Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Трудности диагностики и тактики лечения больных опухолью почки

На правах рукописи

ГАФАРОВ Наиль Зикафович

ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЬЮ

ПОЧКИ

14.01.23-урология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 п

06460581

Москва - 2010

004605811

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Амосов Александр Валентинович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Павлов Валентин Николаевич

Доктор медицинских наук,

профессор Игнашин Николай Семенович

Ведущая организация: ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий»

Защита состоится «2-1» ОС 20^/У; в УЗ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.11 Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ММА им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский пр., д. 49)

Автореферат разослан чО%~> 0б~ 20/^Яда.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Опухоли почек составляют 2-3% всех злокачественных новообразований человека [Amato R. J. et al., 2006] и являются одной из наиболее актуальных проблем урологии. Вероятность обнаружения данной патологии в последнее десятилетие возрастает, что связано как с ростом заболеваемости злокачественными образованиями, так и с ранней доклинической диагностикой. Увеличение выявляемости онкологических больных с образованиями почек обусловлено внедрением новых методов диагностики (УЗИ, MPT, КТ) и повышением их информативности [Ramsey S., 2005], что представило возможность выбора различной лечебной тактики.

Большинство опухолей почек выявляется при УЗИ, которое выполняется по поводу других заболеваний. Таким образом диагностируется 80% бессимптомных опухолей [Lightfoot N. et al., 2000]. Достоинствами метода являются неинвазивность, информативность, безопасность для пациента и врача, возможность полипозиционного и динамического исследования, относительно невысокая стоимость.

Компьютерная томография наиболее распространенный метод используемый для определения характеристики объемных образований почки [Kim J.K. et al., 2002; Е. Quaia et al., 2005]. Появление мультиспиральной компьютерной томографии с возможностью трехмерной реконструкции позволило значительно снизить время исследования и повысить разрешающую способность этого исследования. В подавляющем большинстве наблюдений получаемой информации достаточно для определения лечебной тактики [А. А. Крапивин, 2005].

Показанием к применению магнитно-резонансной компьютерной томографии чаще всего является невозможность использования рентгеновских методов исследований [Р. Pavlica et al., 2006]. Дополнительная

информация, получаемая при МРТ, важная в ряде наблюдений для определения стадии процесса, основана на большей информативности этой методики по сравнению с МСКТ, в оценке экстраренального распространения в соседние органы [С. Roy., 2005]. В связи с этим магнитно-резонансная томография особенно показана при больших размерах опухоли [Н. А. Григорьев, 2004].

Применение мультиспиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной компьютерной томографии вместе с ультразвуковой диагностикой позволяют диагностировать объемные образования более чем в 95 % случаев [Ю. Г. Аляев и соавт., 2004].

Однако ни один из диагностических методов не является абсолютно точным и не обладает 100 % чувствительностью и специфичностью, что может приводить к ложноположительным и ложноотрицательным результатам.

В литературе постоянно появляются сообщения разных авторов об ошибках в диагностике и лечении опухоли почки, несмотря на применение современных методов обследования пациента [Toprak U., 2005, Hallscheidt P. J., 2005, Hafron J, 2005].

Урологическая клиника MMA им. И.М. Сеченова располагает опытом клинических наблюдений, когда данные предоперационного обследования об опухолевом процессе не соответствовали данным интра- и послеоперационного исследования. Такие наблюдения представлены в нашей работе. Внедрение современных методов обследования делает целесообразным проведение анализа ошибок диагностики и тактики лечения объемных образований почки.

Цель исследования:

Улучшение результатов обследования и лечения больных опухолью

почки.

Задачи исследования;

1) Уточнить информативность ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии в выявлении опухоли почки;

2) Определить возможности уточненной диагностики опухоли почки в отношении:

1 - Размеров новообразования

2 - Локализации опухоли

3 - Направлении роста

4 - Структуры объемного образования

5 - Наличия полифокальности опухолевого роста

3) Установить информативность УЗИ, МСКТ и МРТ в выявлении органной принадлежности опухоли почки.

4) Выяснить роль УЗИ, МСКТ, МРТ в определении состояния фиброзной капсулы почки, инвазии новообразования в фасцию Герота.

Научная новизна.

Определена информативность УЗИ, МСКТ и МРТ для выявления новообразования почки с учетом внедрения новых методов обследования, определены наиболее частые причины диагностических ошибок. На основании сопоставления данных томографии и результатов томографического исследования проведена оценка информативности

диагностических методов в определении характеристики и распространенности опухоли почки за пределы фиброзной капсулы органа и прорастания в соседние органы и ткани.

Практическая значимость.

Точная диагностика рака почки и оценка распространенности опухолевого процесса необходима для выбора оптимальной тактики лечения и уточнения прогноза заболевания, что весьма важно для нужд практического здравоохранения.

В работе показаны возможности ультразвукового исследования и томографии (мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной) в диагностики рака почки с обсуждением ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Обоснована необходимость комплексного подхода к диагностике рака почки.

