Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Прогностическое значение различных факторов при раке почки

ТУ fJ;J

г, МИНИСтеРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН КАЗАХСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ И РАДИОЛОГИИ

На правах рукописи УДК 616.62.-006.6-08-059

КОСАНОВ МАГЖАН САЛИМОВИЧ

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ ПРИ

РАКЕ ПОЧКИ

14.00.14 — онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Алматы, 1997

' Работа выполнена в Казахском научно-исследовательском институте онколоши и радиологии

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор, член-

корр. HAH PK Ж.Н.Абдрахманов доктор медицинских наук А.К.Косаев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук С.Х.Кобиков

доктор медицинских наук, профессор Е.С.Мамбеталин

Ведущее учреждение - Кыргызский научно-исследовательский институт онкологам и радиологии

Защита диссертации состоится "_" _ 1997г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 09.11.01 при

Казахском научно-исследовательском институте онкологии и радиологии ( 480072, г.Алматы, пр. Абая, 91).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КазНИИОиР Автореферат разослан " "_____1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

А.К.Косаев

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН КАЗАХСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ И РАДИОЛОГИИ

На правах рукописи УДК 616.62-006.6-08-054

КОСАНОВ МАГЖАН САЛИМОВИЧ

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ ПРИ

РАКЕ ПОЧКИ

14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Алматы, 1997 г.

Актуальность проблемы.

Злокачественные новообразования почек составляют около 2% всех опухолей человека (Матвеев Б.П.,1976). Однако, в последние годы показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями с относительно низкой частотой подверглись значительным изменениям. Так отмечается увеличение риска заболеть раком почки а России, Беларуси (Трапезников H.H. и др., 1996). В Казахстане за последние 10 лет уровень заболеваемости раком почки возрос на 114,3% (Абдрахимов Б.Е., 1996). Несмотря на определенный прогресс, ранняя диагностика рака почек не разработана, а результаты лечения остаются неудовлетворительными. Три года переживают в среднем лишь половина больных. Поздняя диагностика опухолей почки вызвана тем, что клинические симптомы заболевания начинают проявляться только при обширном поражении органа, либо при наличии метастазов. Кроме того, в литературе имеются весьма разнообразные данные по поводу встречаемости метастазов при раке почки. Так по данным Wagle D.Y., Seal D.R.( 1970), из 256 больных раком почки с метастазами поступило 203, что составляет более 79%. По данным М.Ф.Трапезниковой (1968), из 513 больных метастазы обнаружены у 85. что составляет только 16%. По данным других авторов процент встречаемости метастазов колеблется от 40 до 50% (Н.А.Лопаткин, 1972г., и Б.С.Карпенко с соавт., 1972г.). По нашему мнению, разброс литературных данных по метастазирооанию рака почки может быть связан с социально - экономическими особенностями регионов.

За последнее время широкое применение ультразвуковой диагностики и компьютерной томографии существенно облегчили постановку диагноза заболевания и определение показаний хирургического лечения рака почки. Но, к сожалению, процент больных, поступающих в специализированные клиники с запущенными процессами, остается высоким. Это связано с тем, что не прослеживается зависимость между величиной опухоли, ее распространенностью и клиническими проявлениями. При этом выбор схемы лечения вновь заболевших остается также крайне серьезной проблемой.

В литературе продолжают активно обсуждать значение' и возможную прогностическую значимость различных внешних и внутренних факторов

организма, а также их сочетаний, влияющих на течение заболевания и эффективность лечения. Об актуальности этой проблемы в настоящее время говорит тот факт, что примерно 10% литературы по раку почки, вышедшей в конце 1994 г. и в первой половине 1995 г., посвящены вопросам многофакторного анализа.

Таким образом, несмотря на интенсивные исследования в совершенствовании Диагностики и лечения рака почки человека, отмечается большое разнообразие литературных данных. Такое многообразие, а иногда и противоречивость объясняются неудовлетворительными результатами лечения больных раком почки, что, в свою очередь, указывает на необходимость проведения тщательного анализа клинического материала в данной области онкологии. Определение прогностической значимости различных факторов является важным моментом, обуславливающим тактику лечения в каждом конкретном случае. Комплексное решение вопросов индивидуального прогнозирования исходов заболевания у больных со злокачественными новообразованиями наиболее целесообразно, так как позволяет учитывать как состояние больного, так и биологические особенности опухоли. Все вышеизложенное обуславливает актуальность работы.

Целью настоящего исследования является определение влияния различных факторов как отдельно взятых, так и в совокупности, на прогноз жизни, появление рецидивов и метастазов опухоли для повышения эффективности диагностики и лечения больных раком почки.

Задачи:

1. Провести статистический анализ анкетных данных исследуемой группы больных раком почки.

