Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Центральная гемодинамика у больных синдромом Иценко-Кушинга при лечении супраренэктомией



9 2

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ имени С. М. КИРОВА

На правах рукописи

ВАВИЛОВ Александр Георгиевич

ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА У БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ ИЦЕНКО-КУШИНГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ СУПРАРЕНЭКТОМИЕЙ

14.00.27 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург—1992

Работа выполнена в Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова.

Научный руководитель — доктор медицинских наук профессор В. М. Трофимов.

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РСФСР доктор медицинских наук профессор А. П. Калинин,

доктор медицинских наук профессор В. И. Буравцов.

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский медицинский институт имени академика И. П. Павлова.

на заседании специализированного совета (Д 106.03.04) при Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова (194175, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ВМедА им. С. М. Кирова.

Защита состоится «

>

Автореферат разослан

1992 года.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор

Грицанов

Александр

Иванович

I'ОЕЩДЛ'! J&PAKTSPiiCTIiKi. РАБОТЫ

■Л.-л ;

; Актуальность тоботц. К одной из агсгуашшх проблей сойрсшипоК вшлтозской э1ц;окр2гполог.шт стЛбс#$гъ двагаостика и лечогяга эцдогон-iiicro, гаперкортиоолкош. 33 нашей страна ото габохешияв щхшлто разделять на "болезнь" и "оицдрся 15цоа80-Г^шш5гап. К первой охпоскт кшшеспио (lopra, связашшв с перзичиш мра-;:отюп гипоталамуса я гипой'иза я посдедгтац&й пэторстямулшцой коркового вещэства падпо-четтпюв без развитии в mix спухолозьк ла'лопевлй, Второе название обнчао объединкот автопомпно г.ортизол-щзодухигруа^е опухоли нп/ло-аочаяковей лзкдэтвдцщ п АКГГ-этяоштоокнй синдром. Зарубакпкт, а так®» некоторая огвчэвтветш иеслодовягаял'о» /Баранов В.Г., Баранова З.Х., 1077; Тргфиов Ii.:.i., 1906; Goia х.м., \m% Krieger " Т., 1962; Luton1985/ попользуется. одгошй термшг "синдром Ице.чт'о-Кр'пшга" (юга "сгшдрси Куяшйга"), обобгипцпй всо кчшписо-коро олопгаоскло йориг оадогетшого птвркортлзолизга. Такая позгщ.т соогиотсгнус? гаасслйксашга Бсилгрной Сргандзашш Сдраво-охранения (Хедева, ГССО), и мы п настоггдоГ; работе годов пользовалась эхш торг типом. В устаиавдтпепш диагнозе осргкагстся получешюе з результате дроведоакого сбсисодоагияя больного продотавлегио о ir.vsr-ищ или отсутствии опухоли в надпочечниках или других органах.

К нпстолзцому вротлэпн достиглуты определению пологщлслытио результаты при прлглелмеш тгохпрургячоокю: методов лочоння стгдрота Швшрз-Куштггз /Оаспкови Е.А. с сооа?., IP83; Комлоопрсш;о К.В, с еоаз?,, 1284; Слепков В.Н. с сопвт., IS05; Бозадршевз К.С. а сож\ , I9CG; Балобоязш Н.й., Пкрт; -ли АЛ,!., 19Г.0; Bigoe 3.5. at ab, 1980; Brioairs Н., bi-tca Л •> Р., 1980j Rri«g«r D.5P., 1S30i 3ogg<m J.E., 1ЭВ35 butoa Л.Г. ее al., 19<->3l Fahlbusch К. , 19£3s Luton J.5'-, 1985} ftetd I.К., 1939/.

- г -

Шесте с том операции на надпочечниках остается одшш из методов, обеспечивающих надежное выздоровление при безопухолевой форме эндогенного гиперкортизолизма, а также методом выбора в Ьлучае обнаружения у больного гормонально активной опухоли надпочечника Домиссаренко И.Б., Рыбаков С.И., 1973; Нечай Л.И. с соавт., 1975; Лебедев В.В., Зефирова Г,С., 1983; Кошссаренко И.В. с соавт,, 1984; Калинин А.П., 1990; Prinz H.A. et al., 1979; Ре Arteage Ц.,1982t Krieger D.T., 1982; Haener В., 1993} Kelly W.?. et al., 19835 Orth D.H., 1984} Hardy J.D. et al., 1985} Blunt S.B. et al., 1969/.

Операция может быть попользована как в' качество единственного и окончательного» метода леченюг, гак и в комбинации с медикаментоэ-1штл и лучевом способом воздействия, направленными на- нормализацию Функции пшоталагло-пшофизарно-подпочечштовой сисгскы (ШВ) при отсутствии опухали в нздпочочттах.

Гппоркортиволизм оказывает многообразное отрицательное воздействие на организм человека, приводя к изменениям в различных орга- . пах и системах. Наиболее серьезные нарушения нередко развиваются в сердечно-сосудистой системе. Гиск оперативного лечения у таких больных во много;.! определяется тем, насколько своевременно ii полно удается выявить и коррегировать развившиеся изменения но только в процессе подготовки к операции, но и в ходе ее, к особенно, в раннем послеоперационном периоде, когда с устранением гппорпродукпди кортизола появляется еце одна серьезная опасность - развитие острой надпочечкиковой недостаточности, усугубляющей отрицательные изменения в кровообращоши. С большей вероятностью успех в этих случаях U0.7.0T быть достигнут, если тлеется возшглоегь надежной .дисТсерсшщ-аяыгой диагностики причин 1'е:.:одшгаг.пческщ: наруглсшпг.

