Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинические формы течения и функциональные изменения желчевыводящих путей у больных холедохолитиазом

р V Б 0« , в нкп

г

- о

ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

сатяГИН Андрей Владимирович

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЯЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ ХОЛЕДОХОЛНТИАЗОМ

14.00.27 - Хирдргия

Автореферат диссертации на сонскакие дченой степени кандидата медицинских надк

На правах рдкописн

Тверь - 1395 г.

Работа выполнена в Тверской государственной ордена Дружба народов медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор иедицинских наук, профессор В. Я. ВАСВТКОВ Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. Д. НИКОЛЬСКИЙ доктор медицинских наук, профессор 0. 11. КУРГУ30В

Ведущая организация : Ярославская государственная медицинская академия

Зацита диссертации состоится « , . » .... 1993 года

в « . . » часов на заседании диссертационного совета

( вифр совета К 084.38.01 ) Тверской медицинской академии ( 170642, Тверь, ул. Советская, 4 ).

С диссертацией мовно ознакомиться в библиотеке Тверской медицинской академии.

Автореферат разослан « . . >>........ 1995 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат иедицинских наук, доцент А. 0. ЭХТЕ

ОБЦПЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМ, Желчнокаменная болезнь и ее осложнения являются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний органов брвжной полости, занимая второе место после аппендицита. В последние годы значительно увеличилось число больных с калькулезным холециститом, холедохолитиазом и игхани-ческой желтухой ( Батян К.П. и соавт., 1991 ), Согласно данным систематического обследования населения стран Европы, конкременты желчевнводяжих путей были выявлены приблизительно у 20% лиц в возрасте 20-60 лет и у 60У. жителей в возрасте старме 80 лет ( Horntlch 3., 1Э92 ). По данным H.LIppert и 3.Schuaacher (1988) за 40 лет (1945-1984 гг.) в клинике Варите процент операций на аелчных путях увеличился с 0,6 до 6,1. В пазсй стране ежегодно оперируется около 120 тысяч человек с этим заболеванием (Вафин А.З. и соавт., 1991 ). В СВА каждый год проводится около 500 000 холецистэктомий ( Orloff Н.З., 197В), Частота выявления бессимптомных камней аелчного пузыря значительно возросла с введением в клкническцв практику ультразвукового обследования.

Длительное консервативное лечение больных желчнокаменной болезнью вызывает вовлечение в патологический процесс магистральных желчных протоков и прилежащих органов. Возникавшая при этом различной степени билиарная обструкция приводит к выраженной желчной гйпертензии, которая ведет к активации эндогенной инфекции в желчных протоках, токсемии, бактериально-токсическому жоку и развитии печеночно-почечной недостаточности ( Ермолов А.С, и соавт., 1994),

Несмотря на успехи, достигнутые за последние десятилетия в диагностике и лечении заболеваний билиарного тракта, холедохо-литиаз остается достаточно сложной диагностической и далеко неревенной лечебно-тактической проблемой. Это в первув очередь связано с тем, что клиника различных видов литказа желчных путей и его осложнений изучены не достаточно. Нет всеобъемлвжей классификации этого заболевания. Окончательно нереженными оста-втся вопросы диагностики "бессимптомного" холедохолитиаза и многочисленных его осложнений.

Результаты хирургического лечения больных с камнями в гепа-тикохоледохе до сих пор остаются неудовлетворительными в связи с высокой послеоперационной летальностьв, достигавшей 20% (Виноградов В.В., 1967; Панцнрев В.М. и соавт.,. 1978; Дуберман П.Б,

и соавт., 1980; Артемьева А.М. и соавт., 1989; Вечерко В.Н. и соавт., 1993).

Не могут удовлетворить хирургов и отдаленные результаты хирургического лечения холедохолитиаза. Повторный ( рецидивный) литиаз аелчных протоков встречается в среднем у 5-152 больных (Нечай А.И. и соавт., 1983; Когучев В.М.. 1983; Гальперин Э.И., Волкова Н.В., 1988 и др.). Причины, приводящие к неудовлетворительным результатам ходецистэктомии и холедохолитотомии многообразны и окончательно неустановлены. По данным О.В.Нилонова и соавт. (1388) они у 45Z больных связаны с невыявленими и неус-траненными изменениями желчных путей, печени и подмелудочной мелезы.

