Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Сравнительная оценка эффективности различных методов магнезиальной терапии в комплексном лечении позднего токсикоза беременных



На правах рукописи

МИНКЕВИЧ КОНСТАНТИН ВЛАДИМИРОВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ МАГНЕЗИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПОЗДНЕГО ТОКСИКОЗА БЕРЕМЕННЫХ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени акад. И.П.Павлова

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, Научный консультант:

доктор медицинских наук,

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доктор медицинских наук,

заслуженный деятель науки РФ, профессор Айлаыааян Э.К.;

профессор Зайцев A.A.

профессор Кошелева Н.Г. профессор Ярославский В.К.

Ведущее учреждение - Военно-Медицинская академия имени С.М.Кирова.

Защита диссертации состоится в часов на заседании диссертационного совета (Д.001.21.01.) при Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, Д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН.

4//

Автореферат разослан " 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Бобков В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Поздний токсикоз беременных относится к числу наиболее частых осложнений беременности. Токсикоз или ОПГ-гестоа отрицательно сказывается на состоянии матери, плода и новорожденного и остается одной из главных причин материнской смертности (Репина М.А.,1988). Магния сульфат впервые был применен для лечения ОПГ-гестоаа в начале века благодаря своему про-тивосудорожному эффекту и о тек пор прочно вошел в арсенал средств лечения этого осложнения беременности (Бровкин Д.П.,1948; Lazard Е.М.,1925). Это один из немногих препаратов, обладавший широким набором фармакодинамических эффектов, благоприятных при данной патологии беременности (Айламазян Э.К.,1993; Ариас Ф..1989). В то же время, до настоящего времени не утихают споры о дозировках и способах введения препарата и противоречивы данные об его эффективности (Савельева Г.М.,1984; Серов В.Н.,1989; Слепач А.С.,1981; Ehalla А.К.,1994).

Как показывает анализ литературы, эффективность магния сульфата зависит в первую очередь ог соответствия метода магнезиальной терапии и степени тяжести гестоза (Belîort M.А.,1993; Bilgln T.,1994; Chen F.M., 1995; Sibai В.M. et al.,1990). В свою очередь, это соответствие определяется соотношением исходной концентрации ионов Mg в сыворотке крови и концентрацией, которая достигается в процессе лечения. Большую роль играет также скорость экскреции ионов Mg, которая зависит от исходного состояния его обмена у беременных. Однако до настоящего времени не разработаны подходы позволяющие прогнозировать эффективность магнезиальной терапии в зависимости от исходного состояния обмена магния у беременных.

Как и любой препарат, используемый во время беременности, магния сульфат оказывает воздействие на плод (Филиппова А.А.,1978; Stone S.R. et al.,1970). Влияние магнезиальной терапии на внутриутробное состояние плода при различных методах введения препарата также требует более глубокого изучения.

В настоящее время показано значение омегаметрии в оценки степени тяжести ОПГ-гестоза (Медведева Т.Г.,1985; Новиков Б.Н.,1995). Учитывая, что магния сульфат оказывает влияние на состояние ЦНС представляет интерес изучение динамики омега-потенциала в процессе магнезиальной терапии и его корреляции с результатами лечения.

Все вышеперечисленное подтверждает необходимость комплексного подхода к оценке эффективности различных методов введения магния сульфата с учетом влияния на мать и плод.

Цель исследования заключалась в определении оптимальных режимов магнезиальной терапии в зависимости от тяжести ОПГ-гестоза, особенностей обмена магния и динамики омега-потенциала в процессе реализации терапии.

Задачи исследования:

1. Уточнить исходный характер обмена магния у беременных при различных степенях тяжести ОПГ-гестоза и определить особенности обмена магния при разных способах магнезиальной терапии.

2. Изучить динамику клинико-лабораторных показателей у беременных с различными формами ОПГ-гестоза при различных методах магнезиальной терапии.

3. Изучить влияние различных методов магнезиальной терапии на состояние внутриутробного плода при разных формах ОПГ-гестоза.

4. Разработать критерии прогнозирования эффективности магнезиальной терапии на основе выявления корреляции результатов клинических, лабораторных исследований и характера обмена магния.

Научная новизна. Уточнено исходное состояние обмена магния при различных формах ОПГ-гестоза. Показано, что уже при нефропа-тии I ст. достоверно повышается экскреция магния с мочой, что подтверждает необходимость его введения в организм. Экскреция ионов с мочой возрастает с утяжелением ОПГ-гестоза и при пре-эклампсии в 6 раз превышает уровень выведения магния у беременных без проявлений ОПГ-гестоза. На основании сравнительного исследования выявлена зависимость эффективности магнезиальной терапии от исходных клинико-лабораторных показателей и особенностей обмена магния при различных формах ОПГ-гестоза. Показано, что концентрация ионов магния в сыворотке крови и в моче в процессе магнезиальной терапии зависит от степени тяжести и преобладающей симптомов гестоза.

Впервые методом многофакторного регрессионного анализа, выявлена корреляционная связь между исходным состоянием беременной, характером обмена магния и эффективностью различных методов магнезиальной терапии.

Методом омегаметрии впервые изучено влияние магнезиальной терапии на функциональное состояние ЦНС и межорганные связи при

различных формах ОПГ-гестоза. Выявлена тенденция к нормализации значений омега-потенциала после эффективного курса сульфата магния (СМ).

