Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Диагностика и лечение цефалгий у детей и подростков с измененным артериальным давлением

004614772

На правах рукописи

Рахимова Анна Николаевна

Диагностика и лечение цефалгий у детей и подростков с изменённым артериальным давлением

14.01.08.-Педиатрия

Автореферат

диссертащш на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

2 5 НОЯ 2010

004614772

Работа выполнена в НИИ Профилактической педиатрии и восстановительного лечения Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук

Тамбовцева Валентина Ивановна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Александров Александр Александрович

Доктор медицинских наук, профессор

Сергеева Тамара Васильевна

Ведущее научное учреждение: ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени

И.М. Сеченова Росздрава

Защита диссертации состоится « 7 » декабря 2010 г. в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

Автореферат разослан« 2 » ноября 2010 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Головная боль (ГБ) или цефалгия (от греческого kephale - голова, algos - боль) - любое неприятное ощущение в области сверху от бровей и до затылка. В более широком плане ГБ называют любую боль и чувство дискомфорта, локализованное в области головы [Бадалян Л.О. с соавт., 1991; Вейн A.M., 1996; Бондаренко Е.С. с соавт., 1997; Улицкая JI.A.c соавт. 2000; Шток В.Н., 1987].

По мнению большинства исследователей, эпизоды головных болей встречаются у 40% детей и у 75-80% подростков, а основным механизмом их развития в этом возрасте является сосудистый [Бадалян Л.О., Берестов А.И., 1991; Деев A.C., Каринков A.B., 1999; Дыбунов А.Г., Горюнова A.B., 2003; Колосова O.A., Вейн A.M., 2000; Рачин А.П., 2002].

Цефалгия наиболее частая, а иногда и единственная жалоба лиц с изменённым артериальным давлением. Цефалгии выявляются у 80% школьников, а у 30% больных они носят хронический характер, что ведёт к снижению памяти, внимания и физической работоспособности ребёнка [Бондаренко Е.С., 1997; Вейн A.M., 1996; Горюнова A.B., 2004; Дыбунов А.Г., 2003]. Поэтому, цефалгии стоят в числе ведущих медико-социальных проблем современной клинической педиатрии, а новые методы их диагностики, лечения и профилактики требуют скорейшего внедрения в клиническую практику.

В настоящее время для оценки мозгового кровотока у детей можно использовать высокоинформативную ультразвуковую транскраниачьную допплерографию, позволяющую выявить функциональные изменения сосудистого русла и провести дифференциальную диагностику с органической патологией. Однако исследования церебральной гемодинамики у детей с цефалгиями единичны как в отечественной, так и в зарубежной литературе [Андреев A.B., 2000; Труханов А.И., 1998; Шахнович А.Р., Шахнович В.А., 1996; Shortland D.B., 1990; Wechsler I., RopperA., 1986].

Перспективным методом исследования состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы является суточное мониторирование артериачьного давления (СМАД). Метод позволяет выявить характер изменений артериачьного давления, провести дифференциальный диагноз первичной и симптоматической артериальной гипертензии и гипотензии, а также выработать алгоритм лечения таких пациентов [Александров A.A., Розанов В.Б., 2004; Леонтьева И.В., Белозёров Ю.М., 1999; Агапитов Л.И., 2000; Овчинников В.А., 2000; Петров В.И., 1999].

Однако, в доступной нам литературе не удалось обнаружить публикаций, посвященных сопоставлению клинических проявлений цефачгий у детей с показателями СМАД и особенностями церебральной гемодинамики. Не существует алгоритма диагностики и комплексной терапии цефачгий у детей с изменённым артериачьным давлением. В этой связи изучение клинических особенностей цефалгий, возникающих у детей и подростков на фоне изменённого артериачьного давления, приобретает чрезвычайную актуачьность.

Цель исследования: Разработать ачгоритм диагностики и терапевтической коррекции цефачгий у детей и подростков с изменённым артериачьным давлением в зависимости от выявленных клинических особенностей.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности цефалгий у детей и подростков с изменённым артериальным давлением.

2. Определить характерологические особенности личности у детей и подростков с цефалгиями при различных формах изменённого артериального давления.

3. Изучить состояние картины глазного дна, церебральной гемодинамики у детей и подростков с цефалгиями при различных формах артериальной гипер- и гипотензии.

4. Обосновать рациональный алгоритм диагностики и лечения цефалгий у детей с изменённым артериальным давлением и доказать его эффективность.

Научная новизна

Впервые выявлена зависимость между клинической картиной цефалгий, обусловленных повышением или понижением артериального давления и церебральной гемодинамикой, а также выраженностью изменений картины глазного дна, что доказывает преимущественно сосудистый генез цефалгий у детей и подростков.

Впервые в педиатрии описаны клинические особенности цефалгий у детей и подростков с повышенным и пониженным артериальным давлением, заключающиеся в различной локализации, частоте и интенсивности головной боли.

Впервые определены характерологические особенности личности детей и подростков с цефалгиями на фоне различных форм изменённого артериального давления. Выявлена повышенная тревожность с тенденцией к истерическим реакциям у пациентов со стабильной формой повышенного и пониженного артериального давления. Установлено, что более выраженные признаки невротизации на фоне стабильной и лабильной форм артериальной гипертензии, минимальные при всех формах артериальной гипотензии.

Впервые установлено, что стабильная и лабильная формы артериальной гипертензии сопровождаются нарушениями церебрального кровоснабжения в виде повышения скорости кровотока по крупным церебральным сосудам с повышением индекса периферического сопротивления по СМА (Ш СМА), что приводит к нарушению венозного оттока и прямо коррелируют с изменениями глазного дна. У пациентов с цефалгиями на фоне транзиторной формы артериальной гипертензии нарушений церебральной гемодинамики выявлено не было. Однако, имеющие место у этих пациентов изменения на глазном дне в виде ангиопатии сетчатки по гипертоническому типу, по-видимому, отражают начальную стадию заболевания и свидетельствуют о возможности трансформации её в лабильные и стабильные формы.

Доказано, что для детей и подростков с цефалгиями на фоне артериальной гипотензии характерно понижение скорости кровотока по сосудам головного мозга и дефицит мозгового кровотока. При этом наиболее выраженные признаки венозной дисциркуляции выявлены у пациентов с цефалгиями на фоне стабильной и лабильной формы. У детей и подростков с транзиторными понижениями артериального давления (АД) зависимость картины глазного дна от нарушений мозгового кровотока отсутствует.

Разработан алгоритм диагностики цефалгий у детей и подростков с изменённым артериальным давлением, включающий специальный «опросник» для изучения клинических характеристик цефалгий (частота, интенсивность, локализация и характер головных болей),

офтальмологическое и психологическое обследование, СМАД и транскраниальную допплерографию сосудов головного мозга (ТКДГ).

Разработан алгоритм комплексной терапии цефалгий у детей и подростков в зависимости от формы изменённого артериального давления. Обосновано назначение немедикаментозных методов лечения и препаратов магния с целью коррекции вегетативных расстройств.

Практическая значимость

При выборе тактики лечения сосудистых цефалгий у детей и подростков на фоне повышенного или пониженного артериального давления необходимо учитывать клинические проявления, исходное состояние церебральной гемодинамики по данным ТКДГ и форму изменённого артериального давления по данным СМАД.

Необходим дифференцированный подход к лечению цефалгий у детей и подростков в зависимости от формы артериальной гапертензии и гипотензии, и признаков нарушения мозгового кровотока, включающий комбинированное применение немедикаментозных методов лечения и медикаментозной терапии. При стабильной форме АГ целесообразно назначение диуретиков и ингибиторов АПФ; при нарушении ритма сердца в виде экстрасистолии - р -адреноблокаторов. При стабильной АГипо необходимо использовать комбинированный ноотропный препарат - «Фезам» и ангиопротекторы. В комплексную терапию цефалгий на фоне лабильной и стабильной форм заболевания необходимо включать сосудистые, ноотропные препараты и венотоники (при выявлении признаков венозной дисфункции), а также препараты магния, седативные, метаболические и антиоксидантные средства. Пациентам с цефалгаями на фоне транзиторных форм изменённого артериального давления целесообразно назначать немедикаментозную терапию и препараты магния для коррекции вегетативной дисфункции, а также проводить метаболическую и антиоксидантную терапию.

Доказана эффективность предложенного алгоритма комплексного лечения цефалгий у детей и подростков с изменённым артериальным давлением: через 18 месяцев наблюдения отмечался значительный положительный клинический эффект, однако показатели инструментальных методов исследования, как со стороны ТКДГ, так и СМАД имели лишь тенденцию к нормализации; через 36 месяцев наблюдения и лечения жалобы на головные боли практически отсутствуют, полностью нормализуется картина глазного дна, показатели инструментальных методов обследования не выявляют отклонений от нормы. Установлено, что для контроля эффективности лечения полное клиническое и инструментальное обследование необходимо повторять через 12,18 и 36 месяцев после начала лечения.

Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН. Основные положения диссертации представлены и доложены на IX Съезде педиатров России «Пути повышения медицинской помощи детям» (Москва, 2005 г.), конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2006 г.), X и XI Конгрессах педиатров России (Москва, 2006 и 2007 гг.), XVI Съезде педиатров России (Москва, 2009 г.), на 4-ом Европейском Конгрессе педиатров -Е№ОРАЕ01АТК1С8-2009 (Москва, 2009 г.)

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе две статьи в рецензируемом научном издании ВАК.

Объём и структура диссертации:

Диссертационная работа изложена на 176 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследований, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 62 таблицами и 1 рисунком. Список литературы включает 221 отечественный и 158 зарубежных источников.

Содержание работы Материалы и методы исследования:

Работа проводилась в консультативно-диагностическом центре НИИ Профилактической педиатрии и восстановительного лечения Учреждения Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН (директор НИИ - д.м.н., профессор Намазова-Баранова JI.C., заведующая консультативным отделением КДЦ к.м.н. Морозова H.A.).

В соответствии с поставленными задачами за период 2004-2008 гт. нами обследовано 349 детей в возрасте от 7 до 17 лет, обратившихся к кардиологу. 287 пациентов (из них: 196 мальчиков и 91 девочка), предъявляющих жалобы на головную боль, составили основную группу (группа I), а дети, которые таких жалоб не предъявляли, но имели другие кардиологические жалобы -референтную группу - II (62 ребёнка). При первичном осмотре всем детям измерялось АД, которое было изменено у пациентов I группы и оставалось в пределах возрастной нормы у детей II группы. Пациентам основной группы, у которых выявлялось повышенное или пониженное артериальное давление, проводилось СМАД. По результатам обследования были сформированы 2 группы: I А -201 ребёнок с ГБ и артериальной гипертензией (АГ); I В - 86 детей, у которых ГБ возникали на фоне артериатьной гипотензии (АГипо). Далее по результатам СМАД дети обеих групп разделились на подгруппы в зависимости от величины индекса времени гипертензии (ИВГ) или гипотензии (ИВгипо), т.е. «доли повышенного или пониженного АД» (в %). Если ИВГ или ИВгипо был более 50%, то говорили о стабильной форме АГ или АГипо, если этот показатель был в пределах 25-50% - о лабильной форме АГ или АГипо. При ИВГ или ИВгипо менее 25% - о транзиторной форме АГ или АГипо. Так, в IА группе: у 52 больных (26 %) отмечатась стабильная артериальная гипертензия -1А САГ, у 128 (64 %) - лабильная артериальная гипертензия -1А ЛАГ и у 21 (10,4 %) - транзиторная артериальная гипертензия -1А ТАГ. Соответственно в IВ группе: у 10 детей (12 %) выявлена стабильная артериальная гипотензия I В САГипо, у 53 (62 %) -лабильная артериальная гипотензия I В ЛАГипо и у 23 (27 %) - транзиторная артериальная гипотензия IВ ТАГипо.

