Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эвентрации и сложные вентральные грыжи. Этиология, патогенез, клиника, профилактика и лечение методом аллопластики твердой мозговой оболочкой (Экспериментально-клиническое исследование)



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР I МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени И. М. СЕЧЕНОВА

ЭВЕНТРАЦИИ И СЛОЖНЫЕ ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МЕТОДОМ АЛЛОПЛАСТИКИ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКОЙ

(Экспериментально-клиническое исследование) (14.00.27. — хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

На правах рукописи

ЖЕБРОВСКИЙ Виктор Викторович

Москва — 1981

I, __

Uv,"

git S. й. йеаиил

Работа выполнена в клинике факультетской и госпитальной хирургии Крымского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института.

Официальные оппоненты

Член-корреспондент АМН профессор Э. Н. В а н ц. я н, доктор медицинских наук профессор В. М. Буянов, доктор медицинских наук профессор H. Н. К а н ш и и.

Ведущее учреждение, дающее отзыв о научно-практической ценности диссертации, — Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится « » 198 года в часов

на заседании специализированного совета № 2 (Д 074.05.102).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан « » 198 г.

Ученый секретарь специализированного совета № 2 доктор медицинских наук профессор А. П. С ы т н и к.

fi

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Особое место среди заболеваний стенки живота занимают эвентрации и сложные вентральные грыжи. Эвентрация — одно из наиболее тяжелых и опасных осложнений брюшнополостных операций, причем несмотря на значительные успехи хирургии последних десятилетий, количество эвентраций не имеет тенденции к снижению, закономерно возникая в 0,5—1% лапаротомий (В. Д. Федоров, 1974; В. С. Савельев, Б. Д. Савчук, 1976; А. König, 1977). Летальность при эвентрации очень высока, достигая 20 и даже 50% (И. И. Сидорчук, 1971; Л. И. Хнох, H. X. Фельш-тинер, 1971; H. Schuman, R. Nitzsche, 1964). А такие осложнения эвентрации, как рецидив, кишечный свищ или кишечная непроходимость, при современных методах лечения имеют место в 12— 20% случаев (В. С. Савельев, В. Д. Савчук, 1976; F. Otteni, G. Sa-va, 1972; G. Enfron, 1965). Приведенные цифры подчеркивают актуальность проблемы. Не случайно в последние годы вопросы хирургической тактики при эвентрации постоянно обсуждаются на страницах медицинской печати как в нашей стране, так и за рубежом.

К сложным вентральным грыжам относятся различные формы послеоперационных грыж, большие, очень большие и рецидивные пупочные грыжи, прямые, рецидивные, многократно рецидивирующие, комбинированные, скользящие, большие и гигантские паховые грыжи. Эти разновидности грыж живота отличаются многообразием клинических проявлений, нередко тяжестью течения, склонностью к осложнениям и рецидивированию (Н. 3. Монаков, 1959; И. И. Булынин, 1968). Достаточно сказать, что общая летальность при послеоперационных грыжах составляет 6—7% (А. М. Сазонов с соавг., 1976), а оперативная ликвидация этих грыж с помощью аутопластических способов сопровождается возвратом заболевания в 20—45% случаев (В. В. Агатонова, 1961; В. И. Утешев, 1970; Л. Р. Швецова, 1976; H. Rosomoff, Т. Ма-linin, 1976). Не менее остро стоит вопрос о сложных формах паховых грыж, которые рецидивируют у 30—45% больных (А. И. Шустеров, 1971; А. Г. Кисель, 1974; Т. Т. Даурова, И. Я. Жигалки-на, 1977; G. D. Baumber, 1971; R. Postlethweit, 1971). Результаты оперативного лечения рецидивных, больших и очень больших пупочных грыж также неудовлетворительны. Процент рецидивов здесь колеблется между 30 и 40% (Н. В. Воскресенский и С. Л. Горелик, 1965), а летальность, особенно среди больных пожилого и старческого возраста, составляет 4—6%, достигая 8—12% в эк-

стренных случаях (Д. А. Арапов, 1972; В. А. Козлов, Т. П. Андросова, 1972; И. М. Матяшин, 1972; М. И. Шалаев с соавт., 1972).

Таким образом, на современном этапе развития хирургии возникновение и лечение сложных вентральных грыж следует рассматривать в аспекте критики существующих форм организации службы и методов оперативного лечения. Лишь в единичных клиниках, специально занимающихся этим вопросом,, процент рецидивов снижен до минимума (Н. Т. Елисеев, 1970; М. М. Горелик, 1974; Т. Т. Даурова, 1971; В. Е. Гранкин, 1977; В. Н. Янов, 1975; М. к. Бобков, 1968). Это достигнуто за счет совершенствования оперативной техники, строгого соблюдения принципов индивидуального дифференцированного подхода к выбору способов грыжесечения и освоения методик применения аллогенных и синтетических пластических материалов. Пример этих клиник подчеркивает наличие значительных резервов для повсеместного улучшения ближайших к отдаленных результатов лечения данной категории хирургических больных.

Применение пластических материалов—одно из важнейших направлений современной реконструктивной хирургии брюшной стенки. Они часто необходимы при операциях по поводу послеоперационных и других сложных грыж живота. Клинические ситуации нехватки тканей для закрытия дефектов брюшной стенки иногда возникают в экстренной хирургии, например при эвентрациях или ущемленных грыжах больших и гигантских размеров. Однако критический анализ литературных данных не позволяет выявить такой пластический материал, который по своим биологическим свойствам, безопасности, доступности и технике обработки мог бы быть рекомендован для широкого практического использования в этих условиях. Например, применение синтетических эксплантатов нередко вызывает значительную воспалительную реакцию тканей, что проявляет себя частыми послеоперационными осложнениями со стороны раны (Б. А. Полянский, 1971; А. Г. Кисель, 1974; М. В. Колокольцев, 1974; Meissner, 1957). По-прежнему проблематично использование аллогенных и ксеногенных тканей, которые, обладая иммунологической активностью, нередко отторгаются, что сводит на нет результаты сложных реконструктивных операций (А. Н. Мачабели, 1961; В. М. Островский, 1965; Л. И. Кутявин, 1970). Наше внимание в этом плане привлекла аллогенная твердая мозговая оболочка, которая в настоящее время успешно применяется в 'различных областях реконструктивной хирургии (А. С. Никифоров, 1965; Е. Г. Лубенский, А. А. Клемент, 1965; В. Е. Брык, 1967; R. Abdanc, 1968; W. Grote, 1970; Н. Ostendorp, 1972; A. Kelami et al, 1975). Применительно к грыжам передней брюшной стенки этот вопрос почти не изучен, а между тем твердая мозговая оболочка очень прочна, эластична, не обладает выраженной иммунобиологической активностью (В. М. Сергеев, 1971; Н. Ш. Месхия с соавт., 1971; П. М. Шорлуян, В. Г. Химичев, 1978; F. Fleming, 1963). Важным свойством твердой мозговой

оболочки является ее исключительная устойчивость к инфекции (Г. Цоков, 1968; I. 1оррюЬ, 1970; Б. КоБЬикИагоу, 1974; Н. Шее, 1975), что открывает новые перспективы при ее применении для оперативного лечения эвентраций и ущемленных грыж больших и гигантских размеров.

Цель и задачи исследований: 1) Изучение этиологии, патогенеза и клиники эвентраций и сложных вентральных грыж, а на основании этих данных — разработка мер профилактики. 2) Экспериментально-клиническое обоснование использования трансплантатов аллогенной твердой мозговой оболочки при пластических операциях на передней брюшной стенке. 3) Разработка хирургической тактики при эвентрации в зависимости от ее формы, клинического течения и общего состояния больного. Изучение возможностей применения аллогенной твердой мозговой оболочки с целью дополнительного укрепления брюшной стенки при асептической эвентрации или с целью отграничения органов живота от очага инфекции брюшной стенки при эвентрации в гнойную рану. 4) Определение наиболее рациональных, надежных и безопасных методов лечения сложных вентральных грыж при разнообразных клинических ситуациях: в условиях плановой и экстренной хирургии, у больных пожилого и старческого возраста, в зависимости от общего состояния больного, клинического течения заболевания, степени операционного риска, величины и формы грыжи. Задачи исследований включали в себя: разработку классификаций эвентраций и послеоперационных грыж, а также определение понятий «сложная паховая грыжа», «сложная пупочная грыжа». Изучение морфологических изменений в тканях брюшной стенки при эвентрациях и сложных вентральных грыжах. Определение общих и местных причин возникновения эвентраций и сложных вентральных грыж. Изучение особенностей клинического течения эвентраций и сложных вентральных грыж. Изучение строения твердой мозговой оболочки в возрастном аспекте, ее физико-механических свойств, способа стерилизации в слабых растворах формалина и консервации в жидкости 31-Е. Оценка иммунологических свойств твердой мозговой оболочки с помощью экспериментально-морфологических методик^ Изучение в эксперименте динамики 'морфологических изменений в слоях брюшной стенки при пластике ее дефектов с помощью аллогенных или ксеноген-ных трансплантатон твердой мозговой оболочки в сроки наблюдения от 1 дня до 2 лет после операции. Разработка и клиническое применение наиболее рациональной, патогенетически обоснованной и наименее травматичной техники применения трансплантатов твердой мозговой оболочки при эвентрациях и сложных вентральных грыжах. Изучение результатов клинического применения аллогенной твердой мозговой оболочки для пластики дефектов брюшной стенки при эвентрациях и сложных вентральных грыжах в ближайшие и отдаленные сроки после операции.

Научная новизна исследования

1. Впервые обоснована необходимость выделения группы сложных вентральных грыж из общей массы грыж вообще, так как эти заболевания обладают целым рядом особенностей, диктующих дифференцированный тактический подход к лечению.

2. Разработаны новые классификации эвентраций и послеоперационных грыж, наиболее полно отражающие их клинические формы.

3. Установлены важные этиологические закономерности в возникновении эвентраций и сложных вентральных грыж, что во многих случаях позволяет прогнозировать их образование и применить своевременные профилактические меры.

4. Разработан и изучен новый метод лечения сложных дефектов брюшной стенки — применение во время пластических операций аллогенных трансплантатов твердой мозговой оболочки.

5. Получены дополнительные сведения о морфологических изменениях в алотрансплантатах твердой мозговой оболочки и окружающих их тканях брюшной стенки в различные сроки после пластики ее дефектов.

Разработаны и апробированы в клинике новые способы операций и технические приемы при эвентрацнях, послеоперационных, пупочных и паховых грыжах: 1. «Способ оперативного лечения эвентрации кишечника» (авторское свидетельство № 628896 от 28 июня 1978 года). 2. «Способ оперативного лечения обширных и рецидивных паховых грыж» (авторское свидетельство № 628897 от 28 июня 1978 года). 4. «Способ лечения общего перитонита» (авторское свидетельство № 833230 от 2 февраля 1981 года).