Положения выносимые на защиту:

1. Ультразвуковое исследование и томографические методы (мультиспиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография) являются высокоинформативными в выявлении опухоли почки и определении ее характеристик и распространенности.

2. Предположение об органной принадлежности новообразования, несмотря на использование МСКТ и МРТ, в ряде наблюдений окончательно подтверждается или опровергается лишь интраоперационно.

3. Выход новообразования за контур почки не всегда тождественен прорастанию фиброзной капсулы пораженного органа и может сопровождаться лишь её сдавлением.

4. Несмотря на появление высокоинформативных мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии, окончательно

б

характеристика и распространенности опухоли почки, в некоторых наблюдениях, может быть установлена только интраоперационно.

Связь диссертации с научно-исследовательскими направлениями.

Диссертация выполнена в рамках плановой темы НИР кафедры урологии ММА им. И. М. Сеченова - Разработка новых методов диагностики рака почки. Номер госрегистрации —01.200.110503.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы были доложены на научно-практической конференции кафедры урологии ММА им. И.М. Сеченова (сентябрь 2009 г.);

Публикации: по теме диссертации опубликовано 4 работы.

Внедрение полученных результатов в практику.

Данные информативности основных диагностических методов (УЗИ, МСКТ и МРТ) внедрены в практику урологической клиники ММА им. И.М. Сеченова. Результаты исследования используются на кафедре урологии ММА им. И.М. Сеченова в преподавании студентам, интернам, клиническим ординаторам.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, включает 36 иллюстраций, 26 таблиц. Литературный указатель содержит 198 источников (отечественных - 87, зарубежных - 111).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диагностика опухоли почки базируется на комплексном использовании ультразвуковых, томографических и патоморфологических методов обследования. Внедрение в клиническую практику новой диагностической аппаратуры, совершенствование методик обследования, диктуют необходимость переоценки диагностической точности используемых тестов с современных позиций и анализа полученных результатов.

Таким образом, некоторые дискуссионные вопросы, касающиеся информативности методов диагностики опухоли почки, точности характеристик и распространенности новообразования положены в основу настоящего исследования.

На первом этапе работы нам удалось установить диагностическую ценность диагностических методик в выявлении факта наличия опухоли почки

Всем поступающим в клинику больным в условиях поликлиники были проведены те или иные методы обследования, на основании которых и была заподозрена опухоль почки, наиболее часто имеющаяся информация при поступлении содержала данные УЗИ почек. У 172 больных наряду с данными УЗИ были компьютерные томограммы, у 48 данные МРТ.

Нами проанализированы результаты ультразвукового исследования у

179 пациентов с подозрением на опухоль почки. Из них, при дополнительных

методах исследования, у 8 пациентов имели место особенности строения

почек в виде дополнительной дольки, которая при ультразвуковом

исследовании симулировала новообразование, у 6 диагностированы простые

кисты и поликистоз, у 2 выявлены так называемые осложненные кисты (1

многокамерная, 1 геморрагическая), у 1 пациента выявлена экстраренальная

8

лоханка, которая при УЗИ была принята за новообразование. В 1 наблюдении опухоли почки не был диагностирован дополнительный опухолевый очаг до 0,8 см в диаметре, который был обнаружен при макроскопическом анализе удаленной почки.

162 больным было выполнено оперативное лечение по поводу опухоли почки. Из них, у 130 больных (80,24%) опухоль почки была случайной находкой при выполнении ультразвукового исследования по поводу других заболеваний при диспансерном обследовании, при этом 66 больных (40,74%) с выявленным плотным новообразованием опухоли почки не имели клинических проявлений заболевания.

Почечноклеточный рак морфологически подтвержден у 150 (93,8%) больных

Очевидно, что обнаружение большой опухоли почки намного проще, чем опухоли небольших размеров. В связи с этим мы сочли целесообразным провести анализ в зависимости от размеров образования, отмечая при этом данные трех ведущих методов диагностики - ультразвукового сканирования, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Результаты этого анализа приведены в таблице.

Таблица 1 Информативность различных методов диагностики при

выявлении опухоли почки.

Группа Количество больных УЗИ % КТ % МРТ %

До 2 см 29 25 86,2 27 93,1 27 . 93,1

24 см 50 46 92 48 96 49 98

4-7 см 55 51 93 53 96,4 54 98

Более 7 см 28 26 92,9 27 96,4 27 96,4

162 91,4 95,7 96,9

Таким образом, информативность ультразвукового сканирования в диагностике опухоли почки составляет 91,4 %, компьютерной томографии 95,7%, МРТ 96,9 %..

Анализ первой группы пациентов (опухоль менее 2 см) показал, что опухоль таких размеров четко выявляется при УЗИ в виде образования однородной эхоплотности с ровными, четкими контурами. Однако, у 6 больных, эхографическая картина оказалась неубедительной и окончательная информация в отношении наличия или отсутствия опухоли была получена при дополнительных методах исследования. В число таких больных входили так называемые горбатые почки (4 больных). С целью дифференциальной диагностики проводилось повторное, более пристальное мультипозиционное УЗ исследование, которое у 2-х больных позволило исключить диагноз опухоль почки. У остальных 2-х больных данные ультразвукового исследования оказались неубедительны, им выполнялась МСКТ, которая позволила полностью исключить или подтвердить диагноз опухоли почки.