2. Провести анализ возможностей различных методов обследования в определении поражения органа и степени распространенности процесса.

3. Дать оценку влияния различных факторов на продолжительность жизни больных раком почки.

4. Изучить сроки и частоту развития метастазов в зависимости от выраженности прогностических признаков.

5. На основе многофаеторного анализа получить сочетание признаков, определяющих прогноз 5-яетней выживаемости больных раком почки.

6. Разработать алгоритм комплексного обследования больных с подозрением на рак почки и алгоритм послеоперационного ведения больных раком почки.

Научная новизна исследования.

Получены и детально проанализированы данные о развитии первичного рака почки у больных, находившихся на обследовании и лечении в КазНИИОиР в период с 1986 по 1995г.г.. Проведенный всесторонний анализ анкетных данных, клини ко-рентгенологических признаков, характеризующих опухоль почки, и методов лечения с использованием современной статистической обработки материала позволил получить новые данные по следующим вопросам:

1. На основе однофакторного анализа выделен ряд признаков, оказывающих влияние на прогноз течения рака почки, время появления метастазов. Определены их значимые цифровые коэффициенты.

2. Впервые проведен многофакторный анализ, позволяющий определить вероятность 5-летней выживаемости больных раком почки.

3. Разработан алгоритм комплексного обследования больных с клиническим подозрением на рак почки, а также алгоритм послеоперационного ведения больных.

Практическая значимость работы.

Анализ крупного клинического материала с применением современных методов математического анализа определяет высокую достоверность исследования.

Выделены факторы, оказывающие влияние на развитие и течение рака почки, время появления метастазов опухоли.

Определены числовые значения основных прогностических признаков при раке почки. Создана таблица балльной оценки значимости различных признаков для проведения многофакторного анализа. Это окажет существенную помощь врачам онкологических диспансеров и урологических

клиник в прогнозировании продолжительности жизни больных раком почки и, соответственно, при определении наиболее оптимальных сроков наблюдения за ними. Разработанные алгоритмы дают возможность вырабатывать оптимальные схемы обследования и тактику лечения больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Прогностически значимыми факторами, влияющими на течение рака почки, являются пол, возраст больных, уровень фибриногена в плазме крови, величина СОЭ.

2. Модель прогнозирования 5-летней выживаемости больных раком

почки.

3. Алгоритм дооперационного обследования больных с подозрением на рак почки и алгоритм послеоперационного ведения больных раком почки.

Апробация диссертации

Диссертация апробирована на объединенной научной конференции отдела общей онкохирургии, отделения детской онкологии, лаборатории цитологии Казахского НИИ онкологии и радиологии, кафедры онкологии АГИУВа 29 ноября 1996г.

Материалы диссертации были представлены на 1 съезде онкологов стран СНГ (Москва, 1996). Основные положения работы доложены на заседании Ассоциации онкологов и радиологов Казахстана 10 апреля 1997г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 65 отечественных и 72 зарубежных работ, приложения. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами и 19 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы вошли материалы наблюдений за 242 больными первичным раком почки, находившихся на обследовании и лечении в клинике Казахского НИИ онкологии и радиологии в период с 1986 по 1995 гг. У 150 больных морфологическая структура опухоли была установлена после нефрэктомии. У 89 больных нефрэктомия не проводилась, диагноз был установлен на основании клинико-рентгенологических данных, данных УЗИ, КТ и подтвержден дальнейшим течением заболевания. При динамическом наблюдении за этой группой больных установлено, что 65 из них умерли по месту жительства от прогрессирования основного заболевания. У 3 больных диагноз рака почки был поставлен ошибочно. Сведения о судьбе выписанных больных получены в онкологических диспансерах Казахстана, и путем анкетирования больных и их родственников.

Выживаемость больных высчитывалась на 1 апреля 1996 года.

Среди обследованных больных мужчины составляли 59,5% (144), женщины 40,5% (98).

Процентное распределение больных раком почки по возрасту представлено на рисунке 1.

По распространенности опухолевого процесса 8,6% больных имели II стадию, 68,4% - III стадию, 23,0% - IV стадию.

Больным проводились общеклинические обследования, включающие сбор анамнеза, общий осмотр, лабораторные исследования.' Из инструментальных методов применяли обзорную и экскреторную урогра-фию, радиоизотопные исследования почек, ультразвуковое исследование, брюшную аортографию с ренографией, компьютерную томографию.

Проводимое лечение состояло из 4 видов: нефрэктомия, нефрэктомия + гамма-терапия (СОД - 40 Гр на ложе опухоли), нефрэктомия + гамма-терапия + химиотерапия, симптоматическая терапия.

