Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Цефалгический синдром у детей с вегетативной дистонией

2 2 АПР2С02

На правах рукописи.

ТАЛИЦКАЯ Оксана Евгеньевна.

ЦЕФАЛГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ С ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСТОНИЕЙ.

14.00.09 - педиатрия.

А ВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва-2002 г.

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском Университете МЗ РФ.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.А. Таболин. НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: доктор медицинских наук, профессор С.Б. Шварков.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ АППОНЕНТЫ: академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор А.Г. Румянцев, доктор медицинских наук, профессор O.K. Ботвиньев.

Ведущая организация - научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.

на заседании Диссертационного совета Д 084.14.02 при Российском Государственном медицинском университете по адресу: 117869, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Защита состоится «•

2002 г. в

•часов

Автореферат разослан «•

•2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

М.А. Фадеевг

^ J О п

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

\.ктуалыюсть проблемы: Одной из самых частых жалоб как у взрослых, так и у 1етей является головная боль (ГБ), распространенность которой в детской популяции солеблется от 33 до 64% (Батурова Е.А. с соавт., 1998; Мурашко Е.В. с соавт., 2000). В тстоящее время отмечается тенденция к росту и омоложению цефалгического син-фома. За последние 20 лет его частота у детей увеличилась в 3,6 раза. Головная боль !стречается при многих заболеваниях, но в 80% случаев она является проявлением гсиховегетативных расстройств (Немковский И.Б., 1997). Синдром вегетативной дис-онии (СВД) диагностируется у 33-68% детей общей популяции (Белоконь H.A. с со-1вт., 1996; Антропов Ю.Ф., 1999; Исаев Д.Н., 1996). Клинические проявления СВД у (етей отличаются полиморфизмом и полисистемностью. Алгии, часто связанные с ве-етативной дистонией существенно снижают качество жизни детей. Особенно это кажется рецидивирующей цефалгии, активно влияющей на формирование восприятия (стьми своего тела, своего состояния здоровья (Арина ГА. с соавт., 1998).

Проблема головной боли находится на стыке нескольких областей медицины. . {есмотря на значительный прогресс в развитии педиатрии и детской неврологии до :их пор не выявлены четкие клинические и параклинические критерии, позволяющие [ифференцированно подходить к диагностике и лечению этого страдания у детей, не »пределена структура цефалгического синдрома при СВД, пе прослежены динамика то развития и взаимоотношение с другими синдромами вегетативной дистонии в за-1ИСИМОСТИ от возраста ребенка, не установлена связь с типом вегетативной дистонии, ie уточнены некоторые звенья патогенеза.

В настоящее время назрела острая необходимость в исследовании взаимосвязей [ервичных ГБ (мигрени и головной боли напряжения) с синдромом вегетативной дис-онии, психологическим и метаболическим состояниями ребенка. Это позволит осу-цествлять комплексный дифференцированный подход к терапии, «лечить не синдром, ie болезнь, а пациента».

Цель исследования: уточнить клинические и параклинические критерии го-ювных болей у детей с синдромом вегетативной дистонии, углубить представления о ix патогенезе, разработать патогенетически обоснованные рекомендации по примене-шю фототерапии.

Задачи исследования:

• 1. Определить структуру цефалгического синдрома и динамику его распространенности среди других клинических синдромов вегетативной дистонии у детей в зависимости от их возраста и пола.

2. Установить факторы (биологические, социальные, психологические), влияющие на развитие головной боли у детей.

3. Выявить клинические и психовсгетативные особенности при разных формах головной боли (мигрень, хроническая головная боль напряжения и эпизодическая головная боль напряжения) у детей.

4. Оценить характер гормонально-метаболических изменений, состояние клеточных мембран, их патогенетическое значение в зависимости от форм головной боли.

5. Определить целесообразность применения фототерапии и оценить ее эффективность при разных формах цефалгического синдрома у детей с вегетативной дисфункцией.

Научная новизна. Доказано, что головная боль у детей с СВД не изолированный синдром, а одно из проявлений системных функциональных расстройств. Впервые определено место цефалгического синдрома в структуре СВД, его взаимосвязь с другими синдромами вегетативной дистонии и с ее различными типами, отражена его онтогенетически ориентированная динамика. Показано, что при вегетативной дистонии у детей цефалгический синдром представлен мигренозной цефалгией и головной болью напряжения (ГБН). Последняя может быть эпизодической (ЭГБН) и хронической (ХГБН). Доказана неодинаковая значимость влияния наследственных, перинатальных и психологических факторов на развитие разных форм ГБ у детей. Установлены особенности психовегетативного статуса у детей с различными цсфалгиями. •Уточнены некоторые патогенетические аспекты головных болей на психологическом, органном, метаболическом, клеточном (клеточные мембраны) уровнях. Впервые у детей с головной болью исследован липидный спектр крови. При этом установлены изменения, характерные для реакций долговременной адаптации, более выраженные при мигрени и хронической головной боли напряжения. Отражено стремление организма на уровне клеток к сохранению своего внутреннего гомеостаза путем стабилизации,

«уплотнения» клеточных мембран. Впервые доказана целесообразность применения хронотерапевтического метода лечения - фототерапии у детей с цефалгическим синдромом, особенно с головной болью напряжения. Установлено нормализующее действие фототерапии на вегетативный гомеостаз, эмоциональный статус, оптимизирующее и модулирующее влияние на содержание стрессреализующих и стресслимити-рующих гормонов, в результате чего активизируются механизмы долговременной адаптации.

Практическая значимость работы. В работе показано, что для оценки и идентификации цефалгий у детей при СВД возможно использование критериев Международной классификации головной боли (1988 г). Отмеченные возрастные особенности клинической картины мигрени и ГБН, позволяют улучшить диагностику этих состояний у детей. Установленная роль психовегетативных изменений в патогенезе головных болей у детей диктует необходимость оценки у них психологического статуса и вегетативного гомеостаза с целью последующей коррекции обнаруженных расстройств. На основании анализа изменений липидного спектра и состояния клеточных мембран при ГБ у детей, высказаны предложения о целесообразности назначения мембраностабилизирующих препаратов. В работе обосновано применение при цефал-гии фототерапии - хронотерапевтического физиологического немедикаментозного метода.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В онтогенезе у детей отмечается эволюция, «созревание» болевого синдрома: от преобладания абдоминалгий в младшем возрасте к преобладанию цефалгий в старшем.

2. Цефалгический синдром при вегетативной дистонии не однороден и представлен в виде мигрени, хронической и эпизодической головной боли напряжения, клинические проявления которых имеют возрастные особенности.

3. Патогенетической основой головных болей у детей при СВД является хроническая стрессовая реакция преимущественно в стадии трофотропной активности, проявляющаяся на разных уровнях регуляции (поведенческом, органном, клеточном) в виде психовегетативных нарушений, дестабилизации клеточных мембран, нарушения рецепторной чувствительности.

4. Фототерапия - метод лечения, обладающий стрссслимитирующей активностью, направленной на стабилизацию адаптационных реакций организма. Внедрение в практику результатов работы. Результаты работы внедрены в работу детского отделения Центра диагностики и реабилитации ООО Мострансгаз, детских неврологических отделений РДКБ, НПЦ, педагогический процесс кафедры детских болезней №2 РГМУ.