Вместе с том состояние кровообрмдеияя у болыт спядраюм Нцоцко-Кушнга (СЖ) таи: до операции, так и в ратггаю срока поело

нее изучены недостаточно полно. Особенно это относится к центральной гемодинамике, сводешш о которой у большое СИК представлены лишь едшшчнши работами /Килпнский E.JI. с соавт,, 1969; B-isitmaiil П.О., Сергеев Л.И., 1971; Лндроев Л.Н., 1275; Дш.юва М.Н., IS77; Ковпап H.A., IS8I; Литвгшешсо А.Ф., 1981; Котов Q.3., 1984/. При атом следует отметить, что в них нот данных об изменениях, развивающихся в ходе оперативного лечения п раннего послеоперационного периода. Практически отсутствуют в литературе и сведения о состоянии центрального кровообращения у больных с различит,ш морфолога-чес пплн изменениями в надпочечштах и при разных показателях активности lvroKOKopTiiKoiwiioä функции.

Пель и задачи .работы. Цель настоящей работы - изучить состоя-ше центральной гемодшашки у больных с различными клшико-:лор'?о-логяческиш cjopr.iam эндогенного гипоркортнзолнзтла и вон.кхчность использования полученных данных для оценки и своевременной коррекции состояния больных на разных этапах хирургического лечения.

Для достижения указанной цели потребовалось решить следушио задачи:

- изучить исходное состояние центральной геподцнашки у больных синдромом 15цет:о-1'ушнга с различная! тр^олопнескнгш изменениями в надпочечшжах, сопоставить гешдашаг.шчсскле л гормональные показатели;

- изучить реакций центральной геподзша'лпш на оперативное вмешательство Ссупраронэктомшэ) п наркоз;

- изучить гшодопсшческяе показатели в ршшие сроки после супраронэктсшш л оопоставптъ ж с данными гормональных исследований; '

- оценить возмогдости использования некоторых показателей центральной гевдияягшш в да^ерввдишпшой диагностике острых нарушений зпюзообрш::?н',г; после супраропмстсгии.

Научная новизна. Впервые на большом кяшшчвскои материале дан подробный анализ показателей периферической к центральной геюдк-иамяки с учетом гормонального фона у больных сшгдромом Ицеико-К^г-гашга на этапах оперативного лечешш.

Дяя оценки центральной геиодашшяшг У болышк свсфш Ицешсо-Кушшга на разных этапах оперативного лечения впервые люймэ» зовов метод интегральной реографяи тела - КРГГ,

Показано, что в рахгаегд послеоперационном периоде поело устранения эндогенного гиперкортизолизма при проводимой заместительной терапии гидрокортизоном по уровню содержания к^сизола и кортщо-стерона в крови л суммарной экскреции 17-<Жг с мочой нельзя судить о налички или отсутствии острой надпочечггхкшой'недостаточности.

Вяервт установлено, что данные о келглшюх некоторых показателей ИРГТ (коейтшиепт шгеехралыгой тонггшости - КИТ, ударкий-аддекс - УИ) слезет учгтшдоь при расп^.г-чачзнва остро;' надточеч-нлкивой недостаточности, развившейся у большое в раннем послеоперационном периоде после устранения эндогенного жьргоргшодиама на фоио цроводгков заместительной горюиашкй! термит.

Доказала целесообразность использования метода 11РГС п ЯпсУГе» рэнциальной даашостлке острой сердзчпой и нодпочэчшжовой иедосу тоадоста в раннем яослсопершзйошюм периоде поело устранения эндо гегагого пшеркортдзолиз:»'яя.

Исастцчаскзя пвшог,^.. Б результате врожденного Ессжлдовапя показано, что штод интегральней роограХтех тола обладает рядом отличительных особенностей, которое позволяя? полагать не только

кАвторс1сое свядз?од?-стпэ В 16-14?Ш от 3 япзггя ХС-21 г.

'достоверные сведения о состоянии центральной гемодинамики, но и применить его с этой целью у наиболее тяполых болышх на всех этапах оперативного лечения синдрома Ицошю-Кушшга. Доказано, что с ппмощыо интегральной peorpojim тола представляется тюзмолшость распознать "скрытые" признаки сердечной и сосудистой недостаточности, но выявляемые обшшши клиническими мотодаш, и следовательно осуществить целенаправленную и полноценную предоперационную подготовку п коррекцию нарушений, наступающих в ходе операции ir в' бли-лайием послеоперационном периоде.

При изучении гормонального фона у болышх с различными гемо-дапаыическимп показателями установлено, что дая диагностики острой надпочечниковой недостаточности после устранения эндогенного гипер-кортизолизма на фоне заместительной1ормональной терапшг нельзя использовать результаты исследования сокрещш кортизола, кортико-стерона и суммарной экскреции 17-оксшсортпкостероидов с мочой, С этой целью с успехом могут быть применены некоторые данные интог-ральной реограулш тела. Особую ценность они приобретают в дохТф ер спиральной диагностике острой надпочечниковой и сердечной недостаточности, существенно упрощая ее и значительно ускоряя возможность проведешга патогенетического лечения при развитии острых гомодипа-глпческих нарушений в ранние сроки после операции.