Полученная в ходе исследования информация кодировалась с помощью специально разработанного кодификатора. Последний представляет собой совокупность 35 признаков, имеющих предполагаемое влияние на исход заболевания. Каждый признак делится на 2 - 6 градации, обозначающие степень изменения признаков.

Рисунок 1. Процентное распределение больных раком почки по возрасту

А - МУЖЧИНЫ Б - ЖЕНЩИНЫ

По оси ординат - процент к общему числу больных данного пола По оси абсцисс - возраст, годы.

Данные на каждого больного заносили в автоматизированную базу ЭВМ. Выживаемость больных определяли путем построения таблиц дожития по интервальному методу. Этот метод известен как экспертный "life-table" -метод, рекомендованный для применения Международным Противораковым Союзом (UICC). Достоверность различий оценивалась по методу Стьюдента. Достоверными считались различия с вероятностью не менее 95% (р<0,05).

Первым этапом исследования явился однофакторный анализ влияния различных признаков на продолжительность жизни больных.

Второй этап - проведение многофакторного анализа наблюдений. Многофакторный анализ проводился путем сравнения двух альтернативных групп больных за пятилетний период (умерли - А, живы - В). Количество больных для каждой группы составляло 100% и разбивалось по градациям признаков в процентном соотношении. Если проценты в сравниваемых группах были одинаковыми, то это указывало на однозначную вероятность исходов и, следовательно, отсутствие прогностического значения данного признака. Достоверность различий определялась по критериям Стьюдента и ХИ-квадрат.

Были расчитаны байесовские весовые коэффициенты каждой градации прогностического признака. Для обработки материала использован прикладной пакет программ для Windows-95 (лицензионный номер ID: 15095 - OEM - 0001175 - 34426).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Для определения репрезентативности исследования были проанализированы различные вариационные признаки нашей выборки.

Соотношение мужчин и женщин среди больных раком почки составило 1,5:1, что соответствует данным структуры заболеваемости раком почки в Казахстане в 1992 году, а также данным других исследователей.

Анализ заболеваемости рэком почки с зависимости от возраста больных показывает, что как среди мужчин, так и среди женщин рак почки встречается чаще у людей от 40 до 70 лет. Распределение по возрастным группам согласуется с данными других исследователей.

Распределение больных по стадиям заболевания характерно для больных раком почки. В нашем исследовании преобладают больные с III - IV стадиями заболевания. Поздняя диагностика характерна для рака почки, что связано со скудностью клинических проявлений в начальных стадиях процесса.

Поражения правой и левой почек встречались одинаково часто (52,8% и 47,2%), что также согласуется с данными других исследователей.

Таким образом, выбранная для исследования группа больных раком почки по своим вариационным характеристикам ничем не отличается от групп больных, описанных другими авторами. Следовательно, анализ частоты встречаемости исследуемых признаков может быть сравним и будет адекватен.

Следующим важным моментом для получения адекватных результатов, который необходимо отметить, является оценка эффекта лечения. В нашем исследовании точкой отсчета для изучения продолжительности эффекта служит дата постановки диагноза.

Следующая особенность состоит в том, что при длительном наблюдении, как правило, создается группа больных, исчезнувших из-под наблюдения, что искажает истинные показатели выживаемости и летальности. В определенной мере эти трудности нивелируются при вычислении показателей выживаемости методом построения таблиц дожития. Данный метод был использован при анализе значительных групп больных (>30) человек. При обработке данных, полученных от меньшего числа больных, был использован моментный метод. Оба этих метода рекомендованы ВОЗ для статистических расчетов по определению продолжительности жизни онкологических больных.

Таким образом, в настоящей работе для анализа были использованы группа больных раком почки, вариационные характеристики которой не отличались от описанных ранее в литературе, и общепринятые в настоящее время методы статистической обработки результатов.

При анализе анкетных данных больных выявлен интересный факт: у 40 (28%) мужчин, заболевших раком почки работа была связана с обслуживанием транспортных средств и сельскохозяйственной техники. А из 7 больных раком почки до 30 лет 5 были профессиональными водителями.

Заболевание у них протекало крайне агрессивно. Средняя продолжительность жизни после лечения составила 1,8 +_ 0,38 года, тогда как в целом среди мужчин - 3,0 +_ 0,34 года (р < 0,05). Возможно, в этиологии рака почки значительную роль играет индуцированный канцерогенез.

Анализ жалоб и симптомов, наблюдающихся у больных раком почки, позволяет объяснить позднюю диагностику заболевания с одной стороны и, как следствие, распространенность процесса - с другой. Так больные предъявляли жалобы на боли в поясничной области в 60,1% случаев, в животе - в 22,5% случаев, в других областях - в 1,7% случаев и, несмотря на распространенность процесса, не было никаких болевых ощущений у 15,7% больных.

