Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Неврологические и психологические изменения у подростков с цефалгией напряжения

На правах рукописи

АНДРОСЕНКО Наталия Викторовна

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ С ЦЕФАЛГИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ

14.00.09. - Педиатрия 14.00.13. - Нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии ГУ Научного Центра здоровья детей Российской Академии медицинских наук

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор Брязгунов Игорь Павлович Доктор медицинских наук, профессор Смирнов Иван Евгеньевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Калинина Лариса Васильевна Доктор медицинских наук, профессор Таточенко Владимир Кириллович

на заседании диссертационного совета Д 001.023.01. при Государственном учреждении Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский пр., 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного центра здоровья детей РАМН.

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Защита состоится "/^¿¿¿й^, 2005 г. в У У час.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А. Г. Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Широкий спектр заболеваний, сопровождающихся головными болями, многообразие их клинических проявлений вплоть до развития психопатических реакций, отражает актуальность проблемы головных болей в педиатрии и неврологии. По данным ряда исследователей, эпизоды головных болей встречаются у 40% детей, а у подростков - в 75-80% случаев (Рачин А.П.,2002; Густов А.В., 2003; Diamond S.,1999). У 30% головная боль носит хронический характер, что ведет к ухудшению качества жизни ребенка: снижению памяти, внимания, успеваемости (Вейн A.M., 1998). Головные боли тяжело переносятся детьми, сказываются на их настроении, поведении, учебе и профессиональной ориентации, что имеет не только медицинское, но и социальное значение. Наиболее распространенным видом головных болей, встречающимся в педиатрической практике - является головная боль напряжения. Приблизительно у 15% больных первый приступ цефалгии развивается в возрасте до 10 лет (Студеникин В.М.,2004). В последние годы у детей с цефалгией напряжения были выявлены различные психологические изменения в виде эмоциональных расстройств с повышенной тревожностью и нарушениями сна разной степени выраженности. Причем часто эти нарушения у подростков игнорировались, что оказывало негативное влияние на отношение к болезни и лечению, а также на взаимоотношения в семье, в школе со сверстниками и профессиональный выбор (Ющук Н.Д., 2001).

Особыми проблемами коррекции психологических изменений у детей с цефалгией напряжения являются их несвоевременная диагностика, отрицательное отношение больных к психотропным препаратам, боязнь педиатров назначать антидепрессанты, а также отказ пациентов от приема этих препаратов из-за побочных эффектов (Смулевич А.Б., 2001). В результате лечение психоэмоциональных нарушений у детей с цефалгией напряжения проводится некорректно. В связи с этим очевидна необходимость введения в арсенал психотропных средств для использования у детей препаратов с минимальной

поведенческой токсичностью, клиническое действие которых не сопровождается осложнениями.

Нужно отметить, что комплексных психоневрологических обследований подростков с цефалгией напряжения не проводилось, недостаточно изучены изменения вегетативной нервной системы и психологические особенности личности детей с головной болью напряжения, что необходимо для оптимизации терапии и адекватной профилактики цефалгии.

Комплексный анализ цефалгии напряжения обусловливает также необходимость изучения патогенетических механизмов их формирования. В этой связи представляется целесообразным исследование изменений эндогенной продукции оксида азота ^О) у подростков с различными формами цефалгии.

Таким образом, клинико-психологические исследования подростков с цефалгией напряжения необходимы для разработки эффективной терапии и профилактики этих форм патологии и обеспечения оптимального психического и физического развития детей, что определило цель данной работы.

Цель исследования: изучить неврологические и психологические проявления цефалгии напряжения у подростков для разработки диагностического алгоритма и обоснования тактики дифференцированного лечения.

Задачи исследования:

1. Определить клинические особенности цефалгии напряжения у подростков.

2. Изучить сопутствующую цефалгии напряжения неврологическую симптоматику.

3. Определить психологические характеристики подростков с цефалгией напряжения.

4. Изучить закономерности изменений продукции оксида азота у подростков с цефалгией напряжения.

5. Разработать алгоритм диагностики и коррекции психоневрологических изменений у подростков с цефалгией напряжения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное психоневрологическое исследование подростков, страдающих различными формами цефалгии напряжения.

Выявлено, что у подростков с хронической цефалгией напряжения преобладает парасимпатический исходный вегетативный тонус при разнонаправленных изменениях вегетативной реактивности, определяемых возрастом детей и формой патологии.

Впервые установлено доминирование преимущественно вегетативных расстройств среди сопутствующих неврологических симптомов у подростков с цефалгией напряжения. Сформулировано положение о вегетативно-психологическом синдроме при цефалгии напряжения, при котором изменения реактивности вегетативной нервной системы непосредственно определяют выраженность нарушений качества жизни больных детей.

Впервые показано, что диссоциация психических процессов и посттравматическое стрессовое расстройство являются основными

психопатологическими проявлениями головной боли напряжения у подростков.

Установлены характерные изменения психологических свойств личности подростков с цефалгией напряжения в виде повышенной тревожности, эмоциональной возбудимости, чувствительности и выраженных акцентуаций характера. Выявлено, что неблагоприятным фоном в формировании цефалгии напряжения у подростков являются лабильный, истероидный и эпилептоидный типы акцентуации характера.

Впервые показано, что биохимическими критериями цефалгии напряжения у подростков является значимое увеличение эндогенной продукции оксида азота, степень повышения которой зависит от формы цефалгии и длительности заболевания.

Выявлено, что курсовое лечение цефалгии напряжения у детей с использованием антидепрессантов и сосудистых

средств растительного происхождения позволяет эффективно

купировать тревожно-фобические расстройства и существенно улучшает качество жизни больных.

Доказано, что психологическое тестирование больных с различными формами цефалгии напряжения необходимо для адекватной оценки психоэмоциональных и личностных особенностей подростков и является основой для разработки индивидуальных алгоритмов и профилактики этих состояний путем использования препаратов растительного происхождения и методов психокоррекции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Доказана необходимость психологического тестирования подростков, страдающих различными формами цефалгии напряжения, для определения выраженности психовегетативных и личностных изменений у больных и оптимизации тактики дифференцированной терапии этих форм патологии.

Разработан и внедрен алгоритм этапной диагностики (с использованием определения продукции оксида азота) и дифференцированного лечения тревожно-депрессивных расстройств у подростков с цефалгией напряжения путем назначения препаратов растительного происхождения Гиперикум, Оксибрал®), имеющих выраженные анксиолитические и вазоактивные свойства.

Впервые предложен количественный анализ содержания метаболитов оксида азота в сыворотке крови при цефалгии напряжения у детей. Определенные концентрации оксида азота в крови рекомендуется использовать как дополнительные критерии оценки тяжести течения цефалгии напряжения у подростков.

