Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лечебная тактика при внепеченочной портальной гипертензии, развившейся вследствие тромбоза воротной вены

ч

На правах рукописи

Фандеев Евгений Евгеньевич

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, РАЗВИВШЕЙСЯ ВСЛЕДСТВИЕ ТРОМБОЗА ВОРОТНОЙ ВЕНЫ

14.01.17 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 АВГ 2014

Москва — 2014

005551962

005551962

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского» Российской академии медицинских наук в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук Евгений Александрович Киценко

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой детской хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор главный научный сотрудник отделения хирургической гематологии ФГБУ Гематологический научный центр Министерства здравоохранения РФ

Александр Юрьевич Разумовский

Сурен Роландович Карагюлян

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

ФГБУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского» Минздрава России

Защита диссертации состоится «_»_2014 года

в _ часов на заседании диссертационного ученого совета (Д.001.027.02)

Федерального бюджетного государственного учреждения «Российский научный центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского» Российской академии медицинских наук

Адрес: 119991, ГСП-2, г. Москва, Абрикосовский переулок, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального бюджетного государственного учреждения «Российский научный центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского» Российской академии медицинских наук и на сайте www.med.ru

Автореферат разослан «_»_2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Э. А. Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Тромбоз воротной вены (ТВВ) представляет собой обструкцию внепеченочной части воротной вены (ВВ), с вовлечением ее притоков и внутрипеченочных ветвей или без такового и характеризуется проявлением симптомов острого тромбоза или же развитием внепеченочной портальной гипертензии (ВПГ) и формированием т. н. «портальной каверномы» (De Franchis R., et al., 2010). Данное патологическое состояние играет ведущую роль среди причин возникновения портальной гипертензии (ПГ), уступая по частоте лишь циррозу печени (ЦП). На его долю приходится до 30% всех кровотечений портального генеза (Ерамишандев А.К., 1983, Киценко Е.А. и соавт., 2007, Дмитренко Е.В., 2009, Bittencourt P., et al., 2010, De Stefano V., et al., 2011, Sarin S., et al., 2012). Среди факторов риска ТВВ выделяют системные и локальные. Первые представляют собой различного рода тромбофилии: наследственные (полиморфизм генов системы свертывания крови, наследственный дефицит естественных антикоагулянтов и пр.) и приобретенные (хронические миелопролиферативные заболевания (ХМПЗ), антифосфолипидный синдром (АФС) и пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)) (Garcia-Pagân J., et al., 2008, Chawla Y., et al., 2009, Hoekstra J., et al., 2009, Leebeek F., et al., 2012, Sutkowska E., et al., 2013). К локальным факторам риска ТВВ относятся воспалительные заболевания органов брюшной полости, абдоминальная травма, хирургические вмешательства, аномалии развития ВВ и др.

Клиническая картина ТВВ в остром периоде зачастую имеет стертую - симптоматику, что в дальнейшем приводит к развитию синдрома ПГ и ее осложнений, в т. ч. варикозному расширению вен (ВРВ) пищевода и желудка и кровотечениям из них, представляющим прямую угрозу для жизни больного (Киценко Е.А., 2004, Ерамишандев А.К. и соавт., 2006, Ponziani F., et al., 2010, Spaander M., et al., 2010, Poddar U., et al., 2011, Khanna R., et al., 2013 и др.). Несмотря на опасный характер осложнений, исследований по оптимизации тактики лечения у больных ВПГ, развившейся вследствие ТВВ, в настоящее время недостаточно. В педиатрической практике методом выбора лечения таких больных являются операции мезопортального шунтирования (Rex-шунт), при невозможности выполнения которых применяют портокавалыюе шунтирование (ПКШ)

(Доронин В.Ф. и соавт., 2003, Разумовский АЛО. и соавт., 2012, Агога N., et al., 1998, Dasgupta R., et al., 2006, Weiss В., et al., 2010). У взрослых пациентов в настоящее время, в основном, пррименяется тактика, предложенная для больных циррозом печени класса «А» по Child-Pugh (Sarin S., et al., 2006, De Franchis R., et al., 2010, Poddar U., et al., 2011, Senzolo M., et al., 2011). Одни эксперты отдают предпочтение шунтирующим операциям (Лебезев В.М., 1994, Ерамишанцев А.К., 1998, Livingstone A., et al., 2006, Pedroso F., et al., 2011, Wu J., et al., 2013), другие выбирают эндоскопическое (Сенько В.В. и соавт., 2008, Bittencourt P., et al., 2010, Senzolo M., et al., 2011) и консервативное лечение (Bosch J., et al., 1993, Burroughs A., et al., 1995, De la Pena J., et al., 2005).

Анализируя литературу, посвященную проблеме ВПГ, развившейся вследствие ТВВ, можно заключить, что вопросы выбора метода борьбы с пищеводно-желудочными кровотечениями (ПЖК), их профилактики, хирургической тактики, предоперационной подготовки, концепции ведения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, а также профилактики рецидивов тромбоза у данной категории больных на сегодняшний день не имеют однозначного решения. В доступных источниках отечественные публикации, посвященные данной проблеме, практически отсутствуют. В связи с этим, данная работа, на наш взгляд, является необходимой и актуальной.

Цель исследования Улучшение результатов хирургического лечения больных внепеченочной портальной гипертензией, развившейся вследствие тромбоза воротной вены.

Задачи исследования

1. Провести анализ различных факторов риска тромбоза воротной вены у больных с синдромом внепеченочной портальной гипертензии.

2. Разработать алгоритм диагностики и показания к хирургическому лечению данной категории больных.

3. Изучить результаты хирургического лечения больных с внепеченочной портальной гипертензией и тромбозом сосудов портальной системы.

4. Оценить морфофункциональное состояние печени у пациентов с тромбозом воротной вены и внепеченочной портальной гипертензией.

