Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор метода оперативного лечения у больных с эндогенным гиперкортицизмом

На правахрукописи

ЗАРКУА НОННА ЭНРИКОВНА

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ЭНДОГЕННЫМ ГИПЕРКОРТИЦИЗМОМ

14.00.27—хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель, доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Евгеньевич

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук профессор Симбирцев Семен Александрович доктор медицинских наук профессор Синенченко Георгий Иванович

Ведущая организация-Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский

государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «_»_2004 года в «_» час

на заседании диссертационного совета Д 208. 089.02. при Государственном образовательном учереждении дополнительного професионалного образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учереждения дополнительного

професионалного образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (195194, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82)

Автореферат разослан «_»_2004 г

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук доцент

Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В хирургической эндокринологии в настоящее время особое внимание привлекают оперативные вмешательства на надпочечниках при эндогенном гиперкортицизме (синдроме Иценко-Кушинга). Независимо от форм заболевания основной причиной развивающихся расстройств при этой патологии является гиперфункция коркового слоя надпочечников с преимущественной продукцией кортизола, что, в свою очередь, ведет к однотипным изменениям в органах и тканях. Отмечается повышенный распад белков, серьезные нарушения углеводного и липидного обменов, электролитные расстройства. "Камнем преткновения" в хирургическом лечении эндогенного гиперкортицизма являются серьезные расстройства сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность), подавление иммунитета с развитием различных гнойно-септических осложнений. Выход из создавшегося положения подавляющее число исследователей видят в применении ингибиторов стероидогенеза, позволяющих еще до оперативного вмешательства устранить повышенную продукцию стероидных гормонов, значительно снизить или нормализовать АД. Наиболее часто с этой целью применяется аминоглютетимид (ориметен, мамомит). В то же время, вопросы предоперационной подготовки таких больных до настоящего времени остаются до конца не изученными. Отсутствуют четко разработанные схемы предоперационной подготовки. Данные о том, как изменяются основные показатели центрального кровообращения у больных в процессе повышения дозы аминоглютетимида, в литературе отсутствуют. Между тем, хирургу и анестезиологу необходимо знать основные критерии готовности таких больных к оперативному вмешательству при применении аминоглютетимида. Какая величина минутной производительности сердца и других параметров гемодинамики является критерием безопасного проведения традиционного и эндовидеохирургического оперативного вмешательства?

Необходимость изучения данных вопросов и послужила поводом к выполнению настоящей работы.

Цель исследования. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с эндогенным гиперкортицизмом путем определения оптимальных критериев готовности пациентов к операции и выбора метода оперативного вмешательства.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние периферической и центральной гемодинамики у больных с эндогенным гиперкортицизмом при поступлении в клинику и в процессе хирургического лечения

2. Определить оптимальные критерии готовности больных с эндогенным гиперкортицизмом к оперативному вмешательству при использовании аминоглютетимида.

3. На основании анализа данных (

и со

оР

центрального кровообращения

чрезбрюшинного эндовидеохирургического доступа к надпочечникам у больных с синдромом Иценко-Кушинга.

4. Изучить характер изменения гемодинамики при проведении забрюшинного эндовидеохирургического доступа и оценить его влияние на состояние кровообращения во время и после операции.

5. Изучить характер изменений периферического и центрального кровообращения у больных при осуществлении традиционных доступов.

Научная новизна. Впервые осуществлена комплексная оценка изменений в эндокринной и сердечно-сосудистой системах у больных с синдромом Иценко-Кушинга в процессе подготовки к оперативному лечению с применением ингибитора стероидогенеза аминоглютетимида. При этом на основании изучения изменений характера периферического и центрального кровообращения в процессе подготовки к операции определены критерии готовности больных с эндогенным гиперкортицизмом к оперативному лечению. Такими критериями являются: достижение эукортикоидного состояния, увеличение минутной производительности сердца, которая должна быть не ниже 3,0 л/мин м2 (при расчете по СИ) при нормализации АД и ИОПСС.

Впервые показано, что в процессе подготовки больных к операции с применением ингибиторов стероидогенеза необходим тщательный контроль не только за уровнем секреции стероидных гормонов, но и за состоянием центрального кровообращения. Показанием к прекращению приема

ориметена (или дальнейшему увеличению дозы препарата) является прогрессирующее снижение минутной производительности сердца.

Впервые представлен сравнительный анализ изменений центрального кровообращения у больных, оперированных традиционным и эндовидеохирургическим способами.

Определены параметры центрального кровообращения, при которых проведение чрезбрюшинного эндовидеохирургического доступа опасно серьезными нарушениями гемодинамики.

Практическая значимость работы. Изучение характера нарушений периферического и центрального кровообращения у больных с эндогенным гиперкортицизмом позволило определить критерии готовности больных к операции при использовании ингибиторов стероидогенеза.

В результате проведенного исследования показана роль интегральной реографии тела в процессе предоперационной подготовки и хирургического лечения больных с синдромом Иценко-Кушинга. Постоянный мониторинг главных гемодинамических показателей позволяет наиболее полно оценить состояние сердечно-сосудистой системы, а также выбрать наиболее рациональный метод оперативного вмешательства (традиционный или эндовидеохирургический доступ).

< f/ 7

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В процессе предоперационной подготовки ингибиторами стероидогенеза под постоянным мониторированием главных гемодинамических показателей с использованием интегральной реографии тела у больных синдромом Иценко-Кушинга основные показатели периферического и центрального кровообращения могут быть значительно улучшены на фоне достижения эукортикоидного состояния.

2. Достижение эукортикоидного состояния, увеличение минутной производительности сердца до 3,0 л/мин м2 (при расчете по СИ) и выше, нормализация АД и ИОПСС являются оптимальными критериями готовности больных с эндогенным гиперкортицизмом к операции. При снижении СИ до 2,5 л/мин м2 и ниже у больных синдромом Иценко-Кушинга перед операцией проведение у них оперативных вмешательств на надпочечниках опасно развитием тяжелых гемодинамических нарушений.

3. Чрезбрюшинный эндовидеохирургический доступ противопоказан при невозможности стабилизации основных параметров гемодинамики на безопасном уровне, когда минутный объем кровообращения снижен до 2,5 л/мин м2 и ниже.

4. Постоянный контроль состояния центрального кровообращения с помощью ИРГТ позволяет выбрать наиболее рациональную тактику оперативного вмешательства у каждого конкретного больного.

