Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-функциональная характеристика, особенности ведения женщин с цефалгическим синдромом в климактерическом периоде

На правах рукописи

КЛОПОВА Ирина Александровна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН С ЦЕФАЛГИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ В КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ

14.00.13 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

—^.ч-ч. гаиз

Иваново 2008

003447903

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель —

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Густов Александр Васильевич

Ведущая организация — Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «»^/Ьс/Яг-е/*? 2008 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.027^01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г, Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Красиощекова Людмила Ивановна

Лобанова Лариса Васильевна

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Головная боль (ГБ) — один из наиболее распространенных видов рецидивирующих и хронических болей. По обобщенным данным, 78% женщин и 64% мужчин хотя бы раз в году переживают эпизодическую ГБ (Колосова О. А., Страчунская Е. Я., 1995).

Для практического врача особое значение имеет своевременная и правильная диагностика цефалгий (Деев А. С., Карпиков А. В., Некрасова Е. А., 2000). По мнению Л. О. Бадаляна (1991), ГБ может быть правильно диагностирована при первом визите к врачу в 80—90% случаев при тщательно собранном анамнезе и отсутствии отклонений в общесоматическом и неврологическом статусах. В настоящее время назрела необходимость в разработке комплекса мероприятий, направленных на повышение качества помощи больным с ГБ (Рачин А. П. с соавт., 2006).

Женщины чаще, чем мужчины, страдают ГБ (Taylor Н., Curran N. М., 1985; Von KorffM. с соавт., 1988; Нешу Р., 1992; Hasvold Т., JohnesR., 1993; LiptonR. В., Stewart А., 1993; NewlandC.A., 1994; Rasmussen В. К., 1995) в связи с анатомо-физиологическими различиями анальгетического ответа; манерой болевого восприятия; особенностями когнитивного и эмоционального восприятия боли, способом преодоления боли; ее оценкой; различиями в болевом поведении, обусловленном общественным и профессиональным положением мужчин и женщин (Unruch А. М., 1996; LeResche L., 1999,2000).

В Докладе о состоянии и тенденциях демографического развития Российской Федерации (2003) приведены данные о том, что численность женщин в стране в 2003 г. составила 77,6 млн. (53,4% всего населения), из которых только 38,7 млн. приходилось на фертильный возраст. Каждая вторая женщина находится в возрасте старше 40 лет. В связи с этим возникла проблема ближайших и отдаленных последствий, связанных с возрастным выключением менструальной функции (Зайдиева Я. 3., 1995; Абдулкадырова М. Н., 2003). Климактерический период (КП) наступает на пятой декаде жизни женщины, в момент наивысшего духовного и интеллектуального развития, когда женщина достигает профессиональной зрелости, наиболее востребована в обществе и семье, и сочетается одновременно с потерей генеративной функции и инволютивными изменениями соматического плана.

Таким образом, своевременная диагностика ГБ, разработка схем лечения женщин с цефалгическим синдромом в КП будет способствовать углублению представлений о клинических проявлениях ГБ в переходном периоде, позволит проводить раннюю профилактику осложнений.

Цель научного исследования — выявить клинические, психологические, нейрофизиологические, гемодинамические, нейровгауализационные особенности цефалгического синдрома у женщин в зависимости от стадий климактерического периода для оптимизации диагностического комплекса и лечебных мероприятий.

Задачи научного исследования

]. Дать клиническую характеристику цефалгического синдрома у женщин в климактерическом периоде и выделить факторы риска его возникновения при наступлении климакса.

2. Выявить характер неврологических расстройств и вегетативной регуляции у женщин в климактерическом периоде с учетом форм цефалгического синдрома.

3. Установить особенности уровня тревожности, типов личности и вариантов отношения к заболеванию у женщин с цефадгическим синдромом в климактерическом периоде.

4. Определить состояние биоэлектрической активности, структурно-морфологические изменения головного мозга и церебральной гемодинамики у женщин в климактерическом периоде с цефалгическим синдромом.

5. Разработать алгоритм диагностики форм цефалгического синдрома у женщин в климактерическом периоде для создания схем их дифференцированного лечения.

Научная новизна исследования

Представлена структура ведущих форм головных болей у женщин в климактерическом периоде, доказана высокая частота их возникновения при наступлении климакса и различная динамика имевшихся ранее цефалгий.

Выделены факторы риска возникновения цефалгического синдрома у женщин в климактерическом периоде.

Определены наиболее частые неврологические расстройства, возникающие у женщин с головными болями в климактерическом периоде, показаны различия изменений вегетативной регуляции в зависимости от формы цефалгического синдрома.

Доказано нарастание личностной тревожности, акцентуации по депрессивному, шизоидному, психастеническому типу и ипохондрических, паранойяльных, обсессивно-фобических состояний у женщин с цефалгическим синдромом в климактерическом периоде.

Выявлены изменения биоэлектрической активности, гемодинамические и структурно-морфологические нарушения работы головного мозга, свидетельствующие о возрастании ирритации гипоталамических структур, об увеличении степени атеросклеротического процесса, венозной дисгемии, ухудшении микроциркуляции.

Впервые предложен алгоритм диагностики головных болей у женщин для выбора схем лечения с учетом форм цефалгий и стадий климакса, позволяющий совершенствовать оказание специализированной медицинской помощи пациенткам в данном возрастном периоде.

Практическая значимость результатов исследования

Разработана анкета для выявления неблагоприятных факторов, способствующих развитию цефалгического синдрома в климактерическом периоде, которая обеспечивает возможность проведения профилактических мероприятий женщинам группы риска.

Выделены формы головных болей у женщин, интенсивность которых с наступлением климактерического периода усиливается или снижается.

Женщинам с головными болями в климактерическом периоде рекомендовано назначать препараты, нормализующие вегетативную регуляцию, с учетом форм цефалгического синдрома.

Предложено включить в комплекс обследования женщин с цефалгиче-ским синдромом такие методы, как кардиоинтервалография, реоэнцефало-графия, ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга с компрессионными пробами, нейровизуализационные исследования.

Разработаны, апробированы и внедрены в практику алгоритм диагностики и схемы лечения с учетом форм цефалгического синдрома у женщин в климактерическом периоде.

Положения, выносимые на защиту

Особенности течения климактерического периода у женщин оказывают влияние на возникновение и клинические характеристики цефалгического синдрома, обусловленного: мигренью без ауры; хроническими головными болями напряжения с вовлечением перикраниальных мышц; головными болями при вторичной внутричерепной гипертензии, при гипертонических кризах без острой гипертонической энцефалопатии; сочетанными формами головных болей.

Установление ведущего механизма цефалгического синдрома в климактерическом периоде у женщин возможно при использовании системного анализа результатов клинико-анамнестических, вегетологическнх, психолопгче-ских, гемодинамических и нейровизуализационных исследований.

Назначение женщинам в климактерическом периоде препаратов статино-вого ряда, препаратов, обладающих венотоническим, диуретическим, ан-ксиолитическим действием, показано с наступлением постменопаузы после проведения необходимого комплекса обследований при всех формах головных болей.

Внедрение результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения № 2 для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, неврологического отделения поликлиники № 3 МУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Иваново.

Апробация результатов исследования

Основные результаты работы обсуждались на Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» (Иваново, 2005), научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки — 2006» (Иваново, 2006), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф» (Вологда, 2007), III Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2008), XIII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, 2008), научно-практических конференциях МУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Иваново.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит га введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 245 источников, в том числе 137 отечественных и 108 зарубежных. Работа иллюстрирована 66 таблицами, 7 рисунками, 3 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исследования

Обследовано 107 пациенток в возрасте от 40 до 55 лет, доминирующая жалоба которых представлена ГБ. Обязательным критерием для включения в исследование были физиологические нарушения менструального цикла, связанные с КП. Отбор проводился методом сплошной выборки. Все больные обследовались в неврологических отделениях МУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Иваново в период с 2005 по 2007 гг. Для определения ста-

дии КП использовалось современное общепринятое разделение (Смет-ник В. П., Тумилович Л. Г., 2002):

1. Пременопауза — от 40 лет (с появления первых клинических проявлений климакса) до наступления менопаузы.

2. Перименопауза — пременопауза и два года после менопаузы.

3. Менопауза — последняя самостоятельная менструация (определяется ретроспективно, через 12 месяцев после прекращения менструаций).

4. Постменопауза — начинается после менопаузы и длится до конца жизни. В исследование не включали женщин моложе 40 и старше 55 лет, лиц с

онкологической патологией, в остром периоде черепно-мозговых травм, с инфекционно-аллергическими заболеваниями центральной нервной системы (в т. ч. рассеянный склероз), в стадии обострения хрошгческих соматических заболеваний, с наследственными заболеваниями нервной системы, с острыми и хроническими экзогенными интоксикациями.

Все женщины были осмотрены гинекологом по месту жительства, где был выставлен диагноз КП с указанием стадии и сопутствующей генитальной патологии.