Практическая значимость работы.

В результате проведенных исследований выработан дифференцированный подход к назначению магнезиальной терапии с учетом степени тяжести ОПГ-гестоза и особенностей обмена магния у беременных. Показано, что клинический эффект наступает при тех методах магнезиальной терапии, когда при данной форме ОПГ-гестоза достигается необходимая терапевтическая концентрация [2,5-4,0 ммоль/л] магния в сыворотке крови.

Показано, что внутримышечное введение магния сульфата по схеме Бровкина можно ограничиться при нефропатии I ст. При более тяжелых формах ОПГ-гестоза терапию следует начинать с внутривенного введения: со скоростью 1,0 г/ч при нефропатии II ст., со скоростью 1,0-2,0 г/ч при нефропатии III ст. и со скоростью 2,0 г/ч при преэклампсии. При нефропатии III ст. и преэклампсии требуется продолжение внутримышечного введения магния сульфата после окончания внутривенной инфузии.

При преэклампсии допустимо введение магния сульфата со скоростью 3,0 г/ч, при котором достигается быстрое насыщение организма беременной ионами магния.

Разработаны критерии по которым, используя метод многофакторного регрессионного анализа, можно прогнозировать эффективность магнезиальной терапии до начала лечения.

Апробация работы и личный вклад автора в разработку темы. Материалы диссертации доложены на обществе акушеров-гинекологов Ленинграда (1990 г.), на юбилейной конференции ИАГ АМН СССР посвященной присвоению институту имени Д.О.Отта (1990 г.), на конференции "Современные проблемы акушерства и педиатрии" (Кишенев, 1992 г.). По теме диссертации опубликовано 4 научных работы. Результаты диссертации внедрены в дородовом отделении клиники акушерства и гинекологии СПГМУ имени акад. И.П.Павлова, в дородовом отделении ИАГ имени Д.О.Отта РАМН, в дородовом отделении BMA имени С.М.Кирова, на курсе клинической фармакологии СПГМУ имени акад. И.П.Павлова.

Обследование беременных проводилось в дородовом отделении клиники акушерства и гинекологии СПГМУ имени акад. И.П.Павлова и в отделении интенсивной терапии родильного дома N 6 (клиническая база кафедры акушерства и гинекологии N 2 МАЛО) г. Санкт-Петер-

бурга. Обработка и анализ полученных данных проведены автором самостоятельно. Компьютерный анализ проводился в лаборатории средств вычислительной техники (руководитель к.м.н. А.В.Мартыни-хин) СПГМУ имени акад. И.П.Павлова.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) Концентрация ионов магния в сыворотке крови и в моче в процессе магнезиальной терапии ОПГ-гестоза зависит от способа и скорости введения MgS04 и степени тяжести токсикоза.

2) При каждой форме ОПГ-гестоза могут быть рекомендованы наиболее адекватные методы магнезиальной терапии, обеспечивающие достижение терапевтических концентраций магния в сыворотке крови. При нефропатии I ст. можно ограничиться введением магния сульфата по схеме Д.П.Бровкина. При более тяжелых формах гестоза терзпию следует начинать с внутривенного введения MgS04: при нефропатии II ст. со скоростью 1,0 г/ч, при нефропатии III ст. и преэклампсии со скоростью 2,0 г/ч. При тяжелых формах ОПГ-гестоза показано продолжение внутримышечными инъекциями магнезиальной соли после окончания инфузии.

3) Магнезиальная терапия, при которой достигается терапевтический уровень магния в сыворотке крови и наблюдается улучшение клинико-лабораторных показателей ведет по данным омегаметрии к нормализации функционального состояния ЦНС беременных, страдающих ОПГ-гестозом.

4) Критерии, полученные методом многофакторного регрессионного анализа, клинико-лабораторных данных и показателей состояния обмена магния, дают возможность прогнозировать результаты лечения до назначения магнезиальной терапии.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 20 таблицами, 18 рисунками. Список литературы составляет 18 страниц и включает 64 отечественных и 104 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Всего было обследовано 245 беременных, из них 25 пациенток без проявлений ОПГ-гестоза составили контрольную группу. У 221 женщины, беременность осложнилась ОПГ-гестозом: у 25 - нефропатией I ст., у 68 - нефропатией II

ст., у 67 - нефропатией III ст. и у 60 - преэклампсией.

Беременные, получавшие лечение сульфатом магния (СМ), составили три основные группы исследования в зависимости от метода введения магния сульфата. Среди обследованных женщин: 60 получали СМ внутримышечно по схеме Д.П.Бровкина [I группа], 94 - внутривенно Ш группа] и 67 проводилось комбинированное - внутривенное и внутримышечное введение СМ [III группа]. Возраст беременных основных и контрольной групп был в пределах от 17 до 40 лет и в среднем составил 27,9±3,4 года, срок беременности был от 28 до 40 недель, в среднем составляя 34,6±2,2 недель. У всех обследованных женщин ОПГ-гестоз развивался на фоне экстрагени-тальной патологии, у 128 была выявлена патология сердечно-сосудистой системы, у 80 - изменения со стороны мочевыводящей системы, у каждой третей беременной имелось нарушение обмена веществ.