Личное участие автора в проведении исследования. Участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи работы, личном участии в проведении диагностических и лечебных мероприятий, выполнении статистической обработки и анализа полученных данных.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на Научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Пушкинские Горы, 25-28 июня 2001 г.), на Научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Сестрорецкий курорт, 2-3 февраля 2003 г.), на VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 22-25 февраля 2003 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология — достижения и перспективы», посвященной 80-летию со дня рождения проф. Д. Я. Шурыгина (Санкт-Петербург, 17-18 апреля 2003 г.), на заседании кафедры хирургии им. Н. Д. Монастырского, на заседании проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» (СПбМАПО, 2003 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ. Реализация результатов исследования. Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность клиник хирургии СПбМАПО, Александровской больницы, ЦМСЧ № 122 и используются в учебном процессе кафедры хирургии им. Н. Д. Монастырского.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, раздела собственных

исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 177 источников, из которых 58 отечественных и 119 зарубежных. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 35 таблицами.

В приложения включены таблицы, содержащие основные величины показателей центральной гемодинамики, полученные с помощью ИРГТ по методике М. И. Тищенко, биологически активные вещества и их метаболиты, определявшиеся в процессе обследования и лечения больных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Нами изучены результаты обследования и оперативного лечения 72 пациентов с эндогенным гиперкортицизмом (синдромом Иценко-Кушинга). Среди них было 60 женщин и 12 мужчин в возрасте от 16 до 65 лет.

Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных с синдромом Иценко-Кушинга по возрасту и полу.

Пол Возраст, годы Всего

16 17-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 и старше

Женщины 1 4 15 20 8 9 3 60

Мужчины • - 3 4 3 2 - 12

Итого 1 4 18 24 11 11 3 72

У 54 из них был диагностирован синдром Иценко-Кушинга центрального генеза (болезнь Иценко-Кушинга), у 17 - эндогенный гиперкортицизм надпочечникового происхождения и у 1-ной больной - эктопический АКТГ-синдром. Среди 54 пациентов с болезнью Иценко - Кушинга у 41 человека выявлены светлоклеточные аденомы мономорфного строения, у 13 — диффузно-аденоматозная гиперплазия. У 17 больных с синдромом Иценко-Кушинга надпочечникового происхождения в 6 случаях была удалена злокачественная опухоль коркового слоя, в 9 - смешанная аденома полиморфного строения и в 2 - темноклеточноя аденома.

Оперативные вмешательства производились на базах кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского СПб МАПО с 1995 по 2004 гг. В хирургические клиники больные поступали, после предварительного обследования в терапевтических и эндокринологических стационарах г. Санкт-Петербурга и на кафедре эндокринологии СПб МАПО, где на основании клинико-лабораторных данных уточнялся диагноз.

У всех больных осуществлялась оценка состояния системы гипофиз-кора надпочечников. С помощью метода высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) у 29 пациентов исследовалась суточная экскреция

свободных кортизола и кортизона с мочой, и у 22 - спектра кортикостероидов в плазме крови (11-дезоксикортизола, 11-дезоксикортикостерона, кортикостерона, кортизола и кортизона). Радиоиммунологическим методом с помощью стандартных тестнаборов определялось содержания в плазме крови АКТГ (у 72 больных), кортизола (72), активности ренина плазмы и альдостерона (61), дегидроэпиандростерона-сульфата (41).

Исследование экскреции метаболитов стероидных гормонов (17-ОКС и 17-КС) осуществлено у 61 больного. У всех пациентов исследовались суточный ритм секреции кортизола в крови в 800 и 20°°, базальный уровень АКТГ в утренние и вечерние часы, а также проводились функциональные пробы на подавление секреции кортизола и АКТГ с 2 и 8 мг дексаметазона.

Для определения характера морфологических изменений в надпочечниках использовались ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Характер морфологических изменений в гипофизе изучался преимущественно с помощью МРТ. Всего у 72 больных произведено 63 УЗИ верхнего этажа брюшной полости, 59 КТ и 17 МРТ надпочечников. МРТ гипоталамо-гипофизарной области осуществлена у 38 пациентов.

Все больные были разделены на две группы.В первую группу вошли 39 человек с эндогенным гиперкортицизмом (31 женщина и 8 мужчин в возрасте от 17 до 59 лет). У этих больных предоперационная подготовка производилась без использования ингибиторов стероидогенеза, а оперативное вмешательство осуществлялось в условиях гиперкортизолемии. В процессе предоперационной подготовки проводились лечение расстройств сердечнососудистой системы, коррекция нарушений углеводного обмена и электролитного баланса, различных психоэмоциональных нарушений

Во вторую группу вошли пациенты (33 человека), у которых в процессе подготовки к операции с целью снижения продукции кортизола использовался ингибитор стероидогенеза аминоглютетимид (ориметен фирмы «СИБА» и «Новартис», а также мамомит фирмы «Плива»). Среди них было 29 женщин 4 мужчины в возрасте от 16 до 65 лет. Основной задачей применения этих препаратов было подавление повышенной продукции стероидных гормонов и достижение эукортикоидного состояния в дооперационном периоде. Такое лечение проводилось по общепринятой на кафедре схеме: 1 неделя - по 125 мг (1/2 табл.) 2 раза в сутки; 2 неделя - по 125 мг - 4 раза в сутки (в 6°°, 12°°, 18°°, 24°°); 3 неделя - по 250 мг - 3 раза в сутки; 4 неделя - по 250 мг - 4 раза в сутки; 5 неделя - по 375 мг - 4 раза в сутки; 6 и 7 недели 5°° мг - 4 раза в сутки.

Параллельно с назначением амноглютетимида проводилось лечение артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, нарушений водно-электролитного и углеводного обменов, функции печени и почек.

С целью изучения эффективности лечения в устранении гемодинамических расстройств оценивались показатели центрального кровообращения с помощью интегральной реографии тела (ИРГТ), а также изменения АД и ЭКГ. Такие исследования производились при поступлении

больного в клинику, в процессе предоперационной подготовки через каждые 7 дней приема аминоглютетимида, перед операцией, во время операции и сразу после нее, утром и вечером трех послеоперационных суток, а также через две недели после оперативного вмешательства.

Гормональные исследования осуществлялись при поступлении больных в клинику, в процессе предоперационной подготовки через каждые 7 дней приема аминоглютетимида, перед операцией и через две недели после оперативного вмешательства. Всего в течение обследования и лечения 72 пациентам было произведено 1702 гормональных исследования.

Оперативные вмешательства на надпочечниках произведены всем больным. Характер операций в обеих группах представлен в таблице 2.

Таблица 2.