Показана эффективность вазоактивных и седативных препаратов растительного происхождения для лечения цефалгий напряжения у подростков при отсутствии побочных эффектов. Установлен значимый позитивный эффект использования ортопедических методик при хронической цефалгии напряжения, сочетающейся с вертеброгенными нарушениями.

Данные о распространенности психологических изменений при различных формах цефалгии напряжения у подростков и сопутствующих вегетативных расстройствах рекомендуется использовать при планировании мер профилактики и ранней диагностики головной боли у детей.

Внедрение полученных результатов в практику. Результаты комплексного исследования вегетативного и психологического статуса подростков с цефалгией напряжения, а также разработанные способы коррекции выявленных нарушений внедрены в работу лаборатории психосоматической патологии НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН и Федерального Центра лечебной физкультуры и спортивной медицины МЗ РФ. Определение показателей продукции оксида азота в крови для ранней диагностики цефалгии напряжения у детей внедрено в отделении лечебной физкультуры и спортивной медицины, а также в лабораториях психосоматической патологии, общей патологии и клинической биохимии НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны здоровья детей и подростков Забайкалья» (Чита,2003); на 8-м и 9-м Конгрессах педиатров России (Москва, 2003, 2004); на III Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва,2003); на научно-практических конференциях педиатров России (Москва,2003;2004), на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,2005).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 5 глав, содержащих результаты и обсуждение собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего работы 120 отечественных и 142 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована

таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследований

Работа выполнена в отделении функциональной патологии (зав. — д.м.н., профессор И.П.Брязгунов) и в лаборатории общей патологии (зав. — д.м.н., профессор И.Е.Смирнов) НИИ Педиатрии (директор - академик РАМН, профессор М.Я.Студеникин) ГУ Научного центра здоровья детей РАМН (директор — академик РАМН, профессор А.А.Баранов), а также в неврологическом отделении ЦКБ МПС №1 (зав. - д.м.н. В.Г.Олейников).

Было обследовано 215 подростков в возрасте 11-17 лет. Основную группу составили 199 больных - 86 девочек (43%) и 113 мальчиков (57%) с различными формами цефалгии напряжения. Референтную группу составили 16 условно здоровых детей того же возраста. Для клинической диагностики цефалгии напряжения использовались критерии второго, переработанного и дополненного издания Международной классификации головной боли (2003 г.). В соответствии с этой классификацией подростки, страдающие головной болью напряжения, были распределены на 4 группы (табл.1):

Таблица 1

_Распределение больных по формам цефалгии напряжения_

№

Распределение обследованных подростков по формам цефалгии напряжения

Число больных

в том числе

п %

мальчики девочки

27 13 9 18

65 33 45 20

26 13 14 12

20 10 10 10

61 31 30 31

Хроническая цефалгия напряжения (ХЦН)

Эпизодическая цефалгия напряжения (ЭЦН)

ХЦН + артериальная гипертензия (АГ)

ХЦН + артериальная гипотензия (Аг)

ХЦН + вертеброгенные нарушения (ВН)

Комплексное клинико-инструментальное обследование подростков было проведено по общепринятой схеме с анализом психоневрологического статуса и выявлением прямых и косвенных признаков цефалгии напряжения. При этом учитывались возраст дебюта, частота, локализация, продолжительность и

интенсивность головной боли, особенности ее течения и сопутствующие симптомы. Интенсивность боли определяли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) (Якунин К. А, 1997).

Для изучения состояния вегетативной нервной системы (ВНС) у всех наблюдавшихся детей применялся опросник А.М.Вейна (1998). Объективно вегетативный статус изучался с определением исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности по данным кардиоинтервалографии с применением программно-аппаратного комплекса РПК-2-01 (№ гос. реестра 89/413-28) и анализатора вариабельности сердечного ритма (НТЦ «Медасс») в покое и в ортостазе. Вегетативная обеспеченность функций оценивалась по данным ортостатической и клиностатической проб. Оценка уровня артериального давления (АД) проводилась с помощью таблиц процентильного распределения у подростков 10-18 лет (1998).

Офтальмологическое исследование было проведено у 56 подростков с ХЦН и включало оценку состояния глазного дна: дисков зрительных нервов, калибра артерий и вен, хода и извитости сосудов (Густов А.В., 2003).

Рентгенографическое исследование шейного отдела позвоночника с функциональными пробами было проведено 72 детям с помощью рентгеновской системы Advantx Legacy 90/3 0(GE Medical Systems, США).

Психологическое исследование всех подростков проводилось с использованием оценочных психометрических шкал в баллах. Они включали базовые признаки психологических характеристик личности и числовые показатели психоэмоциональных изменений (Александровский Ю.А., 2000). Набор психологических методик включал факторный опросник Р.Кеттела и патохарактерологический опросник А.Е.Личко. Для оценки тревожности использовали тест уровня тревожности Спилбергера-Кондаша и шкалу Цунга для самооценки тревоги. При расчетах учитывали как общий суммарный балл шкалы, так и суммарные баллы по каждому признаку (Nemeroff СМ., 1997).

Для изучения личностных особенностей и эмоционально-волевой сферы подростков использовали опросники на диссоциацию, на посттравматическое

стрессовое расстройство (ПТСР), сокращенный вариант многопрофильного личностного опросника MMPI (СМОЛ) и проективные методики - метод цветовых выборов (МЦВ) и тест цветовых отношений (ЦТО), основанные на субъективном предпочтении цветовых стимулов.

Количественное определение содержания оксида азота в плазме крови проводили аналитическим методом с помощью индикаторного набора реагентов и спектрофотометра DU-50 (США) при длине волны 520 нм.

Для психосоматической коррекции подростков с цефалгией напряжения использовали курсовое назначение препаратов растительного происхождения — Гелариум® Гиперикум и Оксибрал®.

Все полученные данные обработаны статистически с использованием прикладных пакетов Statistica 6.0 и Microsoft Excel для Windows. Для выяснения связей между изученными показателями использовался корреляционный анализ (Гланц С, 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные исследования показали, что цефалгия напряжения у подростков клинически проявляется своеобразным ноцицептивным рисунком с монотонным, ноющим, сдавливающим характером боли умеренной интенсивности, двусторонней или диффузной локализаций, иногда в затылочно-теменных или теменно-лобных отделах с четкой связью со стрессорными факторами при отсутствии органической патологии. Эти данные позволили выделить клинически четко очерченные формы цефалгии напряжения, зависящие от сроков возникновения и длительности головной боли, возраста пациентов, частоты болевых эпизодов в месяц, локализации, интенсивности и сопутствующих симптомов (табл.2).

Хроническая цефалгия напряжения (ХЦН) была выявлена у 134 подростков (67,4%). Средний возраст больных этой группы составил 14,8±2,3 лет; средняя длительность болезни 5,9± 1,5 года, частота эпизодов в месяц 17,6± 1,9 дней, средняя длительность приступа 3,6±1,3 часов.