Пациенты были разделены на три группы. 1 группа — 39 женщин в пре-менопаузальной стадии; 2 группа — 38 женщин в ранней гормонально активной стадии постменопаузы (5 лет после последней менструации), 3 группа— 30 женщин в гормонально неактивной стадии постменопаузы (более 5 лет после последней менструации).

Клиническое неврологическое обследование включало детализированный сбор жалоб и анамнеза по специально разработанным для исследования анкетам с акцентом на выявлении взаимосвязи проявлений цефалгического синдрома и состояния менструальной функции. Динамика болевого синдрома изучалась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). По ВАШ больные отмечали максимальный и минимальный уровни ГБ.

Вегетологическое обследование включало в себя исследование исходного вегетативного тонуса (ИВТ), вегетативной реактивности (ВР), вегетативного обеспечения физической деятельности (Вейн А. М., 1991, 1998). ИВТ оценивался по таблице отдела вегетативной патологии 1-го Московского медицинского института (Соловьева А. Д., 1981), по расчетам вегетативного индекса Кердо (ВИК) и минутного объема крови (МОК). ВР оценивалась по глазо-сердечному рефлексу Даньини-Ашнера с определением вариантов ответных реакций. Вегетативное обеспечение исследовалось с помощью оргостатиче-ской пробы Превеля и кардиоинтервалографии (КИГ) с активной ортостати-ческой пробой (Баевский А. М., 1979).

Всем пациенткам выполнен комплекс психологических исследований. Для установления уровня тревожности использовался тест Ч. Д. Спилбергера,

адаптированный Ю. JL Ханиным. С целью диагностики типов отношения к болезни и других связанных с нею личностных отношений применялся личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ). С помощью ЛОБИ определялись: гармоничный, тревожный, ипохондрический, меланхолический, апатический, неврастенический, обсессивно-фобический, сенситивный, эгоцентрический, эйфорический, анозогнозический, эргопатический, паранойяльный типы отношения к самой болезни, к ее лечению, к врачам и медперсоналу, к родным и близким, к окружающим, к работе (Кабанов М. Н., Лич-ко А. Е., Смирнов В. М., 1983).

Опросник mini-mult представляет собой сокращенный вариант MMPI. Нами использовалась компьютерная версия теста, разработанная лабораторией прикладной психологии (Шибаев И. В., Шаров А. Ю, 1998). По шкалам теста оценивались склонность личности к ипохондрии, депрессии, истерии, психопатии, паранойяльности, психастении, шизоидности, гипертимии.

Нейрофизиологические обследования выполнялись совместно с врачом-нейрофизиологом высшей категории В. Л. Ельниковским в кабинете функциональной диагностики МУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Иваново.

Электроэнцефалография осуществлялась на аппарате «Нейрон-спектр» фирмы «Нейрософт» (Иваново) по общепринятой методике (Жирмунская Е. А., 1994; Зенков Л. Р., 2004; Макарова Л. Д., 2006). В состоянии бодрствования регистрировалась фоновая биоэлектрическая активность мозга по международной системе «10-20». Оценивались типы электроэнцефалограммы (ЭЭГ) по Е. А. Жирмунской (1980,1991).

Реоэнцефалография (РЭГ) проводилась на аппарате «Рео-спектр» фирмы «Нейрософт» (Иваново). Выполнялась последовательная запись во фронто-мастоидальных и окципитомастоидальных отведениях. Результаты подвергались компьютерной обработке с расчетом амплитудных и временных показателей (Яруллин X. X., 1983; Евсеев Н. Ф., 1987; Гусев Е. И., 2000; Зенков Л. Р., Ронкин М. А., 2004).

Эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС) осуществлялась с помощью эхоэнцефалоскопа «ЭЭС-12» по общепринятой методике. О наличии внутричерепной ги-пертензии (ВЧГ) судили по ширине и форме срединного комплекса и наличии латеральных эхосигналов, по их амплитуде (Зенков Л. Р., Ронкин М. А., 2004).

Ультразвуковая допплерография церебральных сосудов (УЗДГ) выполнялась на многоканальном ультразвуковом комбинированном приборе «Соно-мед-325» фирмы «Спектромед» (Москва, Россия) по стандартной методике. Исследование проводилось в условиях покоя (нормовентиляция) с использованием компрессионных проб (Лелюк В. Г., 2003). Из церебральных сосудов исследованию подвергались общие сонные (ОСА), внутренние сонные (ВСА), средние мозговые (СМА), позвоночные (ПА), основная (OA) артерии,

основная (Розенталя) вена (ОВ) (Никитин 10. М., 1995). Оценивались следующие показатели: Vmax — систолическая скорость церебрального кровотока; Vrain — конечная диастолическая скорость; Vaver — средняя за сердечный цикл скорость кровотока; IR — индекс циркуляторного сопротивления Пусе-ло; PI — индекс пульсации Гослинга; КА — коэффициент межполушарной асимметрии. Полученные результаты сравнивали с литературными данными, касающимися возрастной нормы (Шотенков П. П. с соавт., 1991; Каримов Э. А. с соавт., 1993; Куперберг Е. Б. с соавт., 1996; Aaslid R., 1986).

Нейровизуализационные исследования головного мозга (компьютерная томография (КТ), ядерная магнитно-резонансная томография (ЯМРТ)) проводились на базе ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» по стандартным методикам.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась по рекомендациям О. Ю. Ребровой (2006) с помощью компьютерных программ «Statistica 6.0» (StatSoft, США, 2001) и «Excel 2003» (Microsoft Corporation, США, 2003). Для всех видов анализа статистически значимыми считались значения р < 0,05. Данные представлялись в виде средней арифметического ряда и ее стандартной ошибки (М ± гп). При сравнении средних величин использовался критерий Стьюдента. Анализ статистической значимости различий между долями проводился с помощью критерия % 2. Наличие связи между количественными признаками и ее сила выявлялись с помощью коэффициента корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе комплекса анамнестических данных выявлены следующие особенности пациенток с цефалгическим синдромом в КП.

Большинство обследованных составили женщины со средним специальным образованием (57,1 %), работающие (66,4%), занимающиеся умственным трудом (58,8%), замужние (64,5%), в большинстве своем без вредных привычек, неудовлетворенные своим материальным положением (51,4%), довольные жилищными условиями (81,3%), неполноценно проводящие свой досуг (58,8%), не занимающиеся физической культурой (86,9%).

С течением КП увеличивалось количество пациенток, имеющих гинекологические заболевания (с 30,8% в 1 группе до 46,6% в 3 группе) и перенесших оперативные вмешательства по этому поводу (до 16,67% в 3 группе) (р < 0,05). Длительность КП, имеющего клинические проявления, до менопаузы составляла во 2 группе 1,02 ± 0,15 года, в 3 группе — 1,03 ± 0,18 года. Большинство пациенток предъявляло жалобы на приливы жара с диффузным гипергидрозом, которые начались со сбоем менструального цикла. В 1 группе они наблюдались у 76,92%, во 2-й — у 63,16%, в 3-й — у 53,33% пациен-

ток. Максимально тяжелыми и трудно переносимыми были эти проявления в пременопаузе, затем с наступлением постменопаузы они становились мягче или проходили вовсе. Регулярность половой жизни снижалась с течением КП (56,41; 34,21 и 26,67% по трем стадиям) (р < 0,05). Увеличивался процент женщин, ведущих нерегулярную половую жизнь (с 23,08 до 46,67%) (р <0,05). Не вели половой жизни соответственно 20,51; 18,42 и 26,67% пациенток. При этом нарастала удовлетворенность сложившейся ситуацией с 56,41% в 1 группе до 63,33% в 3 группе.

У обследованных женщин ГБ дебютировали после 30 лет. В 1 группе эпизоды впервые возникших ГБ отмечались в 31,7 ±1,5 года, во 2-й — в 39,05 ± 1,7 года (р < 0,01), в 3-й — в 35,4 ± 1,98 года. У 83,74% пациенток имелась наследственная отягощенность анамнеза по ГБ у ближайших родственников по женской линии. С наступлением КП больные указывали на изменения в течении цефалгий. С наступлением пременопаузы ГБ, как правило, усиливались и учащались (33,33%), в постменопаузе у некоторых пациентов отмечались впервые возникшие приступы ГБ (44,74%).