Периодическая макрогематурия наблюдалась у 29% больных, однократная - у 16,6%, дизурические расстройства наблюдались в 8,3% случаев и никаких жалоб на нарушения со стороны мочеиспускания не предъявляли 4,1% больных. Таким образом, примерно у половины больных раком почки, несмотря на значительный размер опухоли, кроме болевых ощущений не отмечалось никаких симптомов заболевания.

Частота развития метастазов после нефрэктомии достигала 47% (по данным литературы - 40-60%). Удалось отметить некоторые закономерности развития метастазов. Так первые метастазы были зарегистрированы через 2 месяца после нефрэктомии и проявлялись различными дискомфортными состояниями. В течение первых 20 месяцев после операции появляется 79% всех метастазов. Медиана времени развития метастазов для изучаемой группы больных составила 7,4-(-_1,3 месяца.

Данные результаты, с нашей точки зрения, представляют значительный интерес, поскольку в литературе не анализируются временные аспекты метастазирования при раке почки. Вместе с тем видно, что первые полтора года после операции являются критическими в плане появления метастазов. Это свидетельствует о том, что необходимо, по-видимому, усилить контроль за состоянием больных после проведенного лечения.

Больные раком почки были обследованы стандартными и общепринятыми методами. Сравнительный анализ этих методов обследования позволяет выделить наиболее эффективные из них. Этот анализ необходим

для рекомендации различных методов исследования к широкому использованию.

Для оценки диагностической эффективности методов исследования был использован критерий чувствительности, который отражает способность метода выявлять искомое заболевание из числа больных с данным заболеванием, то есть диагностировать его, когда оно есть.

При выполнении обзорной урографии в 39,1% случаев контур опухоли не прослеживался, а при экскреторной урографии в 79,6% случаев экскреторная функция отсутствовала на стороне поражения. Вероятно, это связано с тем, что в нашем исследовании большая часть больных имела распространенный опухолевый процесс, при котором функциональная активность пораженной почки подавлена и попадание контрастного вещества в мочу полностью блокировано.

Более чувствительным методом в плане постановки правильного диагноза оказалась почечная ангиография (20,0% ошибок). Уровень негативных ответов по литературным данным также не превышает 20-25%. Основными же задачами почечной ангиографии, мы считаем, является выявления специфической васкуляризации опухоли, диагностика признаков распространения опухоли, а также выявление индивидуальных анатомических особенностей соудистого русла во избежание серьезных осложнений при проведении радикального хирургического лечения.

УЗИ в настоящее время самый массовый метод обследования больных. Он был проведен у 70% больных.

КТ была выполнена только 20% больных, что связано с относительно недавним появлением этого метода исследования. Необходимо отметить возможность ложноположительных диагнозов рака почки при КТ (6,3%). По данным литературы, уровень "гипердиагностики рака" может достигать 12%. С нашей точки зрения, это накладывает некоторые ограничения на интерпретацию результатов КТ. Малейшие изменения в рентгенологической плотности ткани (КТ имеет + ЮООед. усиления плотности и -ЮООед. ослабления сигнала) воспринимаются как объемные образования. При этом не всегда за изменением рентгенологической плотности ткани может стоять изменение ее гистологического строения или малигнизация. Более того, сопутствующие

клинические проявления, также не свидетельствуют о злокачественном промессе.

Считается, что наличие классической триады - боль, гематурия и пальпируемая опухоль, а также обнаружение очага поражения в органе при инструментальном исследовании позволяют поставить правильный диагноз рака почки. Однако, следует отметить, что классические симптомы редко встречаются одновременно, и наличие их более характерно для поздней стадии заболевания. Рзнняя же диагностика рака почки в большинстве случаев вызывает серьезные затруднения, которые связывают с терапевтическими "масками" этого заболевания, а также недостаточным инструментальным обследованием больных. При этом в литературе встречается мало информации о так называемых ложноположительных результатах, когда больному был поставлен диагноз рака почки ошибочно.

В нашей работе наблюдалось 3 случая гипердиагностики рака почки. Всем 3 больным после обследований установлен диагноз рак почки и произведена нефрэктомия на стороне поражения. После морфологического исследования операционного материала установлено: в первом случае -гломерулонефрит; во втором случае - ксантоматоз почки; в третьем случае -мицетома почки. Основные причины ошибок дифференциальной диагностики рака почки были связаны со сходностью клинических проявлений других заболеваний этого органа и паранеопластических реакций, наблюдаемых при его злокачественном поражении. При этом имела место переоценка данных, полученных при УЗИ и КТ почек.

На основании анализа возможностей инструментальных методов обследования и разбора случаев ошибочной диагностики предложен алгоритм обследования больных с клиническим подозрением на рак почки (рисунок 2).

