Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Центральная анальгезия при повторных операциях пластики спинно-мозговой грыжи у детей

На правах рукописи

Диордиев Андрей Викторович

ЦЕНТРАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ ПРИ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЯХ ПЛАСТИКИ СПИННОМОЗГОВОЙ ГРЫЖИ У ДЕТЕЙ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава на базе детской психоневрологической больницы №18 города Москвы.

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор Острейков Иван Фёдорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Айзенберг Владимир Львович

доктор медицинских наук,

профессор Салалыкин Виктор Игнатьевич

Ведущая организация: ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится «_»_2005г. в_часов

На заседании диссертационного совета Д 001.051.01. при ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу: 107 031, г. Москва, ул. Петровка, 25 стр. 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ общей реаниматологии РАМН.

Автореферат разослан «_»_2005 года.

Учёный секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук

Решетняк В.И.

Актуальность проблемы

Врождённые спинномозговые грыжи пояснично-крестцовой локализации у детей ввиду разнообразия морфологических форм и тяжести клинических проявлений, с трудом поддаются лечению и часто приводят к стойкой инвалидности и являются актуальной и далёкой от разрешения темой современной медицины (Воронов В.Г., 2001). Более того, в процессе естественного роста больного после проведенной операции нередко отмечается ухудшение в клинической картине (Кусакин В.В., Ильин А.В., 2002; Begeer J.H. et а1., 1986) и причиной прогрессирования заболевания является синдром фиксированного спинного мозга, обусловленный локальным спаечно-рубцовым процессом в месте первичной пластики врождённой спинномозговой грыжи (Chaseling R.W. et а1., 1985; Yamada S. et а1., 1981). Патологическая «фиксация» спинного мозга приводит к хроническому натяжению и ишемизации невральных структур, ухудшая их функцию, и создаёт развитие гипертензионно-гидроцефального синдрома (Ильин А.В., Сырчин Э.Ф., 2002). Проведение в подобных случаях повторных операций, направленных на мобилизацию каудальных отделов спинного мозга, связано с длительным афизиологичным для больного положением на животе, травмой спинного мозга и его корешков, миграцией содержимого позвоночного канала в краниальном направлении на фоне нарушенного ликворопассажа. Одной из актуальных проблем в вертебральной хирургии является обеспечение адекватной защиты больного от операционной травмы, поскольку благоприятное течение оперативного вмешательства и послеоперационного периода во многом определяется адекватностью анестезии, при которой основной эффект обезболивания (анальгезия) достигается за счёт избирательного действия больших доз анальгетиков (Белоярцев Ф.Ф., 1977; Михельсон В.А. с со-авт., 1980, 1983; Острейков И.Ф., 1981,1983; Салтанов А.И., 1999). Концепция сбалансированного обезболивания в последнее время определяется со-стояним анестезиологии, особенно в педиатрии. Требованиям данной концепции в полной мере отвечают пропофол и мидазолам, которые обеспечи-

вают хорошую нейровегетативную защиту, дозозависимое снижение церебрального кровотока и метаболизма с уменьшением внутричерепного давления, что, оказывая благоприятное влияние на состояние ЦНС, делает возможным как высокоуправляемое выключение, так и восстановление сознания, и, следовательно, позволяет быстро провести послеоперационное неврологическое обследование (Michenfelder J.D., 1988;. Cheng M.A. et al., 1993; Николаенко Э. М, 1995; Todd M.M. et al., 1996; Полушин Ю.С. с со-авт., 1997). Известно, что послеоперационные тошнота и рвота - наиболее частые (20-30%) побочные эффекты общей анестезии. Синдром натяжения спинного мозга, внутричерепная гипертензия, травмирование структур спинного мозга во время операции увеличивают эметогенный эффект общей анестезии (Ю.В. Никифоров, 1999). Новой группой противорвотных препаратов, используемых для профилактики и лечения послеоперационной тошноты и рвоты, в настоящее время стали антагонисты серотонина (онда-сетрон), которые оказывают прямое воздействие на 5-НТз-рецепторы в ЦНС (Watcha M. et al., 1992).

Малоизученность, отсутствие единого мнения относительно методов анестезиологического пособия у детей с синдромом фиксированного мозга ставят эту проблему в разряд актуальных

Цель исследования.

Оптимизация методов центральной анальгезии при повторных пластиках спинномозговой грыжи у детей.

Задачи исследования:

1. Оценить течение анестезии при центральной анальгезии с использованием пропофола или мидазолама при операциях повторной пластики спинномозговой грыжи у детей.

2. Изучить изменения гемодинамики при проведении центральной анальгезии с использованием пропофола или мидазолама.

3. Выяснить зависимость наступления стадии пробуждения в зависимости от используемых гипнотических препаратов.

4. Определить эффективность латрана в профилактике послеоперационной тошноты и рвоты у детей, оперированных по поводу повторной пластики врождённой спинномозговой грыжи.

Положения, выносимые на защиту

1. Изменение положения тела во время повторной операции пластики спинномозговой грыжи у детей младшего возраста сопровождаются значительными гемодинамическими нарушениями.

2. Мидазолам в сочетании с фентанилом обеспечивает эффективную анестезиологическую защиту во время репластики спинномозговой грыжи.

Научная новизна Впервые выявлены характерные изменения гемодинамики у детей младшей и старшей возрастных групп, оперированных по поводу повторной пластики врождённой спинномозговой грыжи. Показана возможность и целесообразность применения в составе центральной анальгезии пропофола и мидазолама. Определены оптимальные дозы анальгетиков и гипнотиков в зависимости от массы тела, возраста пациентов и вида обезболивания, которые обеспечивают высокоуправляемое выключение и восстановление сознания, позволяя быстро провести послеоперационное неврологическое обследование. Впервые выявлено что, применение Латрана в составе анестезии мидазолам и фентанил для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты является эффективным средством, позволяющим снизить риск послеоперационной тошноты и рвоты у данной категории пациентов.

Практическая значимость Результаты работы дают основание к применению в клинической практике работы оптимальных методы центральной анальгезии при оперативном лечении врождённой оперированной спинномозговой грыжи у детей, что позволяет проводить длительные травматичные операции, направленные на коррекцию патологической "фиксации" спинного мозга. Обоснована целесообразность применения у данной категории больных с большим риском развития послеоперационной тошноты и рвоты, антиэметогенного

препарата Латрана, что позволяет улучшить течение ближайшего послеоперационного периода.

Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены практику отделения анестезиологии и реанимации детской психоневрологической больницы №18 Департамента здравоохранения города Москвы.

Апробация диссертационной работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на XXVI науч.-практ. конф. детских ортопедов - травматологов Департамента здравоохранения города Москвы (г. Москва, февраль 2003), на постоянно действующем семинаре заведующих отделениями анестезиологии и реанимации детских больниц Департамента здравоохранения города Москвы (г. Москва, апрель 2005) и на совместной научной конференции кафедр РМАПО: анестезиологии-реаниматологии и токсикологии детского возраста, ЛОР болезней, нейрохирургии, лучевой диагностики и отдела детской хирургии НИЦ РМАПО (г. Москва, апрель 2005).

Публикации по материалам диссертации По теме диссертации опубликованы шесть научных работ в центральной печати и научных сборниках.

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на русском языке, содержит 152 страниц машинописного текста, состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 22 рисунками. Указатель литературы включает 226 названия работ, из них 53 отечественных и 173 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Данная работа основана на анализе анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств при операциях повторной пластики врож-

денной спинномозговой грыжи у 51 пациента в возрасте от 3 до 14 лет, оперированных в плановом порядке в нейрохирургическом отделении детской психоневрологической больницы №18 за период с 2000 по 2004 год. В таблицах 1, 2 и 3 представлено распределение больных по возрасту, по виду анестезий и по продолжительности операции.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст (в годах) Всего

3-8 9-14

Мальчики 20 5 25

Девочки 15 11 26

Всего 35 16 51

Таблица 2

Возраст Анестезия~~~—— 3-8 лет 9-14 лет Всего

Мидазолам и фентанил 14 9 23

Пропофол и фентанил 16 12 28

Всего 30 21 51

Таблица 3

Распределение а Вид анестезии тестезии по Анестезия, час редней прод Операция, час олжительности Кол-во наблюдений

abs %

Мидазолам и фентанил 2,59 ± 0,25 2,41 ±0,18 23 45,1%

Пропофол и фентанил 4,01 ±0,11 3,35 ± 0,06 28 54,9%

Всего: 3,30 ±0,18 3,08 ±0,12 51 100%

Из 51 ребёнка 6 (13,8%) пациентов находились в удовлетворительном состоянии, состояние 45 (86,2%) детей расценивалось как средней тяжести. По физическому состоянию дети относились по классификации ASA к Н-Ш классу- Данная категория детей, как правило, имела сопутствующую патологию. Это: гиподинамия на фоне вялого парапареза или плеши нижних

конечностей с последующим уменьшением ОЦК, нейрогенная дисфункции тазовых органов, обострения хронической уроинфекции, снижения фильтрационной функции почек, трофические расстройства, проявляющихся возникновением пролежней и трофических язв, ортопедическая патологии, нарушения белкового, кальциевого и фосфорного обменов.

По виду общей анестезии и возрасту больные были распределены на 4 группы:

• вариант №1 - анестезия на основе мидазолама и фентанила в возрастной группе 3-8 лет;

• вариант №2 - анестезия пропофолом и фентанилом в возрастной группе 3-8 лет;

• вариант №3 - анестезия на основе мидазолама и фентанила в возрастной группе 9-14 лет;

• вариант №4 - анестезия пропофолом и фентанилом в возрастной группе 9-14 лет.

Премедикация во всех вариантах анестезии была стандартной и заключалась в обязательном применении бензодиазепина, центрального анальгетика, м-холинолитика и антигистаминных препаратов. Латран применялся внутривенно в вариантах анестезии на основе мидазолама, в дозе 0,1 мг/кг.

Все виды общего обезболивания проводили с использованием искусственной вентиляции лёгких газовой смесью закиси азота и кислорода. Проходимость дыхательных путей обеспечивали эндотрахеальной трубкой. После перевода на ИВЛ производилась укладка больного на живот. После вскрытия твердой мозговой оболочки и начала истечения ликвора опускали головной конец операционного стола, вплоть до ушивания дефекта ТМО, чтобы уменьшить дренирование ликвора из полости черепа.

Во время проведения анестезии проводилась инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на коррекцию волемического статуса, объём которой отражён в таблице 4.

Таблица 4

Объём интраоперационной инфузии_

' ■—Возраст Анестезия ■— Объём интраоперационной инфузии, мл/кг/час

3-8 лет 9-14 лет

Мидазолам и фентанил 11,4 8,3

Пропофол и фентанил 9,9 13,4

Операционная кровопотеря является не редким осложнением операций репластики спинномозговой грыжи, что в свою очередь связано с наличием варикозно расширенных вен крестцового венозного сплетения (при мобилизации дурального мешка интраоперационная кровопотеря достигает 75% ОЦК). Данное осложнение в основном встречается у более старших пациентов, поэтому в группах 8-14 летних детей, не зависимо от вида анестезии, мы использовали наиболее оптимальный в наших условиях метод инфузионной гиперволемической гемодилюции на основе препаратов гид-роксиэтилированного крахмала второго поколения - Инфукол ГЭК 6%. У детей младшей возрастной группы для инфузионной поддержки использовались солевые растворы.

Обследование больных проводилось по единой методике и по времени разделялось на 5 этапов:

1-й этап - исходные показатели (после премедикации);

2-й этап - после вводного наркоза и интубации трахеи;

3-й этап - после поворота больного на живот;

4-й этап - травматичный этап операции и ликворея;

5-й этап - окончание операции.

Для объективной оценки функционального состояния сердечнососудистой системы применялся комплекс неинвазивных методов исследования кровообращения. Ударный и минутный объём сердца определяли аппаратом КСС0М-3 - R7 "ВоМЕБ", также регистрировали среднее артериальное давление, частоту сердечных сокращений, уровень гликемии. Для оценки пробуждения больных после анестезии использовались следующие показатели: время от момента окончания операции до экстубации трахеи и

время вступления в диалог с врачом с возможностью проведения послеоперационного неврологического обследования. Для объективизации данных, полученных при пробуждении больных, была использована система оценки уровня восстановления дыхания, двигательной активности и сознания по шкале, предложенной Aldret с соавторами. Показатели регистрировали на 5-й, 15-й и 25-й минуте после окончания операции. Необходимо отметить, что в вариантах анестезии с использованием мидазолама в конце операции применялся специфический антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил (анексат) в дозах 0,1-0,3 мг.