Средний возраст детей основной и референтной групп был одинаков и составил соответственно 13,7±0,2 лет, 13,9+0,3 лет. Соотношение мальчиков и девочек в анализируемых группах составило: I А группе - 73% (146) мальчиков и 27% (55) - девочек; во I В группе - 56% (48) мальчиков и 44% (38) девочек и во II группе - 71% (44) - мальчиков и 29% (18) - девочек. Внутри основной группы отмечалось преобладание пациентов мужского пола. Внутри основной группы отмечалось преобладание пациентов мужского пола. Соотношение мальчиков и девочек было статистически сопоставимым в I и референтной группе.

Были применены следующие методы исследования:

• Анализ анамнестических данных и комтексного клинического обследования.

Сбор анамнеза у всех детей осуществлялась по общепринятой методике подробного расспроса родителей с анализом медицинских документов (история развития ребёнка - ф. 86 У). Для выяснения клинических особенностей цефалгий использовааась «анкета - опросник», разработанная в психоневрологическом отделении НЦЗД РАМН (Горюнова A.B., 2003 г.) и модифицированная нами по 5-ти бальной шкале, так как детям легче оценивать интенсивность головной боли из 5 баллов.

Клинический осмотр детей проводился с применением общеклинических методов. Оценка функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) осуществлялась по общепринятой методике A.M. Вейна (1981) в модификации H.A. Белоконь (1987). Для определения уровня АД использовался аускультативный метод Н.С.Короткова, с учётом рекомендации ВОЗ и методических рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов и ассоциации детских кардиологов, Москва, 2003 г. При оценке результатов измерения АД использовали таблицы нормативов артериального давления для детей 7-17 лет по перцентилям возраста и роста. За нормальное артериальное давление, принимают значения систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериатьного давления, не выходящие за пределы 10 и 90 перцентилей, соответствующего распределению детей с учетом их возраста пола и роста. За «высокое нормальное» или пограничную артериальную гипертензию принимают значения АД между 90 и 95 перцентилей. За «повышенное» АД. артериальную гипертензию принимают значения АД выше 95 перцентиля кривой распределения в детской популяции. За артериальную гипотензию принимают значения АД ниже 10 перцентиля кривой распределения в детской популяции при трёхкратном его измерении.

При офтальмологическом обследовании оценивали состояние дисков зрительных нервов, калибра и хода артерий, артериол 1 и 2 порядка и вен (к.м.н. Карагулян H.A.).

Для определения характерологических (акцентуированных) особенностей (типов) личности у 287 детей основной группы использовался опросник Мини-мульт (сокращенный вариант миннесотского многомерного личностного перечня (MMPI), который содержит 71 вопрос, 11 шкал, из них 3 оценочные. Первые три оценочные шкалы измеряют искренность испытуемого, степень достоверности результатов тестирования и величин)' коррекции. Остальные 8 шкал являются базисными и оценивают свойства личности. К методике прилагается специальный бланк, где на одной стороне фиксируются ответы испытуемого, а на обратной строится профиль личности с учётом значения шкаты коррекции. Для оценки уровня тревожности использовались две методики: определение ситуационной тревожности (реактивная тревожность как состояние) по Спилбергеру, и личностной (как устойчивая характеристика личности) - по Тейлору (в батлах). Все три выше перечисленных обследования проводились совместно с детскими психологами НЦЗД РАМН (зав. отделением - к.п.н. Лазуренко С.Б.)

Инструментальные методы:

Всем детям исследуемых групп в амбулаторных условиях проводилось СМАД с использованием аппаратов Br-102 (Schiller, Швейцария) и ТМ-2421 (A&D company, Япония) и предварительным выбором манжеты в соответствии с ачиной окружности плеча ребёнка (Леонтьева И.В. и др. 2000).

При анализе данных учитывались следующие группы параметров:

• Средние значения САД и ДАД, оценивающиеся как за сутки в целом, так и за отдельные интервалы времени (день/ночь).

• Индексы времени гипертензии (ИВГ) и гипотензии (ИВГипо) для систолического и диастолического артериального давления, или «доля повышенного или пониженного АД» (в %), что позволяет оценить время измененного АД в течение суток (день и ночь). ИВГ - процент времени, в течение которого значения САД и ДАД превышали верхние границы нормы (95-й перцентиль), ИВгипо - процент времени, в течение которого значения САД и ДАД были меньше нижней границы нормы (10-й перцентиль).

• Суточный индекс (СИ, %) для диастолического и систолического АД рассчитывался по формуле: СИ = 100% х (АД - АД ночью)/ АД даем (Рогоза А.Н., 2005)

Данные параметры оценивались у детей основной группы на 1-ом визите, а затем через 12, 18 и 36 месяцев после проведённого комплексного лечения.

Церебральная гемодинамика исследовалась с помощью ТКДГ сосудов головного мозга и брахиоцефальных сосудов на экстракраниальном уровне (ЭКДГ) на приборе - «Acusón Sequoia -512» по стандартной методике в импульсном и беспрерывном режимах в состоянии активного бодрствования в горизонтальном положении с поочерёдным исследованием симметричных сосудов справа и слева.

Оценивались: церебральная гемодинамика - систолическая линейная скорость кровотока (J1CK) справа и слева: по средней мозговой артерии (СМА), передней мозговой артерии (ПМА), задней мозговой артерии (ЗМА), глазной артерии (ГА), интракраниальному отделу позвоночной артерии (ПА) на уровне V4 и по базальной вене Розенталя (BP) с целью определения степени венозных нарушений; процент асимметрии средних скоростей кровотока в одинаковых участках магистральных сосудов справа и слева (СМА, ПМА, ПА и Вилизиеву кругу), а также определялось периферическое сопротивление с использованием индекса резистентности СМА -IR СМА, который отражает состояние тонуса микроциркуляторного русла. Экстракраниальный кровоток по брахиоцефальньш сосудам оценивался по скорости кровотока по ВСА справа и слева.

Все показатели сравнивались со значением нормы, для возрастных групп 7-10 лет и Ю-17 лет (нормы J1CK по Schöning et. al., 1996).

Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой, вегетативной и центральной нервной системы, а также для исключения органической патологии, как причины цефалгий проводилось ЭКГ, ЭхоКГ и ЭЭГ по стандартной методике. Поверхностную ЭКГ проводили в 12 стандартных отведениях на аппарате «Page Writer XLI», Philips (США) до начала комплексной терапии. ЭхоКГ исследование структуры сердца выполнялось на аппарате «Acusón Sequoia-512» в одномерном и двухмерном режимах в положении пациента лёжа на левом боку и на спине. Регистрация ЭЭГ осуществлялась на компьютерном 32-канальном электроэнцефалографе Nicolet Bravo, США. Исследование проводилось в состоянии пассивного бодрствования и с использованием стандартных функциональных проб (фотостимуляционная и гипервентиляционная).

Для выявления сопутствующей соматической патологии проводили ультразвуковое исследование внутренних органов (брюшной полости, щитовидной железы, почек и надпочечников) на аппарате «Acusón Sequoia-512».

Учитывая комплексный подход к диагностике и лечению цефалгий, для исключения психогенной природы данной патологии все пациенты основной группы консультировались психологом и психиатром.

С целью купирования цефалгий и нормализации АД назначалось лечение в зависимости от формы заболевания, характерологических особенностей личности, показателей церебральной гемодинамики. Динамическое наблюдение и необходимое обследование осуществлялось с частотой 4 раза в течение 36 месяцев (рисунок 1).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программных пакетов «STATISTICA 6.0» и «Microsoft Excel 2.0» на персональном компьютере методом описательной статистики. Различия количественных показателей независимых групп определялись по критериям Манна-Уитни, Ватьда-Вольфовица, Колмогорова-Смирнова. Различия качественных показателей в независимых группах определялись с помощью точного критерия Фишера Для оценки статистической значимости различий в связанных (до и после лечения) подгруппах для количественных признаков применялся критерий Вилкоксона, для качественных - критерий Мак Немара. За уровень значимости принимали значения р<0,05.

Визит 0 349 человек

(сбор жалоб,__

осмотр, измерение АД)

Группа I 287 детей (жалобы на головную боль, изменённое АД)

• Группа П 62 ребёнка (жалоб на головные боли нет, АД в норме)

обследование и наблюдение

обследование без наблюдения

у*

Обследование Группа I измерение АД,

287 детей-► СМАД, ТКДГ,

с жалобами глазное дно, на цефалгии консультация N.

психолога и психиатра

АГ 201

чечовек

IА САГ (52 ребёнка)

IА ЛАГ (128 детей)

IА ЕАГ (21 ребёнок)

АГнпо 86

человек

IВ САГино (10 детей)

IВ ЛАГипо (53 ребёнка)

IВ ЕАГнпо (23 ребёнка)

Обследование: Обследование: Обследование: Обследование:

осмотр, измерение АД, СМАД, ТКДГ, глазное дно

Визиты 1

осмотр, измерени!

АД-

глазное дно

осмотр, измерение АД, СМАД ТКДГ, глазное дно

осмотр, измерение АД, СМАД, ТКДГ, глазное дно

Обследование:

осмотр, измерение АД СМАД, ТКДГ, глазное дно

I

Месяцы

I 0

12

1S

PiicjnoK 1. Дизайн исследования

Результаты исаедований и их обсуждение 1. Особенности цефалгий у детей с повышенным артериальным давлением

При анализе клинических проявлений цефалгий у детей и подростков в зависимости от формы АГ до начала терапии учитывались следующие признаки: частота, интенсивность, характер, локализация цефалгий, характерологические особенности личности и особенности картины глазного дна.

Таблица 1. Частота эпизодов цефалгии у детей с различными формами артериальной гнпертешин

~—-------Фирма артериальной 1-3 раза в 4-6 раза в иеделто Ежедневно

~~ ——„дтшертенми Частота цефалгии ~ ......... неделю

I Л СЛГ (п-52) 1 (2%)*# 37 (71%)*# 14 (27%)*#

IА ЛАГ (п=128) 52 (41%)§# 65 (50%)# 12 (9%У#

IА ТАГ (п=21) 15 (72%)*§ 6 (29%)* 0 (0%)*

#- различия с Г А САГ подгруппой статистически значимы (р<0,05), § - различия с I А ЛАГ подгруппой статистически значимы (р<0,05), * - различия с I А ТАГ подгруппой статистически значимы (р<0,05)

Как видно из таблиц 1-4, дети с различными формами АГ жаловались на ГБ с различной частотой, по-разному оценивали её интенсивность, характер и локализацию. Так, пациенты со САГ достоверно чаще жаловались на цефалгии с частотой от 4-6 раз в неделю до ежедневных (р<0,05). Для группы пациентов с ЛАГ характерно развитие цефалгий от 1-3 до 4-6 раз в неделю (р<0,0005). Частота эпизодов ГБ не более 1-3 раз в неделю достоверно чаще отмечалась у детей, страдающих ТАГ (р<0,005).

Таблица 2.

Интенсивность цефалгий у детей с различными формами артериальной гипертспзни

^—________ Форма артериальной

-—^ гипертензни 1-2 балла 3-4 балла 5 (высокая)

Интенсивность ..................-............ (минимальная) (средняя)

1Л СЛГ(П -52) 1 (2%)*# 38 (73%) 13 (25%)*#

IА ЛАГ (п=128) 45 (35%)§# 59 (46%)* 24(19%)#

IА ТАГ (п=21) 16(76%)*§ 5 (24%)§ 0 (0%)*

#- различия с IА САГ подгруппой статистически значимы (р<0,05), § - различия с I А ЛАГ подгруппой статистически значимы (р<0,05), * - различия с IА ТАГ подгруппой статистически значимы (р<0,05)

Как показано в таблице 2, большинство обследованных пациентов со САГ оценивали ГБ в 3-5 баллов (р<0,01). Цефалгии интенсивностью в 1-4 балла встречались у детей с ЛАГ (р<0,005). В противоположность этому, в подгруппе с ТАГ интенсивность цефатгий была минимачьной (р<0,005).