Эпизодическая цефалгия напряжения (ЭЦН) была диагностирована у 65 детей (32,6%). Средний возраст больных составил 12,5±1,7 лет; средняя длительность болезни 3,5±1,4 года, частота эпизодов в месяц 10,2±2,5 дней, средняя длительность приступа 2,3±0,8 часов, интенсивность болевого пароксизма у этих больных была в 1,4 раза выше (Р<0,05),чем приХЦН.

Таблица 2

-Характеристика цефалгни напряжения у подростков

Изученные Формы цефалгии напряжения параметры ____

ХЦН (п=27) ЭЦН (п=65) ЦН+АГ (п=26) ЦН+Аг (п=20) ЦН+ВП (п=61)

Возраст (лет) 14,8±2,3 12,5±1,7 15,7±2,6 13,7±3,4 13,5±2,5

Возраст дебюта ЦН (лет) 9,7±1,2 9,3±1,9 12,1± 1,8 11,5± 1,5 9,4±1,6

Длительность болезни (годы) 5,9±1,5* 3,5±1,2 5,6±1,7* 4,8±0,9 3,6±1,3

Частота эпизодов вмес. (дни) 17,6±1,9* 10,2±2,5 16,6±1,4* 16,3±1,6* 19,3±3,2*

Длительность приступа ЦН (часы) 3,6±1,2* 2,3±0,8 4,4±1,3* 2,8±1,7 2,6±0,9

Интенсивность боли по ВАШ (баллы) 4,7±1,5* 6,6±1,7 5,4±1,3 4,4±1,6* 4,6±1,4*

Локализация (%): диффузная 79,3±5,7* 55,5±6,3 51,7±8,2 43,4±,9,7 58,4±7,8

височно-лобная 11,4±3,5* 25,6±4,4 12,2±2,3* 17,5±3,7 1251±2,6*

височная 3,1±0,5* 10,6±2,3 20,2±2,8* 24,9±3,1* 9,8±1,9

затылочная 6,9±1,2 8,3±1,6 15,9±9,7 4,2±1,2* 19,7±2,5*

Примечания: здесь и в других таблицах: п - число обследованных подростков; *-звездочкой обозначена достоверность различий по сравнению с ЭЦН(* - Р<0,05)

У подростков 3 группы ХЦН сочеталась с транзиторной артериальной гипертензией (АГ). Головная боль у них чаще возникала на фоне эмоционального перенапряжения и характеризовалась высокой частотой и интенсивностью.

У детей 4 группы ХЦН сочеталась с артериальной гипотензией (Аг). Головная боль у этих больных возникала преимущественно на фоне нарушений психовегетативной регуляции и характеризовалась высокой частотой относительно коротких эпизодов.

У детей 5 группы ХЦН сочеталась с вертеброгенными нарушениями, при этом всегда выявлялся характерный болевой синдром и напряжение перикраниальных мышц, с иррадиацией боли в затылок и шею на фоне стойких патологических изменений шейного отдела позвоночника в виде нестабильности

позвонков и изменений их по оси, что сопровождалось сдавлением или раздражением чувствительных нервных корешков с выраженным напряжением мышц шеи и затылочной области.

Наследственная предрасположенность была выявлена у 30,3% подростков с ХЦН, сочетавшейся с артериальной гипертензией и расстройствами сна (42,3%), которые характеризовались затруднениями засыпания (48%), недостаточной глубиной сна (37,5%), отсутствием ощущения бодрости после ночного сна (54%), дневной сонливостью (44,6%). У определенного числа больных были выявлены также сопутствующие цефалгии симптомы - обмороки, головокружение, тошнота, реже рвота, а также фонофобия и фотофобия (табл.3).

Неврологическое обследование подростков с ХЦН показало, что у большинства из них очаговые симптомы не выявлялись. У 17,2% подростков с длительностью ХЦН более 5 лет регистрировались проявления повышенной рефлекторной возбудимости - симметричное оживление сухожильных рефлексов с расширением рефлексогенных зон, а у 14,6% детей 5-й группы с ХЦН, сочетавшейся с вертеброгенными нарушениями отмечалось умеренно выраженное стремление к фиксации головы в определенном положении.

Таблица 3

_Частота сопутствующих симптомов при цефалгии напряжения у подростков

Изученные параметры

Формы цефалгии напряжения

ХЦН (п=27) ЭЦН (п=65) ХЦН+АГ (п=26) ХЦН+Аг (п=20) ХЦН+ВП (п = 1)

Наследственная предрасположенность (%) 24,8±4,6* 13,5±4,2 30,3±6,6* 23,7±3,4 12,5±4,8

Расстройства сна (%) 41,5±7,3* 25,315,7 42,3±8,8* 35,6±7,5 39,4±8,6

Обмороки (%) 10,5±2,2* 16,5±3,7 12,5±2,2 13,9±3,4 13,5±3,9

Головокружение (%) 17,9±5,8 13,5±3,2 18,6±4,7 12,8±7,9 18,9±4,3

Тошнота (%) 18,6±4,3* 11,2±4,5 15,6±3,4 10,3±2,6 19,3±3,5

Рвота (%) 8,5±1,1 4,6±1,7 8,3±1,2 7,5±1,1 3,5±0,7

Фотофобия (%) 7,9±2,8 5,5±2,3 8,5±1,7 6,8±1,5 8,9±1,3

Фонофобия (%) 15,9±3,6 13,5±2,4 15,5±2,5 14,7±3,8 16,9±4,7

Значимые изменения сосудов глазного дна были выявлены у 52,4% подростков с ХЦН, сочетавшейся с артериальной гипертензией. Лишь у 6 больных из 26 подростков этой группы был выявлен ангиоспазм артерий

сетчатки. При этом сосудистые изменения в виде расширения и полнокровия вен у больных ХЦН регистрировались в 1,6 раза чаще (Р<0,05), чем сочетанные нарушения морфологии микрососудов в виде спастического состояния артерий, их извитости и полнокровия.

У всех обследованных больных были установлены изменения функционального состояния ВНС. Анализ данных опросника А.М.Вейна показал, что в 1-й группе больных с ХЦН на 1 больного в среднем приходится 3,66 сопутствующих симптомов вегетативной дисфункции (22,9±2,7 балла), во второй группе с ЭЦН - 3,61 симптома на 1 пациента (19,8+3,8 балла), в 3-ей группе у подростков с ХЦН и сопутствующей артериальной гипертензией - 3,98 симптома (24,8±2,4 балла), ХЦН с артериальной гипотензией - 3,48 симптома (21,2±1,8 балла), в 4-й группе - 3,12 (17,4±2,2 балла), у подростков референтной группы средние данные балльной оценки составили 14,3± 1,8 балла (Р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют также, что у больных с ХЦН доминировала парасимпатическая направленность исходного тонуса ВНС, а у пациентов с эпизодической формой цефалгии чаще регистрировалась симпатикотония (табл.4).