Все расчёты проводились на ЭВМ IBM-PC с помощью статистического пакета 'Statgrafics' с привлечением парного критерия Стьюдента и метода корреляционного анализа.

Результаты исследования Качество анестезии в значительной мере определяется тем, в какой степени она способна защитить организм от операционной агрессии и предупредить существенные нарушения гомеостаза. Сравнительную оценку проводили путём анализа результатов исследования центральной гемодинамики, уровня гликемии и уровня пробуждения. Исходным считался первый этап обследования - через 30-40 минут после премедикации.

После премедикации все дети выглядели спокойными, отмечали желание спать, не было отмечено психоэмоционального напряжения и практически не отмечалось выраженной тахикардии.

На этапе вводной анестезии и интубации трахеи в первом варианте отмечалась тенденция к увеличению частоты сердечных сокращений и достоверное снижение среднего артериального давления на 27,5% (р<0,01). При этом ударный и минутный объёмы сердца имели тенденцию к уменьшению. Происходило достоверное снижение общего периферического сопротивления на 19,4% (р<0,05). После поворота пациентов на живот отмечалось уменьшение частоты сердечных сокращений на 17,3% (р<0,05), снижение ударного объёма сердца на 13,1% (р<0,05) и минутного на 27,8%

(р<0,01) и дальнейшее снижение среднего артериального давления. Общее периферическое сопротивление имело тенденцию к повышению. В травматичный момент операции среднее артериальное давление продолжало снижаться и достигло значения ниже исходных данных на 36,5% (р<0,01). Ударный и минутный объёмы сердца оставались сниженными на 21,9% (р<0,01) и на 33,2% (р<0,01) соответственно. На данном этапе отмечалось повышение на 10% общего периферического сопротивления к исходному уровню. На этапе окончания операции частота сердечных сокращений и среднее артериальное давление имели тенденцию к увеличению, но оставались сниженными по отношению к исходным данным, ударный объём сердца достоверно возрос на 32% (р<0,01), а минутный объём сердца повысился на 13% (р<0,05) соответственно к исходному этапу. Общее периферическое сопротивление снизилось на 24% (р<0,01). Уровень глюкозы у больных в конце операции имел тенденцию к незначительному повышению, оставаясь при этом в пределах возрастной нормы, то есть не было отмечено стрессовой гипергликемии. Изменения показателей центральной гемодинамики представлены в таблице 5 и на рисунке 1.

Таблица 5

Динамика показателей центральной гемодинамики и глюкозы крови на этапах анестезии и операции (вариант №1, М ± т, п= 14)

Показатели Значение показателей на этапах исследования

После пре-медикации Вводный наркоз и интубация Переворот на живот Травматичный момент операции Окончание операции

ЧСС.мин"' 124,5±3,9 128±5,9 # 105,8±4,5* 105±6,3** 109,8±2,03*

САД, мм рт.ст. 89+1,7 64,5+2,9** 61,25±1,6* 56,513,07»* #72,2511,5"

УОС, мл 34,25±5Д 33±1,9 29,75±3,5* 26,75±2,5** 45,25+2,03**

МОС, л/мин 4,09+0,99 3,71±0,11* # 2,95±0,76* 2,73+0,3** #4,63+0,5**

ОПС, дин' с • см"5 1849±2б,9 1490+73,7* # |952±39,9** 2039+42,5* 1405±79,2**

Глюкоза плазмы ммоль/л 3,90±1,58 — — 4,5±2,41 4,4±1,13

*-р<0,05 **-р<0,01 # - по сравнению с предыдущим этапом.

1 2 3 4 5 этапы

Рис. 1 Показатели центральной гемодинамики при анестезии на основе ми-дазолама и фентанила у детей 3-8 лет (в % от исходных).

Измеряемые параметры во втором варианте анестезии представлены в таблице 6 на рисунке 2. и претерпевали следующие изменения: на этапе индукции в наркоз и интубации трахеи отмечалась тенденция к увеличению частоты сердечных сокращений и достоверное увеличение ударного и минутного объёмов сердца соответственно на 17,2% (р<0,05) и на 24,5% (р<0,01), сред нее артериальное давление уменьшилось на 14,2% (р<0,05), а общее периферическое сопротивление снизилось на 24,1% (р<0,01). На момент поворота пациентов на живот имело место снижение ударного объёма сердца на 23.9% (р<0,01), одновременно уменьшилась частота сердечных сокращений на 17,3% (р<0,05), что привело к значительному уменьшению минутного объёма сердца на 34% относительно исходных данных. Среднее артериальное давление оставалось достоверно сниженным на 17,4% и одновременно с этим повысилось общее периферическое сопротивление на 28% (р<0,01). На травматичном этапе операции отмечалась тенденция к увеличению частоты сердечных сокращений, но этот параметр оставался меньше исходных данных на 14%. Минутный объём сердца был ниже уровня исходного этапа на 38% (р<0,01), а ударный объём на 31,2%.

Таблица 6

Динамика показателей центральной гемодинамики и глюкозы крови у больных на этапах анестезии и операции (вариант №2, М :!пт, 16)

Показатели Значение показателей на этапах исследования

После пре-медикации Вводный наркоз и интубация Переворот на живот Травматичный момент операции Окончание операции

ЧСС, мин *' 118±4,7 120,6±1,9 * 97,6±3,5* #10|,6±б,8** # 104.4±4,7*

САД, мм рт.ст. 81,8+4,14 70,2+5,8* 67,6±4,1** 67,8±2,2 68.2+4,2*

УОС, мл 44Д±9,4 51,8+8,6* 33,6±9,7* 30,4±7,8* 35±7,5*

мое, л/мин 4,9 ±0,14 6.1±0,33* #3,2+0,91** 3,03+0,57** 3,6+0,86

ОПС, дин- с • см 5 1464±51,9 1111+33,78* # 1875+34.03** 1811±49,2** 1682+136.5

Глюкоза плазмы ммппь/п 4,1 ±2.3 — — 4,9±2,55 4,5±2,39

*-р<0,05 **-р<0,01 # - по сравнению с предыдущим этапом.

1 2 3 4 5 этапы

Рис. 2 Показатели центральной гемодинамики при анестезии на основе пропофола и фентанила у детей 3-8 лет (в % от исходных).