В течение КП наблюдалось увеличение продолжительности имеющихся цефалгий от нескольких часов (с 51,28 до 40%) до практически постоянных приступов (с 7,69 до 23,3%). Интенсивность приступов ГБ, оцениваемая по ВАШ, снижалась у пациенток 2 группы и несколько увеличивалась в 3 группе (9,38 ±0,1; 7,57 ±0,1 и 7,83 ±0,23 балла соответственно в трех группах) (р < 0,05). Возрастала частота их возникновения от нерегулярных (с 17,95% до 23,33%) до ежедневных болей (с 7,7% до 33,33%). Вечерние и ночные ГБ возникали все чаще (до 86,9% в 3 группе). От первой к последней стадии КП увеличивалась чувствительность к низкотемпературным погодным условиям, повышалась метеочувствительность, уменьшалась устойчивость к стрессовым ситуациям. Удельный вес давящих (с 17,9 до 33,3%), смешанных (с 5,1 до 50%) по характеру ГБ возрастал (р < 0,001) на фоне снижения частоты пульсирующих (с 23,1 до 6,6%), сжимающих (с 17,9 до 6,6%) и распирающих (с 35,9 до 3,33%) (р <0,001) ГБ. Изменялась преимущественная локализация цефалгий с теменно-затылочной области (с 17,95 до 6,6%), половины головы (с 23,1 до 6,6%) на лобно-височную область (с17,9 до 33,3%) и диффузную ГБ (с 41 до 53,3%). В пременопаузе приступам ГБ сопутствовали тошнота (89,7%), артериальная гипотония (30,76%), фото-, фонофобии (23,07%), кожные вегетативные реакции (65%); в гормонально неактивной стадии постменопаузы — рвота (80%), артериальная гипертония (АГ) (80%), проявления вертебрально-базилярной недостаточности (30%) (р < 0,05).

При стандартном неврологическом осмотре в пременопаузальной стадии определялась преимущественно симптоматика со стороны черепных нервов (ЧН): девиация языка (82,1%), снижение фотореакций (76,9%), поражение

мимической мускулатуры по центральному типу (76,9%), недоведение глазных яблок кнаружи (69,2%), ослабление конвергенции (58,9%). В этой группе по сравнению с пациентами в постменопаузе превалировало процентное соотношение следующих симптомов: болезненности точек выхода ветвей тройничного нерва (первой и второй) (30,77%) и повышения сухожильных рефлексов с расширением рефлексогенных зон (35,9%). В гормонально активной стадии постменопаузы сохранялись симптомы поражения ЧН, и к ним присоединялись рефлекторно-болевые проявления остеохондроза (52,6%). В гормонально неактивной стадии постменопаузы статистически достоверно (р < 0,05) возрастало поражение ЧН, проявления пирамидной недостаточности в виде симптомов орального автоматизма (66,67%), патологических, преимущественно сгибательных, рефлексов (83%), мозжечковых (80%) и реф-лекторно-болевых (56,6%) нарушений (р < 0,05),

На основании клинико-анамнестических данных внутри каждой из трех групп были диагностированы ведущие формы ГБ по критериям Международной классификации головной боли II пересмотра (МГКБ) от 2003 г.:

• 1.1 [043.0] Мигрень (М) без ауры— 16 человек;

• 2.3.1. [044.22] Хроническая головная боль напряжения, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц (ХГБН), — 19 человек;

• 7.1.2. [044.820] ГБ, связанная с ВЧГ вследствие метаболических, токсических или гормональных причин, — 22 человека;

• 10.3.2. [044.813] ГБ, связанная с гипертоническим кризом без гипертонической энцефалопатии, — 25 человек;

• Сочетанная форма ГБ (в данном исследовании — сочетание ХГБН и ГБ, связанной с гипертоническим кризом) — 25 человек.

Процентное выражение первичных ГБ в ходе КП снижалось с 41,03 до 13,33%, а вторичных — увеличивалось с 58,97 до 86,67%.

Для каждой формы ГБ были характерны клинико-анамнестические особенности. Пациентки с М без ауры были моложе остальных (средний возраст— 48,33 ± 1,58 года). Среди них больше, чем в других группах (12,5%), было лиц с неполным средним образованием, курящих (18,75%), женщин с полной удовлетворенностью материальными и бытовыми условиями. Достоверно (р = 0,021) преобладало наличие производственных вредностей в виде длительного статического и зрительного напряжения, работы с компьютером. Также у них выявлено наиболее раннее начало сбоев в менструальном цикле (44,7 ±1,5 года). В клинической картине доминировали проявления вегетативной дисфункции. Поражения ЧН, характерные для данной подгруппы, проявлялись снижением фотореакций, ослаблением конвергенции, установочным нистагмом. На более поздних стадиях КП в клинической картине выявлялись и легкие проявления статической атаксии.

Среди пациентов с ХГБН преобладали лица с высшим образованием; достаточно велик был процент женщин, систематически употреблявших слабоалкогольные напитки (10,5%), неудовлетворенных своим материальным положением. Высока наследственная предрасположенность к ГБ — 94,74%. Часты были боли в шейном отделе позвоночника. В клинической картине при ХГБН чаще встречались рефлекторно-болевые синдромы остеохондроза с ограничением подвижности в шейном отделе позвоночника и наличием очагов миогелоза в m. trapezius, т. splenitis capitis и т. cervicalis posterior. С течением КП количество этих очагов возрастало. Статическая атаксия, нечеткое выполнение координационных проб наблюдались у большинства пациенток с ХГБН.

Самое раннее начало ГБ было зафиксировано у пациенток с ВЧГ — 31,28 ±2,43 года. Среди них преобладали женщины со средним образованием, эпизодически употреблявшие спиртные напитки (63,64%). Пациенты данной подгруппы указывали на наличие у них в детском возрасте простудных заболеваний, закрытых черепно-мозговых травм, перенесенных «на ногах», не зафиксированных в медицинской документации, после которых больных беспокоили невыраженные диффузные ГБ, купирующиеся самостоятельно. С наступлением первых клинических проявлений КП пациентки стали отмечать более сильные цефалгии. Приступы ГБ были непродолжительны — до нескольких часов. В неврологическом статусе определялись болезненность точек выхода чаще первой, реже второй ветвей тройничного нерва и гипестезия в зонах иннервации этих ветвей, которые регрессировали в ходе КП.

В группе больных с ГБ на фоне гипертонических кризов замужние женщины составляли большинство, но по сравнению с остальными группами было больше вдов. Отмечался диссонанс достаточно хороших бытовых условий с плохим материальным положением. Высок процент лиц (56%), считающих свой отдых полноценным. В постменопаузе 16% женщин уделяли время занятиям физической культурой. В неврологическом статусе зафиксированы симптомы поражения ЧН: центральные парезы лицевой мускулатуры и мышц языка, симптомы орального автоматизма, патологические рефлексы, статическая и динамическая атаксия, а в постменопаузе — и вертеброгенные проявления.

Группа больных с сочетанной формой ГБ самая старшая по возрасту (51,02 ± 0,88 года) и времени начала Г'Б (49,3 ± 4,91 года). В этой группе было наибольшее число лиц, занимавшихся физическим трудом (44%) Мариталь-ный статус был благополучен не у всех (в постменопаузе 33,33% разведенных, р < 0,05). В данной подгруппе выявлено самое позднее начало сбоев в менструальном цикле (46,43 ± 0,9 года). Вредных привычек не имело боль-

шинство. Высок процент лиц, занимающихся любительским спортом (24%). В гормонально неактивной стадии превалировали постоянные ГБ (р < 0,05). Сочетанные цефалгии в 100% случаев сопровождались пирамидной недостаточностью, затем по частоте встречаемости следуют рефлекторно-болевые проявления, рассеянная микросимптоматика со стороны ЧН и атактические симптомы.

При анализе величины баллов по ВАШ можно говорить об уменьшении минимальной и максимальной интенсивности цефалгий в течение КП для следующих форм ГБ: М без ауры (в 1 группе — 5,5 ± 0,5; во 2-й — 5,4 ± 0,7; в 3-й — 5,3 ± 0,3 балла) и ГБ на фоне ВЧГ (4,9 ± 0,1; 4,28 ± 0,2; 4 балла соответственно). Для ХГБН, ГБ, связанных с кризовым течением АГ и сочетан-ных ГБ отмечалось некоторое снижение интенсивности цефалгий в гормонально активной стадии постменопаузы с последующим ее увеличением в гормонально неактивной стадии.

При статистической обработке результатов получены следующие корреляции. От количества абортов в анамнезе обратно пропорционально зависело начало сбоев и время наступления последней менструации (г= -О,32); такая же связь была между числом абортов и временем появления цефалгического синдрома (г= -0,37) (р < 0,05). Оценка по ВАШ обратно пропорционально коррелировала с возрастом пациентки (г = -0,45), моментом начала (г = -0,57) и продолжительностью сбоев в менструальном цикле (г= -0,32), временем последней менструации (г= -0,54) (р < 0,05).

Анкетирование пациенток с ГБ в различных стадиях КП с помощью опросника Центра вегетативной патологии подтверждало наличие синдрома вегетативной дисфункции на протяжении всего КП вне зависимости от формы цефалгий.

Достоверно увеличивалась величина АД (САД — с 129,8 ±2,7 до 153,4 ± 3,8; ДАД — с 83,4 ± 1,9 до 95,66 ± 1,2 мм рт. ст., р < 0,001); начиная с гормонально активной стадии постменопаузы могла быть диагностирована АГ.