Лдч улучшения возшшюстей оперативного вмошательстза на надпочечниках предложен специальный инструмент. Он предназначен для налолкзнпя лигатуры на центральную вену надпочечншеа и другие сосуды в глубоких ранах (Удостоверение на рационализаторское продлопс-нио № 2415/4 от 09.04.90, БНедЛ ин.С.1.1.Кирова).

-Ъ -

Положения диссертант, выносимо на защиту

1. Метод интегральной реографии тела позволяет провести достоверный ыногефшеторный анализ состояния центральной гемоданаглш; у всех большие с эвдогеннш гиперкортизолизмом независимо от тяжести их состояния на всех этапах оперативного лечения.

2. По показателя!,! кортизола и кортикостерона в крови и экекге ■ ции сум,ирных урштрннх 17-оксикортикостероидов не представляется возможным судить о наличии или отсутствии острой надлочечшлсовой недостаточности в ршшем послеоперационной периоде после уетране-Ш1Я эндогенного пшеркортизолпзма. Эти показатели не шагут быть критерием э^фектатности заместительной гормональной терапии.

3. Метрд ИРГТ макет быть использован в целях дафференцпальной диагностики сердечной и надпочечниковой недостаточности в случаях острых газодинамических нарушении в рашше сроки после супрареншс-тоши и своевременной целенаправленной коррекции этих состояний.

Реализация результатов работы л публикация. - Результат работы ■ используются в материалах лекций и при проведении практических занятий с курешгавш факультетов подготовки врачей и со слушателями факультетов усовершенствования на кафедро абдоминальной хирургии и кардиологии ШедА им.С.М.Кирова, а тазше на кафедре эндокринологии ГЩВГВа им.С. 1,1.Кирова (Санкт-Петербург).

Б клинике абдошшашюй хпртрпш академии в практической лечебной деятельности особое вшшше обращаемся на изменение некоторых гешдшашчоских показателей в ранние сроки после супраренэк-тоши. Определенное их соотношение указывает на возмо;шость острой надпочечниковой недостаточности ш позволяет исключить это осложнение.

Во вреш супраронэктошп используется предаояешшй автором

специальный инструмент - "Приспособление для наложения лигатур на центральную вену надпочечника к другие глубоко расположенные сосуды". Это позволяет в значительной степени уменьшить возмсга-(юсть поврехсденш сосудов.

Материалы диссертации были представлены на УШ научной конференции молодых ученых Военно-медицинской академии (1984), на Всесоюзной научной конференции "Применение медицинской техники в кирургии" (Иркутск, 1985), на ХУ1 научно-практической конференции ■Зрачей Ленинградского военного округа (IS87), на Мездународном сим-познуме "Физиология гииофизарио-адренокортшсальной системы (Ленинград, 1990), а таккэ на заседании научных обществ: анестезиологов v реаниматологов Ленинграда (27.09.89) и Ленинградского отделения Всесоюзного общества эндокринологов (I9.06.C9).

По теме диссертации тлеется изобретение, 2 рационализаторских предложения, опубликовано 16 научных работ.

Работа выполнена на кафедре абдошшатьной хирургии ВМедА им. Ç.M.Кирова (начальник - доктор медицинских наук профессор В.Трофимов) по плачу научно-исследовательской темы ВАЛ 113-88 вт. Государственник регистрационный номер: 01.87.0078921.

Структура и объем -работы. Диссертация состоит из'введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Основной текст занимает 107 машинописных страши!. В работе содержится л5 Таблиц и 16 рисунков. Список литературы включает 274 источника: I6S - отечественных и 108 - иностранных. В приложите включены карты индивидуального исследования центральной гемодинамики, копии рационализаторских предложений и изобретения.

- 8 - .

С.ОДШШШ РАБОТ!!

Общая характеристика клшшчееких наблюдений, примененных методов исследования и, способов лоче1ШЯ ,

Изучены результаты исследований у 110 больных с эндогенным гипоркортпзоллзмом в возрасте от 7 до 59 лот. Подавляющее больппн-ство (86?!) из mix составили венщшш. Средний возраст обследованных - 32,16+4,70 года.

Следует отметить, что более половины больных (50,2/') находились в самом активном в трудовом отношении возрасте - от 20 до 40 лет. Больные старшего (более 50 лет) и детского возраста (до 14 лет)- составили относительно небольшую часть - 12,7/3.

При обследовании у всех больных были выявлены клинические и лабораторный' показатели, свойственные эндогенному гиперкортизолизму: характерный для синдрома liqeimo-ICyiamira внешний вид, артериальная гнпертензля, остеопороз,- «фытый или явный сахаршй диабет. У ;кен-щпн, Kaic прав1ШО, отмечалась дисменорея или аменорея, у мулчш -нарушение потешат.

Все больные предварительно обследовались в общетерапевткчсских .или специализированных стационарах. При поступлении в клиниг.у диагноз уточнялся. Более- полно оценивалось 5упкцпональноэ состояше 1ТЗЮ, устанавливался характер изменений в гипофизе и надпочечниках. У всех больных осуществлялось ронтгенологическоо исследование турецкого седла. У 61 больного для визуализации изменений в гипофизе л надпочечниках применена компьютерная томография. У 23 больных для оценки состояния надпочечников использовалась ультразвуковая томография. Во всех с^нгаях изменения в надпочечниках вориРи-цпроваиы на операции.

Реионко об оперативном лзчонэя пршпшадгось при обпарулошш у больгпх опухоли надпочочшиса. При безопухоловой форме кпдрома Пцснко-Куикига основание:* дяд принятия такого реиеии«, как правило,

били неэффективность методов консервативной терапии или особая тяжесть состояши больных с "галопирущш" течением заболевшим.

