Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Тромбоз глубоких вен: диагностика и лечение

На правах рукописи

БАДАНЯН Ани Левоновна

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 АПР 2015

Москва - 2015

005566671

005566671

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Варданян Аршак Варданович Научный консультант: доктор биологических наук, профессор

Патрушев Лев Иванович

Официальные оппоненты:

Стойко Юрий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой хирургии с курсами травматологии, ортопедии и хирургической эндокринологии Института усовершенствования врачей.

Андрияшкнн Вячеслав Валентинович — доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры факультетской хирургии.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «о^» А^С^сР 2015 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.071.05 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного

образования» Минздрава России по адресу: 125993, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России по адресу: 125445, Москва, ул. Беломорская, д. 19 и на сайте: http://www.rmapo.ru

Автореферат разослан «а^» г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Самсонова Любовь Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальности темы

Постоянный интерес к проблеме венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), самой частой причиной которых является тромбоз глубоких вен (ТГВ), и исследовательские усилия, направленные на улучшение помощи больным с ТГВ и ВТЭО, имеют серьезные основания [Савельев B.C., 2003; Покровский A.B., 2004; Леонтьев С.Г., 2008; Варданян A.B., 2008; Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., 2010; Vandy F.C., 2010; Guyatt G.H., 2012; Baglin T., 2013]. В целом, более 3 млн. смертей во всем мире обусловлены развитием ВТЭО с ростом заболеваемости в группе лиц молодого (до 45 лет) возраста [Lankeit M., Konstantinides S., 2010; Zoller В., 2012].

Частота развития тромбозов зависит от наличия факторов риска, а клинически проявляется у 1 из 8 пациентов с ТГВ, что связано с бессимптомным течением заболевания [Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., 2005; Epstein R.S., 2010; Martineiii I., 2010]. У пациентов в возрасте до 45 лет в 20-30% случаев развивается идиопатический ТГВ, частой причиной возникновения которого являются врожденные тромбофилии [Патрушев Л.И., 2002; Капустин С.И., 2009; Шевела А.И., 2012; Rosendaal F.R., 2010; Middeldorp S., 2011].

Необходимость подбора требуемой дозы варфарина, зачастую с учетом индивидуальных генетических особенностей, создает сложности в лечении больных с ТГВ, а отсутствие мониторинга для поддержания необходимой степени гипокоагуляции на протяжении всего периода лечения сопряжено с высоким риском развития кровотечений, а также с рецидивом ТГВ и ВТЭО [Кропачева Е.С., 2012; Gage В .F., 2006; Epstein R.S., 2010; Johnson E.G., 2011; Marin-Leblanc M., 2012].

Все изложенное демонстрирует сложность и наличие нерешенных вопросов как в диагностике, так и в лечении ТГВ и обосновывает поиск новых возможностей в лечении ТГВ и во вторичной профилактике его осложнений.

Степень разработанности проблемы

В процессе диагностики ТГВ ряд авторов указывают на отсутствие четких критериев эмболоопасности, которые могли бы предотвратить развитие ВТЭО. В диагностике ТГВ нерешенные вопросы оценки эмболоопасности, связанные с выбором лечебной тактики, требуют дальнейшего изучения [Чуриков Д.А., Кириенко

\\

A.M., 2006; Богачев В.Ю., 2008; Гольдина И.М., 2011; Merli G., 2005; Mackman N., 2011].

Следуя концепции мультифакторного генеза, венозный тромбоз с большей вероятностью развивается при сочетании генетических и приобретенных факторов риска. При этом ранее выявленные и хорошо изученные на современном этапе как первичные, так и вторичные факторы риска зачастую не позволяют объяснить высокую частоту встречаемости ТГВ и ВТЭО [Патрушев Л.И., 2002; Капустин С.И., 2007; Воробьева Н.М., 2011; Reitsma Р.Н., 2007; Rosendaal F.R., 2011].

Несмотря на большое количество обнаруженных полиморфизмов, ассоциированных с тромбофилиями, данные о роли большинства из них как факторах риска развития ВТЭО противоречивы [Капустин С.И. , 2003; Васильев С.А., 2007; Мяленка Е.В., 2012; Khan S., 2006; Middeldorp S„ 2011; Sinescu С., 2011].

Недостаточно исследована методика персонализированного подхода при лечении больных с ТГВ с учетом современных возможностей антикоагулянтной терапии. В российской клинической практике отсутствуют исследования по лечению больных с ТГВ новым оральным ингибитором Ха-фактора, ривароксабаном.

Цель работы: улучшение результатов лечения больных с тромбозом глубоких вен при использовании персонализированного подхода и новых возможностей антикоагулянтной терапии.

Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости приобретенных и наследственных факторов риска у больных с ТГВ.

2. Изучить состояние венозной гемодинамики и дать оценку внутрисосудистых изменений методом ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) при диагностике и лечении ТГВ.