По результатам КИГ в пременопаузе у 53,85% пациенток ИВТ был гиперсимпатическим, ВР у 46,15% — ваготонической. В гормонально активной стадии постменопаузы и ИВТ (50%), и ВР (50%) были гиперсимпатическими. В гормонально неактивной стадии доминирующим ИВТ являлся ваготониче-ский (46,67%), а ВР у 66,67% пациентов была гиперсимпатической (р < 0,05). Недостаточное вегетативное обеспечение приводило к более позднему началу ГБ (г = -0,35), это касалось в первую очередь цефалгий, протекающих на фоне гипертонических кризов, и ХГБН.

При М без ауры ИВТ был гиперсимпатическим с ваготонической ВР и сопровождался снижением вегетативного обеспечения с избыточного до нормального. При цефалгиях на фоне ВЧГ четкой зависимости в вегетативной регуляции в течение КП не было выявлено. При ХГБН, при ГБ на фоне кри-

зового течения АГ и сочетанных ГБ доминирующим на всех этапах КП являлся ваготонический ИВТ, гиперсимпатическая BP, кроме того, наблюдалась более низкая степень вегетативного обеспечения.

В ходе исследования были выявлены психологические особенности пациенток с цефалгиями в КП. По тесту Спилбергера-Ханина в ходе КП статистически достоверно возрастала величина личностной тревожности (JIT) — 47,28; 61,8 и 49,56 балла в трех группах — на фоне снижения показателей ситуативной тревожности (СТ) — 59,35; 46 и 40,56 балла (р <0,001). Достоверно уменьшение Л'Г с возрастом (г = -0,47). Лица с низкой ЛТ имели в анамнезе большее количество абортов (г = -0,41) (р<0,05). Также низкому уровню ЛТ способствовало позднее наступление сбоев в менструальном цикле (г = -0,39). Высокий уровень ЛТ был напрямую связан с оценками по ВАШ (г = 0,35 ВАШ min и 0,46 ВАШ max) (р <0,05). Для высокой СТ выявлены умеренные прямо пропорциональные корреляционные связи с поздним началом ГБ (г = 0,4), затяжной пременопаузальной стадией (г = 0,5), неблагоприятным акушерским анамнезом — наличием внематочной беременности (г = 0,37) и абортов (г = 0,32) (р < 0,05).

У пациенток 1 группы наблюдались следующие типы отношения к болезни (по данным ЛОБИ): эргопатический, тревожный, сенситивный, которым свойственны «уход от болезни в работу», стремление лечиться и обследоваться для того, чтобы заболевание не мешало работе, боязнь стать неполноценным членом общества, беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни. Во 2 группе доминировали паранойяльный, тревожный и неврастенический типы отношения к болезни, характеризующиеся уверенностью, что болезнь — это результат чьего-то злого умысла; вспышками раздражительности, особенно при болевых синдромах, при неудачах в лечении; и нетерпеливость. В 3 группе определялись ипохондрический («уход в болезнь»), апатический (безразличие к себе, к болезни), обсес-сивно-фобический (воображаемые осложнения, неудачи в лечении и личной жизни) и .паранойяльный типы отношения к заболеванию.

По итогам теста mini-mult для пациентов с М характерен ипохондрический тип личности. У них выявлялась астения, высокая невротизация, медлительность, пассивность, покорность. Больные ХГБН на всех стадиях КП депрессивны. Их обязательность, робость, неуверенность в себе являлись факторами риска развития напряжения перикраниальных мышц, ведущего к болезни. Среди женщин с ГБ при ВЧГ преобладали психастенические личности. У лиц с кризовым течением АГ доминировал шизоидный тип личности, сочетавший в себе внешнюю эмоциональную холодность и внутренние переживания. Истерический тип преобладал у больных с сочетанными ГБ.

У пациенток с ГБ в климаксе диагностировались четыре типа ЭЭГ (Жирмунская Е. А., 1980, 1991): 1 тип — ЭЭГ-норма; 2 тип — гиперсинхронизи-рованный; 3 тип — десинхронизированный; 4 тип — дезорганизованный. Грубодезорганизованный (5 тип) не диагностировался ни в одной исследуемой группе. В первой группе преобладал дезорганизованный тип ЭЭГ, указывающий на ирритацию гипоталамических структур (15,38%). В постменопаузе доминировал гиперсинхронизированный тип ЭЭГ, появлявшийся вследствие повышеши биоэлектрической активности гипогаламических структур (соответственно 44,74 и 80% в двух группах, р < 0,01).

По результатам РЭГ в пременопаузальной стадии было снижено объемное пульсовое кровенаполнение (ОПК), которое достоверно продолжало уменьшаться и в постменопаузе (с 0,14 до 0,08 Ом). В 1 и 2 группах диагностировались начальные признаки атеросклероза церебральных сосудов. В гормонально неактивной стадии постменопаузы наблюдались умеренные атеро-склеротические изменения. Периферическое сосудистое сопротивление (ПСС) и диастолический индекс (ДИА) достоверно возрастали с течением КП (соответственно с 67,6 ± 2,1 до 101 ± 3,1% и с 86,9 до 115,7; р < 0,05). При сравнении величины показателя венозного оттока (ПВО) в пременопаузе и гормонально неактивной стадии постменопаузы выявлено его достоверное ухудшение (с 31,9 ± 1,2 до 35,4 ±0,8%, р = 0,038). КА выходил за пределы нормы, но величина его в течение КП почти не менялась (22,3; 23; 25%).

При М без ауры ОПК в обоих бассейнах уменьшалось в течение КП. ПСС в каротидном бассейне в постменопаузе увеличивалось (до 69,01 ± 1%) (р < 0,05), в вертебрально-базилярном (ВББ) практически не изменялось. Показатели микроциркуляции ухудшались в ходе КП, в большей степени в ВСА (с 88,7 ± 1,8 до 111 ±0,9%, р<0,05). Степень атеросклеротических поражений церебральных сосудов варьировала от начальной до умеренной в течение КП. ПВО в пременопаузе находился в пределах нормы, затем статистически достоверно ухудшался в ВСА, достигая 40,5 ± 0,5% (р < 0,05). КА в ВСА в 2,8 раза превышал допустимые нормы в 1-й и в 3,9 раза в 3-й группах.

У больных с ХГБН показатели ОПК достоверно снижались в течение КП (до 0,1 ± 0,01 Ом). ПСС и ДИА увеличивались к последней стадии (соответственно до 115 ±4,9 и 122,5 ±2,5%, р<0,05). Степень атеросклеротических поражений колебалась от начальной до умеренной в ВСА и до выраженной в ВББ. Венозный отток в ВСА несколько ухудшался в 3 группе (31,1 ± 1%). В ВББ затруднения венозного оттока носили выраженный характер (44,2 ± 4%) (р < 0,05). КА повышался в равной степени в обоих сосудистых бассейнах (до 25 ± 1,1%). Все патологические реографические изменения при ХГБН были более выражены в ВББ.

При ГБ на фоне ВЧГ ОПК ухудшалось в ВСА и ВББ в течение КП. Атеро-склеротические изменения были выражены в меньшей степени, чем при других типах ГБ В 2 раза больше был ПВО (50%). КА повышен в равной степени в обоих бассейнах (до 20% в ВСА и 22% в ВББ), но статистически достоверных доказательств увеличения КА в ходе КП получено не было. Географические изменения при ВЧГ выражены одинаково в каротидном бассейне и ВББ.

При ГБ на фоне кризового течения АГ в ходе КП ухудшались показатели ОПК (до 0,1 ±0,01) (р < 0,005). Атеросклеротические изменения в ВСА и ВББ находились на начальной стадии в пременопаузе, затем достигали умеренной степени выраженности. ПВО в 3 группе несколько превышал норму (33,3 ± 1,5%). Все изменения статистически достоверно более выражены в каротидном бассейне. КА был одинаково повышен в обоих сосудистых бассейнах (23,9 ± 1,6%), но его увеличение не носило достоверного характера.

У больных с сочетанной формой ГБ по РЭГ отмечалось снижение ОПК в зависимости от стадии КП (до 0,08 ± 0,01 Ом). Атеросклеротические изменения были одинаково выражены в обоих бассейнах, их степень колебалась от умеренной до выраженной. ПСС и ДИА во всех бассейнах повышены (до

86.8 ± 1,9 и 99,8 ± 0,46%, р < 0,005), особенно в гормонально неактивной стадии постменопаузы. Венозный отток затруднен в 3 группе (36,5 ± 1,04%). КА повышался (без статистической достоверности) в течение КП (до

22.9 ± 0,9%). Степень выраженности гемодинамических нарушений не зависела от локализации.

КА увеличивался с течением КП в каротидном бассейне (г = 0,58) и в ВББ (г = 0,33). При высоких оценках по ВАШ отмечался высокий КА в обоих бассейнах, причем более тесные связи выявлены с КА в ВББ (ВСА г = 0,36 и ВББ г = 0,47).

Наличие и нарастание степени выраженности ВЧГ при всех видах ГБ в течение КП были подтверждены с помощью ЭхоЭС.