Вмешательства па надпочечниках выполнялись в различном объомо» Двусторонняя тотальная супраронэктошя осуществлена у 75, односторонняя супраренэктомия - у 30, энуклеация опухоли - у 5 больных. Таким образом, у 110 больных выполнено 185 операций. Для подхода к надпочечнику использованы доступы: люиботомия - 173 раза, торако-Ёренотомия - 12 раз.

Учитывая технические трудности, возникающие во время суирарен-зктошш, связанные с глубоким расположенном надпочечника и опасное-тью повреждения близко к нему расположенных крупных сосудов, мы применяли созданный наш специальный инструмент для наложешш лигатур на центральную вену надпочечника и другие глубоко расположенные сосуды.

Анализ морфологических данных проводили совместно' с кандидатом медицинских наук С.А.Калашниковым. При этом установлено, что более половины больных (63 чел.) не тлели опухоли в надпочечниках. У 12 больных была обнаружена светлоклеточная аденома мономорфиого строо-1шя, у 25 - томноклоточная и смешанная (тешо-светлоклсточиая) аденома полиморфного строения, у 10 - paie коры надпочечника.

Деление опухолей на светлоклеточные аденомы мономорйлюго строения, а также гешоклеточныо и смешанные аденомы полиморфного строения связано с тем, что первые (светлоклеточные), в отличие от вторых (темноклеточных и смешанных), как показали ранее проведенные в клинике исследования, не являются фушщионально автономными образе вашими и их удаление не приводит к устранении эндогенного гипер-кортизолизма, В то же время, темноклеточные и смешагашз аденомы полиморфного стрости функционально автономны и удаление только такой опухоли приводит к выздоровдетшю.

В соответствии с установленным характером морфологические изменений е коре надиочочштов и функционального состояния Ш!С избирался необходим! объем оперативного вмешательства. '

Для оценки состояния кровообращения мы использовали метод интегральной poorpajrai тела, предлокеншп М.И.Тнцснко /1968, 1971/. Основные его прпшщпы изложены в методических рекомендациях "Комплексная оценка функционального состояния систем кровообращения и дохашга методом интегральной pgorpacjini тела" /1987/. •

Запись интегральной реограмш осуществлялась с помощью портативного peorpaiTa Р4-02 Львовского научно-производственного объединения РЗЫА.

#

Реограмш у больных рогистрпроваяись при поступлрши в клилн-ку, на боне медикаментозной подготовки к операции, во время опора-щш, в 21.00 дня операции, в £.00 н 21.00 первых трех суток' пооле судраренэктошп, при зозпшшовенни острых гемодинашчоекдх нарушош;й в точение первнх трех суток послеоперационного периода. Как известно, таюгс нарупешм после супраренэктомгл развиваются, как правило, именно в оти сроки.

Оценивались следующие показатели центральной гемодашаг.епш, полученные с помощью "1ПТТ: ударный индекс (УИ) - показатель разовой производительности сердца; сердечный юдас (CII) - показатель минутного объема кровообрацетшл; частота сердечных сокращении (ЧСО); частота дыхания (ЧД); ков^фщкигг дыхатель:шх изменений (K7JD и показатель напряженности дыхания (ШСч), огрсекжщс взашноо.свиипе функций кровообращения п шюшюго докаяпя и хз^жгеризузщяо степень дыхательной недостаточности; кооГфиряега; резерва (КР) - показатель соотногсшия 'лаг.Т1гюсг,ого и дожшаго минутного объема кровосбрац ння; ксиффйрюкт иг.?огр---ль;1оГ: тоштчности (ОТ) - показ,?то;;ь волкчк-га: системного сосудистого тонуса: показатель баланса (ЕБ), отража-

rai;irit соотнопешю фактического н долмного объема внеклеточной жадности; показатель стабильности тонуса (ПСТ), характерлзущпй предрасположенность к нарушению ритма сердечных сокращонпЗ; показатель гемодингхпчоскоп обеспеченности (ИГО) и 1П1декс creften: тяжести (ИСТ), рассчитываемые на основе нескольких параметров ИРГТ л отражающие состояние кровообращения н дыхания в целом.

Определение концентрации кортпзола ( F ) радпокммунологнчоеггл методом в плазме крови больше: производилось с помощьи комплектов иммунных те'етоз ?ирш " Cea-Ire-3oxin " (Франция), адренокортико-троппого гормона - с помощь?) копшрчоскшс наборов рэагентов "ACTIEC ( CIS International )".

Большая часть радцоиммупологлчесгсше исследований проведена на базе лаборатории клшпттщ кардиологии ЗМэдА им.С..Ч.Кирова. Кроме того, часть результатов получена на кат одре эндокринологии Ленинградского ГЦЦУВа ил.С,Ы.Кирова совместно с кандидатом биологических наук Л.И.Велнкановон.

Всего произведено 1003 определений кортпзола и 1008 опредоло-mtiî ЛКТГ радпоилмунологпчомспм методом у 04-болькьк.