3. Выявить приобретенные и наследственные изменения гемостаза, влияющие на выбор лечебной тактики у больных с ТГВ в процессе проводимого лечения.

4. Усовершенствовать и персонализировать методику антитромботической терапии, оценить и обосновать эффективность и геморрагическую безопасность ее использования у больных с ТГВ.

5. Предложить рациональный лечебно-диагностический алгоритм с учетом индивидуальных генетических особенностей, современных возможностей антитромботической терапии и хирургического лечения у больных с ТГВ.

Научная новизна результатов исследования

1. Изучены комплексные клинические проявления орального ингибитора Ха-фактора ривароксабана при лечении больных с ТГВ и ВТЭО. Установлена эффективность ривароксабана, заключающаяся в отсутствии рецидива тромбоза и определена геморрагическая безопасность, что подтверждено отсутствием клинически значимых кровотечений.

2. Установлено, что клиническое течение тромбоза в виде двустороннего распространения преимущественно на проксимальные глубокие вены связано с сочетанием мутации фактора V Leiden и в генах протромбина, фибриногена и ингибитора активатора плазминогена-1.

3. Предложена схема перехода с гепаринов различной молекулярной массы и/или варфарина на ривароксабан для лечения больных с ТГВ и вторичной профилактики ВТЭО.

4. Предложен алгоритм диагностики и лечения больных с ТГВ и разработана организационно-тактическая модель оказания помощи пациентам, перенесшим ТГВ и ВТЭО, включающая клиническую оценку состояния больного, методы диагностики ТГВ и ВТЭО, лабораторный контроль системы гемостаза, использование персонализированного подхода, заключающегося в определении сроков антикоагулянтной терапии и подбор оптимальных доз варфарина для каждого больного с учетом результатов молекулярно-генетического исследования, а также хирургическое лечение при эмболоопасной форме ТГВ.

Теоретическая и практическая значимость

В проведенном исследовании установлена взаимосвязь наиболее тромбогенных форм наследственных тромбофилий - мутации фактора V Leiden, в генах протромбина, фибриногена и ингибитора активатора плазминогена-1 с клиническим течением ТГВ.

Предложенный алгоритм последовательности диагностических и лечебных методов (консервативного и хирургического), а также контроля эффективности антикоагулянтной терапии у больных с ТГВ позволяет улучшить результаты лечения и содержит новое решение данной проблемы в использовании персонализированного подхода и современных возможностей антикоагулянтной терапии.

Результаты исследования могут быть использованы в практической деятельности врачей общехирургических,

специализированных сосудистых отделений, ультразвуковой и клинической лабораторной диагностики.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Для ранней диагностики и вторичной профилактики тромбоза глубоких вен и венозных тромбоэмболических осложнений необходимо проводить мониторинг УЗАС и определять степень тромбинемии, оцениваемой концентрацией растворимых фибрин-мономерных комплексов и уровнем Д-димера, что позволит повысить эффективность лечения и улучшить прогноз течения заболевания.

2. Установлено, что молекулярно-генетическое исследование по выявлению наследственных тромбофилий: мутации фактора V Leiden, генов цитохрома P450IIC9 CYP2C9 и VKORC1, позволяет использовать персонализированный подход, заключающийся в подборе индивидуальной дозы варфарина и определении длительности антикоагулянтной терапии при лечении больных с ТГВ.

3. Доказана эффективность и геморрагическая безопасность нового орального анти коагулянта, прямого ингибитора Ха-фактора свертывания крови, ривароксабана, заключающаяся в отсутствии рецидивов тромбоза и клинически значимых кровотечений вследствие дозозависимого эффекта и предсказуемой антикоагулянтной активности при лечении больных с ТГВ, а также после хирургической профилактики ВТЭО.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в педагогической и лечебной деятельности кафедры хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, специализированных сосудистых и общехирургических отделений городской клинической больницы им. С.П. Боткина г. Москвы (главный врач - доктор медицинских наук, профессор A.B. Шабунин).

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: V конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2013); девятнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2013); XVIII ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2014); X Юбилейной научно-практической конференции Ассоциации флебологов России (Нижний Новгород, 2014).

Апробация диссертации проведена на расширенном заседании кафедры хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России с привлечением врачей хирургических и клинико-диагностических отделений ГКБ им. С.П. Боткина (протокол № 13 от 26 сентября 2014 года).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 14 работ, из них 3 - в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Личный вклад автора

Автор принимала участие в разработке идеи, организации и проведении работы на всех этапах исследования: при формулировании цели и задач, выборе методов исследования, обработке статистического материала, анализе и интерпретации полученных данных, а также в подготовке материалов к публикациям по диссертационной теме. Проводила исследования по выявлению факторов риска у больных с тромбозом глубоких вен, изучению влияния наследственных нарушений системы гемостаза на выбор лечебной тактики. Автор участвовала в курации больных как в стационаре, так и на амбулаторном этапе, принимала участие в операциях в качестве ассистента.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

В соответствии с формулой специальности 14.01.17 - Хирургия (медицинские науки), охватывающей изучение проблемы ВТЭО, самой частой причиной которых является ТГВ, представляющей серьезную проблему современного здравоохранения, так как являются одной из основных причин смертности и инвалидизации в индустриально развитых странах.