Среди больных с опухолями почки менее 2 см при КТ плотное образование выявлено у 30 больных, что было подтверждено результатами морфологического обследования у 29 больных. При МРТ опухоль почки диагностирована у всех 6 пациентов, которым было выполнено это исследование.

Анализ второй группы больных (с опухолью размерами 2-4 см), показал, что опухоль четко выявляется при УЗИ и КТ. Однако, возникают сомнения в плотном или жидкостном характере заболевания.

Анализ третей группы больных показал, что опухоль размерами 4-7 см четко выявляется при ультразвуковом исследовании, однако определить без морфологического исследования характер этого образования

невозможно, особенно когда имеет место ксантограулематозный пиелонефрит (2 больных).

В четвертой группе больных, когда опухоль была размерами более 10 см в диаметре, практически затруднений в установлении новообразования не было. Тем не менее, имели место наблюдения, когда данные УЗИ, КТ и МРТ были разноречивы и окончательная информация была получена лишь интреоперационно или при патоморфологическом исследовании.

В настоящее время магнитно-резонансная томография - метод выбора при внутрикавальной опухолевой инвазии для определения границ тромба, в то время как нижняя кавография используется все реже. На наш взгляд, при наличии большой запущенной опухоли почки магнитно-резонансная томография может быть более информативна, чем компьютерная, а также незаменима у больных маленькой опухолью почки при хронической почечной недостаточности и непереносимости йодсодержащих рентгенконтрастных препаратов. У этих больных при магнитно-резонансной томограф™ помимо визуализации опухоли возможно получение изображения верхних мочевых путей на фоне медикаментозной полиурии, то есть проведение магнитно-резонансной урографии.

Точность диагностических методик в выявлении рака почки представлена в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительный анализ методов диагностики опухоли почки в _отношении факта наличия опухоли. _

Метод диагностики Чувствительность, % Специфичность, % Точность, %

УЗИ (п-150) 94,21 93,1 94%

МСКТ (п-150) 98,34 96,55 98

МРТ (п-44) 97,4 98,2 98

Полученные данные показывают, что в выявлении факта наличия опухоли почки такие томографические методики как МСКТ и МРТ не имеют значительных преимуществ перед рутинным ультразвуковым исследованием. Согласно полученным данным точность УЗИ составила 94%, точность МСКТ и МРТ одинакова и составляет 98%.

Не смотря на широкое внедрение современных методов обследования, включая МСКТ и МРТ, имеются наблюдения с ложноположительными или ложноотрицательными данными этих методов диагностики. Полученные данные свидетельствуют, что информативность МСКТ и МРТ в отношении факта наличия опухоли одинакова (98%) и она выше, чем при УЗИ (94%).

Необходимо еще раз подчеркнуть, что, несмотря на внедрение в практику мультиспиральной компьютерной томографии, совершенствование МРТ, ни один метод, используемый для выявления рака почки, не обладает 100% информативностью.

Новизна нашей работы определяется в том числе тем, что нет исследований в которых авторы анализируют информативность современных методов диагностики, используемых при определении характеристик опухоли почки. Задачей нашей работы послужило определение чувствительности и специфичности ультразвукового исследования и томографии (мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной) в определении наиболее важных скрининговых характеристик, которыми являются:

1. Размеры новообразования

2. Локализация опухоли

3. Направление роста

4. Структура объемного образования

5. Наличие полифокальности опухолевого роста

Размеры опухоли влияют на выбор метода дальнейшего обследования. Предварительно устанавливаемые по результатам УЗИ размеры

12

новообразования позволяют сориентироваться в отношении возможной лечебной тактики.

Для того чтобы определить информативность диагностических методов в отношении размеров опухоли, были оценены истинно положительные и истинно отрицательные результаты. Данные принимались за истинно положительные, когда метод достоверно по сравнению с послеоперационными результатами отражал размеры опухоли - при совпадении пред- и послеоперационных данных с погрешностью ± 0,5 см.

Для УЗИ и МСКТ чувствительность определена у 150 больных опухолью почки, для МРТ - у 44. Таблица 3

Чувствительность, специфичность и точность УЗИ, МСКТ и МРТ в

отношении размеров новообразования.

Метод диагностики Чувствительность, % Специфичность, % Точность, %

УЗИ (п-150) 92,3 97,2 93,2

МСКТ (п-150) 94,5 98,9 95,1

МРТ (п-44) 94,4 98,9 95,2

Анализируя таблицу, можно отметить, что, не смотря на широкое внедрение современных методов обследования, включая МСКТ и МРТ, имеются наблюдения, когда размеры новообразования по данным томографической методики определены не точно. Полученные данные свидетельствуют, что информативность МСКТ и МРТ в отношении размеров опухоли примерно одинакова (95%) и она выше, чем при УЗИ (93%).