Апробация работы. Диссертационная работа была апробирована на совместном заседании кафедры детских болезней №2 и кафедры детской неврологии педиатрического факультета РГМУ. Материалы, изложенные в диссертации, опубликованы в 16 научных работах, а также доложены на конференции молодых ученых в рамках конгресса "Фармакотерапия в педиатрии" (Москва,2000) и дважды на расширенном заседании кафедры патологии вегетативной нервной системы факультета последипломного образования ММА им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой член.-корр. РАМН, профессор A.M. Вейн).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, одной главы литературного обзора, шести глав собственных исследований, выводов и списка литературы. Работа изложена на ... машинописных страницах, содержит ... таблиц, ...рисунков. Список литературы включает ... источника (188 работ отечественных и ... работ зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 672 ребенка в возрасте от 3 до 15 лет с различной соматической патологией. Среди них выделено 259 детей (126 мальчиков и 133 девочки, средний возраст 10,2±3,3 лет), у которых всс изменения со стороны внутренних органов и систем носили функциональный характер и были обусловлены проявлениями вегетативной дистонии, представленной различными клиническими синдромами. У 136 из них (78 девочек и 58 мальчиков) ведущей или одной из ведущих жалоб была ГБ. Эти дети (средний возраст 11,2±1,7 лет) составили основную группу.

По возрастному критерию, согласно представлениям о физиологическом и психическом развитии, дети были разделены на 4 группы (таблица 1): 1)дети дошкольно-

1 возраста (до 7 лет); 2)младшего школьного возраста (7-9 лет); 3)предпубертатного эзраста (10-12 лет); 4)пубертатного возраста (13-15 лет).

Таблица 1. Распределение детей по возрасту.

Группы детей Возраст детей

До 7 лет 7-9 лет 10-12 лет 13-15 лет

се дети (п=672) 126 143 215 188

;ети с СВД (п=259) 24 57 98 80

етисГБ (п=136) 3 29 60 44

Дети с цефалгическим синдромом на основании критериев Международной гсассификации по ГБ (1988 г.) были разделены на три подгруппы: 1)43 ребенка с эпи-здической головой болью напряжения (ЭГБН): 18 мальчиков и 25 девочек (средний эзраст 11,8±1,8 лет); 2)50 детей с хронической головной болью напряжения (ХГБН): 7 мальчиков и 33 девочки (средний возраст 11,4±1,6 лет); 3)43 - с мигренью; 22 маль-ика и 21 девочка (средний возраст 10,6±1,5 лет).

Кроме того, нами проанализировано 45 историй болезни детей с цеф&чгическим шдромом (у 34 головная боль соответствовала диагностическим критериям ХГБН, у 1 - мигрени), находившихся в психоневрологическом отделении №1 РДКБ (гл. врач -.М.Н., профессор H.H. Ваганов, зав. отд. - к.м.н. C.B. Пилия.), обследованных детским сихиатром, д.м.н. Ю.Ф.Антроповым. Таким образом, общее количество детей с ГБ эставило 181 (136 + 45).

У всех детей проводилось комплексное клинико-инструментально-абораторное обследование, направленное на исключение органической патологии :абл. 2). При этом использовались клинико-анамнестические, электрофизиологиче-ше, ультразвуковые, рентгенологические, эндоскопические, биохимические и мик-обиологические методы исследования, а также определялось состояние моторики элстой кишки и уродинамики.

У 40 детей (10 - с ЭГБН, 20 - с ХГБН и 10 - с мигренью) проводилась фототе-апия. Светолечение (10 ежедневных сеансов) осуществлялось в утренние часы с по-ощью лампы "Biolemp" (Франция) мощностью 400 Вт с расстояния 60 см в течение

30 минут (интенсивность света 3300 лк). Группа контроля - 13 детей с ХГБН, получавших традиционную терапию (сосудистые и вегетотропные препараты, адантогены, физиолечение). Комплексное обследование пациентов основной и контрольной групп проводилось дважды: до и через 2 недели после лечения.

Таблица 2. Количество исследований у наблюдаемых детей.

№ п/п Методы исследования К-во обследованных детей

1. Клинико-неврологическое обследование детей (сбор анамнеза, педиатрический и неврологический осмотры, консультации ЛОР-врача, окулиста и др. специалистов). 181

2. Исследование вегетативного гомеостаза с помощью кардиоин-тервалографии (КИГ) и клиноортостатической пробы(КОП). 96

3. Оценка цефалгического синдрома (дневник головной боли, оценка интенсивности ГБ по десятибальной аналоговой шкале -ВАШ). 136

4. Психологическое тестирование (тесты Спилбсргера, "Неоконченное предложение", Айзенка. Анкета качества жизни). 96

5. Обследование детским психиатром. 45

6. Реоэнцефалография - РЭГ. 181

7. Ультразвуковая допплерография магистральных сосудов головы и шеи - УЗДГ. 82

8. Электроэнцефалография - ЭЭГ. 127

9. М-ЭХО. 76

10. Компьютерная томография (КТ) мозга. 49

11. Электромиография. 38

12. Рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами. 69

13. Клинический анализ крови с оценкой реакций адаптации (по Л.Х. Гаркави). 136

14. Липидограмма крови. 60

15. Фосфолипидный спектр сыворотки крови. 60

16. Гормональный профиль (СТГ, ТТГ, ТЗ, Т4, кортизол, пролак-тин). 46

17. Нейромедиаторы (адреналин, норадреналин, ДОФА, дофамин) в крови Катехоламины (адренал'йн, норадреналин) в суточной моче 60 60

В катамнезе (3 года) наблюдалось 90 детей: 27 - с ЭГБН, 32 - с ХГБН, 31 - с мигренью. При этом оценивалась длительность ремиссии цефалшческого синдрома.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере HEWLETT PACKARD с использованием программы статистической обработки электронных таблиц Ехе1-97 (стандартные методы математической статистики). Различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Диагноз СВД расценен как основной у 259 (38,5%) детей, находившихся в общесоматическом стационаре. Его распространенность нарастала с возрастом, достигая максимума в препубертатном периоде (у 45,6%). Мальчики преобладали в младшей возрастной группе (1,7:1), девочки - в старшей (0,6:1). Полиморфизм и полисистемность СВД проявлялись в большом количестве разнообразных жалоб, среди которых преобладали (у 88,4% детей) алгические: абдоминалгии - у 59% детей, цефалгии - у 52,5%, кардиалгии - у 22%, фибромиалгии - у 1,5%. Половина детей (49,8%) имели болевой симптом одной локализации (моноалгия), 30,5% - алгии двух локализаций, 8,1% - трех. Алгические жалобы у детей до 7 лет чаще встречались у мальчиков, а в более старшем возрасте - у девочек.

Кроме синдрома цефалгии у детей с СВД наблюдались и другие клинические синдромы. При комплексном обследовании детей выявлено 498 синдромов (45,9% из них сопровождались алгиями), среди которых наиболее часто встречались дискинезии ЖКТ (у 77% детей), цефалгический синдром (у 52%), функциональная кардиопатия (у 27%), астенический синдром (у 9,6%), вазомоторный ринит (у 6,1%), нейрогенные обмороки (у 6,9%) и т.д. В среднем на одного ребенка приходилось 1,9 клинических синдромов.