В каждой группе беременные различались по степени тяжести гестоза. Оценка тяжести ОПГ-гестоза проводилась в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава СССР (1987 г.) и учетом субъективных и объективных данных, выявленных при обследовании: уровня артериального давления, наличия белка в моче, степени выраженности отеков, клинических и биохимических исследований крови. По степени выраженности симптомов гестоза [отеки, протеину-рия, артериальное давление] наблюдавшиеся в различных группах беременные были сравнимы.

По методу Бровкина Д.П.(1948) магния сульфат вводился 25 беременным с нефропатией I ст., 15 женщинам с нефропатией II ст., 10 пациенткам с нефропатией III ст. и 10 беременным с преэклампсией. Беременным вводили внутримышечно 24 мл Z5X раствора магнезиальной соли, 3 инъекции с интервалом в 4 часа и последнюю, четвертую, через 6 часов после предыдущей. Клиническое наблюдение за беременными осуществлялось через 30 и 180 мин. после первой инъекции, через 1 и 3 часа после второй инъекции и через 24 часа после последней инъекции.

Внутривенное введение 30 мл 25Z. магния сульфата в 400 мл 10% глюкозы или 400 мл солевого раствора (ацесоль, дисоль, три-соль, хлосоль) производилось в трех скоростных режимах: 1,0 г/ч в течение 7,5 часов, 2,0 г/ч в течение 4 часов и 3,0 г/ч в течение 2,5 часов. Независимо от скорости введения СМ суммарная доза составляла 7,5 г. сухого вещества. Клиническое наблюдение за беременными осуществлялось через 30 минут, 1, 2, 3, 4, 5, 6 ч. от начала инфузии СМ и через 24 часа после окончания.

При внутривенном введении магния сульфата со скоростью 1,0 г/ч было обследовано 14 пациенток с нефропагией II ст., 11 - с нефропатией III ст. и 10 с преэклампсией. При внутривенном введении магния сульфата со скоростью 2,0 г/ч было обследовано 14 женщин с нефропатией 11 ст., 13 пациенток с нефропатией 111 ст., и 12 беременных с преэклампсией. При внутривенном введении магния сульфата со скоростью 3,0 г/ч было обследовано 10 беременных с нефропатией III ст. и 10 с преэклампсией.

При комбинированном методе введения производилось внутривенное введение 30 мл 25% [7,5 г сухого вещества] магния сульфата со скоростью 1,0 г/ч в течение 7,5 часов и со скоростью 2,0 г/ч в течение 4 часов в 400 мл 10%. глюкозы или солевых растворов [ацесоль, дисоль, трисоль] и две внутримышечные инъекции 20 мл 25% магния сульфата каждая. Первое внутримышечное введение производилось сразу после окончания инфузии, вторая инъекция - через 4 часа после первой. В общей сложности вводилось 17,5 г. сухого вещества в сутки. Наблюдение за беременными осуществлялось через 30 минут, 1, 2, 3, 4, 5, 6 часов от начала внутривенного введения СМ и через 24 часа после окончания курса лечения.

При комбинированном введении СМ (внутривенно со скоростью 1,0 г/ч и внутримышечно) было обследовано 14 беременных с нефропатией II ст., 12 - с нефропатией III ст. и 10 с преэклампсией. При комбинированном введении СМ (внутривенно со скоростью 2,0 г/ч и внутримышечно) было обследовано 12 беременных с нефропатией II ст., 11 с нефропатией III ст. и 8 с преэклампсией.

Кардиотокография плода [КТГ] осуществлялась при помощи фе-тального биомонитора ВМТ 9141 (фирма RFT, ГДР) до начала лечения и через 24 часа после завершения терапии. Оценивали КТГ по ба-зальной частоте сердечных сокращений плода СБЧСС], о вариабельности сердечного ритма судили по осцилляциям сердечного ритма (ОСР), "миокардиальному рефлексу" СМКР], частоте шевелений плода [ЧИ1]. Общая оценка КТГ производилась по 10-бальной шкале Fischer (1976). Для оценки функционального состояния плода использовался звуковой тест Айламазяна Э.К. (1984).

У всех беременных определялась концентрация магния в сыворотке крови и в моче флуориметрическим методом по методике Гусева Г.П. (1968). При внутримышечном введении препарата забор крови и мочи осуществляли до лечения, через 30 и 180 минут после первой инъекции, через 60 и 180 мин. после второй инъекции и через 24 часа после последней инъекции. При внутривенном и комби-

ннрованном введении магния сульфата пробы крови и мочи брали до лечения, через 30 минут, 1, 2, 3, 4, 5, 6 часов от начала инфу-зии и через 24 часа после завершения терапии.

Определение значений омега-потенциала (ОП) в состоянии оперативного покоя проведено 197 беременным. Полученные результаты сопоставлены с данными омегаметрии у здоровых беременных. Анализировались абсолютные значения потенциала, время выхода на плато, динамика омега-потенциала в ответ на функциональную нагрузку в виде 10 активных сгибаний верхних конечностей в локтевых сус-тавак. Анализ омегаграмм проведен применительно к классификационным нормам, разработанным Илюхиной В.А. (1993).

Статистическая обработка данных проводилась методами вариационной статистики с применением метода многофакторного регрессионного анализа.

Результаты исследования и их обсуждение.

Содержание магния в сыворотке крови и в моче у женщин с физиологически протекающей беременностью и при нефропатии 1-Ц-Щ степени тяжести и презклампсией.