Таблица 4

Исходный вегетативный тонус у подростков с различными формами цефалгии напряжения

Формы цефалгии

Исходный вегетативный тонус (%)

напряжения Симпатикотония Парасимпатикотония Эйтония

ХЦН 28,6±5,7 52,8±6,2* 18,6±3,5

ЭЦН 55,4±5,1* 29,2±4,3* 15,4±2,2

ХЦН+АГ 66,5±8,2* 18,7±3,9 14,8±4,8

ХЦН+Аг 22,6±5,9 64,3±6,7* 13,1 ±2,9

ХЦН+ВН 35,9±3,8* 47,5±5,2* 16,6±2,7

У детей 3 группы с наличием артериальной гипертензии преобладали симпатические влияния, у подростков с ХЦН, сочетающейся с артериальной гипотензией - парасимпатические, у пациентов 5 группы чаще регистрировалось превалирование парасимпатической системы. У большинства здоровых подростков исходный вегетативный тонус был смешанным.

Вегетативная реактивность (ВР) существенно изменялась у подростков с ХЦН (табл.5). При этом у 76,4% обследованных больных с ХЦН определялась гиперсимпатикотоническая реактивность, свидетельствующая о напряженности адаптационных механизмов вегетативной регуляции, тогда как у 15,6% наблюдалась асимпатикотоническая ВР, указывающая на истощение компенсаторных механизмов. Нормальная ВР регистрировалась лишь у 20,2% подростков с ХЦН.

Таблица 5

Изменения вегетативной реактивности у подростков с различными формами цефалгии напряжения

Вегетативная реактивность (%)

Формы нормальная гипер асимпатико симпатико

цефалгии симпатико тоническая астеническая

напряжения тоническая

ХЦН 18,9+5,7 49,8+9,8* 12,3+3,5 10,7+2,9

ЭЦН 24,2+8,9 36,7+6,9* 10,6+3,4 10,2+2,7

ХЦН+АГ 19,9+7,5 51,4+12,4* 15,8+4,7 15,6+5,2

ХЦН+Аг 22,8+9,4 48,5+9,9* 12,8+3,8 12,6+3,5

ХЦН+ВН 20,2+5,9 40,7+8,8* 16,8+3,9 10,2+4,3

Установленные изменения ВР при ХЦН у подростков в определенной мере согласуются с динамикой вегетативной обеспеченности функций у обследованных больных (табл.6).

Таблица 6

Изменения вегетативной обеспеченности функций у подростков с различными формами цефалгии напряжения

Формы цефалгии напряжения Вегетативная обеспеченность функций (%)

Нормальная Избыточная Недостаточная

ХЦН 38,8+7,8* 52,8+6,2* 18,6+3,5

ЭЦН 55,4+5,1* 39,2+5,3* 12,4+4,5

ХЦН+АГ 36,5+8,4 68,7+9,8* 14,8+4,8

ХЦН+Аг 32,6+5,9 64,4+8,7* 13,1+3,9

ХЦН+ВН 45,8+6,4* 47,5+5,3* 16,6+4,7

При этом сдвиг частоты сердечных сокращений при избыточной вегетативной обеспеченности у подростков с ХЦН более чем в 2 раза (Р<0,05) превышал аналогичные показатели при нормальной вегетативной

обеспеченности, что также указывает на нарушение функционального состояния ВНС при хронической цефалгии напряжения у подростков.

Психологическое тестирование показало, что диссоциация психических процессов отмечалась у 35,6% подростков с различными формами цефалгии напряжения, причем у детей в возрасте до 12 лет она распространена больше (42,7% наблюдений). При этом было установлено, что диссоциативные состояния у подростков с ХЦН характеризуются изменениями мышления (12,7%), явлениями автоматизма (15,3%) нарушениями чувства времени и восприятия (13,6%), возникновением чувства потери контроля над поведением (8,7%), изменениями в эмоциональной экспрессии (18,3%), в формировании образа тела (11,6%), в оценке смысла или значимости актуальных ситуаций (23,6%), а также в высокой восприимчивости к суггестии (34,5%). При ЭЦН эти изменения были менее выражены и выявлялись лишь в 23,6% наблюдений.

Анализ тестов показал, что повышенная диссоциация встречается почти в 2 раза чаще (56,8%) у больных 1 группы с длительной ХЦН (Р<0,05) по сравнению с детьми из других групп (табл.7).

Таблица 7

Частота и уровень диссоциации у подростков с цефалгией напряжения

Изученные параметры Формы цефалгии напряжения

ХЦН (п=27) ЭЦН (п=65) ХиН+АГ (п=26) ХЦН+Аг (п=20) ХЦН+ВП (п=61)

Наличие диссоциации (%) 56,8±7,3* 29,5±6,8 26,7±5,7 23,5±6,4 22,5±4,3

Уровень диссоциации (баллов) 18,8±4,2* 10,3±3,5 15,8±6,8 15,6±7,5 14,7±5,4

Уровень диссоциации также был существенно повышен у больных ХЦН и значительно отличался от показателей у детей с ЭЦН (Р<0,05). В связи с тем, что диссоциацию рассматривают как патогенетический механизм возникновения ПТСР, нами был проведен анализ частоты формирования ПТСР у подростков с цефалгией напряжения (табл.8). При этом установлено, что ПТСР у подростков с ХЦН определялась не только наличием травмирующего события в

прошлом, но непосредственно обусловлена изменениями внутреннего мира личности подростка, связанными с реакцией на пережитые события или болевой синдром. ПТСР было выявлено у 64,7% больных с ХЦН, при этом у детей до 12 лет такие расстройства встречались чаще (68,4%), чем у более старших подростков (59,6%); у девочек несколько чаще (63,6%), чем у мальчиков (59,8%). Среди факторов, вызывающих ПТСР, наиболее часто упоминалась смерть и болезнь близких родственников (30,4%), гибель любимых животных (24,1%), ссоры, разводы и другие неблагоприятные ситуации в семьях (22,8%). Наиболее травмирующими для детей были конфликты в их семьях (38,7%). При их наличии ПТСР отмечалась в 75,6% случаев, при других событиях - не более чем в 52,5%.

Причем подростки с ХЦН чаще других детей подвергались воздействию стрессовых и психотравмирующих ситуаций, которые проявлялись у 23,6% больных возбуждением, включая вегетативную лабильность, нарушения сна и тревогу, а у 36,8% подростков сопровождались приступами депрессивного настроения (притупленность чувств, эмоциональная оцепенелость).