Распределение основных клинических синдромов по возрасту и полу отражало определенную динамику: функциональные изменения возникали раньше в филогенетически более древних органах и системах организма, а затем в более молодых. У мальчиков быстрее, чем у девочек эти изменения трансформировались в патологические. Так, частота функциональных изменений в ЖКТ, наибольшая у детей до 7 лет (71%), одинаковая как в верхних (ДЖВП, рефлюксы, дискинезии желудка и

12п.кишки), так и в нижних отделах (синдром раздраженного кишечника) с возрастом уменьшается, составляя в 7-9 лет 51,3%, в 10-12 лет - 35,0%, в 13-15 лет - 31,7%. Причем изменяется и соотношение функциональных расстройств в верхних и нижних отделах ЖКТ (2,2 : 1 - в 7-9 лет; 3,5 :1 - в 10-12 лет и 5,3 : 1 - в 13-15 лет). На фоне функциональных расстройств органическая патология ЖКТ в виде поверхностного гастро-дуоденита впервые появляется во второй возрастной группе (у 8,6% детей), чаще у мальчиков. У детей 3-ей и 4-й возрастных групп она отмечается уже в 15,3% и 27,6% случаев, преимущественно у девочек. Распространенность функциональной кардиопа-тии (ФКП) во всех возрастных периодах примерно одинаковая (12,9%; 14,1%; 13,8%). У дошкольников она чаще проявляется в виде пролапса митрального клапана (ПМК) 1 степени, у детей 7-9 и 10-12 лет кроме ПМК - в виде нарушений сердечного ритма (миграция водителя ритма, суправентикулярные экстрасистолы и т.д.), иногда кардиалгии, у подростков - в 90% случаев в виде кардиалгии. Цефалгический синдром у детей до 7 лет встречается в 9,7% случаев, преимущественно у мальчиков и в основном в виде мигрени. У детей 7-9 лет его частота составляет уже 25,6%. Кроме мигренозной цефалгии (в 8,8% случаев), по-прежнему преобладающей у мальчиков, в этом возрасте чаще отмечается ГБН (в 16,8% случаев), лидирующая у девочек. В препубертатном и пубертатном периодах цефалгический синдром определяется с одинаковой частотой (29,2% и 29,4%) и представлен преимущественно головной болью напряжения (20,9% и 19,0%), преобладающей у девочек. Частота мигренозной цефалгии практически не меняется (8,3% - в 10-12 лет и 10,8% - в 13-15 лет). Однако среди подростков с мигренью больше девочек. Удельный вес нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, установленной у 6,5% дошкольников, с возрастом уменьшается. Частота гипервентиляционного, астенического, гипертензионного синдромов, а также вазомоторного ринита, нарушений терморегуляции, нейрогенных обмороков с возрастом имеет тенденцию к увеличению. Таким образом, наибольший полиморфизм и распространенность клинических проявлений СВД определяются в препубертатном возрасте. В пубертатном периоде начинается процесс локализации патологических изменений в отдельных функционально перегруженных или конституционально неполноценных органах.

При анализе вегетативного статуса симпатикотонический тип вегетативной дистонии отмечен у 10,8% детей, ваготонический - у 43,2%, смешанный - у 45,9%. У

мальчиков чаще встречался ваготонический тип СВД (в 50,7% случаев), у девочек -смешанный (в 51,2% случаев).

Функциональные нарушения ЖКТ и функциональные кардиопатии преобладали при смешанном типе СВД, цефалгический синдром - при ваготоническом типе. Нейрогенные обмороки, астенический синдром, вазомоторный ринит не встречались при симпатикотоническом типе СВД, а нарушение терморегуляции и синдром артериальной гипертензии - при ваготоническом. Наибольшим полиморфизмом клинических проявлений отличались смешанный и ваготонический типы СВД (по 44,8% и 44,2% клинических синдромов), наименьшим - симпатикотонический (11%). У ваготоников клинические синдромы возникали в более раннем возрасте. Хронизация процесса у них наступала быстрее, чем при других типах СВД.

Отягощенная наследственность, преимущественно по материнской линии выявлена у 70% детей с мигренью, у 52,2% - с ХГБН и только у 23,1% - с ЭГБН, что свидетельствует о существенной роли наследственного фактора в развитии мигрени и наличии предрасположенности к формированию хронической головной боли напряжения . (ХГБН). Установлена высокая отягощенность перинатального анамнеза у детей со всеми типами головной боли (у 52,5% детей с мигренью, у 65,2% - с ХГБН и у 61% - с ЭГБН), которая, по-видимому, усугубляет течение заболевания или приводит к его ранней манифестации. В происхождении ХГБН более важную роль играют неблагоприятные перинатальные факторы, обуславливающие развитие хронической внутриутробной гипоксии (акушерско-гинекологическая патология и патология беременности), а в происхождении ЭГБН - факторы, вызывающие острую гипоксию (патологическое течение родов).

Нами установлено, что хроническая психо-эмоциональная отягощенность более значима для формирования ХГБН (на патологический стиль отношений в семье и школе указывали 71,7% детей с ХГБН и лишь 17,9% - с ЭГБН), в то время как острые стрессовые ситуации, присущие напряженному ритму жизни крупного мегаполиса -для формирования ЭГБН (79,5% детей с ЭГБН и 52,5% детей с ХГБН - жители Москвы и ближайшего Подмосковья).

Средний возраст дебюта заболевания у детей с мигренью составил 8,8±2,1 лет, у детей с ХГБН - 9,0±2,6 лет, с ЭГБН - 10,2±2,3. Средняя длительность заболевания при мигрени составляла 2,7±1,4 года, при ХГБН - 2,2±1,1 года, при ЭГБН - 1,7±0,6.

Среднее количество приступов ГБ в неделю при мигрени было 2,0±1,3, при ХГБН -5,3±0,8, при ЭГБН - 1,7±0,7. На ежедневную головную боль жаловались 22% детей с ХГБН. Клиническая характеристика болевых приступов при разных формах головной боли отражена в таблице 3.

Таблица 3. Клиническая характеристика разных форм цефалгического син-_дрома у детей с вегетативной дистонией._

Клинические проявления Формы цефалгического синдрома

Мигрень (п=43) ХГБН (п=50) ЭГБН (п=43)

Длительность болевого приступа (в часах) <2 2-4 4-12 12-24 >24 11 (25,6%) 14 (32,5%) 18(43%) 0 0 0 6 (12%) 33 (66%)* 10 (20%) 4 (8%) 0 11 (25,6%) 30 (69%)° 2 (5%)4 0

Интенсивность ГБ (в баллах по ВАШ) 1-3 (слабая) 4-6 (средняя) 7-9 (сильная) 10 (нестерпимая) 0 14 (32,5%) 22 (51,2%) 7(16,3%) 3 (6%) 39 (78%)* 8 (16%)* 0 8 (18,6%) 34 (79%)° 1 (2,3%)ол 0

Латерализация головной боли. Правая Левая Фронтальная (по центру) 2-х сторонняя 20 (46%) 10 (23%) 7 (16,3%) 6(13,9%) 0 0 11 (22%) 39 (78%)* 0 0 11 (25%) 32 (76,7%)°

Локализация Головной боли. Лоб Лоб-виски Виски Темя Затылок 15 (34,8%) 15 (34,8%) 0 13 (30,2%) 0 11 (22%) 30 (60%) 6 (12%) 0 3 (6%) 11 (25,5%) 16 (37,2%) 16(37,2%) 0 0

Характер головной боли. Пульсирующая Давящая Давяще-пульсирующая Острая (прокол) Сжимающая 18(42%) 8(18,6%) 13 (30,2%) 4 (9,5%) 0 0 38(76%)* 0 0 12(24%) 0 39 (90,6%)° 4 (9,5%) 0 0

Провоцирующие факторы. Физическая нагрузка Изменения погоды Переутомление Другие факторы 22 (51%) 0 4 (9%) 7(16,3%) 0 8 (16%) 23 (46%)* 0 0 11 (25%) 24 (56%)° 0

Сопутствующие симптомы. Тошнота Рвота Фотофобия Фонофобия Другие симптомы • 38 (88%) 30 (69,8%) 29 (67,4%) 11 (25,5%) 23 (53,3%) 29 (58%)* 12 (24%)* 8 (16%) 5 (10%) 26 (52%) 3 (6,9%)сл 0 0 0 9 (20,9%)°д

* - достоверность различий (р<0,05) между детьми с мигренью и ХГБН; о - достоверность различий (р<0,05)между детьми с мигренью и ЭГБН; Д - достоверность различий (р<0,05) между детьми с ХГБН и с ЭГБН.