Как видно из таблицы 1, при ОПГ-гестоэе имеет место нарушение обмена магния, для которого характерно резкое повышение его выведения о сохранением нормального содержания в крови.

Состояние обмена магния в процессе проведения курса СМ по Бровкину представлено на рис.1.

При внутримышечном введении препарата по схеме Бровкина Д.П. отмечалась усиленная экскреция ионов магния с мочой и необходимый терапевтический уровень М£+2 в сыворотке крови не достигался при всех формах ОПГ-гестоза.

При внутривенном введении СМ со скоростью 1,0 г/ч терапевтический уровень ионов магния достигался у беременных с нефропа-тией II-III ст., а через сутки оставался достоверно выше исходного только при нефропатии II ст.

При внутривенном введении М§,304 со скоростью 2,0 г/ч при всех формах ОПГ-гестоза достигалась необходимая терапевтическая концентрация ионов магния в сыворотке крови. Через сутки при нефропатии III ст. и преэклампсии концентрация М^"1"2 в сыворотке крови приближалась к исходному уровню.

При внутривенном введении магния сульфата со скоростью 3,0 г/ч, у беременных с нефропатией III ст. отмечался токсический уровень ионов М^"1"^ в сьторотке крови.

При комбинированных методах магнезиальной терапии, через

РИС* I Состояние обмена магкия в процессе лечения беременных с нефропатией 1-S1-X1X степени тяжести и лреэклампасией

А-содержание магкия в сыворотке крови; B-почечная экскреция магния.

Беременные с нефропатией I ст, ; Беременные с нефропатией II ст; Беременные с нефропатией III ст; Беременные с преэкпамсией; от 2,5 до 4,0 аонз терапевтической концентрации

I

II

III IV

I-1

- при внутримышечном введении магкия сульфата по схеме Д.П.Бровкина

- при внутривенном введении магния сульфата со скорость» 1.0 г/ч.

- при внутривенном введении магкия сульфата со скоростью 2.0 г/ч,

- при внутривенном введении магкия сульфата со скоростью 3.0'г/ч.

таблица 1

Показатели обмена магния у обследованных женщин

NN Сравниваемые группы Количество женщин Содержание магния в сыворотке крови ммоль/л (М±т) Почечная экскреция магния ммоль/л (М+т)

1 Небеременные 10 0,78±0,05 1,7+0,2

g Беременные без проявлений ОПГ-гестоза 25 0,88+0,04 Р2-1<0,05 2,375+1,2 P2-i<0,05

3 Беременные с нефропа-патией I ст. 25 0,89+0,02 Р3-2>0,05 11,28+2,6 Рз-2<0,05

4 Беременные с нефропатией II ст. 69 0,91+0,06 Р4-2>0,05 12,72+1,76 Р4-2<0,05

5 Беременные с нефропатией III ст. 67 0,81+0,03 Р5-2>0,05 13,68+1,2 Р5-2<0,05

6 Беременные с преэклам-псией 60 0,75+0,03 Р6-2<0,05 18,0+3.1 Рб-2<0,05

Примечание: Р - достоверность различия между группами

сутки уровень ионов Mg+Z в сыворотке крови существенно превышал уровень определявшийся при только внутривенном введении препарата.

Динамика систолического артериального давления (САД) и ди-астолического артериального давления (ДАД), выраженности отеков и протеинурии после магнезиальной терапии у беременных с различными формами ОПГ-гестоза представлена в таблице 2, 3.

При внутримышечном введении С!М по схеме Бровкина Д. П. существенное уменьшение проявлений ОПГ-гестоза отмечалось только при нефропатии I ст. При более тяжелых формах гестоза у ряда беременных отмечалось нарастание тяжести токсикоза.

При внутривенном введении препарата, независимо от скорости иинфуэии, у большинства беременных с нефропатией III ст. и пре-эклампсией, через сутки не отмечалось существенного уменьшения проявлений ОПГ-гестоза. Во время инфузии СМ у большинства беременных наблюдалось снижение САД и ДАД.

При внутривенном введении со скоростью 1,0 г/ч выраженный и длительный клинический эффект отмечался только при нефропатии II ст., при скорости 2,0 г/ч - при нефропатии II-III ст. При внутривенной инфузии со скоростью 3,0 г/ч, динамика клинико-лабора-

таблица 2

Степень шрахенноспи отеков и протеинурии у беременных с ОПГ-гестоэом получавших магнезиальную терапию

Группы обследо- Чиспен- ОТЕКИ ПРОТЕИНУРИЯ

них групп нет на голенях на голенях, стошх и генерали- ДО 1.0 г/л ОТ 1, 0 г/л з.о г/л и