Варианты оперативных доступов при операциях по поводу эндогенного

гиперкортицизма

Вид доступа Количество операций

справ а слева оба надпочечника итого

Эндовидеохирургический: 16 15 6 37

а) лапароскопическая адреналэктомия 9 7 16

б) люмбоскопическая адреналэктомия 7 8 15

в) одномоментная лапароскопическая адреналэктомия справа и резекция левого надпочечника 6 6

Традиционный доступ: 9 26 35

а) торакофренотомия 9 5 14

б) люмботомия - 21 21

Всего 25 41 6 72

У пациентов с болезнью Иценко-Кушинга, как правило, выполнялась односторонняя адреналэктомия (в подавляющем большинстве случаев эндовидеохирургическим способом). Удалялся надпочечник, содержащий аденому коркового слоя. У 6 больных с наиболее тяжелым течением заболевания и двусторонней локализацией аденом была выполнена одномоментная лапароскопическая операция: правосторонняя адреналэктомия и субтотальная резекция левого надпочечника. В последующем больным с болезнью Иценко-Кушинга проводились различные методы воздействия на гипофиз (протонное облучение, резекция передней доли, медикаментозное лечение). Пациентам после удаления злокачественной опухоли осуществлялось химиотерапевтическое лечение. Все больные после операции находились под наблюдением эндокринолога.

Результаты исследований

У всех больных при поступлении в клинику наблюдалась типичная картина эндогенного гиперкортицизма (табл. 3).

Таблица 3

№п/п Название симптомов Число больных %

1 Диспластическое ожирение 69 95

2 Артериальная гипертензия 72 100

3 Атрофия мышц 58 80

4 Истончение кожи и наличие стрий 70 97

5 Стероидный остеопороз 65 90

6 Нарушение углеводного обмена 51 70

Клинические признаки иммунодефицита: 59 81

гнойничковые поражения кожи, 33 45

7 онихомикоз, 31 43

пиелонефрит, 41 56

септическое состояние 3 4,1

8 Нефролитиаз 31 43

9 Энцефалопатия 40 55

10 Половые расстройства 69 95

11 Гирсутизм 65 90

У всех больных содержание кортизола в утренние и вечерние часы было значительно выше по сравнению с нормой. Выше нормы были и уровни экскреции кортизола и кортизона, а также 17-ОКС и 17-КС. Отсутствовало подавление продукции кортизола в ответ на проведение пробы с 2 мг дексаметазона, что подтверждало наличие у больных эндогенного гиперкортицизма. У пациентов с синдромом Иценко-Кушинга надпочечникового генеза, кроме того, отсутствовало подавление продукции кортизола в ответ на прием 8 мг дексаметазона.

Особое внимание нами обращено на оценку состояния кровообращения. Анализируя результаты полученных исследований, следует отметить, что наиболее постоянным симптомом была артериальная гипертензия (АГ). Она была выявлено в 100% наблюдений. В тоже время обращает на себя внимание большое число больных с высоким уровнем АД. Более чем у половины из них систолическое АД превышало 200 мм рт.ст., диастолическое — 100 мм рт. ст., в большинстве случаев оно только частично купировалась гипотензивными средствами. Кризовое течение АГ наблюдалось у 6 больных. Уровень АД не зависел от давности заболевания. Обращало на себя внимание выраженность изменений в мышце сердца по данным ЭКГ (признаки гипертрофии миокарда, коронарная недостаточность) у подавляющего числа пациентов. В то же время, существенных различий в

этих показателях у больных синдромом Иценко-Кушинга центрального и надпочечникового генеза не выявлено.

При исследовании с помощью ИРГТ недостаточность кровообращения была выявлена у 31 пациента - минутная производительность сердца, оцениваемая по сердечному индексу (СИ) была ниже 2,4 л/(мин м2. При этом у 29 человек отмечались и клинические проявления сердечной недостаточности. У подавляющего большинства больных (56 человек) минутная производительность сердца, оцениваемая по коэффициенту резерва (КР), была низкой - в среднем 70,1±1,9 усл.ед. Таким образом, недостаточность кровообращения в покое в той или иной степени выраженности выявлялась у большинства больных эндогенным гиперкортицизмом. Мы обратили также внимание на низкую минутную производительность у 6 пациентов с раковой опухолью. При расчете по СИ она составляла 2,3±0,11л/(мин»м2).

При оценке функциональной нагрузочной пробы выявилось явное снижение резервных возможностей миокарда. Увеличение минутной производительности сердца (СИ) в ответ на стандартную физическую нагрузку (десять подъемов туловища из горизонтального положения) отмечалось менее чем у половины больных, при этом оно составило в среднем 13% вместо принятой нормы 30%.

У пациентов 1 группы компенсация расстройств в сердечно-сосудистой системе была направлена на снижение и, по возможности, нормализацию АД, а также на борьбу с сердечной недостаточностью. Подавляющее большинство пациентов уже до поступления в стационар принимали гемитон (клофелин, катапресан), а также ингибиторы конвертирующего фермента. У 37 пациентов выявлено снижение уровня калия в плазме Крови. Средние показатели его составили 3,2±0,1ммол/л. Однако у отдельных больных (11 человек) гипокалиемия была выраженной и содержание калия составляло от 1,7 до 2,9 ммол/л. Всем больным при снижении уровня калия в плазме крови назначался верошпирон. Доза препарата подбиралась индивидуально. Она составляла от 50 до 200 мг в сутки. Из препаратов для парэнтерального введения использовались глюкозо-калиевые смеси с инсулином, энергетический полиионный раствор.

Параллельно с проводимыми мероприятиями осуществлялось лечение сахарного диабета, а также коррекция различных психоэмоциональных нарушений. Длительность предоперационной медикаментозной подготовки продолжалась не менее двух недель.

Следует однако отметить, что полностью устранить имеющиеся гемодинамические нарушения не удалось. АД имело тенденцию к снижению, однако у 95% оно полностью не нормализовалось. При этом более чем у одной трети из них АД оставалось не только выше нормы, но и не имело существенной тенденции к снижению. Прежде всего, это касается больных с раковой опухолью. Не смотря на прием гипотензивных средств систолическое АД перед операцией у них было в пределах 180 - 190 мм рт. ст., а диастолическое - 100-110 мм рт.ст. Существенных изменений в

содержании кортизола в плазме крови и экскреции метаболитов, определенных при поступлении в стационар и перед операцией не произошло. Уровни экскреции с мочой 17-ОКС составили соответственно 38,2±6,3 и 43,0±5,2 мкмоль/сутки, 17 КС - 73,2±7,4 и 72,3±4,6 мкмоль/сутки, а содержание кортизола - 1027,0154,7 и 994,0+61,9 нмол/л (при норме кортизола 220 - 660 нмоль/л, 17-ОКС - 5,2-13,5 и 17 КС - 17,34 - 52,0 мкмоль/с).