Отмечено, что продолжительность мигренозного приступа увеличивается с возрастом: в младших группах она не превышала 4-х часов и только у 18 (43%) детей (7 детей 10-12 лет и 11 подростков) соответствовала международным диагностическим критериям (более 4 часов). Следовательно, длительность приступов меньше 4-х часов не должна быть противопоказанием для диагностики мигрени в детском возрасте. Длительные головные боли (более 12 часов) чаще встречались у детей с ХГБН и в более старшем возрасте. ГБН чаще возникала к вечеру. Дети с мигренью четкой суточной периодичности не отмечали. Среди провоцирующих факторов только половина (51%) детей с мигренью указывали на физическую нагрузку, что также является особенностью детского возраста. В качестве других провоцирующих факторов 16,3% детей отмечали пересыпание, употребление кофе, шоколада, мороженного. При ЭГБН возникновение болевого приступа с внешними факторами (переутомление, стресс, изменение погоды) связывали 81,4% детей, а при ХГБН - 62%. Остальные дети причину головной боли ни с чем не могли связать. У детей с мигренью наиболее часто (69%) определялась лобно-височная локализация боли. В большинстве случаев место боли они могли показать одним пальцем. Характерная для мигрени взрослых гемикрания выявлена только у 5 (11,6%) детей старшей возрастной группы. При ГБН место боли дети показывали всей ладонью, чаще в лобной и лобно-височных областях. Ни у одного ребенка с ГБН не отмечено характерного для взрослых больных ощущения "шлема", "обруча" на голове, т.е. боль носила более локализованный (лоб, виски), чем диффузный (вся голова) характер. Большинство детей с мигренью (42%) указывали на пульсирующий характер боли, а дети с ГБН - на давящий. Однако часть пациентов с мигренью (18,6%) отмечала давящую головную боль, а 9,5% детей с ЭГБН - давяще-пульсирующую. Наибольшее количество и полиморфизм сопутствующих симптомов установлены при мигрени. Кроме традиционных (тошнота, рвота, фото- и фонофобия) у 53,5% детей выявлены другие сопутствующие симптомы мигренозного приступа (озноб, потемнение в глазах, повышение температуры тела). ГБН, особенно хроническая, у большинства детей, в отличие от взрослых, сопровождалась тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией, а также другими (потемнение в глазах, приступ слабости, головокружение) сопутствующими симптомами. Сопутствующие симптомы наиболее часто отмечались у детей 7-9 и 10-12 лет. Аура (зрительная) диагностирована у 5 (11,6%) детей с мигренью (2 мальчика и 3 девочки) в возрасте 13-15 лет. Частота приступов у

этих детей была реже (1,1±0,6 в месяц), но головная боль - интенсивнее (9-10 баллов) и сопровождалась всем "букетом" сопутствующих симптомов.

При наблюдении в катамнезе (3 года) ЭГБН в 92,6% случаев сохранилась в прежней форме, а в 7,4% - приобрела черты мшренозной цефалгии. ХГБН у 12,5% детей по количеству приступов стала носить эпизодический характер. У старших детей отмечена тенденция к весенне-осенней сезонности обострений. Мигрень сохранилась у 77,4% детей, а у 22,6% (13-15 лет) к мигренозным головным болям присоединилась ХГБН. При анализе сопутствующей соматической патологии развитие хронического гастродуоденита в катамнезе отмечено у 16,1% детей с мигренью, у 37,5% - с ХГБН и у 51,8% - с ЭГБН. Преобладание хронической гастроэнтерологической патологии у детей с ЭГБН, возможно, свидетельствует о смене органа мишени.

При исследовании уровня тревожности (тест Спилбсргера) у детей с разными формами головной боли, а также у детей контрольной группы (СВД без цефалгиче-ского синдрома), установлена повышенная личностная тревожность (более 30 баллов), особенно у детей препубертатного периода. Любое событие они склонны изначально воспринимать как "угрожающее". У детей с ГБН отмечались затруднения при адаптации к новой обстановке. Они отличались застенчивостью, иногда у них наблюдались вспышки упрямства, капризы, носившие характер защитных реакций на фоне недовольства собой. Дети нередко отмечали чувство внутреннего напряжения и беспокойства, которое усиливалось к вечеру. Для них характерны трудности при засыпании и пробуждении, чувство "недосыпания". Они чаще занижали свои способности, обнаруживали неуверенность в принятии самостоятельных решений. К учебе относились гиперответственно, очень переживали свои промахи и неудачи. Эти проявления "психологической недостаточности" были более выражены у детей с ХГБН.

Дети с мигренью характеризовались эмоциональной лабильностью, повышенной раздражительностью, "психологической гипсрреактивностью". Они отличались общительностью, но часто не имели стойких дружеских привязанностей, нередко завышали свои возможности. У них наблюдалось стремление к лидерству, иногда к демонстрации своего превосходства по любому поводу. К учебе относились "спокойно". У этих детей чаще отмечался поверхностный, беспокойный сон, различные парасо-мнии (дети вздрагивали, разговаривали во сне, скрипели зубами и т.д.).

У многих детей с головной болыо выявлено наличие большого количества проблем и конфликтов в особо значимых для них сферах межличностных отношений (взаимоотношения с родителями, преимущественно с отцом, с товарищами, неудовлетворенность собой, отношение к будущему и т.д.). У детей, страдающих головой болью напряжения и мигренью, спектр проблемных зон совпадал, однако "глубина" их восприятия была разной. Наиболее глубокие внутренние конфликты (5-8 баллов по 8-бальной шкале) имели дети с ХГБН, в то время как у детей, страдающих мигренью и ЭГБН глубина конфликта колебалась в пределах 3-5 баллов. Выявленная закономерность подчеркивает особое значение межличностных взаимоотношений в формировании психогенных (стрессогенных) расстройств в детском возрасте и в возникновении психовегетативного синдрома. Схожесть структуры нарушений в круге межличностных взаимоотношений при различных формах ГБ может указывать на наличие общих звеньев в патогенетических механизмах этих ГБ. Депрессивные расстройства установлены у 65% детей, тревожные - у 35%. При мигрени патологическая тревожность преобладала у мальчиков и девочек 7-9 лет, а депрессивные расстройства - у девочек 1012 лет. При ХГБН преобладали депрессивные расстройства, преимущественно у девочек пре- и пубертатного возрастов.

Сопоставление средшгх показателей кардиоинтервалографии (КИТ) при разных формах головной боли (средний возраст детей во всех группах примерно одинаковый) выявило достоверное снижение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, по сравнению со здоровыми детьми того же возраста (табл. 4).