При проведении УЗДГ у женщин с цефалгическим синдромом в КП в 1 группе показатели линейной скорости кровотока (JICK) и КА находились в пределах нормы. В гормонально неактивной стадии КП величины JICK выходили за нижние пределы нормативных показателей для данных возрастных групп. В ВББ происходили статистически более значимые изменения ЛСК (р < 0,001), что свидетельствует о возрастании вертеброгенного влияния на церебральную гемодинамику. КА был более выражен по сравнению с таковым в каротидном бассейне, но не выходил за пределы нормы. В OB происходило достоверное увеличение ЛСК в ходе КП (с 17,9 ± 1 до 24,5 ±1,2 см/с, р< 0,001). В сосудах ВББ наблюдался рост показателей ПСС — IR (с 0,4 ±0,01 до 0,6 ±0,01, р< 0,001) и PI (с 0,56 ±0,01 до 0,9 ±0,01, р< 0,001)

При М без ауры ЛСК во всех артериях в пременопаузе была повышена, в течение всего КП этот показатель снижался. Возрастала степень вертебро-генного влияния на кровообращение в ВББ. III снижался в экстракраниальном русле, в интракраниальном каротидном русле оставался практически неизменным и возрастал в ВББ. У пациенток с М максимально выражен КА. В ОСА КА увеличивался с 25% в пременопаузе до 43% в гормонально неактивной стадии КП; в ВСА — с 27 до 47%; в СМА — с 30 до 57%; лишь в ПА оставался неизменным — 25%. Показатели ЛСК были выше во вне приступ-ном периоде в сосудах левой гемисферы, где локализовались приступы М у всех пациенток этой подгруппы.

У пациенток с ХГБН ЛСК в каротидном бассейне в ходе КП понижалась, но не выходила за нормативные показатели для данных возрастных групп. В ОСА и СМА несколько понижался Ш (с 0,56 ± 0,03 до 0,4 ± 0,04 и с 0,36 ± 0,01 до 0,29 ± 0,01 соответственно, р < 0,05), в ВСА он оставался примерно на одном уровне, возрастал в ПА (с 0,4 ± 0,01 до 0,6 ± 0,01, р < 0,05). Повышенные в пременопаузе показатели ЛСК в ОА снижались в ходе всего КП. Признаков венозной дисгемии не отмечалось. КА в ВББ возрастал с 45% в первой группе до 50% в 3 группе, преимущественно за счет увеличения ЛСК в левой ПА. При проведении компрессионных проб (инсонации гомола-теральной ОСА) у 7 из 15 человек (46,67%), страдающих ХГБН, был выявлен анатомический дефект в строении артериального круга кровообращения в виде нефункционирующей левой задней соединительной артерии.

При гипертензивных ГБ ЛСК во всех исследуемых артериях снижалась в течение КП. ЛСК в ОВ к концу КП превышала норму в 1,5 раза (33,4 см/с). КА в данной подгруппе был самым низким и не превышал 20% в ходе всего КП, достигая максимальных значений в ПА.

При ГБ, обусловленных кризовым течением АГ, во всех артериях, происходило достоверное снижение ЛСК. Венозная дисгемия определялась в гормонально неактивной стадии постменопаузы (ЛСК в ОВ — 21,65 ± 0,3 см/с). Ж снижался в ходе КП в таких сосудах, как ОСА (с 0,68 ± 0,005 до 0,38 ±0,03, р < 0,05), СМА (с 0,36 ±0,003 до 0,27 ±0,006, р<0,05), ОА (с 0,5 ± 0,003 до 0,45 ± 0,02, р < 0,05), не изменялся в ВСА и ПА. КА не выходил за границы нормальных показателей, максимальные значения были зафиксированы в СМА (33,2%).

Анализ показателей церебральной гемодинамики при сочетанной форме ГБ показал следующее. Средние показатели ЛСК статистически достоверно снижались в течение КП во всех исследованных артериях. Венозная дисгемия диагностировалась начиная с пременопаузы, степень ее выраженности нарастала в ходе КП (с 19,02 ± 0,6 до 26,1 ± 0,8 см/с, р < 0,001). Ж снижался в ходе КП в ОСА практически в 2 раза (с 0,7 ± 0,01 до 0,3 ± 0,02, р < 0,001). КА мак-

симально выражен в правой средней мозговой артерии (25%) и в ЛПА (30%). Можно предположить, что наличие признаков поражения каротидного бассейна и ВББ и обусловило возникновение смешанных по характеру цефалгий.

Интенсивные ГБ по ВАШ коррелировали с высокими средними ИСК в экстракраниальных артериях (ОСА г = 0,52 и ОА г=0,4). Позднее начало ГБ сопровождалось низкими максимальными ИСК в ОСА, СМА, ПА левой ге-мисферы (г = -0,38, 0,36 и 0,32 соответственно) и высокими Ж в ОСА (г = 0,41). Между уровнем АД и средними ЛСК в ОСА, ОА и ПА наблюдались умеренные обратные корреляционные связи: САД г = -0,46, -0,45 и -0,33; ДАД г = -0,44, -0,43, -0,3 (р < 0,05).

По данным нейровизуализационных исследований, проведенных 36 пациентам, в 1 группе доминировали признаки ХНМК (71,4%) и наблюдались признаки ВЧГ (28,6%). Во 2 группе к уже имеющимся двум видам структурных изменений присоединились и последствия перенесенных ОНМК (14,3%). В 3 группе процентные соотношения ВЧГ и последствий ОНМК сравнялись (25 и 25%).

У пациентов с М без ауры в 1 группе визуализировались очаги ХНМК. Во 2 группе наряду с ними определялись «последствия микроинсульта в базаль-ных отделах левой лобной доли». Учитывая, что мигренозные цефалгии локализовались у наших пациентов именно в левой половине головы, то этот очаг может быть последствиями мигренозного инфаркта. Однако анамнестических данных в пользу этого предположения не было получено.

В группе с ХГБН в пременопаузе также диагностировались признаки ХНМК. В постменопаузе к ним присоединились изменения в ликворных путях в виде умеренной смешанной гидроцефалии (33,3%). У одной пациентки во 2 группе выявлены признаки аномалии Арнольда-Киари 1 ст.

При ГБ на фоне ВЧГ диагностировалась наружная умеренная регионарная гидроцефалия, преимущественно в левом мостомозжечковом углу, лобно-теменной области и сильвиевой борозде (в 1 группе в 100% случаев, во 2-й — в 66,67%). У одной пациентки на МРТ выявлена арахноидальная киста передних отделов правой височной области. В постменопаузальной стадии наряду с гидроцефалией появились признаки и ХНМК (33,3%).

При ГБ на фоне кризового течения АГ и сочетанных ГБ в первых двух группах определялись признаки ХНМК. В гормонально неактивной стадии постменопаузы также диагностировались признаки смешанной умеренной гидроцефалии и последствия ОНМК (по 25% в обеих подгруппах). У пациентов с последствиями ОНМК не удалось выявить клинико-анамнестических данных в пользу вывода о перенесенном инсульте.

Литературные данные, результаты собственных клинических и параклинических исследований позволили нам обобщить имеющиеся данные о пато-

Основные патогенетические механи змы развития цефадгического синдрома в климактерическом периоде у женщин

генетических механизмах развития цефалгического синдрома у женщин в КП (схема 1). В развитии цефалгического синдрома ведущую роль играют генетически обусловленные процессы старения организма, ведущие к возникновению сбоев в работе нейроэндокринной системы. Гормональный дисбаланс приводит к нарушению всех видов обмена, в основном липидного, водно-солевого, нейромедиаторного, к надсегментарным вегетативным нарушениям.

Все описанные процессы через ряд каскадных механизмов вызывают развитие вегетативной дисфункции, венозной дисгемии, атеросклероза церебральных сосудов, депрессивных тенденций в психологическом статусе, патологического мышечного напряжения, которые и приводят к возникновению ГБ или прогрессированию уже имеющихся цефалгий.

Сложности в диагностике данной патологии послужили основанием для разработки алгоритма диагностики цефалгического синдрома у женщин в КП (схема 2). Предложенный алгоритм предусматривает прежде всего тщательный сбор жалоб и анамнеза с акцентом на связи возникновения изменений в течении цефалгического синдрома с нарушениями в менструальном цикле, обусловленными КП; а также стандартный неврологический осмотр с выделением основных синдромов. Из параклинических данных наибольшее значение имеют КИГ с активной ортостатической пробой; УЗДГ церебральных сосудов с использованием компрессионных проб; ЯМРТ или КТ головного мозга.

На схеме 3 представлена разработанная тактика ведения пациентов с це-фалгиями в КП. Она включает следующие такие этапы, как консультация невролога, гинеколога, терапевта, эндокринолога, окулиста; определение формы ГБ по критериям МКГБ II пересмотра. В пременопаузальной стадии необходимо назначение этиопатогенетической терапии, специфичной для каждой формы ГБ, с коррекцией климактерической вегетативной дисфункции. В постменопаузе в лечении первичных ГБ необходимо присоединение статиновых, антигипертензивных, венотонических, диуретических препаратов (после комплекса обследования). Вне зависимости от стадии КП проводятся физиопроцедуры, курсы психокоррекции, ноотропной и вазоактивной терапии, диспансерное наблюдение.