Не произошло изменений и в показателях центрального кровообращения. Не выявлено достоверных различий в величинах главных гемодинамических показателей при поступлении в клинику и перед оперативным вмешательством (табл.4).

Таблица 4.

Изменения показателей центральной гемодинамики у больных первой группы в процессе предоперационной подготовки (М±т; п=39).

Показатели При поступлении Перед операцией

СИ л/(мин«м2) 2,7±0,25 2,8±0,П

ИОПСС* 5 2 дин с см - -м 3288±93,3 3214±57,4

*ИОПСС - индекс общего периферического сосудистого сопротивления (норма -1325 - 3100 дин с см -5-м2)

Таким образом, у больных первой группы на фоне устранения гипокалиемии и гипергликемии в процессе предоперационной подготовки удалось снизить, а в ряде случаев и нормализовать АД. Добиться более существенных изменений в функционировании сердечно-сосудистой системы в условиях повышенной продукции кортизола и других стероидных гормонов, по всей видимости, не представляется возможным. Необходимо ликвидировать причину патогенетических расстройств - высокую продукцию кортизола.

Иными получились результаты предоперационной подготовки у больных второй группы, у которых использовались ингибиторы биосинтеза стероидных гормонов. По клиническим проявлениям эти больные практически не отличались от пациентов первой группы. Клинически выраженные признаки сердечной недостаточности (отеки стоп и голеней, увеличение печени, одышка при незначительной физической нагрузке) выявлены у 18 пациентов.У 26 пациентов выявлено снижение уровня калия в плазме крови. Средние показатели его составили 3,1±0,1ммол/л. Также как и в первой группе у ряда больных (9 человек) гипокалиемия была выраженной и содержание калия составляло от 1,8 до 2,5 ммол/л.

У всех больных 2 группы были повышены содержание кортизола в плазме крови - 947,0±21,2 нмоль/л и уровни экскреции с мочой 17-ОКС — 44,0±7,1 мкмоль/сутки и 17 КС - 69,2±8,1 мкмоль/сутки (при норме кортизола 220 - 660 нмоль/л, 17-ОКС - 5,2-13,5 и 17 КС - 17,34 - 52,0 мкмоль/с).

Лечебные мероприятия, проводимые у больных второй группы, отличались от таковых в первой группе лишь использованием аминоглютетимида.

С приемом этого препарата и гипотензивных средств к концу второй недели у всех больных АД было на безопасном уровне 130 - 150/90 - 100 мм рт. ст., начиная с 4 недели отмечалось постепенное увеличение минутной производительности сердца. Перед оперативным вмешательством уровень кортизола в плазме крови у пациентов второй группы был нормальным, а для поддержания эукортикоидного состояния 9 из них принимали кортизон. Значительно увеличился и минутный объем кровообращения, СИ составил 3,36±0,14 л/мин м2. Нормальными был и ИОПСС. В то же время, функциональные резервы миокарда, оцениваемые с помощью стандартной физической нагрузки, нормализовались не у всех пациентов. Из 26 обследованных больных только у 14 человек минутная производительность сердца увеличивалась на 30% после десяти подъемов туловища из горизонтального положения, как это бывает у здоровых людей. По-видимому, у остальных 12 пациентов с развитием болезни в мышце сердца уже наступили более глубокие изменения, что позволило лишь частично улучшить ее сократительную способность. Средние данные о состоянии центрального кровообращения представлены в таблице 5.

Таблица5.

Показатели центрального кровообращения у пациентов 2 группы при поступлении и перед оперативным вмешательством (М±т)

Показатели При поступлении (п=33) В конце 4 недели (п=27) Перед операцией (5,6,7 недели) (п=26)

в покое нагрузка через три минуты

СИ л/(мин м2) 2,84±0,12 3,25+0,27 3,36±0,14* 4,52±1,09 2,41±1,12

ИОПСС 15 2 динссм м 3332±87,8 3260±28,4 2650±29,8 3675±39,6 2643+68, 9

*- различия показателей между группами пациентов при поступлении в клинику и перед операцией статистически значимы (р<0,05)

В анализ не включены 6 человек, у которых в конце первой недели был отменен аминоглютетимид в связи с прогрессирующим снижением

минутной производительности сердца, и одна пациентка, у которой развилась аллергическая реакция на препарат. Уровни экскреции 17-ОКС и 17-КС, а также содержание кортизола в плазме крови у них были выше нормы.

Мы обратили также внимание на исчезновение психических расстройств у больных при достижении эукортикоидного состояния. Из 33 пациентов второй группы они наблюдались у 18 человек при поступлении в стационар. У всех больных исчезла депрессия, отсутствовали тревожные сновидения, сами пациенты отмечали улучшение памяти, сна, настроения.

С устранением гиперфункции надпочечников исчез и фурункулез, имевший упорное течение до начала лечения. По всей видимости, наличие гнойного воспалительного процесса у больных синдромом Иценко-Кушинга является показанием для назначения аминоглютетимида.

Во время оперативных вмешательств изучение основных параметров центрального кровообращения произведено у 61 больного (у 24 пациентов в ходе осуществления традиционного доступа и у 37 при выполнении эндовидеохирургического вмешательства).

Данные оказались различными. Несмотря на тяжесть оперативных вмешательств, осуществленных с помощью традиционных доступов, проводимые лечебные мероприятия позволяли поддерживать изменения главных гемодинамических показателей на безопасном уровне (табл.6).

Таблица 6.

Изменение показателей центрального кровообращения у больных во время операций, проведенных традиционным доступом (М± т; N=24)

Показател и Фон После индукции После разреза Мобилизация После удаления Конец операции

СИ л/мин м2 3,03+0,37 3,07±0,18 2,55±0,2 3,8710,24 2,42+0,23 2,65+0,22

ИОПСС дин с см " V 2728±132 2751+113 25231168 2586+169 2457+123 3004+158

В то же время, у отдельных пациентов этой группы во время операции выявлялись наиболее серьезные нарушения гемодинамики. Такими признаками тяжелого состояния кровообращения, по данным литературы,

являются: снижение СИ в ходе анестезии до значений менее 2,2 л/(мин#м ), снижение систолического АД на 60% от исходного, эпизоды падения сатурации (по данным пульсоксиметрии) ниже 85% (Лебединский К.М.,2000). Таких больных оказалось 6 человек (табл.7).

Таблица 7.