Представленная диссертационная работа Баданян А.Л. является исследованием оценки частоты эндогенных и экзогенных факторов риска, в том числе и наследственных нарушений системы гемостаза, характера внутрисосудистых изменений по данным УЗАС и гемостазеологических показателей, влияющих на выбор лечебной тактики.

Разработан алгоритм персонализированного подхода в лечении больных с ТГВ в зависимости от результата фармакогенетического тестирования, а также новых возможностей антикоагулянтной терапии.

Область диссертационного исследования Баданян Ани Левоновны соответствует пункту № 2 «Разработка и усовершенствование методов диагностики и предупреждения хирургических заболеваний» и

включает разработку алгоритма и организационно-тактической модели последовательности диагностических и лечебных методов, а также контроля эффективности антикоагулянтной терапии у больных с ТГВ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 машинописных страницах и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение, клиническое обоснование рациональных алгоритмов при диагностике и лечении больных с ТГВ и ВТЭО), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 174 источников (70 отечественных и 104 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 19 рисунками, 16 таблицами и 2 приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования

Предметом исследования явилась проблема усовершенствования методов диагностики и лечения, направленная на улучшение помощи больным с ТГВ и ВТЭО.

Объектом исследования являются пациенты с ТГВ и ВТЭО, а также больные после общехирургических операций без диагностированного ТГВ.

Исследование проведено среди 350 больных, находившихся на лечении в многопрофильном лечебно-профилактическом стационаре -городской клинической больнице им. С.П. Боткина г. Москвы (клиническая база кафедры хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России) за период с декабря 2012 по март 2014 г.

В соответствии с целями и задачами в работе проведен анализ результатов диагностики и лечения 213 (60,8%) больных с ТГВ различной локализации, выявленных на этапе госпитализации (основная группа), и 137 (39,2%) больных (группа сравнения) без признаков ТГВ (рис. 1, табл. 1).

Основная группа (п=213):

■ Подгруппа 1.1 (п=89) Больные с идиопатическим ТГВ

Подгруппа 1.2 (п=124) Больные с ТГВ > 45 лет

■ Группа сравнения (п=137) Больные без признаков ТГВ

п=124 58,2%

Рис.1. Распределение больных по группам

Таблица 1.

Клиническая характеристика основной группы больных _(критерии включения)_

Локализация тромбоза Основная группа(п=213)

Подгруппа 1.1. Больные с идиопатическим ТГВ <45 лет (п=89) Подгруппа 1.2. Больные с ТГВ >45 лет (п=124)

абс. ч. % абс. ч. %

Тромбоз глубоких вен голени 12* 13,5 36 29

Тромбоз проксимальных глубоких вен 28* 31,5 45 36,3

Сочетание тромбоза глубоких вен голени и проксимальных глубоких вен 49* 55 43 34,7

Всего 89 100 124 100

* Различия показателей статистически достоверны (р<0,05).

П=137 п=89

Критерием включения в группу сравнения явились пациенты с умеренной и высокой степенью риска развития ВТЭО (по С. и М. Samama, 1999), перенесшие общехирургические операции на передней брюшной стенке и органах брюшной полости под эндотрахеальным наркозом (ЭТН).

Группа сравнения основана на выявлении и сопоставлении факторов риска, результатов УЗАС и гемостазеологических показателей у 137 больных, а также на молекулярно-генетическом исследовании у 20 (14,6%) из них.

Критерием сравнимости обеих групп явилась модель индивидуальной оценки риска ВТЭО, разработанная Joseph A. Caprini в 2005 г., вошедшая в состав 9-й редакции Рекомендаций «Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 2012». На основании данной модели наблюдалось сходство суммарного количества баллов у больных основной группы и группы сравнения.

Возраст пациентов с ТГВ варьировал от 21 года до 83 лет. Среди них 89 (41,8%) были в возрасте до 45 лет (средний возраст 34,1±6,8) и 124 (58,2%) - после 45 лет (средний возраст 56,3±7,6). Количество мужчин и женщин среди больных с ТГВ составило 118 (55,4%) и 95 (44,6%) соответственно.

Возраст больных группы сравнения составил от 24 до 60 лет (средний возраст 46,5±10,01). Группа сравнения также характеризовалась большим количеством мужчин, чем женщин: 86 (62,8%) и 51 (37,2%).

Оценка частоты встречаемости и возможного сочетания факторов риска, способствующих развитию ТГВ

Для проведения анализа выявленных факторов риска как врожденных, так и приобретенных была составлена «скрининговая карта обследования больных», включающая пациентов основной группы и группы сравнения.