Сказанное диктует дальнейшие исследования, направленные на улучшение диагностики камней желчевыводядих протоков, а также на изучение вопросов патогенеза желчной гипертензии, функциональных наруиений и причин рецидива этого заболевания.

ЦЕЛЬ РАБОТН. Выявить функциональные и морфологические изменения желчевыводящих путей у больных холедохолитиазом и определить влияние их на клинику и исход заболевания,

В соответствии с целью исследования в период планирования работы были поставлены следящие задачи:

1. Изучить хирургическую анатомии различных форм холедохолитиаза.

2. Разработать клинико-анатомическув классификации гепати-ко-холедохолитиаза.

3. Уточнить возможнос-и эхографии в диагностике различных вариантов калькулезного поражения внутри- и внепеченочных желчных протоков,

4. Изучить особенности Функциональных изменений желчевыво-дяцих путей у больных с желчнокаменной болезнью и конкрементами общего желчного протока.

5. Выявить изменения гидродинамики в желчевыводяцих путях в послеоперационном периоде.

6. Вскрыть причины неудач хирургического лечения этой патологии и рецидива камнеобразования.

Для ревениа поставленных задач проведен анализ результатов хирургического лечения 500 больных с различныыи клиническими формами холедохолитиаза, в том числе 105 больных оперированных повторно, которым оказывалась помощь в хирургическом отделении 6-ой гпрбольницы г. Твери. Научные и клинические исследования

проводились на кафедре факультетской хирургии с курсом онкологии (зав. - проф. В.Я.Васитков ) Тверской государственной медицинской академии ( ректор - проф. б.Н.Давыдов ). Обследование больных в динамике (до операции, во время хирургического вмешательства и в ближайвем послеоперационном периоде ) позволило оценить используемые метода диагностики и правильность игранной тактики лечения. На основе большого собстзенного опыта и литературных данных разработана оригинальная клинико-анатомическая классификация гепатико-холедохолитиаза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Проведенные исследования позволили решить следующие вопросы:

1. На значительном количестве клинических наблюдений ( 500 больных) уточнено представление об основных.формах клинического течения холедохолитиаза и его осложнениях. Выделено «есть клинических форм заболевания ( бессимптомная, холециститная, желтушная, панкреатическая, холангитическая и сочстанная).

2. Разработана оригинальная всеобъемлющая клинико-анатоми-ческая классификация, гепатико-холедохолитиааа, охватывающая многочисленные и разнообразные поражения желчного пузыря, гепа-тико-холедоха, большого дуоденального сосочка и прилежащих органов.

3. Изучена хирургическая анатомия холедохолитиаза, которая учитывает размер и число конкрементов, их подвижность, а самое главное - локализацию камней в желчных протоках и больжом дуоденальном сосочке.

4. Впервые выявлены 4 типа морфофункциональных изменений общего желчного протока у больных холедохолитиазом в зависимости от которых определена хирургическая тактика при этой патологии.

5. Зстановлено, что после хирургического лечения холедохолитиаза почти у каждого девятого больного в холедохе остается неликвидированная желчная гипертензия, обусловленная хроническим панкреатитом, склерозом и атонией стенки общего желчного протока, патологией большого дуоденального сосочка, которая служит основной причиной рецидива холедохолитиаза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТ«. В результате проведенных исследований установлено, что холедохолитиаз встречается у каждого пятого больного желчнокаменной бо езньп. Выявленные нами жесть клинических форм и разработанная клинико-анатомическая классификация заболевания позволят хирургам более четко ориен-

тироваться в диагностике этой сложной патологии желчевыводяцих путей, а так же выбрать оптимальный путь лечения многочисленных осложнений и разработать комплекс лечебных мероприятий, направленных на снижение летальности.

На основе ультразвуковых, интраоперационных и морфологических исследований гепатико-холедоха впервые выявлено четыре типа морфофункциональных изменений внепеченочных желчных путей, в зависимости от которых определена индивидуальная хирургическая тактика при зтой многообразной патологии.

Выявлены причины неликвидированной желчной гииертензии и холестаза в послеоперационном периоде, которые на нам взгляд служат основной причиной рецидива холедохолитиаза.