Таблица 8

Частота посттравматического стрессового расстройства

Изученные параметры Формы цефалгии напряжения

ХЦН (п=27) ЭЦН (п=65) ХЦН+АГ (п=26) ХЦН+Аг (п=20) ХЦН+ВП (п=61)

Частота выявления ПТСР (%) 64,7±9,8* 34.3±5,9 48,5±9,2* 47,4±8,5* 42,4±5,7*

Уровень ПТСР (баллов) 17,9±2,3* 13,5±2,7 12,6±4,3 13,1±4,5 11,7±5,4

Обследование с помощью теста СМОЛ выявило высокую активность подростков с цефалгией напряжения, их эгоцентризм, трудности в контактах, легкое возникновение агрессивных тенденций. У девочек были более выражены тревожно-мнительные черты (48,3%) и чаще проявлялись ипохондрические тенденции. Практически у всех детей до 12 лет (94,6%) наблюдалось сочетание высокой активности и тревожности. У детей после 12 лет эта тенденция сохранялась в 57,5% случаев. У остальных подростков с ХЦН выявлялись

асоциальные тенденции, проблемы адаптации и общее напряжение (45,4%). При этом в группе риска мальчиков было в 2 раза больше, чем девочек.

Акцентуации характера у подростков, страдавших цефалгией напряжения, были выявлены в 96,8% случаев, тогда как у здоровых детей они были отмечены в 44,6% случаев (табл.9).. При этом у больных с ЭЦН достоверно чаще (Р<0,05) преобладали лабильный и смешанные с ним типы акцентуации. У подростков с другими формами ХЦН преобладали эпилептоидный и смешанный с ним типы акцентуации характера. При этом у подростков с цефалгией напряжения достоверно чаще (Р<0,05) выявлялось наличие акцентуации характера, чем у здоровых детей контрольной группы.

Таблица 9

Частота выявления акцентуаций характера у подростков с цефалгией напряжения (%)_

Типы акцентуации характера

Формы цефалгии напряжения

ХЦН (п=27) ЭЦН (п=65) ХЦН+АГ (п=26) ХЦН+Аг (п=20) ХЦН+ВП (п=61)

Эпилептоидный и 60,3±9,5* 39 3±4,7 36,5±7,2 35,8±6,4 32,4±5,3

смешанные с ним

Лабильный и 0 51,7±6,9* 16,6±4,3 19,5±5,8 17,7±7,4

смешанные с ним

Конформный 0 13,6±4,6 23,3±4,8 13,6±4,7 16,3±4,8

Истероидный 2О,5±7,5 4,3±1,2 3,3±1,1 16,5±3,2 14,5±2,1

Другие типы 10,5±3,2 17,5±5,5 13,3±2,7 10,5±3,3 10,1±2,9

По данным психометрических шкал у 58,6% больных цефалгией были установлены расстройства аффективного спектра в виде повышенной тревожности (64,2%) - особой озабоченности, ощущений напряжения, затруднений засыпания, нарушений сна, быстрых колебаний настроения. Депрессивные проявления различной степени выраженности были отмечены в 55,8% наблюдений в форме малых (35,6%) и умеренных (64,7%) депрессивных эпизодов, которые характеризовались подавленным настроением, утратой привычных интересов, различными страхами, неуверенностью в себе, суточными колебаниями настроения, ранней бессонницей.

По данным анализа проективных методик было установлено, что младшие дети с цефалгией напряжения на первые две позиции чаще выбирали желтый цвет, обозначающий потребность в общении и эмоциональной вовлеченности; также часто предпочитался фиолетовый цвет (46%), что свидетельствует о высоком уровне эмоциональной незрелости. 42% подростков на первые позиции цветового ряда выбирали красный цвет, который выражает потребность в достижении, а также активность и стремление к успеху. Меньшее число детей предпочитало зеленый (19%) и серый (15%) цвета. Частота выбора на первые две позиции синего цвета сохранялась у 12% детей, а черный цвет был выбран 14% детей, что свидетельствует о протесте против существующего положения вещей, любого давления извне.

Подростки с ХЦН на первые две позиции чаще всего выбирали зеленый цвет, что свидетельствует об агрессивности защитного характера, ригидности установок, упорстве и настойчивости. В меньшей степени они предпочитали желтый цвет (38%). В данной группе сохранялось предпочтение выбора фиолетового цвета (38%), что указывает на высокий уровень эмоциональной незрелости, которая с возрастом сохраняется. При этом с возрастом уменьшался (с 42% до 23%) выбор красного цвета на первые две позиции, что свидетельствует о снижении доверия к собственной активности у подростков с цефалгией напряжения. Дополнительные цвета: синий, коричневый и серый предпочитали 15% детей. Черный цвет на первых двух позициях цветового ряда не выявлялся, что указывает на отсутствие у больных ХЦН протестных реакций, свойственных подростковому возрасту, и свидетельствует о высоком уровне эмоциональной незрелости. У подростков с ХЦН отвержение основных цветов составило 69,5%. Чаще всего среди отвергаемых основных цветов встречался желтый цвет, что указывало на фрустрированность детей и их потребность в эмоциональной вовлеченности, общении. В качестве компенсации только у 78,4% детей выступали основные цвета.

Дети, страдающие цефалгией напряжения, чаще всего соотносили понятие «Я сам» с желтым цветом (23,1%), символизирующим общительность, потребность в эмоциональной вовлеченности. Снижение ими частоты предъявления красного цвета по сравнению со здоровой группой (на 21,1%) и внутри группы с возрастом

(на 7,7%), свидетельствует об уменьшении активности этих детей Совпадение цветов, символически обозначающих понятия «Я сам» и «каким я хочу стать», указывает на отсутствие неосознанного желания измениться. Число здоровых детей с таким проявлениями увеличивалось (от 37,5% до 50%), что свидетельствует об уменьшении неудовлетворенности своим «Я». Тогда как у подростков с цефалгией напряжения с возрастом заметен обратный ход событий (от 50% до 23,1%), указывающий на увеличение неудовлетворенности своим образом. При этом был выделено расхождение между сознательным и неосознаваемым аспектами тревожности, которое наблюдалось у подростков с цефалгией напряжения в 3,3 раза чаще (59%), чем у детей референтной группы (18%)

Анализ продукции оксида азота у подростков с различными формами цефалгии напряжения свидетельствует о существенном повышении уровней метаболитов N0 в сыворотке крови больных детей по сравнению с контролем. При этом значимое увеличение эндогенной продукции N0 было выявлено у подростков с ХЦН. У этих больных концентрации метаболитов N0 в крови -54,35±5,26 мкМ/л в 2,3 раза (Р<0,05) превышали их уровни у детей референтной группы (23,57±2,35 мкМ/л). Наиболее существенно (в 3 раза, Р<0,01) увеличивалось содержание метаболитов N0 у подростков с ХЦН, сочетавшейся с артериальной гипотензией (69,82±7,54 мкМ/л), что указывало на адаптационно-компенсаторную перестройку этой регуляторной системы. У подростков с ЭЦН отмечалось повышение уровней N0 в 1,8 раза (42,74±5,23 мкМ/л, Р<0,05) по сравнению с контролем. При этом была установлена обратная корреляция между величинами систолического (г= - 0,75, Р<0,05) и диастолического (г= - 0,89, Р<0,01) АД и содержанием N0 в крови больных цефалгией напряжения, что указывает на патогенетическое значение изменений продукции N0, которое реализуется, возможно, посредством воздействия его на вегетативную нервную систему. Учитывая, что при цефалгии напряжения у детей уровни метаболитов N0 существенно увеличивалась по сравнению с контролем, можно полагать, что N0 является маркером цефалгии напряжения. Причем разнонаправленные изменения

продукции оксида азота у подростков с ХЦР, сочетающейся с сосудистыми дистониями, имеют патогенетическое значение.