5. Провести анализ послеоперационных осложнений, на основании полученных результатов разработать тактику лечения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Научная новизна работы и практическая значимость Впервые в России проанализированы результаты лечения пациентов с ВПГ и ТВВ в зависимости от факторов риска его возникновения. Продемонстрирована необходимость дифференцированного подхода к лечению пациентов при имеющихся различных фоновых протромботических состояниях. Изучена частота этиологических факторов риска ТВВ у данной категории больных. Определена топография тромбоза в портальной системе, ее связь с наличием системной тромбофилии, а также риском возникновения ПЖК. Произведена оценка функционального состояния печени и патоморфологических изменений ее паренхимы, формирующихся при ТВВ и развитии синдрома ВПГ. Проанализирована эффективность различных методов хирургического лечения, динамика осложнений ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов, разработаны методы их профилактики. Показано, что выбор способа хирургической коррекции ВПГ должен осуществляться с учетом этиологического фактора ТВВ, даш1ых эндоскопического, ультразвукового исследования и мультиспиральной компьютерной ангиографии. Установлено, что наиболее эффективным методом лечения и профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у больных с ТВВ являются операции ПКШ. Доказана необходимость комплексного подхода к ведению пациентов с ВПГ и ТВВ, включающего проведение антикоагулянтной терапии (АКТ) в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, имеющей решающее значение в профилактике рецидива тромбоза сосудов портальной системы и прогрессирования заболевания.

Реализация результатов работы Основные положения и рекомендации диссертации используются в практической работе отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии (руководитель — д.м.н., проф. А.Г. Шерцингер) ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН (директор — д.м.н., проф. C.JT. Дземешкевич) и на базе ГБУЗ «Городская клиническая больница № 20 Департамента здравоохранения г. Москвы» (главный врач — д.м.н. A.A. Крапивин).

Апробация работы

Основные положения работы доложены на: областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Московская область, г. Видное, 20 мая 2010 г.); 175-м Фальк симпозиуме «Заболевания печени и поджелудочной железы» (г. Фрайбург, Германия, 7—8 октября 2010 г.); Всероссийской конференции «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром» (г. Москва, 9 декабря 2010 г.); XI съезде общества гастроэнтерологов России (г. Москва, 1 марта 2011 г.); XVI Российском конгрессе «Гепатология сегодня» (г. Москва, 23 марта 2011 г.); Европейском конгрессе «ECR—2012» (г. Вена, Австрия, 1—5 марта 2012 г.); XIX Международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (г. Иркутск, 19 сентября 2012 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (г. Харьков, Украина, 4—5 апреля 2013 г.).

Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, 3 из которых — в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 4 — в зарубежных изданиях.

Структура и объем диссертации Работа изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 43 рисунками и содержит 29 таблиц. Библиография включает 383 литературных источника, из них 106 отечественных и 277 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений и методов исследования Дизайн исследования представляет собой ретроспективный анализ результатов лечения 125 больных с ВПГ, развившейся вследствие ТВВ, с проспективным изучением отдаленного периода наблюдения, в период с января 2001 г. по август 2013 г. включительно.

Критерии включения пациентов в исследование: 1) синдром ВПГ, подтвержденный данными клинического и инструментального обследования; 2) тромбоз сосудов портальной системы и/или кавернозной трансформации ВВ.

Критерии исключения: 1) данные инструментальных методов исследования, свидетельствующие о проходимости ствола ВВ и ее ветвей; 2) наличие ЦП;

3) наличие у больного онкологического процесса любой локализации;

4) изолированный тромбоз селезеночной или брыжеечных вен.

Медиана возраста пациентов составила 33,0 года (от 15 до 72 лет): 66 (52,8%) женщин и 59 (47,2%) мужчин. Преобладали, в основном, лица молодого — ВО (64,0%) больных и среднего возраста — 36 (28,8%) больных. Длительность заболевания на момент включения в исследование у большинства больных — 64 (51,2%) — составляла более 5 лет, при этом лишь у 17 (13,6%) пациентов ранее был верифицирован диагноз ТВВ. Госпитализация пациентов производилась как в плановом — 86 (68,8%) больных, так и в срочном порядке, в связи с ПЖК — 39 (31,2%) больных.

В качестве этиологических факторов риска возникновения ТВВ рассматривались следующие.

1. Различные варианты наследственных тромбофилий (полиморфизм генов системы свертывания крови, дефицит естественных антикоагулянтов).

2. Наличие приобретенных тромбофилий (ХМПЗ, АФС и ПНГ).

3. Локальные факторы тромбоза: воспалительные заболевания и операции на органах брюшной полости, абдоминальная травма, перенесенные в неонатальном периоде пупочный сепсис и/или катетеризация пупочной вены; аномалия развития ВВ.

4. У женщин фактором риска ТВВ считался прием оральных контрацептивов.

Перечисленные факторы риска встречались как поодиночке, так и могли присутствовать у одного больного в различных комбинациях. Кроме того, у 22 (17,6%) больных отмечено сочетание ТВВ с перенесенными ранее тромбозами других локализаций (вен нижних и верхних конечностей, головного мозга, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), сосудов плаценты и др.). У 101 (80,8%) больного в анамнезе уже отмечались ПЖК, при этом 67 (53,6%) переиесли 2 и более эпизодов кровотечений; в связи с чем 64 (51,2%) пациентам ранее выполнялись различные оперативные вмешательства (ПКШ, операции азигопортального разобщения и др.).

Всем больным выполняли эзофагогастродуденоскопию (ЭГДС), по результатам которой оценивали топографию и степень ВРВ, наличие угрозы (рецидива) ПЖК и определяли показания к оперативному лечению. На основании

результатов ультразвукового допплерографического исследования (УЗДГ) органов брюшной полости и данных мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) определяли топографию и распространенность тромбоза сосудов портальной системы и возможность выполнения ПКШ.

Диагноз «наследственная тромбофилия» устанавливался на основании выявления полиморфизмов генов системы свертывания крови (II, V факторов, ингибитора активатора плазминогена I (PAI-I), ферментов фолатного обмена и др.); выявления (по меньшей мере, дважды) дефицита антитромбина, протеинов «С» и «S». Диагноз «приобретенная тромбофилия» устанавливался при обнаружении у больного ХМПЗ, АФС или ПНГ. ХМПЗ диагностировали на основании данных трепанобиопсии красного костного мозга и исследования полиморфизма гена фермента янус-киназы 2 (JAK-2). Диагностика АФС включала выявление одного из его лабораторных критериев: волчаночного антикоагулянта, повышенного титра антикардиолипиновых антител, антител к p-2-гликопротеину. Диагноз «ПНГ» установлен на основании заключения специалиста-гематолога.