Практическая ценность работы

Важными для практического здравоохранения являются следующие вопросы диссертации: 1. Выделение из общей массы грыж живота сложных форм, что нацеливает практического хирурга на индивидуальный, дифференцированный подход к лечению. 2. Рекомендации по профилактике эвентраций и послеоперационных грыж, основанные на изучении этиологии и патогенеза этих заболеваний. 3. Разработка новых классификаций эвентраций и послеоперационных грыж, которые позволяют практическому хирургу в каждом конкретном случае определить необходимый объем предоперационной подготовки, выбрать наиболее надежный метод операции и провести послеоперационный период с учетом возможных осложнений. 4. Разработка принципов дифференцированной хирургической тактики при эвентрациях и сложных вентральных гражах, в основе которой лежит патогенетическая направленность. 5. Разработка новых способов и приемов хирургического лечения эвентраций и сложных вентральных грыж с. применением трансплантатов твердой мозговой оболочки, которые значительно снижают травматичность операций и повышают их надежность.

6. Разработка методики определения степени операционного риска при сложных вентральных грыжах на основании объема предстоящей операции, дооперацнонного состояния больного, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний и их тяжести, что является основным при решении вопроса о показаниях и противопоказаниях к плановой операции у больных пожилого и старческого возраста. 7. Разработка и изучение нового способа приготовления трансплантатов твердой мозговой оболочки, в основе которого лежит нестерильный забор пластического материала от трупа с последующей стерилизацией н слабых растворах формалина и консервацией в холодоустойчивой жидкости 31-Е. Способ очень прост и доступен широкому кругу практических хирургов.

Реализация результатов исследования. Практические рекомендации, полученные в результате исследований, применены в клиниках Крымского медицинского института, в городской клинической больнице № 4 г. Алма-Ата, в больнице скорой помощи № 4 г. Харькова, в Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова г. Ленинграда, в больнице скорой помощи г. Рязани, в областной клинической больнице г. Львова, в клинике факультетской хирургии Ростовского медицинского института, в клинике общей хирургии Курского медицинского института, в хирургических отделениях Калининского района г. Ленинграда.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на 8-м Всесоюзном съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Ташкент, 1974), на Всесоюзном симпозиуме по вопросам регуляции воспаления и регенерации в хирургии (Ростов-на-Дону, 1976), на 7-й Украинской республиканской конференции анатомов, гистологов и эмбриологов (Харьков, 1976), на 14 пленуме Правления республиканского научного общества хирургов УССР (Ялта, 1978), на Всесоюзной конференции хирургов по вопросам регуляции воспаления и регенерации в хирургии (Йошкар-Ола, 1979), на 17 пленуме Правления Всесоюзного общества хирургов и республиканского общества хирургов Латвийской ССР (Рига, 1978), на I Украинском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Винница, 1980), на заседании экспертного хирургического совета Крымского медицинского института '(Симфёрополь, 1981), на научной конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии 2-го лечебного факультета 1 МОЛМИ им. И. М. Сеченова (Москва, 1980).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 29 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, указателя литературы (393 отечественных и 185 зарубежных источников). Объем диссертации 381 страниц, из которых 266 страниц текста. Иллюстрации: таблиц — 30, рисунков — 106.

Материал и методы исследования

Для решения задач, поставленных в диссертации, выполнено: 1. Эксперименты на 125 собаках. 2. Изучение морфологического строения и физических свойств твердой мозговой оболочки, взятой у 150 трупов человека разного возраста (в работе использована общепринятая возрастная периодизация). 3. Изучение эффективности применения стимуляторов регенерации (пентоксила, метил-урацпла) при операциях на брюшной стенке в эксперименте на 100 крысах (40 контрольных, 40 опытных и 20 интактных). 4. Изучение этнологии и патогенеза эвентраций и сложных вентральных грыж, а также их клинического течения и поиск наиболее рациональной хирургической тактики проведены у 630 больных. Из них 117 с эвентрацией органов живота, возникшей после брюшно-полостных операций, 315 — с послеоперационными грыжами различной величины и локализации, 68 — с большими, гигантскими и рецидивными пупочными грыжами, 130 — со сложными формами паховых грыж. В табл. 1 представлено распределение больных по полу и возрасту. 5. Пластические операции с использованием аллогенных трансплантатов твердой мозговой оболочки произведены у 485 больных. Из них у 252 были послеоперационные грыжи, у 35 — эвентрации, у 68 — сложные формы пупочных грыж и у 130 — сложные формы паховых грыж.

Таблица 1

Распределение больных со сложными дефектами брюшной стенки по полу

и возрасту

Возраст Энвентра-ции Послеоперационные грыжи Пупочные грыжи Паховые грыжи Всего

мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины

От 20 до 30 лет 11 3 5 7 1 8 24 11

От 31 до 40 лет 10 3 15 20 2 4 17 1 44 28

От 41 до 50 лет 11 9 12 72 1 И И 2 35 94

От 51 до 60 лет 14 6 14 85 2 17 20 66 50 114

От 61 до 70 лет 18 14 10 54 1 22 25 1 54 91

Старше 70 лет 12 6 2 19 - 7 37 2 51 34

Всего 76 41 58 257 6 62 118 12 258 372

Методики морфологических исследований, примененных в диссертации, включали в себя изготовление парафиновых срезов толщиной 8—10. микрометров и их окраску различными способами. Так, для выявления соединительнотканных структур в тканях применялись обычные обзорные окраски гематоксилин-эозином, по ван Гизону и Рассказовой. Гистохимические исследования ставили целью дополнить это изучение анализом более лабильных биохимических активных полимеров соединительной ткани: гликогена, гликопрйтеинов, гликозамино-гликаиов, рибонуклеопротеидов, а также солей кальция (ШИК-реакция, окраска толуидиновьш синим при различных рН по схеме В. В. Виноградова и

Б. Б. Фукса, реакция Брате, окраска по Коссу). Оценка содержания гистохимических соединений проводилась визуально. В качестве показателя интенсивности восстановительных процессов в тканях использовано содержане нуклеиновых кислот (НК) и их изменений в зоне регенерации брюшной стенки. Содержание НК в тканях определялось по способу А. С. Спирина на спектрофотометре СФ-4а.

Для характеристики физико-механических свойств твердой мозговой оболочки до и после консервации исследовали ее прочность, растяжимость и упругость. Эта часть работы проведена на специально сконструированной разрыв-нон машине, за основу конструкции которой взята кинематическая схема прибора для механических испытаний биологических материалов, предложенная Н. С. Хаминым (1975). Прочность твердой мозговой оболочки определялась показателем предела прочности, который характеризуется отношением нагрузки, необходимой для полного разрыва испытуемого образца, к его поперечному

Р

сечению в месте разрыва: в = кг/мм2. Растяжимость твердой мозговой обо-

41

лочки характеризовалась относительным удлинением е = — , где е — относительное удлинение, Д1 — абсолютное удлинение, 1 — первоначальная длина испытуемого образца ткани. Упругость твердой мозговой оболочки характеризо-

О

валась коэффициентом упругости при растяжешш Е = — , где Е — коэффициент упругости, О — предел прочности, г — относительное удлинение.

Для установления стерилизующего эффекта различных концентраций формалина (0,25%, 0,5%, 0,75°/о, 1%, 2%) производились бактериологические исследования ткани твердой мозговой оболочки после экспозиции в стерилизующем растворе в течение 2, 4, 6, 8, 12 часов, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 суток. Для контроля эффективности отмывания пластической ткани от формалина использован способ колориметрического определения формальдегида в водных вытяжках с фуксинсернистой кислотой (Ю. Ю. Лурье, 1971).

Все цифровые данные экспернменталыю-морфологлческой части диссертации, а также показатели лабораторных клинических исследований обработаны методом вариационной статистики.

В клинических исследованиях для оценки общего состояния больного и степени операционного риска применялись методы лабораторных исследований (общие анализы крови и мочи, проба Земницкого, биохимические показатели крови, показатели объема циркулирующей крови) и изучались функциональные показатели сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных старше 50 лет (электрокардиография, спирометрия, спирография, пневмотахометрия). Состояние внешнего дыхания исследовалось с помощью спирографа СГ-2М.

Изучение отдаленных результатов операций производилось путем диспансеризации, причем больные осматривались многократно, через каждые 6 месяцев. Это позволило в динамике проследить течение послеоперационного периода.

ОСНОВНЫЕ ДАННЫЕ О РАБОТЕ Морфологические и экспериментальные исследования

При рассмотрении твердой мозговой оболочки (ТМО) как материала для пластики в реконструктивной хирургии брюшной стенки возникает необходимость более углубленного изучения ее структуры, пластических и физико-механических свойств в зависимости от возраста донора. Здесь нас особенно интересовали сроки стабилизации структур твердой мозговой оболочки и ее обменных процессов, время появления инволютивно-дегенеративных измеч нений и их корреляция с изменениями прочности и эластичности

ткани. Прикладное значение этих исследований в том, что они позволяют расширить рамки выбора пластического материала с учетом необходимой прочности, толщины и упругости. Исследуемый материал (ТМО) распределялся следующим образом: плоды человека от 1 до 9 месяцев—9 случаев, дети до 1 месяца—8, дети от 1 месяца до года—6, дети от 1 года до 12 лет—9, юноши от 13 до 18 лет — 10, зрелый возраст от 19 до 44 лет — 50, средний возраст от 45 до 59 лет — 33, пожилой возраст от 60 до 74 лет — 13, старческий возраст от 75 до 90 лет — 12 случаев.