При больших размерах опухоли, когда процесс возможен и в прилегающих к почке областях, целесообразно проведение нижней каваграфии для обнаружения прорастания опухоли в нижнюю полую вену и последующего выборз оптимальной схемы лечения больных (нефрэктомия, комбинированное, симптоматическое лечение).

Предложенная схема обследования больных имеет важное значение в повышении качества дооперационной диагностики рака почки, позволяет

Рисунок 2. АЛГОРИТМ ДООПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА РАК ПОЧКИ

адекватно подходить к выбору хирургического и комбинированного метода лечения больных.

При оценке влияния различных факторов на продолжительность жизни больных раком почки прежде всего необходимо отметить, что, как правило, изучаемые признаки были нерезко выражены. Так содержание гемоглобина в крови у подавляющего числа больных колебалось от 9,5 до 10,9г/100мл, что по шкале ВОЗ классифицируется как невыраженная анемия. При этом средняя продолжительность жизни больных, имеющих анемию, в указанный 5-летний период составила 3,1+_0,4 года. В то же время средняя продолжительность жизни больных без признаков анемии за этот же период составила 3,56; _0,51 года (р > 0,05). Результаты влияния анемии на выживаемость больных раком почки представлены на рисунке 3.

Рисунок 3. Выживаемость больных раком почки в зависимости от анемии.

По оси абсцисс - время после установления диагноза, годы По оси ординат - кумулятивная выживаемость больных в %.

1 - больные с анемией.

2 - больные без признаков анемии.

Аналогичные результаты были получены при изучении влияния гипертермии и наличия патологических изменений в моче на среднюю продолжительность жизни больных раком почки после лечения в пятилетний период наблюдения.

Иная картина получена при анализе продолжительности жизни больных, имеющих нормальное и повышенное содержание фибриногена в плазме крови (таблица 1).

Таблица 1. Выживаемость больных раком почки с различным уровнем фибриногена в плазме крови

Продолжительность жизни Кумулятивная выживаемость в %

2 - 4 г/л 4 - 6 г/л > 6 г/л

1 2 3

До 1 года 82,7 80,4 80,1

До 3-х лет 70,1 66,3 65,1

До 5-и лет 62,3 51,3 51,7

Свыше 5 лет 50,4 43,1

Средняя продолжительность жизни, годы 3,4 +_ 0,39 3,1 +_ 0,36 (Р1-2 > 0,05) 2,2 +_ 0,25 (pi-З < 0,05)

Риск оказаться в группе умерших среди больных с гиперфиб-риногенемией был в 1,5 раза выше для каждой следующей группы с увеличением уровня этого белка в плазме крови. Более того, не отмечалось больных с выраженной гиперфибриногенемией, проживших более 5 лет.

Известно, что в почечных канальцах происходит реабсорбция белков сыворотки крови, там же происходит их последующее разрушение и возвращение их в метаболические пути организма. Это так называемый сохранный путь обмена веществ в организме (salvage). Таким образом, на фоне нормального синтеза белков сыворотки крови в печени может снижаться их распад в почках, пораженных опухолевым процессом, что и

и

будет сопровождаться увеличением уровня фибриногена в крови. Относительно частая гиперфибриногенемия у больных раком почки (48% по нашим данным), а также ее влияние на продолжительность жизни делают возможным использование выраженной гиперфибриногенемии в качестве прогностического фактора.

При анализе влияния величины СОЭ на продолжительность жизни больных получены следующие данные (таблица 2).

Таблица 2. Выживаемость больных раком почки в зависимости от величины СОЭ

1 Продолжительность 1 Кумулятивная выживаемость больных в % жизни [

СОЭ < 10 мм/ч СОЭ 10-30 мм/ч СОЭ > 30 мм/ч

1 2 3

До 1 года 81,7 80,0 79,9

До 3-х лет 69,1 65,5 64,3

До 5-м лет 61,4 50,3 49,7

Свыше 5-и лет 49,3 40,1 ...

Средняя продолжительность жизни, годы 3,3 + 0,39 2,8 + 0,31 (рь? > 0,05) 1 2,1 -г 0,30 (Р1-3< 0,05)

Измеряя СОЭ, мы фактически оцениваем величину заряда мембран эритроцитов. Резкое увеличение СОЭ у больных раком почки объясняется снижением заряда клеточных мембран, что в свою очередь, может быть связано с увеличением количества положительно заряженных молекул (клетки заряжены отрицательно) в плазме крови. То есть существующее равновесие между отрицательным зарядом клеточных мембран и

положительными ионами в плазме крови сдвигается в сторону осаждения (сорбции) катионов на клеточной мембране. Результатом этого процесса является уменьшение отрицательных зарядов и как следствие, уменьшение заряда клетки. Понятно, что катионы плазмы крови могут иметь самое различное происхождение. Это могут быть положительно заряженные аминогруппы белков сыворотки крови (в основном, глобулинов), и тогда повышение их содержания имеет такую же природу, как повышение фибриногена в плазме крови, то есть вследствие недостаточности функции почек в катаболизме белков крови. Это могут быть также продукты распада и жизнедеятельности опухоли, в частности муцины, роль которых в современной онкологии активно изучается, но остается пока неясной.