В основной группе при изучении частоты факторов риска установлено, что чаще всего ТГВ диагностирован у 143 (67%) пациентов старше 40 лет. Среди 70 пациентов с ТГВ, которым выполнено молекулярно-генетическое исследование, у 58 (83%) выявлены наследственные тромбофилии.

В группе сравнения в возрасте старше 40 лет находились 77 (56,2%) пациентов, а наследственные тромбофилии диагностированы у 3 (15%) больных.

Ультразвуковое ангиосканирование в диагностике ТГВ

Ультразвуковое ангиосканирование выполнялось для выявления тромбозов системы нижней полой вены (НПВ). Применялись следующие диагностические подходы:

1. УЗАС при неэмболоопасных ТГВ проводилось с периодичностью каждые 5-7 дней.

2. При флотирующих тромбах у пациентов проводилась оценка характера проксимальной части тромба ежедневно, что позволило осуществлять контроль за проводимым лечением.

Лабораторные методы диагностики нарушений системы гемостаза

Алгоритм диагностики нарушений в системе гемостаза включал в себя общепринятые коагуляционные тесты, отражающие состояние различных звеньев системы гемостаза: количество тромбоцитов и их агрегацию, АЧТВ, ТВ, концентрацию фибриногена (определенного по методу Клаусса), РФМК, уровень Д-димера, активность AT III, а также Международное нормализованное отношение (MHO) для контроля степени коагуляции при лечении варфарином.

Методы, использованные при генетическом скрининге

Исследовались мутации, ассоциированные с высоким риском развития ВТЭО: FV Leiden в гене фактора V (FVL), G20210A - в гене протромбина, СЫН - в гене 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР) и аллельных вариантов гена ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1), основанные на полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени с аллель-специфическими зондами - проведено у 70 (33%) пациентов с ТГВ и у 20 (14,6%) в группе сравнения. Для подбора оптимальных доз варфарина проводилось фармакогенетическое исследование, включающее выявление мутаций в генах VKORC1, а также цитохрома P450IIC9 (аллельные варианты CYP2C9*2 и CYP2C9*3), влияющие на метаболизм (З)-варфарина в печени.

Метод определения активности CYP3A4

Оценка активности CYP3A4 по отношению концентраций 6-бета-гидроксикортизола к кортизолу в моче (метаболическое отношение) проводилась 31 (15%) пациенту методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием.

Фармакотерапия, лечебный тромболнзис и эластическая компрессия вен нижних конечностей

Фармакотерапия ТГВ и профилактика ВТЭО

В целях лечения больных с ТГВ (основная группа) нами проводилась базисная антикоагулянтная терапия гепаринами различной молекулярной массы с переходом на варфарин на 4-й день гепаринотерапии под контролем MHO.

В целях профилактики ВТЭО в послеоперационном периоде у 137 (39,1%) больных (группа сравнения) применялись низкомолекулярные гепарины (НМГ) различной молекулярной массы.

Новым приоритетным и эволюционным направлением в лечении ТГВ явилось использование высокоселективного ингибитора Ха-фактора ривароксабана (Ксарелто, Байер АГ, Германия) как в качестве продолжения терапии после прямых антикоагулянтов и варфарина у 34 (15,9%) больных, так и монотерапии у 2 (1%) больных на протяжении не менее 3 мес.

У 47 (22,1%) пациентов с ТЭЛА в качестве тромболитической терапии применяли стрептокиназу.

Характеристика медицинского эластического компрессионного трикотажа

В целях ускорения венозного кровотока в нашем исследовании использовались эластические бинты средней степени растяжимости, а также предпочтительно медицинские эластические компрессионные изделия (МЭКИ) 1-2 компрессионного класса у 87 (40,8%) больных после уменьшения отека нижних конечностей.

Хирургические методы профилактики осложнений ТГВ

Хирургическими методами профилактики ТЭЛА у 67 (31,4%) пациентов с флотирующим тромбом явились тромбэктомия с перевязкой поверхностной бедренной вены (ПБВ) у 19 (30,6%) пациентов, перевязка ПБВ у 20 (32,3%) и имплантация кава-фильтра у 23 (37,1%).

Статистическая обработка результатов

В работе были применены следующие методы обработки данных: критерий Шапиро-Уилка для проверки на нормальность распределений, критерий %2 для таблиц сопряженности признаков. Проведен сравнительный анализ переменных с помощью параметрического t-критерия Стьюдента для несвязанных совокупностей. В целях автоматизации статистической обработки использовали статистический пакет Statistica for Windows 8.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты УЗАС глубоких вен нижних конечностей и таза при диагностике ТГВ и мониторинге проводимого лечения

При ультразвуковом исследовании из 213 пациентов у 48 (22,5%) выявлен тромбоз глубоких вен голени, а у 73 (34,3%) -тромбоз проксимальных глубоких вен. Однако в большинстве случаев выявлено их сочетание - 92 (43,2%) больных.