и стопах передней брш. стенке зованные ДО 3,0 г/л больше

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

1 2 3 4 5 б 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

ВНУТРИМЫШЕЧНОЕ

ВВЕДЕНИЕ СМ

1 нефропатая I ст. 25 4 9 21 16 - - - - 25 21 - - - -

2 невропатия II ст. 15 - - 8 9 4 3 3 3 12 7 3 б - 2

3 невропатия Hier. 10«* - - 5 5 2 4 3 1 1 1 4 4 5 5

4 презклампсия 10** — — 4 4 4 5 2 1 1 1 7 б 2 3

ВНУТРИВЕННОЕ

рпрлгаиЕ с", ™

скоростью 1,0 г/ч

5 неФропатая II ст. 14 - - 7 11 4 2 3 1 7 10 7 4 - -

б неФропатая IIIct. 11* - - 4 4 4 4 3 3 1 3 4 4 б 4

7 преэклампои 10*" - - 2 2 б б 2 2 2 2 3 5 5 3

ВНУТРИВЕННОЕ

БВВДШЕ СМ,СО

скоростью 2,0 г/ч

8 неФропатая II ст. 14 - - 5 9 б 4 3 1 5 11 е 3 1 -

9 неФропатая Шст. 13* - - 2 8 7 3 4 2 1 б 5 б 7 1

10 презклампсия 12* - - 8 8 Э 4 1 - 2 3 4 5 б 4

продолжение таблицы 2

1 2 3 4 5 б 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

ВНУТРИВЕННОЕ

ВВЕДЕНИЕ СМ, СО

скоростью 3.0 г/ч

11 нефропатая Шсг. 10« - - 2 б 4 3 4 1 1 3 4 5 5 2

12 преаклампсия 10** — — 3 б 4 3 3 1 1 4 5 5 ■ 4 1

КОМБИНИРОВАННОЕ

ВВЕДШИЕ СМ

(В/В 1,0 г/ч+в/м)

13 нефропатая XI ст. 14 - - б 11 4 2 4 1 5 7 9 б - 1

14 нефропатая Шст. 12 - - 2 6 5 4 5 2 1 б 5 4 б 2

15 презклампсия ю— — — 5 б 4 3 1 1 - 2 б б 4 2

КОМБИНИРОВАННОЕ

ШЕДШИЕ СМ .

(в/в 2.0 г/ч+в/м)

16 нефропатая XI ст. 12 - - 2 8 б 4 4 - 3 9 9 3 - -

17 нефропатая Шсг. 11 - - 1 8 7 3 3 1 7 4 4 б -

18 преаклампсия 8 - — — 4 б 4 2 — — 1 4 б 4 1

Примечание: 1) 1 - до лечения; 2 - после лечения

2) * - 1 беременная получила неполный курс СМ ** - 2 беременные получили неполный курс СМ *** _ з беременные получили неполный курс СМ

таблица 3

Динамика артериального давления у беременных с ОПГ-гестоэом при различных методах магнезиальной терапии

NN Группы обследованных беременных Численность групп ИСХОДНОЕ АД (мм.рг.СТ.) АД ГО ОКОНЧАНИИ КУРСА СМ (мм.рг.ст.) АД ЧЕРЕЗ СУТКИ ПОСЛЕ КУРСА СМ (мм.рг.ст.)

САД (М±т) ДАЛ (М±т) САД (М±т) ЛАД (М±т) САД (М£п) ДАД (М±ш)

1 2 3 4 5 б 7 8 9

1 2 3 4 ВНУТРИМЫШЕЧНОЕ ВВЕДЕНИЕ СМ нефропатия I сг. нефропатая II сг. нефропатия Шсг. преэклампсия 25 15 10*"* 10** 144±2 158±3 173±3 167±3 87±3 93±2 103±2 9б±4 130±2 13814 152±2 1бЗ±5 83±5 85±5 95±5 9б±2 127±3 143±3 151±3 165±3 80±2 85±5 95±5 97±3

5 6 7 ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ СМ. СО скоростью 1.0 г/ч нефропатия II сг. нефропатия Шсг. преэклампсия 14 11* 10" 158±3 173±3 167±3 93±2 103±2 9б±4 135±2 145±2 147±3 82±2 85±3 91±2 130±2 142±2 155±3 81±2 85±2 90±3

8 9 10 ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ СМ.ОО скоростью 2.0 г/ч нефропатая II сг. нефропатия Шст. преэклампсия 14 13* 12* 158t3 173±3 167+3 93±2 103±2 96+4 120±3 135±3 147±3 75±2 8б±2 85±2 12б±3 144±3 14в±2 80±2 89±2 87±2

продолкенш таблицы 3

1 2 3 4 5 б 7 8 9

ВНУТРИВЕННОЕ

ВВЕДЕНИЕ СМ, СО

скоростью 3.0 Г/Ч

11 нэ£ропатия Шсг. 10* 173±3 103±2 127±2 82±1 13б±1 83±1

12 цреэкланпсия 10** 167±3 9б£4 140±4 8б±2 135±2 85±3

КОМБИНИРОВАННОЕ

ВВЕДЕНИЕ СМ

(В/В 1.0 г/ч+в/м)

13 невропатия II ст. 14 158+3 93±2 132±3 81±2 122±2 80±2

14 не4рапатия Шст. 12 173±3 10Э±2 142±3 82±2 131±3 81±2

15 презклампсия 10*** 167±3 9б±4 140±2 85±5 138±4 85±5

КОМБИНИРОВАННОЕ

ВВЕДШИЕ СМ

(В/В 2.0 г/ч+в/м)

16 невропатия II ст. 12 158±3 93±2 122+2 78+3 121±2 76±2

17 невропатия Шст. 11 173±3 103±2 132±2 83±2 135+3 83+2

18 прежлампсия 8 167+3 96t4 143+3 81+3 136+2 82+2

Примечание:1) 1 - до лечения; 2 - после лечения

2) * - 1 беременная получила, неполный курс СМ ** - 2 беременные получит неполный курс СМ ««» - 3 беременные получили неполный курс СМ

торных показателей существенно не отличалась от данных, полученных при внутривенном введении со скоростью 2,0 г/ч.