Образцы ткани для изучения морфологического строения и физико-механических характеристик брались размером 0,3—10 см в продольном и поперечном направлениях относительно верхнего сагиттального синуса твердой мозговой оболочки. Возрастные особенности ТМО сводятся в основном к изменению толщины слоев, взаимоотношений и ориентации волокнистых элементов, плотности клеток и степени развития микроциркуляторного русла. С возрастом проявляется и тенденция к изменению обменных процессов в сторону уменьшения гликозаминогликанов, гликогена и РНК с параллельным возрастанием гликопротеинов. В эмбриональном и раннем постнатальном возрасте слои ТМО разграничены нечетко. Их составляют коллагеновые, эластические и ретикулиновые волокна. Клеточные элементы представлены фиброцитами, фибро-бластами и плазматическими клетками (плотность клеток 30— 35 в поле зрения). В цитоплазме клеток высокое содержание РНК и гликогена. В основном веществе и волокнах высокое содержание гликозаминогликанов. Сосудистое русло представлено густой сетью капилляров, артериол и венул. Толщина ткани в это время 0,15±0,05 мм (Р<0,01). Предел прочности в продольных образцах 0,17—0,23 кг/мм2 (Р<0,01), в поперечных 0,16—0,19 кг/мм2 (Р<0,01). Растяжимость достигает в поперечных образцах 26— 28% (Р<0,01). Нужно отметить, что уже в период новорожденно-сти проявляется важнейшее свойство ТМО сохранять свою прочность и эластичность при воздействии механических сил как в продольном, так и в поперечном направлении, причем это свойство сохраняется во все возрастные периоды, что объясняется особенностями морфологических взаимоотношений коллагеновых фибрилл, которые в каждом слое ТМО имеют извитой ход, переплетаясь в продольном, поперечном и косом направлениях. Коллаге-новый каркас пронизан решеткой эластических фибрилл, группирующихся в мембраны на границах между слоями. Таким образом, формируется волокнистая система, обладающая высоким модулем упругости, резистентная к разрыву и расслоению. Рост и развитие ТМО продолжается до 18 лет. В течение этого периода происходит накопление массы волокнистых элементов, их постепенное утолщение, развитие микроциркуляторного русла и нервного аппарата. Клеточный состав разнообразен. В клетках высокое содержание пластических биополимеров (РНК, гликогена, гликозаминогликанов). Толщина ТМО постепенно увеличивается, составляя к 18 годам 0,5±0,08 им. Прочность и коэффициент упруго-

ьэ Та блица 2

ы

Возрастные изменения физико-механических свойств твердой мозговой оболочки

Возраст п Предел прочности (в кг/мм2) Относительное удлинение (в %) Коэффициент упругости (в кг/мм2)

образцы образцы образцы

продольные поперечные продольные поперечные продольные поперечные

М/ + ш М ± ш М ± ш М ± т № ± т М± т

Плоды от 1 до 9 мес. 20 0,17±0,02 0,16±0,03 24±4 22±3 0,71 ±0,03 0,72+0,01

Дети до 1 мес. • 21 0,23±0,04 0,19±0,06 26±3 21 ±2 1,21 ±0,01 0,73+0,01

Дети от 1 мес.

до 1 года 22 0,36±0,05 0,29 ±0,03 28±4 26±4 1,28 ±0,08 1,11 ±0,07

Дети от 1 года до 12 лет 19 0,41—0,09 0,40 ±0,10 19±5 17±4 2,15 ±0,06 2,35+0,11

Юноши от 13 до 18 лет 24 0,46 ±0,1 0,42 ±0,11 16+3 14+3 2,87+0,12 3,1 dLr0.ll

Зрелый — до 44 лет 32 0,60±0,12 0,54±0,14 15±1 13±3 4±0,21 4,15+0,11

Средний — от 45 до 59 лет 34 0,58 + 0,14 0,56±0,1 14±4 11±1 4,14 + 0,24 5,10±0,31

Пожилой — от 60 до 74 лет 28 0,59±0,16 0,52±0,18 9±5 8±3 6,55+0,22 6,5 + 0,41

Старческий — от 75 до 90 лет 26 0,46 ±0,12 0,48±0,14 7±4 6+3 6,57±0,14 8±0,52

Примечание: п — количество измерений, М — средняя величина, т — ошибка срёдней величины.

(С

сти увеличиваются (табл. 2). Трансплантаты, изготовленные из ТМО в периоде ее роста и развития, отличаются высокой эластичностью, но гидрофильны, их прочность еще не достигает максимальных величин. В период от 19 до 59 лет полностью заканчивается созревание и морфологическая перестройка соединительной ткани, уменьшается количество клеток и сосудов, снижается биохимическая активность и стабилизируются обменные процессы. Толщина ткани здесь колеблется между 0,5—0,6 мм. Ее прочность наиболее высока. Растяжимость несколько уменьшается, а упругость, наоборот, возрастает. В дальнейшем, после 60 лет, появляются первые признаки инволютивно-дегенеративных процессов: склероз сосудов, истончение и фрагментация волокон, распад нервных окончаний, отложение солей кальция, гиалиноз. Микро-циркуляторное русло постепенно редуцируется. Ткань становится ригидной, теряет свою эластичность. Эти изменения несомненно отражают.пластические свойства твердой мозговой оболочки и являются противопоказанием для клинического использования трансплантатов. Таким образом, наиболее оптимальным сроком забора ткани ТМО от трупов для целей пластической хирургии является период от 19 до 59 лет.

Как и другие соединительнотканные образования, ТМО устойчива к аутолизу и деструкции. Лишь через 12 часов после смерти донора в ней появляются морфологические признаки разрушения (гомогенизация волокон, изменение формы и величины фиброблас-тов, снижение содержания гликогена и РНК в клетках, гликопро-теинов и гликозаминогликанов в основном веществе). В дальнейшем, через 24—36—48 часов, эти изменения прогрессируют.

Вопрос о выборе оптималыюго способа консервации ТМО до настоящего времени не разрешен. Наряду с достоинствами лиофи-лизации и замораживания, эти способы малодоступны широкому кругу хирургов и дорогостоящи. Возникает необходимость в создании условий асептического забора материала, а это, учитывая анатомическое расположение ТМО, сложный в организационном плане и трудоемкий процесс. Нами разрабцтан более простой и доступный способ заготовки и консервации ТМО, в основе которого лежит нестерильный забор трансплантатов, их стерилизация в слабых растворах формалина и консервация в жидкости 31Е (цитрат натрия — 1,0, глюкоза — 3,0, бромистый натрий — 0,2, спирт 95° — 10,0, глицерин — 15,0, дистиллированная вода — 90,0). .

Нестерильно заготовленная ТМО всегда имеет примерно одинаковую ступень инфицирования. Чаще всего это микробные ассоциации, в которых кроме кишечной палочки и стафилококка можно встретить протей, дрожжевые грибки, сальмонеллы, энтерококки и стрептобактерии. Известно, что слабые растворы формалина обладают поливалентным 'антибактериальным действием на все виды микробов и их ассоциаций. По нашим данным, длительность стерилизации ТМО находится в прямой зависимости от концентрации формалина. Если трансплантаты, находящиеся в 1—2%-ном растворах формалина, становятся стерильными в течение 6—8 ча-

сов, то при концентрации 0,75, 0,5, 0,25% необходимо проводить стерилизацию соответственно 1, 3, 5 суток. Стерильные трансплантаты освобождаются от формалина промыванием в физиологическом растворе и консервируются в жидкости 31 Е. Преимуществом этого способа заготовки трансплантатов является то, что он прост, не требует сложного оборудования и может быть осуществлен в условиях любого хирургического отделения. Режим консервации в жидкости 31 Е нами изучен в аспекте влияния способа на морфологическое строение пластической ткани и ее физико-механические свойства в зависимости от сроков хранения. Объектом исследования являлась ТМО, заготовленная от 60 трупов в возрасте от 19 до 60 лет. Установлено, что оптимальным сроком консервации ТМО в жидкости 31 Е является 1—5 месяцев. В течение этого периода трансплантаты сохраняют свой внешний вид, морфологическое строение и физико-механические свойства. В дальнейшем, при более длительной консервации изменяется внешний вид трансплантатов, теряются их прочностные качества и эластичность, снижается биохимическая активность и прогрессируют аутолигнческие изменения.

В эксперименте на животных изучены: а) реакция различных тканей брюшной стенки в ответ на имплантацию аллогенной (ТМО собаки) или ксеногеиной (ТМО человека) твердой мозгово/1 оболочки; б) динамика морфологических изменений в трансплантатах и окружающих их тканях в условиях хронического опыта (от 1 суток до 2 лет после операции табл. 3); в) результаты пластики брюшной стенки трансплантатом твердой мозговой оболочки в ин-

Таблица 3

Сроки морфологического исследования трансплантатов и тканей брюшной стенки из зоны пластики после экспериментальных операций

фицированной ране. Проведено б серий экспериментов. В первых трех сериях производилась пластика брюшной стенки широким подшиванием трансплантата ТМО вместо какого-либо из ее слоев (брюшины, мышц, апоневроза). В 4 серии (контрольной) производилось замещение участка апоневроза аллогенной ТМО. В 5 и 6 (контрольной) сериях производилось замещение всей толщи брюшинно-мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки в условиях инфекции. Проведенные эксперименты показали, что в 1 — 2—3—4 сериях как при алло-, так и при ксенопластике брюшная стенка собаки заживает первичным натяжением, без явлений нагноения и образования инфильтратов. В 1 серии пластическая ткань, соприкасаясь с органами брюшной полости, не вызывает грубых спаечных процессов, то есть не обладает адгезивными свойствами. В 5 серии, в отличие от 6 (контрольной), в подавляющем большинстве случаев наблюдалось осложненное заживление раны брюшной стенки. В результате нагноения через 2—3 суток после операции края раны расходились и дном ее становился трансплантат, покрытый гнойно-некротическими наложениями. Дальнейшее заживление раны проходило однотипно у всех животных этой серии. После ликвидации гнойного процесса рана, постепенно регенерируя с краев, выполнялась ярко-розовыми грануляциями с последующими уплотнением и рубцеванием. Ни в одной из опытов этой серии мы не наблюдали отторжения трансплантата.

При гистологических исследованиях в 1—2—3—4 сериях опытов реакция тканей брюшной стенки в ответ на имплантацию ТМО характеризуется умеренным отеком и лейкоцитарной инфильтрацией в непосредственной близости к трансплантату. Элементы гнойного воспаления отсутствуют. Воспалительные изменения не распространяются на трансплантат, который в течение 10—15 суток сохраняет монолитность своих структур. Через 5—7 суток асептическая воспалительная реакция тканей стихает. Трансплантат отграничен от них тонким слоем фибрина, в котором уже заметны явления организации. Ни в одном из опытов 1—2—3 серий, где применялся ксеногенный трансплантат, а также 4 серии, где производилось аллогенное замещение участка апоневроза, мы не отметили лимфоидной инфильтрации пластической ткани, что свидетельствовало бы о его разрушении или отторжении. К 10—15-м суткам после операции в трансплантате заметны дистрофические изменения: возрастает степень гомогенизации волокон, уменьшается количество клеточных элементов, спадаются внутристеночные кровеносные сосуды, уменьшается содержание биохимически активных соединений (гликопротеинов, гликозаминогликанов). На месте фибрина, по краям трансплантата, образуется тонкий пласт соединительной ткани с нежными коллагеновыми и ретикулиновыми волокнами. Клеточные элементы полиморфны, преобладают плазматические клетки, фибробласты и фиброциты и лишь в небольшом количестве лимфоциты. Здесь много сосудов типа капилляров, венул, артериол, широко анастомозирующих между собой. Гистохимически новообразованная ткань по краю трансплантата