Изменение показателей центрального кровообращения у 6 больных во время операций, проведенных традиционным доступом (М± т; N=6)

Показател и Фон После индукции После разреза Мобилизация После удаления Конец операции

СИ л/мин'м1 2,4010,10 1,84+0,18 1,78±0,2 3,87±0,24 2,4210,23 2,65±0,22

ИОПСС динссм " V 33401110 4185+124 4205+Г28 3243±165 2684+110 24471126

Снижение минутного объема кровообращения ниже допустимого уровня грозный симптом развивающихся тяжелых осложнений. Длительная гипоперфузия тканей и органов приводит в итоге к функциональной несостоятельности миокарда и гладкой мускулатуры резистивных сосудов. При дальнейшем анализе было установлено, что минутная производительность сердца у них перед операцией была низкой - СИ ниже 2,5 л/(мин м2), а на операционном столе перед началом анестезии 2,40±0,10 л/(мин м2). При этом до оперативного лечения в ответ на стандартную нагрузку не было должного увеличения СИ, а у двух человек реакция была парадоксальной. Этот факт еще раз свидетельствует о необходимости тщательной предоперационной подготовки.

Далее мы предприняли попытку оценить состояние гемодинамики у больных во время эндоскопического вмешательства. Таких больных было 37 человек. У 16 из них осуществлен чрезбрюшинный доступ и у 15 забрюшинный. Еще у 6 человек вмешательство осуществлено чрезбрюшинным доступом одновременно на двух надпочечниках. Анализируя состояние кровообращения у больных во время оперативных вмешательств, осуществленных забрюшинным доступом, мы не выявили значительных нарушений гемодинамики, которые можно было бы расценить как опасные инциденты гипоперфузии. В ответ на введение газа в забрюшинное пространство существенных изменений величин минутной производительности сердца не произошло (табл.8). В то же время, сложность выполнения вмешательства у больных с ожирением явно ограничивало его применение у наших больных.

Таблица 8

Изменение показателей центрального кровообращения у больных во время операции, проведенной забрюшинным доступом (М±m; N=15)

Показател и Фон После индукции После нагнетание газа Мобилизация После удаления Конец операции

СИл/(мии •м2) 3,15±0, 14 2,89±0, 16 3,05+0,1 3 3,11+0, 11 3,2110, 12 3,2810,1 7

ИОПСС динссм " V 2692+69 2769±72 2462+68 2256162 2292166 2419169

Иная ситуация может сложиться при проведении лапароскопической операции у больных синдромом Иценко-Кушинга.

У подавляющего числа больных с эндогенным гиперкортицизмом отмечалось некоторое ухудшение сердечной деятельности в ответ на введение газа в брюшную полость. Минутная производительность сердца в ответ на повышение внутрибрюшного давления до 12 - 14 мм рт.ст. в среднем снизилась до 2,46±0,33 л/(мин м2). При индивидуальной оценке СИ оказалось, что у 11 больных после подготовки аминоглютетимидом минутная производительность сердца в ответ на инсуффляцию газа изменялась незначительно. У этих пациентов СИ перед операцией был не ниже 3,0 л/(мин м2), а реакция в ответ на стандартную физическую нагрузку была нормальной. Чем ниже была минутная производительность сердца перед операцией, тем более выраженным было снижение СИ в ответ на инсуффляцию газа. У 4 больных СИ при этом был ниже 2,2 л/(мин м2) - 1,8; 1,8; 1,7; 1,7, а сатурация снизилась до 84%. Оказалось, что у этих пациентов перед операцией минутная производительность сердца была низкой: 2,5; 2,3; 2,2 и 2,0 л/(мин м2) - в среднем 2,25±0,1 л/(мин м2). С точки зрения анатомического взаимоотношения органов и тканей оперативные вмешательства были выполнимы и надпочечники могли бы быть удалены лапароскопическим методом. В то же время, в связи с развившимися гемодинамическими расстройствами мы были вынуждены произвести десуффляцию газа и осуществить забрюшинный доступ. С нормализацией давления в брюшной полости значительно улучшились величины главных гемодинамических показателей.

Полученные данные свидетельствует о необходимости тщательной предоперационной подготовки. У больных после лечения аминоглютетимидом (26 человек) минутная производительность сердца перед операцией увеличилась и составила 3,36+0,14, а на операционном

столе перед началом анестезии - 3,32±0,19 л/(мин м2). Кроме того, у 14 человек из 26 восстановились и функциональные резервы миокарда. В ответ на стандартную нагрузку увеличение СИ у них достигла нормальной величины - 30%. Независимо от характера предпринятого доступа средняя величина минутной производительности сердца в течение оперативного вмешательства была в пределах умеренных нарушений. Не было и опасных инцидентов гипоперфузии тканей (табл.9).

Таблица 9.

Изменение показателей центрального кровообращения у больных во время операций после подготовки аминоглютетимидом (М± т; N=26)

Показател и Фон После индукции После осуществ ления доступа Мобилизация После удаления Конец операции

СИл/(мин •м2) 3,32±0,19 2,58±0,18 2,45+0,2 3,87±0,24 2,4210,23 2,9810,22

ИОПСС дин ссм ~ V 2292±113 29951104 3023±117 45861165 14561110 21951126

Складывается впечатление, что оптимальными критериями готовности больных с эндогенным гиперкортицизмом к операции при подготовке аминоглютетимидом является минутный объем кровообращения не ниже 3,0 л/(мин#м2) (при расчете по СИ) при нормализации АД и ИОПСС. При таких показателях ни у одного из больных не наблюдалось каких-либо серьезных нарушений гемодинамики во время операции. Тяжелые гемодинамические нарушения были выявлены только у тех пациентов, у которых до операции СИ был низким - 2,5 л/(мин м2) и ниже. Особенно плохо такие больные переносили чрезбрюшинный доступ.

После оперативного устранения гиперкортизолемии нами осуществлялся контроль состояния центрального кровообращения у 59 пациентов. Среди них было 24 человека после традиционных вмешательств и 35 - после эндовидеохирургических операций. Для оценки характера изменений главных гемодинамических показателей анализировались данные, полученные с помощью ИРГТ в течение первых 3 суток, через 7 дней и спустя две недели после операции. Прежде всего, мы сравнили полученные данные в двух группах больных. Первая группа (36 человек) - больные, у которых в процессе подготовки к операции не использовались ингибиторы стероидогенеза. Во вторую группу (23 человека) вошли пациенты, у которых в предоперационном периоде был назначен ориметен (табл.10).

Таблица 10.

Показатели центральной гемодинамики у больных первой и второй групп после устранении эндогенного гиперкортицизма (3-й, 7-е и 14е

сутки после операции)

Показатели Без применения ориметена -1 группа (п =36, М±ш) С применением ориметена - 2 группа (п =23, М±ш)

10™ 3-х суток Ю00 7-х суток 10оо 3-х суток 10оо 7-х суток

СИ, л/(мин-м') 2,55±0,И 2,57±0,14 2,87±0,23* 2,96±0,13*

ИОПСС, дин с см5 м2 3169±134 3113±112 2420±133 2345±162

Продолжение таблицы 10.