При обнаружении ТГВ оценивались: характер просвета вены, эхогенность и наличие флотации (табл. 2).

Таблица 2.

Ультразвуковая характеристика внутрисосудистых изменений

Характеристика тромбоза Больные с ТГВ (<45 лет) (п=89) Больные с ТГВ (>45 лет) (п=124)

абс. ч. % абс. ч. %

Изменение просвета вены

Окклюзивный 59* 66,3 73 58,9

Неокклюзивный 37* 41,6 55 44,3

Эхогенность

Гипоэхогенный 3 3,4 5 4

Средняя эхогенность 74 83,1 96 77,4

Гиперэхогенный 19 21,3 23 25,8

Наличие флотации 23* 25,8 41 33

*Различия показателей статистически достоверны (р<0,05).

Результаты лабораторных методов диагностики приобретенных нарушений системы гемостаза

В основной группе при гемостазиологическом исследовании исходно отмечались признаки тромбинемии: повышение концентрации РФМК у 85 (39,9%) и Д-димера у 192 (90,1%) больных. Повышение концентрации обоих показателей (РФМК и Д-димера) одновременно обнаружено у 84 (39,4%) больных. Снижение активности АТ III - у 2 (0,9%) пациентов.

У больных группы сравнения на всех этапах наблюдения состояние системы гемостаза характеризовалось как

«компенсированная нормокоагуляция с крайне умеренной тенденцией к гиперкоагуляции».

Результаты генетического скрининга у больных основной грунпы с ТГВ и группы сравнения

Мутации, ассоциированные с риском развития тромбозов, были выявлены в обеих группах (табл. 3).

Таблица 3.

Встречаемость генетических мутаций у больных с ТГВ (п=70)

Исследуемые гены (мутации) Число аллелей Всего

Гомозиготная Гетерозиготная

абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. %

Фактор V (FV Leiden) 1 1,4 8 11,4 9 12,8

Протромбин (G20210A) 1 1,4 14 20 15 21,4

Фибриноген (С10034Т) 14 20 29 41,4 43 61,4

МТГФР (С677Т) 10 14,3 30 42,9 40 57,2

PAI- 1 (4G/5G) 27 38,6 26 37,1 53 65,7

Фактор VII (Gl0976А) 2 2,8 7 10 9 12,8

VKORC1 (G1639A) 8 11,4 25 35,7 33 47,1

P450IIC9 CYP2C9*2 2 2,9 8 11,4 10 14,3

P450IIC9 CYP2C9*3 2 2,9 9 12,8 11 15,7

Характеристика представлена в табл. 4.

наиболее тромбогенных

полиморфизмов Таблица 4.

Исследуемые гены (мутации) Число аллелей Всего

Гомозиготная Гетерозиготная

абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. %

Фактор V (FV Leiden) 1 1,4 8 11,4 9 12,8

Протромбин (G20210A) 1 1,4 14 20 15 21,4

МТГФР (С677Т) 7 10 - - 7 10

PAI- 1 (4G/5G) 27 38,6 - - 27 38,6

Наиболее тромбогениые полиморфизмы были обнаружены у 58 (83%) больных с ТГВ. При этом гомозиготная мутация FVL была обнаружена у 1 (1,4%) больного, гетерозиготная - у 8 (11,4%), гомозиготная мутация в гене протромбина встречалась у 1 (1,4%), а гетерозиготная мутация - у 14 (20%) пациентов. Наиболее часто встречалась гомозиготная мутация в гене PAI-1 и была выявлена у 27 (38,6%) больных. Среди 10 пациентов с гомозиготным носительством в гене МТГФР у 7 (10%) выявлено повышение уровня гомоцистеина в крови, способствующее развитию ТГВ.

При молекулярно-генетическом исследовании у 54 (77%) пациентов выявлено носительство аллелей генов цитохрома P450IIC9 CYP2C9 (CYP2C9*2, CYP2C9*3) и VKORC1, влияющих на величину дозы варфарина и вследствие этого на частоту развития геморрагических осложнений. Именно поэтому пациентам с данными полиморфизмами проводился индивидуальный расчет дозы варфарина по «калькулятору» Gage (www.warfarindosing.org). При этом подбор оптимальной индивидуальной дозы варфарина у 25 (51%) пациентов с учетом генетических особенностей способствовал уменьшению количества дней, требующихся для поиска индивидуальной дозы препарата, а также позволил избежать возможных геморрагических и тромботических осложнений.

Выявлена взаимосвязь между степенью распространения тромбоза и мутацией FVL: при мультигенной форме тромбофилии, сочетании мутации FVL с мутациями в генах протромбина - у 1 (1,4%), фибриногена - у 1 (1,4%) и PAI-1 - у 5 (7,1%) больных присутствовал двусторонний тромбоз с распространением преимущественно на проксимальные глубокие вены.