насыщена гликозаминоглнканамп и гликопротеинами. Клетки богаты РНК и гликогеном. Через 1—1,5 — 2—3 месяца толщина трансплантата постепенно уменьшается. Его волокнистые структуры расположены рыхло, между ними много клеток, проникших из окружающих тканей. Слой новообразованной ткани по краям трансплантата шире и мощнее. По периферии ТМО умеренное количество полиморфноядерных лейкоцитов и лимфоцитов. Они-то и способствуют разрыхлению, фрагментации и резорбции тканевого субстрата, подготавливая почву для внедрения соединительнотканных элементов. В дальнейшем, через 4—6—7—10—12—24 месяца после операции в зоне пластики происходят структурные преобразования, суть которых заключается в постепенном замещении трансплантата активно регенерирующими тканями реципиента. Причем конечным результатом пластики является возникновение на месте трансплантата не грубых ригидных рубцов, а эластичных, хорошо кровоснабжаемых, функционально полноценных тканей, напоминающих по своей структуре апоневроз. Таким образом, пластическая ткань выполняет роль биологического протеза. Ее применение для пластики брюшной стенки в эксперименте, создавая условия направленной регенерации, позволяет добиться замещения дефекта брюшины, мышц или апоневроза надежным слоем соединительной ткани. В 5 серии опытов ТМО в течение первых 1 —5 суток сохраняет свою структуру. Лейкоциты гнойного экссудата и микроорганизмы в ткань трансплантата не проникают. В последующие дни после пластики заживление раны брюшной стенки проходит ряд последовательных стадий: очищение раны от гнойно-некротических масс и бактерий, образование грануляционной ткани и рубцевание. Дальнейшие морфологические трансформации ТМО в 5 и 6 сериях опытов повторяют те же закономерности, которые мы наблюдали в 1, 2, 3 и 4 сериях.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Эвентрация

Послеоперационной эвентрацией следует считать остро развившийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое, в результате которого создаются условия для разгерметизации брюшной полости и выхода внутренностей за ее пределы. Первая степень эвентрации — подкожная, когда имеет место расхождение всех слоев брюшной стенки, кроме кожи. Вторая степень — частичная, когда послеоперационная рана расходится на небольшом протяжении и дном ее является стенка органа (кишки, желудка или сальника), плотно фиксированного спайками к краям дефекта на уровне брюшины. Третьей степенью эвентрации в нашей класси-фикациии является такое состояние, когда имеет место расхождение всех слоев брюшной стенки и заполнение раны выпавшими органами, которые в одних случаях размещены в пределах раны,

а в других выходят за ее пределы. Полная эвентрация может быть асептической или в гнойную рану, в зависимости от наличия или отсутствия инфекции в момент возникновения осложнения.

Эвентрация органов живота происходит в результате действия целого ряда причин, среди которых выделяются главные и второстепенные. Но все эти причины тесно связаны с процессом заживления раны брюшной стенки, оказывая отрицательное воздействие на те или иные его стадии. Хирургические заболевания органов брюшной полости, сопровождающиеся глубокими нарушениями метаболизма и реактивности организма, несут в себе предпосылки для возникновения эвентрации в послеоперационном периоде.

Механизм развития этого осложнения представлен в табл. 4. Согласно нашим исследованиям основную роль в возникновении эвентрации играют метаболические расстройства. Изменения метаболических реакций при полной эвентрации изучены у 60 больных, оперированных то поводу разлитого гнойного перитонита. Определены в динамике следующие биохимические показатели крови: общее содержание белка и белковые фракции, остаточный азот, мочевина, сахар, амилаза, билирубин, электролиты в сыворотке крови, хлориды, показатели коагулограммы. У всех больных ко дню возникновения эвентрации отмечено статистически достоверное (Р<0,001) снижение уровня общего белка крови до 53,1±1,9 г/л. Причем у 18 больных концентрация общего белка в крови в день эвентрации была ниже 50 г/л, у 34 больных — ниже 60 г/л и лишь у 8 больных достигала нижней границы нормы — 65 г/л. Гипо-протеинемия, прогрессируя от дня операции до дня возникновения эвентрации, сопровождалась выраженным снижением количества альбумина при одновременном увеличении глобулиновых фракций в сыворотке крови. Таким образом, эвентрация у больных с перитонитом наступает на фоне нарушений белкового обмена, проявляющихся гипо- и диспротеинемией. Также отмечается повышение уровня остаточного азота (439±2,3 мг/л, Р<0,001), что свидетельствует об интоксикации и угнетении дезаминирующей функции печени. Показатели уровня мочевины крови и общего азота в моче изменялись в сторону увеличения только у крайне тяжелых больных на фоне критических нарушений метаболизма.

Следующим важным фактором, влияющим на заживление раны брюшной стенки, является анемия, которую мы выявили у 80% больных, причем наибольшее уменьшение числа эритроцитов и концентрации гемоглобина соответствовало периоду возникновения эвентрации (Р<0,002). Характерна также гиповолемия, степень которой зависит от тяжести течения основного заболевания и выраженности интоксикации. Уже в день поступления и первой операции показатели циркулирующей крови (ОЦК, ОЦП, ГО, ОЦБ, ОЦГ) свидетельствовали об умеренной гиповолемии. Дефицит составил: ОЦК—11,5-2,1% (Р<0,05), ОЦП —10,2±1,8% (Р<0,05), ГО - 13,4±3,18% (Р<0,05), ОЦБ - 19,24±2,91% (Р<0,05), ОЦГ — 23,9±3,12% (Р<0,05). По нашим данным, полная эвентрация происходит на фоне гиповолемии средней степени при дефици-

Общие предрасполагающие факторы

Заболевания

Перитонит Кровотечения Рак Стеноз привратника Цирроз печени Механическая желтуха

Нарушения гомеостаза

Гипопротеинемия Авитаминоз Анемия Гиповолемия Коагулопатии Гипергликемия Местные предрасполагающие фак-ры Нагноение Технические ошибки Воспалительные изменения в тканях

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ЭВЕНТРАЦИИ

Морфогенез раневого процесса

Фаза воспаления

Экссудация Угнетение фагоцитоза

I I

Отек тканей Развитие инфекции

I I

Тромбоз сосудов Альтерация Гипоксия тканей Распад клеток

I I

Генерализация процесса в толще брюшной стенки

Фаза регенерации

Уменьшение синтеза основного вещ-ва Отсутствие грануляционной ткани Нарушение синтеза коллагена Снижение прочности раны на разрыв ЭВЕНТРАЦИЯ

Таблица 4 Производящие факторы

Физические нагрузки

Б ронхопневмония

Парез кишечника

те ОЦК, превышающем 20%. Заслуживает особого внимания снижение ОЦГ и ОЦБ. Коррекция этих показателей, очевидно, играет в профилактике эвентрации важную роль.

У подавляющего большинства больных содержание электролитов в крови было в пределах нормы. В дальнейшем, в раннем послеоперационном периоде, отмечается явная тенденция к уменьшению концентрации калия (3,8±1,8 ммоль/л, Р<0,05) и магния (0,65гЬ0,2 ммоль/л, Р<0,05). Средние показатели остальных катионов (кальция, натрия, хлора) оставались в пределах нормальных колебаний.

У 38 больных нами изучен характер заживления послеоперационных ран на фоне выраженных обменных нарушений. В фазе воспаления установлено преобладание катаболических процессов над анаболическими. Ткани брюшной стенки в области раны длительное время находятся в состоянии отека и гипоксии. Регенерация начинается поздно и характеризуется медленным накоплением энергетических и пластических субстратов (гликозамино-гликанов, гликогена, рибонуклеопротеидов), необходимых для построения соединительнотканных структур. Нагноение раны еще более замедляет регенерацию, а в некоторых случаях вызывает некроз и распад всех слоев брюшной стенки.

Основными направлениями в профилактике эвентрации являются: коррекция обменных процессов, создание оптимальных условий для заживления раны, обеспечение достаточной прочности послеоперационных швов с помощью превентивной пластики брюшной стенки в тех случаях, когда можно прогнозировать возникновение осложнения. Руководствуясь этими принципами, у больных, оперированных по поводу запущенных форм рака, разлитого гнойного перитонита, с выраженной анемией после кровопотерь, длительной механической желтухой, стенозом привратника с выраженной алиментарной дистрофией, нам удалось снизить количество эвентраций с 1,8%в 1975 году до 0,3% в 1977—1979 годах.

Существует два основных метода лечения эвентраций — консервативный и оперативный, причем в каждом конкретном случае метод лечения должен избираться индивидуально в зависимости от степени эвентрации, своевременности диагноза, общего состояния больного и тех изменений, которые вызвали осложнение. При подкожной эвентрации, которая носит асептический характер, а кожные швы герметичны, усилия должны быть направлены на сохранение этого сравнительно благоприятного состояния. Необходим строгий постельный режим и тугое бинтование живота. Под нашим наблюдением находилось 12 больных с подкожной эвент-рацией. 11 из них лечились консервативно. Все поправились. У одного больного, после субтотальной резекции желудка по поводу кровоточащей язвы развились явления острой механической непроходимости кишечника. Эвентрация была устранена наложением швов. Причиной непроходимости было ущемление кишечной петли в дефекте апоневроза. При частичной эвентрации, которая обычно возникает вследствие глубокого нагноения в ране, основная цель

лечения должна заключаться в профилактике усугубления эвентрации и образования кишечных свищей, быстрой ликвидации гнойно-некротического процесса в ране и подготовке ее к наложению вторичных швов. Частичную эвентрацию мы наблюдали у 30 больных. Лечение заключалось в полном раскрытии раны, включая затеки и карманы, и по возможности в радикальном иссечении некротических участков, удаления лигатур. Затем рана после тщательного промывания растворами ¡антисептиков дренировалась., Больные находились на строгом постельном режиме. Проводилось лечение, направленное на стимуляцию иммунологических сил организма, и целенаправленная антибактериальная терапия. Через 8—10 суток накладывали вторичный шов. Все больные поправились.

Следует подчеркнуть, что у больных, перенесших подкожную или частичную эвентрацию, послеоперационные грыжи живота образуются как правило. Поэтому таких больных следует брать на диспансерный учет и подвергать своевременной радикальной операции для устранения грыжи. Наиболее ответственным и сложным является лечение полной эвентрации. Не вызывает сомнение тот факт, что при отсутствии инфекции рана брюшной стенки должна быть немедленно ушита, так как промедление чревато развитием нагноения, перитонита, кишечных свнщей, раневого истощения и т. д. Дифференцированно следует подходить в выборе метода при полной эвентрации в гнойную рану. Большинство хирургов в подобных случаях воздерживаются от наложения каких-либо швов, предпочитая ведение раны под мазевым тампоном. Выпавшие органы осторожно вправляют в брюшную полость, рану плотно выполняют мазевыми тампонами, поверх которых накладывают толстую асептическую повязку и гипсовый лонгет. Цель подобного лечения — добиться образования грануляционного вала с последующим его рубцеванием и эпителизацией. Однако этот метод опасен. Характерна стойкая динамическая непроходимость кишечника и тяжелая раневая интоксикация. В первые 5—7 суток существует реальная угроза инфицирования брюшной полости и развития перитонита. Кишечные петли подвергаются постоянной травматизации, высыханию, раздражающему действию мазей, что часто приводит к возникновению наружных кишечных свищей. Из 13 наших больных с полной эвентрацией в гнойную рану, лечившихся консервативно, погибли 9 человек, у 8 из них образовались кишечные свищи. Мы считаем, что применение консервативного лечения полных эвентрации в гнойную рану в большинстве случаев является тактической ошибкой. Только в редких случаях, когда эвентрация носит совершенно ограниченный характер и не сопровождается такими расстройствами, как перитонит и парез кишечника, у больных старческого возраста и больных в терминальном состоянии можно допустить лечение под мазевыми тампонами.