Повывение качества , диагностики гепатико-холедохолитиаза и его осложнений, функциональных нарушений в гелчевыводяцих путях, уточнение терапевтической и хирургической тактики позволили снизить послеоперационнуп летальность при лечении этого заболевания с 7,32 до 0%.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ. Предложенные методы обследования больных с патологией желчевыделительной системы, клинико-анатоническая классификация холедохолитиаза и результаты исследования гидродинамики желчевыводяцих путей внедрены в клиническую практику хирургических отделений городской больницы N.6 г.Твери и областного онкологического диспансера Тверской области.

Положения диссертации используются для чтения лекций, проведения практических заня.ий со студентами, субординиторами и клиническими ординаторами.

АПРОБАЦИЯ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на научно-практичеокой конференции врачей Калининской области (1989 г.); на областйой научно-практической конференции хирургов (Курск, 1989, 1991 гг.); на сетевой конференции врачебно-санитарной службы Октябрьской железной дороги (Ленинград, 1990 г.); на 1-ой научно-практической конференции молодых медиков Нечерноземья (Тверь, 1990 г.); на регионарной конференции по хирургической гастроэнтерологии (Барнаул, 1991 г.): на и Съезде хирургов Средней Азии и Казахстана (Тажкент, 1991 г.): на Всероссийской конференции хирургов (Тула, 1991 г.); на научной конференции врачей Тверской области (1992 г.); на заседании областного научного общества хирургов ( Тверь, 1989, 1994, 1995 гг.) и на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии.

факультетской хирургии, общей хирургии и оперативной хирургии Тверской государственной медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 13 работ в центральной и местной печати. Работа выполнена в соответствии с планом НИР ТГМА, номер государственной регистрации ...

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТЫ.

1. Предложенная клинико-анатомическая классификация холедохолитиаза и его осложнений япляется ценным подспорьем хирургам, занимающимся оперативным лечением патологии желчевыводящих путей.

2. Для оценки нарушений функции желчевнводящих протоков у больных с камнями гепатико-холедоха в качестве скринингового метода целесообразно использовать ультразвуковое исследование, а при отсутствии желтухи - хроматическое дуоденальное зондирование.

3. Холедохолитиаз у больвинства больных приводит к дегенеративной перестройке стенки общего желчного протока и наруиення желчёвыделительной функции.

4. Холестаз, возникавший при окклпзии наружных желчевыводя-чих путей конкрементами ведет у 74,4% больных к возникновения желчной гипертензии, обтурацнонной желтухи и активации эндогенной инфекции, осложняющейся гнойным холангитои.

5. При выборе нетода оперативного лечения больных с гепати-ко-холедохолитиазон необходимо учитывать степень изменений стенки общего аелчного протока, больного дуоденального сосочка и поджелудочной железы.

6. Для оценки качества оперативного лечения больных холедо-холитназон в послеоперационном периоде всем пациентам целесообразно проводить контрольную фистулографип и дебитоманометрип через наружный дренаж холедоха.

СТРаКТЫРй И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 189 страницах манинописного текста, состоит из введения, иести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя используемой литературы. Библиография включает 43? литературных источников, из них 320 на русском языке и 117 на иностранных.

Работа иллюстрирована 12 таблицами и 20 рисунками.

- б -

СОДЕРЖАНИЕ РйБОТН.

С 1S7S по 1993 г. в клинике факультетской хирургии были подвергнуты оперативному лечении 2438 больных с желчнокаменной болезнью и холециститом, из них у 500 (20,52) во время хирургического вмежательства были диагностированы различные формы хо-ледохолитиаза. Хенцшш страдали этой патологией в четыре раза чаче мужчин. Большинство из них (54,6%) были старше 60 лет.

Установлено, что возраст больных в значительной степени влияет на исход оперативного лечения. Так если до 50 лет умерла только одна оолышя (Ш из 103, то у лиц старее 70 лет летальность составила 12,42.

Из этого числа первично оперировании 395 человек (послеоперационная летальность у них была равной 3,5%). Кроме того повторно оперированы 105 пациентов, по поводу рецидивного холедо-холитиаза и "забытых" камней. Из них умерло 12 человек (11,4%). Это в первуи очередь связано с поздней диагностикой, развитием обтурационной желтухи и холангита и выраженными, порой необратимыми, изменениями стенки гепатико-холедоха.