Гистологическое исследование интраоперационных биоптатов левой доли печени произведено 75 больным. При исследовании исключалось цирротическое и опухолевое поражение печени, а также оценивалась степень выраженности других неспецифических изменений печеночной паренхимы.

Распределение пациентов в зависимости от характера проводимого им лечения представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от характера проведенного лечения.

Вид вмешательства Кол-во больных Всего

Абс. % Абс. %

ПКШ МКА 33 26,4 42 33,6

СРА 7 5,60

СРА+ГТА 2 1,60

Гастротомия, прошивание ВРВ пищевода и желудка (ГТ) ГТА 43 34,4 53 42,4

ГТТ 4 3,20

ГТА+спленэкгомия (СЭ) 5 4,00

ГГТ + СЭ I 0,80

Эндоскопическое лечение ЭЛ 11 8,80 15 12,0

ЭС 4 3,20

Консервативное лечение 15 12,0 15 12,0

Всего 125 100 125 100

Оперативное лечение выполнено 95 (76,0%) пациентам. Эндоскопические методы (ЭЛ, ЭС) применены у 15 (12,0%) больных. Пятнадцати больным (12,0%) проводилось консервативное лечение в связи с отсутствием угрозы ПЖК вследствие проведенного ранее оперативного лечения. При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдавали ПКШ (мезентерикокавальное или спленоренальное: «бок в бок» или «Н»-типа с интерпозицией синтетического сосудистого протеза) как наиболее эффективному методу коррекции ПГ, которое было выполнено 42 (44,2%) больным. При отсутствии пригодных для шунтирования притоков ВВ (тромбоз, малый диаметр сосуда) и наличии ВРВ в желудке производили ГТ — 53 (42,4%) больных. При локализации ВРВ в пишеводе выполняли ЭЛ — И (8,80%) пациентов или ЭС — 4 (3,20%) пациента.

Для оценки результатов обследования и лечения больные были разделены на 3 основные группы в зависимости от этиологического фактора риска ТВВ. ВI группу были включены 43 (34,4%) пациента с наследственными тромбофилиями (и их сочетанием). II группу составили 37 (29,6%) больных с приобретенной тромбофилией. К III группе были отнесены 45 (36,0%) пациентов с локальными факторами риска ТВВ, у которых, тромбофилии выявлено не было. Анализ результатов лечения в отдаленном периоде наблюдения потребовал разделения пациентов на 3 дополнительные группы в зависимости от проводимой антитромботической профилактики. 1 группа — получавшие в отдаленном периоде антиагрегантную терапию — 38 (31,4%) больных; 2 группа — получавшие АКТ — 53 (43,8%) больных; 3 группа — отказавшиеся от антитромботической профилактики — 30 (24,8%) больных. Вид антитромботической профилактики, дополненной, при необходимости (у больных с ХМПЗ), назначением цитостатической терапии (препараты гидроксикарбамида), дозировка, а также сроки ее проведения — определись по согласованию с гематологами.

Оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения проводилась на основании эффективности гемостаза, отсутствия рецидивов ПЖК, наличия послеоперационных осложнений и летальных исходов. При изучении отдаленных результатов лечения, кроме того, учитывались динамика рецидива ВРВ; рецидива тромбоза в портальной системе, а также сосудах иной локализации; частота

повторных операций и общая выживаемость пациентов. Отдаленные результаты лечения в сроки от 1 до 10 лет изучены у 121 пациента.

Статистическая обработка полученных данных производилась с помощью статистического пакета «STATI STIC А», версия 10.0.1011.6 (StatSoft, Inc., 2011).

Результаты обследования и лечения больных Результаты исследования частоты различных этиологических факторов риска ТВВ представлены в табл. 2. Так, среди наследственных тромбофилий наиболее часто диагностировались мутации в гене PAI-I — 33 (26,4%) больных и фактора V (Leiden) — 12 (9,60%) больных; приобретенные тромбофилии, в основном, были представлены различными видами ХМПЗ — 34 (27,2%) пациента; локальные факторы риска ТВВ выявлены у 34 (24,8%) больных.

Таблица 2

Частота выявления этиологических факторов тромбоза портальной системы у больных с

внепечеиоччой портальной гипертензией.

Этиологический фактор ТВВ Количество больных Частота, %

Наследственные тромбофилии:

Мутация гена фактора II (гетеро/гомозиготная) 3(3/0) 2,40(2,40/0,00)

Мутация гена фактора V (гетеро/гомозиготная) 12 (10/2) 9,60(8,00/1,60)

Мутация гена PAI-I (гетеро/гомозиготная) 33 (19/14) 26,4(11,2/15,2)

Дефицит антитромбина III 3 2,40

Дефицит протеина «С» 6 4,80

Дефицит протеина «S» 1 0,80

Гипергомоцистеинемия 3 2,40

Приобретенные тромбофилии

ХМПЗ (JAK-2-отрицательная / JAK-2-положигельная) 34(11/23) 27,2(8,80/18,4)

Антифосфолипидный синдром 2 1,60

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия 1 0,80

Локальные факторы риска

Омфалит, пупочный сепсис, катетеризация пупочной вены 13 10,4

Операции на органах брюшной полости 6 4,80

Воспалительные заболевания органов брюшной полости 6 4,80

Аномалия развития воротной вены 2 1,60

Прием оральных контрацептивов 4 3,20

Фактор риска ТВВ не установлен 14 11,2

Характерной особенностью больных с фоновыми протромботическими состояниями было сочетание у одного больного нескольких факторов риска: у 60

(48,0%) больных обнаружено сочетание 2 и более маркеров тромбофилии (максимально — до 9).