О связи СОЭ и интенсивности опухолевого процесса говорят те данные, что развитие метастазов чаще наблюдается у больных, имеющих повышенную СОЭ. Так, по нашим наблюдениям, развитие метастазов отмечалось у 10,4% больных с нормальным значением СОЭ и у 89,6% больных с повышенной СОЭ. Таким образом, при нормальных значениях СОЭ (< 10мм/ч) риск развития метастазов был в 8 раз меньше, чем у больных с увеличением СОЭ.

К сожалению, СОЭ является неспецифическим показателем дл>, онкологических больных. Однако, с нашей точки зрения, резкое и беспричинное изменение СОЭ у оперированных больных раком почки может являться достаточным основанием для необходимости тщателы-с.^ обследования данного больного на возможность появления рецидива или метастазов опухоли.

Значительное влияние на продолжительность жизни оперированных больных оказывает и их возраст. Так у больных от 20 до 30 лет средняя продолжительность жизни в изученный 5-летний интервал времени составила 1,8 года, у больных от 31 до 40 лет - 2,2 года, в то время как в возрастных группах от 41 до 50 лет, от 51 до 60 лет и от 61 до 70 лет этот показатель был достоверно выше и составил 3,0, 3,3 и 3,5 года соответственно.

Была проанализирована эффективность лечения больных раком почки различными схемами.

Группа контроля была сформирована из нелеченных больных, которые отказались от какого-либо лечения или лечение не проводилось по причине сопутствующих заболеваний, не связанных с онкологией. По нашему мнению, такая группа больных может быть адекватной контрольной группой, так как при анализе данных нами учитывалась причина гибели больных: от прогрессировзния опухолевого процесса или от сопутствующих заболеваний и по другой причине, тем более, что "life-table" метод позволяет учитывать именно таких больных. Контрольная группа включала 31 пациента. Средняя продолжительность жизни в нелеченной группе составила 2,7-_0,33 года (таблица 3).

Таблица 3. ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА

ЛЕЧЕНИЯ

Кумулятивная выживаемость больных в %

Продолжительность жизни Контроль (без лечения) НЭ I НЭ + гамма- НЭ + гамма-тер терапия +химиотерапия

1 2 3 4

До 1 года 78,6 97,0 89,0 89,4

До 3-х лет 58,8 85,9 74,0 81,2

До 5-и лет 49,0 74,8 66,7 65,7

Свыше 5-и лет 25,0 64,8 56,7 52,0

Средняя продолжител ь-ность жизни, годы 2,7 +_ 0,33 4,2 +_ 0,31 (р1-2 < 0,05) 3,8 +_ 0,29 (р1-3 < 0,05) (р2-3 > 0,05) 3,1 +_ 0,31 (р1-4 >0,05) (р2-4 > 0,05)

Группа больных, которым была выполнена только нефрэктомия включала 43 человека и средняя продолжителность их жизни составила

4,2+_0,3 года. Разница статистически достоверна (р<0,05). Таким образом, хирургическое удаление опухоли достоверно увеличивает продолжительность жизни больных раком почки.

Группа больных, которым была выполнена нефрэктомия с последующим облучением ложа опухоли, состояла из 59 человек. Средняя продолжительность жизни больных составила 3,8+_0,3 года, что также достоверно выше по сравнению с продолжительностью жизни больных без лечения.

Не отмечалось достоверных различий между продолжительностью жизни больных, которым была выполнена нефрэктомия и средней продолжительностью жизни больных, которые наряду с нефрэктомией были подвергнуты гамма-терапии (р>0,05).

Группа больных, которым наряду с нефрэктомией и лучевой терапией в последующем провели химиотерапию, состояла из 48 человек. Средняя продолжительность жизни в течение 5-летнего интервала времени составила 3,1+_0,3 года, что достоверно не отличалось от продолжительности жизни больных без какого-либо лечения. Такие неудовлетворительные результаты лечения этой группы больных можно объяснить тем, что проведение химиотерапии было вызвано прогрессированием заболевания, развитием рецидивов и метастазов опухоли.

Группа больных, которые не могли быть прооперированы из-за распространенности опухолевого процесса, состояла из 58 больных. Средняя продолжительности жизни этих больных составила 1,3+_0,4 года.