Выявленные психовегетативные изменения при цефалгии напряжения у подростков явились основанием для разработки алгоритма диагностики и терапии, который включает следующие этапы: 1) ноцицентивная характеристика ЦН с выделением ведущих патогенетических механизмов; 2)оценка неврологического и вегетативного статуса подростка; 3) анализ психологического состояния и личностных особенностей больного; 4) офтальмологическое и рентгеновское исследование (по показаниям); 5) определение продукции оксида азота; 5) использование вазоактивных и психотропных препаратов растительного происхождения для дифференцированной терапии ЦН; 6) психолого-педагогическое консультирование.

С учетом полученных данных всем подросткам с различными формами ЦН назначали дифференцированную терапию с использованием сосудистых препаратов, миорелаксантов, ноотропов. Для купирования приступов ЭЦН применяли аналгетики (НПВС). На фоне лечения препаратом Гелариум Гиперикум существенно улучшалось психо-эмоциональное состояние больных, уменьшалась тревожность, напряженность и колебания настроения. Курсовое применение Оксибрала сопровождалось гипотензивным и слабым седативным действием и было более эффективным при лечении подростков с ХЦН, сочетающейся с сосудистыми дистониями и вертеброгенными нарушениями.

Таким образом, патогенетический подход к лечению подростков с цефалгией напряжения с учетом психоневрологических изменений, уровней продукции оксида азота и с использованием психотропных препаратов растительного происхождения обеспечивает хороший терапевтический эффект и существенно улучшает качество жизни детей.

ВЫВОДЫ

1. Хроническая цефалгия напряжения является наиболее частой формой головной боли у подростков, выявляется в 67,4% наблюдений и сочетается с транзиторной артериальной гипертензией (13,1%) и артериальной гипотензией (10,1%). Эпизодическая форма цефалгии напряжения установлена в 32,6% случаев.

2. Интенсивность болевого синдрома и особенности клинической картины цефалгии напряжения у подростков связаны с неврологическими и психологическими изменениями. Среди сопутствующих неврологических симптомов у больных с хронической цефалгией напряжения выявляется доминирование вегетативных расстройств с разнонаправленными изменениями реактивности и вегетативного обеспечения функций, что указывает на напряженность механизмов вегетативной регуляции при цефалгии напряжения у подростков.

3. При хронической цефалгии напряжения наиболее часто выявляются диссоциация психических процессов (56,8%) и посттравматическое стрессовое расстройство (64,7%), которые определяются длительностью заболевания и особенностями личности подростков, что свидетельствует о ее первичной психогенной природе.

4. Психологический статус подростков с цефалгией напряжения характеризуется повышенной тревожностью (62,4%), эмоциональной возбудимостью и напряженностью (45,4%), что обусловливает дисгармоничность личностного развития и социально-психологическую дезадаптацию больных.

6. При хронической цефалгии напряжения у подростков выявляются акцентуации характера с преобладанием эпилептоидного и смешанного с ним типов (60,3%), а при эпизодической цефалгии напряжения чаще отмечается лабильный (51,7%) и истероидный (4,3%) типы акцентуации с высоким уровнем эмоциональной незрелости.

7. При цефалгии напряжения у подростков в 3, 3 раза чаще, чем у здоровых детей, выявляется расхождение между сознательным и неосознаваемым аспектами тревожности, что свидетельствует о фрустрированности больных детей и повышенной потребности их в общении и эмоциональной вовлеченности и требует психолого-педагогической коррекции.

8. Продукция оксида азота при цефалгии напряжения у подростков существенно увеличена и зависит от формы сосудистой дистонии, сочетающейся с болевым синдромом. Значимые корреляции между показателями интенсивности головной боли и содержанием оксида азота в крови больных свидетельствуют о патогенетическом значении оксида азота в формировании цефалгии напряжения.

9. Алгоритм этапной диагностики различных форм цефалгии напряжения с комплексной оценкой неврологического и психовегетативного статуса больных и определением продукции оксида азота позволяет выделить ведущие патогенетические механизмы этих форм патологии и оптимизировать их терапию путем дифференцированного курсового назначения психотропных препаратов, ортопедических средств и психолого-педагогической коррекции.

Практические рекомендации

1. Для анализа психовегетативного статуса и эмоционально-личностных особенностей подростков, страдающих цефалгией напряжения, целесообразно использовать психометрические тесты и проективные методики с оценкой диссоциации, посттравматического стрессового расстройства, акцентуаций характера и тревожно-фобических проявлений.

2. Для оценки интенсивности пароксизма головной боли и уточнения особенностей цефалгии напряжения представляется необходимым определение метаболитов оксида азота в крови больных детей.

3. Выявленные психологические особенности подростков с цефалгией напряжения следует учитывать при составлении индивидуальной про1раммы комплексного лечения и медико-психологической реабилитации больных.

4. Для медикаментозной коррекции психо-эмоциональных нарушений при цефалгии напряжения у подростков целесообразно использовать препараты растительного происхождения: Гелариум Гиперикум с анксиолитическими и антидепрессивными свойствами и Оксибрал с сосудорасширяющим и метаболическим действием, так как эти средства особенно эффективны при лечении цефалгии напряжения, сочетающейся с сосудистыми расстройствами и вертеброгенными нарушениями.

5. При сочетании цефалгии напряжения с вертеброгенной патологией рекомендуется ношение ортопедического головодержателя по 20-40 минут 3-4 раза в день в течение полугода. Рекомендуется массаж воротниковой зоны и волосистой части головы, сочетающийся с лечебной физкультурой.

6. В комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий при цефалгии напряжения необходимо включать семейную психотерапию, корригирующую личностные особенности подростка, его родителей и характер отклонений семейного воспитания, а также релаксационные методики (гипноз, самогипноз, аутогенная тренировка) и психолого-психотерапевтическую программу лечения посттравматического стрессового расстройства.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Брязгунов И.П., Митиш М.Д., Андросенко Н.В. Лечение цефалгий, обусловленных патологией позвоночника у детей: Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков». - Москва, 2002.- С.39-40.

2. Андросенко Н.В., Смирнов И.Е., Абалакина М.В., Ляшко В.В. Головная боль напряжения у подростков // Вопр. совр. педиатрии. - 2003. - Т.2, Прил. 1.-С. 14-15.