Установлено, что для пациентов с системной тромбофилией характерен тотальный тромбоз спленопорталыюн оси, который встречался у них в 5,65 раза чаще: OUI = 5,65 (95%ДИ: 2,18—15,1), р = 0,0001. Так, в группе наследственных тромбофилий он обнаружен у 21 из 43 больных (48,8%); в группе приобретенных тромбофилий — у 23 из 37 больных (62,2%); тогда как при отсутствии фонового протромботического состояния подобная картина наблюдалась лишь у 8 из 45 больных (17,8%). Также наличие системной тромбофилии у больных с ТВВ было сопряжено с наличием тромбозов других локализаций (ТЭЛА, вен нижних и верхних конечностей, церебральных, коронарных сосудов и др.): среди больных с наследственной тромбофилией — у 12 из 43 больных (27,9%), с приобретенной — у 9 из 37 (24,3%), при этом из 45 больных без тромбофилии лишь у 1 больного (2,20%) ранее был выявлен тромбоз вен нижних конечностей = 9,87; <р = 0,30, р < 0,01).

Анализ данных эндоскопического обследования пациентов показал, что для больных с ВПГ, развившейся на фоне ТВВ, характерным является ВРВ в пищеводе на всем его протяжении, а в желудке — их распространение за пределы кардиального отдела на его тело и дно. Подобная эндоскопическая картина, отмеченная в 53 (42,4%) наблюдениях, была ассоциирована с тотальным тромбозом спленопорталыюй оси (ОШ = 2,89 (95%ДИ: 1,31—6,47), р < 0,01). Также тотальный тромбоз портальной системы был сопряжен с 3-й степенью расширения вен пищевода и желудка (ОШ = 20,1 (95%ДИ: 7,34—57,3) р < 0,00001) и мог быть связан и с повышенным риском ПЖК: ОШ = 2,41 (95%ДИ: 1,04—5,64), р < 0,00001. Кроме того, эндоскопическими признаками, связанными с повышенным риском кровотечения, являлись: 3-я степень ВРВ пищевода (ОШ = 5,05 (95%ДИ: 1,33— 20,8), р < 0,01), тотальный варикоз желудка (ОШ = 4,21 (95%ДИ: 1,33—14,1), р = 0,01), 3-я степень ВРВ желудка (ОШ = 5,77 (95%ДИ: 2,00—17,1), р < 0,001), васкулопатия (ОШ = 5,24 (95%ДИ: 1,94—14,4), р < 0,001), воспалительные изменения слизистой пищевода и желудка (ОШ = 2,85 (95%ДИ: 1,22—6,72), р < 0,05). У 4 (3,20%) пациентов были обнаружены эктопические ВРВ антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки.

Комплексная оценка печеночной функции у больных с ТВВ и ВПГ, включавшая данные лабораторно-инструментального обследования, показала, что у данной категории пациентов показатели функционального состояния печени находится в пределах нормы или незначительно от нее отклонены; что было подтверждено данными гистологического исследования 75 интраоперационных биоптатов печени. Обнаруженные морфологические изменения были неспецифическими, за исключением 11 из 25 пациентов с ХМПЗ (44,0%), у которых обнаружена характерная для данной патологии инфильтрация печеночной паренхимы, степень которой была незначительной. Изменения включали в себя портальный фиброз различной степени, белковую дистрофию гепатоцитов, разнокалиберность и удвоение их ядер (100%); скудную лимфоидную инфильтрацию портальных трактов (21,3%); перипортальное воспаление (12,0%) и пр. Кроме того, обнаружен ряд изменений, связанных с нарушением внутрипеченочного кровообращения: расширение портальных трактов (94,7%); их венул, центральных, под- и междольковых вен (85,3%); пролиферация мелких вен и венул (54,7%), их тромбоз (4,00%), изменения по типу «мускатная печень» (5,33%), отложение гемосидерина в клетках Купфера (13,3%) и др.

Отсутствие значительных структурных изменений печеночной паренхимы и внутрипеченочного блока у больных с ТВВ и ВПГ находит отражение также в том, что асцит, выявленный у 40 (32,0%) пациентов, носил транзиторный характер, легко поддавался терапии или вовсе не требовал ее назначения. Установлено, что его наличие было сопряжено с недавно перенесенным ПЖК: ОШ = 5,66 (95%ДИ: 2,41— 13,2), р = 0,0001. Также чаще асцит диагностировали у больных с системной тромбофилией: ОШ = 3,81 (95%ДИ:1,41—10,7), р < 0,01; и при тотальном тромбозе сосудов портальной системы: ОШ = 2,61 (95%ДИ: 1,13—6,08), р = 0,02.

Сохранность печеночной функции у больных с ВПГ, развившейся вследствие ТВВ, в определенной степени, обусловливает высокую толерантность этих пациентов к ПЖК по сравнению с больными ЦП.

Непосредственные результаты лечения больных При выборе метода лечения пациентов с ТВВ и ВПГ предпочтение отдавалось ПКШ, однако возможность его выполнения отличалась в зависимости от этиологического фактора тромбоза. Наименьшее количество этих операций было

произведено больным с приобретенной тромбофилией — 3 из 37 (8,11%), где чаще всего диагностировался тотальный тромбоз портальной системы. Этим они значимо отличались как от больных с наследственной тромбофилией — 15 из 43 больных (34,9%): ОШ = 6,07 (95%ДИ: 1,43—29,5), р < 0,01, так и от больных без тромбофилии — 24 из 45 (53,3%): ОШ = 12,95 (95%ДИ: 3,13—62,0), р < 0,00001. При невозможности выполнить ПКШ, больным с ВРВ в желудке производилась ГТ (I группа — 19 из 43 (44,2%) больных; II группа — 23 из 37 (62,2%) больных; III группа — 11 из 45 (24,4%) больных); при преимущественной локализации ВРВ в пищеводе — эндоскопическое лечение (I группа — 2 (4,60%) больных; II группа — 4 (10,8%) больных; III группа — 9 (20,0%) больных).