Анализ приведенных результатов позволяет утверждать, что рак почки является относительно радио- и химиорезистентной опухолью, так как после применения указанных методов лечения не наблюдается увеличения продолжительности жизни больных.

На следующем этапе работы нам представилось целесообразным провести мультивариантный анализ исследуемого материала для того, чтобы оценить влияние совокупности различных факторов на течение заболевания. Результаты статобработки представлены в таблице 4.

Таблица 4. Числовые значения коэффициентов градаций признаков

НАИМЕНОВАНИЕ ПРИЗНАКА ГРАДАЦИИ ПРИЗНАКА ЧИСЛОВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ КОЭФФИЦИЕНТОВ ГРАДАЦИЙ

1 2 3

20 -30 лет -0.43

Возраст 31- 40 41 - 50 -0,38 0,28

51 - 60 0,30

61 - 70 -0,18

свыше 70 лет -2,10

до 10 мм/ч 0,08

СОЭ 10 - 30 мм/ч -0,04

> 30 мм/ч -0,46

Уровень фибриногена в плазме крови до 4 г/л 4 - 6 г/л 0,13 -0,07

> 6 г/л -0,38

функция пораженной почки отсутствует -0,13

снижена -0,11

не изменена 0,06

Продолжение таблицы 4.

1 2 3

Суммарно-выделительная функция почек компенсирована 0,01

декомпенсирована -0,26

Размеры опухоли (по данным УЗИ) до 5 см в 0 от 5 до 10 см в 0 0,18 -0,15

> 10 см в О -0,28

Состояние регионарных лимфатических узлов не поражены поражены 0,02 -0,28

Наличие отдаленных метастазов не определяются определяются 0,01 -0,37

Гистологическая структура опухоли гипернефроидный -0,31

переходноклеточный -0,02

Т2Ы0М0 0,23

Стадия заболевания по системе ТЫМ ТЗЫОМО ТЗЫкМк -0,13 -0,35

Т4ЫкМк -0,54

(к = X или >0)

Используя данную таблицу, можно определить с вероятностью 85% прогноз продолжительности жизни больного более 5 лет, если суммирование всех значений коэффициентов градаций положительно или равно 0. Если же сумма всех коэффициентов меньше -0,3, то с такой же вероятностью больной не переживает 5-летний рубеж.

Представленный способ прогнозирования прост в обращении и может быть выполнен врачом в обычных рабочих условиях.

С целью ранней диагностики рецидивов и метастазов рака почки и проведения своевременного лечения, с учетом выведенных, прогностически значимых признаков предлагаем схему послеоперационного ведения больных (рисунок 4).

ВЫВОДЫ

1. Максимальный риск заболевания рзком почки наблюдается у людей в возрасте от 50 до 60 лет. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще, чем женщины. В профессиональном плане рак почки среди мужчин встречался чаще у людей рабочих специальностей, связанных с обслуживанием транспортных средств и сельскохозяйственной техники.

2. Диагностическая возможность различных методов обследования в определении поражения органа и степени распространенности процесса у больных раком почки возрастала в следующем ряду: обзорная, экскреторная урография < почечная артериография < УЗИ < КТ. Процент негативных ответов при обзорной урографии составил 39,1%, при экскреторной урографии - 20,4%, при почечной артериографии - 20%, при УЗИ - 15,3%, при КТ - 0%.

3. Выраженная гиперфибриногенемия является неблагоприятным прогностическим признаком. Не наблюдается больных с оыраженной гиперфибриногенемией, проживших более 5 лет.

4. Время развития метастазов у больных раком почки после лечения колеблется от 2 месяцев до 11 лет. Однако, до 80% метастазов развиваются в сроки до 20 месяцев. Частота метастазирования при значениях СОЭ выше 10 мм/ч возрастает в 8 раз. У больных со значением СОЭ ниже ЗОмм/ч среднее время появления метастазов составило 36,3 месяца, а при значениях СОЭ выше 30 мм/ч - 17,2 месяца (р<0,05).

5. Важным прогностическим признаком при раке почки является возраст. У больных в возрасте от 40 - 70 лет средняя продолжительность жизни достоверно выше, чем у больных в возрасте от 20 - 30 лет.

Рисунок 4.

АЛГОРИТМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧКИ

6. На основании многофакторного анализа, проведенного с помощью ЭВМ, получено решающее правило прогнозирования 5-летней выживаемости у больных раком почки с вероятностью 85%.

7. На основе полученных результатов разработан алгоритм комплексного обследования больных с подозрением на рак почки и алгоритм послеоперационного ведения больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. УЗИ является наиболее доступным и информативным методом для массового обследования больных с патологией почек. Однако, в 15,3% случаев при УЗИ больных раком почки опухоль не была обнаружена. Это указывает на необходимость применения других методов обследования при наличии клинической симптоматики и отрицательном результате УЗИ.

