Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-функциональные особенности вегетативной дистонии у подростков 13-15 лет с дисгармоничным физическим развитием

619

На правах рукописи

ПАВЛОВА Ангелина Владимировна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСТОНИИ У ПОДРОСТКОВ 13-15 ЛЕТ С ДИСГАРМОНИЧНЫМ ФИЗИЧЕСКИМ РАЗВИТИЕМ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г.?,

Смоленск - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Кушнир Семен Михайлович

Шестакова Вера Николаевна Неудахин Евгений Васильевич

Ведущая организация:

ГУ Научный центр здоровья детей РАМН.

Защита диссертации состоится « ¿1» моргал. 2009 года в часов на заседании диссертационного совета Д.208.097.02 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия».

Автореферат разослан « /X » фгбро^ия. 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор А. А. Яйленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Охрана здоровья детей подросткового возраста является одним из приоритетных направлений сохранения и укрепления здоровья населения (Баранов А. А., Кучма В. Р., Сухарева Л. М., 2006; Чичерин Л. П., 2003; Лапин Ю. Е., 2007). Именно подростки будут определять демографический и трудовой потенциал страны (Орел В. И., 2005; Ахмедов М. Р., 2007). Особенно важно, что именно в подростковый период закладываются основы репродуктивного здоровья, профессиональной ориентации, создания семьи, пригодности к военной службе (Чичерин Л. П., 2003; Щеплягина Л. А. и соавт., 2006; Давыдов Б. Н., 2000, Панкратова О. С., Щербакова Л. И., 2006).

Однако ряд авторов сегодня высказывают вполне обоснованную озабоченность снижением уровня здоровья детей подросткового возраста (Конова С. Р., 2007; Филькина О. М. и соавт., 2004; Бахадова Е. В., Стерликов С. А., 2007). Дискутируются вопросы состояния адаптаци-онно-ре1уляторного аппарата вегетативной нервной системы (ВНС), клинико-функциональных особенностей вегетативной дистонии (ВД) (Жданова Л. А., Русова Т. В., 1998; Царегородцева Л. В., 2005).

Особое внимание в научных исследованиях, посвященных здоровью подростков, уделяется физическому развитию, в частности, дисгармоничности как фактору риска, негативно влияющего на формирование функциональных систем детского организма (Яйленко А. А., Зернова Н. И., Легонькова Т. И., 1998; Алексеева Ю. А., 2003; Борисова М. А., 2003; Шестакова В. Н., 2003; Доскин В. А., 2008).

Известно, что основной удельный вес проявлений вегетативной дистонии (ВД) приходится на подростковый возраст - период активной морфо-функциональной перестройки (Козлова Л. В., 2003; Антонова Л. К., 2004). Отсюда важность понимания роли вегетативных расстройств в формировании здоровья подростка.

Несмотря на вышеизложенное, до сих пор ряд вопросов, связанных с физическим развитием подростков с ВД, остается до конца не изученным. В частности, представляют научный интерес клинические и функциональные особенности вегетативной дистонии у подростков с дисгармоничным физическим развитием.

Цель исследования: выявить основные закономерности клини-ко-функциональных проявлений вегетативной дистонии у подростков 13-15 лет с дисгармоничным физическим развитием в целях оптимизации санаторного лечения.

Задачи исследования

1. Дать характеристику дисгармоничности физического развития и клинических особенностей вегетативной дистонии у подростков 13-15 лет.

2. Выявить особенности нарушений вегетативной регуляции у подростков с вегетативной дистонией и дисгармоничным физическим развитием.

3. Определить тендерные различия в вегетативной регуляции у подростков с вегетативной дистонией и дисгармоничным физическим развитием.

4. Изучить эффективность оздоровительных мероприятий на санаторном этапе у подростков с вегетативной дистонией и дисгармоничным физическим развитием.

Научная новизна исследования

• установлено, что дисгармоничное физическое развитие у подростков 13-15 лет с вегетативной дистонией определяется достоверным снижением массы тела и окружности грудной клетки, снижением толерантности к статической нагрузке, уменьшением абсолютной и относительной жировой массы тела и ассоциируется с выраженными проявлениями вегетативной дистонии, особенно у девочек-подростков;

• показано, что спектральная характеристика вариабельности ритма сердца подростков с вегетативной дистонией и дисгармоничным физическим развитием характеризуется доминированием вареной активности;

• доказано, что вегетативная реактивность у подростков с вегетативной дистонией и дисгармоничным физическим развитием характеризуется быстрым функциональным истощением, ассоциированным с асимпатикотонической вегетативной реактивностью, в большей степени, выраженной у девочек;

• установлено, что у подростков с вегетативной дистонией и дисгармоничным физическим развитием отмечаются нарушения вегетативного обеспечения деятельности, что проявляется высоким удельным весом патологических типов клиноортостатических реакций;

• выявлены тендерные различия вариабельности ритма сердца, связанные с повышением активности симпатического звена вегетативной регуляции у мальчиков вне зависимости от гармоничности физического развития; у здоровых подростков, наоборот, па-

расимпатической активности с преобладанием вагусных высокочастотных спектральных характеристик у девочек; • доказано, что уровень артериального давления у подростков 13-15 лет с вегетативной дистонией зависит от пола ребенка и гармоничности физического развития: у девочек с дисгармоничным физическим развитием уровень артериального давления как систолического, так и диастолического достоверно ниже не только по сравнению с контрольной группой, но и в отношении девочек с вегетативной дистонией и гармоничным физическим развитием.

Практическая значимость исследования

Результаты проведенного исследования позволили совершенствовать диспансерное наблюдение у подростков 13-15 лет с дисгармоничным физическим развитием и вегетативной дистонией в целях повышения уровня их здоровья.

Определены пути профилактики формирования психосоматической патологии у подростков с дисгармоничным физическим развитием и выраженными клинико-функционалышми проявлениями вегетативной дистонии.