Таблица 4. Показатели КИГ при разных формах головной боли у детей.

Форма Головной боли Показатели КИГ

Мо Амо ДХ ин

ЭГБН (п=26) 0,81±0,18 15,8±0,79Л 0,25±0,10 85±1,8

ХГБН (п=45) 0,79±0,13 15,2±0,59д 0,26±0,10 61±1,2Л*

Мигрень (п=25) 0,79±0,18 14,3±0,79Л 0,27±0,08 54±1,5Л*°

Здоровые дети 0,73±0,02 23,0±1,5 0,27±0,02 82±10

Примечание: л - достоверность различий (р<0,05) показателей по сравнению со здоровыми детьми; * - достоверность различий (р<0,05) показателей по сравнению с ЭГБН; 0 - достоверность различий (р<0,05) показателей при ХГБН и мигрени.

Индекс напряжения миокарда (ИН) у детей с ХГБН и мигренью достоверно меньше, чем у здоровых детей и детей с ЭГБН, а ИН при мигрени меньше, чем при ХГБН. Это свидетельствует об уменьшении напряжения центрального контура регуляции и нарастании активности автономного контура регуляции в направлении: ЭГБН -» ХГБН -> мигрень. При оценке вегетативной реактивности у детей с различными цефалгиями на фоне преобладания ваготонии наиболее часто диагностировалась ги-персимпатикотоническая реактивность: при ЭГБН - в 31% случаев, при ХГБН - в 51%, при мигрени - в 56%. Асимпатикотоническая реактивность, указывающая на "срыв", недостаточность вегетативной регуляции отмечалась у 15,4% детей с ЭГБН, у 15,5% -с ХГБН и у 20% - с мигренью. Исследование вегетативного обеспечения с помощью клиноортостатической пробы у детей с разными формами головной боли в большинстве случаев выявляло наиболее неблагоприятные (гипердиастолический и асимпати-котонический) варианты вегетативного обеспечения. При ЭГБН гипердиастолический вариант определялся в 27,6% случаев, асимпатикотонический - в 41,4%; при ХГБН гипердиастолический - в 31,1%, асимпатикотонический - в 51,1%; при мигрени - тот и другой варианты в 43,3%.

При оценке фаз нарушений вегетативной регуляции по Е.В. Неудахину (1992, 2000) и С.М. Кушниру (1998) у детей с ЭГБН фаза адаптации определялась в 19,3% случаев, фаза относительной компенсации (альтернативной астении) - в 30,7%, фаза декомпенсации (альтернативной депрессии) - в 50,0%; у детей с ХГБН фаза адаптации отмечалась в 24,4% случаев, фаза относительной компенсации - в 42,3%, фаза декомпенсации - в 33,3%; у детей с мигренью фаза адаптации наблюдалась в 24% случаев, фаза относительной компенсации - в 40%, фаза декомпенсации - в 36%.

Таким образом, у детей с различными формами головной боли отмечаются выраженные изменения вегетативного гомеостаза, которые характеризуются преобладанием ваготонии и гиперсимпатикотонической реактивности, а также гипердиастоли-ческого и асимпатикотонического вариантов вегетативного обеспечения. Выраженность указанных изменений нарастает в направлении: ЭГБН —> ХГБН —» мигрень. Однако при ХГБН и мигрени вегетативный гомеостаз более стабилизирован, в то время как при ЭГБН он неустойчив, о чем свидетельствует меньшая частота обнаружения фазы адаптации и более высокая частота выявления фазы декомпенсации. Преоблада-

ние активности автономного контура регуляции при ЭГБН и ХГБН определялось у девочек, в то время как при мигрени - у мальчиков. Выраженность гиперсимпатикото-нической реактивности при ЭГБН преобладала у мальчиков, а при мигрени и ХГБН - у девочек. Указанные изменения вегетативного гомеостаза в зависимости от пола детей скорее всего связаны с более ранним наступлением пубертатного периода у девочек, в связи с чем у них более выражена напряженность адаптационно-компенсаторных механизмов, а следовательно более высок риск их "срыва".

При исследовании гормонального статуса у детей с ГБ было установлено, что среднее содержание уровня кортизола и пролактина в крови у детей при ее разных ' формах не выходит за пределы нормы. Однако уровень кортизола оказался более высоким (497±11 нмоль/л) при ХГБН, более низким (323±19 нмоль/л) - при мигрени, содержание пролактина, напротив, наиболее высокое - при мигрени (311±14 М/л), более низкое - при ХГБН (201±24 М/л). При всех формах головной боли уровень пролактина у девочек был выше, чем у мальчиков на 5-10%. Следовательно, при мигрени, по сравнению с другими формами головной боли, более выражены трофотропные реакции. Это положение согласуется с данными вегетативного гомеостаза, которые указывают на увеличение активности автономного контура регуляции, а следовательно трофотропных реакций в направлении: ЭГБН—> ХГБН—>мигрень. Такой вывод подтверждается и данными антропометрии: массо-ростовой показатель (отношение массы тела в кг к росту в см) при ЭГБН в среднем составлял 0,28±0,08, при ХГБН -0,25±0,07, при мигрени - 0,31 ±0,09. При определении содержания в крови сомато-тропного (СТГ), тиреотропного (ТТГ) гормонов, трийодтиронина (ТЗ) и тироксина (Т4) при разных формах головной боли у детей отклонений от нормы не обнаружено. Следовательно, эти гормоны не влияют на патогенез развития головных болей и не могут быть использованы в качестве маркеров, позволяющих контролировать течение и лечение указанных патологических состояний.

К стрессреализующим гормонам, активно влияющим на психоэмоциональное состояние человека относятся катехоламины (адреналин и норадреналин) и их предшественники (диоксифенилаланин-ДОФА и дофамин). При всех формах головной боли у детей отмечается достоверное повышение содержания дофамина и норадренали-на, что возможно, связано с повышенным уровнем тревожности у этих детей (табл. 5.).

Таблица 5. Характер изменений содержания катехоламинов при разных формах головной боли у детей.

Катехолами-ны (нг/мл) Норма (по Т.Б. Дмитриевой с соавт., 1998). Формы головной боли

ЭГБН (п=16) ХГБН (п=15) Мигрень (п=14)

ДОФА 0,89 ± 0.09 0,84 ± 0,06 1,12 ±0,07* 1,05 ±0,09*

Дофамин 0,03 ±0.01 0,11 ±0,03* 0,14 ±0,04* 0,07 ± 0,02*

Норадреналин 0,33 ± 0,03 0,71 ±0,07* 0,57 ±0,06* 0,69 ± 0,07*

Адреналин 0,11 ± 0,02 0,06 ±0,015* 0,10 ±0,025 0,06 ± 0,02*

Примечание: * - достоверность различий (р<0,05) по сравнению с нормой.

О состоянии компенсаторных механизмов организма можно судить с помощью оценки неспецифических реакций адаптации, определяемых по соотношению элементов белой крови (по JI.X. Гаркави с соавт., 1978,1996 гг.). У детей с разными формами головной боли (средний возраст всех детей 11,2± 1,7 лет) среднее содержание лимфоцитов в крови (в %%) было повышенным: 41,5±1,3 при мигрени, 42,6±1,6 - при ХГБН, 43,8± 1,2 - при ЭГБН. Это соответствовало реакции повышенной активации, развитие которой, по нашему мнению, также указывает на усиление функции трофотропных механизмов.