КТ обладает высокой разрешающей способностью. Поэтому, наряду с другими методами диагностики, ее применение является необходимым этапом в комплексном обследовании больных с подозрением на рак почки. Однако в 6,3% случаев КТ дала ложноположительный результат, поэтому обнаружение образования в почках при КТ не означает наличия опухоли.

2. Показано.что увеличение СОЭ выше 30 мм/ч у больных раком почки является отрицательным прогностическим фактором. Следовательно, такие больные нуждаются в тщательном послеоперационном контроле, строгом диспансерном наблюдении с частыми (ежемесячными) повторными осмотрами, а также в дополнительных методах лечения помимо НЭ (лучевом, химиотерапевтическом, иммунотерапии).

3. Увеличение уровня фибриногена выше 6 г/л является отрицательным прогностическим признаком у больных раком почки, поэтому наряду с более интенсивным наблюдением этих больных в послеоперационном периоде рекомендуется проводить систематическую гемоделюцию.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Косанов М.С., Косаев А.К. Ошибки и трудности клинической диагностики рака почки. Ложноположительные диагнозы. // Клиницист. -1996. - N3. - С.69-71.

2. Косанов М.С. Гиперфибриногенемия при раке почки // Материалы 1 Съезда онкологов стран СНГ: - Москва. - 1996. - С. 430

3. Косанов М.С. Прогнозирование исходов рака почки // Деп. В КазгосИНТИ. - N7618. От 23.04.97. - N3. - 7с.

4. Kosanov M.S., Abdrakhmanov Z.N., Kosaev А.К. Prognostic indicators of renal cell carcinoma: an update on literature// Клиницист. - 1996. - N.3. -С.27-30.

I

The prognostic role of some factors in Kidney Cancer patients.

Kosanov Magjan Salimovich 14.00.14 - oncology.

A dissertation for a candidate degree competition SUMMARY

The object of investigations - 242 patients with kidney cancer. The purpose - the determination of some factors as a prognostic factors for kidney cancer patients, the role of recurrences and metastasis.

The clinical, X-ray methods, ultrasonography and computed tomography. Treatment: surgical, radiotherapy, chemotherapy. The medical and biology statistic programs.

It was detected that the age, sex, the level of fibrinogen, speed of erythrocytes subside has the influence at the prognose of kidney cancer patients. There were determinated the figure significans of the main factors. It was found the main rule which gives the possibility to have the 5-years survival prognose for kidney cancer patients. Ihere were performed the algorithms of clinical observation and postoperative administration of kidney cancer patients.

Kazakh research institute of oncology and radiology. Oncology, radiology.

БУЙРЕКТЩ КАТЕРМ 1С1Г1 КЕЗЩДЕГ1 АЛЛЫН АЛА БОЛЖАУ МАКСАТЫНДАГЫ ФАКТОРЛАРЛЫН МАНЫЗЫ.

Ко санов Каггкан Садхмулы

14.00.14 - онкология

Медицина гьяымдарынын, кандидаты гылыми дэрекесхн алу УШ1н дайындалган диссертация

ТУЖЫРЫМ

Бул гьшыми зерттеу жумысында 242 аурудыц буйрек цатерл1 1С11Пмен ауру тарихы царалды.

Нег1эг1 мацсат - талдау барысында буйрек цатерл1 1С1Г1мен сыркаттардыц ем1р суру1не артурлх факторлардьц эсер:, оган тэу-елд!Л1Г1, аурудыц к;айталану мерзгм1, урыктарыньщ таралу /метас-таздануы/ мерз:мдер1 аньщталды.

Тексеру мацсатында - клиницальщ, лабораторияльщ, рентгещцк, УЗК жэне компьютерна томографиялык; вддстер колдань-иды. Цолданыл-ган емдер - хирургиялык; операция амалы, свуле жене химиотерапия емдерг. Статистицалыц медико-биологиялыц коспарлы едгс есептеу жумысына цолданылды.

Анык;талганы, ем барысына - сырцаттыц жасы, кьнысы, фибриноген кврсеткхш1Н1ц децгеГи жене СОЭ керсетк11ннщ тгкелей теу-елд1 екет, сонымен катар цифряык болжау керсеткш1 аныкталды. Жумысткц мацызы, аурудыц Ь-жылдык ем1р!Н алдын ала алынган цифр-лык; керсетк1ш1 бойынша болжау мумк1нд1Г1 туш отыр. Сонымен катар тексеру алгоритм! жэне операциядан кей1нг1 кеэецде емнгц емдеу жобасы жасакталды.

К,азактыц онкология жэне радиология ГЗИ.

Онкология,- урология.