Несмотря на наличие тромбогенно значимых мутаций у 3 (15%) пациентов среди 20 (14,6%) группы сравнения на фоне адекватной фармакопрофилактики в сочетании с методами ускорения венозного кровотока нижних конечностей, данных, указывающих на тромбоз в системе НПВ, ни у одного из них не получено.

Результаты лечення больных с ТГВ

Проведенный в исследовании сравнительный анализ подбора доз варфарина стандартным (эмпирическим) путем, основанный на данных MHO у 187 (87,8%) больных и с учетом фармакогенетического исследования у 26 (12,2%), показал значительное уменьшение количества дней, требующихся для поиска индивидуальной дозы препарата с учетом генетических особенностей.

Следует отметить, что среди 87 (41%) пациентов, получающих антитромботическую терапию варфарином в амбулаторном порядке, у 4 (4,6%) больных, поступивших с рецидивом ТГВ и ВТЭО, возникли геморрагические осложнения. У 11 (12,6%) пациентов из 29 (33,3%) с неконтролируемыми целевыми значениями MHO также наблюдались геморрагические осложнения в амбулаторных условиях. Рецидив ТГВ по данным УЗАС обнаружен у 7 (8,1%) больных.

Все изложенное привело к необходимости пересмотра схемы длительной антитромботической терапии. Именно поэтому с сентября 2013 г. новым направлением в нашем исследовании явилось проведение дальнейшей антитромботической терапии и вторичной профилактики ВТЭО ривароксабаном у 36 (41,4%) пациентов. При этом рецидивов тромбоза и геморрагических осложнений не наблюдалось.

Хирургические методы лечения, направленные на профилактику ВТЭО, выполнены у 62 (29,1%) пациентов с флотирующим тромбом. Из хирургических вмешательств в нашем исследовании использовали тромбэктомию с перевязкой ПБВ у 19 (30,6%) пациентов, перевязку ПБВ у 20 (32,3%) и имплантацию кава-фильтра у 23 (37,1%) больных, что представлено в табл. 5.

Таблица 5.

Хирургические методы лечения больных с эмболоопасным тромбозом в системе НПВ в зависимости от локализации

Локализация тромбоза Вид оперативного вмешательства (п=67)

тромбэктомия перевязка ПБВ имплантация кава-фильтра

абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. %

ОБВ 19 28,4 - - 9 13,4

ПБВ - - 20 29,8 2 3

НПдВ - - - 12 17,9

ПКВ - - 5 7.5 - -

Итого 19 28,4 25 37,3 23 34,3

Проведенные хирургические методы лечения сопровождались антикоагулянтной терапией с последующим наблюдением на стационарном и амбулаторном этапах. Среди проводимой антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде и при вторичной профилактике ВТЭО у 53 (85,5%) пациентов использовался варфарин, у 9 (14,5%) - ривароксабан.

На всех этапах лечения и профилактики проводился контроль гемостазеологических показателей и ультразвуковых признаков. При этом амбулаторное наблюдение проводилось у 24 (38,7%) больных после хирургических вмешательств. По данным УЗАС рецидивов ТГВ у этих пациентов не выявлено, клинически значимые кровотечения не наблюдались.

После проведения тромболизиса у всех 47 (22,1%) больных с ТЭЛА первые 12 ч. отмечалась положительная динамика: компенсация дыхательной недостаточности, улучшение гемодинамических показателей.

Последовательность диагностических и лечебных методов (консервативный и хирургический), а также контроля эффективности антикоагулянтной терапии у больных с ТГВ, основанная на анализе клинического материала и результатов исследований, нами представлена в алгоритме по диагностике и лечению больных с ТГВ (рис.2).

Разработанная организационно-тактическая модель оказания помощи пациентам, перенесшим ТГВ и ВТЭО, включающая клиническую оценку состояния больного, методы диагностики ТГВ и ВТЭО, лабораторный контроль системы гемостаза, а также использование персонализированного подхода, заключающегося в определении сроков антикоагулянтной терапии и подборе оптимальных доз варфарина для каждого больного с учетом результатов молекулярно-генетического исследования, а также хирургическое лечение при эмболоопасной форме ТГВ, представлена на рис. 3.

Рис. 2. Алгоритм диагностики и лечения больных с ТГВ

УЗАС

тгв

Клиническая оценка

I

Подозрение на ТЭЛА

Лабораторная диагностика системы гемостаза

Эластическая компрессия

нижних конечностей

Эмболоонас-ная форма

Хирургическое лечение

Определение Д-дпмера

Молекулярно-

генетпческое

исследование

Д-дпмер >500 иг/мл

I

Эхо-КГ

КТ-ангнография

Диагностированная ТЭЛА

Антпкоагуляптная фармакотерапия

Системный тромболпзпс

Леченое с учетом индивидуальных генетических особенностей (персонализированный подход):

1. МутацияГЛХ-подбордолгосрочной (постоянной) антпкоагулянтной тераппп (варфарпн плп рпвароксабан)

2. МутаппяМГТФР-добавленпе к антпкоагулявтной тераппп фо.тпевой кпслоты п вптампнов группы В.