Результаты операций при полной эвентрации, как асептиче-:ких так и в гнойную рану, еще далеки от удовлетворительных.

Частота повторных эвентраций достигает 12,5%. Это связано с тем, что сшиваемые края брюшной стенки всегда инфильтрированы вследствие асептического или гнойного воспалительного процесса. Часто имеет место некроз ткани. Увеличенное внутрибрюшное давление вследствие пареза препятствует сближению краев раны без натяжения, что делает невозможным иссечение инфильтрированных и некротизированных краев раны. При эвентрации в гнойную рану существующие способы операций вообще не позволяют герметизировать брюшную полость.

Нами разработан и применен у 31 больного принципиально новый метод операции при полных эвентрациях, как асептических, так и в гнойную рану. В основу метода положено применение алло-генной твердой мозговой оболочки с целью дополнительного укрепления брюшной стенки.

Метод осуществляется следующим образом. Под интубационным наркозом иссекаются инфильтрированные и некротизированные участки кожи, подкожной клетчатки, апоневроза, мышц и брюшины. После санации прилежащих отделов брюшной полости, а в некоторых случаях и ее дренирования через дополнительные ь-онтрапертуры в стороне от раны, производится подшивание пластины ТМО со стороны брюшной полости П-образными лавсановыми швами. Ширина трансплантата — 7—8 см, длина — соответственно длине дефекта брюшной стенки. Таким образом, брюшная полость оказывается полностью отграниченной от раны передней брюшной стенки, что особенно важно при лечении эвентрации в условиях нагноения. После обильного промывания раны растворами в случае отсутствия нагноения на кожу накладываются швы до резиновых выпускников.

При эвентрации, осложненной нагноением, рана промывается растворами антибиотиков, и ее края сближаются швами с оставлением диастаза 4—5 мм. В углы раны вставляются полые дренажные трубки. Начиная со следующего дня после операции рана обильно промывается проточным методом растворами антисептиков и антибиотиков.

Из 71 больного с полной эвентрацией трансплантаты ТМО применены у 31. Остальные 40 больных лечились без применения пластических материалов. Сравнительные результаты представлены в таблице 5. Как видно из неё, результаты лечения эвентраций с применением ТМО намного лучше, чем при обычных методах лечения. Особенно обращает на себя внимание уменьшение рецидивов и кишечных свищей. Это наиболее важные показатели при оценке методов лечения эвентраций, так как летальность нередко зависит от причин, не связанных с эвентрацией.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о целесообразности применения аллогенной консервированной ТМО для ушивания полных эвентраций. Преимущество метода в том, что он позволяет достаточно широко иссечь инфильтрированные и некротизированные ткани в краях дефекта брюшной стенки по типу первичной хирургической обработки, избежать чрезмерного натяжения сшиваемых тканей, герметизировать брюшнук полость, надежно отграничивая ее от очага инфекции, которым нередко является рана брюшной стенки.

Таблица 5

Сравнительные результаты лечения полных эвентраций

Из них

Способ лечения К-во больных умерли возникл и рецидивы образовались кишечные свищи

Шов раны через все слон при асептической эвентрации 27 9 7 4

Пластика передней брюшной стенки с ТМО при асептической эвентрации 14 1

Пластика с ТМО при эвентрации в гнойную рану 17 5 1 —

Лечение эвентраций в гнойную рану под мазевыми тампонами 13 9 — 8

Всего 71 24 8 12

Послеоперационные грыжи

В основу нашей классификации положен анатомический принцип, позволяющий точно локализовать грыжу и соразмерить ее величину с площадью брюшной стенки больного. Удобно различать малые, средние, большие и очень большие послеоперационные грыжи с учетом клинического признака: вправимая, невправимая, частично вправимая, рецидивная, многократно рецидивирующая, пер-форативная, ущемленная, с явлениями кишечной непроходимости. Малая послеоперационная грыжа располагается в какой-либо области брюшной стенки, не изменяет конфигурации живота, определяется только пальпаторно. Средняя послеоперационная грыжа занимает часть какой-либо области брюшной стенки, выпячивая ее. Большая полностью занимает одну или две области брюшной стенки, деформирует живот больного. Очень большая послеоперационная грыжа занимает 3 и более областей брюшной стенки, мешает больному ходить.

Наиболее часто послеоперационные грыжи возникают после экстренных хирургических операций на фоне гипопротеинемии, анемии, авитаминоза, ожирения, сахарного диабета, ракового истощения, а также у пожилых больных. Предрасполагающую роль играют нагноения, эвентрации и лигатурные свищи в раннем послеоперационном периоде. Анализ показал, что из 315 наших больных у 258 первичная операция была экстренной. При этом у 180 она произведена при наличии перитонита разной этиологии. У 218 больных (из 315) наблюдалось нагноение раны, у 37 — звентра-

ция, у 42—инфильтраты и у 105 — лигатурные свищи. Проведенные нами морфологические исследования у 82 больных показали что ткани брюшной стенки вблизи воспалительного очага также подвергаются значительным изменениям. В раннем послеоперационном периоде это проявляется в отеке, лейкоцитарной инфильтрации и наличии микроабсцессов, а в позднем—в рубцовом перерождении мышц, нарушении их кровоснабжения, дегенерации апоневроза. Даже через 2—3 года.после операции в тканях брюшной стенки часто встречаются очаги хронического воспаления. Следовательно, осложненное заживление ран брюшной стенки несет в себе предпосылки развития морфо-функциональной недостаточности тканей в области оперированного участка брюшной стенки. Известную роль в этиологии послеоперационных грыж играют возрастные изменения тканей, различные нарушения процессов регенерации в ушитой послеоперационной ране, когда образующиеся рубцы слишком податливы и непрочны, чтобы противодействовать внутри-брюшному давлению в условиях пареза кишечника и пневмонии. У части больных грыжи рубца образовались в результате ранней физической нагрузки или технического несовершенства операции.

Клиническое течение зависит от величины грыжи и степени развития спаечного процесса в брюшной полости и грыжевом мешке. Грыжи малых и средних размеров при отсутствии осложнений причиняют больным гораздо меньшие страдания, чем грыжи большие и очень большие, рецидивные и многократно рецидивирующие, отличающиеся ограниченной вправимостью в брюшную полость, многокамерностью грыжевых мешков, массивностью сращений грыжевого мешка, кишечника и сальника. Степень выраженности спаечного процесса изучена у 252 больных. У 45 из них были грыжи малых размеров, у 42 — средних, у 105 — больших и у 60 — гигантских размеров. Установлено, что интенсивность спайкообра-зования тем выше, чем больше величина грыжи. Так, если при малых и средних гражах распространенный спаечный процесс наблюдался у 9 больных, то в группе больных с большими и гигантскими грыжами — у 52. Ограниченный спаечный процесс в брюшной полости отмечен у 167 больных, и лишь у 24 с малыми и средними грыжами спайки отсутствовали. Соответственно больные с ограниченным и распространенным спаечным процессом в брюшной полости отмечали постоянные тягостные болезненные ощущения в области грыжи или в других отделах живота .Характерны диспепсические расстройства: запоры, метеоризм, отрыжки, тошноты. Развитие спаек постепенно приводит к невправимости грыжи и другим осложнениям. В наших наблюдениях из 315 больных 86 (26,3%) поступили в клинику в экстренном порядке или с ущемлением грыж или по поводу кишечной непроходимости.

Клиническая картина ущемления послеоперационной грыжи зависит от ее величины, формы ущемления и выраженности явлений кишечной непроходимости. Ущемление грыж малых и средних размеров приближается по форме к эластическому. Ущемление боль-

тих и гигантских грыж протекает чаще по типу калового. Здесь характерно отсутствие бурного начала, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Боли нарастают постепенно, могут госить схваткообразный характер. Подобную клиническую карти-5у мы наблюдали у 41 больного, причем у 22 из них имело место не истинное ущемление в грыжевых воротах, а спаечная кишечная непроходимость в полости грыжевого мешка, а у 6 — ущемление кишечной петли в одной из камер грыжевого мешка.

Абсолютным показанием к операции являются осложненные формы послеоперационных грыж, резко выраженный болевой синдром, те случаи, когда опасность возникновения осложнения велика, а переносимость операции в экстренных условиях сомнительна. По относительным показаниям подлежат плановой операции все формы послеоперационных грыж у больных до 70 лет при условии полноценной подготовки с учетом степени операционного риска и выбора оптимального объема операции. Противопоказанием к плановой операции является старческий возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации, беременность, цирроз печени с явлениями портальной гипертензии, сахарный диабет тяжелой степени, а также те случаи, когда грыжа возникла после паллиативных онкологических операций.

Определение степени операционного риска (1 степень — незначительная, 2 степень — умеренная, 3 степень — значительная, 1 степень — чрезвычайная) мы проводили в условиях стационара, эсновываясь на оценке 4 факторов: 1)объем и травматичностьопе-эации, 2) особенности хирургической патологии, 3) характер и тяжесть сопутствующей патологии, 4) возраст больного. Всем больным проводили комплексные исследования лабораторных и функциональных показателей гомеостаза. Среди оперированных нами Зольных первая степейь риска наблюдалась в 52 случаях, вторая степень — в 87, третья — в 114 и четвертая — в 62 случаях. При прочих равных условиях экстренная операция у неподготовленного зольного гораздо более рискованна, чем операция плановая. Это выражается прежде всего в увеличении числа послеоперационных осложнений и летальности. Так, летальность плановых больных составила 1,72%, а экстренных — 3,61%. В экстренных условиях, когда на первый план выступают явления кишечной непроходимости и перитонита, операция должна производиться с учетом изменений в показателях обменных процессов, дыхания и гемодинамики. Оперативное лечение при декомпенсации этих показателей противопоказано, здесь необходима соответствующая терапия и доведение больного до состояния компенсации и как минимум субкомпенсации. В состоянии субкомпенсации могут быть произведены лишь кратковременные паллиативные вмешательства (рассечение спаек, рассечение ущемляющего кольца, наложение обходного анастомоза) без последующей пластики брюшной стенки.