У всех обследованных детей имелось несколько вариантов цефатгий по их характеристике. В таблице 3. представлена картина частоты цефатгий различного характера в зависимости от формы АГ в детском возрасте.

Таблица 3.

Характер цефалгий в зависимости от формы артериальной гнпертеизии в детском возрасте

^ -...........^Фир\к1 артериальной ^—^^ гнпертензии Характер исфалпш Прнступообраз пая «по типу мигрени» Пульсируют а ч Давящая «по типу шлема» Расппрающ ая Ноюща я

IА САГ (п=52) 16(31%)§ 27 (52%) 31(60%)§# 30 (58%)*§ 20 (38%)!

IА ЛАГ (п=128) 38 (30%)* 60 (47%) 53 (41%)*§ 51 (40%)§ 71(55%) §

IА ТАГ (п=21) 10 (48%)*§ 12 (57%) 1 (5%)*# 6 (29%)* 7 (33%)*

#- различия с I А САГ подгруппой статистически значимы (р<0,05), § - различия с IА ЛАГ подгруппой статистически значимы (р<0,05), * - различия с I А ТАГ подгруппой статистически значимы (р<0,05)

Как видно из таблицы 3, цефалгии давящего характера «по типу шлема» преобладают у пациентов и со САГ и с ЛАГ (р<0,05), однако, выявлены различия - на распирающие ГБ статистически значимо чаще жаловались дети, страдающие САГ (р<0,05), а на ноющие - с ЛАГ (р<0,05). Приступообразный «по типу мигрени характер цефалгий наблюдался у пациентов с ТАГ (р<0,05).

Топика цефалгий у всех обследованных детей была различной, с мигрирующей симптоматикой в различных отделах головы. В таблице 4 представлена сочетанная локализация цефалгий у детей в зависимости от формы АГ.

Таблица 4.

Локализация цефалгий у детей в зависимости от формы артериальной гапертензии

Фарадаартсриальной гииергенлш Лобная Височная Теменная Затылочная

Локализация цефалгшГ—------

I А САГ (п=52) 10 (19%)* 25 (48%)* 28 (54%) 40 (77%)*§

1АЛАГ (п=128) 65 (51%)*§ 83 (65%)§ 22 (17%)§ 45 (35%)*

IА ТАГ (п=21) 1 (5%)§ 6 (29%)*§ 19 (90%)§ 8 (38%)§

различия с I А САГ подг руппой статистически значимы (р<0,05), # - различия с IА ЛАГ подгруппой статистически значимы (р<0,05), § - различия с I А ТАГ подгруппой статистически значимы (р<0,05)

Как видно из таблицы 4, группа детей и подростков со САГ чаще всего жаловались на ГБ в затылочной области (р<0,05), с ЛАГ - в височной (р<0,05), а с ТАГ в теменной области (р<0,05).

Анализ характерологических особенностей личности детей с цефалгиями в зависимости от формы АГ показал, что дети со САГ в 77% случаев имели сенситивный тип акцентуации, р<0,05. Пациенты с ЛАГ в 55% случаев - лабильно-истероидный тип, р<0,05. Дети с ТАГ в 77% случаев имели эмоционально-лабильный тип акцентуации, р<0,05. Тревожность в группе детей со САГ оценивалась в 36,8 ± 15,5 батлов по школе ситу ационной тревожности по Спилбергеру и в 46,8 ± 4,6 баллов по школе личностной тревожности по Тейлеру (р<0,05).

Обращают на себя внимание выраженные признаки невротизации у этого контингента детей. Невротические реакции в виде страхов (в 38% случаев) и нарушения сна (в 46%_случаев), проявляющиеся преимущественно трудностью засыпания, бессонницей, нарушением ритма сна и бодрствования, статистически значимо чаще были отмечены у детей, страдающих цефалгиями на

фоне САГ. Повышенная возбудимость (в 69 и 49% случаев соответственно) и беспокойный поверхностный сон (в 38 и 48% случаев соответственно) были характерны для детей как со САГ, так и с ЛАГ (р<0,05).

Таблица 5.

Характеристики картины глазного дна в зависимости от формы артериальной гпнертешни у детей с цефалгпями

-^_Форма артериальной гппертетии Особенности глазного дна ........- IА САГ (п=52) IА ЛАГ (п=128) IА ТАГ (11=21) Референтная группа II (п=62)

Гранины ДЗН стушёваны, монотонны 20 (39%)*§Д 24 (19%)* 1 (5%)§ 6 (10%)

Ангиопатия сетчатки по дистоническому типу 6 (12%)*§Д 43(34%)* 7(33 %)§ 10(16%)

Ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу 43 (83%)*§Д 61 (48%)*Д 7 (37%)§ 9 (15%)

Полнокровие вен 28 (54%)*Д 50 (39%)#Д 1 (5%)*# 11 (18%)

Извитость артерий 26 (50%)*§Д 34 (27%)*#Д 1 (5%)§# 8 (13%)

Днспигментация в парзпапиллярнон зоне 14 (27%)*Д 19 (15%)Д 1 (5%)* 2 (3%)

Перера определение пигмента по глазному дну 13 (25%)* 34 (27%)§ 0 (0%)*§Д 8 (13%)

*- различия с I А САГ подгруппой статистически значимы (р<0,05), #- различия с I А ЛАГ подгруппой статистически значимы (р<0,05), § - различия с I А ТАГ подгруппой статистически значимы (р<0.05); Д - различия с референтной группой статистически

значимы (р<0,05); ДЗН диск зрительного нерва

Пациенты, страдающие цефалгиями на фоне САГ, имели наиболее выраженные изменения на глазном дне: стушёванность и монотонность границ диска зрительного нерва, ангиопатию сетчатки по гипертоническому типу, полнокровие вен, извитость артерий и диспигментацию в паралапиллярной зоне (р<0,005). Перераспределение пигмента по глазном;' дну, отмечалось с одинаковой частотой у пациентов, страдающих САГ и ЛАГ (р<0,005), а ангиопатия сетчатки по гипер- и дистоническому типу и полнокровие вен - у пациентов с ЛАГ и ТАГ (р<0,005).

Таблица 6.

Церебральная гемодинамика у детей с различными формами артериальной пшертензпп при трапскраниалыгай донплсрографнн

___________________Форма артериальной ——^пшертстпни Заключение ТКДГ —-—..... IА САГ (п=52) IА ЛАГ (п=128) 1А ТАГ (п=21) Референтная группа -11 (п=62)

Симметричное ускорение ЛСК по ПИА 19 (37%)*Д 22 (17%)* 3(14%) 5 (8%)

Симметричное ускорение кровоток по СМА с усилением венозного оттока 1 (2%)* 24 (19%)*Д 1 (5%) 4 (7%)

Венозная дисгемия 33 (64%) 81 (63%)Д 9 (43%) 10(16%)

Усиление кровотока по Вплнзиеву кругу с повышением периферического сопротивления 10(19%)*Д 7 (5%)* 1 (5%) 4 (7%)

Асимметрия кровотока по СМА 0 (0%)*§Д 10 (8%)#§ 5 (24%)*# 7(11%)

Ангиодистония по гипертоническому типу 12 (23%)А 17 (13%) 1 (5%) 4 (7%)

Ангиодистония по дистоническому типу 9 (17%) 23 (18%) 7(35%)Д 12(19%)

*- различия с I А САГ подгруппой статистически значимы (р<0,05), §- различия с I А ЛАГ подгруппой статистически значимы (р<0,05), # - различия с I А ТАГ подгруппой статистически значимы (р<0,05); Д - различия с референтной группой статистически значимы (р<0,05); ЛСК- линейная скорость кровотока, ПМА - передняя мозговая артерия, СМА - средняя мозговая артерия.

Как показано в таблице 6, симметричное ускорение JICK по ПМА, усиление кровотока по Вилизиеву кругу с повышением периферического сопротивления и ангиодистония по гипертоническому типу достоверно чаще выявлялись у пациентов со САГ (р<0,05). Венозная дисгемия встречалась во всех подгруппах, но статистически значимо чаще отмечалась в первой и во второй подгруппах (р<0,05). Симметричное ускорение JICK по СМА с усилением венозного оттока наиболее характерно для детей с цефатгиями на фоне ЛАГ (р<0,05). Ангиодистония по дистоническому типу и асимметрия кровотока по СМА достоверно чаще встречается у пациентов с цзфалгиями при ТАГ (р<0,05).

Таблица 7.

Показатели скорости кровотока у детей с различными формами

артериальной гипертензин при ТКДГ

IА САГ (п=52) 1АЛАГ(п=128; IА ТАГ (n=21) Референтная М±т М±т М+т группа -II

(п=62)

По данным ТКДГ

по СМА слева 173,3+4,7 Д68,1±2,4* 154,0+6,0* ,152,2+3,8

по СМА справа 172.8+4,6 168,6+2.6Д '154,5+6,0 ;152,1+4,2

по ПМА слева П8.5±2,5*§Д 106,8+1,4*# 107,6+4,4§# : 104,7+2,1

по ПМА справа 118,7+2,6*§Д ;юб,з±1,4*#....... .....106,7+3,8§# ;o5.:+:.i

по ЗМА слева 99,3±1,6*§Д 80,4±0,8*# 81,9±1,7§# 86,8±1,3

по ЗМА справа 98,3+1,6*§Д 80,5+0,7* 81,9±1,8§ 87,5+1Д

по ГА слева 54/7+1ДД 53,5+0,8* 56,8+2,4* 50,1+1,2 "

по ГА справа 53,8±1,1 53,8+0,8* 57,4+2,7* 52,3+1,2

по ПА слева " 84,7+Г,2*Д 78,1±1,0*§ 81,2±2.6§Д 70,9+1,8

по ПА справа 85,5+1,4*§ 78,0±1,1*#........ ;82,6±2,4§# 70,0+1,8

по основной артерии 88,6+1,7* 83,8+0,8*§ 87,6±2,0§ 80,8+1,6

по вене Розенталя 25,2±0,8§Д 23,7+0,4*Д ;19,1±0,9§* : 16,6+0,7

т СМА слева 0.64+0,02 0,61+0,01*Д 0,57+0,01* 0,56+0,01

Ш СМА справа 0.64+0,02 0,61-0.01* \ ' 0,57±0,01* 0,56+0,01

*- различия с I А САГ подгруппой статистически значимы (р<0,05), §- различия с I А ЛАГ подгруппой статистически значимы (р<0,05), # - различия с I А ТАГ подгруппой статистически значимы (р<0,05); л - различия с референтной группой статистически значимы (р<0,05); средняя мозговая артерия (СМА), передняя мозговая артерия (ПМА). задняя мозговая артерия (ЗМА), глазная артерия (ГА), позвоночная артерия (ПА), основная артерия (ОА), вена Розенталя (ВР); внутренняя сонная артерия (ВСА)

Оценка показателей церебральной и экстракраниатьной гемодинамики (таблица 7) выявила, что у детей и подростков первой подгруппы отмечались максиматьные двусторонние значения средних скоростей кровотока по ПМА (р<0,05), ЗМА (р<0,05), ПА (р<0,005). У пациентов со САГ и ЛАГ были определены статистически значимо высокие показатели средней скорости кровотока по СМА слева и справа и по ВР (р<0,05). При анализе Ш. СМА слева и справа у детей с цефатгиями установлено, что данный показатель был статистически значимо выше у обследованных со САГ и ЛАГ по сравнению с пациентами референтной группы (р<0,05), что свидетельствовало о повышении тонуса в СМА. В группе детей с транзиторной формой АГ выявлено статистически значимое повышение средней скорости кровотока по ГА с двух сторон по сравнению с детьми референтной группы (р<0,05).