У 12 Зольных в плазме проз:: била определена концентрация II-окспкортпкостеровдов (кортпзола п кортпкостеропа) (Тлиориметрнчосглм методом. Всего произведено -372 раздольных опредолеш-ш кортпзола и кортпкостеропа. Онродолсшо .супларнкх 17-окелкортш;остеролдов в моча проводили по способу Снльбера и Портера в модификации М.А.Кротовой. Всего произведено 409 определенна Т7-0КС, a такме I7-KC у ICI больного. ' '

У 18 болышх синдромом ^ошсо-Кушнга изучено содержанке аль-достсропа в ткани парутшой -косой ита?,!-сипота, которая пссог.плаеь во врег.к операции дза-:-:ды: до п после удалетс:п надпочечника. Концентрация ачьдостерона определена радно1гз.^юлс.л1ч,;-сгсн1.! методом после

- 12 -

предварительной гомогенизации мышцы и обработки этанолом.

Гормональные исследования осуществлены до операции (при поступлении большие в клюшку), во время супраренэктомии, в 21. Ш дня операции, в 9.00 и 21.00 первых трех суток поело супраренэкгомии, а таето при возникновении остркх гомодпнаиичоских наруиешй в раннем послеоперационном иорнодо.

" РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ II ИХ ОВДГДЯПЕ Проведенное псследовшше спстош кровообращения больных синдромом Ицейко-Кушпнга методом интегральной реоградтаг тела позволило выявить существенные отклоне?шя от нормы ряда показателей центральной гемодапашази Анализ сродпих данных, правде всего, обнаружил снияение разовой производительности сердца (71! = 32, ЭЙ ¡44 мл/"2), кошенсируемое тахикардией; вслодствио чего средний показатель минутного объема кровообращения оказался нормальным (СИ = 2,49±0,17

О *

л/митьм^). Шосто с том, средняя величина коэффициента резерва (КР) укшивача на утроиную степень недостаточности кровообращения . (КР = 0,87^,06 усл.ед.). Па осковшиш этих данных, подтвержденных и анализом результатов исследования гемоданамичошап: показателей у' 'отдельных больных, ми пришли к выводу, что напболоо .информативны.! в выявлении недостаточности кровообращения у болышх сяндромогд 11цетк>-Гуушпга является коэффициент резерва. По 1СР ото осложнение было диагностировано у 61$ больных.

Исследование параметров ШТТ у больных с различным характером морфологических изменений в надиочочшпах показало, что в группе со злокачественной опухолыэ корн подгопочника отклонение от норми большинства показателей цоптрельпой гоиодалашюг опасалось вышо, чем у бедьшх с доброг.ачсстБонык.и опухолями п без опухолевых изменений в наддочечгшках. у т;атогорпи больных особое внимание иривлокаст высокая степень дкхателшой недостаточности (КТО =

1,30*0,37 усл.од.; 1Щ = 36,00*14,33 усл.од.) и очень высокий индекс степени тя:;ести (ИСТ = 3,13*0,56 усл.од.).

. При сопоставлении гормональных п гомодипампчссзсих йокаоателей была выявлена прямая достоверная корреляционная завпеиг.ю^хь ме::!ду уровнид кортизола в крови ноопорнровашшх^'больных и показателем системного сосудистого тонуса. Коэффициент корреляции составил +0,63 {п- 17, р<0,05). С учетом обнаруженной закономерности , представилось возможным косвенно судить об элективной концонтра-ции кортизола в 1фови по величине ЮТ.

При исследовании показателей центральной гемодинамики во время супрарснэктомпи под эндотрахеалышм наркозом мы по обнаружили достоверных их изменений па этапах олерацгш. Вместе с тем, во время пнтубацпи заметно возрастшат показатели напряженности функциогсь-. рования системы внешнего дыхания (КДИ = 1,71*0,47 усл.ед.) и нестабильности системного сосудистого тонуса (ПОТ = 1,15*'?, 07 усл.ед.). К концу операции наиболее сувдствешшм бшю увеличение коэффициента дахатолышх изменояий, частота дакаши, показателя иапряконкооти дыхания, а также сш-сдешю разово'! производительности сердца и показателя гсмоджамичсской обеспочонпости, резко уменьшилось число больных с признаками легочной гипортензии" (с 445? до II?»).

Сопоставление показателей! ИРГТ, полученных во время операции, с.даяпшя о содеркалга кортизола в плазме крови у больных с различили! мор^ологичзетепш измоконедш: в надпочечниках, вншшло, чт^ у болышх со смешанными аденомами полтаор*ного строения, у которых отмечен исходно более высокий уровень кортизола -(776,20*40,50 шоль/л) в крови, наступает сгппкшо к конц/ операция частоты сер-Лвчгкс: сокрацошШ (с 76,Е0*7,14 до 7С,80^3,77/ыга1), за счет этого -тргшзикоз умоньиение мпиутЕгого объема кровообращения (с 2,37*0,30

до 2,04^0,12 л/мин-м2) и повшение показателя систе^шого артериального тонуса (с 81,3^1,3 до 87,20*0,89 усл.ед.).

Для больных с исходно более низким .уровнем (567,72^30,85 шлоль/л) кортизола в крови (без опухоли в надпочечниках и со светло-кдеьлчной аденомой монсморфного строения) характера: возрастание к концу операцш нестабильности тонуса (по ИСТ) артериальных сосудов (с 1,07±0,03 до 1,13±0,01 усл.ед.) и тахикардия (с 74,00^6,10 до 83,53*8,31 в шш).