При комбинированном введении СМ (внутривенно 1,0 г/ч и внутримышечно), выраженный клинический аффект через сутки достигался у беременных с нефропатией II-III ст., а при комбинированном методе (внутривенно 2,0 г/ч и внутримышечно), у всех беременных с нефропатией II-III ст. и преэклампсией.

Анализ полученных клинически» и биохимических данных методом многофакторного регрессионного анализа.

Зависимость между величиной исходной протеинурии [Ptncx3 и концентрацией магния в моче [Сме- мочи исх. 3 до начала магнезиальной терапии и протеинурией по окончании курса лечения [РЬкон.]. была расчитана по следующей регрессионной модели: iE (PtKoH-xlO3)=P±R(lEPtHCx.xlü3)хСмг м. исх-» где Р - нулевой .член уравнения [в данном случае 1,34],

R - коэффициент регрессии, величина которого зависила от метода магнезиальной терапии и определяла угол наклона прямых: при внутримышечном введении - 0,0076

при внутривенном со скоростью 1,0 г/ч - 0,0056 при внутривенном со скоростью 2,0 г/ч - 0,0052 при внутривенном со скоростью 3,0 г/ч - 0,0069 при комбинированном (в/в 1,0 г/ч + в/м) - 0,0054 при комбинированном (в/в 2,0 г/ч + в/м) - 0,0055

Множественный коэффициент корреляции - 0,613, значения Т критерия Стьюдента - 2,052. Результаты получены при минимальной [11,28 ммоль/л], средней [13,9 ммоль/л] и максимальной [18,0 ммоль/л] концентрации магния в моче.

На рис.2 показан общий вид графиков зависимости конечной протеинурии от исходной протеинурии и экскреции магния с мочой при различных методах магнезиальной терапии. Угол наклона прямых выше при больших значениях R. Эта регрессионная модель показывает, что конечная протеинурия определяется не только исходной протеинурией, но и уровнем исходной магнийурии. При одной и той же исходной концентрации белка в моче при высокой исходной магнийурии конечная протеинурия будет выше'чем при исходно нивкой магнийурии.

Использование метода многофакторного регрессионного анализа позволило установить связь между конечной концентрацией ионов магния в крови [См^ кр.кон.З и исходной протеинурии [PtHCx-] по данным исходного диастолического артериального давления [ДАД

Рис.2 Зависимость протеинурии до и поел* курса магнезиальной тералде от различной исходной экекрацкк матки* с мочой при ану триншачном ааалакии магния сульфата по схеме Д.П Ероаххма.

РК исх. -РС ко*. -

исходная протеинурмч конечная лротаииуркя

—— - при иакеэоолъкой эхскр*1рщ магния е мочой (1В,0 мнопь/д). - — — - при сраднаД »кскрецки магния с мочой (13,9 чыапх/д). . - - - - - при минимальной эксхрвцюс югкия о мочой (11,2 ммодь/д).

Рие.З* Зависимость между конечной контентрадаой иомоа магиия а крови м исходной протаинурией при различных неходких даниш диастолического артериального давления при внугринивачиои ■ведении магния сульфата по схема Д.П. Броакика.

С ид. кр.кон. - конечная иокцвктрацкя магния ■ крови РС исх. - неходкая протеинурия

—' ■■'-■■■ - при максимальном исходном МД (НО им.рт.ст.) — — — - при ера диен исходном ДАД (95 им.рт.ст.). ..... _ при »мнниальиом исходном ДАД (В5 ж.рт.сг.).

С нд. »

Рис. ^ Зависимость мехду экскрецией магния до и после магнезиальной »аралии при различных величинах исходной протеинурии при внутримышечном введен»« магиия сульфата по схема Д.П. Бровкина.

С нд. и.исх. - исходная концентрация магния а моча С М0. м.хом, - конечная концентрация дагнкя в моче

- при макоо«альиой исходной протвииурии (4, в г/л).

- при средней исходной протеинурии (2,2 г/л).

- при минимальной исходной протеинурии (0,099 г/л).

исх-3- Расчет проводился по формуле:

Сме к». кон.=Р±К(1е- РЬисх-Х103)хДАДисх., где Р - нулевой член уравнения [в данном случае 1,298]

И - коэффициент регрессии, величина которого заЕисила от метода магнезиальной терапии и определяла угол наклона прямых:

при внутримышечном введении - 0,0062

при внутривенном введении со скоростью 1,0 г/ч - 0,0070 при внутривенном введении со скоростью 2,0 г/ч - 0,0078

при внутривенном введении со скоростью 3,0 г/ч - 0,0075

при комбинированном (в/в 1,0 г/ч + в/м) - 0,0078

при комбинированном (в/в 2,0 г/ч + в/м) - 0,0076

Коэффициент корреляции составлял 0,683, а значение Т критерия Стьюдента равнялось 2,475. Данные получены при минимальных [85 мм.рт.ст.], средних С95 мм.рт.ст.] и максимальных [110 мм.рт.ст.] исходных значениях ДАД (рис.3). Угол наклона прямых выше при больших значениях Р. Как видно из графика, при более высоком диастолическом артериальном давлении конечная концентрация магния в сыворотке крови будет выше, чем при низком ДАД при одной и той же исходной протеинурии.