3. Смирнов И.Е., Андросенко Н.В., Кучеренко А.Г., Зябкина А.Г. Оксид азота и циклический гуанозинмонофосфат при цефалгии напряжения у детей // Вопр. совр. педиатрии. - 2003. - Т.2, Прил. 1. - С. 336.

4. Андросенко Н.В., Смирнов И.Е. Принципы реабилитации детей с головными болями // Реабилитология: Сб. научных трудов (ежегодное издание). - М.: Изд. РГМУ, 2003. - № 1. - С.127-129.

5. Андросенко Н.В., Смирнов И.Е., Брязгунов И.П. Особенности реабилитации детей с цефалгиями напряжения: Сб. научных трудов «Актуальные вопросы охраны здоровья детей и подростков Забайкалья».- Чита, 2003.- С. 78-83.

6. Смирнова Г.И., Андросенко Н.В., Брязгунов И.П., Ляшко В.В. Использование препарата гелариум гиперикум в лечении подростков с цефалгией напряжения: Материалы III международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств».- Москва, 2003.- С. 413-415.

7. Андросенко Н.В., Смирнов И.Е. Оксибрал в лечении цефалгии напряжения у подростков // Вопр. совр. педиатрии. - 2003. - Т.2, Прил. 2. - С. 24.

8. Андросенко Н.В., Пак Л.А., Смирнов И.Е. Кортексин в лечении цефалгии напряжения у детей // Вопр. совр. педиатрии. - 2004. - Т.З, № 2. - С. 136137.

9. Смирнов И.Е., Андросенко Н.В., Пак Л.А., Кучеренко А.Г. Оксид азота при лечении головной боли напряжения у детей // Вопр. совр. педиатрии. -2ОО4.-Т.З,Прил.З.-С. 86.

Ю.Брязгунов И.П., Андросенко Н.В., Абалакина М.В. Эмоционально-личностные особенности детей, страдающих цефалгиями напряжения // Журнал практического психолога.-2004.-№ 1,- С. 15-19.

Принято к исполнению 13/04/2005 Исполнено 14/04/2005

Заказ № 758 Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095)747-64-70 (095)318-40-68 www.autoreferat.ru

у,

t

о 7 идяет

(

\,. ; :

2063

Актуальность проблемы. Широкий спектр заболеваний, сопровождающихся головными болями, многообразие их клинических проявлений вплоть до развития психопатических реакций, отражает актуальность проблемы головных болей в педиатрии и неврологии. По данным ряда исследователей, эпизоды головных болей встречаются у 40% детей, а у подростков - в 75-80% случаев [7,10,38,147]. У 30% головная боль носит хронический характер, что ведет к ухудшению качества жизни ребенка: снижению памяти, внимания, успеваемости [2,8,128]. Головные боли тяжело переносятся детьми, сказываются на их настроении, поведении, учебе и профессиональной ориентации, что имеет не только медицинское, но и социальное значение. Наиболее распространенным видом головных болей, встречающимся в педиатрической практике - является головная боль напряжения. Приблизительно у 15% больных первый приступ цефалгии развивается в возрасте до 10 лет [14,34,38,184]. В последние годы у детей с цефалгией напряжения были выявлены различные психологические изменения в виде эмоциональных расстройств с повышенной тревожностью и нарушениями сна разной степени выраженности [3,7,186]. Причем часто эти нарушения у подростков игнорировались, что оказывало негативное влияние на отношение к болезни и лечению, а также на взаимоотношения в семье, в школе со сверстниками и профессиональный выбор [117,219].

Особыми проблемами коррекции психологических изменений у детей с цефалгией напряжения являются их несвоевременная диагностика, отрицательное отношение больных к психотропным препаратам, боязнь педиатров назначать антидепрессанты, а также отказ пациентов от приема этих препаратов из-за побочных эффектов [16,83]. В результате лечение психоэмоциональных нарушений у детей с цефалгией напряжения проводится некорректно [5,129]. В связи с этим очевидна необходимость введения в арсенал психотропных средств для использования у детей препаратов с минимальной поведенческой токсичностью, клиническое действие которых не сопровождается осложнениями.

Нужно отметить, что комплексных психоневрологических исследований подростков с цефалгией напряжения не проводилось, недостаточно изучены изменения вегетативной нервной системы и психологические особенности личности детей с головной болью напряжения, что необходимо для оптимизации терапии и адекватной профилактики цефалгии.

Комплексный анализ цефалгии напряжения обусловливает также необходимость изучения патогенетических механизмов их формирования. В этой связи представляется целесообразным исследование изменений эндогенной продукции оксида азота (N0) у подростков с различными формами цефалгий [1,19,20,33].

Таким образом, клинико-психологические исследования подростков с цефалгией напряжения необходимы для разработки эффективной терапии и профилактики этих форм патологии и обеспечения оптимального психического и физического развития детей, что определило цель данной работы.

Цель исследования: изучить неврологические и психологические проявления цефалгии напряжения у подростков для разработки диагностического алгоритма и обоснования тактики дифференцированного лечения.

Задачи исследования:

1. Определить клинические особенности цефалгии напряжения у подростков.

2. Изучить сопутствующую цефалгии напряжения неврологическую симптоматику.

3. Определить психологические характеристики подростков с цефалгией напряжения.

4. Изучить закономерности изменений продукции оксида азота у подростков с цефалгией напряжения.

5. Разработать алгоритм диагностики и коррекции психоневрологических изменений у подростков с цефалгией напряжения.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное психоневрологическое исследование подростков, страдающих различными формами цефалгии напряжения.

Выявлено, что у подростков с хронической цефалгией напряжения преобладает парасимпатический исходный вегетативный тонус при разнонаправленных изменениях вегетативной реактивности, определяемых возрастом детей и формой патологии.

Впервые установлено доминирование преимущественно вегетативных расстройств среди сопутствующих неврологических симптомов у подростков с цефалгией напряжения. Сформулировано положение о вегетативно-психологическом синдроме при цефалгии напряжения, при котором изменения реактивности вегетативной нервной системы непосредственно определяют выраженность нарушений качества жизни больных детей.

Впервые показано, что диссоциация психических процессов и посттравматическое стрессовое расстройство являются основными психопатологическими проявлениями головной боли напряжения у подростков.

Установлены характерные изменения психологических свойств личности подростков с цефалгией напряжения в виде повышенной тревожности, эмоциональной возбудимости, чувствительности и выраженных акцентуаций характера. Выявлено, что неблагоприятным фоном в формировании цефалгии напряжения у подростков являются лабильный, истероидный и эпилептоидный типы акцентуации характера.

Впервые показано, что биохимическими критериями цефалгии напряжения у подростков является значимое увеличение эндогенной продукции оксида азота, степень повышения которой зависит от формы цефалгии и длительности заболевания.