Исследование содержания альдоетерона в скелотпк шпацах обнаружило заметное его увеличение к концу операции, устраняющей эндо-гешшй пшеркортизолизм (с 750*90 пг/г до 1200*340 пг/г), что свидетельствует о возрастании тканевого метаболизма шнералонортикои-дов к концу операнда. . ■

При характеристике центральной гегдодгшашки в раите сроки после супраренэктомш у. больных, с устраненным эндогенным гипоркор-тизолизмом выявлена характерная. для большинства обследовашйдх сердечная недостаточность (по УИ) и недостаточность кровообращения (по СИ и КР), а также.довольно высокая готовность к нарушению сердечного ритма (по ПСТ). Показатели,'характеризующие взаимосвязь систем кровообращения и дыхания (КДИ и особенно ПНД) были менее благополучны после супраренэктогяш, не устраняющей эндогенный гиперкортизолизм.

Анализ показателей ШТТ у больных выявил, что в ранние сроки после устранения эндогенного гиперкортизолизма разовая производительность сердца (по УИ) снизилась у большинства (71?') больных.

. ■ Однако, ото но сопровождалось недостаточностью кровообращения (по КР), что, вероятно, связано с часто наблюдаемой компенсаторной тахикардией. Такие изменения оказались особенно выражены у больных после удаления злокачественной кортизол-продугшруппеи опухоли над-

почечника.

Следует подчеркнуть, что во многих случаях Течешю послеоперационного периода не сопровождалось занетнпми колебшипщ, артериального давления. Вместе о том у 17 из 48^болышх, получивпкх замес-тительнузз гормональную терапию, отмечены йгшзодн артериальной гипо-тензии, у 2 болышх - значительное его повнкезпзе. Вопрос о причинах нестабильности гемодинамики после оперший: в условных проведепш заместительной гормональной терапии имеет особое практическое значение. Это последнее обстоятельство определяется не только необходимостью устаиозло;шя хараютера лечения, но и настоятельной потребностью точного знания достаточности проводимой заместительной тор-мональноЛ терашш. Пали попыткл ответить на вопрос о критериях ее эЗДектквпости при изучении гормональных показателей были бсзуспеш-. ними. По содержанию кортизола и кортикостерона в плазме крови, екс-з'.резтди уршЬршк 17-ОКС оказалось Невозможно судить и достаточности проыдш.юй гормональной терапзгп. Следовательно, эти показатели но могли быть использованы дня характеристики эффективности эамести-тельной терапии- у больных в раите сроки после операции.

' Указанные вопросы были решены при изучении показателей центральной гемодинамшаг. Так, на основании вкятаенлсЯ наЛи прямой корреляционной зависимости показателя системного сосудистого тонуса (7ЛТ) от уровня кортпзола крови у неояерирсвашзшс йолытх енвдромом Пцолко-Кулинга (п = 17, ч = +0,53, р<0,05) мы пришли к выводу, что снижение ЮТ после супраронэктог.ш свидетельствует об ут.юньпешш с<5фект1юноГ; кощоптгщшх кортизолр в крови, т.е^о надпечочнизювой подостагоччостп, л требует усиления заместительной гормональной тс-раппи.

3 то хо время слц-.'.ение разово:'; производительности сердца {ТА), »'

к я связанное с изменениям:? уровня коргизела (р>С,05), позволяет

- 16 - ' • 4 считать возможным развитие сердечной недостаточности.* На основе этих данных была разработана и внедрена форлула так называемого показателя острой надпочечниковой недостаточности (П0Ш1):

КИТ, : КИТпо П01Ш -----«------52_ ,

ЭТ!до

.где: КИТ(^ и УИ^, - коэффициент интегральной тоничности и ударный индекс фактические па момент определения в раннем послеоперационном периоде;

КИТд0 и УИД0 - коэффициент интегральной тоничности и ударный шщекс до опершдаи. | При значениях ПОНИ менее Г, 0 диагностировали острутэ надпочеч-никовую -недостаточность и усиливали заместительную глыкокортикопд-нуто терашпо. При значениях более или равных 1,0 диагностировал!' острую сердечную недостаточность. и коррекцию осуществляли кардио-тонизирующей терапией. ' .

Применив формулу ПОНН, мы диагностировали острую надпочечнико-вута недостаточность у 5 из 17 больных с эпизода!,ш гипотензип. Стабилизация показателей артериального давления у них достигнута■после увеличения дозы глюкокортикоидпых препаратов. У остальных 12 больных установлен диагноз острой сердечной недостаточности, и коррекция гемодинамических нарушений достигнута усилением сердечной терашш без дополнительного и ненужного в этой ситуации введения глюкокорти-коидов.

У 2 больных с высоким АД в раннем послеоперационном периоде' по характерным изменениям реограмщ было установлено высокое центральное-венозное давление, связанное с гиперволвмией. Коррекция АД достигнута стимуляцией диуреза и кардиотонизирутацей терапией.

Необходимо специально отметить, что во всех случаях целонап-

явленную корригирующую терапию удавалось начинать очень быстро, 4ля обработки реограммы и расчета соответствующих показателей тре-ювалось около 5 минут. Интегральная реогра<Тг1я, таким образом, мо-:ет считаться методом экстренной диагностики причин острых гемоди-:амических нарушений и патогенетической их коррекции у больных в amme сроки после устранения эндогенного гмперкортлголизма.

Итшс, следует отметить безусловную ценность ИРГГ в оценке дентальной гемодинамики больных ээдогонныи гпперкортизолизмом, Этот етод позволяет точно определить характер и степень нарушения $унк-ии сердечно-сосудистой системы при подготовке к оперативному вме-ательству, во время суирарепектомни и в раннем послеоперационном ериоде.