Реакция повышенной активации наиболее часто встречалась у детей с мигренью, что соответствует ранее изложенными представлениями о преобладании у них трофотропной активности. "Срыв адаптации" в виде развития реакции стресса отмечался у детей с ЭГБН (8,5%) и мигренью (7,5%). Это, по-видимому, является признаком меньшей стабильности адаптационно-компенсаторных механизмов при названных формах головных болей, по сравнению с ХГБН. В какой-то степени это подтверждается тем, что у детей с ЭГБН и мигренью достоверно чаще развивалась органическая патология ЖКТ (язвенная болезнь, гастродуодениты).

Для уточнения адаптационных механизмов, характера энергообеспечения организма, состояния клеточных мембран и их роли в патогенезе головных болей мы провели у 60 детей (средний возраст 11,5±0,5 лет) исследование липидного спектра крови и фракций фосфолипидов. Определялось содержание в крови общих липидов (ОЛ), фосфолипидов (ФЛ), свободного холестерина (СХ), неэстерифицированный жирных кислот (НЭЖК), триглицеридов (ТГ), эфиров холестерина (ЭХ), а также фракций

фосфолипидов: лизофосфатидилхолина (ЛФТХ), сфингомиелина (СФМ), фосфати-дилхолина (ФТХ) и фосфатидилэтаиоламина (ФТЭЛ). Контролем служили данные, полученные у здоровых детей того же возраста в НИЛ патологии детского возраста (Князев Ю.А., 1985).

У детей всех групп, по сравнению с детьми контрольной группы, отмечена ги-перлипидемия, преимущественно за счет повышения в сыворотке крови уровня ТГ, НЭЖК, СХ и ФЛ (табл.6).

Таблица 6. Содержание липидов в сыворотке крови у детей с цефалгическим синдромом.

Показатели Контроль ЭГБН (п=20) ХГБН (п=20) Мигрень (п=20)

Липиды сыворотки крови (мг%). ол 590,0± 27,3 720,0±31,1** 904 ±62,9** 835 ±52,9***

ФЛ 180,0+6,3 211,9+16,1 277,0± 20,8*** 238, б± 15,9***

СХ 87,4± 6,2 147,1+ 6,8*** 156,3 +9,1*** 146,8+ 6,3***

НЭЖК 40,2+7,6 60,4± 5,6* 91,5 ±16,2** 67,5± 8,1*

ТГ 84,0±13,2 123,9±14,3* 161,6 ±20,5** 144,2+ 14,1**

ЭХ 200,9±6,2 175,2±16,2 217,2 +19,3 249,0± 19,0* .

НЭЖК/ТГ 0,48 0,49 0,57 0,47

СХ/ФЛ 0,48 0,69 0,56 0,61

ЭХ/СХ 2,3 1,2 1,4 1,7

Фосфолипиды (%) ЛФТХ 3,7±0,81 2,4±0,42 3,3 ±0,5 2,7± 0,3

СФМ 18,09± 1,38 9,6±1,46*** 8,0 ±0,5*** 9,7± 0,89***

ФТХ 68,53+1,9 83,8±2,5*** 81,9+ 1,36*** 83,4± 1,75***

ФТЭЛ 8,87±1,15 7,35±1,37 4,8 ±0,78** 6,3± 0,74

ФТХ/ЛФТХ 18,5 33,6 25,4 30,1

СФМ/ФТХ 0,26 0,11 0,09 0,12

СХ/СФМ 2,7 6,9 7,1 6,3

Примечание: достоверность различий по сравнению с нормой:

*-Р<0,05; **-Р<0,01; ***-Р<0,001.

Это свидетельствует о включении механизмов долговременной адаптации и развитии хронической стрессовой реакции, при которой с целью энергообеспечения происходит мобилизация из депо ТГ (Вельтищев Ю.Е. с соавт., 1991), главным энергетическим материалом которых являются НЭЖК. Повышение уровня ФЛ, скорее всего, связано с интенсивным их образованием, направленным на укрепление клеточных мембран. Повышенное образование СХ обусловлено также необходимостью укрепления клеточных мембран в связи с усилением процессов мембранолиза при хроническом стрессе. Увеличение концентрации ТГ и НЭЖК указывает на усиление трофотропных реакций организма, активизацию механизмов долговременной адаптации за счет переключения обмена веществ с преимущественно углеводного на преимущественно липидный. Наиболее выраженные изменения липидного обмена наблюдались у детей, страдающих ХГБН и мигренью. Повышение отношения НЭЖК/ТГ у детей с ХГБН свидетельствует о преобладании у них процессов липолиза и о более напряженном характере энергообеспечения (Сахаров В.В., 1997; Талицкая O.E. с соавт., 2000).

При анализе фосфолшшдного спектра обнаружено снижение уровня ЛФТХ, косвенно характеризующего активность иерекисного окисления липидов (ПОЛ), повышение уровня ФТХ, входящего в состав внешнего слоя мембраны клеток. Это приводило к достоверному увеличению индекса стабильности клеточных мембран (ИСКМ=ФТХ/ЛФТХ) у детей с цефалгией, по сравнению с здоровыми детьми, что отражает напряжение адаптационно-компенсаторных механизмов, направленных на стабилизацию клеточных мембран. Наиболее выраженные изменения претерпевает СФМ, составляющий 20% фосфолипидной фракции мембран нервных клеток. Входя в состав внешнего слоя клеточной мембраны, СФМ имеет большое сродство к холестерину и может замещаться им. У всех детей с головными болями относительное содержание СФМ оказалось достоверно сниженным, по сравнению с детьми контрольной группы, при одновременном увеличении ФТХ - фракции, стабилизирующей клеточные мембраны. С целью косвенной оценки состояния мембран нервных клеток мы предлагаем определять отношение СФМ/ФТХ, которое рассматриваем в качестве коэффициента специфической стабильности мембран нервных клеток. У всех детей с головными болями, особенно с ХГБН, этот коэффициент достоверно меньше, чем у детей контрольной группы. Следовательно у детей с головными болями специфическая стабильность мембран нервных клеток снижена, что отражается на их функции,

чувствительности рецепторов. Увеличение соотношения СХ/ФЛ, а также СХ/СФМ, отмеченное у всех детей с цефалгическим синдромом, приводит к эффекту "конденсации", т.е. уплотнению клеточных мембран. Биологическим смыслом гипер-холестеринемии является повышение стабильности, "упрочение" клеточной мембраны, направленное на уменьшение разрушающего действия ПОЛ, возникающего при стрессе. Однако сохраняя свою структуру и внутренний гомеостаз, клетка частично теряет функциональную активность. Таким образом, изменения липидного спектра у детей с цефалгическим синдромом отражают наличие у них хронической стрессовой реакции, более выраженной при мигрени и ХГБН. В то же время у этих детей отмечается наибольшая напряженность антистрессорной защиты, т.е. прослеживается, как нам кажется, определенная общебиологическая закономерность: чем выраженнее "внешние" клинические проявления, тем сильнее стремление к сохранению внутреннего гомеостаза, тем больше выражена «мобилизация к стабильности» несмотря на потерю некоторой функциональной активности. Полученные нами данные по исследованию липидного обмена у детей с головными болями обосновывают необходимость назначения стресслимитирующих и гиполипидемических препаратов.

Важность проблемы фармакологической коррекции цефалгического синдрома и коморбидных с ним состояний (тревоги и депрессии) в педиатрии определяется трудностью подбора современных психотропных препаратов у детей и обычно негативным отношением родителей к этому виду терапии.