Общее периферическое сопротивление было на 23,7% (р<0,01) выше исходного значения. На фоне данных изменений гемодинамики среднее артериальное давление оставалось стабильно сниженным на 17,1% (р<0,05). На этапе окончания операции частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление оставались ниже исходного уровня. Минутный и ударный объёмы сердца хоть и увеличились, но в сравнении с исходным этапом оставались сниженными на 26% и на 20% соответственно, при этом

общее периферическое сопротивление оставалось повышенным относительно исходного этапа на 15%. Уровень глюкозы достоверно не менялся в течение анестезии.

Выявленные изменения гемодинамики у пациентов младшей возрастной группы (3-8 лет) связаны с тем, что после поворота на живот и расположения больного на операционном столе с опущенными ногами развиваются выраженными постуральные нарушения гемодинамики, усугубляющиеся ликвореей. Это состояние впервые описано в литературе в 1964 году и получило название "синдрома чрезмерного дренирования ликвора". Оно возникает у детей с выраженной гидроцефалией из-за быстрого дренирования ликвора из полости черепа. Развивающаяся внутричерепная гипотензия вызывает дислокацию ствола мозга в краниальном направлении и проявляется системными гемодинамическими нарушениями (Westman H.R., Davis P.J., 1999). В момент окончания операции показатели гемодинамики в первом варианте анестезии возвращались к исходному уровню, несколько превышая его. Это по нашему мнению связано восполнением ОЦК и ликвидацией ликвореи. Также положительную роль в стабилизации гемодинамики сыграло возвращение больного в физиологичное положение - на спине и введение в финале анестезии флумазенила, который нивелирует влияние мидазо-лама на центральную гемодинамику. Изменения гемодинамики во втором варианте анестезии свидетельствуют о выраженных постуральных нарушениях кровообращения, которые усугубляются депрессивным влиянием на гемодинамику пропофола.

На этапе вводной анестезии и интубации трахеи в третьем варианте (данные представлены в таб. 7 и на рис. 3.) отмечалась тенденция к увеличению частоты сердечных сокращений и возрастание ударного на 11,2% и минутного на 17,3% (р<0,05) объёмов сердца. На 13,9% (р<0,05) уменьшилось среднее артериальное давление и одновременно с этим снизилось на 33% общее периферическое сопротивление. На этапе поворота на живот продолжалось возрастание ударного и минутного объёмов сердца, при од-

новременном увеличении частоты сердечных сокращений. Среднее артериальное давление вернулось на уровень исходного этапа. Эти изменения гемодинамики происходили на фоне достоверно сниженного на 34,7% (р<0,01) общего периферического сопротивления, относительно исходного этапа. На травматичном этапе операции отмечалось дальнейшее увеличение частоты сердечных сокращений, ударного и минутного объёмов. Общее периферическое сопротивление осталось сниженным на 41,9% (р<0,01) относительно исходного значения. На фоне данных изменений гемодинамики среднее артериальное давление оставалось стабильным и практически не изменилось. В момент окончания операции показатели гемодинамики имели тенденцию к возвращения на исходный уровень. Уровень глюкозы у больных в конце операции имел тенденцию к незначительному повышению, оставаясь при этом в пределах возрастной нормы.

Таблица 7

Динамика показателей центральной гемодинамики и глюкозы крови у боль-

ных на этапах анестезии и операции (вариант №3, М ± m, 11= 9)

Показатели Значение показателей на этапах исследования

После пре-медикации Вводный наркоз и интубация Переворот на живот Травматичный момент операции Окончание операции

ЧСС, мин*1 9816,27 103,416,41 #114,616,05* II 7,817.28** «108,517,88

САД, мм рт ст. 88,213,38 77,411,61* #87,713,77* 89,113.85 94,711.73*

УОС, мл 41,14±3,24 45,7413,46 46,9913,20 48,2714,81* #39,4213.02

МОС, л'мин 4,03+0,35 4,73±0,20* 6,4010,13** 5,7810.41** #4.27±0,51**

ОПС, дин- с • см"5 17491194,99 13091109,71 1298138,99** 12321125,85** 17711192,91

Глюкоза плазмы ммопь/л 4,2±1,97 — — 4,711,98 5,111,01

*-р< 0,05 **-р<0,01

# - по сравнению с предыдущим этапом.

Рис. 3 Показатели центральной гемодинамики при анестезии на основе мидазолама и фентанила у детей 9-14 лет (в % от исходных).

Измеряемые параметры в четвёртом варианте анестезии представлены в таблице 8 на рисунке 3. и претерпевали следующие изменения. На этапе вводной анестезии и интубации трахеи отмечалось достоверное снижение частоты сердечных сокращений на 19,9% (р<0,05) и среднего артериального давления на 12,3% (р<0,05), при этом ударный объём сердца имел тенденцию к уменьшению, а минутный объём сердца снизился на 11%. Общее периферическое сопротивление не менялось. На момент поворота пациентов на живот сохранилась тенденция к повышению ударного и минутного объёмов сердца, одновременно увеличилась частота сердечных сокращений, оставаясь при этом выше исходной. Недостоверно оставалось сниженным среднее артериальное давление и одновременно с этим снизилось общее периферическое сопротивление на 10,6%. На травматичном этапе операции отмечалось увеличение частоты сердечных сокращений на 14,9% (р<0,05). Ударный объём сердца превышал уровень исходного этапа на 17% (р<0,05), а минутный объём сердца на 6% за счёт увеличенной частоты сердечных сокращений. На фоне данных изменений гемодинамики среднее артериальное давление незначительно превышало исходный уровень, а общее периферическое сопротивление вернулось к первоначальному значению. На этапе окончания операции показатели гемодинамики претерпевали следующие изменения: частота сердечных сокращений стала соответствовать

исходному уровню, среднее артериальное давление недостоверно было ниже исходного уровня. Минутный и ударный объёмы сердца имели тенденцию к повышению, а общее периферическое сопротивление было ниже исходного этапа на 8%. Уровень гликемии в течение анестезии был на уровне физиологической нормы и практически не отличался от исходного уровня.