Показатели Без применения ориметена -1 группа (п =36) С применением ориметена - 2 группа (п=23)

Через две недели после операции

СИ, л/(мин*м^) 2,64±0,23 3,12±0,18*

ИОПСС, дин с см5 м2 2630±119 2346±143

*— р<0,05 по критерию Манна — Уитни

При анализе полученных данных нами установлено, что минутная производительность сердца была значительно ниже у больных первой группы, чем во второй. Достоверные различия в величинах показателей минутной производительности сердца сохранились и к 14 дню после операции. У пациентов после подготовки аминоглютетимидом не только удалось значительно улучшить показатели центрального кровообращения к моменту проведения операции. Минутная производительность сердца у них была значительно выше и в течение двух недель после оперативного вмешательства.

Складывается также впечатление, что после эндовидеохирургических вмешательств восстановление показателей центральной гемодинамики происходит значительно быстрее, чем в группе пациентов, оперированных традиционным способом. Анализ наших данных показал, что даже у тех больных, у которых после введения газа в брюшную полость наблюдалось значительное снижение разовой производительности сердца и минутного

объема кровообращения, существенное улучшение гемодинамики происходит в течение 3 суток. Такие же достоверные различия показателей минутного объема кровообращения сохраняются и через две недели после операции.

Таким образом, применение аминоглютетимида у больных с синдромом Иценко-Кушинга позволяет в большинстве случаев устранить повышенную продукцию кортизола и других стероидных гормонов. При достижении эукортикоидного состояния создаются оптимальные условия для проведения оперативного вмешательства и послеоперационного ведения таких больных.

ВЫВОДЫ

1.Применение аминоглютетимида у больных с эндогенным гиперкортицизмом, в подавляющем большинстве случаев, позволяет надежно устранить повышенную продукцию стероидных гормонов и осуществить оперативное вмешательство в эукортикоидном состоянии.

2. Оптимальными критериями готовности больных с эндогенным гиперкортицизмом к операции являются достижение эукортикоидного состояния, увеличение минутной производительности сердца, которая должна быть не ниже 3,0 л/мин м2 (при расчете по СИ) при нормализации АД и ИОПСС. При снижении СИ до 2,5 л/мин»м2 и ниже проведение оперативных вмешательств на надпочечниках опасно развитием тяжелых гемодинамических нарушений.

3.Наиболее экстремальные условия функционирования сердечно-сосудистой системы создаются у больных с эндогенным гиперкортицизмом при осуществлении чрезбрюшинного доступа. При низком минутном объеме кровообращения (СИ = 2,5 л/мин»м2 и ниже) перед операцией лапароскопический доступ противопоказан.

4.3абрюшинный эндовидеохирургический доступ сопровождается наименьшими нарушениями гемодинамики. В то же время, сложность его выполнения у больных с ожирением ограничивает его применение при эндогенном гиперкортицизме.

5.При осуществлении традиционных доступов к надпочечникам у больных синдромом и болезнью Иценко-Кушинга возможно достаточно надежно корригировать расстройства гемодинамики при исходном значении МОК не ниже 3,0 л/мин»м2. Однако отсутствие ч выраженных механических повреждений после эндовидеохирургических операций позволяет быстрее вернуть пациента в нормальные функциональные рамки в послеоперационном периоде.

Практические рекомендации.

1. При подготовке больных с синдромом Иценко-Кушинга к операции следует иметь в виду, что применение амноглютетимида позволяет в большинстве случаев устранить повышенную продукцию кортизола и других стероидных гормонов. При достижении эукортикоидного состояния создаются наиболее благоприятные условия для функционирования сердечно-сосудистой системы.

2. Показанием к назначению аминоглютетимида являются низкая минутная производительность сердца (СИ=2,5л/минромом Иценко-Кушинга коперащ необходимо добиться эукортикоидного состояния, нормализации АД и ИОПСС. При этом минутная производительность сердца должна быть

не ниже 3,0 л/мин»м2 при расчете по СИ. Следует также иметь в виду, что при снижении СИ до 2,5 л/мин»м2 и ниже проведение оперативных вмешательств на надпочечниках опасно развитием тяжелых гемодинамических нарушений.

5. При выборе оперативного доступа у больных с синдромом Иценко-Кушинга следует иметь в виду, что забрюшинный эндовидеохирургический доступ сопровождается наименьшими нарушениями гемодинамики. Наиболее экстремальные условия функционирования сердечно-сосудистой системы создаются у больных с эндогенным гиперкортицизмом при осуществлении чрезбрюшинного доступа. При низком минутном объеме кровообращения (СИ = 2,5 л/мин»м2 и ниже) перед операцией лапароскопический доступ противопоказан.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Борисов А.Е. Эндовидеохирургические операции на надпочечниках. /Борисов А.Е., Краснов Л.М., Семенов ВА, Непомнящая С.Л., Заркуа Н.Э.// Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Путербурга 25-28 июня 2001 г Пушкинские Горы С.-37-39

2. Краснов Л.М. Эндовидеохирургические вмешательства при синдроме Иценко-Кушинга/Краснов Л.М., Семенов ВА, Непомнящая С.Л., Заркуа Н.Э.//Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Путербурга СПб 2001 С.-114.

3. Борисов А.Е. Эндовидеохирургические вмешательства у больных с тяжелой формой болезни Иценко-Кушинга /Борисов А.Е., Краснов Л.М., Семенов ВА, Непомнящая С.Л., Заркуа Н.Э.//Актуальные проблемы современной эндокринологии. Материалы IV всероссийского конгресса эндокринологов.СПб.2001 -С.436.

4.Заркуа Н.Э. Особенности метаболизма кортикостероидов у больных с различными формами гиперкортизолизма / И.О. Крихели., Л.И. Великанова, Н.В Ворохобина, Л.М. Краснов, Крихели И.О, Е.Г. Павлова // Актуальные проблемы нейроэндокринологии: Материалы III Всерос. научн.-практ. конф. -Москва, 2003.-С.284-285.

5.Великанова Л.И. Особенности метаболизма кортикостероидов при болезни и синдроме Иценко-Кушинга / Л.И. Великанова, И.О. Крихели, Н.В.Ворохобина, П.А. Сильницкий, Л.М. Краснов, Н.Э. Заркуа // Актуальные проблемы нейроэндокринологии: Материалы III Всерос. научн.-практ. конф. -Москва, 2003. - С.257-258.