Выявлено, что курсовое лечение цефалгии напряжения у детей с использованием антидепрессантов (Гелариум® Гиперикум) и сосудистых средств (Оксибрал®) растительного происхождения позволяет эффективно купировать тревожно-фобические расстройства и существенно улучшает качество жизни больных.

Доказано, что психологическое тестирование больных с различными формами цефалгии напряжения необходимо для адекватной оценки психоэмоциональных и личностных особенностей подростков и является основой для разработки индивидуальных алгоритмов и профилактики этих состояний путем использования препаратов растительного происхождения и методов психокоррекции.

Практическая значимость

Доказана необходимость психологического тестирования подростков, страдающих различными формами цефалгии напряжения, для определения выраженности психовегетативпых и личностных изменений у больных и оптимизации тактики дифференцированной терапии этих форм патологии.

Разработан и внедрен алгоритм этапной диагностики (с использованием определения продукции оксида азота) и дифференцированного лечения тревожно-депрессивных расстройств у подростков с цефалгией напряжения путем назначения препаратов растительного происхождения (Гелариум® Гиперикум, Оксибрал®), имеющих выраженные анксиолитические и вазоактивные свойства.

Впервые предложен количественный анализ содержания метаболитов оксида азота в сыворотке крови при цефалгии напряжения у детей.

Определенные концентрации оксида азота в крови рекомендуется использовать как дополнительные критерии оценки тяжести течения цефалгии напряжения у подростков. Показана эффективность вазоактивных и седативных препаратов растительного происхождения для лечения цефалгий напряжения у подростков при отсутствии побочных эффектов. Установлен значимый позитивный эффект использования ортопедических методик при хронической цефалгии напряжения, сочетающейся с вертеброгенными нарушениями.

Данные о распространенности психологических изменений при различных формах цефалгии напряжения у подростков и сопутствующих вегетативных расстройствах рекомендуется использовать при планировании мер профилактики и ранней диагностики головной боли у детей.

Внедрение полученных результатов в практику. Результаты комплексного исследования вегетативного и психологического статуса подростков с цефалгией напряжения, а также разработанные способы коррекции выявленных нарушений внедрены в работу лаборатории психосоматической патологии НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН и Федерального Центра лечебной физкультуры и спортивной медицины МЗ РФ. Определение показателей продукции оксида азота в крови для ранней диагностики цефалгии напряжения у детей внедрено в отделении лечебной физкулыуры и спортивной медицины, а также в лабораториях психосоматической патологии, общей патологии и клинической биохимии НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН.

выводы

1. Хроническая цефалгия напряжения является наиболее частой формой головной боли у подростков, выявляется в 67,4% наблюдений и сочетается с транзиторной артериальной гипертензией (13,1%) и артериальной гипотензией (10,1%). Эпизодическая форма цефалгии напряжения установлена в 32,6% случаев.

2. Интенсивность болевого синдрома и особенности клинической картины цефалгии напряжения у подростков связаны с неврологическими и психологическими изменениями. Среди сопутствующих неврологических симптомов у больных с хронической цефалгией напряжения выявляется доминирование вегетативных расстройств с разнонаправленными изменениями реактивности и вегетативного обеспечения функций, что указывает на напряженность механизмов вегетативной регуляции при цефалгии напряжения у подростков.

3. При хронической цефалгии напряжения наиболее часто выявляются диссоциация психических процессов (56,8%) и постгравматическое стрессовое расстройство (64,7%), которые определяются длительностью заболевания и особенностями личности подростков, что свидетельствует о ее первичной психогенной природе.

4. Психологический статус подростков с цефалгией напряжения характеризуется повышенной тревожностью (62,4%), эмоциональной возбудимостью и напряженностью (45,4%), что обусловливает дисгармоничность личностного развития и социально-психологическую дезадаптацию больных.

6. При хронической цефалгии напряжения у подростков выявляются акцентуации характера с преобладанием эпилептоидного и смешанного с ним типов (60,3%), а при эпизодической цефалгии напряжения чаще отмечается лабильный (51,7%) и истероидный (4,3%) типы акцентуации с высоким уровнем эмоциональной незрелости.

7. При цефалгии напряжения у подростков в 3, 3 раза чаще, чем у здоровых детей, выявляется расхождение между сознательным и неосознаваемым аспектами тревожности, что свидетельствует о фрустрированности больных детей и повышенной потребности их в общении и эмоциональной вовлеченности и требует психолого-педагогической коррекции.

8. Продукция оксида азота при цефалгии напряжения у подростков существенно увеличена и зависит от формы сосудистой дистонии, сочетающейся с болевым синдромом. Значимые корреляции между показателями интенсивности головной боли и содержанием оксида азота в крови больных свидетельствуют о патогенетическом значении оксида азота в формировании цефалгии напряжения.

9. Алгоритм этапной диагностики различных форм цефалгии напряжения с комплексной оценкой неврологического и психовегетативного статуса больных и определением продукции оксида азота позволяет выделить ведущие патогенетические механизмы этих форм патологии и оптимизировать их терапию путем дифференцированного курсового назначения психотропных препаратов, ортопедических средств и психолого-педагогической коррекции.

Практические рекомендации

1. Для анализа психовегетативного статуса и эмоционально-личностных особенностей подростков, страдающих цефалгией напряжения, целесообразно использовать психометрические тесты и проективные методики с оценкой диссоциации, посттравматического стрессового расстройства, акцентуаций характера и тревожно-фобических проявлений.

2. Для оценки интенсивности пароксизма головной боли и уточнения особенностей цефалгии напряжения представляется необходимым определение метаболитов оксида азота в крови больных детей.

3. Выявленные психологические особенности подростков с цефалгией напряжения следует учитывать при составлении индивидуальной программы комплексного лечения и медико-психологической реабилитации больных.

4. Для медикаментозной коррекции психо-эмоциональных нарушений при цефалгии напряжения у подростков целесообразно использовать препараты растительного происхождения: Гелариум Гиперикум с анксиолитическими и антидепрессивными свойствами и Оксибрал с сосудорасширяющим и метаболическим действием, так как эти средства особенно эффективны при лечении цефалгии напряжения, сочетающейся с сосудистыми расстройствами и вертеброгенными нарушениями.

5. При сочетании цефалгии напряжения с вертеброгенной патологией рекомендуется ношение ортопедического головодержателя по 20-40 минут 3-4 раза в день в течение полугода. Рекомендуется массаж воротниковой зоны и волосистой части головы, сочетающийся с лечебной физкультурой.

6. В комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий при цефалгии напряжения необходимо включать семейную психотерапию, корригирующую личностные особенности подростка, его родителей и характер отклонений семейного воспитания, а также релаксационные методики (гипноз, самогипноз, аутогенная тренировка) и психолого-психотерапевтическую программу лечения посттравматического стрессового расстройства.