Ближайший послеоперационный период протекал с осложнениями у 19 из 110 пациентов (17,3%). Их структура включала геморрагические, тромбоэмболические, гнойно-воспалительные и сердечно-сосудистые. При этом летальных исходов в раннем послеоперационном периоде не отмечено.

Геморрагические осложнения развились у 7 (7,37%) больных: у 2 из I группы (наследственная тромбофилия), у 1 из II группы (приобретенная тромбофилия) и у 4 больных III группы (без тромбофилии). Эрозивные ПЖК отмечены в 4 (4,21%) наблюдениях, внутрибрюшное кровотечение — в 2 (2,11%) и кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки — в 1 (1,05%) наблюдении. Эрозивные ПЖК возникали после прямых вмешательств на ВРВ (ГТ, ЭЛ, ЭС) и, вероятно, могли быть связаны с повреждением слизистой пищевода и желудка. Другие геморрагические осложнения отмечены после ПКШ. Установлено, что наличие геморрагических осложнений раннего послеоперационного периода ассоциировано с недавно перенесенным ПЖК: ОШ = 8,28(95%ДИ: 1,44—61,8),р<0,01.

Несмотря на проводимую всем больным АКТ, у 2 (2,11%) пациентов с системной тромбофилией развились тромбоэмболические осложнения (ТЭО), а именно: ТЭЛА (у пациента с ХМПЗ) и мезентериальный тромбоз (у больного с наследственной тромбофилией). Возникновение тромбозов в послеоперационном периоде у пациентов с системной тромбофилией, несмотря на антитромботическую профилактику, подтверждает важность и необходимость ее проведения, с одной стороны, и повышение риска опасных для жизни больного осложнений при ее отсутствии — с другой.

Таким образом, для больных с ВПГ, развившейся вследствие ТВВ, характерным является развитие диаметрально противоположных осложнений, что определяет их уникальность, выражающуюся в одновременной склонности как к тромбозам, так и к кровотечениям. Данная особенность накладывает отпечаток на течение заболевания и предопределяет тактику ведения больного.

Гнойно-воспалительные осложнения отмечены у 7 (7,37%) больных после ГТ и наблюдались во всех 3-х группах. Их развитие могло быть обусловлено риском инфицирования операционного поля при вскрытии желудка, а также травматичностыо оперативного вмешательства (особенно в сочетании с СЭ).

Осложнения отдаленного периода наблюдения Спектр осложнений отдаленного периода наблюдения включал развитие геморрагических осложнений у 21 из 121 больного (17,4%): эрозивных ПЖК — у 10 (8,26%) больных и кровотечений из вновь образованных ВРВ — у 11 (9,09%) больных, наблюдавшихся, в основном, после операций азигопортального разобщения и в 1 наблюдении •— после ПКШ на фоне тромбоза ПКА,

У 17 (14,0%) пациентов отмечено возникновение ТЭО, а именно: рецидив тромбоза в портальной системе —13 (10,7%) больных, в том числе, тромбоз ПКА — 4 (3,31%) пациента; и тромбозы других локализаций (вен нижних конечностей — 4 (3,31%) больных и ТЭЛА у 1 (0,83%) больного).

Частота геморрагических осложнений в отдаленном периоде наблюдения у больных с ВПГ в зависимости от этиологического фактора ТВВ статистически значимо не различалась (р > 0,05). Общая частота эрозивных кровотечений к концу 1-го года наблюдения составила 1,68%, 2-го года — 4,55%, 5-го года и далее — 13,1%. Частота варикозных ПЖК к концу 1-го года была на уровне 4,15%, 2-го года — 7,03%, 5-го года и далее —12,6%.

Иным образом ситуация складывается при анализе частоты геморрагических осложнений в зависимости от проведения антитромботической профилактики (рис. 1).

Цешурироваюше

1

2 $

ю

Время <юл»»«>

Рис. 1. Частота эрозивных ПЖК в зависимости от характера проводимого лечения. 1 — антиагрегантная терапия; 2 — АКТ; 3 — отказавшиеся от лечения.

Наибольшая их частота зафиксирована у больных, отказавшихся от проведения антитромботической профилактики: к концу 1-го года она составила 6,67%, 2-го года — 13,7%, 5-го года и далее — 23,5%; чем значимо отличалась как от больных, получавших антиагреганты (Р = 4,22; р = 0,002), где их частота в указанные сроки составила 0,00%, 2,94% и 15,1% соответственно, так и от больных, получавших АКТ (Б = 6,01; р = 0,007), где эти показатели оказались наименьшими: 0,00%, 0,00% и 10,0% соответственно. Достоверных отличий между больными, получавшими антиагреганты и АКТ, выявлено не было (Б = 1,43; р = 0,37). Подобная картина, на наш взгляд, обусловлена, главным образом, прогрессированием ПГ на фоне рецидивов тромбоза в портальной системе и развитием характерных для нее изменений слизистой (васкулопатия, гастропатия), что объясняет наиболее высокую частоту ПЖК именно в группе отказавшихся от лечения.

Частота рецидива ПЖК из вновь образованных ВРВ за весь срок наблюдения также была наименьшей у получавших АКТ — 6,18% (рис. 2).

ао% Данные: ° Полные

35% зо%

Цеп зурированн не

4 5

Время (годы)

Рис. 2. Частота варикозных ПЖК в зависимости ог характера проводимой терапии. 1 — антиагрегангы; 2 — АКТ; 3 — отказавшиеся от лечения.

Тогда как в группах больных, получавших антиагрегантную терапию и отказавшихся от лечения, данный показатель находился практически на одинаковом уровне: 16,1% и 16,8% соответственно.

Анализ ТЭО показал, что их частота в отдаленном периоде была ассоциирована как с этиологическим фактором тромбоза (рис. 3), так и с проведением специфической терапии (рис. 4).

Дапяне: "Полные Цанзурировмаш

3 Группа И

55% 50 4®«4 4€Г%

35% 30%. 25% ЗО'А 1-5% Ю% 5% 0%

45.6%

г~

_1

1 Группа I

10Л% 4 Группа III

о

10

1 2 3 4 5

Время О •оды)

Рис. 3. Частота ТЭО зависимости от наличия фонового протромботического состояния. I — наследственная тромбофилия; II — приобретенная тромбофилия; Ш — тромбофилии не выявлено.