Доказана эффективность оздоровительно-коррекционных мероприятий на санаторном этапе у подростков с вегетативной дистонией и дисгармоничным физическим развитием с включением препарата «де-ринат» в качестве цитопротектора на санаторном этапе.

Внедрения в практику

Результаты исследования внедрены в практику следующих лечебно-профилактических учреждений: Государственное учреждение здравоохранения детский санаторий «Радуга» г. Твери; ММУ Детская областная клиническая больница г. Твери.

Результаты научного исследования включены в учебный процесс - процесс обучения на педиатрических кафедрах Тверской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на Всероссийской научной конференции с международным участием «Социально-медицинские аспекты экологического состояния Центрального экономического района России», Тверь, 2007 г., Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2008», Москва, 2008 г., на Всероссийской научной конференции с международным участием «Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы», Тверь, 2008

г.; на семинарах «Дети в риске», «Материнство и детство» в Браун-шко-лс общественного здоровья и здравоохранения Иерусалимского университета государства Израиль 2006 года; на совместном заседании кафедр: педиатрии ФПДО, ПК и ППС, детских болезней лечебного факультета, педиатрии педиатрического факультета, социальной медицины, управления и экономики здравоохранения ФПДО, ПК и ППС, нервных болезней с курсом детской неврологии ФПДО, ПК и ППС, кафедры поликлинической педиатрии с курсом основ формирования здоровья Тверской государственной медицинской академии (2008 года).

11о материалам диссертации опубликовано 7 работ. Из них в центральной печати 5, и журналах, рецензируемых ВАК - 2.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 260 источников: 203 отечественных и 57 зарубежных. Материалы диссертации иллюстрированы 43 таблицами, 13 рисунками и 2 приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач за период с 2004 по 2007 год нами обследовано 664 подростка в возрасте 13-15 лет на базе детского санатория «Радуг а» г. Твери, общеобразовательной школы № 23 и МУЗ « Ржевская центральная районная больница» г. Ржева Тверской области, общеобразовательной средней школы № 1 и МУЗ «Зубцовская центральная районная больница» г. Зубцова Тверской области.

Работа проводилась в 4 этапа. На 1-м этапе изучалось физическое развитие подростков и индивидуальные особенности дисгармоничного развития (ДГФР), на 2-м проводилось клинико-функциональ-ное исследование подростков с ВД (изучались клшшко-анамнестичес-кие особенности, данные кардиоиитервалографии и ВНС-спектромет-рии); на 3-м оценивалось состояние вегетативной регуляции (исходный тонус, вегетативная реактивность, вегетативное обеспечение деятельности), на 4-м изучалась эффективность применения ци-топротектора «деринат» в комплексе оздоровительных мероприятий у детей с ВД и ДГФР на санаторном этапе.

Для оценки дисгармоничности физического развития и клинических особенностей вегетативной дистонии, а также вегетативной регуляции и определения тендерных различий было проведено углубленное обследование 571 подростка. Все дети были разделены на 4 группы: основная группа и группа контроля, которые в свою очередь были разделены по полу. Основную группу составили 384 подростка с ВД (192 мальчика и 192 девочки). Группа контроля - дети без ВД (здоровые дети I и II а группой здоровья) - 187 детей того же возраста (94 мальчика и 93 девочки).

Для изучения эффективности коррекционных мероприятий на санаторном этапе было обследовано 93 подростка с ВД и ДГФР. В основную группу включены 53 подростка с ВД, получающие кроме традиционной (витаминотерапия, массаж, физиолечение, лечебная физкультура, иглорефлексотерапия) терапии цитопротектор «деринат». В группу сравнения вошли 40 подростков, получавших только традиционную терапию.

Все обследованные дети были осмотрены врачами-специалистами: невропатологом, оториноларингологом, хирургом и окулистом для исключения органической патологии.

Клиническое обследование детей проводили по общепринятой методике и включало: анализ анамнестических данных, полученных от учителей и фельдшеров школ, выкопировки данных из историй развития ребенка (ф-112/у), карт диспансерного больного (ф-30/у) и историй болезни, клинический осмотр, комплексную оценку уровня и гармоничности физического развития (соматометрия, соматоскопия, физиометрия), ВНС-снектрометрия, кардиоинтервалография.

При оценке физического развития определялись масса тела, длина и окружность грудной клетки, проводилась оценка гармоничности физического развития, а также оценивались физиометрические и соматоско-пические показатели. Дисгармоничность физического развития оценивалась по разнице между тремя основными параметрами: массой тела, ростом и окружностью грудной клетки в 2 и более коридора. Полученные результаты интерпретировались согласно 8 разрядным региональным таблицам центилышх величин (Виноградов А. Ф и соавт., 2004).

Дополнительные методики для оценки функционального состояния детей с дисгармоничным физическим развитием: ручная эршметрия (для оценки физической работоспособности (изучались показатели выносливости (Т, с), степень развития подкожной жировой клетчатки (определяли методом калютерометрии толщину кожно-жировых складок). Измерение складок проводилось с помощью калипера Беста в 8 точках, определялись абсолютная жировая масса (АЖМ) тела ребенка (в кг),

относительная жировая масса (ОЖМ) -гена подростка (в %) но формуле Матейка (Matiegka J., 1921). Оценка проводилась по 8-ми центильным таблицам для подростков, разработанным А. К. Мазеповым (1996).

Состояние вегетативной регуляции оценивалось по данным вариабельности ритма сердца методом ВИС-спектрографии с помощью компьютерной программы «Полиспектр» фирмы «Нейрософт» (Россия). Регистрировалось от 300 до 500 кардиоциклов. Оценивались исходный вегетативный топус (ИВТ),■■вегетативная реактивность (BP), которая BP определялась при переходе из клгаю- в ортоиоложение. С этой целью вычислялось отношение индекса напряжения (И Н) в ортоноложе-нии (ИН2) к ИН в покое (ИН1) с выделением нормального (НВР), хи-нсрсимпатикотонического (ГС'Г) и асимнатикотонического (ACT) типов BP. Интерпретация полученных данных проводилась по таблице Е. Л. Соболевой (1984). Определение вегетативного обеспечения деятельности проводилось поклино-ортостатической пробе (KOII) и оценивалось по методике II. А. Белоконь, М. Б. Кубергер (1987).