Применение предложенных диагностической и тактической схем позволяет своевременно поставить диагноз и провести лечебные мероприятия женщинам в КП, страдающим ГБ.

Алгоритм диагностики цефалгий у женщин в климактерическом периоде

Диагноз

№

Жалобы

-локализация -характер

• продол жмтел мгость -интенсивность -врем* появления -сопровождаются

-работоспособное-! ь

анамнез

-дебют

-изменения в КП -провоцирующие факторы

-наследственность но ГБ

и еврологкчсскии стат>с

доп. метопы исследований КНГ» РЭГ, УЗДГ, КТ/ЯМРГ

Мисреиь без ауры

ХГБН с вовлечением перикраниадьиых

П> с вторичной ВЧГ

ГБ на фоне кризового течения АГ

односторонние пульсирующие часы-дин выраженная день-вечер рвота, фото-, фоио*}юбни узр^чинается

затылочная область ежнмаккцие дни-недели умеренная день-вечер тошнота, повышение АД боли в шее сохраняется

диффузные распирающие часы легкие утром тошнота, снижение ЛД

сохраняется

лобпо-височная область пульсирующие

часы-дни до ныряасеннон вечер-ночь тошнота, повышение АЧ снижается

20-30 лет учащение, усиление

метеоусловия, стрессы отягощена

я осле 40 ле! впервые, учащение

стрессы

отягощена

до 20 лет усиление

метеоусловия пет

лоте 35 лет начало, усиление

метеоусловия, сгрессы

отягощена

-ьагспоничсская ВР

- повышение сосудистого тонуса, снижение ЛСК, возрастание КА

- легкие признаки ХНМК, «немые» ОНМК

- гиперсимгтагическэя 13Р

- выраженные признаки атеросклероза н венозной днегемин я У11»Б -признаки ХИМК, ВЧГ, аномалии шейного отдела позвоночника

-без особенностей -венозная дисгечия, начальные признаки агеросклерои ВЧГ, признаки ХЯМК

- гиперскмпгугнческая

ИР

-умеренные атеросиле-роптиеские. вежнные нарушения в Гмссейнс ОСА

-приз! шк ХНМК. последствие «немых» ОНМК

Сочстанныс ГБ

днффулше ддвжшк: часы-дни умеренные день-вечер толиота, повышение АД, боля в шее снижается

после 35 лет начало, усиление

ннтел чет уальное напряжение отягощеча

1 Синдром 1. Рефлспорпо-болсвой 1 Синдром поражения Рассеянная

ьегетгпнкжт синдром ЧН микроснмлтомзтика со

дисфункции 2 Признаки 2 Синдром стороны черепной

2 Рассеянная вертебрально-блзнлярной вегетативной иннервации и

ми кросимптома г»ка недостаточности днефун^цин пирамидной системы

I. Рассеянная микроснмптимлька

2 Рефлекторно-болсвой синдром

3 Признаки вертебралыю-Сазнлярнун недостаточности

-гнперекмгтат ВР -выраженные атеросклсротич ее к и с, венозные нарушения а ОСА и ВБЬ -признаки ХПМК, последствия «немых« ОНМК

Тактика ведения женщин с цефалгическим синдромом в климактерическом периоде.

выводы

1. Для женщин в климактерическом периоде наиболее характерны следующие формы цефалгического синдрома: мигрень без ауры, хронические головные боли напряжения с вовлечением перикраниальных мышц; головные боли, связанные с вторичной внутричерепной гипертензией; головные боли, связанные с гипертоническими кризами без гипертонической энцефалопатии; сочетанные головные боли. Частота встречаемости первых трех форм головных болей снижается в течение климактерического периода, последних двух — возрастает в постменопаузе.

2. Факторами риска возникновения цефалгического синдрома в климактерическом периоде у женщин являются наследственная предрасположенность, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, сопутствующая соматическая патология, метеозависимость, наличие острых и хронических стрессовых ситуаций, интеллектуальное напряжение.

3. Наступление климакса у трети пациенток, имевших цефалгический синдром до климактерического периода, изменяет интенсивность головных болей: снижается выраженность болевого синдрома при мигрени без ауры, при вторичной внутричерепной гипертензии; происходит увеличение интенсивности приступов в постмекопаузе при хронических головных болях напряжения, головных болях, связанных с гипертоническим кризом, и их сочетании.

4. Цефалгический синдром у женщин в климактерическом периоде сопровождается нарастанием проявлений вегетативной дисфункции; усугубление гемодинамических нарушений вызывает развитие пирамидной, вес-тибулярно-мозжечковой симптоматики.

5. В течение климакса исходный вегетативный тонус меняется с гиперсимпатического на ваготонический, с симпатической на ваготоничёскую изменяется вегетативная реактивность и снижается вегетативное обеспечение, причем направленность этих изменений зависит от формы цефалгического синдрома: мигрень без ауры характеризуется гиперсимпатическим исходным вегетативным тонусом и ваготонической реактивностью; при хронических головных болях напряжения, при головных болях на фоне гипертонических кризов и сочетанных головных болях доминирующим на всех стадиях климакса является ваготонический исходный вегетативный тонус и гиперсимпатическая реактивность; при цефалгиях на фоне повышенного внутричерепного давления закономерностей в изменениях вегетативной регуляции в течение климактерического периода не отмечается.

6. В ходе климактерического периода у женщин с цефалгиями происходит снижение ситуативной тревожности параллельно с нарастанием личностной тревожности. Увеличивается число пациентов с акцентуацией

личности по депрессивному, шизоидному, психастеническому типу, а также имеющих ипохондрические, паранойяльные проявления и навязчивые страхи, связанные с состоянием своего здоровья.

7. Биоэлектрическая активность головного мозга у женщин при всех формах цефалгий на пременопаузальной стадии климактерического периода характеризуется преобладанием дезорганизованного типа электроэнцефалограммы. Гиперсинхронизированный тип электроэнцефалограммы диагностируется чаще в гормонально неактивной стадии постменопаузы, что свидетельствует о возрастании ирритации гипоталамических структур.

8. Гемодинамические нарушения при цефалгиях в климактерическом периоде имеют общую направленность в виде статистически достоверного повышения сосудистого тонуса, снижения микроциркуляции, раннего начала атеросклеротического поражения сосудов, затруднения венозного оттока. Выраженность изменений и вовлеченность в патологический процесс церебральных бассейнов зависит от формы головной боли: при мигрени без ауры, головных болях на фоне гипертонических кризов изменения затрагивают каротидный бассейн; при хронических головных болях напряжения — вертебрально-базилярный бассейн; головные боли сочетанного характера и связанные с вторичной внутричерепной гипер-тензией сопровождаются изменениями в обоих сосудистых бассейнах. Эти гемодинамические расстройства сочетаются со структурно-морфологическими изменениями: последствиями субклинически протекающих острых нарушений мозгового кровообращения, признаками хронических нарушений мозгового кровообращения и проявлениями внутричерепной гипертензии.

9. Алгоритм диагностики форм цефалгического синдрома у женщин в климактерическом периоде включает выделение факторов риска, углубленную оценку вегетативной регуляции, ультразвуковую допплерографию сосудов головного мозга с использованием компрессионных проб, ней-ровизуализационные исследования и позволяет осуществлять дифференцированную профилактику и лечение головных болей у женщин в климактерическом периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Среди женщин с цефалгическим синдромом следует выделять группу пациентов, у которых наступление климакса усиливает интенсивность головных болей, — для оказания адресной медицинской помощи.

2. При наблюдении за женщинами с первыми проявлениями климакса целесообразно выделять группу риска по возникновению цефалгического синдрома.

3. Рекомендовано организовать оказание психологической помощи женщинам с цефалгическим синдромом в климактерическом периоде, направленной на уменьшение личностной тревожности, проявлений ипохондрии и навязчивых состояний, связанных с наличием головных болей.

4. Комплекс обследования женщин с цефалгическим синдромом необходимо дополнить проведением кардионнтервалографии, реоэнцефалогра-фии, ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга с компрессионными пробами, нейровизуализационных исследований. У данной группы пациентов следует ограничить использование при нейрофизиологических и ультразвуковых исследованиях головного мозга проб с гипервентиляцией, гиперкапнией в целях снижения риска развития вегетативных реакций.