Определили точность УЗИ, МСКТ и МРТ в определении размеров маленьких опухолей почки. Таблица 2

Точность УЗИ, МСКТ и МРТ в отношении размеров маленьких

опухолей почки (до 4 см)

УЗИ МСКТ МРТ

Точность 89,2% 92,2% 91,2%

Полученные результаты свидетельствуют, что точность методик в определении размера при опухолях меньше 4 см ниже чем при более крупных опухолях. При этом имеется тенденция к завышению размеров образования при предоперационном обследовании.

Локализация новообразования определяет технические трудности при выполнении органосохраняющей операции.

Была оценена точность методик в определении локализации опухоли. Для этого оценили истинно положительные и истинно отрицательные результаты. Считали истинно положительными, когда метод достоверно по сравнению с послеоперационными результатами отражал локализацию опухоли - при совпадении пред- и послеоперационных данных.

Для УЗИ и МСКТ чувствительность определена у 150 больных опухолью почки, для МРТ - у 44 (Таблица 5). Таблица 5

Точность УЗИ, МСКТ и МРТ в отношении локализации ___новообразования __

Метод диагностики Чувствительность, % Специфичность, % Точность, %

УЗИ (п-150) 92,8 92,2 93,2

МСКТ (п-150) 95,3 95,9 95,1

МРТ (п-44) 94,4 96,2 94,2

Чувствительность ультразвукового исследования в определении локализации опухоли почки составила 92,8%, МСКТ 95,3%, МРТ 94,4%. Специфичность УЗИ составила 92,2%, МСКТ 94,2, МРТ 96,2%. Наиболее точным методом диагностики в отношении локализации опухоли является МСКТ.

Не смотря на широкое внедрение современных методов обследования, включая МСКТ и МРТ, имеются наблюдения с ложноположительными или ложноотрицательными данными этих методов диагностики.

Для УЗИ и МСКТ точность определена у 150 больных опухолью почки, для МРТ - у 44. Данные считали истинно положительными, когда метод достоверно, по сравнению с послеоперационными результатами, отражал направление роста опухоли. Таблица 6

Точность УЗИ, МСКТ и МРТ в отношении направления роста

новообразования.

Метод диагностики Чувствительность, % Специфичность, % Точность, %

УЗИ (п-150) 94,8 96,2 94,2

МСКТ (п-150) 97,8 97,2 96,1

МРТ (п-44) 95,4 95,2 95

Таким образом, обе томографические методики являются высоко чувствительными и специфичными в выявлении направлении роста опухоли почки, с небольшим превосходством МСКТ.

Полученные данные свидетельствуют, что информативность МСКТ и МРТ в отношении направления роста опухоли составаляет 96,1% и 95% и она выше, чем при УЗИ (94,2%).

Точность томографии (мультиспиральной и магнитно-резонансной), а также ультразвукового исследования в определении структуры опухоли почки.

Для УЗИ и МСКТ точность определена у 150 больных опухолью почки, для МРТ - у 44. Данные считали истинно положительными, когда метод достоверно по сравнению с послеоперационными результатами отражал структуру опухоли (таблица).

Таблица 7

Точность УЗИ, МСКТ и МРТ в определении структуры __новообразования почки._

Метод диагностики Чувствительность, % Специфичность, % Точность, %

УЗИ (п-150) 95,3 95,4 94,1

МСКТ (п-150) 97,2 97,1 97,1

МРТ (п-44) 98,5 98,2 98

Таким образом, обе томографические методики являются высоко чувствительными и специфичными в выявлении структуры опухоли почки, с небольшим превосходством МРТ.

Полученные данные свидетельствуют, что информативность МСКТ и МРТ в отношении структуры опухоли составляет 97,1% и 98% и она выше, чем при УЗИ (94,1%).

i Точность томографии (мультиспирапьной и магнитно-резонансной), а также ультразвукового исследования в определении мультифокальности опухолевого роста. Для УЗИ и МСКТ точность определена у 150 больных опухолью почки, для МРТ - у 44. Данные считали истинно положительными, когда метод достоверно по сравнению с послеоперационными результатами отражалл мультифокальность опухолевого роста.

Таблица 8

Точность УЗИ, МСКТ и МРТ в определении мультифокальности ___опухолевого роста_

Метод Чувствительность, Специфичность, Точность,

диагностики % % %

УЗИ (п-150) 94,6 94,3 94,3

МСКТ (п-150) 96,2 97,2 97,1

МРТ (п-44) 97,8 98,1 98

Таким образом, обе томографические методики являются высоко чувствительными и специфичными в выявлении мультифокальности роста опухоли почки, с небольшим превосходством МРТ.

Полученные данные свидетельствуют, что информативность МСКТ и МРТ в отношении структуры опухоли составляет 97,1% и 98% и она выше, чем при УЗИ (92,1%).

Не смотря на появление МСКТ и МРТ со 100% уверенностью невозможно на основании этих томографических методик поставить диагноз мультифокальности опухолевого роста.

Ниже представлена сводная таблица точности УЗИ, МСКТ и МРТ в отношении характеристик опухоли почки.