Нами проведено тцательное изучение клинического течения камней желчных протоков, динамики кардинальных симптомов заболевания, которые сопоставлялись с интраоперационными находками. Выделены и описаны б клинических форм заболевания: 1) бессимптомная, 2) холециститная, 3) панкреатическая, 4) желтушная, 5) холангитическая и 6) сочетанная, что позволяет клиницистам более четко ориентироваться в диагностике этой сложной патологии желчевыводяцих путей.

Наиболее ч^ста (у 372 больных, 74,4%) холедохолитиаз осложнился обтурационной желтухой. Клинический опыт показал, что она может протекать весьма различно: латентно (у 13,7% наблюдений), абортивно (у 11,3%). носила прогрессирующий (у 56,7%) и переме-жаюций характер (у 16,2%). В зависимости от выраженности били-рубинемии нами были выделены четыре группы больных по степени тяжести механической желтухи и печеночной недостаточности; I стадия (компенсированная) - у 20,7% больных, когда содержание билирубина в сыворотке крови не превышало 50 ыкмоль/л; II стадия (субкомленсированная) у 36% - содержание билирубина находилось в пределах 51-100 мкмоль/л; III стадия (декомпенсирован-ная) - у 40,1% при уровне билирубина в диапазоне от 101 до 200 мкмоль/л; 1U стадия (терминальная) - у 5,9%, уровень билирубина превивjл 201 мкмоль/л.

Тяжесть Рилирубинемии оказывает прямое влияние на развитие печеночной недостаточности и исход оперативного лечения. Так, если послеоперационная летальность при компенсированной стадии составила ОХ, субкомпенсиропашюй - 1,57., то при терминальной погибал почти каждый третий больной (27,72).

Таблица 1.

ЗАВИСИМОСТЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ ОТ ВЫРАЖЕННОСТИ ХОЛЕСТАЗА

Стадия Содержание Число Число Послеопе-

печеночной билирубина больных умервнх рационная

недостаточности крови леталь-

мкноль/л ность

I - кокпенсиропаниая 21 - 50 77 _ 07.

11 - субкомпенсированная 51 - 100 134 2 1.5%

III - декомпенсироваиная 101 - 200 ' 149 16 10.6К

IU - терминальная 201 - 350 22 б 27,77.

Всего больных 372 24 6,2*

Наряду с этим нами впервые разработана наиболее полная кли-нико-анатомическая классификация гепатико-холедохолитиаза, в которой учтены характер образования и локализация камней; число, состав и размер конкрементов, клинические форма холедохолитиа-за, а также развиввиеся осложнения со стороны желчных протоков, желчного пузыря и близлежащих органов ( поджелудочной железы, печени, большого дуоденального сосочка и др.).

КЛИНИКО-АИАШИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

ГЕПАТИКО-ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА (по В.Я.Васюткову и А.В.Сутягину) I. По характеру образования желчных камней:

а) первичный холедохолитиаз, когда конкременты образуптся в гепатико-холедохе:

б) вторичный холедохолитиаз. когда камни мигрируют в желчные протоки из желчного пузыря;

в) рецидивный холедохолитиаз. когда пмни вновь образуются после холедохолитотомии;

г) резидуальный холедохолитиаз, не распознанный и забытый камень в холедохе.

II. По локализации камней:

а) внутрипеченочные протоки;

б) печеночно-желчный проток;

в) обций желчный проток;

г) больжой дуоденальный, сосочек.

III. По числу конкрементов:

а) солитарный конкремент - если он один;

б) единичные конкременты - если их не более 3-х;

в) множественные конкременты - если их более 3-х;

IU. По размеру желчных конкрементов:

а) микрохоледохолитиаз ( в виде песка );

б) минихоледохолитиаз ( конкременты до 3 мм );

в) средний холедохолитиаз ( конкременты от 4 до 10 мм );

г) макрохоледохолитиаз ( конкременты более 10 мм );

д) рыхлые замазкообразные образованна в протоках. U. По составу камней:

а) холестериновые;

б) пигментные;

в) известковые;

г) смежанные холестерино-пигментно-известковые. UI. Клинические формы

холедохолитиаза:

а) бессимптомная форма;

б) холециститная форма;

в) желтуинал форма;

г) панкреатическая форма;

д) холангитическая форма;

е) сочетанная форма.