3. Мутацпп СУР2С9*2, С\Т2С9*3, УКОКС 1 - малые дозы варфарпна

Рис. 3. Организационно-тактическая модель оказания помощи пациентам, перенесшим ВТЭО

выводы

1. Выявлено, что среди приобретенных факторов риска у больных с тромбозом глубоких вен наиболее часто встречающимся является возраст старше 40 лет (67%), а среди наследственных нарушений в системе гемостаза - мутация в гене ингибитора активатора плазминогена-1 (4G/5G) (65,7%).

2. Установлены достоверные различия в соотношении характера реканализации у больных с тромбозом глубоких вен при ультразвуковом ангиосканировании, получающих варфарин: полная реканализация у 39,2%, а ривароксабан - у 69,4% (р=0,01) на протяжении 3 мес. и более.

3. Показано, что при оценке приобретенных изменений системы гемостаза имеется тромбинемия у 40,3% больных с диагностированным тромбозом глубоких вен.

Наиболее тромбогенные формы наследственной тромбофилии: мутация фактора V Leiden - у 12,8%, в гене протромбина (G20210A) - у 21,4%, ингибитора активатора плазминогена-1 (4G/5G) - у 65,7% больных с тромбозом глубоких вен (основная группа), преимущественно носили мультигенный характер. В группе сравнения выявлена мутация в гене протромбина у 15% пациентов без признаков тромбоза глубоких вен.

4. Установлено, что лечение больных варфарином должно носить персонализированный подход с учетом исследования генов цитохрома P450IIC9 CYP2C9 и VKORC1. Доказана эффективность (отсутствие рецидивов тромбоза глубоких вен и венозных тромбоэмболических осложнений) и высокая геморрагическая безопасность (отсутствие клинически значимых кровотечений) при лечении больных с тромбозом глубоких вен ривароксабаном.

5. Представленный в исследовании алгоритм, содержащей клиническую оценку состояния больного, методы диагностики ТГВ и лабораторный контроль системы гемостаза, позволяет осуществить рациональную лечебную тактику с учетом оценки выявленных факторов риска и индивидуальных генетических особенностей, с использованием современной антитромботической терапии ривароксабаном, хирургического лечения ТГВ и профилактики ВТЭО.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При флотирующих (эмболоопасных) тромбах оценка характера проксимальной части тромба необходима ежедневно, что позволяет проводить контроль лечения и осуществить своевременную хирургическую профилактику ВТЭО.

2. Алгоритм диагностики нарушений гемостаза на различных этапах лечения больных с ТГВ должен включать в себя общепринятые коагуляционные тесты, а также исследование степени тромбинемии с учетом концентрации РФМК и уровня Д-димера.

3. При лечении больных с ТГВ варфарином и неконтролируемых при этом целевых значений MHO необходимо проведение фармакогенетического исследования генов цитохрома P450IIC9 CYP2C9 и VKORCI с последующим расчетом дозы по калькулятору Gage, доступному в on-line версии (www.warfarindosing.org).

4. На современном этапе лечение больных с ТГВ целесообразно проводить с использованием нового орального антикоагулянта, ингибитора Ха-фактора, ривароксабана. Возможен также переход с гепаринов различной молекулярной массы либо с варфарина на монотерапию ТГВ ривароксабаном. При этом важно обеспечить продолжение адекватной гипокоагуляции (МНО<2,5) с минимальным риском кровотечений.

Вторичная длительная (постоянная) профилактика ВТЭО у больных с мутацией FVL, перенесших ТГВ, предпочтительна в современных условиях также ривароксабаном.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Баданян A.JI. Современный подход к диагностике и лечению больных с тромбозом глубоких вен // Сборник тезисов IV конференции молодых ученых РМАПО с мастер-классом "Трансляционная медицина: фундаментальные и прикладные аспекты".-2013,- С. 31.

2. Баданян АЛ., Мумладзе Р.Б., Варданян A.B., Патрушев Л.И., Долидзе Д.Д., Токарев К.Ю., Алексанян A.A. Роль различных факторов риска в развитии тромбоза глубоких вен // Материалы

Российско-Украинского Венозного форума «От Днепра до Дона». Ростов-на-Дону. - 2013. - С.17-18.

3. Варданян A.B., Мумладзе Р.Б., Долидзе Д.Д., Баданян A.JL, Нуждин О.И., Алексанян A.A. Возможности диагностики и лечения тромбоза глубоких вен в госпитальной практике // Материалы V конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». - 2013. - С.11-12.