Таблица 9

Точность УЗИ, МСКТ и МРТ в отношении характеристик опухолевого _процесса___

УЗИ МСКТ МРТ

Размер опухоли < 4 см 89,2% 92,2% 91,2%

Размер опухоли > 4 см 93,4% 94,8% 94,7%

Локализация опухоли 93,2% 95,1% 94,2%

Направление роста 94,2% 96,1% 95,0%

Структура образования 94,1% 97,1% 98,1%

Мультифокальность 92,1% 97,1% 98,0%

Анализируя таблицу, можно отметить, что, не смотря на широкое внедрение современных методов обследования, включая МСКТ и МРТ, имеются наблюдения (5-8%), когда характеристики опухолевого процесса по данным томографической методики были определены не точно. Полученные данные свидетельствуют, что информативность МСКТ и МРТ в отношении характеристик опухолевого процесса примерно одинакова (95%) и она выше, чем при УЗИ (89%).

Нельзя окончательно определять лечебную тактику на основании данных томографических методик в отношении местной распространенности заболевания, так как имеются наблюдения как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов, несоответствия размеров опухоли,

локализации, направления роста, структуры и мультифокальности опухолевого роста.

Клинические проявления опухоли забрюшинного пространства могут быть разнообразными, часто затрудняя окончательный дифференциальный диагноз между опухолью почки, надпочечника и другими опухолями забрюшинного пространства.

Результаты сравнительного анализа показателей чувствительности, специфичности и точности диагностики УЗИ, МСКТ и МРТ в отношении органной принадлежности опухоли представлены в таблице

Таблица 10

Информативность УЗИ, МСКТ и МРТ в отношении органной __принадлежности опухоли__

Метод Чувствительность, Специфичность, Точность,

диагностики % % %

УЗИ (п-150) 95,8 96,6 96,7

МСКТ (п-150) 98,2 98,4 98,2

МРТ (п-44) 98,9 99,1 99

Полученные данные свидетельствуют, что наиболее информативным методом в отношении органной принадлежности опухоли является МРТ. Несмотря на весь арсенал современных диагностических методик, диагноз об органной принадлежности опухоли установить лишь на предоперационном этапе нельзя.

Прорастание фиброзной капсулы при морфологическом исследовании выявлено у 42 больных. Среди 150 пациентов, микроскопическая инвазия интраренальной части псевдокапсулы установлена у 23 (15,3%). Однако, инвазия новообразования в интраренальную часть псевдокапсулы не является основанием для отнесения пациента к ТЗа стадии.

При УЗИ новообразование выходило за контур почки у 132 больных, что подтверждено морфологически у 22 больных - И(+). У остальных 102 больных результаты УЗИ расценены как ложноположительные - Л(+). Стадия интраренального новообразования расценена как Т1-2 у 26 пациентов, но у 5 из них выявлено прорастание новообразования в фиброзную капсулу пораженного органа - Л(-). У остальных 21 пациента результаты УЗИ расценены как истинно отрицательные. Таким образом, чувствительность УЗИ оказалась довольно высокой (81,5%), но специфичность выявленного выхода опухоли за пределы почки составила всего лишь 20,6%.

По данным компьютерной томографии установлен выход новообразования за контур почки у 111 пациентов (ТЗа), а у остальных 39 больных стадия интраренального новообразования расценена как Т1-2. Из 111 больных с ТЗа стадией заболевания лишь у 25 подтверждено прорастание новообразования в фиброзную капсулу пораженного органа (рТЗа) — И(+). У остальных 86 больных данной группы отнесение пациентов к ТЗа стадии расценено как ложноположительное - Л(+).

Результаты МСКТ позволили отнести 39 больных интраренальным новообразованием к Т1-2 стадии и отвергнуть тем самым наличие инвазии фиброзной капсулы. У 4 из этих пациентов выявлена инвазия раковых клеток в фиброзную капсулу - Л(-). Истинно отрицательный в отношении инвазии результат получен у 35 больных — И(-). Чувствительность МСКТ в отношении инвазии фиброзной капсулы составила 86,2%, а специфичность 28,9%.

Магнитно-резонансная томография была выполнена 44 пациентам. При использовании МРТ в Т2 ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани имели возможность оценивать не только выход новообразования за контур

почки, но и неровность опухоли по наружной поверхности и только в этом случае относили больных к ТЗа стадии заболевания.

При МРТ в Т2 ВИ среди 44 больных опухолью почки данной группы новообразование выходило за контур пораженного органа с неровностью наружного контура опухоли у 20 пациентов в связи с чем стадия заболевания трактована как ТЗа. У 11 больных подтверждена рТЗа стадия - И(+). Данные МРТ расценены как ложноположительные у остальных 9 пациентов - Л(+). Из 24 больных с Т1-2 стадией у 2 пациентов выявлена инвазия в фиброзную капсулу - Л(-). Результаты МРТ у остальных 22 больных трактованы как истинно отрицательные - И(-). Чувствительность МРТ в Т2 ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани составила 84,6%, а специфичность 71%.