5. Женщинам, страдающим головными болями в климактерическом периоде, необходимо назначение терапии с учетом стадии климакса. В преме-нопаузальной стадии назначение этиопатогенетической терапии, специфичной для каждой формы головной боли, сочетается с коррекцией климактерической вегетативной дисфункции. В постменопаузе в схему лечения первичных головных болей необходимо включение статиновых, антигипертензивных, венотонических, диуретических препаратов (после комплекса обследования). Вне зависимости от стадии климактерического периода проводятся физиопроцедуры, курсы психокоррекции, ноотроп-ной и вазоактивной терапии, диспансерное наблюдение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Артериальная гипертония у женщин в перименопаузальном периоде / Л. И. Краснощекова, И. А. Клопова // Всероссийская научно-практическая конференция «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения», посвященная 75-летию Ивановской государственной медицинской академии: Сборник тезисов. — Иваново, 2005. —С. 47.

2. Психологические аспекты патологического течения климактерического периода у женщин / И. А. Клопова // Областной фестиваль «Молодая наука — развитию Ивановской области: Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки — 2006». — Иваново, 2006. — С. 152—153.

3. Цефалгический синдром в климактерическом периоде у женщин / И. А. Клопова, Л. И. Краснощекова, Н. Ф. Евсеев, М. Ю. Точенов, В. Л. Ельниковский, В. Б. Гринштейн, В. В. Линьков // IX Всероссийский съезд неврологов: Сборник тезисов. — Ярославль, 2006, — С. 14.

4. Цефалгический синдром при цереброваскулярной патологии в периме-нопаузальном периоде / И. А. Клопова, Л. И, Краснощекова // Естествознание и гуманизм: Сборник научных трудов. — Томск, 2006. — Т. 3, № 1. — С. 55.

5. Применение статинов в лечении цереброваскулярных заболеваний у женщин в климактерическом периоде / И. А. Клопова // VI Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине: Сборник тезисов. — Тула, 2007. -— С. 116—117.

6. Особенности течения артериальной гипертензии у женщин в климактерическом периоде / И. А. Клопова, Ю. В. Николаева // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф». — Вологда, 2007. —С. 44-45.

7. Особенности личности при головной боли у женщин в климактерическом периоде / И. А. Клопова // Российская научно-практическая конференция с международным участием «Головная боль — 2007»: Сборник тезисов. — Москва, 2007. — С. 81—82.

8. Состояние психовегетативного статуса у женщин с цефалгиями в период перименопаузы / И. А. Клопова // Вестн. Ивановской медицинской академии. — 2007. — Т. 12, № 1-2. — С. 41—43.

9. Состояние вегетативной нервной системы при цефалгиях в климактерическом периоде / И. А. Клопова // Веста. РГМУ. — 2008. — № 2 (61). — С. 31.

10. Реабилитационные мероприятия при нейропсихических нарушениях у женщин в климактерическом периоде / И. А. Клопова // Аллергология и иммунология. — 2008. — Т. 9, № 1. — С. 83.

11. Эффективность и безопасность применения препарата вазилип при метаболическом синдроме у женщин с цефалгиями сосудистого генеза в климактерическом периоде / И. А. Клопова, О. Ю. Маркова, М. В. Морозова. — Вестн. новых медицинских технологий. — 2008. — Т. 15, № 2. — С. 60.

12. Первичные головные боли (критерии диагностики, терапия) / И. А. Клопова: Информационное письмо для врачей-неврологов, врачей общей практики / Под ред. В. В. Линькова. — Иваново, 2008. — 42 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертония ВАШ — визуальная аналоговая шкала ВББ — вергебрально-базилярный бассейн ВИК — вегетативный индекс Кердо ВНС — вегетативная нервная система

ВР — вегетативная реактивность ВСА — внутренняя сонная артерия ВСД — вегетативно-сосудистая дисфункция ВЧГ — внутричерепная гипертензия

ГБ — головная боль ДАД — диастолическое артериальное давление ДИА — диастолический индекс ДИК — дикротический индекс ИВТ — исходный вегетативный тонус ИН — индекс напряжения КА — коэффициент асимметрии КИГ — кардиоинтервалография КП — климактерический период КТ — компьютерная томография ЛОБИ — личностный опросник Бехтеревского института ЛСК — линейная скорость кровотока ЛТ — личностная тревожность М — мигрень МОК — минутный объем крови МРТ — магнитно-резонансная томография ОА — основная артерия ОВ — основная вена Розенталя ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения ОПК — объемное пульсовое кровенаполнение ОСА — общая сонная артерия ПА — позвоночная артерия ПВО — показатель венозного оттока ПСС — периферическое сосудистое сопротивление РЭГ — реоэнцефалография САД — систолическое артериальное давление СМА — средняя мозговая артерия СТ — ситуативная тревожность УЗДГ — ультразвуковая допплеротрафия церебральных сосудов ХГБН — хроническая головная боль напряжения ХНМК — хроническое нарушение мозгового кровообращения ЧН — черепные нервы ЧСС — частота сердечных сокращений ЭхоЭС — эхоэнцефалоскопия ЭЭГ — электроэнцефалография Р1 — индекс пульсации Гослинга

КЛОПОВА Ирина Александровна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН С ЦЕФАЛГИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ В КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.09.2008. Формат 60*84'/,6. Печ. л. 1,75. Усл. печ. л. 1,6. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Головная боль (ГБ) — один из наиболее распространенных видов рецидивирующих и хронических болей. По обобщенным данным 78 % женщин и 64 % мужчин хотя бы раз в году переживают эпизодическую ГБ (Колосова O.A., Страчунская Е.Я., 1995).

Для практического врача, помимо эффективного лечения ГБ, особое значение имеет своевременная и правильная диагностика цефалгий, включающая в себя выявление причин возникновения, механизмов развития краниального болевого синдрома, выделение различных форм ГБ (Деев A.C., Карликов A.B., Некрасова Е.А., 2000). По мнению Л.О. Бадаляна (1991), ГБ может быть правильно диагностирована при первом визите к врачу в 80 — 90% случаев при тщательно собранном анамнезе и отсутствии отклонений в общесоматическом и неврологическом статусах. В настоящее время назрела необходимость в разработке комплекса мероприятий, направленных на повышение качества помощи больным с ГБ (организация школ для пациентов, образовательных программ для врачей, фармацевтов и т.д.) (Рачин А.П. с соавт., 2006).

Женщины чаще, чем мужчины страдают ГБ (Taylor Н., Curran N.M., 1985; М. Von Korff с соавт., 1988; Henry Р., 1992; Hasvold Т., Johnes R., 1993; Lipton R.B., Stewart, 1993; Newland С.А., 1994; Rasmussen B.K., 1995). Связано это со следующими причинами (UnruchA.M., 1996; LeResche L., 1999, 2000): с анатомо-физиологическими различиями анальгетического ответа; с.манерой болевого восприятия; с особенностями когнитивного и эмоционального восприятия боли, со способом преодоления боли, с ее оценкой; с различиями в болевом поведении, обусловленном общественным и профессиональным положением мужчин и женщин.

В докладе о состоянии и тенденциях демографического развития Российской Федерации (2003) приведены данные о том, что численность женщин в стране в 2003 году составила 77,6 млн. (53,4% всего населения), из которых только 38,7 млн. приходилось на фертильный возраст. Каждая вторая женщина находится в возрасте старше 40 лет. В связи с этим возникла проблема ближайших и отдаленных последствий, связанных с возрастным выключением менструальной функции. (Зайдиева Я.З., 1995; Абдулкадырова М.Н., 2003). Климактерический период (КП) наступает на пятой декаде жизни женщины, в момент наивысшего духовного и интеллектуального развития, когда женщина достигает высокой профессиональной зрелости, наиболее востребована в обществе и семье и сочетается одновременно с потерей генеративной функции и инволютивными изменениями соматического плана.

Своевременная диагностика ГБ, разработка схем лечения женщин с цефалгическим синдромом в КП поспособствует углублению представлений о клинических проявлениях ГБ в переходном периоде, позволит проводить раннюю адресную диагностику и профилактику осложнений.

Цель научного исследования — выявить клинические, психологические, нейрофизиологические, гемодинамические, нейровизуализационные особенности цефалгического синдрома у женщин в зависимости от стадий климактерического периода для оптимизации диагностического комплекса и лечебных мероприятий.

Задачи научного исследования

1. Дать клиническую характеристику цефалгического синдрома у женщин в климактерическом периоде и выделить факторы риска его возникновения при наступлении климакса.

2. Выявить характер неврологических расстройств и вегетативной регуляции у женщин в климактерическом периоде с учетом форм цефалгического синдрома.

3. Установить особенности уровня тревожности, типов личности и вариантов отношения к заболеванию у женщин с цефалгическим синдромом в климактерическом периоде.

4. Определить состояние биоэлектрической активности, структурно-морфологические изменения головного мозга и церебральной гемодинамики у женщин в климактерическом периоде с цефалгическим синдромом.

5. Разработать алгоритм диагностики форм цефалгического синдрома у женщин в климактерическом периоде для создания схем их дифференцированного лечения.

Научная новизна исследования

Представлена структура ведущих форм головных болей у женщин в климактерическом периоде, доказана высокая частота их возникновения при наступлении климакса и различная динамика имевшихся ранее цефалгий.