4. Баданян A.JL, Мумладзе Р.Б., Патрушев Л.И., Долидзе Д.Д., Токарев К.Ю., Варданян A.B. Наш опыт диагностики и лечения больных с тромбозом глубоких вен // Материалы девятнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 2012. -С.134.

5. Варданян A.B., Мумладзе Р.Б., Баданян A.JL, Долидзе Д.Д., Патрушев Л.И., Мелконян Г.Г., Алексанян A.A., Оганян А.Р., Шие М. Особенности ведения больных с тромбозом глубоких вен в пожилом и старческом возрасте // Материалы международного конгресса «Геронтохирургия». - Ереван. - 2013. - С.255-256

6. Баданян А.Л. Новые возможности диагностики и лечения больных с тромбозом глубоких вен // Сборник тезисов V конференции молодых ученых РМАПО «Актуальные вопросы фундаментальной и клинической медицины». - 2014. - С.36-39.

7. Баданян А.Л. Современные возможности в диагностике и лечении больных с тромбозом глубоких вен // Материалы XVIII ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с всероссийской конференцией молодых ученых. - 2014. -Т. 15.- №3.- С. 164.

8. Баданян А.Л. Оптимизация методов диагностики и лечения больных с идиопатическим тромбозом глубоких вен // Хирургическая практика. - 2014. - №1. - С.51-54.

9. Варданян A.B., Баданян А.Л., Мумладзе Р.Б., Патрушев Л.И., Ройтман Е.В., Долидзе Д.Д., Токарев К.Ю. Идиопатический тромбоз глубоких вен: современные подходы к диагностике и лечению // Флебология. - 2014. - №2. - Т8. - С.16-19.

Ю.Варданян А.Л., Баданян А.Л., Мумладзе Р.Б., Патрушев Л.И., Ройтман Е.В., Ананко В.А., Шагинян А.Р. Наш первый опыт применения ривароксабана в лечении больных с идиопатическим тромбозом глубоких вен // Материалы X Юбилейной научно-практической конференции Ассоциации флебологов России. -Нижний Новгород. - Флебология. - 2014. - Т.8. - №2. - С. т85.

П.Варданян А.В., Баданян A.JL, Мумладзе Р.Б., Патрушев Л.И., Долндзе Д.Д. Использование ДНК-диагностики в лечебной тактике ведення больных с тромбозом глубоких вен // Анналы хирургии. - 2014. - №3. - С.12-19.

12. A. Vardanyan, R. Mumladze, A. Badanyan, Е. Roitman, D. Dolidze, M. Shieh. Alternations in hemocoagulation status in patients with deep vein thrombosis // 17th Conference of the European Society for Clinical Hemorheology and Microcirculation. - Pech. - 2013. - vol.54. - P. 186.

13. A. Vardanyan, R. Mumladze, A. Badanyan, L. Patrushev, E. Roitman, D. Dolidze, M. Shieh. Treatment of DVT: evaluation of safety and efficacy. // Thrombosis Research. - 2014. - Vol 133. - sup 3. - S65.

14.Badanyan A.L., Mumladze R.B., VardanyanA.V., Smirnov V.V., Sychev D.A. CYP3A4 activity effecting on the efficacy of the oral direct factor Xa Rivaroxaban in patients with deep vein thrombosis // LATDMCTEuropean Conference. Therapeutic Drug Monitoring. Personalised Pharmacotherapy. - Prague. - 2014. - P.71.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AT III антитромбин III

АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время

ВТЭО венозные тромбоэмболические осложнения

ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота

КТ-анги ография компьютерная томографическая ангиография

MHO Международное нормализованное отношение

МТГФР метилентетрагидрофолатредуктаза

МЭКИ медицинские эластические компрессионные изделия

НМГ низкомолекулярные гепарины

НПВ нижняя полая вена

НПдВ наружная подвздошная вена

НФГ нефракционированный гепарин

ОБВ общая бедренная вена

ПБВ поверхностная бедренная вена

ПКВ подколенная вена

ПЦР полимеразная цепная реакция

РФМК растворимые фибрин-мономерные комплексы

ТВ тромбиновое время

тгв тромбоз глубоких вен

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

УЗАС ультразвуковое ангиосканирование

ХВН хроническая венозная недостаточность

ЭТН эндотрахеальный наркоз

FVL FV Leiden

PAI-l plasminogen activator inhibitor type 1 - ингибитор активатора плазминогена-1

VKORC1 vitamin К epoxide reductase complex, subunit 1 -субъединица 1 витамин К-эпоксидредуктазного комплекса

Подписано в печать: 11.03.2015 г. Заказ № 257. Тираж 120 экз. Типография «КОПИЦЕНТР» 119234, г. Москва, Ломоносовский пр-т, д.20 Тел. 8(495)213-88-17 www.autoreferatl.ru