Данные, полученные при обследовании больных раком почки (TNM стадия), а также после планового морфологического исследования (pTNM стадия), послужили основой для подсчета информативности методов диагностики в стадировании заболевания.

Очевидно, что прорастание фиброзной капсулы опухолью зависит от направления роста образования. В связи с чем, мы решили провести анализ данных трех ведущих методов диагностики - УЗИ, МСКТ и МРТ. Результаты этого анализа приведены в таблице.

Наиболее часто, ложноположительные результаты в отношении инвазии опухолью капсулы почки возникают при кортикальном росте опухоли: при УЗИ - 67 %, МСКТ - 58 %, МРТ - 33 %). Ложнопоотрицательные результаты наиболее часто выявляется при медуллярном росте опухоли: при УЗИ - 11%, при МСКТ 9%, МРТ 9%).

Среди 150 больных раком почки, которым за период с 2006 по 2008

год включительно выполнена МСКТ, а затем осуществлено оперативное

20

лечение, у 25 заподозрено вовлечение в процесс фасции Герота, которая была утолщена, или прорастание в прилежащие органы (чаще печень, 12-перстная ободочная кишка) и ткани (поясничная мышца).

Из 25 пациентов с заподозренной по результатам MCKT Т4 стадией заболевания у 7 в результате морфологического исследования подтверждено прорастание новообразования в фасцию Герота или за её пределы (рТ4) -истинно положительный результат И(+). У остальных 16 больных данной группы прорастание не было выявлено интраоперационно и при морфологическом исследовании и результат томографии расценен как ложно положительный Jl(+). У 108 пациентов данной группы по результатам МСКТ не было указаний на инвазию новообразования в фасцию Герота и прилежащие органы и ткани, но у 1 из этих больных интраоперационно и морфологически выявлено прорастание опухоли в фасцию Герота. Таким образом, результаты томографии у этого пациента расценены как ложно отрицательные Л(-), а у остальных 107 больных как истинно отрицательные И(-). Чувствительность МСКТ в выявлении изменений фасции Герота и состояния прилежащих органов оказалась высокой и составила 95,1%, а специфичность 90,2%.

При выявлении опухоли почки в ходе УЗИ возникает вопрос: «Что же лучше применить далее для стадирования заболевания — МСКТ или МРТ»? По-видимому, однозначного ответа нет. Тем не менее, имеются наблюдения, когда обе томографические методики были не достаточно информативны и всецело уповать на эти, пусть даже очень современные, методы обследования нельзя. Окончательное решение строится на анализе всей совокупности получаемой при обследовании больного информации и при этом нельзя сбрасывать со счетов традиционное комплексное сосудистое исследование. Данный вид исследования был выполнен 14 больным с опухолью почки. В некоторых ситуациях более предпочтительна (опухолевая венозная инвазия,

визуализация псевдокапсулы, исключение врастания в соседние органы и др.), а иногда единственно возможна (непереносимость йодсодержащих рентгенконтрастных препаратов, беременность, выраженная почечная недостаточность) МРТ. При выраженной почечной недостаточности для стадирования более предпочтительно проведение МРТ, так как йодсодержащие рентгенконтрастные препараты оказывают токсическое влияние на почечную функцию.

Считаем, что рутинно после выявления объемного новообразования почки при УЗИ для стадирования заболевания целесообразно выполнение МСКТ почек с контрастированием и трехмерной реконструкцией почечных сосудов и чашечно-лоханочной системы. В подавляющем большинстве наблюдений получаемой информации достаточно для определения лечебной тактики.

Для определения возможности осуществления резекции почки необходимо уточнить характеристики опухоли почки. Объем предоперационного обследования должен включать весь арсенал современных методов (УЗИ, КТ, МСКТ). На наш взгляд, нет конкурирующих методов, диагностики, все они имеют самостоятельное значение.

Окончательное решение о возможности проведения резекции почки принимают при ее ревизии, после выделения из паранефрапьной клетчатки и интраоперационного УЗИ.

В заключении еще раз подчеркнем, что каждый из анализируемых методов (УЗИ, МСКТ, МРТ) ни в коем случае не противопоставляется другому, а получаемая информация от каждого из них используется в комплексе для главного - рационального лечения.

Выводы

1. В отношении факта наличия опухоли почки точность УЗИ при размерах опухоли до 2 см составила 88,5%, МСКТ 91%, МРТ 90%, при размерах от 2 см до 4 см составила 89,5%, МСКТ 93%, МРТ 91%.

2. При определении характеристик опухоли почки точность составила:

- в отношении размеров опухоли МСКТ 94,5%, МРТ 94,4%, УЗИ 92,3%.

- в отношении локализации МСКТ 94,5%, МРТ 94,4%, УЗИ 92,8%

- в отношении направления роста МСКТ 97,8%, МРТ 95,4%, УЗИ 94,8%.

в отношении структуры опухоли почки точность МСКТ составляет 98%, МРТ 98,1%, УЗИ 94,1%.