Нами получена достоверно прослеживаемая зависимость между экскрецией магния до и после лечения [См^ м- исх- и Сме- м. кон. 3 магнезиального курса при различных величинах исходной протеинурии НЧисх.З- Специальный анализ производился по формуле: Сме м. кон. м. исх.>

где Р - нулевой член уравнения Св данном случае 50,10]

I? - коэффициент регрессии, величина которого зависила от метода магнезиальной терапии и определяла угол наклона прямых:

при внутримышечном введении - 1,490

при внутривенном введении со скоростью 1,0 г/ч - 1,395 при внутривенном введении со скоростью 2,0 г/ч - 1,381 при внутривенном введении со скоростью 3,0 г/ч - 1,40

при комбинированном (в/в 1,0 г/ч + в/м) - 1,370

при комбинированном (в/в 2,0 г/ч + в/м) - 1,390

Расчет проводился при минимальной [0,099 г/л], средней [2,2 г/л] и максимальной [4,6 г/л] исходной протеинурии. При этом множественный коэффициент корреляции составлял 0,751, а значение Т критерия Стьюдента 3,01 (рис.4). Угол наклона прямых выше при больших значениях И. При высокой исходной экскреции магния с мочой и низкой протеинурии конечная экскреция магния с мочой будет ниже, чем при более выраженной протеинурии.

Функциональное состояние плода у беременных с нефропатией I—II-III ст. тяжести и преэклампсией при различных способах введения магния сульфата.

При достижении положительного клинического эффекта от проведенного курса магнезиальной терапии, отмечалось некоторое улучшение функционального состояния плода на фоне его исходного снижения: через сутки после эффективного курса терапии достоверно снижался процент оценок ниже 7 баллов по шкале Фишера, а также увеличивалось число положительных тестов со звуковым воздействием.

При исходно нормальном состоянии плода после курса СМ, при достижении клинического эффекта у матери, состояние плода не изменялось. При недостаточно эффективной терапии на фоне нарастания тяжести ОПГ-гестоза отмечалось некоторое снижение функциональных возможностей плода: ОСР на 10% (Р<0,05), МКР на 13,1% (Р<0,05) при преэклампсии на фоне магнезиальной терапии по схеме Бровкина и снижение БЧСС на 10% (Р<0,05) при этой же патологии, при внутривенном введении СМ со скоростью 1,0 г/ч. В случаях, когда на фоне терапии магния сульфатом проводилось досрочное ро-доразрешение, состояние плода после курса терапии не оценивалось и при проведении статистической обработки данных эти случаи не учитывались.

Во всех группах, где концентрация ионов магния в сыворотке крови во время лечения не превышала 5,0 ммоль/л, не было обнаружено признаков отрицательного влияния курса СМ на плод.

При внутривенной инфузии магния сульфата со скоростью 3,0 г/ч, у беременных с нефропатией III ст. отмечался токсический уровень в сыворотке крови. В этой группе, даже при выраженном уменьшении проявлений геотоза у матери, было выявлено ухудшение состояния плода: снижение ОСР на 21,4% (Р<0,05), БЧСС на 8,6% (Р<0,05), снижение оценки по Фишеру на 1/2 балла у 33% беременных, увеличение на 10% частоты выявления отрицательных тестов со звуковым воздействием. Поэтому данный метод магнезиальной терапии не может быть рекомендован для лечения нефропатии III ст. Введение СМ внутривенно со скоростью 3,0 г/ч может назначаться только при преэклампсии, когда необходимо быстрое купирование симптомов гестоза для профилактики развития эклампсии, а также при тяжелых проявлениях ОПГ-гестоза в послеродовом периоде.

Состояние ЦНС и межорганных и межсистемных взаимоотношений

в организме беременны« с ОПГ-гестозом при различных способах магнезиальной терапии (по данным омегаметрии).

Сопоставление клинико-лабораторных данных с результатами омегаметрии при различных методах магнезиальной терапии выявило некоторые общие закономерности, которые в совокупности с клиническими и биохимическими изменениями позволяли судить об эффективности лечения. Так, после магнезиальной терапии в случаях выявления ее клинической эффективности и достижения терапевтической концентрации ионов магния в сыворотке крови определялось снижение средних значений ОП, разброса его значений, исчезновение или снижение частоты регистрации потенциалов ниже -20 ыЕ и выше -60 мВ, уменьшение асимметрии ОП, а также повышение частоты устойчивых типов омегаграмм и перераспределение их частоты в сторону приближения к данным, полученным у здоровых беременных. При устойчивых типах омегаграмм при достижении клинического эффекта происходило также достоверное уменьшение времени выхода на плато.При анализе вызванных омегаграмм после курса лечения во всех группах отмечалось повышение частоты выявления XI типа вызванных омегаграмм, который по данным Илюхиной В.А.(1993) отражает разную степень выраженности метаболического напряжения и включение компенсаторных механизмов, направленных на устранение метаболического ацидоза. При положительном клиническом эффекте происходило перераспределение частоты выявления различных типов вызванных омегаграмм в сторону увеличения частоты типов, свидетельствовавших о меньшей степени нарушений в системе адаптации организма к функциональной нагрузке и даже отмечалось появление типов, кривой, характерных для эдоровых беременных. Сохранение тенденции к нормализации значений ОП, выявленной сразу по завершении курса терапии СМ, через сутки было отмечено в случзях, когда через 24 часа определялся повышенный, по сравнению с исходным, уровень ионов магния в сыворотке крови.