Одним из действующих средств антидепрессивной терапии у взрослых в настоящее время является фототерапия. Нами проводились 10-дневные курсы светолечения в утренние часы (интенсивность света 3300 лк, расстояние 60 см, время сеанса -30 минут) у 40 детей (средний возраст 11,9±1,3 года). У 10 из них диагностирована ЭГБН, у 20 - ХГБН, у 10 -мигрень без ауры. Группа контроля - 13 детей с ХГБН того же возраста, получавших традиционную терапию (сосудистые и вегетотропные препараты, адаптогены, физиолечение). До и после лечения у всех детей анализировались клинико-неврологический и вегетативный статусы, регистрировался дневник головной боли, проводилась субъективная оценка настроения (по 5-ти бальной шкале), определялись некоторые биохимические показатели, уровни гормонов в крови (ТТГ, ТЗ, Т4, пролактин и кортизол), содержание катехоламинов в суточной моче, а также оце-

нивались адаптационные реакции организма по количественному содержанию лимфоцитов в крови (табл. 7).

У 36 (90,0%) детей отмечался положительный эффект фототерапии. Это проявлялось улучшением настроения и самочувствия, тенденцией к нормализации вегетативного и гормонального статусов. После сеансов дети отмечали "подзарядку бодростью и энергией", прекращение приступов головных болей и исчезновение других ал-гических синдромов, улучшение качества сна. У детей наблюдалась положительная динамика вегетативного гомеостаза, нормализация экскреции с мочой адреналина и норадреналина. Это коррелировало с повышением субъективной оценки настроения, что, по-видимому, свидетельствует о снижении степени тревожной депрессии у этих детей. Менее выраженный эффект фототерапии отмечен у детей с мигренью. После 10 сеансов фототерапии оценка ими своего настроения практически не изменилась, но отмечались положительные сдвиги показателей вегетативного гомеостаза: уменьшилась характерная для этих больных гиперсимпатикотоническая реактивность. У всех детей под влиянием фототерапии достоверно повысился уровень кортизола и пролак-тина, что можно расценить как повышение адаптационной способности организма. У детей контрольной группы, лечившихся традиционно, также отмечено уменьшение проявлений ваготонии на фоне сохраняющейся гиперсимпатикотонической реактивности. Содержание гормонов в крови и катехоламинов в моче у них не изменилось, субъективная оценка настроения существенно не улучшилась. Отрицательная реакция на фототерапию в виде раздражения на свет, провокации приступов головной боли к 6-7 сеансам отмечена у 4 (10,0%) детей (у 3 - с мигренью, у 1 - с ЭГБН). Эти дети отличались исходно высокой гиперсимпатикотонической реактивностью и высоким уровнем норадреналина в моче (14,9 мкг/сут). В процессе фототерапии вегетативная реактивность у этих детей не изменилась, а уровень норадреналина повысился до 15,7 мкг/сут, что, по-видимому, привело к нарастанию у них тревожности и обусловило отрицательный эффект фототерапии. При оценке адаптационных реакций по Гаркави Л.Х. (1996), у всех детей на фоне фототерапии, отмечено достоверное снижение уровня лимфоцитов (более выраженное при ХГБН), свидетельствующее о переходе реакции повышенной активации и переактивации в реакцию спокойной активации адаптационных механизмов. Среди детей контрольной группы средний процент содержания

Таблица 7. Изменение показателей вегетативного и гормонального гомеостаза под влиянием фототерапии и

традиционного лечения у детей с цефалгическим синдромом.

Диагноз Настроени с (баллы) Вегетативный гомеостаз Катехоламины в сут.моче. мкг\сут Кортизол крови, нмоль^ш. Пролактин крови, Ме\л Лимфоциты крови, (%)

ИН1 КВР Адреналин Ыорадреналин

ЭГБН (п=10) 3,9 ± 0,23 32,3 ± 0,35 1,7 ±0,15 1,3 ±0,13 7,9 ± 0,33 393 ±2,34 290 ± 2,00 43,8 ± 1,2

4,2 ± 0,24 37.0 ±0,72* 2,46 ±0,19* 2,8 ±0,19* 12,6 ± 0,42* 489 ± 2,60* 290 ±2,00 40,3 ± 1,0

ХГБН (п=20) 3,3 ± 0,09 24,3 ±0,24 3,3 ± 0,09 3,5 ± 0,09 9,4 ± 0,15 497 ±1,08 263 ± 0,79 42,6 ± 1,6

4,2 ±0,19* 40.0 ±0,31* 2,42 ± 0,07* 2,2 ± 0,07* 7,3 ±0,13* 527 ±1,12* 302 ± 0,85* 35,6 + 1,1*

Мигрень (п=10) 4,2 ± 0,22 21,0 ± 0,48 5,7 ±0,25 3,5 ±0,19 12,5 ±0,37 323 ± 1,89 231 ± 1,60 41,5 ± 1,3

4,4 ± 0,22 37,0 ± 0,64* 3,2 ± 0,19* 3,2 ± 0,19 13,2 ±0,38 343 ± 1,95* 263 ±1,71* 34,8 ± 1,4*

Группа контроля (п=13) 3,4 ± 0,20 25,2 ± 0,21 3,2 ± 0,22 3,5 ±0,11 10,3 ± 0,13 421 ±2,11 251 ± 2,60 41,5 + 1,8

3,8 ± 0,22 40,3 ± 0,27* 3,2 ± 0,19 3,7 ± 0,09 10,2 ±0,38 423 ± 1,73 253 ± 1,71 41,7 + 1,6

Примечание: В числителе — до, в знаменателе — после курса лечения; *- достоверность различий (р < 0,05). ИН1 - индекс напряжения миокарда; КВР - коэффициент вегетативной реактивности.

лимфоцитов как до так и после лечения соответствовал реакции повышенной активации.

Таким образом, оказывая оптимизирующий, модулирующий эффект на содержание стрессреализующих гормонов в детском организме и на вегетативный гомео-стаз, фототерапия осуществляет антидепрессивное воздействие, повышает адаптоспо-собность организма и опосредованно влияет на выраженность цефалгического синдрома.

При катамнестическом наблюдении в течение 3 лет отмечено удлинение периода ремиссии у детей, получавших фототерапию, по сравнению с детьми контрольной группы: при ЭГБН - на 6,2 мес, при ХГБН - на 4,5 мес, при мигрени - на 1,1 мес.

ВЫВОДЫ

1. Клинические синдромы при вегетативной дистонии имеют определенную возрастную и половую динамику. У дошкольников преобладают клинические синдромы, связанные с филогенетически более древними системами (ЖКТ). С возрастом повышается удельный вес клинических синдромов, связанных с филогенетически более молодыми системами (головной мозг). У мальчиков трансформация физиологических процессов в патологические происходят в более ранние сроки (7-9 лет), у девочек - чаще в пубертатном возрасте.

2. Одним из распространенных алгических проявлений вегетативной дистонии, является цефалгический синдром, наиболее часто встречающийся в нрепубертатном периоде (9-12 лет). Он представлен в виде мигрени, ХГБН и ЭГБН, клинические проявления которых зависят от возраста и пола детей.

3. Дизрегуляторные нарушения при цефалгическом синдроме у детей прослеживаются на всех уровнях регуляции (поведенческом, системно-органном, клеточном). Несмотря на общую направленность дизрегуляторных нарушений при разных типах головных болей между ними имеются определенные различия. Дети с ХГБН характеризуются «психологической недостаточностью», дети с мигренью - «психологической гиперреактивностью». Цефалгический синдром чаще развивается при ваготоническом исходном вегетативном тонусе с гиперсимпатикотонической

реактивностью. Выраженность указанных изменений нарастает в направлении: ЭГБН ->■ ХГБН -> мигрень.

4. Среди факторов, определяющих развитие мигрени, лидирует наследственная отя-гощенность, а развитие ХГБН - преморбидные психогении. ЭГБН и ХГБН в детском возрасте не являются стадиями одного процесса. Каждая из них имеет свои характерные особенности, связанные, в первую очередь, с определенным психологическим статусом.

5. В патогенезе цефалгического синдрома важную роль играет состояние мембран нервных клеток, которое характеризуется их уплотнением, повышением микровязкости и уменьшением текучести, в результате чего должна нарушаться рецептор-ная чувствительность. Характер изменений адаптационных реакций, липидного обмена, гормонального статуса свидетельствует о том, что цефалгический синдром является проявлением трофотропной стадии хронической стрессовой реакции. Это диктует необходимость применения стресслимитирующей терапии.

6. Фототерапия наиболее эффективна при головной боли напряжения. Оказывая ан- , тидеггрессивный эффект она опосредованно влияет на выраженность болевого синдрома, а также нормализует вегетативный гомеостаз (уменьшает ваготонию и ги-персимпатикотоническую реактивность). Фототерапия оказывает оптимизирующее, модулирующее действие на содержание стрессреализующих гормонов в детском организме, повышает его адаптационную способность, стимулирует синтез стресслимитирующих гормонов, способствует переводу реакции повышенной активации в реакцию спокойной активации адаптационных механизмов. Благодаря стабилизации механизмов долговременной адаптации отмечается более длительная ремиссия цефалгического синдрома у детей, получавших курс светолечения.

Практические рекомендации.

1. В комплексное обследование детей с головными болями кроме методов исследования, позволяющих исключить органическую патологию головного мозга, необходимо включать методы, отражающие состояние психовегетативного статуса.

2. С целью косвенной оценки состояния мембран нервных клеток мы предлагаем определять отношение СФМ/ФТХ, которое рассматриваем в качестве коэффициента

их стабильности. У детей контрольной группы его величина составляет 0,26. По нашему мнению, уменьшение значения указанного коэффициента свидетельствует о снижении специфической стабильности мембран нервных клеток.

3. Для оценки степени «конденсации» мембран нервных клеток мы предлагаем использовать коэффициент СХ/СФМ. У здоровых детей его величина составляет 2,7. Увеличение коэффициента указывает на повышение плотности мембран нервных клеток.

4. Для лечения цефалгического синдрома у детей, особенно с ХГБН, мы рекомендуем использовать фототерапию (лечение ярким светом). Светолечение следует проводить в утренние часы с помощью лампы «Вю1етр» мощностью 400 Вт с расстояния 60 см в течение 30 минут (интенсивность света 3300 лк).

Список опубликованных работ

1. Талицкая O.E. Шварков С.Б. Роль самоогчетов детей в характеристике головной боли. //Сб. тезисов Всероссийской научн-практич. конфер. «Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами»,- Новосибирск, 1997,- с.46.

2. Талицкая O.E., Шварков С.Б. Частота встречаемости и характеристика головной боли у детей, проживающих в условиях крупного мегаполиса. //Сб. тезисов науч-но-практич. конфер. Орел, 1998.-е. 37.

3. Талицкая O.E., Шварков С.Б. Цефалгический синдром при вегетативной дисфункции у детей. //Журн. невролог, и психиатр., 1999,- №1,- с.11-14.

4. Талицкая O.E. Психовегетативные аспекты сосудистой головной боли у детей. //Сб. работ ХХ1И научно-практич. конфер. «Современные технологии диагностики и лечения в педиатрии».-Москва, 1998.-С.76-77.

5. Талицкая O.E., Неудахин Е.В., Сидоренков A.M., Флегонтова Е.А. Возможность использования фототерапии для реабилитации детей с головной болью при вегетативной дисфункции.//Сб.работ "Актуальные вопросы медицинской реабилитации в современных условиях". -Москва, 1999. -с.169-171.

6. Неудахин Е.В., Талицкая O.E. Принципы дифференциальной терапии клинических синдромов при вегетативных расстройствах у детей. //В кн.: Кислотозависимые состояния у детей. /Под ред. Таболина В.А.- Москва, 1999. - с.40-45.

7. Талицкая O.E., Шварков С.Б. Головная боль у детей, сопровождающаяся рвотой. //Сб. тезисов Российской научно-практич. конф. «Хроническая боль».- Новосибирск, 1999 г.-с.51-52.

8. Талицкая O.E., Шварков С.Б., Неудахин Е.В. Изменение гормонального статуса под влиянием фототерапии у детей с головными болями. //Тезисы докладов Всероссийской научно-практич. конф. «Укрепление здоровья в школе».- Казань, 2000.-с. 87-88.

9. Шварков С.Б., Талицкая O.E., Вейн A.M., Неудахин Е.В. Возможность использования фототерапии для коррекции психовегетативных нарушений у школьников. //Школа здоровья, 2000. - №1.- с.83-89.

Ю.Неудахин Е.В., Талицкая O.E. Синдром вегетативной дистонии у детей. //Лекции по актуальным проблемам педиатрии, -Москва, РГМУ,2000.-с.67-85.

11.Шварков С.Б., Талицкая O.E. Сочетание синдрома цефалгии с синдромом кардиалгии при вегетативной дистонии у детей. //Сб. тезисов Конгресса «Детская кардиология 2000»,- М., 2000,- с.130.

12. Талицкая O.E. Использование фототерапии при головной боли у детей с вегетативной дисфункцией. //Конкурс молодых ученых в рамках Конгресса «Фармакотерапия в педиатрии».- М., 2000. - постерный доклад.

13. Талицкая O.E. Динамика основных клинических синдромов вегетативной дисфункции в онтогенезе. //Материалы 3-го Междунар. Симпозиума «Передовые технологии лечения на стыке веков»,- М., 2000.- с.70-71.

14.Шварков С.Б., Талицкая O.E., Неудахин Е.В. Применение фототерапии при головной боли у детей. //Журн. невролог, и психиатр., 2000. - №12.- с. 40-43.

15.Неудахин Е.В., Солониченко В.Г., Подугольникова О.А, Боткина A.C., Талицкая O.E. Некоторые представления о значении С-геторохроматина в адаптации и физическом развитии детей. //"Актуальные проблемы современной клинической генетики. /Сб. науч. трудов под ред. Р.Г. Мутовина,- Москва, 2001.- с.146-149.

16.Талицкая O.E., Неудахин Е.В., Таболин В.А., Сахаров В.В. Патогенетическое значение изменений липидного обмена в развитии головных болей у детей. //Детская больница, 2001,- №2(4). - с.21-24.

АМо

ГБ

ГБН

ИН

КИГ

КОП

Мо

свд дх

ХГБН ЭГБН

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ.

амплитуда моды

головная боль

головная боль напряжения

индекс напряжения миокарда

кардиоинтервалография

клиноортостатическая проба

мода

синдром вегетативной дистонии вариационный размах хроническая головная боль напряжения эпизодическая головная боль напряжения