Таблица 8

Динамика показателей центральной гемодинамики и глюкозы крови у больных на этапах анестезии и операции (вариант №4, М ± п, п= 12)

Показатели Значение показателей на этапах исследования

После пре-медикаши Вводный наркоз и интубация Переворот на живот Травматичный момент операции Окончание операции

ЧСС, мин 84,814,23 70,713,28* #88,7+1,13* 97,5+6,43* » 84,7+3,87*

САД, мм рт.ст. 91,5+1,16 81,5 ±3,06* 84,13+4,01 96.6+1,06 88,13±4,01

УОС, мл 63,9±7,9! 62,9±8,48 64,7±7,23* 74.8±9,74* 68,31+7,22**

МОС, л/мин 5,34+0,50 4,79+0,83* 5,43+0,51 5,66±0,67 5,55±0,52

ОПС, дин- с • см 1369163,42 1360+52,63 1238±88,60** 1364+107,13 1268,1125,85

Глюкоза плазмы ммоль/л 4,7±2,27 — — 4,2±2,47 4,512,41

*-р<0,05 * *-р< 0,01 # - по сравнению с предыдущим этапом.

Рис. 3 Показатели центральной гемодинамики при анестезии на основе про-пофола и фентанила у детей 9-14 лет (в % от исходных).

Данные изменения гемодинамики свидетельствуют о том, что пациенты врождённой спинномозговой грыжей старшего возраста имеют менее выраженные постуральные изменения, что связанно с их достаточной реа-

билитацией и активизацией в результате предшествующего лечения. Изменения гемодинамики, у данной категории пациентов, можно трактовать как стимуляцию сердечно-сосудистой системы в ответ на достаточный объём инфузионной поддержки.

Период пробуждения при всех вариантах проходил достаточно гладко и быстро, все пациенты были экстубированны в течение 5-6 минут после окончания операции и переворота на спину, а в вариантах с использованием мидазолама введение флумазенила оказывало резкое пробуждающее действие и приводило к быстрому восстановлению адекватности пациентов. Однако при всех вариантах анестезий во всех возрастных группах к 19-ой минуте была возможность вступления в диалог с пациентом и было возможно выполнить простые неврологические тесты. При оценке уровня пробуждения по шкале Aldret наибольшее значение было получено к 25-й минуте без достоверной разницы по вариантам анестезии (рис. 4).

Ба^лы

5-ая минута 15-ая минута 25-ая минута

□ мядазоламЗ-8 лет Ш мидазолам 9-14 лет Ипропофол 3-8 лет Опропофол 9-14 лет-

Рис. 4 Уровень пробуждения по шкале Aldret и Kroulik при различных вариантах анестезии.

Для оценки эффективности Латрана в профилактике послеоперационной тошноты и рвоты пациенты были разделены на 3 группы:

• первая группа, где использовалась тотальная внутривенная анестезия пропофолом и фентанилом,

• вторая группа с использованием атаралгезии мидазоламом и фентанилом

• без включения в схему анестезии Латрана,

• третья группа атаралгезия мидазоламом и фентанилом, где Латран применялся внутривенно на фоне действия препаратов для премедикации.

Таблица 9

Частота развития послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) после ре-пластики спинномозговой грыжи

Анестезия Число больных Случаев ПОТР

абс %

Пропофол+фентанил 15 4 11,4#

26,6*

Мидазолам+фентанил 10 8 22,9#

80*

Мидазолам+фентанил+латран 10 3 8,6#

30*

Всего 35 15 42,9*

# - по отношению к общему числу пациентов

* - в сравнении с данной группой

В первой группе рвота в ближайшие 24 часа после операции зарегистрирована у 4 больных. Причём акту рвоты предшествовали жалобы у 3 пациентов на тошноту на фоне головных болей с нарастающей интенсивностью. В первой группе внутренняя гидроцефалия, гипертензионно-гидроцефальный синдром было подтверждено предоперационными МРТ-исследованием и эхоэнцефалографией у 8 пациентов.

Во второй группе с использованием мидазолама и фентанила без включения в схему анестезии Латрана рвота отмечена у 8 пациентов, акту рвоты предшествовали жалобы на тошноту на фоне головных болей с нарастающей интенсивностью у 3 пациентов, а у 5 больных послеоперационная рвота не сопровождалась жалобами на головные боли. По данным МРТ, ЭхоЭГ гипертензионно-гидроцефальный синдром и мальформация Арноль-да-Киари имели место у 4 пациентов.

В третьей группе пациентов в первые сутки после операции тошнота и рвота зарегистрирована у 3 больных, не смотря на то, что внуфенняя гидроцефалия, гипертензионно-гидроцефальный синдром и наличие мальфор-

мации Арнольда-Киари диагностированы у 6 детей этой группы. Акту рвоты предшествовали жалобы у всех пациентов на тошноту на фоне головных болей с нарастающей интенсивностью. Рвота приносила субъективное улучшение состояния и купирована назначением повторно Латрана.

Выводы

1. Мидазолам в сочетании с фентанилом обеспечивает эффективную анестезиологическую защиту при оперативных вмешательствах по поводу повторной пластики врождённой спинномозговой грыжи у детей.

2. Внутривенная анестезия пропофолом и фентанилом позволяет селективно управлять анальгетическим и гипнотическим компонентами анестезиологического пособия. У детей старшего возраста не наблюдается отрицательных гемодинамических эффектов при проведении анестезии во время операции повторной пластики врождённой спинномозговой грыжи у детей.

3. Выраженные гемодинамические изменения, при операциях повторной пластики спинномозговой грыжи, отмечаются у детей младшего возраста, вследствие интраоперационной ликвореи и постуральных реакций кровообращения на фоне инфузионной поддержки менее 15 мл/кг массы тела.

4. Использование пропофола в качестве гипнотического компонента анестезии обеспечивает гладкий период пробуждения с возможностью быстрого послеоперационного неврологического обследования. Применение флумазенила нивелирует разницу в длительности пробуждения при использовании мидазолама.

5. Применение блокатора 5-НТ3 рецепторов ондансетрона (Латрана) в составе атаралгезии мидазолам и фентанил для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты является эффективным средством, позволяющим снизить риск послеоперационной тошноты и рвоты у данной категории пациентов.

Практические рекомендации

1. При проведении общей анестезии при репластики врождённой спинномозговой грыжи у детей, обязательным компонентом премедикации должен быть транквилизатор бензодиазепинового ряда (например седуксен 0,5 мг\кг).