ПО РЙЗШШСЯ ОСШНЕНИЯМ

I. Со стороныжелчных протков:

а) дилатация холедоха без холангита и желтухи;

б) непроходимость желчных протоков;

в) уцемлешшй,камень 6ДС;

г) вентильный камень БДС;

д) стеноз ВДС;

е) механическая желтуха;

ж) холангит ( острый или хронический );

з) пролежень стенки гепатико-холедоха;

и) синдором Миризи;

к) наружный или внутренний желчный свиц;

я) рак желчевнводядих протоков.

II. Со стороны желчного пузыря:

а) гангрена желчного пузыря;

б) водянка или энпиеыа желчного пузыря;

в) перфорация или пролежень стенки желчного пузыря;

г) перихолецистит или околопузырный абсцесс;

д) сморщенный нефцнкционирувщнй желчный пузырь ймоффа;

е) рак желчного пузыря;

я) внутренний желчный свиц.

III.Со сторны близлежащих органов:

а) острый панкреатит;

б) хронический панкреатит;

в) хронический холестатичесний гепатит;

г) абсцессы печени;

д) печеночная недостаточность;

е) перехоледохеалышй лимфаденит;

ж) желчный перитонит ( ограниченный или разлитой ).

Для оценки функциональных нарунений желчевыделительной системы до операции нами в основном применялись три метода диагностики: фракционное хроматическое дуоденальное зондирование и холеграфия (при отсутствии желтухи), ультразвуковое исследование, которые позволяпт улучиить раннюю диагностику холедохоли-тиаза, выявить нарувение ритмичности выделения желчи, состояние сфинктера Одди, реакцию его запирательного аппарата на раздражение (камень, стриктура, воспаление).

Организованное, круглосуточное ультразвуковое обследование больных с острой патологией желчевыводящих путей в клинике, позволило в первые часы поступления у 96,?Х пациентов диагностировать камни в желчном пь^ыре и у 30,27. в гепатико-холедохе, оценить состояние органов панкреатодуоденальной зоны, провести у больаинства из них дифференциальную диагностику желтух, определить уровень окклюзии и дилатацив внепеченочных желчных прто-ков. Зтот метод наиболее информативен при сочетании холецисто-литиаза и механической желтухи. Однако ультразвуковое исследование не позволяет получить достоверную информацию ретродцоде-нальной части холедоха и состояния большого дуоденального сосочка.

На все зги вопросы дает возможность ответить только интрао-

перациопное исследование. Нн считаем, что операционная холегра-фия показана всем болыши желчнокаменной болезнью, которая позволяет диагностировать холедохолитиаз ( ц 97.22 больных), эктазию общего желчного протока С у 85,52 ), стеноз большого дуоденального сосочка ( у 24,2/С ) и рефлюкс контрастного раствора в панкреатический проток (у 32,17.).

Кроме того, исследования показали, что у больных холедохо-литиазом в ответ на возникшую желчную гипертензию бнстго происходит морфофункциональная перестройка желчевыводяцих путей к патологическим условиям, которая прежде всего выражается в расширении желчных протоков. Наиболее выраженные изменения диаметра общего желчного протока наступали при сочетании холедохоли-тиаза с Рубцовым стенозов больного дуоденального сосочка или тубулярным сужением терминальной части холедоха вследствие хронического панкреатита. Диаметр его у этой группы больных в среднем составлял 19.7 мм (при норме - 6,9 мм).- Однако, наряду с этим было установлено, что камни общего желчного протока могут встречаться при любой диаметре гепатико-холедоха. в той числе и нормального. Так у 14,52 больннх холедохолитиазом не было обнаружено расширение холедоха и печеночных протоков. Это были преимущественно мелкие конкременты (не более 3-5 мм в диа-

Таблица 2.

ИЗМЕНЕНИЕ НАР9ШГ0 ДИАМЕТРА ОБЩЕГО ВЕЛЧНОГО ПРОТОКА 9 БОЛЬНЫХ 8ЕЛЧНОШЕННОИ БОЛЕЗНЬЮ.