Дополнительные диагностические водмохшости ИРГТ, зыявлошше в эде исследования! позволяют улучшгь и ускорить установление прз-;пш гсмодинамячеетй.-х нарушений в ранние сроки после Ъулраренэкто-;ш и, следовательно, осуществить своевременную целенаправленную эрапго.

В11В0Д1 " ■

1. Метод интегральной реогр»Тии тела обладает значительный эзмояностлми в оценке состояния центральной гемодинамики и молот гть использован на всех этсаГах оперативного лечения синдрома денко-Кутлглга. Он обеспечивает получение нного^акторних сведешй ) характеристике сордсчно-сосудлстой системы и позволяет вылвт'"ь апшшчэспге признаки сердечной и сосудистой недостаточности.

2. По долгим интегральной реогрорн тела большинство (61/?) «льшк синдромом Ицонко-Куиипга имеют признаки недостаточности оззообращетаг. Наиболее внрезоппие изменения развиваются у тех из х, у кого особенно високш! -уровень пшеркортизалеши или шеется говкл опухать кевкового слоя ипдяэчочников.

-16 -'

3. К особенностям реакции центральной гшодинамЬки болышх синдромом Иценко-Кушинга на супраренэктомии и наркоз относится, по данным интегральной реографии тала, высокая частота сердечных сокращений, умеренная напряженность функционирования системы внешнего .дыхания я нестабильность сосудистого артериального тонуса. При этом у больных с особенно высокой гиперкортизоломпей отмечается выраженное ониаднне минутного объема кровообращения и повышение системного артериального тонуса.

4. Данные о содеркашга кортизола и кортикостерона в плазме крови, а тагов вкидреции суммарных уринарных 17-оксикортикостерои-дов не могут слукить иадешшм показателем эффективности проводимой йаместпгельной гормональной терапии в раннем послеоперационном периоде после двусторонней тотальной супраренэктомии или удатешш

, гормонально активной опухоли надпочечника. •

5. Показатель системного сосудистого тонуса (коэффициент ин-, тегральной тоничности - КИТ) п разовой производительности сердца

(удар:шй индекс - УИ) следует учитывать при распознавании острой надпочечниковой недостаточности, развивающейся у больных в раннем ■ послеоперационном периоде после устранения эндогенного гиперкорти-золизма.

6. Метод интегральной роографш тела может быть использован для дифференциальной диагностики причин острых гемодинамическпх нарушений в ранние сроки после устранения эндогенного гиперкорти-золизма.

ПРЖППЕСШ РЖОШЩАЩИ

1. Для оценки состояния центральной гемодинамики на всех этапах оперативного лечения больных синдромом Иценко-Кушинга целе-

. сообразно использовать метод интегральной реографни тела.

2. Учитывая более высокую информативность коэффициента резерва " (КР) й выявления недостаточности кровообращешш, оценг.а этого пока-

--атолл представляется особенно ватагой при проведении медшеаментоз-■ ной подготовш1 больного н супрарепэктоши.

. 3. У большие с особенно высоким уровнем гиперкортиволошш или' при наличии у mix раковой опухоли кори иадпочочишеа спевшая сосудистая гппортен&кя нередко близка к экстремально:!. При ото:.! учет показателей КРГТ позволяет надетно оценивать эффективность проводимой гипотензивной терапии.

4. При оценке эо-фоктивностн заместительной гормональной терашш в раннем послеопорацяопнш периоде после устранения эндогенного ггаеркортизодлзма нельзя ориентироваться на показатели содер--жання кортизола и кортикостерона .в крови, а такхе на дашш. экскреции с ночей суг.иаргаос 17-оксшсор:гпкостероидов.

, 5. В случае возникновения в ранние сроки после супрарснэкто-!лш эпизодов артериальной пшотмташ на Соне провода,'roil заместительной гормонально:! терашш необходимо рассчитать показатель острой надпочечгшковой недостаточности (ÏÏ0HH) по специальной формуле, в которую включены величины дооперационных п фактических (на момент исследования в раннем послеоперационном периоде) коэфсТлциента интегральной тоиячности (1<НГ) и ударного индекса (УИ).

m

G. Во время удаления надпочечш1ка, нередко связанного со значительными техническими Трудностями, рекомендуется использовать специальный инструмент - "Приспособление для налегания лигатур на центральную вену надпочечшжа и другно глубоко расположенные сосуда".

СПИСОК РАБОТ, ОПТШЖОВАШШХ ПО TES ДИССЕРТАЦИИ

I. Сдвига кортизола и кортпкоеторона в биосредах больных с зиндромом и болезныз РТцетсо-Куишгга // Итог.колф.Воен.-науч.о-ва '• злуаатслой, посвлуд. 60-й годоввщпс Воликоб Октябрьской соцпалисти-ïccKoii рдволощш: Тез. и ре? .дом. /Воен.-мод.акад.- Л., 1977. -'.42-Î3.

2. Динамика кортизола к кортикостерона плазмы крови (Зольных при оперативном лечении синдрома Иценко-Кувпшга // йтог.конф.. Боен,-науч. о-ва слушателей, посвящ. 60-й годовщине ВЛКСМ: Тез. и реф.докл./ Воен.-мед.акад. - Л., 1978. - 4.1. - С.46,

. 3. Некоторые показатели центральной гемодчнашни при оперативном лечешш больных синдромом Ицонко-Кушнга // Таз,докл. УЩ науч.кон$. молодых ученых академии, посвящ. 60-летпга присвоения комсомолу имени В.И.Ленина /Воен.-мед.акад. - Л., IS84. - 0.41—13

4. Фушащонально-шрйологическпе сопоставления при синдроме Ицешсо-Кушнга // Тр.Лешшгр.науч. о-ва патологоанатомов. - 1984. Вып.25: Иммунитет, воспаление- и эндокринная система. - СД9-23. (Соавт. Ночай А.И., Лксочкин Б.Г. и др.).