2. При длительных травматичных оперативных вмешательствах в спинальной хирургии у детей рекомендуется использовать комбинированную многокомпонентную общую анестезию с применением центральных анальгетиков, бензодиазепинов:

- вечером, накануне операции, назначать диазепам 0,15-0,2 мг/кг и супра-стин 0,2 мг/кг внутрь в виде таблеток;

- утром за 30-40 минут до начала анестезии внутримышечно ввести атропин 0,01мг\кг или метацин 0,02мг\кг, промедол 0,2мг\кг, пипольфен 0,5-1мг\кг, седуксен 0,5 мг\кг. Дополнительно включить в премедикацию Роцефин 50мг\кг или Кефотекс 100мг\кг и Латран 0,1 мг/кг внутривенно;

- индукцию в наркоз осуществлять медленным внутривенным болюсным введением мидазолама 0,3-0,6мг\кг в два этапа (1/3 расчётной дозы, затем через 1-2 минуты 2/3 дозы) и фентанила 3-4мкг\кг;

- интубацию трахеи выполнять на фоне болюса тракриума 0,5мг\кг, либо норкурона0,1 мг\кг;

- искусственную вентиляцию лёгких осуществлять смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 или 1:1 в режиме умеренной гипервентиляции с контролем по конечно-выдыхаемой концентрации углекислого газа (EtCO2) - 33-35мм.рт.сч. на фоне кураризации атракуриумом 0,2-0,25 мг/кг, либо норкуроном 0,05 мг/кг;

- поворот на живот осуществлять плавно и одновременно всего туловища и конечностей, под живот подкладывать резиновый круг, так чтобы живот находился в просфанстве между валиками круга;

- целесообразно во избежание постуральных реакций кровообращения проводить инфузионную поддержку из расчёта не менее 15 мл/кг;

19

- анестезию потенцировать введением мидазолама 0,15 - 0,2 мг\кг\час и фентанила 25-100мкг через 25-30 минут;

- после вскрытия твердой мозговой оболочки и начала истечения ликвора опускать головной конец операционного стола вплоть до ушивания дефекта твердой мозговой оболочки;

- последнее введения фентанила осуществлять не позже, чем за 30-35 минут до окончания оперативного вмешательства;

- при выходе из анестезии, после наложения кожных швов применять флумазенил (анексат) в дозах 0,1-0,3 мг.

3. Тотальную внутривенную анестезию пропофолом (диприваном) и

фентанилом рекомендуется использовать после ликвидации гиповолемии,

чтобы избежать отрицательных гемодинамических эффектов:

- вечером, накануне операции, назначать диазепам 0,15-0,2 мг/кг и супра-стин 0,2 мг/кг внутрь в виде таблеток;

- утром за 30-40 минут до начала анестезии внутримышечно ввести атропин 0,01мг\кг или метацин 0,02мг\кг, промедол 0,2мг\кг, пипольфен 0,5-1мг\кг, седуксен 0,5 мг\кг. Дополнительно включить в премедикацию Роцефин 50мг\кг или Кефотекс 100мг\кг;

- индукцию осуществлять пропофолом в дозе, которую определяют по формуле - 4,3-(0,152 X возраст больного в годах) мг\кг и фентанилом 3-4мкг\кг;

- интубацию трахеи выполнять на фоне болюсного внутривенного введения тракриума 0,5 мг/кг, либо норкурон 0,1 мг\кг;

- искусственную вентиляцию лёгких осуществлять смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 или 1:1 в режиме умеренной гипервентиляции с контролем по конечно-выдыхаемой концентрации углекислого газа (EtCO2) - 33-35мм.рт.ст. на фоне кураризации тракриумом 0,2-0,25 мг/кг или норкуроном 0,05 мг/кг;

- поворот на живот осуществлять плавно и одновременно всего туловища и конечностей, под живот подкладывать резиновый круг, так чтобы жи-

20

вот находился в пространстве между валиками круга;

- целесообразно во избежание постуральных реакций кровообращения проводить инфузионную поддержку из расчёта не менее 15 мл/кг;

- анестезию поддерживать введением пропофола: первые 10 минут

12мг\кг, следующие 10 минут-10мг\кг, далее 6мг\кг и болюсным введением фентанила 25-100мкг через 25- 30 минут. При длительности анестезии более трёх часов скорость инфузии пропофола снизить до 4 мг/кг/час;

- после вскрытия твердой мозговой оболочки и начала истечения ликвора опускать головной конец операционного стола вплоть до ушивания дефекта твердой мозговой оболочки;

- введение центрального анальгетика прекращать за 30 минут до окончания операции, а инфузию дипривана - во время ушивания кожи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Диордиев А.В., Контакевич М.М., Ильин А.В., Алаторцева Л.В. Тотальная внутривенная анестезии на основе пропофола и мидазолама при операциях репластики спинномозговой грыжи. // Материалы XXVI науч.-практ. конф. детских ортопедов - травматологов - М., 2003. -С. 48-50.

2. Диордиев А.В., Контакевич М.М., Ильин А.В., Кусакин В.В. Опыт проведения тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и ми-дазолама при операциях репластики спинномозговой грыжи. //II Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». Тез. докл. -М., 2003. -С. 141-142.

3. Ильин А.В. «Застарелые повреждения позвоночника и спинного мозга у детей» // Контакевич М.М., Диордиев А.В. Общая анестезия при поздних реконструктивных операциях на позвоночнике и спинном мозге у детей. - М.: Издательство "Энергомаш", 2003. - С. 209-237.

4. Контакевич М.М., Диордиев А.В. Пропофол и мидазолам в составе тотальной внутривенной анестезии при операциях репластики спинномоз-

говой грыжи. // Альманах анестезиологии и реаниматологии. Материалы V сессии MHO АР. - М„ 2004. -С. 27.

5. Контакевич М.М., Диордиев А.В. Показатели центральной гемодинамики при анестезии на основе пропофола и мидазолама во время операции репластики спинномозговой грыжи. // Альманах анестезиологии и реаниматологии. Материалы V сессии MHO АР. - М., 2004 .-С. 26.

6. Диордиев А.В., Контакевич М.М., Ильин А.В., Кусакин В.В., Ост-рейков И.Ф. Изменения центральной гемодинамики у детей, повторно оперированных по поводу врождённой спинномозговой грыжи в условиях сбалансированной анестезии на основе мидазолама и пропофола. // Анестезиология и реаниматология. -2005, -1 -С. 14-17.