Наибольшая частота ТЭО в отдаленном периоде наблюдения была отмечена в группе больных с приобретенными тромбофилиями: к концу 2-го года наблюдения она составила 5,56%, 3-го года — 8,82%, 4-го года — 18,4%, 5-го года и далее — 45,6%. Чем они значимо отличались от больных с наследственными тромбофилиями (Т = 2,72, р = 0,037), где их частота в указанные сроки находилась на уровне 2,38%, 5,53%, 11,1% и 18,5% соответственно; а также от больных без тромбофилий (Р = 2,60, р < 0,04), где частота ТЭО не превысила 10,1% за весь иериод наблюдения.

Помимо этиологического фактора ТВВ, также было установлено, что на частоту рецидивов тромбоза в отдаленном периоде наблюдения влияет проведение антитромботической профилактики (рис. 4).

Даи»п»>с: " Полные Цсмчуриропанмыс

70%

еог«.

50% 40%

20% ю%

.................

Л^г-

..... ,

Группа. 3

Группа I

Груши 2

Р 1 2. 3 4 3 Ю

Время (годы}

Рис. 4. Частота ТЭО в зависимости от характера проводимой терапии. Группа 1 — антиагреганты;

группа 2 — АКТ; группа 3 — отказавшиеся от терапии.

У больных, отказавшихся от нее, зафиксирована самая высокая частота данного вида осложнений: 54,5%. В группе пациентов, получавших антиагрегантную терапию, этот показатель был значимо ниже (Р = 2,47, р < 0,05): 30,4%. То же касается и больных, получавших АКТ (Б = 6,11, р = 0,001), оказавшуюся, по нашим данным, более эффективной, чем антиагрегантная терапия: частота ТЭО к концу периода наблюдения составила 9,48%.

Важность проведения антитромботической профилактики больным с ТВВ и ВПГ демонстрирует анализ частоты тромбозов ПКА в отдаленном периоде наблюдения, наступление которого, фактически, сводит к нулю весь радикализм данной операции. Из 42 больных, которым была выполнена шунтирующая операция, тромбоз анастомоза в отдаленном послеоперационном периоде наступил у 4 (9,52%) больных, причем во всех наблюдениях это произошло на фоне самостоятельной отмены АКТ. Также известно, что 19 больным различные виды ПКШ были выполнены ранее в других клиниках, при этом антитромботической профилактики им не проводилось. В результате у 16 из них (84,2%) на момент включения в исследование был диагностирован тромбоз ПКА, что послужило причиной повторных оперативных вмешательств. Таким образом, анализ функции всех 61 ПКА показал, что при отсутствии антитромботической терапии частота их тромбозов уже к концу 1 года после операции составила 73,7%. Тогда как у

больных, получавших АКТ, этот показатель не превышал 6,67% за весь период наблюдения (F = 51,7, р < 0,000001).

Ряду пациентов в отдаленном периоде наблюдения в связи с рецидивом ВРВ потребовались повторные вмешательства (в т. ч. эндоскопические). Наиболее часто — ЭЛ (22 (18,2%) пациента); IT произведена 5 (4,13%) больным, ЭС — также 5 (4,13%) больным. Первично выполненными являлись операции азигопортального разобщения, а также ПКШ — у 3 больных. Установлено, что чаще других повторные вмешательства требовались пациентам II группы (приобретенные тромбофилии): их частота составила 60,4% за весь период наблюдения, чем они значимо отличались как от больных с наследственной тромбофилией — 22,5% (F = 2,71, р = 0,007), так и от пациентов без тромбофилии —17,4% (F = 3,10%, р = 0,004). Другим фактором, влиявшим на частоту повторных операций, был отказ пациентов от специфического лечения, у которых данный показатель к моменту завершения исследования составил 52,7%. У больных, получавших антиагреганты, он, хотя и был ниже (32,4%), но статистически значимо от них не отличался (F = 1,53, р = 0,14). Наименьшая частота повторных операций отмечена в группе получавших АКТ — 10,1%, что отличало их и от пациентов, получавших антиагрегантную терапию (F = 3,22, р = 0,007), и от пациентов, отказавшихся от специфического лечения (F = 5,14, р = 0,0002).

Анализ выживаемости

В группе больных без фонового протромботического состояния летальности не отмечено за весь период наблюдения (100% выживаемость). Летальный исход наступил у 2 больных с системной тромбофилией (на 4 и 5 году наблюдения). Причиной смерти у одного больного была массивная ТЭЛА на фоне прогрессирования ХМПЗ; второй пациент (гомозиготная мутация Leiden) умер от массивного рецидива ПЖК. Необходимо отметить, что неблагоприятный исход в обоих наблюдениях развился после отказа от специфического лечения. Ввиду отсутствия летальности в группе больных без тромбофилии, на рис. 5 приведены данные кривой выживаемости больных с системными тромбофилиями.

%

100% ©3% Э6% 34%

80%

О 1 2 3 4 5 6 7 Ю

Время (годы)

Рис. 5. Кривая Каплана-Майера выживаемости больных с ВПГ, ТВВ и фоновым протромботическим состоянием (п = 79).

Из представленных данных видно, что у больных с фоновым протромботическим состоянием уровень 5- и 10-летней выживаемости достаточно высок (92,2%). На основании полученных данных можно сделать вывод, что факторами риска неблагоприятного исхода у больных с ВПГ и ТВВ являются наличие системной тромбофилии, а также отказ пациентов от проведения антитромботической профилактики, которые способны резко ухудшать прогноз у данной категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Основными этиологическими факторами возникновения тромбоза воротной вены у больных с внепеченочной портальной гипертензией являются системные тромбофилии (65,6%), различные локальные факторы (24,8%), а также одновременное сочетание нескольких факторов риска (48,0%). Наследственные тромбофилии, главным образом, представлены полиморфизмами генов системы свертывания крови (наиболее часто — ингибитора активатора плазминогена I — 26,4% и фактора V (Leiden) — 9,60%), а также дефицит естественных антикоагулянтов (7,20%). Среди приобретенных тромбофилий ведущее место занимают хронические миелопролиферативные заболевания (27,2%).