Число Диаметр

Состояние желчевыводящ^х путей больных холедоха, мм

п И +_ и

1КБ, хорошая сократительная

способность желчного пузыря - 40 6,9 +_ 0,7

8КБ, "отключенный" желчный

пузырь - 53 9,8 +_ 0,4

Холедохолитиаз, не сопровож-

дающийся желтухой - 114 11.2 +_ 0.65

Холедохолитиаз, ущемленный

камень в БДС - 58 14,9 +_ 1,09

Холедохолитиаз + рубцовый

стеноз БДС - 63 19.7 +_ 1.3

иетре). Различной степени расширение протоков виявлено у 85.52 наблюдений, достигая порой 20-30 мм и более.

Длительные наблюдения за больными ( контрольная фистулогра-фия, повторные операции на желчевнводяцих путях, ультразвуковое исследование ) показали, что дилатация обнего желчного протока может постепенно регрессировать, да1е уже через 2 недели после устранения препятствия оттоку желчи, на одну треть своего диаметра.

Таким образом, расиирение гепатико-холедоха в основном зависело от следуюцих факторов: выраженности и длительности желчной гипертензии, степени обтурации протоков камнем и калибра конкрементов, состоания стенки холедоха, а также от характера и длительности вовлечения больиого дуоденального сосочка в патологический процесс.

Значительно влияют на исход заболевания размер, число конкрементов, их локализация и подвижность. Последнее в первую очередь относится к "вколоченным" камням в ампуле оольвого дуоденального сосочка ( у 17,42 больных). Наиболее часто ( 44,92) камни располагались на уровне впадения пузырного протока или в дистальной части холедоха. Они, как правило, были подвижными; легко определялись при пальпации и удалялись во время выполнения холедохотомии.

Следует отметить, что у 12,42 наблюдений размер конкрементов превышал 2 см, - что приводило к развитию выраженной желчной гипертензии, обтурационной желтухи и таких грозных осложнений, как пролежень стенки холедоха, внутренние желчные свищи, синдром Ниризи и рак желчевыводяцих протоков.

Особую группу составляют больные с локализацией конкрементов в печеночных протоках (у 9,32). Удалить их все во время хирургического вменательства бывает весьма трудно. В последующем они спускаясь в холедох являются одной из причин рецидива заболевания.

При оценке функции больного дуоденального сосочка стеноз П-Ш степени диагностирован почти у каждого четвертого больного (24,22), что значительно отягоцает течение болезни и требует выполнения папиллосфинктеротомии или наложения билиодигес-тивных анастомозов для нормализации оттока желчи.

Проведенные гистологические исследования йиоптатов стенки холедоха и другие интраоперационные исследования позволили нам впервые выделить четыре типа морфофункциондльннх изменений жел-

чевыделительных протоков в соответствии с которыми определялась тактика оперативного вменательства.

При первом типе (нормотоническом), когда проходимость гепа-тико-холедоха существенно не нарушалась, грубых морфологических изменений в стенке его не было выявлено, В этих случаях показана плановая холецистэктомия и холедохолитотомия.

При втором типе (гипертоническом) обычно имелась острая окклюзия камнем терминальной части холедоха. Пои этим отмечались расширение диаметра холедоха ( в среднем 14,9 мм), утолцение стенки и гипертрофия функционально активных элементов, сочетавшихся с наличием воспалительного процесса. Больным с этим типом изменений общего желчного протока показана срочная операция, направленная на ликвидацию желчной гипертензии и механической желтухи.

При третьем типе (атоническом) морфофункциональных изменений отмечалась выраженная эктазия и истончение стенки общего желчного протока. Он наблюдался преимущественно при больжой длительности заболевания, сочетании со стенозом большого дуоденального сосочка и перемещавшейся механической желтухой. При этом выявлена утрата активных сократительных элементов и компенсаторная коллагенизация стенки протока. Для коррекции желче-оттока в подобных случаях показаны сложные реконструктивные и восстановительные операции.

И наконец, при четвертой типе (склеротическом) отмечается явление хронического склерозирувщего холангита с выраженными хроническими морфологическими, порой необратимыми изменениями стенки протока. Этим больным показана интенсивная противовоспалительная терапия в сочетании с холедохолитотомией.

Установленные довольно разнообразные изменения желчевыводя-щих протоков у больных холедохолитиазом диктуют индивидуальную тактику в каждом отдельном случае.

С цельв изучения причин неудач оперативного лечения больных холедохолитиазом нами проведены направленные дебитоманометри-ческие и рентгеноконтрастные исследования желчевыводяших путей в послеоперационном периоде через дренаж холедоха. Установлено, что у 11,5% больных во время первого хирургического вмежатель-ства полностью не ликвидируется желчная гипертензия и холестаз, которые могут быть обусловлены хроническим панкреатитом, отеком большого дуоденального сосочка, склерозом и атонией желчевыво-дящих путей. Наряду с этим у 4,7% больных были диагностированы

"забытые" мелкие камни в дистальной части общего желчного протока, а также атония стенки и тубулярный стеноз холедоха, обусловленные хроническим панкреатитом. Вероятно, эти факторы в последующем являются главенствующими в генезе рецидивного холедо-холитиаза.

Широкое внедрение в клиническую практику неотложных ультразвуковых исследований, ранняя диагностика желчнокаменной болезни и ее осложнений, уточнение хирургической анатомии холедохо-литиаза н ыорфофуннциональных изменений велчевыводящих протоков позволили нам снизить послеоперационную летальность при лечении этой патологии с У,3 до ОХ. Последние четыре года после хирургических вмевательств у больных холедохолитиазоы летальных исходов не было.

ВЫВОДИ

1. Холедохолитиаз встречается почти у каждого пятого больного (20,52) аелчнокаменной болезнью и холециститом.

2. Ультразвуковое исследование является простым и надежным методой диагностики хирургических заболеваний билиарного тракта. Оно позволяет с учетом клинических и лабораторных данных в течении 3-4 дней установить у подавлявшего больвинства пациентов природу обтурационной яелтухи, уровень блокады общего аелчного протока, наличие желчной гипертензни и иоторно-эвакуаторных на-рувений без применения сложных и инвазивных методов исследования.

3. Предлоаенная клиннко-анатомическая классификация холедо-холитиаза достаточно полно и всесторонне характеризует многочисленные проявления этой патологии, развиввиеся осложнения, дает возможность выбрать дифференцированный подход к лечению.

4. Наиболее оптимальный и точным методом диагностики гепа-тико-холедохолитиаза является интраоперационная рентгенохолан-гиография. Она позволяет вышить признаки нарувения оттока желчи (дилатация, деформация, аномалии развития желчевыводящих путей, размер и локализацию конкрементов), изменения со стороны больаого дуоденального сосочка, а также функциональные изменения ( рефлюкс контрастного вещества в панкреатический проток, скорость освобождения холедоха и поступления контраста в две-надцатиперстнуп кивку).

5. У больных, длительно страдающих холедохолитиазоы, отмечаются грубые морфологические изменения стенки хелчных протоков (деструкция мыиечных волокон, разрастание соединительной ткани.

дегенерация эпителия, склероз), когда холедох превращается в пассивную трубку и даже при хорошей проходимости больного дуоденального сосочка это приводит к холестазу.

6. Изучение желчной гидродинаиики и контрольная контрастная холография через дренаж холедоха в послеоперационном периоде являптся важными методами исследования больного, позволявщими оценить восстановление функции желчевыводяцей системы, вскрыть причины неудач хирургического вмежательства и прогнозировать отдаленные результаты лечения.

7. Основной причиной повторного образования камней в холе-дохе является неликвидированная во время первого хирургического вмежательства желчная гипертензия (у 11,52 больных) и холеста-за, обусловленные хроническим панкреатитом, стриктурой и отеком больжого дуоденального сосочка, склерозом и атонией внепеченоч-ных желчевыводящих путей.

6. Ранняя диагностика и рациональная хирургическая тактика у больных холедохолитиазом, проводимая с учетом анатомических, морфо-функциональных изменений желчевыводящих путей позволила снизить послеоперационную летальность с 7,3 до 0% за последние 4 года.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больных с гепатико-холедохолитиазом целесообразно госпитализировать, обследовать и оперировать в специализированных отделениях селективно занимавшихся лечением пациентов с хирургической патологией билиарной зоны.

2. При поступлении лиц с острыми клиническими проявлениями камней желчных протоков, обследование их необходимо начинать с экстренного УЗИ гепато- панкреато- дуоденальной зоны, которое должно выполняться в специализированных отделениях круглосуточно.