Если больные молодого и среднего возраста с грыжами малых и средних размеров не нуждаются в продолжительной предоперационной подготовке, то у больных с большими и гигантскими гры-

жами одномоментное вправление в брюшную полость большой массы грыжевого содержимого таит в себе опасность резкого неадекватного повышения внутрибрюшного давления, что в свою очередь способствует нарушению моторики кишечника, поднятию диафрагмы и смещению органов грудной клетки. Здесь показана длительная, в течение 2—3 недель, а иногда и 1—2 месяцев предоперационная подготовка, цель которой — адаптация больного к перемещению значительного объема кишечника из полости грыжевого мешка в брюшную полость. Наиболее совершенная адаптация достигается применением комплекса: лечебное голодание, механическая очистка кишечника, плотное, дозированное бандажирова-ние живота. Критические ситуации возникают при больших и гигантских грыжах в экстренных случаях. Здесь при отсутствии перитонита мы считаем целесообразным включать в предоперационную подготовку мероприятия, имеющие цель ликвидировать ущемление грыжи или непроходимости кишечника консервативно. Так, из 44 больных, поступивших экстренно с обширными и гигантскими грыжами, у 18 удалось добиться ликвидации ущемления и явлений кишечной непроходимости консервативно. Все эти больные были прооперированы в плановом порядке.

Огромную роль в достижении хороших клинических результатов оперативного лечения послеоперационных грыж играет выбор способа пластики брюшной стенки. Накоплен большой практический опыт применения различных операций, который показывает, что рациональность применения аутопластических способов операций находится в прямой зависимости от величины грыжевого дефекта и степени морфо-функциональной недостаточности тканей брюшной стенки. При малых и средних послеоперационных грыжах, когда размер грыжевых ворот не превышает 5X10 см и их края могут быть сведены в дубликатуру без натяжения, может быть с успехом применен метод аутопластики. Исключение составляют рецидивные и многократно рецидивирующие грыжи, при которых использование для пластики рубцово измененных тканей не может решить проблему надежного укрепления брюшной стенки. Здесь, как и при грыжах больших и гигантских размеров, возникают показания к применению пластических материалов.

В наших наблюдениях аутопластический метод применен у 63 больных, у остальных 252 для пластики дефектов брюшной стенки (табл. 6) использованы трансплантаты аллогенной консервированной твердой мозговой оболочки. Показанием для применения трансплантатов являлось: 1. Отсутствие больших по площади участков брюшного пресса (свыше 100 см2). 2. Выраженное руб-цовое перерождение тканей в области грыжевого дефекта, атрофия и денервация мышц и апоневроза, резкие изменения анатомо-то-пографических взаимоотношений тканей. 3. При операциях у больных пожилого и старческого возраста.

При пластических операциях мы стремились максимально использовать местные ткани. Так, 24 больным произведено дополнительное укрепление брюшной стенки подшиванием транспланта-

Таблица б

Площадь грыжевых дефектов брюшной стенки у оперированных больных

Размеры дефектов брюшной стеики (см2)

Метод пластики 20-50 50—100 100—150 150—200 200—250 250—300 300—350 350—400 450—550 Всего

Аутоплас-

тика 14 32 6 4 / — — — — 63

Аллоплас-

тика 38 24 47 31 41 38 12 9 12 252

Всего 52 56 53 35 48 38 12 9 12 315

Примечание: Размеры дефектов брюшной стенки определялись после иссечения грубых рубцовых тканей и рассечения грубых фиброзных перемычек при ячеистом строении грыжевых ворот.

та поверх созданной мышечио-апоневротической дубликатуры. Недостатком этого способа является частое образование сером в подкожной клетчатке. Поэтому у большей части больных (у 127 из 252) использован второй вариант операции, при котором трансплантатом укреплялась широкая площадь брюшной стенки изнутри, между брюшиной и мышечными слоями. Третий вариант пластики мы применили у 89 больных при больших и гигантских грыжах, когда свести швами края грыжевых ворот невозможно, или это могло привести к резкому повышению внутрибрюшного давления. При этом варианте грыжевые ворота укреплялись пластиной ТМО и двумя листками грыжевых ворот. Для лечения чрезмерно больших грыж у пожилых больных при невозможности выполнения радикальной операции нами разработан способ паллиативной коррекции грыжи для ношения плотного бандажа. Суть способа в том, что грыжевые ворота перекрываются пластиной ТМО без натяжения, не сближая и не ограничивая подвижность краев дефекта брюшной стенки. Способ паллиативной коррекции применен у 12 больных с хорошими клиническими результатами.

В послеоперационном периоде у всех больных применялось комплексное лечение, которое включало в себя профилактику инфекционных, сердечно-сосудистых, дыхательных и тромбоэмболнческих осложнений. Умерло 5 больных. В ближайшем послеоперационном периоде послеоперационные осложнения отмечены у 17 больных: у 2 — пневмония, у 5 — нагноение ран, у 9 — серомы в подкожной клетчатке и у 1 — тромбофлебит нижних конечностей.

Отдаленные результаты прослежены у 232 больных в сроки от 0,5 до 8 лет после операции методом диспансеризации. Из них 22 больных наблюдались в течение 0,5—1 года, 48—в течение 2 лег, 62 от 2 до 4 лет, 74 — от 4 до 6 лет, 17 — от 6 до 7 лет и 9 — в течение 8 лет после.операции. Рецидив заболевания выявлен у

3 больных (1,8%), оперированных по поводу гигантских ущемленных грыж. У 4 больных образовались грыжи другой локализации (1 пупочная, 2 паховые, 1 бедренная). У остальных 225 больных результат операций хороший. Все они отмечают улучшение общего состояния, повышение работоспособности, отсутствие болей в области послеоперационного рубца и в животе.

Сложные пупочные грыжи у взрослых

За период с 1972 по 1980 год мы наблюдали 68 больных. У 48 из них были пупочные грыжи больших и гигантских размеров, у 20 — рецидивные и многократно рецидивирующие. Преобладали женщины пожилого и старческого возраста (табл. 1). 36 (52,9%) больных оперировано в плановом порядке. Остальные 32 (47,1%) — экстренно, по поводу ущемления грыжи и спаечной кишечной непроходимости.

Важными этиологическими факторами в возникновении пупочной грыжи являются беременность и ожирение. Эти состояния ведут к увеличению внутрибрюшного давления и к стойкому расширению белой линии живота. Мышцы брюшного пресса подвергаются постепенной атрофии. Их тонус ослабевает. Пупочная фасция и апоневроз белой линии живота истончаются, в них могут появляться щелевидные дефекты. Все это способствует возникновению пупочной грыжи, а впоследствии — расширению грыжевых ворот и прогрессивному увеличению грыжевого выпячивания. В наших наблюдениях у всех 62 женщин .в прошлом были беременность и роды, 53 (85,5%) из них страдают ожирением.

Клиническое распознавание сложных пупочных грыж особых трудностей не представляет. Однако для составления правильного плана лечения необходимо получить как можно большую информацию о величине грыжевых ворог, о степени сохранности окружающих ворота тканей, о степени вправимости грыжи. Необходимо попытаться установить наличие диастаза прямых мышц живота и сопутствующих зпигастральных грыж.

Хирургическая тактика при сложных пупочных грыжах однотипна с послеоперационными грыжами. Аутопластические способы операций Мейо и Сапежко могут гарантировать успех лечения лишь при сравнительно небольших грыжах, при условии морфо-функциональной полноценности тканей брюшной стенки. При грыжах больших размеров, а тем более рецидивных и многократно рецидивирующих, показано применение пластических материалов.

У всех 68 больных нами во время операции применялись трансплантаты ТМО, с помощью которых укреплялась широкая зона околопупочной области. Технические приемы использования трансплантатов те же, что и при операциях по поводу послеоперационных грыж. У 12 больных в ходе грыжесечения ликвидирован диастаз прямых мышц живота и эпигастральные грыжи. У 24 больных операция сочеталась с удалением подкожно-жирового фартука.

В группе экстренно оперированных больных в 4 случаях произведена резекция некротизированных участков кишечника.

Послеоперационные осложнения наблюдались у 6 больных: у

2 — пневмония, у 2 — частичное нагноение раны, у 2 — образование стойких сером в подкожной клетчатке. Умерла одна больная 82 лет, оперированная экстренно. Причиной смерти была тромбоэмболия легочной артерии.

Отдаленные результаты изучены у 61 больного. Из них 34 мы наблюдали в течение 4—5 лет, остальных до 3 лет. У 2 (2,9%) больных выявлен рецидив грыжи через 2 года после операции. Обе больные оперированы повторно. У остальных результат операции хороший, рецидивов грыжи нет.

Сложные паховые грыжи

Приведены результаты лечения 130 больных, оперированных в клинике с 1973 по 1978 г. Из них у 46 больных были прямые грыжи с высоким паховым промежутком. Для этой группы характерно отсутствие полноценных тканей для укрепления задней стенки пахового канала. У 22 больных операции произведены по поводу паховых грыж больших размеров, для которых характерно резкое расширение пахового канала, который теряет косое направление и превращается в широкое отверстие, прямо ведущее в брюшную полость. Поперечная фасция растянута и истончена, мышцы и апо-невротические образования атрофичны. У 12 больных этой группы были скользящие грыжи мочевого пузыря. В 4 случаях были комбинированные грыжи. Рецидивные грыжи были у 58 больных, причем у 38 из них рецидив наступил после операций по поводу прямой паховой грыжи и у 20 — по поводу косой. 20 больных этой группы оперированы в прошлом 2 раза и более.

Проведенные нами топографо-анагоиические исследования установили, что общим патогенетическим фактором для всех без исключения паховых грыж является недостаточность задней стенки 1ахового канала. Это выражается в растяжении, истончении,

3 нередко и полном разрушении поперечной фасции, расширении ■лубокого отверстия пахового канала, резком увеличении высоты пахового промежутка.

Выбор оперативного метода лечения сложных форм паховых -рыж — вопрос дискуссионный. Одни хирурги идут по пути поисков аутопластических методов операций. Другие используют при )перациях по поводу сложных паховых грыж дополнительные пла-:тические материалы. Отдаленные результаты этих операций значи--ельно лучше. Однако в раннем послеоперационном периоде при ^пользовании пластических материалов нередко возникают аллер-■ические реакции, серомы, инфильтраты, нагноения, лигатурные :вищи. Но это скорее зависит от качества пластического материа-1а, квалификации хирурга и методики использования трансплантата.

В начальном периоде изучения вопроса при больших косых гры-

жах у 8 пожилых больных с. дряблым, разволокненным апоневрозом наружной косой мышцы живота трансплантаты твердой мозговой оболочки использовали для пластики передней стенки пахового канала. В дальнейшем от этой методики мы отказались, считая подобное применение трансплантата нерациональным.

Затем использовали укрепление пластиной консервированной твердой мозговой оболочки задней стенки пахового канала при прямых паховых грыжах с хорошо сохраненной передней стенкой. При этом мы уделяли особое внимание формированию глубокого внутреннего пахового отверстия и закрытию трансплантатом медиального отдела пахового промежутка, что особенно важно при скользящих грыжах мочевого пузыря у пожилых больных. По этой методике оперировано 70 больных.

Основным недостатком указанных способов является то, что укрепляется не весь паховый канал, а одна из его стенок. Кроме г ого, возникает ряд трудностей в формировании внутреннего и наружного отверстий. По сути дела способы аллопластики передней или задней стенки пахового канала не исключают аутопласти-ческие варианты Жирара и Бассини, а лишь создают дополнительные условия для их выполнения. По нашему мнению, при больших, скользящих и рецидивных паховых грыжах операция может быть эффективной только при реконструкции всех стенок пахового канала и его отверстий с сохранением при этом его анатомического строения.

Нами разработан способ пластики пахового канала, который заключается в следующем: после рассечения кожи или иссечения рубцов обнажаем апоневроз наружной косой мышцы живота и рассекаем его. При рецидивных паховых грыжах стараемся наиболее полно восстановить стенки пахового канала. Высоко выделяем и удаляем грыжевой мешок. Затем выделяем семенной канатик на всем протяжении. У внутреннего отверстия пахового канала оголяем поперечную фасцию. Под семенной канатик подводим пластину консервированной твердой мозговой оболочки, которой окутываем его. Обе стороны имплантата сшиваем отдельными швами между собой и передней поверхностью внутренней косой мышцы живота на всем протяжении пахового канала. Противоположную сторону созданной трубки-имплантата также на всем протяжении отдельными швами подшиваем к пупартовой связке. Следующим этапом операции является формирование внутреннего отверстия пахового канала. Поперечную фасцию здесь фиксируем швами к латеральному краю имплантата по всей его окружности. Внутреннее кольцо вновь созданного пахового канала должно иметь диаметр 0,6—0,8 см. Наружное кольцо имплантата по краям подшиваем к надкостнице симфиза. Таким образом, в зоне пластики создаем паховый канал, точно соответствущий семенному канатик> на всем протяжении. Над сформированным каналом сшиваем апоневроз наружной косой мышцы или рубцы.

Этот метод мы применяем с 1975 г. при больших и рецидивных паховых грыжах. Оперировано 52 больных.

Преимуществом этого способа является его универсальность, г. е. он может быть применен как при косых, так и при прямых паховых грыжах, так как укрепляются одновременно и передняя, и задняя стенки пахового канала. При этом способе в гораздо меньшей степени, чем обычно, нарушаются топографоанатомиче-ские взаимоотношения в паховой области, после грыжесечений при рецидивных грыжах эти взаимоотношения восстанавливаются. Кроме того, метод малотравматичен, прост и, самое важное, патогенетически оправдан, так как известно, какая большая роль в патогенезе грыж придается ширине внутреннего отверстия пахового канала и прочности его задней стенки.

Все операции произведены под местным обезболиванием. У 36 больных пластические операции выполнены в экстренном порядке по поводу ущемления грыжи. В этих условиях особое значение мы придавали профилактике инфицирования тканей в момент вскрытия грыжевого мешка. У 5 больных произведена резекция некро-тизированных отделов кишечника с наложением анастомоза ко-нец-в-конец.

У подавляющего большинства больных послеоперационный период протекал гладко, все больные поправились. Обращает на себя внимание почти полное отсутствие воспалительных осложнений со стороны операционной раны, .которая у 104 больных зажила первичным натяжением. Лишь у 2 больных после пластики передней стенки пахового канала возник инфильтрат, и у 1 больного после реконструкции пахового канала наблюдали нагноение раны, которая зажила вторичным натяжением без отторжения трансплантата.

Большое значение мы придавали уходу за послеоперационной раной. Ежедневно производили перевязки, пункционное отсасывание раневого отделяемого в первые 1—3 сут., применяли физиотерапевтические процедуры (УВЧ, индуктотермия, кварц). Уже со 2-го дня после операции больных заставляли поварачиваться в постели, сидеть и даже вставать. Активное ведение послеоперационного периода у пожилых больных является надежной мерой профилактики сердечно-сосудистых, тромбоэмболических, дыхательных осложнений, а также расстройств мочеиспускания.

В первые 1—2 сут. характерна субфебрильная температура (37,3—37,5°С). Затем температура нормализовалась. Какие-либо аллергические реакции, связанные с применением трансплантатов, отсутствовали.

Отдаленные результаты прослежены у 104 больных. Из них у 5 произведена пластика передней стенки пахового канала (наибольший срок наблюдения 5 лет), у 60 — пластика задней стенки пахового канала (14 больных осмотрены через 4—5 лет после операции, 14 — через 3 года, 24 — через 2 года, 8—через 1 год после операции) и у 41 — создание искусственного пахового канала (4 больных осмотрены через 3,5 года после операции, 14 — через 2,5 года, 23 — через 6 мес., 1 и 1,5 года после операции). Рецидив грыжи выявлен у 1 больного, которому произведено укрепление

задней стенки пахового канала. У больных, которым производил! создание нового пахового канала, рецидивов грыж не выявлено Это свидетельствует о надежности метода при наиболее сложны? паховых гражах, так как известно, что рецидивы большей частьк возникают в течение 1—2-го года после операции (М. М. Горелик). Для послеоперационного периода характерно отсутствие хро нических воспалительных процессов в зоне операции и бо лей. Отечность мошонки, которая иногда возникала в раннем послеоперационном периоде, быстро исчезла. Ни у одного больного не наблюдали атрофии яичка или варикозного расширения вег семенного канатика. Размеры наружного отверстия пахового канала соответствовали нормальным.

Выводы

1. Твердая мозговая оболочка отвечает современным требованиям, предъявляемым к биологическим пластическим материалам Она прочна, эластична, устойчива к инфекции, обладает низкой антигенной активностью, хорошо сохраняется в консервированном виде.

а) твердая мозговая оболочка — плотное соединительнотканное образование, имеющее многослойное строение. Различная ориентация коллагеновых и эластических волокон, а также их извитость объясняют высокую устойчивость к механическим нагрузкам и растяжимость этой ткани как в продольном, так и в поперечном направлении;

б) в онтогенезе твердой мозговой оболочки выделяется три стадии: стадия развития (до 18 лет), стадия стабилизации морфологических структур и обменных процессов (от 19 до 59 лет), стадия инволютивно-дегенеративных изменений (свыше 60 лет). Возрастные особенности строения твердой мозговой оболочки находятся в непосредственной связи с ее физико-механическими свойствами;

в) заготовка твердой мозговой оболочки для клинических целей возможна в сроки от 2 до 8 часов после смерти донора. В дальнейшим, через 12—24—36—48 часов, в ней развиваются аутолити-ческие изменения;

г) наиболее простым и доступным широкому кругу хирургов способом заготовки трансплантатов твердой мозговой оболочки является нестерильный забор пластического материала от трупа с последующей стерилизацией в слабых растворах формалина и консервацией в холодоустойчивой жидкости 31 Е;

д) длительность.стерилизации трансплантатов находится в прямой зависимости от концентрации формалина и колеблется между 6—8 часами и 1—3—5 сутками. Оптимальным сроком консервации твердой мозговой оболочки в жидкости 31 Е является 1 — 5 месяцев. В течение этого периода трансплантаты сохраняют свой внешний вид, морфологическое строение и физико-механические свойства.

2. Экспериментальные реконструктивные операции на брюшной :тенке с использованием аллогенных и ксеногенных транспланта-юв твердой мозговой оболочки сопровождается морфологическими реакциями, отличительными чертами которых являются:

а) отсутствие грубых воспалительно-деструктивных изменений 5 трансплантатах и тканях брюшной стенки в ранние сроки после )перации. Обладая умеренной биологической активностью, твердя мозговая оболочка является хорошим материалом для заме-дения дефектов мышц, апоневрозов и брюшины, выполняя их функции и стимулируя в дальнейшем органотипические регенераторные процессы;

б) отсутствие спаечного процесса в брюшной полости при соприкосновении трансплантата с органами живота;

" в) постепенное замещение трансплантата тканями реципиента, возникшими по мере дифференцировки соединительнотканных эле-' ментов. При этом отмечается явное преобладание процессов вос-:тановления в зоне дефекта брюшной стенки над процессами деструкции пластической ткани, что обеспечивает прочность регенерата на протяжении всего послеоперационного периода.

3. Экспериментальное замещение твердой мозговой оболочкой дефектов брюшной стенки в условиях инфекции не сопровождается расплавлением и отторжением трансплантата, который, надежно этграничнвая брюшную полость от очага нагноения, не препятствует в дальнейшем регенераторным процессам.

4. Хирургические заболевания органов брюшной полости, сопровождающиеся глубокими нарушениями метаболизма и реактивности организма, несут в себе предпосылки для возникновения эвентрации в послеоперационном периоде.

5. В основе патогенеза эвентрации лежат расстройства регенерации. На фоне метаболических нарушений заживление ран протекает с преобладанием альтеративно-экссудативных изменений в фазе воспаления. Характерно медленное накопление в очаге регенерации энергетических и пластических субстратов (гликозами-ногликанов, гликопротеинов, гликогена и рибонуклеопротеидов), необходимых для построения соединительнотканных структур.

6. Главными направлениями в профилактике эвентраций являются: коррекция обменных процессов, создание оптимальных условий для заживления раны и обеспечение достаточной прочности послеоперационных швов с помощью превентивной пластики брюшной стенки в тех случаях, когда можно прогнозировать возникновение осложнения. Соблюдение этих принципов позволило нам снизить процент эвентраций с 1,8% в 1975 году до 0,2—0,3% в 1978—1979 годах.

7. Тактика хирурга при эвентрации избирается индивидуально, в зависимости от ее формы, своевременности диагноза, общего состояния больного, наличия или отсутствия гнойных осложнений.

8. Наилучшие результаты при оперативном лечении полной эвентрации дает пластика брюшной стенки с применением алло-генной твердой мозговой оболочки. Это выражается в отсутствии

прогрессирующего перитонита кишечных свищей и рецидивов заболевания. Применение данного метода позволило нам снизит! летальность больных в 2,5 раза.

9. Послеоперационная грыжа является полиэтиологическим заболеванием. Она возникает вследствие причин, препятствующих качественному рубцеванию. Сюда относятся: 1) все факторы, способствуйте эвентрациям и глубоким подапоневротическим нагноениям; 2) болезни, сопровождающиеся глубокими нарушениями метаболизма и реактивности, 3) технические особенности или погрешности операции, 4) старческий возраст больного, 5) нерациональное применение глкжокортикоидов или антибактериальных препаратов, 6) ранняя, чрезмерная нагрузка на еще не сформировавшийся рубец.

10. Нарушение опорной функции брюшной стенки как патогенетический механизм в образовании послеоперационной грыжи в одних случаях находится в непосредственной связи с замедлением репаративной регенерации в ушитой ране, в других — развивается постепенно и носит характер морфо-функциональной недостаточности тканей (мышц, апоневрозов и фасций), выражаясь в их руб-цовом перерождении или старении, атрофии, истончении и дегенерации вследствие денервации или под давлением развивающегося грыжевого выпячивания.

11. Разработанная нами классификация послеоперационных грыж, основанная на анатомическом принципе, отличается простотой, позволяет соразмерить величину грыжи с площадью брюшной стенки больного, облегчает анализ клинического материала и наиболее полно отвечает цели операции — восстановлению топогра-фо-анатомических взаимоотношений тканевых элементов.

12. Определение степени операционного риска при больших и очень больших вентральных грыжах живота на основании объема предстоящей операции, дооперационного состояния больного и его возраста, основного и сопутствующих заболеваний является важным при решении вопроса о показаниях и противопоказаниях к оперативному лечению, о длительности и цели предоперационной подготовки, о выборе оперативного метода, об организации лечебного процесса в послеоперационном периоде.

13. Рациональность применения аутопластических способов операций при послеоперационных и пупочных грыжах находится в прямой зависимости от величины грыжевого дефекта и степени морфо-функциональной недостаточности тканей. Если при малых и средних грыжах может быть с успехом применен аутопластический метод, то при грыжах больших, очень больших (гигантских), рецидивных и многократно рецидивирующих использование только собственных тканей больного не может решить проблему надежного укрепления брюшной стенки в области ее дефекта. Здесь возникают показания к аллопластике.

14. Применение аллотенной консервированной твердой мозговой оболочки для пластики дефектов брюшной стенки позволило

:низить процёнт рецидивов при сложных пупочных грыжах до !,2% и при сложных послеоперационных грыжах до 1,4%.

15. Аллопластика при больших и очень больших (гигантских) 'щемленных грыжах живота повышает радикализм и надежность терации, позволяет избежать стягивания швами огромных грыже-¡ых ворот, что у неподготовленного больного может привести к зезкому повышению внутрибрюшного давления, расстройствам знешнего дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

16. В основе патогенеза сложных паховйх грыж лежит недо-:таточность задней стенки пахового канала. Морфологически, в за-зисимости от формы грыжи, это проявляется в расширении глубокого пахового отверстия, в гипоплазии связочного аппарата, в ат-юфии мышц, в истончении, растяжении, дегенерации, а нередко и эазрушении поперечной фасции.

17. Устранение недостаточности задней стенки пахового каната — одна из основных задач грыжесечения при прямых, комби-шрованных и скользящих грыжах. В условиях больших, рецидив-1ых и многократно рецидивирующих паховых грыж возникает необ-содимость в реконструкции всех стенок пахового канала и его от-зерстий по разработанному нами методу аллопластики.

18. Применение трансплантатов аллогенной консервированной твердой мозговой оболочки для укрепления задней стенки, а так->ке для создания нового пахового канала позволило нам снизить количество рецидивов при сложных формах паховых грыж ío 0,9%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение твердой мозговой оболочки для пластики послеоперационных грыж. Хирургия, 1975, № 7, с. 109—110 (соавт.: В. И. Зяблов, К. Д. Тос-шн).

2. Экспериментально-морфологические данные к обоснованию применения (сеногенной твердой мозговой оболочки для пластики кровеносных сосудов. Лрхив анатомии, гистологии и эмбриологии, 1976, № 4, с. 66—72 (соавт.: В. И. Зяблов, К. Д. Тоскин).

3. Материалы о строении твердой мозговой оболочки в возрастном аспекте. Гезисы VII Украинской республиканской конференции анатомов, гистологов и эмбриологов. 22—23 июня. Харьков. 1976, с. 119 (соавт.: Ю. Н. Шаповалов, В. В. Ткач).

4. Пластика передней брюшной стенки консервированной твердой мозговой эболочкой в эксперименте. В кн. «Морфогенез и регенерация», т. 67, г. Харьков, 1976, с. 33—35.

5. Пластика наружных грыж живота консервированной твердой мозговой эболочкой. В кн. «Патология органов пищеварения», т. 69, Харьков, 1976, с. 86—90 (соавт.: К. Д. Тоскин, В. В. Ткач).

6. Применение консервированной твердой мозговой оболочки для пластики передней брюшной стенки при послеоперационных грыжах. В кн.: «Физиология и патология -пищеварения», т. 73, Харьков, с. 84—86.

7. Циркулярная и боковая пластика аорты гетерогенной твердой мозговой оболочкой в эксперименте. Грудная хирургия, 1977, № 1, с. 68—71 (соавт.: В. И. Зяблов, К. Д. Тоскин).

8. Применение твердой мозговой оболочки для пластики обширных дефектов передней брюшной стенки. Хирургия, 1977, № 11, с. 116—119 (соавт.: К. Д. Тоскин).

9. Послеоперационные грыжи и 'сахарный диабет. Тезисы докл. пленума

правл. науч. общества хирургов УССР. Ялта, 1978, с. 167—170 (соавт. К- Д-Тоскин).

10. Способ оперативного лечения эвентрации кишечника в гнойную рану, Тезисы докл. 14 пленума правл. науч. общества хирургов УССР. Ялта, 1978, с. 171—172.

11. Особенности клиники и лечения ущемленных обширных и гигантских послеоперационных грыж живота. Тезисы объединен. 17 пленума правл. Все-союзн. науч. общества хирургов, Рига, 1978, с. 118—120 (соавт. К. Д. Тоскии).

12. Эвентрация. Вестник хирургии им. Грекова, 1978, № 1, с. 124—128 (соавт. К. Д. Тоскин).

13. Комплексное лечение раны у больных после обширных операций на передней брюшной стенке. Фармакологическая регуляция регенераторных процессов. Материалы Всесоюзной конференции. Йошкар-Ола, 1979, с. 185—190 (соавт, К. Д. Тоскин).

14. О классификации послеоперационных грыж. Клиническая хирургия, 1979, № 2, с. 62—64 (соавт. К. Д. Тоскин.).

15. Лечение послеоперационных грыж передней брюшной стенки с применением трансплантатов твердой мозговой оболочки. Клиническая хирургия, 1979, № 5, с. 67 (соавт. К. Д. Тоскин).

16. Грыжи передней брюшной стенки после акушерско-гинекологических операций, их лечение и пути профилактики. Акушерство и гинекология, 1979, № 7, с. 52—53 (соавт. К. Д. Тоскин).

17. Осложненные формы обширных грыж передней брюшной стенки у лиц пожилого и старческого возраста. Общая н неотложная хирургия. Республ. межведомственный сборник. Выпуск 9, Киев, 1979, с. 40—44.

18. Послеоперационные грыжи и спаечный процесс в брюшной полости. В кн. «Воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта», т. 80, Харьков, 1979 (соавт. К. Д. Тоскии), с. 58—61.

19. Лечение эвентраций. Вестник хирургии им. Грекова, 1980, № 3, с. 117— 122 (соавт. К. Д. Тоскин).

20. О возможности клинического применения твердой мозговой оболочки для закрытия обширных дефектов брюшной стенки в условиях инфекции (экспериментально-морфологическое исследование). I Украинский съезд анатомов, гистологов и эмбриологов (тезисы докладов). Винница, 1980, с. 190 (соавт.: В. И. Зяблов, К. Д. Тоскин).

21. Использование твердой мозговой оболочки при лечении паховых грыж. Хирургия. 1980, № 7, с. 29—33 (соавт. К. Д. Тоскин).

22. Клиника и лечение эвентрации. Методические рекомендации. Симферополь, 1980, 24 с. (соавт. К. Д. Тоскин).

23. Экспериментально-морфологические обоснования к применению мозговой оболочки для пластики дефектов передней брюшной стенкн в условиях инфицированной раны. Тезисы IX Всесоюзного съезда анатомов, гистологов и эмбриологов. Минск, ,1981, с. 389—3S0 (соавт.: К. Д. Тоскин, Л. С. Георгиевская).

24. Экспериментально-морфологические обоснования к применению твердой мозговой оболочки для пластики дефектов передней брюшной стенки. Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 1980, № 10, с. 90—97 (соавт.: В. И. Зяблов, К. Д. Тоскин).

25. Строение и физико-механические свойства ТМО человека в возрастном аспекте. Архив анатомии, гистологии и эмбриологии, J982, № 3, с. 80—88 (соавт. В. И. Зяблов, К. Д. Тоскин).

26. Способ оперативного лечения эвентрации кишечника. Описание изобретения к авторскому свидетельству № 628896. Опубликовано 21.09.?8 г. Бюллетень № 39 (соавт. К. Д. Тоскин).

27. Способ оперативного лечения обширных и рецидивных паховых грыж. Описание изобретения к авторскому свидетельству № 628897. Опубликовано 21.09.78 г. Бюллетень № 39 (соавт. К. Д. Тоскин).

28. Способ предупреждения послеоперационных осложнений при операциях на брюшной стенке и органах брюшной полости. Описание изобретения к автор-

ому свидетельству № 724133. Опубликовано 30.03.80 г. Бюллетень № 12 (со-зтор К. Д. Госкин).

29. Способ лечения общего перитоннта. Описание изобретения к авторскому свидетельству № 833230. Опубликовано 30.05.81 г. Бюллетень № 20 (соавг. К. Д. Тоскпн, Э. П. Легкое).

Работы, принятые к печати

1. Твердая мозговая оболочка как пластический материал в хирургии (обзор отечественной и зарубежной литературы). Хирургия, 1982, № 8 (соавт.: В. И. Зяблоп, К. Д. Тоскпн, В. В. Ткач).

2. Пластическая хирургия сложных дефектов брюшной стенки. Монография. Издательство «Здоровье». Киев, 1982 г. III квартал (соавт. К. Д. Тоскин).

3. Грыжи брюшной стенки. Монография. Издательство «Медицина». Москва, 1983 г. Издательский договор № 15 (соавт. К. Д. Тоскин).

Изобретения по теме диссертации

1. Способ оперативного лечения эвентрации кишечника (авторское свидетельство № 628896 от 28 июня 1978 г.).

2. Способ оперативного лечения обшлрных и рецидивных паховых грыж (авторское свидетельство № 628897 от 28 июня 1978 г.).

3. Способ предупреждения послеоперационных осложнений при операциях па брюшной стенке и органах брюшной полости (авторское свидетельство № 724133 от 25 апреля 1978 года).

4. Способ лечения общего перитонита (авторское свидетельство № 833230 от 2 февраля 1981 года).

Сдано в набор 7.05.82 г. Подписано, к печати 7.05.82 г. БЯ 04380. Формат бОХЭО'Аб- 2 печ. листа. Заказ № 79. Тираж 100 экз. Бесплатно,

Типография издательства «Таврида», г. Симферополь, ул. Генерала Васильева, 44,