Клинические показатели цефатгий - характер болевого синдрома, частота интенсивность и

локализация в полной мере коррелируют со степенью изменения АД, показателя.ми транскраниальной допплерографии, а также с данными, полученными при изучении картины глазного дна. Отличительной чертой головных болей при стабильной и лабильной форме АГ является их частота не менее 4-6 раз в неделю и интенсивность не менее 3-5 башов. Цефалгии на фоне САГ характеризуются затылочной локализацией, носят в основном распирающий и давящий характер «по типу шлема». Вышеуказанные клинические характеристики объективно отражают состояние тонуса артериального и микроциркуляторного русла (повышение скорости кровотока по крупным артериям головного мозга с повышением периферического сопротивления) и степень выраженности венозной дисфункции (значительное увеличение скорости кровотока по ВР). Данные, полученные при проведении ТКДГ, свидетельствуют о повышении сосудистого тонуса артерий (ангиоспазм) с увеличением ЛСК в артериальном русле, а следовательно, и повышение скорости кровотока в целом, что приводит к снижению тонуса вен и к нарушению венозного оттока в церебральных сосудах, что в свою очередь вызывает специфические проявления на глазном дне: стушёванность и монотонность границ диска зрительного нерва, перераспределение пигмента по глазному дну, диспигментацию в парапаппиллярной зоне, ангиопатию сетчатки по гипертоническому типу, извитость артерий и полнокровие вен. Клинической особенностью цефалгий на фоне ЛАГ является их височная локализация и ноющий характер, что подтверждается выявленными нарушениями церебрального кровотока и состоянием глазного дна (симметричное ускорение линейной скорости кровотока по СМА с усилением венозного оттока, увеличение скорости кровотока по ВР и повышение Ш СМА, ангиопатия сетчатки по гипер- и дистоническому типу и полнокровие вен). Цефатгии при транзиторной форме АГ характеризуются минимальной частотой, интенсивностью, теменной локализацией и приступообразным характером болевого синдрома «по типу мигрени». При этой форме АГ не выявлено корреляционных связей между клинической картиной и показателями церебральной гемодинамики, что, вероятно можно трактовать как вегетативную дисфункцию. Однако изменения, выявленные при офтатьмологическом обследовании (ангиопатия сетчатки по гипер- и дистоническому типу) говорят о необходимости своевременного лечения и наблюдения этого контингента детей с целью предотвращения трансформации лёгкой степени АГ в лабильные и стабильные формы. Сравнительный анализ характерологических особенностей личности локазат, что дети со САГ имеют более высокий уровень тревожности, по сравнению с детьми других подгрупп, кроме того, у детей со САГ и ЛАГ выявлены более выраженные признаки невротизации в виде страхов, нарушения сна, повышенной возбудимости и эмоциональной лабильности.

II. Особенности цефалгий у детей с пониженным артериальным давлением При анализе клинических проявлений цефатгий у детей и подростков в зависимости от формы АГипо до начала терапии учитывались те же признаки, что при АГ.

Таблица 8.

Частота эпизодов цефатгий у детей с различными формами артериальной гипотешни

■Ферэдзцартериальной гипотензии Частота цефалгии -------- 1-3 раза в неделю 4-6 раз в неделю Ежедневно

1 В САГипо (п=10) 0(0®)* 5 (50%)* 5 (50%)*§

IВ ЛАГипо (п=53) 16 (30 30 (57%)§ 7 (13%)§

IВ ТАГипо (л=23) 18 (78%)*§ 4 (15%)* 1 (2%)*

*- различия с I В САГипо подгруппой статистически значимы (р<0,05), # - различия с I В ЛАГипо подгруппой статистически значимы (р<0.05), §- различия с I В ТАГипо подгруппой статистически значимы (р<0,05)

Как видно из таблиц 8-11, клиническая характеристика ГБ у детей с пониженным АД очень сходна с таковой при его повышении, хотя имеются различия при описании их локализации и характера. Так, цефалгии с частотой 4-6 раза в неделю и более достоверно чаще отмечались у детей со САГипо (р<0,05). У пациентов с ЛАГипо головные боли развивались преимущественно до 4-6 раза в неделю (р<0,05), тогда как у детей с ТАГипо - от 1 до 3 раза в неделю (р<0,05).

Таблица 9.

Интенсивность цсфалпш у детей с различными формами артериальной гипотензии

Ф^рмадцпхриадьной гипотензии Интенсивность "—...... 1-2 балла (минимальная) 3-4 балла (средняя) 5 баллов (высокая)

I В САГипо 111=1(1) 0 (0%)*# 6 (60%) 4 (40%)*#

IВ ЛАГипо (п=53) 16 (30%)§# 30 (57%)#§ 7 (13%)#

IВ ТАГипо (п=23) 15 (65%)*§ 7 (13%)§ 1 (2%)*

*- различия с I В САГипо подгруппой статистически значимы (р<0,05), # - различия с I В ЛАГипо подгруппой статистически значимы (р<0,05), §- различия с I В ТАГипо подгруппой статистически значимы (р<0,05)

При анализе интенсивности цефатгий (таблица 9) можно сказать, что пациенты со САГипо достоверно чаще оценивали ГБ в 3-4 балла и более (р<0,05). Дегги второй подгруппы жатоватись в основном на цефалгии средней интенсивности (р<0,05). ГБ с минимальной интенсивностью достоверно чаще встречалась у детей с ТАГипо (р<0,05).

У всех обследованных детей имелось несколько вариантов цефалгий по их характеристике. В таблице 10 представлена картина частоты цефалгий различного характера в зависимости от формы АГипо в детском возрасте.

Таблица 10.

Характер цефалгии в зависимости от формы артериальной пшотешнн в детском возрасте

артериальной "-^гпшлеппп! Характер цефалгш!— Приступообраз пая «по типу мигрени» Пульсирующ ая Давящая по «типу шлема» Распирающая Ноющая

1 В САГипо (п=10) 1 (10%) 2 (20%) 3 (30%)§ 8 (80%)§ 6 (60%)#

I В ЛАГипо (п=53) 19 (36%)#§ 16 (30%) 28 (53%)*§ 25 (47%)* 28 (53%)*

I В ТАГипо (п=23) 4 (17%)# 3 (13%) 4 (17%)* 5 (21%)*§ 20 (87%)*#

*- различия с I В САГипо подгруппой статистически значимы (р<0,05), # - различия с I В ЛАГипо подгруппой статистически значимы (р<0,05|, §- различия с IВ ТАГипо подгруппой статистически значимы (р<0,05)

Из таблицы 10 видно, что распирающий характер цефалгий статистически значимо чаще встречался у пациентов со САГипо (р<0,05). Тогда, как ГБ приступообразного «по типу мигрени», пульсирующего и давящего характера «по типу шлема» характерны для обследованных с ЛАГипо (р<0,05). В подгруппе детей с транзиторной формой АГипо отмечались ноющие головные боли (р<0,05).

Топика цефалгий у всех обследованных детей была различной, с мигрирующей симптоматикой в различных отделах головы. В таблице 11 представлена сочетанная локализация цефалгий в зависимости от формы АГ.

Таблица 11.

Зависимость локализации цефалгпн у детей от формы артериальной шпотензии

~ —Формаартериальной гипотеизии Лобная Височная Теменная Затылочная

Локализация цефалгии -—

I В САГипо (п=10) 8 (80%)*# 9 (90%)*# 7 (70%)*§ 0 (0%)

I В ЛАГипо (п=53) 32 (60%)§# 41 (77%)§# 26 (49%)* 2 (4%)

IВ ТАГипо (п=23) 14 (б1%)*§ 15 (65%)*§ 6 (26%)§ 0 (0%)

*- различия с I В САГипо подгруппой статистически значимы (р<0,05), # - различия с I В ЛАГипо подгруппой статистически значнмы (р<0,05), §- различия с I В ТАГипо подгруппой статистически значимы (р<0,05)

Анализ локализации болевого синдрома (таблица 11) показал, что жалобы на ГБ в лобно-височной области статистически значимо чаще встречались у детей со всеми формами АГипо (р<0,005). Однако следует отметить, что среди обследованных пациентов со САГипо цефалгии имели и теменную локатазацию (р<0,05).

При анализе характерологических особенностей личности у детей с цефатгиями в зависимости от формы АГипо выявлено, что дети со САГипо в 10% сл5'чаев имели тревожно-замкнутый тип акцентуации - р<0,05; с ЛАГипо в 79% случаев - астено-невротический (р<0,05); с ТАГипо в 77% случаев - эмоционачьно-лабильный тип акцентуации - р<0,05. Тревожность у обследованных пациентов со САГипо оцениватась по школе ситуационной тревожности по Спилбергеру в 38,8 ± 15,5 бахтов и школе личностной тревожности по Тейлеру в 45,8 ± 4,6 баалов.

Невротические реакции в виде непродуктивности ночного сна, проявлявшиеся утренней заторможенностью, вялостью, медленным вхождением в ритм бодрствования были выявлены более чем у 2/3 детей со всеми формами АГипо (р<0,005). При этом повышенная возбудимость достоверно чаще встречатась у детей и подростков с цефатгиями на фоне САГипо (р<0,05).

Таблица 12.

Характеристики картниы глазного дна в зависимости от формы артерихтыюй гшюгензии у детей с цефатгиями

Форма артериальной .....гипотеизии Особенности картины глазного дна I В САГипо (п=10) I В ЛАГипо (п=53) 1 В ТАГипо (п=23) Референтная группа 11 (п=62)

Границы ДЗН стушёваны, монотонны 4 (40%)*§А 7 (13%)* 1 (2%)§ 6(10%)

Ангиопатия по дистоническому типу 1 (10%)*§Д 18(34%)* 10 (43%)§ 10 (16%)

Ангиопатия по гипотоническому типу 8 (80%)* Д 27(51%)#Д 3 (13%)*# 9 (15%)

Ангиопатия по гипертоническому типу 1 (10%) 8 (15%) 2 (9%) 9(15%)

Диспигментация в парапапиллярноп зоне 3 (30%)Д 9 (17%)А 2 (4%) 2 (3%)Д

Перераспределение пигмента по глазному дну 4 (40%)*§Д 12 (23%)* 3 (13%)§ 8 (13%)

*- различия с I В САГипо подгруппой статистически значимы (р<0,05), # - различия с I В ЛАГипо подгруппой статистически значимы (р<0,05), §- различия с I В ТАГипо подгруппой статистически значимы (р<0,05); Л - различия с референтной группой статистически значимы (р<0,05); ДЗН- диск зрительного нерва

Нами изучены особенности микроциркуляции глазного дна у детей и подростков с цефатгиями на фоне АГипо (таблицы 12). Обследованные дети со САГипо имели достоверно более высокую частоту встречаемости таких изменений как стушёванность и монотонность границ диска зрительного нерва, ангиопатия сетчатки по гипотоническому типу, диспигментация

в парапапиллярной зоне и перераспределение пигмента по глазному дну (р<0,05). Для пациентов второй подгруппы также характерна ангиопатия сетчатки по гипотоническому типу и диспигментация в парапапиллярной зоне (р<0,005). У детей с ТАГипо выявлена ангиопатия сетчатки по дистоническому типу (р<0,005).

Таблица 13.