Принято к исполнению 26/05/2005 Исполнено 27/05/2005

Заказ № 904 Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095)747-64-70 www autoieferat ru

14 ьШ 2СС5

Актуальность исследования. Врождённые спинномозговые грыжи пояснично-крестцовой локализации у детей ввиду разнообразия морфологических форм и тяжести клинических проявлений, с трудом поддаются лечению и часто приводят к стойкой инвалидности и являются актуальной и далёкой от разрешения темой современной медицины [9].

Первичные операции, проводимые у детей в раннем возрасте по поводу данной патологии, как правило, не избавляют пациента от изначально грубого неврологического дефицита. В отдалённом периоде у большинства этих больных в клинической картине наблюдается различный по выраженности симптомокомплекс, состоящий из двигательных чувствительных расстройств, урологических и трофических расстройств, а также ортопедической патологии в виде контрактур в суставах нижних конечностей и деформаций скелета [9, 19].

Более того, в процессе естественного роста больного после проведенной операции нередко отмечается ухудшение в клинической картине [19, 65]. Г1о мнению ряда исследователей одной из возможпых причин прогрессиро-вания заболевания является синдром фиксированного спинного мозга (синдром натяжения спинного мозга или тетринг-синдром), обусловленный локальным спаечно-рубцовым процессом в месте первичной пластики врождённой спинномозговой грыжи [78, 224]. Патологическая «фиксация» спинного мозга приводит к хроническому натяжению и ишемизации невральных структур, ухудшая их функцию, и создаёт развитие гипертензионно-гидроцефалыюго синдрома [9,19]. Проведение в подобных случаях повторных операций, направленных на мобилизацию каудальных отделов спинного мозга, связанно с длительным афизиологичным для больного положением на животе, травмой спинного мозга и его корешков, миграцией содержимого позвоночного канала в краниальном направлении на фоне нарушенного лик-воропассажа.

Особенностями операции повторной пластики врождённой оперированной спинномозговой грыжи являются - длительное антифизиологическое положение на операционном столе и выраженная ликворея, па фоне скомпрометированной ликвородинамики, травматичность (манипуляции на корешках спинного мозга и твердой мозговой оболочке), а также миграция структур спинного мозга краниально при пересечении терминальной нити. Важнейшим условием успеха оперативного лечения является необходимость более раннего пробуждения для выяснения возможных послеоперационных двигательных и чувствительных нарушений. Данным требованиям в полной мере отвечают пропофол и мидазолам, которые обеспечивают хорошую ней-ровегетативную защиту, дозозависимое снижение церебрального кровотока и метаболизма, с одновременным увеличением церебрососудистого сопротивления, уменьшением внутричерепного давления, что, оказывая благоприятное влияние на состояние ЦНС, делает возможным как высокоуправляемое выключение, так и восстановление сознания, и, следовательно, позволяет быстро провести послеоперационное неврологическое обследование [37, 80, 151, 206].

Известно, что послеоперационные тошнота и рвота - наиболее частые (20-30%) побочные эффекты общей анестезии. Синдром натяжения спиппого мозга, внутричерепная гипертензия, травмирование структур спинного мозга во время операции увеличивают эметогенный эффект общей анестезии [38]. Новой группой противорвотных препаратов, используемых для профилактики и лечения послеоперационной тошноты и рвоты, в настоящее время стали антагонисты серотопина (латран), которые оказывают прямое воздействие на 5-НТз-рецепторы в ЦНС [38,216].

Малоизученпость, отсутствие единого мнения относительно методов анестезиологического пособия у детей с синдромом фиксированного мозга ставят эту проблему в разряд актуальных.

Цель исследования. Оптимизация методов центральной анальгезии при повторных пластиках спинномозговой грыжи у детей.

Для реализации поставленной цели определены следующие задачи:

1. Оценить течение анестезии при центральной анальгезии с использованием пропофола или мидазолама при операциях повторной пластики спинномозговой грыжи у детей.

2. Изучить изменения гемодинамики при проведении центральной анальгезии с использованием пропофола или мидазолама.

3. Выяснить зависимость наступления стадии пробуждения в зависимости от используемых гипнотических препаратов.

4. Определить эффективность латрана в профилактике послеоперационной тошноты и рвоты у детей, оперированных по поводу повторной пластики врождённой спинномозговой грыжи.

Научная новизна. Впервые выявлены характерные изменения гемодинамики у детей младшей и старшей возрастных групп, оперированных по поводу повторной пластики врождённой спинномозговой грыжи. Показана возможность и целесообразность применения в составе центральной анальгезии пропофола и мидазолама. Определены оптимальные дозы анальгетиков и гипнотиков в зависимос ти от массы тела, возраста пациентов и вида обезболивания, которые обеспечивают высокоуправляемое выключение и восстановление сознания, позволяя быстро провести послеоперационное неврологическое обследование. Впервые выявлено что, применение Латрана в составе анестезии мидазолам и фентанил для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты является эффективным средством, позволяющим снизить риск послеоперационной тошноты и рвоты у данной категории пациентов.

Практическая значимость. Результаты работы дают основание к применению в клинической практике работы оптимальных методы центральной анальгезии при оперативном лечении врождённой оперированной спинномозговой грыжи у детей, что позволяет проводить длительные травматичные операции, направленные на коррекцию патологической "фиксации" спинного мозга. Обоснована целесообразность применения у данной категории больных с большим риском развития послеоперационной тошноты и рвоты, антиэметогенного препарата Латрана, что позволяет улучшить течение ближайшего послеоперационного периода.

Внедрение результатов в практику. Разработанные методики общей анестезии используются в практике работы отделения анестезиологии и реанимации детской психоневрологической больницы №18 при оперативных вмешательствах по поводу повторной пластики врождённой спинномозговой грыжи у детей.

Апробация диссертационной работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на XXVI науч.-практ. конф. детских ортопедов - травматологов Департамента здравоохранения города Москвы (г. Москва, февраль 2003), на постоянно действующем семинаре заведующих отделениями анестезиологии и реанимации детских больниц Департамента здравоохранения города Москвы (г. Москва, апрель 2005) и на совместной научной конференции кафедр РМАПО: анестезиологии-реаниматологии и токсикологии детского возраста, ЛОР болезней, нейрохирургии, лучевой диагностики и отдела детской хирургии НИЦ РМАПО (г. Москва, апрель 2005).