Выделены факторы риска возникновения цефалгического синдрома у женщин в климактерическом периоде.

Определены наиболее частые неврологические расстройства, возникающие у женщин с головными болями в климактерическом периоде, показаны различия изменений вегетативной регуляции в зависимости от формы цефалгического синдрома.

Доказано нарастание личностной тревожности, акцентуации по депрессивному, шизоидному, психастеническому типу и ипохондрических, паранойяльных, обсессивно-фобических состояний у женщин с цефалгическим синдромом в климактерическом периоде.

Выявлены изменения биоэлектрической активности, гемодинамические и структурно-морфологические нарушения работы головного мозга, свидетельствующие о возрастании ирритации гипоталамических структур, об увеличении степени атеросклеротического процесса, венозной дисгемии, ухудшении микроциркуляции.

Впервые предложен алгоритм диагностики головных болей у женщин для выбора схем лечения с учетом форм цефалгий и стадий климакса, позволяющий совершенствовать оказание специализированной медицинской помощи пациенткам в данном возрастном периоде.

Практическая значимость результатов исследования

Разработана анкета для выявления неблагоприятных факторов, способствующих развитию цефалгического синдрома в климактерическом периоде, которая обеспечивает возможность проведения профилактических мероприятий женщинам группы риска.

Выделены формы головных болей у женщин, интенсивность которых с наступлением климактерического периода усиливается или снижается.

Женщинам с головными болями в климактерическом периоде рекомендовано назначать препараты, нормализующие вегетативную регуляцию, с учетом форм цефалгического синдрома.

Предложено включить в комплекс обследования женщин с цефалгическим синдромом такие методы, как кардиоинтервалография, реоэнцефалография, ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга с компрессионными пробами, нейровизуализационные исследования.

Разработаны, апробированы и внедрены в практику алгоритм диагностики и схемы лечения с учетом форм цефалгического синдрома у женщин в климактерическом периоде.

Положения, выносимые на защиту

Особенности течения климактерического периода у женщин оказывают влияние на возникновение и клинические характеристики цефалгического синдрома, обусловленного: мигренью без ауры; хроническими головными болями напряжения с вовлечением перикраниальных мышц; головными болями при вторичной внутричерепной гипертензии, при гипертонических кризах без острой гипертонической энцефалопатии; сочетанными формами головных болей.

Установление ведущего механизма цефалгического синдрома в климактерическом периоде у женщин возможно при использовании системного анализа результатов клинико-анамнестических, вегетологических, психологических, гемодинамических и нейровизуализационных исследований.

Назначение женщинам в климактерическом периоде препаратов статинового ряда, препаратов, обладающих венотоническим, диуретическим, анксиолитическим действием, показано с наступлением постменопаузы после проведения необходимого комплекса обследований при всех формах головных болей.

Внедрение результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения № 2 для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, неврологического отделения поликлиники № 3 МУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Иваново.

Апробация результатов исследования

Основные результаты работы представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» (Иваново, 2005), научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки — 2006» (Иваново, 2006), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф» (Вологда, 2007), III Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2008), XIII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, 2008), научно-практических конференциях МУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Иваново.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена настраницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 245 источника, в том числе 137 отечественных и 108 зарубежных авторов. Работа содержит 66 таблиц, 7 рисунков, 3 схемы.

ВЫВОДЫ

1. Для женщин в климактерическом периоде наиболее характерны следующие формы цефалгического синдрома: мигрень без ауры, хронические головные боли напряжения с вовлечением перикраниальных мышц; головные боли, связанные с вторичной внутричерепной гипертензией; головные боли, связанные с гипертоническими кризами без гипертонической энцефалопатии; сочетанные головные боли. Частота встречаемости первых трех форм головных болей снижается в течение климактерического периода, последних двух — возрастает в постменопаузе.

2. Факторами риска возникновения цефалгического синдрома в климактерическом периоде у женщин являются наследственная предрасположенность, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, сопутствующая соматическая патология, метеозависимость, наличие острых и хронических стрессовых ситуаций, интеллектуальное напряжение.

3. Наступление климакса у трети пациенток, имевших цефалгический синдром до климактерического периода, изменяет интенсивность головных болей: снижается выраженность болевого синдрома при мигрени без ауры, при вторичной внутричерепной гипертензии; происходит увеличение интенсивности приступов в постменопаузе при хронических головных болях напряжения, головных болях, связанных с гипертоническим кризом, и их сочетании.

4. Цефалгический синдром у женщин в климактерическом периоде сопровождается нарастанием проявлений вегетативной дисфункции; усугубление гемодинамических нарушений вызывает развитие пирамидной, вестибулярно-мозжечковой симптоматики.

5. В течение климакса исходный вегетативный тонус меняется с гиперсимпатического на ваготонический, с симпатической на ваготоническую изменяется вегетативная реактивность и снижается вегетативное обеспечение, причем направленность этих изменений зависит от формы цефалгического синдрома: мигрень без ауры характеризуется гиперсимпатическим исходным вегетативным тонусом и ваготонической реактивностью; при хронических головных болях напряжения, при головных болях на фоне гипертонических кризов и сочетанных головных болях доминирующим на всех стадиях климакса является ваготонический исходный вегетативный тонус и гиперсимпатическая реактивность; при цефалгиях на фоне повышенного внутричерепного давления закономерностей в изменениях вегетативной регуляции в течение климактерического периода не отмечается.

6. В ходе климактерического периода у женщин с цефалгиями происходит снижение ситуативной тревожности параллельно с нарастанием личностной тревожности. Увеличивается число пациентов с акцентуацией личности по депрессивному, шизоидному, психастеническому типу, а также имеющих ипохондрические, паранойяльные проявления и навязчивые страхи, связанные с состоянием своего здоровья.

7. Биоэлектрическая активность головного мозга у женщин при всех формах цефалгий на пременопаузальной стадии климактерического периода характеризуется преобладанием дезорганизованного типа электроэнцефалограммы. Гиперсинхронизированный тип электроэнцефалограммы диагностируется чаще в гормонально неактивной стадии постменопаузы, что свидетельствует о возрастании ирритации гипоталамических структур.

8. Гемодинамические нарушения при цефалгиях в климактерическом периоде имеют общую направленность в виде статистически достоверного повышения сосудистого тонуса, снижения микроциркуляции, раннего начала атеросклеротического поражения сосудов, затруднения венозного оттока. Выраженность изменений и вовлеченность в патологический процесс церебральных бассейнов зависит от формы головной боли: при мигрени без ауры, головных болях на фоне гипертонических кризов изменения затрагивают каротидный бассейн; при хронических головных болях напряжения — вертебрально-базилярный бассейн; головные боли сочетанного характера и связанные с вторичной внутричерепной гипертензией сопровождаются изменениями в обоих сосудистых бассейнах. Эти гемодинамические расстройства сочетаются со структурно-морфологическими изменениями: последствиями субклинически протекающих острых нарушений мозгового кровообращения, признаками хронических нарушений мозгового кровообращения и проявлениями внутричерепной гипертензии.

9. Алгоритм диагностики форм цефалгического синдрома у женщин в климактерическом периоде включает выделение факторов риска, углубленную оценку вегетативной регуляции, ультразвуковую допплерографию сосудов головного мозга с использованием компрессионных проб, нейровизуализационные исследования и позволяет осуществлять дифференцированную профилактику и лечение головных болей у женщин в климактерическом периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Среди женщин с цефалгическим синдромом следует выделять группу пациентов, у которых наступление климакса усиливает интенсивность головных болей, — для оказания адресной медицинской помощи.

2. При наблюдении за женщинами с первыми проявлениями климакса целесообразно выделять группу риска по возникновению цефалгического синдрома.

3. Рекомендовано организовать оказание психологической помощи женщинам с цефалгическим синдромом в климактерическом периоде, направленной на уменьшение личностной тревожности, проявлений ипохондрии и навязчивых состояний, связанных с наличием головных болей.

4. Комплекс обследования женщин с цефалгическим синдромом необходимо дополнить проведением кардиоинтервалографии, реоэнцефалографии, ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга с компрессионными пробами, нейровизуализационных исследований. У данной группы пациентов следует ограничить использование при нейрофизиологических и ультразвуковых исследованиях головного мозга проб с гипервентиляцией, гиперкапнией в целях снижения риска развития вегетативных реакций.

5. Женщинам, страдающим головными болями в климактерическом периоде, необходимо назначение терапии с учетом стадии климакса. В пременопаузальной стадии назначение этиопатогенетической терапии, специфичной для каждой формы головной боли, сочетается с коррекцией климактерической вегетативной дисфункции. В постменопаузе в схему лечения первичных головных болей необходимо включение статиновых, антигипертензивных, венотонических, диуретических препаратов (после комплекса обследования). Вне зависимости от стадии климактерического периода проводятся физиопроцедуры, курсы психокоррекции, ноотропной и вазоактивной терапии, диспансерное наблюдение.