Церебральная гемодинамика у детей с различными формами артериальной гипотешии при транскраииалыюй допплерографин

".............. Фо р\1.1 артериальной —...... III11о 1111 П[[[ Заключение ТКДГ .....—^ I В САГипо (п=10) I В ЛАГипо (п=53) I В ТАГипо (п=23) Референтная группа II (п=62)

Гинотонус правой ГА Гипотонус левой ГА 4(40%)Д 10(19%) 3 (13%) 6 (10%)

3(30%)Д 8 (15%) 4(17%) 4 (7%)

Гипокинетический тип 4(40%)4 8 (15%) 5 (22%) Д б (10%)

Венозная дисгемия 7(70%)Д 28 (53%) 9 (39%) 10(16%)

Ангиодистония по гипотоническому типу 3 (30%) Д 9 (17%) 4(17%) 2 (3%)

Ангиодистония по дистоническому типу 1 (10%) 9 (17%) 4 (17%) 12(19%)

*- различия с I В САГипо подгруппой статистически значимы (р<0,05), # - различия с I В ЛАГипо подгруппой статистически значимы (р<0,05), различия с 1 В ТАГипо подгруппой статистически значимы (р<0,05); Д - различия с референтной группой статистически значимы (р<0,05); ГА - глазная артерия.

При анализе частоты встречаемости нарушений церебральной гемодинамики (таблицы 13) отмечено, что гипотонус правой и левой ГА и венозная дисгемия статистически значимо чаще определяется у детей и подростков с цефалгиями на фоне САГипо и ЛАГипо (р<0,05). Ангиодистония по гипотоническому типу и гипокинетический тип кровотока характерны в основном для подгруппы детей со САГипо (р<0,05).

Таблица 14.

Показатели скорости кровотока у детей с различными формами артериальной шпотешин при ТКДГ .Форма артериальной I В САГнпп IВ ЛАГипо (п=53) I В ТАГипо! Референтная

:группа Ц

гипотензни (п=10) М±т

М±га

Показатели ТКДГ, Э]

;(п=23) М+т

По данным ТКДГ

,(п=62)

по СМА слева 116,5±13,1 ;133,4+4,1* Т39,1±4,9* ~ ■152,2+3,8 "

по СМА справа 112,0+11,0 131,2+4,2 139,1+4,8 152,1+4,2 :

по ПМА слева 97,0±7,3*§Д 100,8+2,6*# 108,2±3де 104,7±2,1 ;

по ПМА справа 100,5±7,4*§\ 101,3 ±2,6*# 106,5±3,1§# 105,1+2,1

по ЗМА слева 77,0±3,9*§Д 77,8±1,3*# 79,4±1,9§# 87,8±1,3

по ЗМА справа 77,5+4,0*§Д 77,8+1,3*# 78,0+1,9§# 89,5+1,2

по ГА слева 46,5+3,9 49,4+1,5 47,4+2,0 -50,1+1,2 !

по ГА справа 41,5+3,3* Д 49,3±1,5* ¡48,5+1,8 52,3+1,2 4

по ПА слева 75,5±5,1 74,1+1,7 75,0±2,9 75,9+1,8 ;

по ПА справа 72,0±4,4* 74,0+1,8* 74,3+2,3 75,0+1,8

по основной артерии 81,5+3,7 79,5+1,2 80,0+1,9 :80,8±1,6

по вене Розенталя 24,4+1,6§Д 22,1+0,8* Д 17,1±0,9*§ '16,6+0,7

Ш СМА слева 0,38+0,01*Д 0,48+0,01* ,0,55+0,01 0,56+0,01

Ш СМА справа 0,4б±0,01*Д 0,48+0,01* 0,55+0,01 0,56+0,01 ;

*- различия с I В САГипо подгруппой статистически значимы (р<0,05), # - различия с I В ЛАГипо подгруппой статистически значимы (р<0.05), §- различия с I В ТАГипо подгруппой статистически значимы (р<0,05); Д - различия с референтной группой

статистически значимы (р<0,05)

Анализ скоростных характеристик церебрачьного кровотока (таблица 14) показал, что наиболее низкая скорость кровотока с двух сторон по СМА (р<0.005), по ПМА (р<0,005). по ЗМА (р<0,005), ПА справа и ГА справа (р<0,05) бьша у детей и подростков первой подгруппы. В то же время в подгруппе детей с ЛАГипо также отмечаюсь снижение скорости кровотока по ПМА (р<0,005) и ЗМА с обеих сторон (р<0.005). При сравнении количественных характеристик венозного кровотока по формам АГипо можно сказать, что у детей с цефачпгямп на фоне САГипо и ЛАГипо наиболее выражены признаки венозной дисциркуляции (р<0,05). При анашзе Ж СМА слева и справа у детей с цефалгиями установлено, что данный показатель был статистически значимо ниже у обследованных со САГипо и ЛАГипо по сравнению с пациентами референтной группы (р<0,05), что свидетельствовало о понижении тонуса в СМА.

Анализ клинических показателей цефалгий (таких как, характер болевого синдрома, частота интенсивность и локализация) показал, что клинические проявления определяются уровнем понижения АД и зависят от характера изменений церебрального кровотока, что в свою очередь определяет специфическую картину на глазном дне. Следует отметить параллелизм симптоматики: возникновение болевого синдрома с большей частотой и интенсивностью всегда сочетается с более низкими значениями АД по данным СМАД, что характерно для детей со стабильными и лабильными формами АГипо. Цефапгии у детей и подростков, страдающих АГипо, характеризуются преимущественно лобно-височной локализацией, а при САГипо характерна также и теменная локализация головных болей. Обращает на себя внимание, что цефалгий на фоне пониженного АД имеют различия по характеру болевого синдрома. Клиническое разнообразие и характер сосудистых расстройств зависит от изменений церебральной гемодинамики представленных различными нарушениями, отражающими особенности мозгового кровотока, состояние тонуса артериачьного русла и степень венозной дисфункции. Так, у больных со САГипо отмечатся гипокинетический тип циркуляции, который сопровождается снижением скорости кровотока по крупным сосудам головного мозга и снижением Ш СМА. У группы детей с ЛАГипо выявлено снижение скорости кровотока только по ПМА и ЗМА слева и справа, сопровождающееся снижением Ш СМА. Венозная дисфункция (увеличение скорости кровотока по вене Розентатя), выявлена у 70 % больных со САГипо и у 53 % - с ЛАГипо. Церебральная венозная дистония, обычно связана со снижением тонуса внутричерепных вен, избыточным полнокровием внутричерепной венозной системы, затруднением оттока венозной крови, что вероятно объясняет распирающий и давящий характер цефатгий у этой группы детей. В то же время у пациентов с транзиторным понижением АД изменений церебрального кровотока вьивлено не было, что объясняет ноющий характер цефалгий. Полученные нами данные при проведении ТКДГ у детей с цефалгиями на фоне АГипо свидетельствуют о понижении скорости кровотока по крупным артериям головного мозга, избыточном растяжении артерий и дефиците мозгового кровотока. Понижение тонуса сосудов головного мозга и внутричерепных вен выявлено только у детей первой и второй подгруппы. Проведённые нами обследования выявили прямую связь между выраженностью изменений церебрального кровотока и характером изменений картины глазного дна. Так, на глазном дне у детей с цефалгиями на фоне САГипо выявлены косвенные признаки гипоксии головного мозга

(стушёванность и монотонность границ диска зрительного нерва), а также изменения, отражающие дефицит мозгового кровотока (ангиоиатия сетчатки по гипотоническом)' типу). Напротив, у пациентов второй подгруппы преобладали сосудистые изменения в виде ангиопагии сетчатки по гипотоническому типу, а косвенные признаки гипоксии головного мозга были минимальными. Следует отметить, что в подгруппе детей с транзиторными понижениями АД не выявлены нарушения мозгового кровотока. Анализ характерологических особенностей личности у детей с цефалгиямн на фоне АГипо показал, что дети со САГипо имели более высокий уровень тревожности, по сравнению с пациентами других подгрупп. Невротические реакции в виде непродуктивности ночного сна, проявляющейся утренней заторможенностью, вялостью, медленным вхождением в ритм бодрствования характерны практически для всех детей с артериатьной гипотензией.

Нами была разработан алгоритм терапии цефатгий у детей и подростков в зависимости от формы АГ и АГипо. Основные виды терапии состояли из комплекса немедикаментозных методов лечения с целью коррекции вегетативных расстройств и медикаментозной терапии с учётом формы изменённого артериального давления, характерологических особенностей пациента, возраста, функционального состояния вегетативной нервной системы и особенностей церебральной гемодинамики.

Немедикаментозные методы включали: нормализацию режима дня, с достаточным по продолжительности ночным сном и дневным отдыхом; рациональное распределение свободного времени; ограничение времени пребывания за компьютером и телевизором; занятия физической культурой с ежедневным проведением утренней гимнастики длительностью 10-15 минут; диетотерапию (при АГ направлена на коррекцию водно-солевого обмена с ограничением потребления жидкости, натрия и с достаточным потреблением продуктов содержащих калий, катьций, магний, а при АГипо - полноценное, дробное питание с достаточным количеством молочно-растительной, белковой пищи, фруктов, овощей и жидкости); лечение вегетативных нарушений (лечебные ванны и массаж по зонам позвоночника и шейно-воротниковой области); психологическая реабилитация и индивидуальная, групповая и семейная психотерапия. Медикаментозные методы: В лечении цефалгий с изменённым АД использовали препараты магния - Магния оротат и Магний - пиридоксин (курсом на 1,5 - 2 месяца 3 раза в год). При стабильной форме АГ магния оротат назначался по определённой схеме (20-40 мг/кг/сут на 3 недели, затем по 10-20 мг/кг/сутки на 5-6 месяцев) и как поддерживающая терапия курсом не менее 3-4 месяцев 2 раза в год в возрастной дозировке.

Для снижения активности атьфа-адренорецепторов периферических сосудов и симпатической нервной системы использовали седативные средства и препараты красавки. По рекомендации психиатра для симптоматического лечения тревоги назначались препараты из группы транквилизаторов и нейролептиков, разрешённые в педиатрической практике. В комплексную терапию были включены ноотропные средства, положительно влияющие на обменные процессы в головном мозге, улучшающие состояние вегетативной и нейрогуморатьной регуляции сердечнососудистой системы, оказывающие нормализующее действие на артериальный и венозный тонус, а также показатели АД. С целью нормализации артериального кровотока назначачись сосудистые препараты. Для улучшения венозного кровотока применялись венотоники. Также к терапии подключатись метаболические, антиоксидантные и антигипоксические средства. Условием

эффективности лечения является достаточная дозировка по возрасту и длительность курса не менее 2-х месяцев 2-3 раза в год.

Подход к лечению цефалгий на фоне САГ потребовал помимо немедикаментозной коррекции вегето-сосудистой дистонии назначения калийсберегающих и тиазидных диуретиков, а также ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Эти назначения были продиктованы достаточно высокими цифрами как систолического, так и диастолического АД на первом визите. Оценка эффективности гипотензивной терапии проводилась согласно таблицам процентильного распределения в зависимости от роста через 3 месяца от начала лечения. Минимальная продолжительность терапии 3 месяца, в отдельных случаях - до 6-8 месяцев. При адекватно подобранной гипотензивной терапии после трёх месяцев непрерывного лечения мы постепенно снижали дозы гипотензивных препаратов вплоть до полной их отмены. При выявлении у больных со САГ нарушения ритма сердца в виде эксграсистолии лечение начинали с назначения р -адреноблокаторов, под контролем ХМЭКГ ежемесячно. При лечении цефалгий на фоне лабильной формы заболевания назначались препараты магния, седативные средства, ноотропные и сосудистые препараты.