ВЫВОДЫ

1. У беременных без ОПГ-гестоза уровень ионов магния в сыворотке крови составляет 0,88±0,04 ммоль/л, а в моче 2,375±1,2 ммоль/л. При нефропатии 1-11-III ст. концентрация ионов Ме в сыворотке крови достоверно не отличается от данных полученных у беременных без проявлений гестоза, а при преэклампсии снижается до 0,75±0,03 ммоль/л. При нефропатии I ст. экскреция ионов магния с мочой в 4,7 раза превышает значение этого показателя у бе-

ременных без ОПГ-гестоза, при нефропатии II ст. - в 5,3 раза, при нефропатии III ст. - в 5,8 раз, а при преэклампсии - в 7,6 раз.

2. При нефропатии I ст. необходимый уровень магния в сыворотке крови достигается при проведении магнезиальной терапии по схеме Д.П.Бровкина.

3. При нефропатии II ст. необходимый терапевтический уровень ионов магния в сыворотке крови (2,5-4,0 ммоль/л) достигается при внутривенном введении MgS04 со скоростью 1,0 г/ч. Через сутки после окончания курса лечения при нефропатии II ст. уровень ионов магния в сыворотке крови превышал исходную концентрацию на 45%.

4. При нефропатии III ст., при введении магния сульфата со скоростью 1,0 г/ч содержание ионов Mg в сыворотке крови определяется на уровне нижней границы необходимой терапевтической концентрации, а при введении магнезиальной соли со скоростью 2,0 г/ч - достигает верхней границы терапевтической концентрации. При преэклампсии терапевтический уровень ионов магния в сыворотке крови достигается при введении магния сульфата со скоростью 2,0 г/ч. При указанных режимах введения препарата терапевтическая концентрация ионов магния в сыворотке крови определяется уже через 30-60 минут от начала введения MgS04 и сохраняется до конца инфузии. Через сутки после окончания курса лечения при нефропатии III ст. уровень ионов магния в сыворотке крови достоверно не отличался от исходного при скорости введения 1,0 г/ч и на 10% был выше исходного при скорости 2,0 г/ч, при преэклампсии на 9% превышал исходный уровень. При комбинированных методах введения магния сульфата более длительно сохранялась повышенная концентрация ионов магния в сыворотке крови.

5. По данным многофакторного регрессионного анализа, на основании полученных результатов, при ОПГ-гестозе с преобладанием протеинурии магнезиальная терапия менее эффективна, чем при гес-тозе с преобладанием гипертензии.

6. Динамика омега-потенциала при ОПГ-гестозе в процессе магнезиальной терапии коррелирует с клинической эффективностью и концентрацией ионов магния в сыворотке крови. При достижении клинического эффекта определяется тенденция к нормализации спонтанных и вызванных омега-потенциалов, однако показатели характерные для физиологического течения беременности достигаются лишь при нефропатии I-II ст..

7. При внутримышечном иди внутривенном введении магния сульфата со скоростью 1,0-2,0 г/ч, а также при комбинации этих методов введения препарат не оказывает отрицательного влияния на плод. Введение магния сульфата внутривенно со скоростью 3,0 г/ч нежелательно, поскольку при этом достигается токсический уровень магния в сыворотке крови и происходит снижение функциональных возможностей плода.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. До начала магнезиальной терапии необходимо определять исходную концентрацию магния в моче. При высокой экскреции магния показана более высокая скорость его введения.

2. При нефропатии I ст. можно ограничиться магнезиальной терапией по схеме Д.П.Бровкина

3. При нефропатии II ст. необходимо введения магния сульфата со скоростью 1,0 г/ч внутривенно - 30 мл 25% М^Б04 в 400 мл 10% глюкозы или солевого раствора в течение 7,5 часов.

4. При нефропатии III ст. показано введение магнезиальной соли со скоростью 2,0 г/ч внутривенно - 30 мл 25% М^504 в тех же растворах в течение 4 часов или комбинированное (внутривенно и внутримышечно) введение со скоростью 1,0 г/ч - 30 мл 25% магния сульфата в тех же растворах в течение 7,5 часов с добавлением внутримышечных инъекций по 20 мл 25% Ме304, при этом, первая сразу после завершения инфузии, вторая через 4 часа.

5. При преэклампсии эффективно комбинированное (внутривенно и внутримышечно) введение магния сульфата со скоростью 2,0 г/ч -30 мл 25% МгБ04 в тех же растворах в течение 4 часов с добавлением внутримышечных инъекций в тех же временных промежутках и дозе.

6. Разработанный в условиях клиники метод многофакторного регрессионного анализа позволяет прогнозировать эффективность магнезиальной терапии при ОПГ-гестозе: при исходно высокой протеинурии и гипермагнийурии магнезиальную терапию проводить не целесообразно, так как при этом не будет достигнута терапевтическая концентрация ионов магния в сыворотке крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Критерии эффективности магнезиальной терапии при позднем токсикозе беременных // В сб. трудов: Поздний токсикоз беременных / Под ред. Э.К.Айламазяна.-Л.,1989.-с.45-51. (соавт.А.А.Зай-