5. Показатели центральной гемодинамики и гормоналышо сдвиги при оперативном лечешш синдрома Иценко-Кушинга // Применение мед цинской техники в хирургии: Тез.докл. Всесоюз.науч.конф. - Иркутс 1985. - 4.2. - C.5G.

6. Симптоматическая гшортензш надпочечникового геиеза у ли молодого возраста // Материалы ХЛ науч.-практ ;конф. врачей Лешшгр. воен. osp. - Л., 1987. - С.31-32. (Соавт, Трофимов D.M., Краснов Л.М.).

7. Состояние гемодинамики и особенности заместительной гормс нальной терапии в ратаем послеоперационном периоде у больных сидя ромом Иценко-Кушинга, леченных супраренэктомией // Вопросы клинической хирургии органов шдокршшой системы. - I,, - 1987. - ,

С.119-125.

8. Организация анестезиолоппеского обеспечения и интенспвнс терапии при оперативном лечешш некоторых эндощдппшх заболевали! Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. - Л., 1988. -С.14-15. (Соавт. Воробьев A.A., Шанин С.С. и др.).

9» Дкаглоотяка острой послеоперационной нздгэчечяиковой недостаточности поело супрареязкгогящ у больных доадродсн Ицеюсо-Jtyisnsra // 1 Воосспп. съезд эндокринологов: Тез.догл. -.Тавкспт, 1509. - С.420. (Соавт. Шолш O.G.).,

10. Скеяшн&я аден«.та корн надаочэтоса, евкрвтврущая кортл-зол и дезоксикортидосторон // Воггр.онкологии. - 1989. - Т. 35,

й 12. - С.1485-148?. (Соавг* шустов С.Б., Краснов л.л. и др.).

11. СпсщЁлческод i-ершшя в шлмоксвш лечении гормоншгшо-йктивпгог "кухолой надпочечников // Тез .Зсесовз. оншоз. "Ношо пв-тодк тсигекогашой терапии в лочошш оиколокгкзеках болыао:". - Л., 2Э09, - С.70. (Соезт, Трофимов В.М., Шалнн С.С. и др.).

12. Особенности: сегфвгш н пртаболтгатла кортизола в дзтаоняив хщщтачвекого стресса у болькнх с задогонкш гэтеркортозоотэком я баз него // «ютологпя гш1фзарно-адр&нокортикальпой сиотеш. -Л., 1990. - C.IS3--IG4. (Соавт. Зеютшова Л.И., СаярЙвша A.C.).

13. Опенка центральной гекодшшлгаот большое ошщрокэк Пцшпда-Кувшкга ыегодш интегральной реограРли тела /7 Актуаладе проблош хирургической овдозрттояогшп Тез.докл. - "Иркутск, IDSQ, ■•-C.10Ï-I02. (Соавт. Трофимов В.М./Шапин С.С.).

14. Способ послеоперационной шдяштойгозноЯ коррещга .vsacm-в&'згевстаах наэуЕсяяй у боды'-йх с стадрснсм й^нко-1фшш?а // Зестгг.хирургии. - 1Ï90. •- Т. 144, 6. - С.157-150, (Соавт. ■Трофимов D.M., Панин С.С. и др.).

15. Гункцкэяалтлая ааггоность гпиоСи'зарло-адрепот.ортШгсальной система з огдплй&г.'с сроки после устранения эндогенного пиеркор-тпзожжа /7 Узззолти х'нп^згрпо-пдгекоторгкпальпой систек». -J\, Ji'SD. - (Goare. Трофимов 3.Ü., йшевегля E.JB. п

- 22- ^ 16» Aldosterone content in plasma, erythrocyte! end skeletal muscles in Icenko-Ouebing's syndrome// Exp. Clin. Endocrinol. -1990. - Vol. 96, N 2. - E.136-14-2. (Сеавт. Yakovlev H.M., Xakov-lev V.A. et el.).

- ' ИЗОБРЕТШИМ И РАЦИ0ШШ13А.Т0РСКИЕ

првдпошпи

1. Авторское свидетельство !'i 1644903, Способ лечения больных, оперированных по поводу сивдрома Иценко-1фшнга. - Заяв. 10.05.88; Опубл. 30.04.01, Бил. К 16. (Соавт. Трофимов В.М., Шашш С.С.).

2, Способ выявления причин гемодинашческпх нарушений у больных, оперированных по поводу синдрома Иценко-Кушинга: Рационализаторское предложение й 1733/4'/ Воен.-мед.акад. им.С.М.Кирова, -Л., 1987. (Соавт. Шанин С.С.).

'3. Приспособление для наложения лигатур на центральную вену надпочечника и яругно глубоко расположенные сосуды: Рационализаторское предложение Й 2415/4- / Воен.-мед.акад. пм.С.М.Кйрова. -Л., IS90. (Соавт. Трофимов В.М., Краснов Л.М.).

Подписано к печати 29 января 1992 г. Объём 1,0 п.л. Бесплатно.Заказ 116.

Тип.ВАС.