Публикации по материалам диссертации. По теме диссертации опубликованы шесть научных работ в центральной печати и научных сборниках.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на русском языке, содержит 152 страниц машинописного текста, состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 22 рисунками. Указатель литературы включает 226 названия работ, из них 53 отечественных и 173 иностранных авторов.

Выводы

1. Мидазолам в сочетании с феитанилом обеспечивает эффективную анестезиологическую защиту при оперативных вмешательствах по поводу повторной пластики врождённой спинномозговой грыжи у детей.

2. Внутривенная анестезия пропофолом и феитанилом позволяет селективно управлять анальгетическим и гипнотическим компонентами анестезиологического пособия. У детей старшего возраста не наблюдается отрицательных гемодинамических эффектов при проведении анестезии во время операции повторной пластики врождённой спинномозговой грыжи у детей.

3. Выраженные гемодинамические изменения, при операциях повторной пластики спинномозговой грыжи, отмечаются у детей младшего возраста, вследствие интраоперационной ликвореи и постуральных реакций кровообращения на фоне инфузионной поддержки менее 15 мл/кг массы тела.

4. Использование пропофола в качестве гипнотического компонента анестезии обеспечивает гладкий период пробуждения с возможностью быстрого послеоперационного неврологического обследования. Применение флумазенила нивелирует разницу в длительности пробуждения при использовании мидазолама.

5. Применение блокатора 5-НТ3 рецепторов ондансетропа (Латрана) в составе атаралгезии мидазолам и фентанил для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты является эффективным средством, позволяющим снизить риск послеоперационной тошноты и рвоты у данной категории пациентов.

Практические рекомендации

1. При проведении общей анестезии при репластики врождённой спинномозговой грыжи у детей, обязательным компонентом премедикации должен быть транквилизатор бепзодиазепинового ряда (например седуксен 0,5 мг\кг).

2. При длительных травматичных оперативных вмешательствах в спи-нальной хирургии у детей рекомендуется использовать комбинированную многокомпонентную общую анестезию с применением центральных анальгетиков, бензодиазепинов: вечером, накануне операции, назначать диазепам 0,15-0,2 мг/кг и супра-стип 0,2 мг/кг внутрь в виде таблеток; утром за 30-40 минут до начала анестезии внутримышечно ввести атропин 0,01мг\кг или метацин 0,02мг\кг, промедол 0,2мг\кг, пипольфен 0,5-1мг\кг, седуксен 0,5 мг\кг. Дополнительно включить в премедикацию Ро-цефин 50мг\кг или Кефотекс 100мг\кг и Латран 0,1 мг/кг внутривенно; индукцию в наркоз осуществлять медленным внутривенным болюсным введением мидазолама 0,3-0,6мг\кг в два этапа (1/3 расчётной дозы, затем через 1-2 минуты 2/3 дозы) и фентанила 3-4мкг\кг; интубацию трахеи выполнять на фоне болюса тракриума 0,5мг\кг, либо норкурона 0,1 мг\кг; искусственную вентиляцию лёгких осуществлять смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 или 1:1 в режиме умеренной гипервентиляции с контролем по конечно-выдыхаемой концентрации углекислого газа (Е1С02) - 33-35мм.рт.ст. [1а фоне кураризации атракуриумом 0,2-0,25 мг/кг, либо норкуроном 0,05 мг/кг; поворот на живот осуществлять плавно и одновременно всего туловища и конечностей, под живот подкладывать резиновый круг, так чтобы живот находился в пространстве между валиками круга; целесообразно во избежание постуральных реакций кровообращения проводить инфузионную поддержку из расчёта не менее 15 мл/кг;

- анестезию потенцировать введением мпдазолама 0,15 - 0,2 мг\кг\час и фентанила 25-100мкг через 25-30 мину г;

- после вскрытия твердой мозговой оболочки и начала истечения ликвора опускать головной конец операционного стола вплоть до ушивания дефекта твердой мозговой оболочки;

- последнее введения фентанила осуществлять не позже, чем за 30-35 минут до окончания оперативного вмешательства;

- при выходе из анестезии, после наложения кожных швов применять флу-мазенил (анексат) в дозах 0,1-0,3 мг.

3. Тотальную внутривенную анестезию пропофолом (диприваном) и фентанилом рекомендуется использовать после ликвидации гиповолемии, чтобы избежать отрицательных гсмодинамических эффектов:

- вечером, накануне операции, назначать диазепам 0,15-0,2 мг/кг и супра-стин 0,2 мг/кг внутрь в виде таблеток;

- утром за 30-40 минут до начала анестезии внутримышечно ввести атропин 0,01мг\кг или метацин 0,02мг\кг, промедол 0,2мг\кг, пипольфен 0,5-1мг\кг, седуксен 0,5 мг\кг. Дополнительно включить в премедикацию Ро-цефин 50мг\кг или Кефотекс 100мг\кг;

- индукцию осуществлять пропофолом в дозе, которую определяют по формуле — 4,3-(0,152 X возраст больного в годах) мг\кг и фентанилом 3-4мкг\кг;

- интубацию трахеи выполнять на фоне болюсного внутривенного введения тракриума 0,5 мг/кг, либо норкурон 0,1 мг\кг;

- искусственную вентиляцию лёгких осуществлять смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 или 1:1 в режиме умеренной гипервепти-ляции с контролем по конечно-вьгдыхаемой концентрации углекислого газа (EtC02) - 33-35мм.рт.ст. на фоне кураризации тракриумом 0,2-0,25 мг/кг или норкуропом 0,05 мг/кг;

- поворот на живот осуществлять плавно и одновременно всего туловища и конечностей, под живот подкладывать резиновый круг, так чтобы живот находился в пространстве между валиками круга; целесообразно во избежание постуральных реакций кровообращения проводить инфузионную поддержку из расчёта не менее 15 мл/кг; анестезию поддерживать введением пропофола: первые 10 минут 12мг\кг, следующие 10 минут-10мг\кг, далее 6мг\кг и болюсным введением фента-нила 25-100мкг через 25- 30 минут. При длительности анестезии более трёх часов скорость инфузии пропофола снизить до 4 мг/кг/час; после вскрытия твердой мозговой оболочки и начала истечения ликвора опускать головной конец операционного стола вплоть до ушивания дефекта твердой мозговой оболочки; введение центрального анальгетика прекращать за 30 минут до окончания операции, а инфузию дипривана - во время ушивания кожи.