6.БорисовА.Е Выбор оперативного доступа при эндовидеохирургических вмешательствах на надпочечниках/ Борисов А.Е., Краснов Л.М., Семенов ВА, Непомнящая С.Л., Заркуа Н.Э., Баталов И.Х., Вердиев Э.Г.//Тезисы докладов VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Москва. 2003.-С.24.

7.Краснов Л.М. Исследование гемодинамических показателей методом интегральной реографии тела у больных с патологией надпочечников при выборе оперативного доступа / Краснов Л.М., Борисов А.Е., Семенов В.А., Непомнящая С.Л., Заркуа Н.Э., Баталов И.Х., Вердиев Э.Г.//Всерос. науч.-практич. конф.«Клиническая эндокринология - достижения и перспективы», посвящ 80летию проф. Д.Я. Шурыгина. СПб, 2003. - С.293-294.

8.Борисов А.Е. Предоперационная подготовка больных с тяжёлыми формами эндогенного гиперкортицизма/Борисов А.Е., Ворохобина Н.В., Краснов Л.М., Непомнящая С.Л., Заркуа Н.Э., Великанова Л.И., Крихели И.О., Вердиев Э.Г., Баталов И.Х.//Всерос. науч.-практич. конф. «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы», посвящ. 80-летию проф. Д.Я. Шурыгина. СПб, 2003. - С.290-292.

9.Борисов А.Е. Опыт 202 операций на надпочечниках. Особенности предоперационной подготовки и выбор оперативного доступа / А.Е. Борисов, Л.М. Краснов, В.А. Семенов, С.Л. Непомнящая, Н.Э. Заркуа., И.О. Крихели, М.Д. Шавладзе, Э.Г. Вердиев, Н.В. Смоленцева //13 Росссийский симпозиум с международным участием по хирургической эндокринологии-СПб., 2003. -разд. 2-С. 3-8.

Тип. «Издательский дом СПбМАПО». Зак.94, Тираж 100 экз. Подписано в печать 12.10.04 г.

(20 1 4P?

Актуальность проблемы. В хирургической эндокринологии в настоящее время особое внимание привлекают оперативные вмешательства на надпочечниках при болезни и синдроме Иценко-Кушинга (эндогенном гиперкортицизме). Причиной развивающихся расстройств при этой патологии является гиперфункция коркового слоя надпочечников с преимущественной продукцией кортизола. Такое повышение секреции стероидных гормонов наиболее часто обусловлено наличием аденомы передней доли гипофиза, секретирующей адренокортикотропный гормон (болезнь Иценко-Кушинга гипофизарного происхождения), реже - наличием гормонально-активной опухоли коры надпочечника (синдром Иценко-Кушинга надпочечникового происхождения) или опухолью из клеток АПУД - системы (например, мелкоклеточный рак бронха), продуцирующей АКТГ -подобную субстанцию. Независимо от причины заболевания повышенная продукция кортизола ведет к однотипным изменениям в органах и тканях. Отмечается повышенный распад белков, серьезные нарушения углеводного и липидного обменов, электролитные расстройства. "Камнем преткновения" в хирургическом лечении эндогенного гиперкортицизма являются серьезные расстройства сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность), подавление иммунитета с развитием различных гнойно-септических осложнений. Выход из создавшегося положения подавляющее число исследователей видят в применении ингибиторов стероидогенеза, позволяющих еще до оперативного вмешательства устранить повышенную продукцию стероидных гормонов, значительно снизить или нормализовать АД. Наиболее часто для этих целей применяется аминоглютетимид (ориметен, мамомит). В то же время, вопросы предоперационной подготовки таких больных до настоящего времени остаются до конца не изученными. Отсутствуют четко разработанные схемы предоперационной подготовки. Данные о том, как изменяются основные показатели центрального кровообращения у больных в процессе повышения дозы аминоглютетимида, в литературе отсутствуют. Между тем хирургу и анестезиологу необходимо знать основные критерии готовности таких больных к оперативному вмешательству при применении аминоглютетимида. С введением в практику эндовидеохирургических вмешательств остается неясным, как влияет введение газа и повышение давления в брюшной полости на кровообращение у больных с эндогенным гиперкортицизмом при проведении операции. Какая величина минутной производительности сердца и других параметров центральной гемодинамики является критерием безопасного проведения традиционного и эндовидеохирургического оперативного вмешательства?

Между тем, результаты хирургического лечения во многом зависят от правильно выбранной схемы предоперационной подготовки и метода оперативного вмешательства у каждого конкретного больного. Необходимость изучения данных вопросов и послужила поводом к выполнению настоящей работы.

Цель исследования. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с эндогенным гиперкортицизмом путем определения оптимальных критериев готовности пациентов к операции и выбора метода оперативного вмешательства.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние периферической и центральной гемодинамики у больных с эндогенным гиперкортицизмом при поступлении в клинику и в процессе хирургического лечения.

2. Определить оптимальные критерии готовности больных с эндогенным гиперкортицизмом к оперативному вмешательству при использовании аминоглютетимида.

3. На основании анализа данных о состоянии периферического и центрального кровообращения оценить возможности осуществления чрезбрюшинного эндовидеохирургического доступа к надпочечникам у больных с синдромом Иценко-Кушинга.

4. Изучить характер изменения гемодинамики при проведении забрюшинного эндовидеохирургического доступа и оценить его влияние на состояние кровообращения во время и после операции

5. Изучить характер изменений периферического и центрального кровообращения у больных при осуществлении традиционных доступов.

Научная новизна. Впервые осуществлена комплексная оценка изменений в эндокринной и сердечно-сосудистой системах у больных с синдромом Иценко-Кушинга в процессе подготовки к оперативному лечению с применением ингибитора стероидогенеза аминоглютетимида. При этом на основании изучения изменений характера периферического и центрального кровообращения в процессе подготовки к операции определены критерии готовности больных с эндогенным гиперкортицизмом к оперативному лечению. Такими критериями являются: достижение эукортикоидного состояния, увеличение минутной производительности сердца, которая должна быть не ниже 3,0 л/минхм" (при расчете по СИ) при нормализации АД и ИОПСС.

Впервые показано, что в процессе подготовки больных к операции с применением ингибиторов стероидогенеза необходим тщательный контроль не только за уровнем секреции стероидных гормонов, но и за состоянием центрального кровообращения. Показанием к прекращению приема ориметена (или дальнейшему увеличению дозы препарата) является прогрессирующее снижение минутной производительности сердца.

Впервые представлен сравнительный анализ изменений центрального кровообращения у больных, оперированных традиционным и эндовидеохирургическим способами.

Определены параметры центрального кровообращения, при которых проведение чрезбрюшинного эндовидеохирургического доступа опасно серьезными нарушениями гемодинамики.