Для пациентов с цефалгиями на фоне АГипо с целью достижения общеукрепляющего и тонизирующего влияния на центральную и вегетативную нервную систему, а также повышения активности альфа-рецепторов периферических сосудов применялись растительные биостимуляторы по определённой схеме (1 капля/год жизни утром и днём курсом на 2 месяца 3 раза в год). Лечение цефалгий на фоне стабильной и лабильной форм АГипо сводилось к назначению комбинированного ноотропного препарата - «Фезам» и ангиопротекторов, седативных, ноотропных средств, Магний - пиридоксина, а также растительных биостимуляторов.

Пациентам с цефалгиями на фоне транзиторных форм изменённого артериального давления назначались в основном немедикаментозные методы коррекции вегетативных расстройств, препараты магния и метаболическая терапия. После трёх курсов лечения дети не предъявляли жалоб на головную боль и проведённые контрольные инструментально - диагностические обследования (через 12 месяцев) не выявляли никаких нарушений. Поэтому последующее динамическое наблюдение и оценку клинической картины и показателей инструментальных метод обследования проводили у 2-х первых подгрупп. Медикаментозная терапия назначатась курсами на срок до 2-ух месяцев 4 раза в год. Каждые 6 месяцев в течение 12, 18 и в 36 месяцев проводилась повторная оценка общего самочувствия (частоты, интенсивности, локализации и характера цефалгий), картины глазного дна, исследование церебральной гемодинамики и показателей СМАД (см. рисунок 1 - дизайн исследования).

На основании динамического наблюдения за пациентами со САГ, получавшими комплексную терапию, отмечается:

1. Через 18 месяцев лечения: Сохранение жалоб на цефалгии у 100% детей, однако, отмечалось уменьшение их частоты (до 1-3-х раз в неделю) и интенсивности (до 3-4 бахлов), снижение доли цефалгий распирающего и давящего характера «по типу шлема» от 58-60% до 1510% соответственно, снижение частоты затылочной локализации от 77% до 19%. Показатели, характеризующие картину глазного дна, такие как стушёванность и монотонность границ диска зрительного нерва (от 39% до 21%), перераспределение пигмента по глазному дну (от 25% до 17%), диспигментация в парапапиллярной зоне (от 27% до 2%), ангиопатия сетчатки по

гипертоническому типу (от 83% до 58%), полнокровие вен (от 54% до 29%) и извитость артерий (от 50% до 17%) имели тенденцию к нормализации. При ТКДГ: уменьшение скорости кровотока по крупным церебральным сосудам, Ж СМА справа и слева (от 0,64+0,01 до 0,61+0,01 см/сек) и частоты симметричного ускорения ЛСК по ПМА (от 37% до 17%). При проведении СМАД: достоверное уменьшение величины ИВГ САД день/ночь (от 72,0+2,0/56,8+4,5 до 38,7+2,1/31,9+3,8) и ДАД день/ночь (от 58,5+3,1/45,9+4,3 до 30,1+2,3/34,4+3,3), средних значений САД день/ночь (от 139,7±1,1 /118,2+1,7 мм.рт.ст. до 124,5+0,9/ 109,9+1,3 мм.рт.ст.), ДАД день/ночь (от 82,2+0,9/65,8±1,1 мм.рт.ст. до 74,4+0,8/61,1+1,0 мм.рт.ст.) и нормализация СИ САД (от 15,6+0,8 доП ,7+0,8 ), СИ ДАД (от 19,9+1,1 до 17,7+1,2).

2. Через 36 месяиев после начала лечения: Жалобы на цефалгии сохранялись лишь у 34% детей, однако следует отметить уменьшение их частоты до эпизодической (1-2 раза в 1-2 месяца) и интенсивности до минимальной. Показатели картины глазного дна не выявляли отклонений от нормы. По данным ТКДГ: нормализация скорости кровотока по крупным церебральным сосудам и вене Розенталя, уменьшение частоты ангиодистонии по гипертоническому типу (от 40% до 11%). При проведении СМАД: нормализация всех показателей.

На основании динамического наблюдения за пациентами с ЛАГ, получавшими комплексную терапию, отмечается:

1. Через 18 месяиев от начача лечения: Сохранение жатоб на цефалгии у 66 % детей, но отмечается выраженное уменьшение частоты (до 1-3-х раз в неделю и менее) и интенсивности (до 1-2 баллов), снижение доли цефалгий ноющего и давящего характера «по типу шлема» от 55-42% до 41-6% соответственно. Значительно изменилась картина глазного дна: уменьшение частоты ангиопатии сетчатки по гипертоническому типу (от 48% до 27%), полнокровия вен (от 39% до 8%), перераспределения пигмента по глазному дну (от 27% до 2%). При ТКДГ: достоверное уменьшение скорости кровотока по СМА слева и справа (от 168,1 ±2,4 до 159,9+1,6 см/сек). При проведении СМАД: нормализация величин ИВГ САД и ДАД день/ночь и средних значений САД день/ночь.

2. Через 36 месяиев после начала лечения: Сохранение жалоб на цефалгии у 33% детей, уменьшение их частоты до эпизодической (от 1-2 раза в 1-2 месяца) и интенсивности до минимальной; выявлено статистически значимое снижение доли височной локализации от 65% до 17%. Изменений со стороны глазного дна не выявлено. При ТКДГ: нормализация скорости кровотока по церебральным сосудам и ВР, уменьшение частоты ангиодистонии по гипертоническому типу (от 13% до 6%) и увеличение частоты ангиодитонии по дистоническому типу (от 9% до 33%). Нормализация всех показателей СМАД.

У пациентов со САГипо, получавших комплексную терапию, отмечается:

1. Через 18 месяиев после начала лечения: Сохранение жалоб на цефалгии у 70% детей, однако, отмечается уменьшение их частоты (до 1-3-х раз в неделю) и интенсивности (до 1-2 баллов), а также снижение доли цефалгий распирающего характера (от 80% до 10%) и частоты теменной локализации ГБ (от 70% до 0%). Со стороны глазного дна: отсутствие стушёванности и монотонности границ диска зрительного нерва и перераспределения пигмента по глазному дну, уменьшалась частота ангиопатии сетчатки по гипотоническому типу (от 80% до 20%) и диспигментации в парапапиллярной зоне (от 30% до 10%). При ТКДГ: тенденция к увеличению скорости кровотока по СМА (от 116,5±13,1 до 120,5+9,6 см/сек), ЗМА (от 77,0+3,9 до 80,5+4,2

см/сек), Ж СМА (от 0.38+0,02 до 0.43±0,02) и уменьшению скорости по ВР (от 24,4 до 22,0 см/сек), уменьшение частоты гипокинетического типа кровотока (от 40% до 20%). При проведении СМАД: уменьшился ИВГипо САД день (от 65,5+3,8 до 36,1+4,2) и ночь (от 59,0+3,5 до 35,3+3,9), прослеживается тенденция к увеличению средних значении САД день/ночь (от 95,6+3,3 до 110,6+2,3/ от 85,9+1,5 до 93,3±1,7 мм.рт.ст.) и ДАД в дневное время (от 59,4+1,1 до 65,7+1,2 мм.рт.ст.).

2. Через 36 месяцев после начала лечения: Сохранение жалоб на цефалгии у 20% с частотой 1-2 раз в 2 месяца; уменьшение интенсивности до минимальной, без конкретизации характера и локализации. Нормализация картины глазного дна, церебрального кровотока и показателей СМАД.

У пациентов с ЛАГипо, получавших комплексную терапию, отмечается:

1. Через 18 месяцев после начала лечения-. Жадобы на цефатгии сохраняются у 57 % детей, однако отмечается выраженное уменьшение их частоты до эпизодической (от 1-3 раз в неделю и менее) и интенсивности до миниматьной. Резкое снижение доли ГБ приступообразного по «типу мигрени» (от 36% до 3%) и давящего характера «по типу шлема» (от 53% до 14%). Прослеживается тенденция к уменьшению частоты лобной (от 60% до 32%) и височной локализации (от 77% до 27%). Улучшатась картина глазного дна: уменьшение частоты ангиопатии сетчатки по гипотоническому типу (от 51% до 16%), диспигментации в парапапиллярной зоне (от 17% до 3%) и перераспределения пигмента по глазному дну (от 23% до 3%). При ТКДГ: достоверно значимое увеличение скорости кровотока по ЗМА (от 77,8+1,3 до 83,9+1,2 см/сек) слева и справа, уменьшение частоты венозной дисгемии (от 53% до 27%) и ангиодистонии по гипотоническому тип}' (от 17% до 5%). При проведении СМАД: нормализация ИВГипо САД, ДАД день/ ночь, статистически значимое увеличение средних значений САД в дневное (от 103,8+0,8 до 109,9+1,2 мм.рт.ст.) и ночное время (от 92,1+1,0 до 95,8+2,1 мм.рт.ст.), а также ДАД днем (от 63,3+0,7 до 68,2+1,4 мм.рт.ст.).

3. Через 36 месяцев после начала лечения был купирован болевой синдром, полностью нормализоватась картина глазного дна а также показатели мозгового кровотока и СМАД.

Выводы:

1. Выявлены клинические особенности цефатгий у детей и подростков с изменённым артериальным давлением. При стабильной артериатьной гипертензил преобладает затылочная локализация цефатгий, носящие распирающий и давящий характер «по типу шлема»; для лабильной артериатьной гипертензии характерны височная локатизация и ноющий характер боли; теменная локатизация и приступообразный «по типу мигрени» характер боли характеризовав транзиторную форму.

При локализации цефатгий преимущественно в лобно-височной и теменной области, которые имеют распирающий характер, можно думать о стабильной артериатьной гипотензии. Цефатгии на фоне лабильной и транзиторной формы имели лобно-височную локатизацию, но различавши, по характеру боли. Так, приступообразный «по типу мигрени» и давящий «по типу шлема» наблюдатся при лабильной форме, ноющий - при транзиторной.

2. Определены характерологические особенности личности детей и подростков с цефалгиями на фоне изменённого артериального давления. Высокий уровень тревожности отмечался у детей со стабильной артериальной гипер- и пшотензией. Невротические признаки в виде страхов, нарушения сна и повышенной возбудимости, характерны только для детей со стабильной и лабильной формой артериальной гипертензии, а при всех формах артериальной гипотензии признаки невротизации были минимальными.

3. При транскраниатьной допплерографии установлено, что для детей и подростков с цефатгиями на фоне стабильной формы артериальной гипертензии характерно повышение сосудистого тонуса и скорости кровотока по крупным артериям головного мозга с повышением периферического сопротивления, приводящего к нарушению венозного оттока в церебральных сосудах, что изменяет картину глазного дна: стушёванность и монотонность границ диска зрительного нерва, ангиопатию сетчатки по гипертоническому типу, извитость артерий и полнокровие вен. Характерной особенностью мозгового кровотока для детей с цефалгиями на фоне лабильной формы заболевания является симметричное ускорение кровотока по СМА, увеличение скорости кровотока по вене Розенталя и повышение Ж СМА, что коррелирует с данными, полученными при изучении глазного диа. При транзиторной форме нарушения церебральной гемодинамики отсутствуют.

4. При проведении транскраниальной допплерографии у детей с цефалгиями на фоне стабильной и лабильной форм артериальной гипотензии отмечено понижение скорости кровотока по сосудам головного мозга, избыточное растяжение артерий и дефицит мозгового кровотока, коррелирующие с изменениями на глазном дне. При транзиторной форме такая зависимость не выявлена.

5. На основании полученных данных разработан алгоритм комплексной терапии цефатгий у детей и подростков в зависимости от формы изменённого артериального давления. С целью коррекции вегетативных расстройств обосновано назначение немедикаментозных методов лечения и препаратов магния. Медикаментозная терапия назначается с учётом формы заболевания, функционального состояния вегетативной нервной системы и особенностей церебральной гемодинамики.

6. Доказана эффективность предложенного алгоритма комплексного лечения цефалгий у детей и подростков с изменённым артериальным давлением, позволяющего достичь клинического эффекта уже через 18 месяцев, а полного выздоровления с восстановлением состояния мозгового кровотока и картины глазного дна у подавляющего большинства пациентов (80%) через 36 месяцев катамнестического наблюдения и лечения. У всех пациентов с транзиторными формами лечение оказалось эффективным уже через 12 месяцев с купированием болевого синдрома и полной нормализацией картины глазного дна и показателей инструментальных методов обследования.

Практические рекомендации:

1. В обязательный алгоритм обследования детей и подростков с цефалгиями рекомендуется включать специальный «опросник» пациента, позволяющий с помощью клинических данных заподозрить форму измзнённого артериального давления.

2. С целью выявления повышенного или пониженного артериального давления, верификации различных форм артериальной гипер- и гипотензии, а также для контроля эффективности проводимого лечения всем детям с цефалгиями рекомендовано проводить суточный мониторинг артериального давления, осмотр глазного дна и оценку церебральной гемодинамики.

3. Для повышения эффективности проводимой терапии рекомендовано определение характерологических особенностей личности пациентов с цефалгиями при различных формах изменённого артериального давления с использованием сокращенного «опросника» ММР1 и оценки уровня ситуационной тревожности по Спилбергеру, а личностной - по Тейлору.

4. Детям и подросткам с цефалгиями на фоне изменённого артериального давления рекомендована комплексная длительная терапия, включающая немедикаментозные методы оздоровления и медикаментозное лечение с учётом клинической картины, характерологических особенностей личности, формы артериальной гипер- и гипотензии, функционального состояния вегетативной нервной системы, а также особенностей церебральной гемодинамики. Контроль эффективности комплексного лечения рекомендовано проводить через 12,18 и 36 месяцев от начала терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Рахимова А.Н. Изучение суточной динамики артериального давления у детей и подростков с головными болями / А.Н. Рахимова, М.Ш. Боровицкая, В.В. Васильченко, О.В. Кожевникова И Всероссийский конгресс «Детская кардиология 2004».- М.- 2004 г.- С. 34.

2. Рахимова А.Н. Артериальное давление у детей с головными болями / А.Н. Рахимова, А.Е. Пальцева, О.В. Кожевникова, Е.В. Сюткина Н Сборник материалов 9 съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». М.-2005.-С.442.

3. Рахимова А.Н. Суточное мониторирование артериального давления в амбулаторной диагностики вегетососудистой дистонии у детей и подростков / А.Н. Рахимова,

А.Е. Пальцева, Л.С. Намазова, О.Д. Мещерякова, Е.В. Сюткина, О.В. Кожевникова // Актуальные вопросы педиатрии. Сборник материалов 10 конгресса педиатров России.- М.-2006,-Т.5.-№1.-С.407.

4. Рахимова А.Н. Значение суточного мониторирования артериального давления для коррекции тактики ведения детей с вегетососудистой дистонией в амбулаторных условиях / А.Н. Рахимова, А.Е. Пальцева, Л.С. Намазова, Е.В. Сюткина, О.В. Кожевникова О.Д. Мещерякова // Педиатрическая фармакология. - М.-2006.-Т.З. Приложение.-С.96.

5. Рахимова А.Н. Рациональный выбор гипотензивных средств при артериальной шпертензии у детей и подростков с помощью метода суточного мониторирования артериального давления / А.Н. Рахимова, В.И. Тамбовцева, А.Е. Пальцева, О.Д. Мещерякова, О.В. Кожевникова, Л.С. Намазова И Актуальные вопросы педиатрии. Сборник материалов 11 конгресса педиатров России.-М-2008.-С.512.

6. Рахимова А.Н. Суточное мониторирование артериального давления у детей с цефалгиями /

А.Н. Рахимова, В.И. Тамбовцева, А.Е. Патьцева, О.Д. Мещерякова, О.В. Кожевникова // Актуальные вопросы педиатрии. Сборник материалов 11 конгресса педиатров России.- М-2008.-С.586.

7. Рахимова А.Н. Возможности и преимущества метода суточного моннторировання артериального давления у детей при амбулаторном обследовании / А.Н. Рахимова, JI.C. Намазова-Баранова, А.Е. Пальцева, Е.В. Сюткнна, О.В. Кожевникова,

О.Д. Мещерякова, И.Е. Смирнов И Педиатрическая фармакология.-М.- 2009.

Т. 6.-№3.-С. 66-73.

8. Rakhimova A. Daily blood pressure monotoring in ambulatory diagnostics of vegeto-vascular dystonia in children and adolescents / Rakhimova A., Tambovtseva V.I. A. Paltseva // Сборник материалов 4th europaediatrics-2009, M.-2009.-C.536.

9. Rakhimova A. Rational choice of hypotensive drugs at various forms of the arterial hypertensia at children and adolescents by means of daily blood pressure monitoring/ Rakhimova A., Tambovtseva V.I. A. Paltseva // Сборник материалов 4th EUROPAEDIATRICS-2009, M.-2009.-C.537.

10. Современные подходы к фармакотерапии цефалгического синдрома у детей и подростков при различных формах артериальной пшотензии и оценка её эффективности с помощью суточного мониторирования артериального давления / А.Н. Рахимова, В.И. Тамбовцева, JI.C. Намазова-Баранова, А.Е. Пальцева, О.В. Кожевникова // Актуальные вопросы педиатрии. Сборник материалов 14 конгресса педиатров России с международным участием,- М-2010.-С.667.

11. Рахимова А.Н. Эффективность дифференцированных схем лечения цефалгий у детей и подростков с артериальной гипертензией / А.Н. Рахимова, В.И. Тамбовцева,

Л.С. Намазова-Баранова, А.Е. Пальцева, В.В. Васильченко, О.В. Кожевникова // Педиатрическая фармакология.-М.- 2010. Т.7.-№ 4.-С.72-80.

12. Рахимова А.Н. Диагностика цефалгий у детей с артериальной гипотеязией /

А.Н. Рахимова // Медицинский вестник Северного Кавказа.-Ставрополь.-2010.-№ 3 (19).-С.53-54.

Подписано в печать 29 октября 2010 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,5 п.л.

Тираж 120 экз.

Заказ Л*2 291010329

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572912\772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

Ь«р:/Лу\\лу.ши\-егрпп1.т

Актуальность проблемы: Головная боль (ГБ) - цефалгия (Ц) (от греческого kephale - голова, algos - боль) является одной из наиболее частых жалоб у детей любого возраста. Широкий спектр заболеваний, сопровождающихся головной болью, многообразие их клинических проявлений, определяют актуальность этой проблемы для педиатрии. По мнению большинства исследователей, эпизоды головных болей встречаются у 40% детей, и у 75-80% подростков, а основным механизмом головной боли в этом возрасте является сосудистый [20, 73, 79, 96, 177]. С другой стороны цефалгия наиболее частая, а иногда и единственная жалоба лиц с изменённым артериальным давлением. Цефалгии выявляются у 80% школьников, а у 30% больных они носят хронический характер, что ведёт к снижению памяти, внимания и физической работоспособности ребёнка. Цефалгии сказываются на настроении детей, поведении, учёбе и профессиональной ориентации [37, 47, 65, 79]. Несмотря на значительную распространённость головных болей у детей, до настоящего времени недостаточно разработаны критерии эффективности лечебно-диагностических алгоритмов при цефалгиях на фоне различных форм изменённого артериального давления. В связи с вышесказанным, цефалгии стоят в числе ведущих медико-социальных проблем современной клинической медицины, а новые методы их диагностики, лечения и профилактики требуют скорейшего внедрения в клиническую практику [16, 28,51,65, 129, 348,358,373].

В Российской Федерации болезни сердечно-сосудистой системы (ССС) занимают ведущее место в структуре заболеваемости, определяют уровень временной и стойкой утраты трудоспособности, и смертности взрослого населения. Причем смертность от болезней системы кровообращения в России на протяжении последних двух десятилетий остаётся самой высокой в мире [21, 118, 156, 162, 163, 213, 214, 215]. Неблагоприятные тенденции усугубляются ещё и тем, что для России последних лет характерно особенно резкое повышение смертности среди лиц зрелого, репродуктивного и трудоспособного возраста [164, 171, 215, 224].

Поэтому главной задачей по сохранению здоровья населения и увеличению продолжительности жизни являются, прежде всего, меры по предупреждению и эффективному лечению болезней сердца и сосудов. При этом большое внимание должно быть уделено детскому возрасту, в котором нередко закладывается основа патологии, поражающей в последующем взрослых [19, 35,40,41, 118, 155, 157, 164, 171,213].

Среди большого количества различных заболеваний ССС выделяются и продолжают выделяться так называемые функциональные болезни или нарушения этой системы (ФНССС). Речь идёт о детях и подростках с синдромом вегетативной дисфункции (СВД), сопровождающимся артериальной гипертензией (АГ) и артериальной гипотензией (АГипо), « предъявляющих жалобы на головную боль, но вместе с тем, при обследовании с применением высокотехнологичных лабораторно-инструментальных методов исследования органических изменений не выявляется. При этом имеют место два противоположные точки зрения. Представители фундаментальных наук утверждают, что нет нарушений функции без морфологических изменений [186]. С другой стороны, представители клинической кардиологии считают, что разделение болезней ССС на функциональные и органические на современном этапе развития науки - обосновано [128, 130].

За последние годы структура патологии ССС в детском возрасте претерпела существенные изменения: увеличился удельный вес синдрома вегетативной дисфункции, артериальной гипертензии и гипотензии особенно среди детей школьного возраста. Так на современном этапе распространенность СВД среди детей и подростков весьма значительна и колеблется от 20 до 43,3% [3, 108, 120, 146, 169]. Это согласуется с данными о распространенности АГ и АГипо в детской и подростковой популяции, варьирующей по разным данным от 1 до 14% и от 2,7 до 20,9% соответственно [118, 120, 141, 187, 213]. Ранняя диагностика АГ и АГипо является важнейшим компонентом программ по предупреждению развития сердечно-сосудистых заболеваний. Однако вопросы ранней диагностики, прогнозирования и выбора адекватной терапии до настоящего времени недостаточно изучены. У половины детей патология вегетативной нервной системы (ВНС), лежащая в основе АГ и АГипо своевременно не лечится [5, 7, 76, 155, 157, 164, 171,213].

Профилактика и своевременное лечение функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы в детском и юношеском возрасте - залог снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в зрелые годы [171].

АГ посвящено большое число работ, в тоже время артериальная гипотензия не нашла столь широкого отражения в литературе [15, 46, 63, 88, 117, 141]. Учитывая значительную распространенность и выраженность субъективных расстройств при АГипо, изучение данной патологии с применением современных высокотехнологичных методов будет способствовать своевременной диагностике, лечению и профилактике АГипо у детей и подростков [19, 26, 27, 61, 64, 88, 117].

Как свидетельствуют данные литературы, в пубертатном периоде имеются две основные предпосылки к формированию артериальной гипотензии: возникновение новых эндокринно-вегетативных взаимоотношений и быстрая прибавка роста, при которой создается разрыв между новыми физическими параметрами и возможностями сосудистого обеспечения [88, 91, 99, 100, 117].

В настоящее время детям с цефалгиями для оценки мозгового кровотока используют ультразвуковую транскраниальную допплерографию, являющуюся информативным методом, позволяющим выявить функциональные изменения сосудистого русла, не только в период обострения заболевания, но и в межприступный период, и провести дифференциальную диагностику от органической патологии. Исследования церебральной гемодинамики у детей с головными болями единичны как в отечественной, так и в зарубежной литературе. В доступной нам современной литературе мы не смогли найти, публикаций, посвященных сопоставлению клинических проявлений головных болей у детей при различных формах АГ и АГипо и особенностей церебральной гемодинамики, выявленных с помощью транскраниальной допплерографии (ТКДГ). Не уточнён алгоритм диагностики и комплексной терапии при цефалгии у детей с изменённым артериальным давлением [11, 209, 114, 115, 200, 344, 370].

Недостаточно изучена роль суточного мониторирования артериального давления (СМАД), как важного инструментального метода диагностики, отражающего состояние вегетативного баланса в организме наряду с динамикой ЧСС. СМАД у детей и подростков является одним из доступных и перспективным методом исследования состояния ССС и ВНС. Метод позволяет выявить характер изменений артериального давления, которому свойственны физиологические колебания в течение суток, провести дифференциальный диагноз первичной и симптоматической АГ и АГипо, а также выработать алгоритмы диагностики и тактики лечения [8, 113, 119, 122, 153, 161, 168].

Не уточнён алгоритм диагностики и комплексной терапии при цефалгии у детей с изменённым артериальным давлением.

В этой связи изучение клинических особенностей цефалгий возникающего на фоне изменённого АД у детей и подростков приобретает чрезвычайную актуальность.

Цель исследования: Разработать алгоритм диагностики и терапевтической коррекции цефалгий у детей и подростков с изменённым артериальным давлением в зависимости от выявленных клинических особенностей.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности цефалгий у детей и подростков с изменённым артериальным давлением.

2. Определить характерологические особенности личности у детей и подростков с цефалгиями при различных формах изменённого артериального давления.

3. Изучить состояние картины глазного дна, церебральной гемодинамики у детей и подростков с цефалгиями при различных формах артериальной гипер- и гипотензии.

4. Обосновать рациональный алгоритм диагностики и лечения цефалгий у детей с изменённым артериальным давлением и доказать его эффективность.

Научная новизна исследования:

Впервые выявлена зависимость между клинической картиной цефалгий, обусловленных повышением или понижением артериального давления (АД) и церебральной гемодинамикой, а также выраженностью изменений картины глазного дна, что доказывает преимущественно сосудистый генез цефалгий у детей и подростков.

Впервые в педиатрии описаны клинические особенности цефалгий у детей и подростков с повышенным и пониженным артериальным давлением, заключающиеся в различной локализации, частоте и интенсивности головной боли.

Впервые определены характерологические особенности личности детей и подростков с цефалгиями на фоне различных форм изменённого артериального давления. Повышенная тревожность с тенденцией к истерическим реакциям у пациентов со стабильной формой повышенного и пониженного артериального давления. Более выраженные признаки невротизации на фоне стабильной и лабильной форм артериальной гипертензии, минимальные при всех формах артериальной гипотензии.

Впервые установлено, что стабильная и лабильная формы артериальной гипертензии сопровождаются нарушениями церебрального кровоснабжения в виде повышения скорости кровотока по крупным церебральным сосудам с повышением индекса периферического сопротивления по СМА (1Я СМА), что приводит к нарушению венозного оттока и прямо коррелируют с изменениями глазного дна. У пациентов с цефалгиями на фоне транзиторной формы артериальной гипертензии нарушений церебральной гемодинамики выявлено не было. Однако, имеющие место у этих пациентов изменения на глазном дне в виде ангиопатии сетчатки по гипертоническому типу, по-видимому, отражают начальную- стадию заболевания и свидетельствуют о возможности трансформации её в лабильные и стабильные формы.

Доказано, что для детей и подростков с цефалгиями на фоне артериальной гипотензии характерно понижение скорости кровотока по сосудам головного мозга и дефицит мозгового кровотока. При этом, наиболее выраженные признаки венозной дисциркуляции выявлены у пациентов с цефалгиями на фоне стабильной и лабильной формы. У детей и подростков с транзиторными понижениями артериального давления зависимость картины глазного дна от нарушений мозгового кровотока отсутствует.

Разработан алгоритм диагностики цефалгий у детей и подростков с изменённым артериальным давлением, включающий специальный «опросник» для изучения клинических характеристик цефалгий (частота, интенсивность, локализация и характер головных болей), офтальмологическое и психологическое обследование, СМАД и транскраниальную допплерографию сосудов головного мозга (ТКДГ).

Разработан алгоритм комплексной терапии цефалгий у детей и подростков в зависимости от формы изменённого артериального давления. Обосновано назначение немедикаментозных методов лечения и препаратов магния с целью коррекции вегетативных расстройств.

Практическая значимость:

При выборе тактики лечения сосудистых цефалгий у детей и подростков на фоне повышенного или пониженного артериального давления необходимо учитывать клинические проявления, исходное состояние церебральной гемодинамики по данным ТКДГ и форму изменённого артериального давления по данным СМАД.

Необходим дифференцированный подход к лечению цефалгий у детей и подростков в зависимости от формы артериальной гипертензии и гипотензии, и признаков нарушения мозгового кровотока, включающий комбинированное применение немедикаментозных методов лечения и медикаментозной терапии. При стабильной форме АГ целесообразно назначение диуретиков и ингибиторов АПФ; при нарушении ритма сердца в виде экстрасистолии - [3 - адреноблокаторов. При стабильной АГипо необходимо использовать комбинированный ноотропный препарат — «Фезам» и ангиопротекторы. В комплексную терапию цефалгий на фоне лабильной и стабильной форм заболевания необходимо включать сосудистые, ноотропные препараты и венотоники (при выявлении признаков венозной дисфункции), а также препараты магния, седативные, метаболические и антиоксидантные средства. Пациентам с цефалгиями на фоне транзиторных форм изменённого артериального давления целесообразно назначать немедикаментозную терапию и препараты магния для коррекции вегетативной дисфункции, а также проводить метаболическую и антиоксидантную терапию.

Доказана эффективность предложенного алгоритма комплексного лечения цефалгий у детей и подростков с изменённым артериальным давлением: через 18 месяцев наблюдения отмечался значительный положительный клинический эффект, однако показатели инструментальных методов исследования, как со стороны ТКДГ, так и СМАД имели лишь тенденцию к нормализации; через 36 месяцев наблюдения и лечения жалобы на головные боли практически отсутствуют, полностью нормализуется картина глазного дна, показатели инструментальных методов обследования не выявляют отклонений от нормы. Установлено, что для контроля эффективности лечения полное клиническое и инструментальное обследование необходимо повторять через 12, 18 и 36 месяцев после начала лечения.

Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН. Основные положения диссертации представлены и доложены на IX Съезде педиатров России «Пути повышения медицинской помощи детям» (Москва, 2005 г.), конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2006 г.), X и XI Конгрессах педиатров России (Москва, 2006 и 2007 гг.), XVI Съезде педиатров России (Москва, 2009 г.), на 4-ом

Европейском Конгрессе педиатров - Е1ЖОРАЕВ1АТШС8-2009 (Москва, июнь 2009 г.)

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе три статьи в рецензируемом научном издании ВАК.

Объём и структура диссертации:

Диссертационная работа изложена на 186 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 62 таблицам и одним рисунком. Список литературы включает 221 отечественных и 158 зарубежных источников.

Выводы:

1. Выявлены клинические особенности цефалгий у детей и подростков с изменённым артериальным давлением. При стабильной артериальной гипертензии преобладает затылочная локализация . цефалгий, носящие распирающий и давящий характер «по типу шлема»; для лабильной артериальной гипертензии характерны височная локализация и ноющий характер боли; теменная локализация и приступообразный «по типу мигрени» характер боли характеризовали транзиторную форму. При локализации цефалгий преимущественно в лобно-височной и теменной области, которые имеют распирающий характер, можно думать о стабильной артериальной гипотензии. Цефалгии на фоне лабильной и транзиторной формы имели лобно-височную локализацию, но различались по характеру боли. Так, приступообразный «по типу мигрени» и давящий «по типу шлема» наблюдался при лабильной форме, ноющий — при транзиторной.

2. Определены характерологические особенности личности детей и подростков с цефалгиями на фоне изменённого артериального давления. Высокий уровень тревожности отмечался у детей со стабильной артериальной гипер- и гипотензией. Невротические признаки в виде страхов, нарушения сна и повышенной возбудимости, характерны только для детей со стабильной и лабильной формой артериальной гипертензии, а при всех формах артериальной гипотензии признаки невротизации были минимальными.

3. При транскраниальной допплерографии установлено, что для детей и подростков с цефалгиями на фоне стабильной формы артериальной гипертензии характерно повышение сосудистого тонуса и скорости кровотока по крупным артериям головного мозга с повышением периферического сопротивления, приводящего к нарушению венозного оттока в церебральных сосудах, что изменяет картину глазного дна: стушёванность и монотонность границ диска зрительного нерва, ангиопатию сетчатки по гипертоническому типу, извитость артерий и полнокровие вен.

Характерной особенностью мозгового кровотока для детей с цефалгиями на фоне лабильной формы заболевания является симметричное ускорение кровотока по СМА, увеличение скорости кровотока по вене Розенталя и повышение 1Я СМА, что коррелирует с данными, полученными при изучении глазного дна. При транзиторной форме нарушения1 церебральной гемодинамики отсутствуют.

4. При проведении транскраниальной допплерографии у детей с цефалгиями на фоне стабильной и лабильной форм артериальной гипотензии отмечено понижение скорости кровотока по сосудам головного мозга, избыточное растяжение артерий и дефицит мозгового кровотока, коррелирующие с изменениями на глазном дне. При транзиторной форме такая зависимость не выявлена.

5. На основании полученных данных разработан алгоритм комплексной терапии цефалгий у детей и подростков в зависимости от формы изменённого артериального давления. С целью коррекции вегетативных расстройств обосновано назначение немедикаментозных методов лечения и препаратов магния. Медикаментозная терапия назначается с учётом формы заболевания, функционального состояния вегетативной нервной системы и особенностей церебральной гемодинамики.

6. Доказана эффективность предложенного алгоритма комплексного лечения цефалгий у детей и подростков с изменённым артериальным давлением, позволяющего достичь клинического эффекта уже через 18 месяцев, а полного выздоровления с восстановлением состояния мозгового кровотока и картины глазного дна у подавляющего большинства пациентов (80%) через 36 месяцев катамнестического наблюдения и лечения. У всех пациентов с транзиторными формами лечение оказалось эффективным уже через 12 месяцев с купированием болевого синдрома и полной нормализацией картины глазного дна и показателей инструментальных методов обследования.

Практические рекомендации:

1. В обязательный алгоритм обследования детей и подростков с цефалгиями рекомендуется включать специальный «опросник» пациента, позволяющий с помощью клинических данных заподозрить форму изменённого артериального давления.

2. С целью выявления повышенного или пониженного артериального давления, верификации различных форм артериальной гипер- и гипотензии, а также для контроля эффективности проводимого лечения всем детям с цефалгиями рекомендовано проводить суточный мониторинг артериального давления, осмотр глазного дна и оценку церебральной гемодинамики.

3. Для повышения эффективности проводимой терапии рекомендовано определение характерологических особенностей личности пациентов с цефалгиями при различных формах изменённого артериального давления с использованием сокращенного «опросника» ММР1 и оценки уровня ситуационной тревожности по Спилбергеру, а личностной - по Тейлору.

4. Детям и подросткам с цефалгиями на фоне изменённого артериального давления рекомендована комплексная длительная терапия, включающая немедикаментозные методы оздоровления и медикаментозное лечение с учётом клинической картины, характерологических особенностей личности, формы артериальной гипер- и гипотензии, функционального состояния вегетативной нервной системы, а также особенностей церебральной гемодинамики. Контроль эффективности комплексного лечения рекомендовано проводить через 12, 18 и 36 месяцев от начала терапии.