3. В связи с тем, что у каждого четвертою больного с конкрементами общего желчного протока желтухи не отмечается, при оперативном лечении желчно-каменной болезни, во всех наблидени-ях показано тщательное интраопераципнное обследование желчевыводящих путей с обязательным применением операционной холегра-

фии,

4. Для оценки морфофункциональных изменений стенки общего желчного протока и определения прогноза возникновения рецидива заболевания в сомнительных случаях больным показана биопсия стенки холедоха и послеоперационная дебитоманометрия и фистуло-

графия, которые позволяет установить обратимость изменений в стенке желчного протока и диагностировать "забытые" камни.

5. В связи с угрозой рецидива холедохолитиаза все больные, подвергнувшиеся хирургическому лечении, подлежат диспансерному наблвденив в течении первых 3-х лет. За этот период обычно про-являвтся все неудачи оперативного лечения этого заболевания и при неустраненном холестазе наступает рецидив заболевания.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕПЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. 1елчевыделительная и желчеотводящая функция у больных желчнокаменной болезнь» // Научно-практические аспекты совершенствования лечебно-диагностической помощи. - Калинин, 1983.-С.192-194 (в соавт. с В.Я.Васвтковым, З.Н.Муравёвой).

2. Значение изучения функции желчевыводящей системы в послеоперационном периоде у больных перенёсших папиллосфинктерото-мив // Научно-практические аспекты соверженствования лечебно диагностической помощи,- Калинин, 1983,- С.194-196 (в соавт. с

B.Я.Васвтковым, З.Н.Муравёвой).

3. Значение изучения состояния желчевыводящей системы в послеоперационном периоде // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии,- Курск, 1989.- С.60-61 (в соавт. с В.Я.Васвтковым, З.Н.Муравёвой).

4. Хирургическое лечение холангита у больных холедохолитиа-зом // Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения желчнокаменной болезни и острого холецистита. - Д., 1390.-

C.47-49 (в соавт. с В.Я.Васвтковым, А/В.Козловым)..

5. Хирургическое лечение холедохолитиаза. осложненного хо-лангитом // I научно-практическая конференция молодых медиков Нечерноземья,- Тверь, 1990.- С.121-122 (в соавт. с А.В.Козловым).

6. Диагностика и хирургическое лечение холедохолитиаза // Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения желчнокаменной болезни и острого холецистита.- Л., 1990,- С.54-55 (в соавт. с В.Я.Васвтковым, Г.Г.Гвиниаввили).

7. Принципы диагностики и хирургического лечения холедохолитиаза // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии.-Барнаул, 1991.- С.78-81 "(в соавт. с В.Я.Васвтковым).

0. Повторные операции у больных холедохолитиазом // и Съезд хирургов республик Средней Азии и Казахстана,- Ташкент, 1991.-Т.1. - С.55-96 ( в соавт. с В.Я.Паситкппнм, Г.Г.Гпиниашпили, Ю.А.Ипбвчовым).

9. Хирургическое лечение холедохолитиаза // Иетоды диагностики. функционально-морфологические изменения и социально-экономические аспекты при доброкачественных заболеваниях желчных путей.- Тула, 1991,- С.150-151 (в соавт. с В.Я.Васитковыи, Г.Г.Гвиниаявили, А.В.Козловым).

10. Лечение гнойного холангита у больных холедохолитиазом // Методы диагностики, функционально-морфологические изменения и социально-экономические аспекты при доброкачественных заболеваниях «елчных путей,- Тцла, 1991.- С.151-153 (в соавт. с В.Я.Ва7 свтковым, А.В.Козловым).

11. Хирургическое лечение рецидивного холедохолитиаза // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии.- Курск, 1991.-С.54-55 (в соавт. с В.Я.Васитковыи, Г.Г.Гвиниаввили).

12. Клиника, диагностика и хирургическое лечение холедохолитиаза // Актуальные вопросы теории и практики медицины. -Тверь, 1992.- С.22-25 (в соавт. с В.Я.Васвтковым, Й.Е.Новосельцевым, З.М.Иуравёвой)

13. Ультразвуковая диагностика холедохолитиаза // Современные вопросы диагностики и лечения.- Тверь. 1994. - С.75-75 (в соавт. с А.В.Васвтковым).