Практическая значимость работы. Изучение характера нарушений периферического и центрального кровообращения у больных с эндогенным гиперкортицизмом позволило определить критерии готовности больных к операции при использовании ингибиторов стероидогенеза.

В результате проведенного исследования показана роль интегральной реографии тела в процессе предоперационной подготовки и хирургического лечения больных с синдромом Иценко-Кушинга. Постоянный мониторинг главных гемодинамических показателей позволяет наиболее полно оценить состояние сердечно-сосудистой системы, а также выбрать наиболее рациональный метод оперативного вмешательства (традиционный или эндовидеохирургический доступ).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В процессе предоперационной подготовки ингибиторами стероидогенеза под постоянным мониторированием главных гемодинамических показателей с использованием интегральной реографии тела у больных синдромом Иценко-Кушинга основные показатели периферического и центрального кровообращения могут быть значительно улучшены на фоне достижения эукортикоидного состояния.

2. Достижение эукортикоидного состояния, увеличение 2 минутной производительности сердца до 3,0 л/мин хм (при расчете по СИ) и выше, нормализация АД и ИОПСС являются оптимальными критериями готовности больных с эндогенным гиперкортицизмом к операции. При снижении СИ до 2,5 л/минхм*" и ниже у больных синдромом Иценко

Кушинга перед операцией проведение у них оперативных вмешательств на надпочечниках опасно развитием тяжелых гемодинамических нарушений.

3. Чрезбрюшинный эндовидеохирургический доступ противопоказан при невозможности стабилизации основных параметров гемодинамики на безопасном уровне, когда минутный объем кровообращения снижен до 2,5 л/мин*м2 и ниже.

4. Постоянный контроль состояния центрального кровообращения с помощью ИРГТ позволяет выбрать наиболее рациональную тактику оперативного вмешательства у каждого конкретного больного.

5. У больных при лапароскопическом вмешательстве создаются наиболее экстремальные условия функционирования дыхания и гемодинамики. Напротив, в послеоперационном периоде, в отличие от традиционных доступов, отсутствие выраженных механических повреждений позволяет быстро вернуть больного в нормальные функциональные рамки.

Личное участие автора в проведении исследования. Участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи работы, личном участии в проведении диагностических и лечебных мероприятий, выполнении статистической обработки и анализа полученных данных.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на Научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Пушкинские Горы, 25-28 июня 2001 г.), на Научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Сестрорецкий курорт, 2-3 февраля 2003 г.), на Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, март 2003 г.), на VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2225 февраля 2003 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология — достижения и перспективы», посвященной 80-летию со дня рождения проф. Д. Я. Шурыгина (Санкт-Петербург, 17-18 апреля 2003 г.), на заседании кафедры хирургии им. Н. Д. Монастырского, на заседании проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» (СПбМАПО, 2003 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность клиник хирургии СПбМАПО, Александровской больницы, ЦМСЧ № 122 и используются в учебном процессе кафедры хирургии им. Н. Д. Монастырского.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 177 источников, из которых 58 отечественных и 119 зарубежных. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 44 таблицами.

выводы

1. Применение аминоглютетимида у больных с эндогенным гиперкортицизмом, в подавляющем большинстве случаев, позволяет надежно устранить повышенную продукцию стероидных гормонов и осуществить оперативное вмешательство в эукортикоидном состоянии.

2. Оптимальными критериями готовности больных с эндогенным гиперкортицизмом к операции являются достижение эукортикоидного состояния, увеличение минутной производительности сердца, которая должна быть не ниже 3,0 л/мин*м (при расчете по СИ) при нормализации АД и ИОПСС. При снижении СИ до 2,5 л/мин*м и ниже проведение оперативных вмешательств на надпочечниках опасно развитием тяжелых гемодинамических нарушений.

3. Наиболее экстремальные условия функционирования сердечнососудистой системы создаются у больных с эндогенным гиперкортицизмом при осуществлении чрезбрюшинного доступа. При низком минутном объеме кровообращения (СИ = 2,5 л/мин»м2 и ниже) перед операцией лапароскопический доступ противопоказан.

4. Забрюшинный эндовидеохирургический доступ сопровождается наименьшими нарушениями гемодинамики. В то же время, сложность его выполнения у больных с ожирением ограничивает его применение при эндогенном гиперкортицизме.

5. При осуществлении традиционных доступов к надпочечникам у больных синдромом и болезнью Иценко-Кушинга возможно достаточно надежно корригировать расстройства гемодинамики при исходном значении МОК не ниже 3,0 л/мин*м . Однако отсутствие выраженных механических повреждений после эндовидеохирургических операций позволяет быстрее вернуть пациента в нормальные функциональные рамки в послеоперационном периоде.

Практические рекомендации.

1. У больных с органическим гиперкортицизмом (синдромом Иценко-Кушинга) использование аминоглютетимида перед оперативным вешательством в подавляющем большинстве случаев позволяет добиться эукортикоидного состояния и значительного улучшения функционирования сердечно-сосудистой системы. В связи с длительностью предоперационной подготовки (5-7 недель) не следует использовать препарат при наличии гормональноактивного рака.

2. В процессе предоперационной подготовки амноглютетимидом необходимы контроль за уровнем секреции кортизола и адекватная оценка состояния центрального кровообращения. Показанием к прекращению приема препарата является развитие аллергических реакций и прогрессирующее снижение минутной производительности сердца.

3. Для адекватной оценки состояния центрального кровообращения у больных с эндогенным гиперкортицизмом в процессе подготовки к операции, во время оперативного вмешательства и после него следует проводить постоянный мониторинг главных гемодинамических показателей с помощью интегральной реографии тела.

4. При подготовке больных синдромом Иценко-Кушинга к операции необходимо добиться эукортикоидного состояния, нормализации АД и ИОПСС. При этом минутная производительность сердца должна быть не ниже 3,0 л/мин»м при расчете по СИ. Следует также иметь в виду, что при снижении СИ до 2,5 л/мин*м и ниже проведение оперативных вмешательств на надпочечниках опасно развитием тяжелых гемодинамических нарушений.

5. При выборе оперативного доступа у больных с синдромом Иценко-Кушинга следует иметь в виду, что забрюшинный эндовидеохирургический доступ сопровождается наименьшими нарушениями гемодинамики. Наиболее экстремальные условия функционирования сердечно-сосудистой системы создаются у больных с эндогенным гиперкортицизмом при осуществлении чрезбрюшинного доступа. При низком минутном объеме кровообращения (СИ = 2,5 л/мин*м и ниже) перед операцией лапароскопический доступ противопоказан.