- в отношении мультифокальности опухолевого процесса МРТ 98%, МСКТ 97,1%, УЗИ 92,1%

3. Информативность УЗИ, МСКТ и МРТ в отношении органной принадлежности составила: МРТ 99%, МСКТ 98,2%, УЗИ 96,4%.

4. При инвазии капсулы почки: ложноположительные результаты в возникают при кортикальном росте опухоли: при УЗИ - 67 %, МСКТ - 58 %, МРТ - 33 %. Ложноотрицательные результаты наиболее часто выявляется при медуллярном росте опухоли: при УЗИ -11%, при МСКТ 9%, МРТ 9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Ультразвуковой метод исследования должен применяться при подозрении на опухоль почки в качестве скрининг метода.

2) Для определения наличия опухоли почки в трудных диагностических случаях целесообразно применять мультиспиральную компьютерную томографию.

3) В трудных диагностических случаях, для определения таких характеристик опухоли почки, как структура опухоли и мультифокальность опухолевого процесса, а так же органной принадлежности опухоли целесообразно выполнять магнитно-резонансную томографию.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ю.Г. Аляев, А.З. Винаров, A.A. Крапивин, Н.З. Гафаров. Современные технологии в диагностике и лечении рака почки// Онкоурология. - 2006. -№2. - стр. 3-7.

2. Ю.Г. Аляев, A.B. Амосов, Н.З. Гафаров, Д.Н Фиев. Трудности в диагностике новообразований почки// SonoAce-Ultrasound - 2008. - Выпуск 17-стр. 32-35.

3. Ю.Г. Аляев, H.A. Григорьев, Н.З. Гафаров Маленькая опухоль почки -резекция или радиочастотная абляция// Материалы IV конгресса российского общества онкоурологов - Москва 2009. - стр. 122-123.

4. Ю.Г. Аляев, A.A. Буланов, А.А.Трякин, С.А. Тюляндин, A.B. Амосов, Д.В. Бутнару, Н.З. Гафаров. Герминогенная опухоль забрюшинного пространства. Клиническое наблюдение. Онкоурология. — 2009. - №4. — стр. 78-83.

Подписано в печать 28.04.2010 г. Тираж 100 экз. Заказ № 1074 Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел. (495) 621-86-07, факс (495) 621-70-09 www.allaprint.ru

Актуальность темы.

Опухоли почек составляют 2-3% всех злокачественных новообразований человека (Amato R. J. et al., 2006) и являются одной из наиболее актуальных проблем урологии. Вероятность обнаружения данной патологии в последнее десятилетие возрастает, что связано как с ростом заболеваемости злокачественными образованиями, так и с ранней доклинической диагностикой. Увеличение выявляемости онкологических больных с образованиями почек обусловлено внедрением новых методов диагностики (УЗИ, MPT, КТ) и повышением их информативности (Ramsey S., 2005), что представило возможность выбора различной лечебной тактики.

В настоящее время в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова имеется возможность выполненять больным опухолью почки мультиспиральной компьютерной томографии, что позволяет для большинства больных исключить комплексные сосудистые исследования и экскреторную урографию (Ю.Г. Аляев, А.А. Крапивин, 2002). Внедрение в обследование больных МСКТ с построением мультипланарных и трехмерных реконструкций позволят также за одно исследование получить изображение почки с новообразованием, а также мочевых путей и почечных сосудов с уточнением их пространственных взаимоотношений. При раке почки в настоящее время широко стали использовать МРТ в различных режимах. Именно этим лучевым методикам, играющим на сегодняшний день главную роль в диагностике рака почки, уделено основное внимание в данной работе.

Ранее на кафедре урологии ММА им. И.М. Сеченова была проведена работа по уточнению информативности компьютерной томографии и ангиографии в определении распространенности рака почки (С.Ш. Клычева, 1995), определена разрешающая, на тот момент, способность ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитнорезонансной томографии и ангиографии в установлении диагноза опухоли почки и определения стадии. Был предложен также объем и последовательность выполнения современных диагностических методов в диагностике опухоли. Однако данная работа выполнялась еще в 1992-94 годах, когда разрешающая способность используемых аппаратов была значительно ниже.

Со времени опубликования указанной работы прошло более десяти лет, которые были отмечены усовершенствованием новых методов обследования.

Роль магнитно-резонансной томографии при различных урологических заболеваниях отражена в диссертации, также выполненной в Урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова (H.A. Григорьев, 2004), в связи с чем в настоящей работе было решено не освещать технические нюансы различных режимов МРТ, а сосредоточиться на информативности метода в диагностике рака почки.

Однако, следует иметь в виду, что ни один из диагностических методов не является абсолютно точным и не обладает 100%-ой чувствительностью и специфичностью, что может приводить к ложноположительным и ложноотрицательным результатам.

В литературе, несмотря на применение современных методов обследования пациента (Toprak U., 2005, Hallscheidt P. J., 2005, Hafron J, 2005), постоянно появляются сообщения разных авторов об ошибках в диагностике и лечении больных опухолью почки. Внедрение современных методов обследования делает целесообразным проведение анализа трудностей диагностики и определения тактики лечения у больных объемными образованиями почки, а именно:

1) трудности в установлении самого факта наличия опухоли почки;

2) трудности в установлении характеристик опухоли почки:

3) трудности в установлении органной принадлежности опухоли;

4) трудности в установлении распространенности опухоли;

Невозможность достоверной диагностики морфологической структуры опухоли почки не прибегая к биопсии пораженного органа делает актуальным поиск путей повышения информативности.