2. Для больных с внепеченочной портальной гипертензией, развившейся на фоне системной тромбофилии, характерны тотальный тромбоз сосудов портальной системы (48,8% — при наследственной и 62,2% — при приобретенной тромбофилии), перенесенные тромбозы других локализаций (26,3%), а также более позднее начало заболевания. У пациентов без тромбофилии отмечено более частое

Данные:0 Полные * Цонзурированные

........

-4 * -4 ■L г .;..:..- ---- ------1--------------

----------------1------- _____p■ ■- ■ .- ,T_........1Г.Л......-

=1=

наличие проходимых притоков воротной вены (в 82,2% наблюдений), особенно у заболевших в детском возрасте (84,6%).

3. Комплекс диагностических мероприятий, направленных на выявление причины возникновения тромбоза, определение топографии его распространенности в портальной системе, а также эндоскопическая оценка наличия угрозы кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, наряду с общеклиническим обследованием, позволяют получить наиболее полное представление о больном и подобрать для него оптимальную тактику лечения.

4. Более частый тотальный тромбоз спленопортальной оси, характерный для пациентов с системной тромбофилией (особенно, с заболеваниями системы крови), ограничивает применение шунтирующих операций по сравнению с больными без фонового протромботического состояния. При отсутствии возможности выполнения портокавального шунтирования в качестве меры профилактики варикозных кровотечений эффективны операции азигопортального разобщения.

5. Анализ результатов хирургического лечения больных с внепеченочной портальной гипертензией и тромбозом воротной вены показал его высокую эффективность, позволяющую добиться длительного отсутствия кровотечений портального генеза у большинства больных (по нашим данным, в 82,6% наблюдений в течение 5 лет). Наличие фонового протромботического состояния является фактором риска развития тромбоэмболических осложнений ближайшего и отдаленного периода наблюдения.

6. Показатели морфофункционального состояния печени у больных с внепеченочной портальной гипертензией находятся в пределах нормы или незначительно от нее отклонены. Отсутствие хронического поражения печеночной паренхимы обусловливает высокую толерантность и компенсаторные возможности организма при возникновении пищеводно-желудочных кровотечений.

7. У больных с внепеченочной портальной гипертензией и тромбозом портальной системы, развившимися на фоне системной тромбофилии, проведение длительной (вплоть до пожизненной) антикоагулянтной терапии (при необходимости, в сочетании с цитостатической терапией) уменьшает частоту пищеводно-желудочных кровотечений и необходимость повторных вмешательств. Отсутствие антитромботической профилактики снижает эффективность первичиого

хирургического лечения и способно резко ухудшать прогноз у этих больных (вплоть до летального исхода). Эффективность антиагрегантной терапии в качестве меры профилактики рецидивов тромбоза сосудов портальной системы сомнительна и требует дальнейшего изучения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплекс диагностического обследования у больных с внепеченочной портальной гипертензией и тромбозом воротной вены должен включать диагностику этиологического фактора тромбоза, определение его топографии в сосудах портальной системы, эндоскопическую оценку локализации и степени расширения варикозных вен в пищеводе и желудке, выявление маркеров угрозы (рецидива) кровотечения.

2. Определение показаний к операции и выбор метода хирургического лечения должны проводиться с учетом этиологического фактора тромбоза, а также данных эндоскопического, ультразвукового исследования и компьютерной ангиотомографии. Предпочтение следует отдавать операциям портокавального шунтирования как наиболее радикальному способу коррекции портальной гипертензии.

3. При отсутствии возможности выполнения шунтирующей операции и наличии у больного угрозы (рецидива) варикозного кровотечения в качестве меры его первичной и вторичной профилактики эффективны операции азигопортального разобщения (эндоскопическое лигирование и склеротерапия, гастротомия с прошиванием варикозных вен пищевода и желудка).

4. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде всем больным необходимо проведение антикоагулянтной терапии, дополненной, при наличии показаний, цитостатической терапией у больных с заболеваниями системы крови.

5. В отдаленном периоде наблюдения наличие системной тромбофилии является показанием к проведению антитромботической профилактики, включающей назначение длительной антикоагулянтной терапии (вплоть до пожизненной), предупреждающей рецидив и распространение тромбоза в сосудах портальной системы, усугубление портальной гипертензии, образование новых варикозных вен и кровотечение из них. Кроме того, подобная профилактика снижает частоту

тромбозов сосудов другой локализации, характерных для больных с фоновым протромботическим состоянием.

6. У пациентов после шунтирующих операций проведение постоянной антитромботической профилактики обеспечивает длительное функционирование анастомоза и предотвращает его тромбоз. Напротив, ее отсутствие приводит к тромбозу шунта у большинства больных в течение первого года после операции, особенно, при наличии фонового протромботического состояния. Проведение длительной антикоагулянтной терапии показано всем пациентам, перенесшим портокавальное шунтирование.

7. Для обеспечения эффективности лечения и своевременного принятия мер, направленных на вторичную профилактику кровотечений у больных с тромбозом воротной вены, в послеоперационном периоде необходимо проведение регулярного динамического контрольного обследования. Последнее должно включать обязательный эндоскопический контроль (выявление признаков угрозы кровотечения), а также регулярное ультразвуковое и ангиотомографическое исследование, особенно у больных после шунтирующих операций.

8. Ввиду мультидисциплинарного характера данной патологии, назначение комплексного специфического лечения, а также динамический контроль его эффективности у больных с внепеченочной портальной гипертензией и тромбозом сосудов портальной системы в до- и послеоперационном периодах должны осуществляться совместно со специалистами-гематологами в специализированном хирургическом стационаре.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Внепеченочиая портальная гипертензия у взрослых / Соавт. Е.А. Киценко, Е.Д. Любивый // XVII международный Конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Республика Башкортостан, Уфа. — 2010. — С. 172.