Математике)'-статистическая обработка данных медицинских наблюдений проводилась на IIK Pentium 4 в вычислительной среде системы компьютерной математики МАТЛАБ 6,5 (лицензия-146229) с пакетом расширения Statistics Toolbox. Статистическая обработка данных включала следующие методы: определение числовых характеристик показателей (описатслмгая статистика); проверка принадлежности распределения элементов выборок показателей к нормальному закону но характеристикам асимметрии, эксцессу и тесту Лиллиефорса ( Lilliefors); для определения корреляционной связи между показателями использовались критерия Пирсона и Спирмена; проверка статистических гипотез для одномерных выборок осуществлялась двумя методами параметрическим (критерий Стыодснта) и непараметрическим (критерий Вилкоксона); метод одномерного однофакторного анализа реализован в двух вариантах - параметрический (ANOVA) и непараметрический Крускал - Валлс (KruskabWalls), различия меяеду группами показателей оценивались однофакторным многомерным дисперсионным анализом (MANOVA). Уровень значимости определялся при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенное исследование позволило выявить ряд клинико-функциональных особенностей вегетативной дистопии у подростков 13 15 лет с ВД и ДГФР и выделить из общей многогранности параметров наиболее значимые.

Среди детей с ВД и дисгармоничным физическим развитием определялось у каждого третьего мальчика - 64 ребенка (33,4 %) и каждой второй девочки - 80 детей (41,6 %). Как оказалось, дисгармоничное развитие у подростков с ВД было связано с достоверно более низкой массой тела: снижение веса у мальчиков и девочек на 19,5 % и 13,2 % к данным контрольной группы и на 11,5 % и 9,3% к данным, полученным в группе детей с ВД и гармоничным физическим развитием. Кроме того, достоверно оказалось снижена масса тела и у детей с ВД и гармоничным физическим развитием на 7,2 % и 3,5 % у мальчиков и девочек соответственно к данным контрольной группы.

Выносливость при выполнении статической нагрузки у детей подросткового возраста с ВД ГФР и ДГФР была достоверно ниже (р<0,05) на 9,9 % и 13,8 % по отношению к показателям группы контроля. В группе детей с ДГФР в сравнении со сверстниками с ГФР статические нагрузки были также достоверно ниже на 4,3 %.

Результаты проведенной калиперометрии показали, что в группе детей с ДГФР снижение ОЖМ было выявлено у большинства детей как у мальчиков (65,6 %), так и у девочек (77,5 %). Полученные данные об ОЖМ тела у подростков не расходятся с данными А. К. Мазепова (1996).

Изучение клинических особенностей течения вегетативной дис-тонии у подростков с ВД и ДГФР выявило ряд особенностей по ряду соматоформных проявлений по сравнению с детьми с ВД и ГФР как у мальчиков, так и у девочек. У детей с ВД и ДГФР были выявлены достоверные тендерные различия (р<0,05) по частоте клинических симптомов: у девочек по сравнению с мальчиками достоверно (р<0,05) чаще отмечались: тошнота - (на 41,6 %), ортостатический синдром -(на 27,5 %), цефалгии - (на 24,7 %), вегеталгии - (на 23,3 %), боли в животе - (на 23,1 %), нейрогенный мочевой пузырь - (на 22,5 %), запоры - (на 21,9 %). В группе детей с ВД и ГФР достоверных тендерных различий по частоте клинических симптомов выявлено не было. У мальчиков с дисгармоничным физическим развитием по сравнению с мальчиками с гармоничным развитием достоверно чаще (р<0,05) выявлялись соматоформные признаки ВД: оссеалгии - (на 41,4 %), головокружение - (на 27,3 %), а у девочек: оссеалгии - {на 63,9 %), метеоризм - (на 53,7 %), запоры - (на 41,9 %), тошнота - (на 40,0 %), ортостатический синдром - (на 32,9 %), головокружение - (на 25,5 %), боли в животе - (на 24,5 %), цефалгии - (на 23,5 %) соответственно.

Изучение частоты психовегетативных симптомов показало, что достоверные (р<0,05) тендерные различия выявлены только в группе детей с ДГФР. У девочек чаще, чем у мальчиков встречались: ощущение

слабости - (на 35,0 %) и эмоциональной лабильности - (на 23,12 %). Эти же симптомы достоверно чаще (р<0,05) у девочек с ДГФР по сравнению с девочками с ГФР выявлялись ощущение слабости - (1га 40,4 %), эмоциональная лабильность - (на 27,1 %), утомляемость - (на 24,3 %). Общая частота признаков психовегетативнош синдрома на 1-го ребенка с ДГФР была в 1,3 раза больше, чем в группе детей с ГФР. У девочек по сравнению мальчиками, особенно в группе детей с дисгармоничным физическим развитием кратность клинических признаков была существенно выше - в 1,3 раза.

Проявления ВД со стороны кожных покровов являются, на наш взгляд, чрезвычайно важными с точки зрения объективной диагностики ВД. Именно в силу этого они и были выделены нами как отдельный сим-птомокомплекс. При поступлении детей на санаторное лечение можно было выявить изменение окраски кожных покровов, избыточную потливость в том числе дистальный гипергидроз или, сухость ладоней и стоп. Многие дети жаловались на ощущение онемения пальцев рук и ног, ползания мурашек, покалывания, зябкость. Клинические признаки имели достоверные различия (р<0,05) в зависимости от пола и гармоничности развития. Общая частота объективных признаков на 1-го ребенка у подростков с ДГФР встречалась в 1,7 раза чаще, чем у детей с ГФР. В группе подростков с ВД и ДГФР проявления ВД со стороны кожных покровов имели достоверные гендерные различия (р<0,05). У девочек чаще по сравнению с мальчиками отмечаются: парестезия - (на 36,9 %), изменение окраски - (на 35,6 %), дистальный гипергидроз - (на 28,8 %). В группе детей с ГФР достоверных тендерных различий (р<0,05) получено не было. У мальчиков с ДГФР достоверно чаще (р<0,05) по сравнению с мальчиками с ГФР выявлялись избыточная потливость и избыточная сальность - (на 40,6 %). У девочек с ДГФР достоверно чаще (р<0,05) по сравнению с девочками с ГФР определялись избыточная потливость и избыточная сальность - (на 66,6 %), дистальный гипергидроз - (на 52,0 %), изменение окраски кожи - (на 36,1 %).

Проведенное исследование выявило функциональные изменения электрокардиограммы у подростков с ВД, в большей степени свойственные детям с ДГФР, достоверными из которых являлись неполная блокада правой ножки пучка Гиса, миграция водителя ритма, альтерация желудочкового комплекса, нарушение процессов реполяри-зации в миокарде желудочков, синдром ранней реполяризации. Проведенные исследования подтверждают высокую распространенность нарушений ритма и проводимости у подростков с ВД и роль вегета-

тивных нарушений в генезе выявленных аритмий. Распространенность неполной блокады правой ножки пучка Гиса в общей детской популяции, по данным Л. М. Макарова (2006), составляет 26,8 %, что подтверждается и нашими данными. У детей основных и контрольной групп чаще встречаются нормальное и вертикальное расположение оси сердца и не встречается горизонтальное расположение оси сердца, что не противоречит данным М.К. Осколковой (2004).

Изучение вегетативной регуляции у подростков с ВД позволило выявить особенности ее в фоновой пробе (оценка И ВТ). Был установлен факт высокой симпатической и компенсаторной парасимпатической активности у детей подросткового возраста с ВД в целом по группе, отражающей значительную напряженность адаптационно-регуляторных механизмов. Такое заключение было сделано на основании данных частотных характеристик спектрального анализа ритма сердца - показателей низковолнового (ЬБ) и высоковолнового (ИР) диапазонов спектра, а также существенно более высоких показателей общей мощности спектра (ТР) к данным контроля (РР - 3955,5 и 1042,5 мс2, ИР - 3574,3 и 1771,5 мс2, ТР - 9670,5 и 3468,0 мс2 соответственно). Оказалось, что у детей с ВД и ГФР спектральные характеристики вегетативной регуляции были аналогичны данным контрольной группы и отличались лишь более высокой амплитудой спектра. Однако, у подростков с ВД и ДГФР (рис. 1) оказалась существенно измененной сама организация вегетативной регуляции, заключающаяся в доминировании парасимпатической активности, подтвержденной высокими значениями показателей вариационного размаха (АХ - 0,47с), волн высокой частоты (НР - 4109,0 мс2) и общей мощности спектра (ТР - 11363,0 мс2).

15000 10000 5000 0

4749

4109

2505 «и '

3162

1

¡ЦЦ! 7373

I]

в ДГФР □ ГФР

\/Цг(мс2)

НР (мс2)

1Р(мс2)*

ТР(мс2)*

Рис. 1. Показатели вегетативной регуляции по данным спектрогрмам-мы у подростков 13-15 лет с вегетативной дистонией с дисгармоничным и гармоничным физическим развитием.

Примечание: *- р<0,05 - достоверность различий показателей между группами с ДГФР и ГФР.

Были выявлены и тендерные различия вегетативной регуляции у детей с ДГФР - у мальчиков по сравнению с девочками четко определялось доминирование парасимпатических влияний на организацию сердечного ритма, что подтверждалось более высокими показателями у них вариационного размаха (ДХ - 0,50 с и 0,43 с), волн высокой частоты (ИР - 4599,0 мс2и 3619,0 мс2) и общей мощности спектра (ТР -12574,0 мс2и 10152 мс2) соответственно. У детей с ВД и ГФР аналогичные тендерные различия выявлены не были.

Изучение ВР показало (рис. 2), что среди детей с ВД лиц с НВР было менее половины - 76 детей (39,0 %), особенно с ДГФР, где их число едва превышало одну треть - 35 детей (36,0 %).

мальчики контроль мальчики ГФР мальчики ДГФР

□ АСТ

□ гст еа нвр

девочки контроль девочки ГФР девочки ДГФР

Рис. 2. Особенности реактивности по данным КОП у подростков 13-15 лет с вегетативной дистонией с дисгармоничным и гармоничным физическим развитием

У одной трети обследованных подростков 60 детей (31,5 %) с ВД регистрировалась ГСТ реакция на ортостаз, отражающая высокую напряженность адаптационных механизмов. В то же время АСТ регистрировалась у трети (36,3 %) детей с ДГФР и у каждого четвертого подростка (23,3 %) с ГФР. При анализе ВР было установлено достоверное тендерное различие. При ДГФР реакция на ортостаз у девочек отличалась значительным удельным весом с асимпатикотонической ВР (47,9 %) и значительным меньшим числом - с гиперсимпатикотони-ческой (18,8 %) У мальчиков ВР не зависела от гармоничности физического развития.

Полученные в ходе исследования данные позволили установить достоверные (р<0,05) отрицательные корреляционные связи между

ростом и показателями вариабельности ритма сердца у детей с ДГФР. У мальчиков между ростом и симпатической активностью (АМо) вы явлена умеренная отрицательная корреляция (коэффициент корреляции Спирмена гз = -0,2786), а у девочек отрицательная корреляция между ростом и парасимпатическим тонусом (АХ) (гз = -0,2747). Но нашему мнению, это связано с различным прохождением пубертата у мальчиков и у девочек.

В качестве маркера для изучения вегетативного обеспечения деятельности были взяты показатели артериального давления по данным КОП. Оказалось, что зависимость уровня артериального давления от гармоничности физического развития имела место только у I девочек. Так, в группе девочек с ДГФР уровень систолического и диа-столического артериального давления был достоверно (р<0,05) ниже чем в группе к данным с ГФР, и данным в группе контроля. У мальчи-| ков аналогичные изменения выявлены не были.

Анализ клиноортостатической пробы (КОП) (рис. 3) показал, что ' нормальный вариант КОП отмечался почти у половины подростков (43,5 %) с ГФР и лишь у каждого 6-го (16,8 %) с ДГФР. В то время патологические типы КОП у детей с ДГФР встречались в 83,2 %, а у ГФР - 56,4 % обследованных подростков. У девочек с ДГФР нормальный вариант КОП встречались в 3,1 раза реже, чем у девочек ' с ГФР, а патологические варианты - в 1, 5 раза чаще.

¿шШш Ч^^'Д?? 4 ЧЧЧ Ч лвш^ч у*ч Ч 4 ч ч-ч ч-ч V ч \ ч ч уч ч \ и Ш -^и-г , ч ч \ ч у Ч 4 Ч-уЧ-Ч т ^ Ч ч ч Ч Ч ч V. ■5 N Ч 4 Ч Ч V

Щг р Ч, ррЩШй•.ЧучЛА" л4 "•> л Ч Л V-4 *

М ^ЩВИр*

мальчики девочки мальчики девочки

дисгармоничные гармоничные

Нормальный -

Патологический

Рис. 3. Характер клиноортостатической пробы у детей с вегетативной дистопией (%).

Примечание: *— р<0,05 — достоверность различий показателей между группами с ДГФР и ГФР.

При проведении оздоровительных мероприятий на санаторном этапе у подростков основной группы (53 ребенка с ВД и ДГФР) получали, кроме традиционной терапии (витаминотерапия, массаж, физиолечение, лечебная физкультура, иглорефлексотерапия) препарат «де-ринат». Дети группы сравнения (40 детей с ВД и ДГФР) получали только традиционную терапию. Результаты исследования оценивались на 26-й день по окончанию курса коррекционной терапии. Оказалось, что кратность клинических симптомов ВД до и после коррекционных мероприятий в основной группе уменьшилась в 2,5 раза, а в группе сравнения в 1,6 раза. Выявлено достоверно (р<0,05) снижение частоты встречаемости следующих клинических симптомов: тошноты - в 6,0 раз , приступов жара и приливов к голове - в 3,8 раза, головокружения - в 3,7 раза, цефалгии - в 3,2 раза, кардиалгии и повышенной утомляемости - в 1,9 раза, сердцебиение и беспричинные вздохи в 3 раза, непереносимость транспорта в 2,5 раза, нарушение сна в 2,2 раза. В группе сравнения снижение частоты клинических проявлений ВД было менее выраженным, что на наш взгляд связано с отсутствием в комплексе проводимых оздоровительных мероприятий цитопротектора «де-ринат». Изучение состояния вегетативной регуляции показало, что в основной группе показатели КИТ достоверно выше по сравнению с данными группы сравнения (АМо, % - в 1,1 раза, ИВР, усл. ед - в 1,8 раза, ПАПР, усл. ед - в 1,3 раза, ИН, усл. ед - в 2,4 раза). Отмечается достоверное увеличение лиц с НВР (в 3 раза) и снижение частоты асимпа-тикотонии у подростков, причем в основной группе это снижение было в 1,6 раза, в группе сравнения - в 1,3 раза.

Следовательно, назначение цитопротектора «деринат» в комплексе с традиционной терапией ВД у детей с ДГФР приводит к более выраженному купированию клинических симптомов и изменению показателей вегетативной регуляции (ИВТ, ИВР).

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить кли-нико-функциональные особенности ВД у подростков с ДГФР. По нашему мнению, дисгармоничность физического развития следует рассматривать как фактор, модифицирующий течение вегетативной дистонии и представляющий собой в этом качестве фактор высокого риска в, отношении пограничной психосоматической патологии. Такое понимание полученных результатов будет способствовать целенаправленной профилактике и своевременной коррекции отклонений, как физического развития, так и функциональных нарушений у детей пубертатного возраста.

выводы

1. У подростков 13-15 лет с вегетативной дистонией дисгармоничность физического развития определяется достоверным снижением массы тела (у мальчиков - на 19,5 %, у девочек - на 13,2 %) и соответственно уменьшением окружности грудной клетки; достоверным уменьшением относительной жировой массы (сниженная - у 65,6 % мальчиков, у 77,5 % девочек ), по данным ручной эргометрии снижением работоспособности (44.4 Т, с) и ассоциируется с манифестным характером соматоформных и психовегетативных проявлений вегетативной дезадаптации, более выраженных у девочек-подростков.

2. Спектральная характеристика вариабельности ритма сердца подростков с дисгармоничным физическим развитием характеризуется достоверным превалированием волн высокой частоты (НЕ -4109 мс2), высокой общей мощностью спектра (ТР - 11363 мс2), что ассоциируется со значительным диапазоном вариационного размаха (АХ - 0,47 с) кардиоциклов, отражающая доминирование вагусной активности.

3. Вегетативная регуляция у подростков с вегетативной дистонией и дисгармоничным физическим развитием характеризуется быстрым функциональным истощением, ассоциированным с увеличением доли в большей степени у девочек асимпатикотонической вегетативной реактивности ( Д - 47,9 % , М - 25,0 %). Нарушение вегетативного обеспечения деятельности проявляется высоким удельным весом патологических типов клинортостатических реакций, более выраженных у подростков с дисгармоничным развитием (М -80,0 %, Д - 86,4 %) по сравнению с детьми с гармоничным физическим развитием (М - 54,6 %, Д - 58,3 %).

4. У подростков с вегетативной дистонией и их здоровых сверстников имеются существенные тендерные различия в организации вегетативной регуляции: у детей с вегетативной дистонией вне зависимости от гармоничности развития - по каналу симпатической активности с превалированием низкочастотных волн спектра у мальчиков. У здоровых подростков, преимущественно у девочек, отмечалось превалирование парасимпатической активности вагусных высокочастотных характеристик спектра. Более высокая гуморальная активность свойственна мальчикам с гармоничным физическим развитием (Мо - 0,86) в отличие от

здоровых подростков, у которых максимальный подъем показателя моды (Мо - 0,76) выявлен у девочек.

5. У подростков 13-15 лет с вегетативной дистонией выявлены тендерные различия по показателям артериального давления: более низкие значения систолического и диастолического артериального давления регистрировались у девочек вне зависимости от гармоничности физического развития; у девочек же с дисгармоничным развитием уровень артериального давления достоверно ( р<0,05) ниже (САД на 9,97 % и 5,7 %; ДАД на 8,3 % и 8,9 %), чем у девочек контрольной группы и девочек с вегетативной дистонией и гармоничным физическим развитием.

6. Проведение комплекса оздоровительных мероприятий на санаторном этапе у подростков с дисгармоническим физическим развитием способствовало снижению частоты и интенсивности основных клинических симптомов и достоверно более выраженному купированию основных проявлений вегетативной дистонии и снижению частоты асимпатикотонической и увеличению нормальной вегетативной реактивности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для медицинских работников школ и образовательных учреждений, врачей детских оздоровительных санаториев:

1. При проведении профилактических осмотров в школах и общеобразовательных учреждениях среди подростков II а и II б группой здоровья с дисгармоничным физическим развитием следует отнести в группу внимания по развитию у них вегетативной дистонии. Профилактическая работа с детьми этой группы должна включать в себя исследования вегетативного статуса, ежегодно проводить оценку у них состояния функциональных систем, в частности, сердечно-сосудистой, после физических нагрузок 1 раз в год. В случае занятия подростком спортом передавать данные во врачебно-физкультурный диспансер.

2. Подростков с дисгармоничным физическим развитием и вегетативной дистонией выделить в группу риска по развитию у них психосоматической патологии и профилактическая работа с детьми этой группы должна включать в себя исследования вегетативного статуса: ежегодно проводить оценку у них состояния функциональных систем, в частности, сердечно-сосудистой, после фи-

зических нагрузок не реже 2 раза в год. Рекомендовать дозированные физические нагрузки, занятия лечебной физкультурой, переводить в подготовительную группу и направлять их на санаторное лечение.

3. Показана эффективность использования цитопротектора (препарата «деринат») наряду с традиционной терапией (витаминотерапия, массаж, физиолечение, лечебная физкультура, иглореф-лексотерапия) при коррекции вегетативной дистонии у подростков с вегетативной дистопией и дисгармоничным физическим развитием в целях профилактики развития у них психосоматической патологии. У детей с вегетативной дистопией и дисгармоничным физическим развитием при проведении профилактических мероприятий рекомендуется назначить цитопротектор 0,25 % раствор препарата «Деринат» - 4 капли интраназально 3 раза в день. Курс коррекции 26 дней. Рекомендован повторный курс 2 раза в год.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Антонова Л. К., Кушнир С. М., Антонов В. В., Павлова А. В. Показатели вариабельности ритма сердца в диагностике нарушений вегетативной регуляции // Материалы V Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2006. -С. 162-163.

2. Антонова Л. К., Кушнир С. М., Кулакова Н. И., Антонов В. В., Павлова А. В., Богомолова Е. А. Вариабельность ритма сердца у подростков // Бюллетень Восточно-Сибирского научною центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук. - Иркутск, 2007. - № 3 (55 ). - С. 63-64.

3. Кушнир С. М., Котельников С. А., Антонова Л. К., Антонов В. В., Павлова А. В. Спектральные характеристики вариабельности ритма сердца в диагностике нарушений вегетативной регуляции у подростков // Вестник Военно-медицинской академии. - 2007. - № 1 (17).-Прил.,ч. 1.-С. 492.

4. Антонова Л. К, Павлова А. В. Артериальное давление у подростков с вегетативной дистонией // Тезисы V Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2008». - М., 2008. - С. 6-7.

5. Кулакова Н. И., Богомолова Е. А., Павлова А. В. Медико-социальные факторы риска формирования вегетативной дистонии у подростков // Вопросы современной педиатрии. - 2007. - Т. 6. -№ 4. - С. 147-148.

6. Антонова Л. К., Павлова А. В., Кочешкова О. А., Белякова Т. Б. Вегетативная реактивность у подростков 13-15 лет с вегетативной дистонией // Материалы всероссийской научной конференции с международным участием «Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы». - Тверь, 2008. - С. 9-10.

7. Павлова А. В., Кушнир С. М., Кочешкова О. А. Особенности физического развития у подростков с вегетативной дистонией // Материалы всероссийской научной конференции с международным участием «Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы». - Тверь, 2008. - С. 232.

Список сокращений

АЖМ - абсолютная жировая масса Амо - амплитуда моды ACT - асимпатикотония ВД - вегетативная дистония BP - вегетатвиная реактивность

ГСТ - гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность

ГФР - гармоничное физическое развитие

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДГФР - дисгармоничное физическое развитие

АХ - вариационный размах

И BP - индекс вегетативного равновесия

ИН - индекс напряжения

КОП - клиноортостатическая проба

НВР - нормальная вегетативная реактивность

ОЖМ - относительная жировая масса

ПАПР - показатель адекватности процессов регуляции

САД - систолическое артериальное давление

Подписано в печать 10.02.2009 Г. Уч.-издл. 1,0. Гарнитура Petersburg СТТ. Тираж 100. Заказ 30. Редакционно-издательский центр Тверской государственной медицинской академии 170100, Тверь, Советская, 4. Тиражирование методом ризографирования в РИЦ ТГМА. 170100, Тверь, Беляковский пер., 21.

Актуальность темы. Охрана здоровья детей подросткового возраста является одним из приоритетных направлений сохранения и укрепления здоровья населения (Баранов А. А., Кучма В. Р., Сухарева JL М., 2006; Чичерин Л. П., 2003; Лапин Ю. Е., 2007). Именно подростки будут определять демографический и трудовой потенциал страны (Орел В. И., 2005; Ахмедов М. Р., 2007). Особенно важно, что именно в подростковый период закладываются основы репродуктивного здоровья, профессиональной ориентации, создания семьи, пригодности к военной службе (Чичерин JI. П., 2003; Щеплягина JL А. и соавт., 2006; Давыдов Б. Н., 2000, Панкратова О. С., Щербакова Л. И, 2006).

Однако ряд авторов сегодня высказывают вполне обоснованную озабоченность снижением уровня здоровья детей подросткового возраста (Конова С. Р., 2007; Филькина О. М. и соавт., 2004; Бахадова Е. В., Стерликов С. А., 2007). Дискутируются вопросы состояния адаптациопно-регуляториого аппарата вегетативной нервной системы (ВНС), гатинико-функциональных особенностей вегетативной дистонии (Жданова Л. А., Русова Т. В., 1998; Царегородцева Л. В., 2005).

Особое внимание в научных исследованиях, посвященных здоровью подростков, уделяется физическому развитию, в частности, дисгармоничности как фактору риска, негативно влияющего на формирование функциональных систем детского организма (Яйленко А, А., Зернова Н. И., Легонькова Т. И., 1998; Алексеева Ю. А., 2003; Борисова М. А., 2003; Шестакова В. Н., 2003).

Известно, что основной удельный вес проявлений вегетативной дистонии (ВД) приходится на подростковый возраст - период активной морфо -функциональной перестройки (Козлова Л. В., 2003; Антонова Л. К., 2004). Отсюда важность понимания роли вегетативных расстройств в формировании здоровья подростка.

Несмотря на вышеизложенное, до сих пор ряд вопросов, связанных с физическим развитием подростков с ВД, остается до конца не изученным. В частности, представляют научный интерес клинические и функциональные особенности вегетативной дистонии у подростков с дисгармоничным физическим развитием.

Цель исследования: выявить основные закономерности клинико-функциональных проявлений вегетативной дистонии у подростков 13-15 лет с дисгармоничным физическим развитием в целях оптимизации санаторного лечения.

Задачи исследования :

1. Дать характеристику дисгармоничности физического развития и клинических особенностей вегетативной дистонии у подростков 13-15 лет.

2. Выявить особенности нарушений вегетативной регуляции у подростков с вегетативной дистонией и дисгармоничным физическим развитием.

3. Определить тендерные различия в вегетативной регулящти у подростков с вегетативной дистонией и дисгармоничным физическим развитием.

4. Изучить эффективность оздоровительных мероприятий на санаторном этапе у подростков с вегетативной дистонией и дисгармоничным физическим развитием.

Научная новизна исследования:

- установлено, что дисгармоничное физическое развитие у подростков 13-15 лет с вегетативной дистонией определяется достоверным снижением массы тела и окружности грудной клетки, снижением толерантности к статической нагрузке, уменьшением абсолютной и относительной жировой массы тела и ассоциируется с выраженными проявлениями вегетативной дистонии, особенно у девочек-подростков;

- показано, что спектральная характеристика вариабельности ритма сердца подростков с вегетативной дистонией и дисгармоничным физическим развитием характеризуется доминированием вагусной активности;

- доказано, что вегетативная реактивность у подростков с вегетативной дистонией и дисгармоничным физическим развитием характеризуется быстрым функциональным истощением, ассоциированным с асимпатикотонической вегетативной реактивностью, в большей степени, выраженной у девочек;

- установлено, что у подростков с вегетативной дистонией и дисгармоничным физическим развитием отмечаются нарушения вегетативного обеспечения деятельности, что проявляется высоким удельным весом патологических типов клиноортостатических реакций;

- выявлены тендерные различия вариабельности ритма сердца, связанные с повышением активности симпатического звена вегетативной регуляции у мальчиков вне зависимости от гармоничности физического развития; у здоровых подростков, наоборот, парасимпатической активности с преобладанием вагусных высокочастотных спектральных характеристик у девочек;

- доказано, что уровень артериального давления у подростков 13-15 лет с вегетативной дистонией зависит от пола ребенка и гармоничности физического развития: у девочек с дисгармоничным физическим развитием уровень артериального давления как систолического, так и диастолического достоверно ниже не только по сравнению с контрольной группой, но и в отношении девочек с вегетативной дистонией и гармоничным физическим развитием.

Практическая значимость исследования:

Результаты проведенного исследования позволили оптимизировать диспансерное наблюдение подростков 13-15 лет с дисгармоничным физическим развитием и вегетативной дистонией в целях повышения уровня их здоровья.

Определены пути профилактики формирования психосоматической патологии у подростков с дисгармоничным физическим развитием и выраженными клинико - функциональными проявлениями вегетативной дистонии.

Доказана эффективность оздоровительно - коррекционных мероприятий на санаторном этапе у подростков с вегетативной дистонией и дисгармоничным физическим развитием с включением препарата «деринат» в качестве цитопротекгора на санаторном этапе.

Внедрения в практику.

Результаты исследования внедрены в практику следующих лечебно-профилактических учреждений: государственное учреждение здравоохранения детский санаторий «Радуга» г. Твери; ММУ Детская областная клиническая больница г. Твери.

Результаты научного исследования включены в учебный процесс обучения на педиатрических кафедрах Тверской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены на Всероссийской научной конференции с международным участием «Социально-медицинские аспекты экологического состояния Центрального экономического района России», Тверь, 2007 г., Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2008», Москва , 2008 г., на Всероссийской научной конференции с международным участием «Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы», Тверь, 2008 г.; на семинарах «Дети в риске», «Материнство и детство» в Браун-школе общественного здоровья и здравоохранения Иерусалимского университета государства Израиль 2006 год ; на совместном заседании кафедр : педиатрии ФПДО, ПК и ППС, детских болезней лечебного факультета, педиатрии педиатрического факультета, социальной медицины, управления и экономики здравоохранения ФПДО, ПК и ППС, нервных болезней с курсом детской неврологии ФПДО, ПК и ППС, кафедры поликлинической педиатрии с курсом основ формирования здоровья Тверской государственной медицинской академии (2008 г.).

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них в центральной печати - 5, в журналах, рецензируемых ВАК - 2.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 260 источников: 203 отечественных и 57 зарубежных. Материалы диссертации иллюстрированы 43 таблицами, 13 рисунками и 2 приложениями.

134 Выводы

1. У подростков 13-15 лет с вегетативной дистонией дисгармоничность физического развития определяется достоверным снижением массы тела (у мальчиков - на 19,5 % , у девочек - на 13,2 %) и соответственно уменьшением окружности грудной клетки; достоверным уменьшением относительной жировой массы (сниженная у 65,6 % мальчиков, у 77,5 % девочек ), по данным ручной эргометрии снижением работоспособности (44,4 Т, с) и ассоциируется с манифестным характером соматоформных и психовегетативных проявлений вегетативной дезадаптации, более выраженных у девочек-подростков.

2. Спектральная характеристика вариабельности ритма сердца подростков с дисгармоничным физическим развитием характеризуется достоверным превалированием волн высокой частоты (HF - 4109 мс"), высокой общей мощностью спектра (TP - 11363 мс2), что ассоциируется со значительным диапазоном вариационного размаха (АХ - 0,47 с) кардиоциклов, отражающая доминирование вагусной активности.

3. Вегетативная регуляция у подростков с вегетативной дистонией и дисгармоничным физическим развитием характеризуется быстрым функциональным истощением, ассоциированным с увеличением доли в большей степени у девочек асимпатикотонической вегетативной реактивности (Д - 47,9 % , М -25,0 %). Нарушение вегетативного обеспечения деятельности проявляется высоким удельным весом патологических типов клинортостатических реакций, более выраженных у подростков с дисгармоничным развитием (М- 80,0 %, Д - 86,4 %) по сравнению с детьми с гармоничным физическим развитием (М- 54,6 %,

Д- 58,3 %).

4. У подростков с вегетативной дистонией и их здоровых сверстников имеются существенные гсендерные различия в организации вегетативной регуляции: у детей с вегетативной дистонией вне зависимости от гармоничности развития - по каналу симпатической активности с превалированием низкочастотных волн спектра у мальчиков. У здоровых подростков, преимущественно у девочек, отмечалось превалирование парасимпатической активности вагусных высокочастотных характеристик спектра. Более высокая гуморальная активность свойственна мальчикам с гармоничным физическим развитием (Мо - 0,86) в отличие от здоровых подростков, у которых максимальный подъем показателя моды (Мо - 0,76) выявлен у девочек.

5. У подростков 13-15 лет с вегетативной дистонией выявлены тендерные различия по показателям артериального давления: более низкие значения систолического и диастолического артериального давления регистрировались у девочек вне зависимости от гармоничности физического развития; у девочек же с дисгармоничным развитием уровень артериального давления достоверно (р<0,05) ниже (САД на 9,97 % и 5,7 %; ДАД на 8,3 % и 8,9 %), чем у девочек контрольной группы и девочек с вегетативной дистонией и гармоничным физическим развитием.

6. Проведение комплекса оздоровительных мероприятий на санаторном этапе у подростков с дисгармоническим физическим развитием способствовало снижению частоты и интенсивности основных клинических симптомов и достоверно более выраженному купированию основных проявлений вегетативной дистонии и снижению частоты асимпатикотонической и увеличению нормальной вегетативной реактивности.

Практические рекомендации

Для медицинских работников школ и образовательных учреждений, врачей детских оздоровительных санаториев:

1. При проведении профилактических осмотров в школах и общеобразовательных учреждениях среди подростков II а и II б группой здоровья с дисгармоничным физическим развитием следует отнести в группу внимания по развитию у них вегетативной дисгонии. Профилактическая работа с детьми этой группы должна включать в себя исследования вегетативного статуса, ежегодно проводить оценку у них состояния функциональных систем, в частности, сердечно - сосудистой, после физических нагрузок 1 раз в год. В случае занятия подростком спортом передавать данные во врачебно,- физкультурный диспансер.

2. Подростков с дисгармоничным физическим развитием и вегетативной дистонией выделить в группу риска по развитию у них психосоматической патологии и профилактическая работа с детьми этой группы должна включать в себя исследования вегетативного статуса: ежегодно проводить оценку у них состояния функциональных систем, в частности, сердечно - сосудистой, после физических нагрузок не реже 2 раза в год. Рекомендовать дозированные физические нагрузки, занятия лечебной физкультурой, переводить в подготовительную группу и направлять их на санаторное лечение.

3. Показана эффективность использования цитопротектора (препарата «деринат») наряду с традиционной терапией (витаминотерапия, массаж, физиолечение, лечебная физкультура, иглорефлексотерапия) при коррекции вегетативной дистонии у подростков с вегетативной дистонией и дисгармоничным физическим развитием в целях профилактики развития у них психосоматической патологии. У детей с вегетативной дистонией и дисгармоничным физическим развитием при проведении профилактических мероприятий рекомендуется назначить цитопротектор 0,25% раствор препарата

Деринат» - 4 капли интраназалъно 3 раза в день. Курс коррекции 26 дней. Рекомендован повторный курс 2 раза в год.