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего всестороннего изучения указанной проблемы.

Данную работу следует рассматривать как продолжение проведенных ранее исследований (Ю.Г. Аляев, 1989; A.B. Амосов, 1999; A.A. Лахмотко, 1999; Р.П. Спирин, 2003; Н.И. Аль-Акбар, 2003; М.А. Газимиев, 2004; A.A. Крапивин 2005; Н.Р. Асадуллин, 2005, З.Г. Григорян, 2007).

Автор выражает благодарность сотрудникам клиники и кафедры урологии ММА им. И.М. Сеченова за помощь и содействие при выполнении данной работы.

Особые слова благодарности за предоставленную тему диссертации и всемерную помощь в процессе её выполнения выражаю моему Учителю -заведующему кафедрой урологии ММА им. И.М. Сеченова, члену-корреспонденту РАМН, доктору медицинских наук, заслуженному деятелю науки РФ, профессору Юрию Геннадьевичу Аляеву.

Цель исследования:

Улучшение результатов диагностики и лечения больных опухолью почки.

Задачи исследования:

1) Уточнить информативность ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии в выявлении опухоли почки;

2) Определить возможности уточненной диагностики опухоли почки в отношении:

1 - Размеров новообразования

2 - Локализации опухоли

3 - Направлении роста

4 - Структуры объемного образования

5 - Наличия полифокальности опухолевого роста

3) Установить информативность УЗИ, МСКТ и МРТ в выявлении органной принадлежности опухоли почки.

4) Выяснить роль УЗИ, МСКТ, МРТ в определении состояния фиброзной капсулы почки, инвазии новообразования в фасцию Герота.

Научная новизна.

В работе впервые определена информативность УЗИ, МСКТ и МРТ не только в плане выявления новообразования почки, айв отношении уточнения ее характеристик и распространенности, что необходимо для планирования объема предстоящей операции.

На основании сопоставления данных томографии и результатов морфологического исследования проведены томографопатоморфологические параллели, иллюстрирующие соответствие данных предоперационного обследования и уточненных характеристик заболевания после морфологического исследования удаленных органов и тканей.

Практическая значимость.

Точные данные о характеристиках опухоли почки необходимы для выбора оптимальной тактики лечения и уточнения прогноза заболевания, что весьма важно для нужд практического здравоохранения.

В работе показаны возможности томографии (мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной) в определении характеристики опухоли почки с обсуждением ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Обоснована необходимость комплексного подхода при определении характеристики и распространенности опухоли почки.

Внедрение.

Результаты исследования внедрены в практику работы Урологической клиники им. P.M. Фронштейна Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, используются при обучении студентов, ординаторов на кафедре урологии ММА им. И.М. Сеченова.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, включает 36 иллюстраций, 26 таблиц. Литературный указатель содержит 198 источников (отечественных - 87, зарубежных - 111).

ВЫВОДЫ

1. В отношении факта наличия опухоли почки точность УЗИ при размерах опухоли до 2 см составила 88,5%, МСКТ 91%, МРТ 90%, при размерах от 2 см до 4 см составила 89,5%, МСКТ 93%, МРТ 91%.

2. При определении характеристик опухоли почки точность составила

- в отношении размеров опухоли МСКТ 94,5%, МРТ 94,4%, УЗИ 92,3%.

- в отношении локализации МСКТ 94,5%, МРТ 94,4%, УЗИ 92,8%

- в отношении направления роста МСКТ 97,8%, МРТ 95,4%, УЗИ 94,8%. в отношении структуры опухоли почки точность МСКТ составляет 98%, МРТ 98,1%, УЗИ 94,1%.

- в отношении мультифокальности опухолевого процесса МРТ 98%, МСКТ 97,1%, УЗИ 92,1%

3. Информативность УЗИ, МСКТ и МРТ в отношении органной принадлежности составила: МРТ 99%, МСКТ 98,2%, УЗИ 96,4%.

4. При инвазии капсулы почки: ложноположительные результаты в возникают при кортикальном росте опухоли: при УЗИ - 67 %, МСКТ - 58 %, МРТ - 33 %. Ложноотрицательные результаты наиболее часто выявляется при медуллярном росте опухоли: при УЗИ - 11%, при МСКТ 9%, МРТ 9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Ультразвуковой метод исследования должен применяться при подозрении на опухоль почки в качестве скрининг метода.

Для определения наличия опухоли почки в трудных диагностических случаях целесообразно применять мультиспиральную компьютерную томографию.

В трудных диагностических случаях, для определения таких характеристик опухоли почки, как структура опухоли и мультифокальность опухолевого процесса, а так же органной принадлежности опухоли целесообразно выполнять магнитно-резонансную томографию.