2. Внепеченочиая портальная гипертензия у взрослых: особенности патогенеза и лечения / Соавт. Е.А. Киценко, Е.А. Лукина, Е.Д. Любивый, Е.П. Сысоева // Материалы "У1-Й научно-практической конференции хирургов Республики Карелия и Северо-Западного федерального округа России. Петрозаводск, 6—8 октября 2011 г. — С. 159—161.

3. Лечение гастроэзофагеальных кровотечений у больных внепеченочной портальной гипертензией и хроническими миелопролиферативными заболеваниями / Соавт. Е.А. Киценко, Е.А. Лукина, Е.Д. Любивый, Е.П. Сысоева, Е.В. Дмитренко // Материалы У1-Й конференции хирургов Республики Карелия и Северо-Западного федерального округа России. Петрозаводск, 6—8 октября 2011 г.—2011, —С. 161—166.

4. Лечение кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка при миелопролиферативных заболеваниях крови / Соавт. Е.А. Киценко, Е.А. Лукина, Е.Д. Любивый, Е.П. Сысоева, Е.В. Дмитренко // XVII международный Конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Республика Башкортостан, Уфа — 2010. — С. 173.

5. Наш опыт лечения больных с внепеченочной портальной гипертензией и хроническими миелопролиферативными заболеваниями / Соавт. Е.А. Киценко, Е.А. Лукина, Е.В. Дмитренко, Е.Д. Любивый, Е.П. Сысоева, А.И. Демьянов // Клинический опыт «Двадцатки». — 2012. — Х°1.— С. 14—22.

6. Особенности лечения и профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у больных с заболеваниями системы крови / Соавт. ЕА. Киценко, Е.Д Любивый, Е.В. Дмитренко // Актуальные вопросы хирургии. — 2010. — №5. — С. 87—91.

7. Особенности лечения пациентов с внепеченочпой портальной гипертензией и заболеваниями системы крови / Соавт. А.Г. Шерцингер, Е.А. Киценко, Е.А. Лукина, Е.Д. Любивый, Е.П. Сысоева, Е.В. Дмитренко // Сборник материалов XIX Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Иркутск, 2012. — С. 31.

8. Результаты лечения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией и хроническими миелопролиферативными заболеваниями / Соавт. Е.А. Киценко, Е.А. Лукина, А.И. Демьянов, Е.Д. Любивый, Е.П. Сысоева, Е.В. Дмитренко // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2011. — № 1. — С. 33—42.

9. Тромбоз воротной вены: этиология, диагностика и особенности лечения / Соавт. А.Г. Шерцингер, Е.А. Киценко, Е.Д Любивый, Е.П. Сысоева // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. — 2012. — T. V. № 1. — С. 83—91.

10. Тромбофилия при внепеченочной портальной гипертензии у взрослых / Соавт. Е.А. Киценко, Е.А. Лукина, Е.Д Любивый, Е.П. Сысоева // Всероссийская конференция «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром». Прил. № 8. М., 9—10 декабря 2010 г. — С. 33.

11. Факторы риска тромбоза системы воротной вены у больных с внепеченочной портальной гипертензией / Соавт. Е.А. Киценко, Е.Д Любивый. Харивська х1рурпчна школа — 2013. № 2. С. 18—21.

12. Формирование внепеченочной портальной гипертензии на фоне наследственной тромбофилии / Соавт. А.Г. Шерцингер, Е.А. Киценко, Е.Д Любивый // Сборник материалов XIX Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Иркутск, 2012. — С. 31—32.

13. Clinical and laboratory characteristics in patients with portal thrombosis and prehepatic portal hypertension / Coauth. E. Kitsenko, E. Lubivy, E. Lukina, E. Sysoeva, E. Dmitrenko, G. Sukhanova // Falk Symposium № 175, Liver and Pancreatic Diseases. Freiburg (Germany). — October 2010. — №60.

14. Management of the variceal bleeding in patients with chronic myeloproliferative diseases / Coauth. E. Kitsenko, E. Lyubivy, E. Lukina, E. Sysoeva, E. Dmitrenko // Falk Symposium № 175, Liver and Pancreatic Diseases. Freiburg (Germany). — October 2010. — № 71.

15. Prehepatic portal hypertension in adults. / Coauth. E. Kitsenko, E. Lyubivy, E. Sysoeva, E. Lukina// Falk Symposium № 175, Liver and Pancreatic Diseases. Freiburg (Germany). — October 2010,— №57.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

95%ДИ 95%-ный доверительный интервал

F F-критерий Кокса для парных сравнений кумулятивных частот, полученных методом Каплана-Майера

JAK-2 Janus kinase 2 (Янус-киназа 2)

PAI-I Ингибитор активатора плазминогена I (Plasminogen activator inhibitor I)

Ф Коэффициент «фи» мощности статистической связи для таблиц сопряженности «2x2»

i Критерий "хи-квадрат" для качественных переменных

АКТ Антикоагулянгная терапия

АФС Антифосфолипидный синдром

ВВ Воротная вена

ВПГ Внепеченочная портальная гипертензия

ВРВ Варикозное расширение вен

ГТ Гастротомия

ГТА Гастротомия абдоминальным доступом

ПТ Гастротомия трансгоракальным доступом

МКА Мезентерикокавальный анастомоз

МСКТ Мультиспиральпая компьютерная томография

ош Отношение шансов

пг Портальная гипертензия

пжк Пшцеводно-желудочное кровотечение

ПКА Портокавальный анастомоз

пкш Портокавальное шунтирование

пнг Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

СРА Спленоренальный анастомоз

СЭ Спленэкгомия

ТВВ Тромбоз воротной вены

ТЭЛА Тромбоэмболия легочной артерии

ТЭО Тромбоэмболические осложнения

УЗДГ Ультразвуковая допплерография

хмпз Хроническое миелопролифератнвное заболевание

ЦП Цирроз печени

эгдс Эзофагогастродуоденоскопия

эл Эндоскопическое лигирование

эс Эндоскопическая склеротерапия

Подписано в печать:

12.08.2014

Заказ № 10152 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru