Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Цефалгия при артериальной гипертонии (клиника, диагностика и лечение)

На правах рукописи

АСЛАНЯН

| Ирина Михайловна

I

I [

ЦЕФАЛГИЯ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ (клиника, диагностика и лечение)

14.00.13-нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации иа соискание учевой степени кандидата медицинских на)«

Москва - 2005

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агенства.

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Пузин М.Н.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор: Кадыков A.C.

доктор медицинских наук,

профессор: Герасимова М.М.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский медико-стоматологический университет» Росздрава (ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава)

Защита диссертации состоится ¿¿$>005 г. в Ш- часов на

заседании диссертационного совета Д.208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агенства (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агенства (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, проф

Е.С.Кипарнсова

<2006-4 /323!

Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ) в течение последних десятилетий продолжает оставаться одной из главных неинфекционных пандемий и в наибольшей степени определяет структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [В.И. Маколкин, В.И. Подзолков, 2000; А.У. СЬоЬашап й. а1., 2003; аМапоа, 2003].

Вместе с тем, научные исследования последних лет показали, что при помощи активного профилактического вмешательства можно добиться снижения распространенности АГ, увеличения числа результативно леченных больных, а, следовательно, снижения частоты сердечнососудистых осложнений заболевания, инвалидности и смертности.

Однако, несмотря на то, что в настоящее время разработаны эффективные терапевтические гипотензивные программы, артериальное давление контролируется менее чем одной третью лиц с артериальной гипертонией [И.АЛазова, 2004; В.И.Шмырев, 2002; ^УЛашеп, 2001].

Возможная причина такой неблагоприятной ситуации в том, что осведомленность многих пациентов о наличии у них артериальной гипертонии остается низкой, поскольку на протяжении длительного времени приступы цефалгии остаются единственным субъективным проявлением болезни. Как следствие, пациенты мало обеспокоены риском осложнений, которые могут возникнуть в отдаленном будущем, у них отсутствует мотивация для внесения изменений в свой образ жизни.

В то же время цефалгия, как симптом повышенного артериального давления, недостаточно оценена с позиций патогенетического значения. По-прежнему остается неясным, является головная боль при АГ следствием изменений в системной гемодинамике, результатом миодистонических нарушений краниоцервикальной зоны или прямым отражением психогенных воздействий, способных самостоятельно включать механизмы повышения артериального давления. Поэтому в данном аспекте можно рассматривать цефалгию при АГ как психосоматическую проблему, что определяет необходимость поиска взаимосвязей соматическога-и —психического

компонентов заболевания [Вейн А.М. с соавт., 1997; C.B. Иванов, 2002; А.Б. Смулевич и соавт., 1999; M Bach et. al., 2001; W.E. Whitehead, O.S. Palsson, 1998].

Таким образом, дальнейшее изучение механизмов формирования цефалгии при артериальной гипертонии, а также поиск и апробация новых подходов к диагностике, оптимизация лечебных мероприятий на основе полученных результатов представляются актуальным, что создало предпосылки для проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Целью настоящей работы является уточнение патогенетических механизмов формирования цефалгии при артериальной гипертонии для возможности дальнейшего совершенствования диагностических подходов и оптимизации лечения.

Задачи исследования:

1. Выявить клинико-неврологические особенности и уточнить характер психо-эмоциональных нарушений у пациентов с цефалгией при артериальной гипертонии.

2. Уточнить характер церебральной гемодинамики, определить состояние вазомоторной реактивности и ауторегуляции мозгового кровотока у пациентов с цефалгией при артериальной гипертонии.

3. Разработать патогенетическое направленное лечение пациентов с цефалгией при артериальной гипертонии.

4. Оценить эффективность применения разработанных лечебных программ у пациентов с цефалгией при артериальной гипертонии.

Научная новизна. Впервые на основе полученных результатов комплексного обследования с использованием специальных инструментальных методов исследования церебральной гемодинамики и экспериментально-психологического тестирования проведен анализ особенностей клинических проявлений у пациентов с цефалгией при артериальной гипертонии,

уточнены патофизиологические механизмы формирования заболевания, характер поражения нервной системы и возможные причины психоэмоциональных нарушений.

Впервые для лечения пациентов с цефалгией при артериальной гипертонии обоснован и внедрен метод комплексной патогенетической терапии, основанный на применении медикаментозной гипотензивной терапии на основе монотерапии или низкодозовой комбинированной терапии специальной методики лечебной гимнастики, процедурах мануальной коррекции, иплорефлексотерапии, рациональной психотерапии и фармакотерапии, что позволило воздействовать на различные звенья патогенеза заболевания.

Впервые предложены доступные суммарные показатели, позволяющие оценить непосредственные результаты терапии у пациентов с цефалгией при артериальной гипертонии.

Практическая значимость.

Полученные результаты исследования уточняют диагностические клинические и инструментальные критерии цефалгии при АГ. Разработанные комплексные программы патогенетической терапии для пациентов с цефалгией при АГ и методические подходы проведения занятий лечебной гимнастики, процедур мануальной коррекции с использованием техники «мягких тканей» и постизометрической релаксации, иглорефлексотерапии предложены для практического внедрения в ЛПУ.

Основные положения, выносимые на защипу.

1. Выявленные клинико-неврологические особенности и уточненный характер психо-эмоциональных нарушений у пациентов с цефалгией при артериальной гипертонии.

2. Характер и особенности церебральной гемодинамики, состояние вазомоторной реактивности и ауторегуляции мозгового кровотока у пациентов с цефалгией при артериальной гипертонии.

3. Разработанные комплексные патогенетические лечебные программы для пациентов с цефалгией при артериальной гипертонии.

4. Эффективность проводимого комплексного лечения пациентов с цефалгией при артериальной гипертонии.

Внедрение в практику.

Полученные результаты внедрены в практику работы амбулаторно-поликлинических отделений, неврологических отделений и отделений нейрореабилитации ЦКБ ВЛ, КБ № 86, КБ № 6 ФМБА России, в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации ФМБА России; используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях, при подготовке слушателей на указанной кафедре. По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА России (4 июля 2005 г.). Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на научно-практической конференции «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации» (Москва, 2005 г.).

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4"х глав, в которых содержаться обзор литературы, материалы и методы исследования, 2 главы с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация изложена на 126 страницах, иллюстрирована 15 рисунками и 22 таблицами. Библиография включает 207 литературных источников, в том числе 110 отечественных и 97 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы я методы исследования.

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования было проведено комплексное обследование 114 пациентов с артериальной гипертензией 1-й и 2-й степени - «мягкая» и «умеренная». Диагноз АГ ставился в соответствии с критериями, разработанными Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (2005 г.). При этом для максимального исключения иных причин цефалгии, в группу обследованных не входили пациенты старшего возраста с признаками дисциркуляторной энцефалопатии и пациенты с указанием в анамнезе на полученные ранее ЧМТ или перенесенные нейро инфекции.

Средний возраст пациентов составил 34,6±5,5 лет, средняя длительность заболевания - 6,5±3,7 года. Группа контроля была представлена 36 практически здоровыми лицами, сопоставимых по полу и возрасту у которых на момент обследования или в анамнезе не отмечалось повышенные цифры АД. Контрольная группа была взята для сравнения результатов инструментальных и психологических исследований.

Обследование проводилось на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА России и в лечебных учреждениях ФМБА России (КБ № 6; КБ № 86 и ЦКБ BJ1), результаты психологического тестирования были консультированы в Институте неврологии АМН РФ.

Комплексное обследование предусматривало стандартные общие и биохимические анализы, электрокардиографию, клинико-неврологическое обследование, мануальное тестирование и исследование биомеханики позвоночника, консультации врача кардиолога и окулиста, рентгенографию шейного отдела позвоночника в 2"* проекциях, по показаниям -томографические исследования.

Экспериментально-психологическое исследование включало комплекс тестов, которые позволяли изучить эмоционально-личностные особенности обследованных. Использовался адаптированный вариант опросника PEN (Айзенк Г., Айзенк С., 1968) отличающийся тем, что к шкалам EPI авторами была добавлена шкала психотизма. Для диагностики тревожности

применялась шкала самооценки Ч.Д.Спилбергера, адаптированная Ю.Л.Ханиным, (1976). Уровень депрессии оценивался с помощью шкалы Бека. Заполнялся комплексный опросник (КБО) и тест «Качество жизни», содержащий 10 шкал: физическая активность, оценка текущей жизненной ситуации, самооценка, выраженность эмоциональных нарушений, оценка будущего, настроение, взаимоотношения с супругом, социальные контакты, влияние заболевания на сон и активность.

Специальные инструментальные методы для оценки церебральной гемодинамики предусматривали: ультразвуковую допплерографию (УЗДГ МАГ), транскраниальную допплерографию (ТКД), триплексное сканирование экстракраниальных брахиоцефальных артерий (ТС БЦА). Исследования проводилась на аппаратах «MultiDop-T» (DVL), «Aloca 1700», «Ultramaric-9-HDI, Philips-ATL» и аппаратно-компьютерном комплексе «Биомед - 2» (Россия).

Оценка эффективности лечения проводилась на основании анализа динамики показателей визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), шкал физической активности (ШФА), настроения (ШН), шкалы «боль и сон» (ШБ и С) из опросника «Качество жизни», по динамике отдельных показателей церебральной гемодинамики до начала курса лечения, после его завершения и катамнестически через четыре месяца.

Полученные данные обрабатывались методами статистической обработки, предусматривающими подсчет средней величины, ошибки средней, критерия достоверности Стьюдента, коэффициента ранговой корреляции и его ошибки при помощи программы «Statistica for Windows 5.0».

Клинико-неврологический анализ цефалгии при артериальной гипертонии.

Общей для всех пациентов являлась жалоба на головную боль на фоне повышенного артериального давления. Головная боль обычно

характеризовались пациентами, как тупая, ноющая, распирающая и не носила пароксизмальный характер.

В подавляющем числе случаев (54,4 % - 62 чел.) наиболее частыми провоцирующими факторами, способствующими возникновению у пациентов головной боли являлись острые псих отрав мирующие ситуации и умственное переутомление, однако у части обследованных (32,5 % - 37 чел.) таковым служили неадекватные физические нагрузки и длительное вынужденное положение с перенапряжением мышц шеи и плечевого пояса (Табл. 1).

Таблица 1.

Выявленные факторы, способствующие возникновению цефалгии у пациентов с АГ.

Факторы, способствующие возникновению цефалгвй Количество больных

абс. число %%

Острые психотравмирующие ситуации 26 22,8

Умственное переутомление 36 31,6

Неадекватные физические нагрузки 8 7,1

Перенапряжением мышц шеи и плечевого пояса 29 25,4

Факторы не определены 15 13,1

Проведенный анализ медицинской документации выявил у обследованных увеличение среднего количества дней, сопровождающихся головной болью с увеличением длительности заболевания. Так у пациентов при длительности заболевания менее 2-3 лет среднее количество дней головной боли составляло 12,3±4,4 дней в месяц, тогда как у пациентов с длительностью заболевания 3 - 4 и более лет среднее количество дней головной боли составляло 26,2±4,8 (Рис. 1).

0 10 20 30

Рисунок 1. Выявленное увеличение среднего количества дней, сопровождающихся головной болью при увеличения длительности

заболевания

Головная боль являлась основным субъективным проявлением заболевания, однако, при детальном опросе пациентов был выявлен ряд сопутствующих жалоб (Табл. 2).

Таблица 2.

Характер сопутствующих жалоб у пациентов с цефалгией при АГ

Характер жалоб Основная группа (в=114) Контрольная групп* (в»36) р»

абс. число %% абс. число %%

Несистемное головокружение 37 32,5 - - -

Системное головокружение 12 10,5 - - -

Зрительные расстройства 16 14,0 - - -

Кохлеариые нарушения 7 6,25 - - -

Боли в шейном отделе позвоночника 62 54,4 4 3,5 <0.001

Боли в грудном отделе позвоночника 31 27,2 2 1,75 <0.001

Боли и парестезии в руках 28 24,6 1 0,9 <0.001

Общая слабость, повышенная утомляемость 58 50,9 2 1,75 <0.001

Пониженный фон настроения, эмоциональная неустойчивость 67 58,8 - - -

Нарушения сна 56 49,1 - - -

Так, 49 пациентов (43,0%) периодически отмечали приступы головокружения, чаще несистемного характера, а 10,5%, что нередко сопровождалось тошнотой, редко рвотой. Зрительные расстройства (16 чел., 14,0%) также возникали в виде эпизодов и проявлялись различными фотопсиями, ощущениями «пелены», «тумана» перед глазами. Кохлеарные симптомы (7 чел., 6,25%) выражались в периодическом шуме, звоне, ощущении «заложенности» в одном или обоих ушах.

У подавляющего большинства пациентов отмечались проявления, свойственные вертебральному поражению, такие как боли в области шеи и плечевого пояса (62 чел., 54,4%), ограничение подвижности шейного отдела позвоночника, боли и парестезии в конечностях (28 чел., 24,4%). Болевой синдром характеризовался чаще как хронический с периодическими обострениями. Все пациенты отмечали связь болей в шее со статическими или динамическими нагрузками на шейный отдел позвоночника или плечевой пояс. Нередко имело место сочетание цервикалпш и цефалгии, реже цервикалгии и головокружения.

Обращает внимание, что многие пациенты предъявляли жалобы на общую слабость и снижение трудоспособности (58 чел., 50,9%), пониженный фон настроения и подавленное настроение, раздражительность, эмоциональную неустойчивость (67 чел., 58,8%), а в анамнезе имели место депрессивные и дисфорияеские (вспышки агрессии, гневливость) эпизоды (44 чел., 38,6%).

Характерной особенностью являлась скудность или даже полное отсутствие объективной неврологической симптоматики у обследованных пациентов. В изолированном виде встречались следующие симптомы: асимметрия носо губных складок (18 чел., 15,8%), анизорефлексия сухожильных рефлексов с конечностей (16 чел., 14,0%), кистевые пирамидные знаки (14 чел., 12,3%), неуверенность при выполнении координационных проб (11 чел., 9,6%), симптомы орального автоматизма (3 чел., 2,6%). Наряду с этим проведенное изучение состояния вегетативной

нервной системы показало наличие у 62 (54,4%) обследованных пациентов признаков надсегментарных расстройств, отличающихся полисистемностью и выраженностью проявлений вегетативной дистонии. Вместе с тем, при мануальном тестировании и исследовании биомеханики позвоночника у 96 пациентов (84,2%) были выявлены функциональные блоки ПДС кранио-вертебрального перехода, средне-шейного уровня и области шейно-грудного перехода. У 64 (56,1%) имела место гипермобильность в средне-шейном отделе позвоночника. Сглаженность шейного лордоза отмечалась у 41 (36,0%) пациента, усиление - у 57 (50,0%). У 84 пациентов (73,7%) наблюдалась асимметрия надплечий, у 61 (53,5%) - сглаженность грудного кифоза, у 70 (69,3%) - функциональные блоки ПДС в средне-грудном отделе позвоночника. У всех пациентов выявлялись миофасциальные триггерные пункты в прямых мышцах головы, в грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышцах.

Проведенное экспериментально-психологическое исследование установило высокий уровень личностной и реактивной тревожности, оба показателя были достоверно выше по сравнению с показателями лиц контрольной группы (Табл. 3).

Таблица 3.

Уровень реактивной и личностной тревожности по тесту Спилбергера у пациентов с цефалгией.

Тест Спилбергера Средние значения показателей

Личностная тревожность 49,4±0,7

Реактивная тревожность 52,4±1,6

Уровень депрессии (шкала Бэка) у обследованных пациенток значительно отличался от нормального уровня. Средний показатель у обследованной группы больных составил 26,8±2,4.

Данные, полученные при экспериментально-психологическом исследовании по изучению черт личности (опросник PEN по Айзенк Г.,

Айзенк С.) позволили выявить изменения черт личности у большинства обследованных больных. К ним относились: отклонение профиля личности в сторону шправерсии, более высокий нейротизм и наличие пациентов с высоким уровнем психотизма.

Показатель интенсивности болевого синдрома, по результатам оценки визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) составлял в среднем 5,4±0,14. Степень снижения «Качества жизни» по результатам теста соответствовала 57,0%.

Проведенное исследование с помощью теста «Качество жизни» и комплексного болевого опросника позволило сделать вывод о том, что цефалгия снижает качество жизни пациентов с АГ, влияя не только на физическую активность, способность к деятельности, настроение, самооценку, оценку будущего, но и на систему отношений с другими людьми (супруги, родственники, друзья) и в целом оказывает выраженное негативное социальное воздействие.

При анализе данных, полученных при УЗ ДГ каротидных артерий, было установлено, что средние значения величины показателей кровотока у обследованных пациентов в целом существенно не отличались от показателей лиц контрольной группы, за исключением незначительной тенденции к некоторому снижению скорости кровотока. При этом достоверное снижение кровотока отмечалось по общим сонным (ОСА) и наружным сонным (НСА) артериям (р < 0,05) и незначительное снижение кровотока по обеим внутренним сонным (ВСА) артерия (Табл. 4).

Таблица 4.

Показатели кровотока по экстракраниальным артериям каротидной системы (М± 8)

Артерия Б М Р1 иппв

ОСА Б 89,3*24,4 37,2± 8,3 1,84*0,47 10,5*2,5

ОСА 5 88,8*22,2 38,0*10,1 1,79*0,44 11,0*2,8

НСА И 75,2*22,5 27,4±9,3 2,34±0,61 10,1*2,6

ИСАЯ 70,0*17,6 26,8*9,4 2,25*0,58 10,6±3,9

ВСА О 79,3*20,6 50,8±14,9 0,87±0,17 12,3*4,1

1 BCAS 1 82,3±20,5 | 52,2± 13,7 О, 88=H),23 | Il,8±3,0 j

Наряду с этим были выявлены достоверные изменения кровотока по позвоночным и интракраниальным, особенно задним мозговым артериям (ЗМА). Эти изменения проявлялись, прежде всего, в виде снижения средней скорости (М) по ЗМА, достигавшего 17,7% по правой (р < 0,0005) и 18,1% по левой ЗМА (р < 0,001). Изменения кинематики кровотока заключались также в достоверном повышении пульсационного индекса (Р1) и систоло-диастолического коэффициента (вШ) (Табл. 5).

Таблица 5.

Показателе кровотока по позвоночным и интракранильным артериям (М ± 8)

Артерия S D М S\D PI шшв

ПА D 32,1±5,8 14,0±2,8 21,1±4,0 2,32±0,37 0,85±0,19 12,5±5,7

ПАБ 33,9±7,2 15,5±4,6 22,5±4,7 2,29±0,41 0,83±0,20 13,4±5,1

CMAD 99,0±19,0 49,3±10,5 68,5±14,0 2,02±0,25 0,72±0,14 П,9±4,2

CMAS 100,9±16,8 50,8±9,3 70,5±12,0 1,99±0,17 0,71±0,1 11,5±4,8

ПМА D 75,6±14,9 36,2±8,9 51,4±11,0 2,14±0,30 0,78±0,15 11,9±4,2

ПМА S 75,4±14,5 37,4±8,3 52,6±11,0 2,04±0,25 0,73±0,13 11,1±3,5

ЗМА D 50,0± 11,0 23,3±6,0 34,7±8,2 2,18±0,27 0,78±0,12 13,7±4,8

ЗМА S 49,5±10,6 23,3±5,7 36,5±7,1 2,14±0,31 0,75±0,15 12,8±5,5

OA 58,8±11,7 29,8±6,8 42,4±8,8 2,01 ±0,27 0,7±0,16 13 ^±6,5

При исследовании состояния вазомоторной реактивности и ауторегуляции мозгового кровотока методом ТКД-мониторинга с дыхательными пробами также были выявлены изменения. Так, при пробе с самопроизвольной задержкой дыхания у обследованных пациентов наблюдалось достоверное снижение индекса задержки дыхания (ВНГ) (р < 0,001). Среднее значение ВН1 равнялось 0,69 ± 0,4 (%/сек), что на 44,1% меньше показателей контрольной группы. При проведении пробы с гипервентиляцией с последующей самопроизвольной задержкой дыхания наблюдались изменения реактивности мозгового кровотока в виде снижения общего ранга вазодилятации (ГШ)) за счет неадекватного вазодилятаторного

ответа при сохранной или повышенной вазоконстрикторной реакции. Показатель ПШ равнялся 47,4 ± 14,9%, что на 40,2% меньше показателя контрольной группы (р < 0,005).

При триплексном сканировании экстракраниальных брахицефальных артерий (ТС БЦА) не было выявлено каких либо изменений в сонных артериях. В то же время у 52 пациентов (45,6%) обнаружены изменения со стороны позвоночных артерий. Среди первых наиболее часто встречалась высокое (в 18 случаях в Су, в 2 случаях Сху и в 1 случае - в Сш) вхождение ПА в канал поперечных отростков; извитость ПА (С- в 3 или 8-образная - в 4 случаях); умеренная (на 30 - 50%) асимметрия диаметров позвоночных артерий за счет равномерного уменьшения диаметра одной из ПА на 2,5 - 3,1 мм - у 11 пациентов. Приобретенные изменения проявлялись выраженными непрямолинейностью хода одной или обеих ПА на уровне Су - Оу - Сш позвонков - 13 случаев (Табл. 6).

Таблица б.

Данные ТС БЦА у обследованных пациентов.

Характер выявленных нарушений К-во больных (п=114)

абс.чнсло %%

Извитость ПА 7 6,1

Высокое вхождение одной или обеих ПА в канал поперечных отростков 21 18,4

Непрямолинейстность хода одной или обеих ПА 13 11,4

Асимметрия диаметров ПА 11 9,6

Отсутствие морфологических изменений 62 54,5

Таким образом, проведенное комплексное клиническое обследование пациентов с цефалгией при АГ позволило установить, что головная боль являлась основным субъективным проявлением заболевания, однако наряду с этим у пациентов имелось значительное количество сопутствующих жалоб преимущественно вертебрального характера и жалоб, типичных для психоэмоциональных расстройств. При этом факторы, способствующие возникновению у пациентов головной боли, чаще носили психогенный

характер, однако нередко такими являлись неадекватные физические нагрузки и длительное вынужденное положение с перенапряжением мышц шеи и плечевого пояса, у многих пациентов имело место сочетание цервикалгии и цефалгии, а с увеличением длительности заболевания, отмечалось увеличение среднего количества дней, сопровождающихся головной болью.

Обращает внимание, что у пациентов выявлена относительно скудная объективная неврологическая симптоматика, в то же время имели место отчетливые объективные изменения вертеброгенного характера на шейном и грудном уровнях, полисистемные вегетативные расстройства, выраженные эмоциональные расстройства тревожно-депрессивного типа, значительное снижение качества жизни.

Изменения церебральной гемодинамики были наиболее представлены в позвоночных и задних мозговых артериях, что проявлялось как в снижении скорости, так и в повышении индексов кинематики кровотока по этим артериям. Тенденции к подобным изменениям наблюдались также в других мозговых артериях, но выраженность изменений была незначительной и не всегда носила статистически достоверный характер.

У большинства пациентов были выявлены нарушения вазомоторной реактивности и ауторегуляции мозгового кровотока в виде достоверного снижения вазодилятаторного ответа и повышения сосудосуживающих реакций, что можно объяснить за счет изменения вегетативной регуляции тонуса мозговых сосудов, а также за счет снижения артериальных резервов мозговых сосудов.

У обследованных пациентов отсутствовали какие-либо признаки атеросклеротических изменений со стороны артерий каротидной системы, что возможно, объясняется методикой отбора, в то же время в 45,6% случаев выявлены различные нарушения расположения, размера или хода ПА, как врожденного, так и приобретенного характера.

Подобные изменения могут свидетельствовать о сложном гетерогенном характере формирования цефалгии у пациентов с АГ, при этом участие нарушений вазомоторной реактивности и ауторегуляции церебральной гемодинамики, психо-эмоциональных расстройств и вертеброгенной патологии в генезе патологии не вызывает сомнений.

Лечение пациентов с цефалгией при артериальной гипертонии

При анализе медицинской документации было установлено, что в большинстве случаев, проводимое на предыдущих этапах лечение, направленное в основном на снижение АД до нормального уровня, не всегда приводило к купированию цефалгии. При этом нередко пациенты указывали на малоэффективность и неэффективность приема различных сосудистых, обезболивающих и метаболических препаратов. Характерно, что применение физиотерапии, в частности электрофореза с различными лекарственными веществами, магнитотерапии, дарсанвализации вызывало ухудшение состояния пациентов, возможно, как следствие, имеющейся у них повышенной вегетативно-сосудиистой лабильности. Поэтому нами была разработана комплексная лечебная программа, направленная на коррекцию нарушений выявленных при проведении исследования.

Исходно, совместно с врачом-кардиологом назначалась медикаментозная гипотензивная терапия па основе монотерапии или низкодозовой комбинированной терапии, в соответствие с принятыми в настоящее время подходами к лечению АГ. Обязательной составляющей комплексных лечебных программ являлась специальная методика лечебной гимнастики с элементами групповой психотерапии направленная на расслабление и укрепление мышц плечевого пояса и шеи, лечебная гимнастика в бассейне. После занятий ЛФК проводились процедуры мануальной коррекции позвоночника с использованием техники «мягких тканей» и постизометрической релаксации, миофасциального релиза, непрямых функциональных техник, лечебный массаж, сеансы иглорефлексотерапии. Принимая во внимание психогенную составляющую

болезни, в зависимости от преобладания психопатологического синдрома, применялась психофармакотерапия: при доминировании тревожно-фобических расстройств - бензодиазепины; депрессивных антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина; ипохондрических - малые нейролептики и др. в средних терапевтических дозах, а также рациональная индивидуальная и групповая психотерапия.

Проведенный анализ результатов лечения пациентов свидетельствовал об обоснованности разработанного патогенетического подхода к проводимой терапии и достаточной эффективности разработанных комплексных программ. Примечательно, что пациенты отмечали улучшение непосредственно в процессе лечения. После проведения терапевтического курса стойкий положительный эффект отмечали 75 пациента (65,8%), а 31 пациентов (27,2%) - улучшение состояния, что проявлялось значительным снижением частоты возникновения и интенсивности цефалгии (Рис. 2)

Рисунок 2. Эффективность проведенного лечения пациентов с цефалгией при АГ.

Суммарный показатель интенсивности болевого синдрома по результатам оценки шкалы (ВАШ) снизился и составлял в среднем 2,2+0,16. При экспериментально-психологическом исследовании отмечено достоверное уменьшение количества пациентов с высоким и среднем уровнем депрессии, а уровень реактивной тревожности у обследованных приближался к показателям нормы.

Все пациенты отмечали улучшение самочувствия, нормализацию сна, повышение работоспособности. Различия показателей, полученных при применении опросника «Качество жизни» до начала лечения и после его окончания носили достоверный характер (Табл. 4, рис. 3).

Таблиц 4.

Динамика показателей по опроснику «Качество жизни» у пациентов с цефалгией при проведении лечения (М+м).

Показателя* Среднее значение в баллах Р1 Р1

до начала леченая после окончания курса через 3 м-ца

ВАШ 5,4±0,14 2,2±0,16 2,3±0,16 <0,05 <0,05

ШФА 5,1±0,14 2,5±0,13 2,7±0,15 <0,05 <0,05

П1Н 6,0±0,17 2,8±0,16 3,0±0Д1 <0,05 <0,05

ШБ и С 6,8±0,12 3,1±0,14 3,2±0,19 <0,05 <0,05

* ВАШ - показатели визуально-аналоговой шкалы; ШФА - показатели шкалы физической активности, ШН показатели шкалы настроения; ШБ и С- показатели шкалы «боль и сон»; р! - достоверность различий между показателями полученными до начала и после окончания курса лечения; рг -достоверность различий между показателями полученными после окончания курса лечения и через 3 месяца после окончания лечения.

--я^- - -у^-—-Ц-- м 3,9 5 а-3^--* З.Вх * ЗЛ- А 3,4 5 «О,? ,6 * ДО лечения —■—после лечения

12 3 4

Рисунок. 3. Динамика некоторых показателей «Комплексного болевого опросника» (1 - влияние боли на жизнь, 2 - самоконтроль, 3 -аффективный дистресс, 4 - поддержка близких).

При исследовании церебральной гемодинамики по экстра- и интракраниальным артериям после проведенного лечения у большинства

пациентов наблюдалось повышение кровотока по ПА и ЗМА и соответственное снижение показателей Р1 и 8\0 (Табл. 5).

Таблица 5.

Динамика (в процентах) показателей кровотока по ПА и ЗМА после проведенного лечения.

Артерия М 8\Б Р1

ПА 10,1 - 7,5 -12,7

ЗМА 23,1 -5,4 -4,0

В состояние вазомоторной реактивности и ауторегуляции мозгового кровотока также отмечалась положительная динамика, проявляющаяся достоверным повышением индекса задержки дыхания и значимом увеличением общего ранга вазодилятации. Так показатель ВШ у обследованных пациентов в среднем увеличился на 57,1%, а показатель БМ) составил 57,23 ± 16,3%, что объяснится увеличением артериального резерва церебральных сосудов за счет повышения кровотока по артериям вертебробазилярного бассейна и нормализацией вегетативной регуляции мозгового кровотока.

Наличие пациентов (8 чел., 7,0%) с неудовлетворительными результатами лечения подтверждает мнение о сложности терапии этого патологического состояния. В то же время, по данным катамнеза через 4 месяца группа пациентов, расценивающих результат лечения как «неудовлетворительный», увеличилась только на 6 (5,7%) человек. То есть, у большинства пациентов имела место стойкая ремиссия.

Таким образом, комплексная лечебная программа, разработанная с учетом возможности коррекции основных патогенетических механизмов формирования заболевания, позволяет за достаточно короткий временной период получить положительный результат, а достигнутый терапевтический эффект подтверждает целесообразность системного подхода к оценке цефалгии у пациентов с АГ.

ВЫВОДЫ

1. Головная боль в большинстве случаев является основным субъективным проявлением заболевания у пациентов с цефалгией при АГ, однако при детальном опросе возможно выявить значительное количество коморбидных жалоб преимущественно вертебрального характера и жалоб, типичных для психо-эмоциональных расстройств.

2. Характерным для клинической картины у пациентов с цефалгией при АГ является относительно скудная объективная неврологическая симптоматика при наличии отчетливых объективных изменений вертеброгенного характера на шейном и грудном уровнях, полисистемных вегетативных расстройств, выраженных эмоциональных расстройствах тревожно-депрессивного типа и значительным снижение качества жизни.

3. Изменения церебральной гемодинамики у пациентов с цефалгией при АГ отмечаются преимущественно в позвоночных и задних мозговых артериях, что проявляется как в снижении скорости, так и в повышении индексов кинематики кровотока. Наряду с этим выявлены нарушения вазомоторной реактивности и ауторегуляции мозгового кровотока в виде достоверного снижения вазодилятаторного ответа и повышения сосудосуживающих реакций. У 45,6% пациентов обнаружены различные нарушения расположения, размера или хода ПА, как врожденного, так и приобретенного характера.

4. Выявленные при комплексном обследовании пациентов с цефалгией при АГ клинические проявления свидетельствуют о сложном гетерогенном характере формирования заболевания, при участии в генезе нарушений вазомоторной реактивности и ауторегуляции церебральной гемодинамики, психо-эмоциональных расстройств и вертеброгенной патологии.

5. Комплексные лечебные программы для пациентов с цефалгией при АГ должны включать медикаментозную гипотензивную терапию на основе монотерапии или низкодозовой комбинированной терапии, специальную методику лечебной гимнастики, процедуры мануальной коррекции позвоночника, лечебный массаж, сеансы иглорефлексотер алии, рациональную индивидуальную и групповую психотерапию, психофармакотерапию дифференцированную в зависимости от преобладающего психопатологического синдрома.

6. Анализ результатов лечения пациентов с цефалгией при АГ, проведенного с применением комплексных программ, свидетельствовал об обоснованности разработанного патогенетического подхода к проводимой терапии и достаточной эффективности разработанных комплексных программ: после проведения терапевтического курса стойкий положительный эффект отмечали 65,8% пациентов, а 27,2% пациентов - улучшение состояния, что проявлялось значительным снижением частоты возникновения и интенсивности цефалгии.

Практические рекомендации.

1. Для уточнения степени выраженности и характера функциональных нарушений у пациентов с цефалгией при АГ необходимо проведение комплексного клинико-неврологическое обследование, мануальное тестирование, экспериментально-психологическое исследование, специальные инструментальные методы для оценки церебральной гемодинамики, включающие ультразвуковую допплерографию (УЗДГ МАГ), транскраниальную допплерографию (ТКД), триплексное сканирование экстракраниальных брахиоцефальных артерий (ТС БЦА).

2. В качестве базовой составляющей комплексных терапевтических программ для пациентов с цефалгией при АГ должны выступать специальная методика лечебной гимнастики с элементами групповой психотерапии направленная на расслабление и укрепление мышц плечевого пояса и шеи и процедуры мануальной коррекции позвоночника с использованием техники «мягких тканей» и постизометрической релаксации, миофасциального релиза, непрямых функциональных техник.

3. Применение в комплексе лечения пациентов с цефалгией при АГ специальных двигательных режимов, занятий ЛФК, процедур мануальной коррекции позвоночника не должно исключаеть использование психотерапии, психофармакотерапии, медикаментозной гипотензивной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Объективизация клинических симптомов при дисциркуляторной энцефалопатии // Материалы международной конференции «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия». Украина, Крым, Ялта - Гурзуф. Сб.науч. - пр.раб. - М„ 2004.-е. 61-62.

2. Изменения церебральной гемодинамики у пациентов с цефалгией при артериальной гипертензии // Материалы 2-й научно-практической конференции «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации». Сб.науч.- пр.раб. - М., 2005. - с. 39 -40.

3. Значение психогенной составляющей в генезе цефалгии у пациентов с артериальной гипертензией // Материалы 2-й научно-практической конференции «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации». Сб.науч.- пр.раб. -М., 2005.-с. 46-47.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

АГ - артериальная гипертония БЦА - брахицефальные артерии ЗМА - задняя мозговая артерия ИППВ - индекс подъема пульсовой волны НСА - наружная сонная артерия ОА - основная артерия ОСА - общая сонная артерия ПА - позвоночная артерия

ПМА - передняя мозговая артерия

УЗДГ МАГ - ультразвуковая допплерография

ТКД - транскраниальная допплерография

ТСБЦА - триплексное сканирование экстракраниальных брахицефальных артерий

ВШ- индекс задержки дыхания

й - диастолическая скорость

РЯБ - общий ранг вазодилятации

М - средняя скорость

И - пульсационный индекс

в - систолическая скорость

в® - систолодиастолический коэффициент

НИ 6 9 53

РНБ Русский фонд

2006-4 13991

Заказ №163. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ) в течение последних десятилетий продолжает оставаться одной из главных неинфекционных пандемий и в наибольшей степени определяет структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [14].

Вместе с тем, научные исследования последних лет показали, что при помощи активного профилактического вмешательства можно добиться снижения распространенности АГ, увеличения числа результативно леченных больных, а, следовательно, снижения частоты сердечнососудистых осложнений заболевания, инвалидности и смертности.

Однако, несмотря на то, что в настоящее время разработаны эффективные терапевтические гипотензивные программы, артериальное давление контролируется менее чем одной третью лиц с артериальной гипертонией [171].

Возможная причина такой неблагоприятной ситуации в том, что осведомленность многих пациентов о наличии у них артериальной гипертонии остается низкой, поскольку на протяжении длительного времени приступы цефалгии остаются единственным субъективным проявлением болезни. Как следствие, пациенты мало обеспокоены риском осложнений, которые могут возникнуть в отдаленном будущем, у них отсутствует мотивация для внесения изменений в свой образ жизни.

В то же время цефалгия, как симптом повышенного артериального давления, недостаточно оценена с позиций патогенетического значения. Попрежнему остается неясным, является головная боль при АГ следствием изменений в системной гемодинамике, результатом миодистонических нарушений краниоцервикальной зоны или прямым отражением психогенных воздействий, способных самостоятельно включать механизмы повышения артериального давления. Поэтому в данном аспекте можно рассматривать цефалгию при АГ как психосоматическую проблему, что определяет необходимость поиска взаимосвязей соматического и психического компонентов заболевания [54].

Таким образом, дальнейшее изучение механизмов формирования цефалгии при артериальной гипертонии, а также поиск и апробация новых подходов к диагностике, оптимизация лечебных мероприятий на основе полученных результатов представляются актуальным, что создало предпосылки для проведения настоящего исследования.

Цель исследования.

Целью настоящей работы является уточнение патогенетических механизмов формирования цефалгии при артериальной гипертонии для возможности дальнейшего совершенствования диагностических подходов и оптимизации лечения.

Задачи исследования:

1. Выявить клинико-неврологические особенности и уточнить характер психо-эмоциональных нарушений у пациентов с цефалгией при артериальной гипертонии.

2. Уточнить характер церебральной гемодинамики, определить состояние вазомоторной реактивности и ауторегуляции мозгового кровотока у пациентов с цефалгией при артериальной гипертонии.

3. Разработать патогенетическое направленное лечение пациентов с цефалгией при артериальной гипертонии.

4. Оценить эффективность применения разработанных лечебных программ у пациентов с цефалгией при артериальной гипертонии.

Научная новизна. Впервые на основе полученных результатов комплексного обследования с использованием специальных инструментальных методов исследования церебральной гемодинамики и экспериментально-психологического тестирования проведен анализ особенностей клинических проявлений у пациентов с цефалгией при артериальной гипертонии, уточнены патофизиологические механизмы формирования заболевания, характер поражения нервной системы и возможные причины психоэмоциональных нарушений.

Впервые для лечения пациентов с цефалгией при артериальной гипертонии обоснован и внедрен метод комплексной патогенетической терапии, основанный на применении медикаментозной гипотензивной терапии на основе монотерапии или низкодозовой комбинированной терапии специальной методики лечебной гимнастики, процедурах мануальной коррекции, иглорефлексотерапии, рациональной психотерапии и фармакотерапии, что позволило воздействовать на различные звенья патогенеза заболевания.

Впервые предложены доступные суммарные показатели, позволяющие оценить непосредственные результаты терапии у пациентов с цефалгией при артериальной гипертонии.

Практическая значимость.

Полученные результаты исследования уточняют диагностические клинические и инструментальные критерии цефалгии при АГ. Разработанные комплексные программы патогенетической терапии для пациентов с цефалгией при АГ и методические подходы проведения занятий лечебной гимнастики, процедур мануальной коррекции с использованием техники «мягких тканей» и постизометрической релаксации, иглорефлексотерапии предложены для практического внедрения в ЖГУ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Выявленные клинико-неврологические особенности и уточненный характер психо-эмоциональных нарушений у пациентов с цефалгией при артериальной гипертонии.

2. Характер и особенности церебральной гемодинамики, состояние вазомоторной реактивности и ауторегуляции мозгового кровотока у пациентов с цефалгией при артериальной гипертонии.

3. Разработанные комплексные патогенетические лечебные программы для пациентов с цефалгией при артериальной гипертонии.

4. Эффективность проводимого комплексного лечения пациентов с цефалгией при артериальной гипертонии.

Внедрение в практику.

Полученные результаты внедрены в практику работы амбулаторно-поликлинических отделений, неврологических отделений и отделений нейрореабилитации ЦКБ BJI, КБ № 86, КБ № 6 ФМБА РФ, в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации ФМБА РФ; используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях, при подготовке слушателей на указанной кафедре. По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА РФ (4 июля 2005 г.). Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на научно-практической конференции «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации» (Москва, 2005 г.). 9

112 ВЫВОДЫ.

1. Головная боль в большинстве случаев является основным субъективным проявлением заболевания у пациентов с цефалгией при АГ, однако при детальном опросе возможно выявить значительное количество коморбидных жалоб преимущественно вертебрального характера и жалоб, типичных для психо-эмоциональных расстройств.

2. Характерным для клинической картины у пациентов с цефалгией при АГ является относительно скудная объективная неврологическая симптоматика при наличии отчетливых объективных изменений вертеброгенного характера на шейном и грудном уровнях, полисистемных вегетативных расстройств, выраженных эмоциональных расстройствах тревожно-депрессивного типа и значительным снижение качества жизни.

3. Изменения церебральной гемодинамики у пациентов с цефалгией при АГ отмечаются преимущественно в позвоночных и задних мозговых артериях, что проявляется как в снижении скорости, так и в повышении индексов кинематики кровотока. Наряду с этим выявлены нарушения вазомоторной реактивности и ауторегуляции мозгового кровотока в виде достоверного снижения вазодилататорного ответа и повышения сосудосуживающих реакций. У 45,6% пациентов обнаружены различные нарушения расположения, размера или хода ПА, как врожденного, так и приобретенного характера.

4. Выявленные при комплексном обследовании пациентов с цефалгией при АГ клинические проявления свидетельствуют о сложном гетерогенном характере формирования заболевания, при участии в генезе нарушений вазомоторной реактивности и ауторегуляции церебральной гемодинамики, психо-эмоциональных расстройств и вертеброгенной патологии.

5. Комплексные лечебные программы для пациентов с цефалгией при АГ должны включать медикаментозную гипотензивную терапию на основе монотерапии или низкодозовой комбинированной терапии, специальную методику лечебной гимнастики, процедуры мануальной коррекции позвоночника, лечебный массаж, сеансы иглорефлексотерапии, рациональную индивидуальную и групповую психотерапию, психофармакотерапию дифференцированную в зависимости от преобладающего психопатологического синдрома.

6. Анализ результатов лечения пациентов с цефалгией при АГ, проведенного с применением комплексных программ, свидетельствовал об обоснованности разработанного патогенетического подхода к проводимой терапии и достаточной эффективности разработанных комплексных программ: после проведения терапевтического курса стойкий положительный эффект отмечали 65,8% пациентов, а 27,2% пациентов - улучшение состояния, что проявлялось значительным снижением частоты возникновения и интенсивности цефалгии.

Практические рекомендации.

1. Для уточнения степени выраженности и характера функциональных нарушений у пациентов с цефалгией при АГ необходимо проведение комплексного клинико-неврологическое обследование, мануальное тестирование, экспериментально-психологическое исследование, специальные инструментальные методы для оценки церебральной гемодинамики, включающие ультразвуковую допплерографию (УЗДГ МАГ), транскраниальную допплерографию (ТКД), триплексное сканирование экстракраниальных брахиоцефальных артерий (ТС БЦА).

2. В качестве базовой составляющей комплексных терапевтических программ для пациентов с цефалгией при АГ должны выступать специальная методика лечебной гимнастики с элементами групповой психотерапии направленная на расслабление и укрепление мышц плечевого пояса и шеи и процедуры мануальной коррекции позвоночника с использованием техники «мягких тканей» и постизометрической релаксации, миофасциального релиза, непрямых функциональных техник. 3. Применение в комплексе лечения пациентов с цефалгией при АГ специальных двигательных режимов, занятий ЛФК, процедур мануальной коррекции позвоночника не должно исключать использование психотерапии, психофармакотерапии, медикаментозной гипотензивной терапии.