Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Оптимизация лучевой диагностики эмболоопасных тромбозов у онкологических больных в период лечения

На правах рукописи

Камалов Ильяс Аглямовнч

Оптимизация лучевой диагностики эмболоопасных тромбозов у онкологических больных в период лечения

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2014

17АПР2ВП

005547086

Работа выполнена на кафедре ультразвуковой диагностики Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Мунир Габдулфатович Тухбатуллин.

Научный консультант: доктор медицинских наук Ильдар Рауфович Аглуллин.

Официальные оппоненты:

-Зубарев Александр Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации, заведующий кафедрой лучевой диагностики.

-Бредихин Роман Александрович - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Казанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, ассистент кафедры хирургических болезней №2 с курсом сердечно-сосудистой хирургии.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская

государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Нижний Новгород).

Защита состоится 10 июня 2014 г. в 12 час. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, дом 11) и на веб-сайте http://kgma.info/academy

Автореферат разослан «_»_2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских

наук, доцент Ларюкова Елена Константинова

Общая характеристика работы Актуальность темы. Венозные тромбоэмболические осложнения, к которым относят тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и венозные тромбозы, тесно связаны со злокачественным процессом и являются одной из основных причин смертности онкологических больных. Летальность в связи с развитием фатальной ТЭЛА существенно уменьшает показатели выживаемости онкологических больных. Около 30% летальных исходов среди онкологических больных обусловливается легочной эмболией. У большинства из них, к моменту развития ТЭЛА, злокачественный процесс является курабельным или неугрожающим жизни в ближайшие месяцы (Dotsenko О. et al., 2006; Шапошников С.А. и др., 2011). У пациентов со злокачественными новообразованиями тромбообразование связано с прокоагулянтными свойствами злокачественных новообразований. В большинстве случаев, венозные тромбозы у онкологических больных являются идиопатическими, бессимптомными. В период проведения лечения злокачественных новообразований у онкологических больных имеется высокая вероятность развития тромбозов вен системы нижней полой вены (НПВ) и как следствие этих тромбозов - высокая вероятность развития фатальной тромбоэмболии легочной артерии (Connolly G.C., Khorana А.А., 2010). ТЭЛА и тромбозы системы нижней полой вены - единый и взаимосвязанный патологический процесс Основными источниками тромбоэмболов (в 90%) являются тромбозы подвздошных вен и вен нижних конечностей (Савельев B.C. и др., 2010; Han N. et al., 2013). Склонность венозного тромбоза к эмболизации определяется местными факторами, а не общими причинами (Савельев B.C. и др., 2010). Своевременное определение эмболоопасности тромбоза вен системы НПВ у онкологических больных в период проведения лекарственного противоопухолевого лечения, хирургических вмешательств, лучевой терапии - актуальная проблема лучевой диагностики. В литературе нет единого мнения о достоверных ультразвуковых критериях эмболоопасности, описаний технологий обнаружения эмболоопасных венозных тромбозов у онкологических больных в период проведения лечения по поводу злокачественных новообразований. Проведение результативной,

з

целенаправленной профилактики ТЭЛА в основном зависит от установления местных признаков эмболоопасности венозных тромбозов. Существует необходимость разработки эффективных технологий лучевой диагностики эмболоопасности венозных тромбозов, способствующих повышению целенаправленности, результативности профилактики ТЭЛА.

Цель исследования

Усовершенствование технологии ультразвуковой диагностики эмболоопасных венозных тромбозов у онкологических больных применительно к мерам целенаправленной профилактики тромбоэмболии легочной артерии в период проведения специального лечения по поводу злокачественных новообразований.

Задачи исследования

1.Определение эхографических предикторов тромбозов вен системы НПВ у онкологических больных в период проведения им специального лечения.

2.Разработка эхографического метода определения эмболоопасности венозного тромба и определение оптимальных сроков УЗИ вен системы НПВ у онкологических больных в период проведения специального лечения.

3.Оценка чувствительности, специфичности, точности разработанного метода определения ультразвуковых критериев эмболоопасности тромбозов системы НПВ.

4,Определение эффективности мер целенаправленной профилактики ТЭЛА, основанных на результатах эхографического метода определения эмболоопасности тромбозов системы НПВ.

Научная новизна

Впервые разработан эффективный, достоверный эхографический метод определения эмбологенности венозных тромбозов у онкологических больных в период проведения лечения по поводу злокачественных новообразований. Метод основан на выявлении изменений эхографических признаков венозных тромбозов путем сопоставлений результатов периодических ультразвуковых исследований нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей. Впервые доказана возможность эффективного контроля за формированием и развитием

4

тромбоза в венах системы НПВ у онкологических больных в период проведения лечения по поводу злокачественных новообразований.

Была показана высокая результативность мер целенаправленной профилактики ТЭЛА, основанных на данных достоверной ультразвуковой диагностики эмболоопасности тромбозов системы нижней полой вены. Впервые показана возможность предотвращения развития ТЭЛА у онкологических больных, в период проведения им лечения по поводу злокачественных новообразований.

Практическая значимость

На основании большого клинического материала и ретроспективного анализа летальных случаев определены неблагоприятные факторы, влияющие на развитие ТЭЛА у онкологических больных в период проведения им специального лечения. Определены диагностически значимые предикторы венозных тромбоэмболических осложнений системы нижней полой вены у онкологических больных в период лечения злокачественных новообразований. Определена, необходимая для выявления эмболоопасных тромбозов, периодичность ультразвуковых исследований вен системы НПВ у онкологических больных в период проведения им специального лечения по поводу злокачественных новообразований. Разработанная эффективная ультразвуковая технология выявления эмбологенности венозных тромбозов способствует значительному повышению результативности профилактики ТЭЛА. В работе показана возможность своевременного достоверного определения эмболоопасности венозных тромбозов у онкологических больных, что имеет большое практическое значение.

Результатами исследования показана возможность предотвращения развития ТЭЛА у онкологических больных путем целенаправленной профилактики миграции тромбоэмболов из вен системы НПВ, основанной на данных достоверной ультразвуковой диагностики эмболоопасности венозных тромбозов системы нижней полой вены.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГАУЗ

5

«Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан» (ГАУЗ «РКОД МЗ РТ»). Используются в учебном процессе на кафедрах ультразвуковой диагностики, лучевой диагностики, онкологии и хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковые исследования нижней полой вены, общих и наружных подвздошных вен, вен нижних конечностей у онкологических больных, проведенные непосредственно до начала специального лечения, а далее с периодичностью 3-4 дня в процессе специального лечения, с вынесением заключений путем сопоставлений эхографических признаков тромбозов, позволяют достоверно установить их эмбологенность.

2. Меры целенаправленной профилактики миграции тромбоэмболов из вен системы НПВ, основанные на результатах выявления динамических изменений эхографических признаков тромбозов по предложенной технологии, позволяют достоверно предотвратить развитие ТЭЛА у онкологических больных, в период проведения им специального лечения по поводу новообразований.

Личный вклад автора

С учетом актуальности темы, автором определены цель и задачи исследования, выбраны методы, спланировано проведение исследования по всем разделам диссертации, проведен обзор научной литературы по изучаемой проблеме. Основной объём клинических наблюдений и инструментальных методов исследования осуществлен при непосредственном личном участии автора. Статистическая обработка, интерпретация результатов исследований автором выполнялись лично. Формулировка выводов, практических рекомендаций, положений, выносимых на защиту принадлежат лично автору. Автором диссертации была предложена и внедрена в клиническую практику оригинальная методика достоверной диагностики эмболоопасности венозных тромбозов (была оформлена заявка на изобретение №2013101858). Автором было показано, что эмбологенность венозного тромба системы НПВ может быть установлена на основании выявления изменений эхографических признаков

6

тромбоза, путем сопоставлений результатов запланированных периодических УЗИ вен нижних конечностей, подвздошных вен и нижней полой вены.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на Глобальном онкологическом форуме (EAFO), посвященном к 100-летию академика H.H. Блохина (Москва, 4-6 мая 2012г.), VI Всероссийской конференции (с международным участием) «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 31 января - 2февраля 2013г.), VII Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и лучевых терапевтов «Радиология - 2013» (Москва, 29-31 мая 2013г.), VIII Всероссийском съезде онкологов (Санкт-Петербург, 11-13 сентября 2013 г.), конференции онкологов-химиотерапевтов «Поддерживающая терапия в онкологии» (г.Казань, 14 февраля 2014г.), совместных заседаниях кафедры ультразвуковой диагностики, кафедры лучевой диагностики, кафедры онкологии и хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, сотрудников ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №2» и сотрудников ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Татарстан (10 февраля 2014г., 3 марта 2014г.).

Публикации работ по теме диссертации

По материалам исследования опубликованы 8 печатных работ, в том числе 4 изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации результатов исследований кандидатских и докторских диссертаций.

Структура и объем работы

Материалы диссертации изложены на 137 страницах машинописного текста, состоящих из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 274 источника, из них отечественных 115, зарубежных - 159. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 25 таблицами.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе ГАУЗ «РКОД МЗ РТ». В основу исследования положены результаты обследования и лечения 593 онкологических больных: женщин - 298 (50,3%), мужчин - 295 (49,7%). Средний возраст пациентов составил 67 (+8,5) лет - от 58 до 75 лет.

У всех исследованных пациентов были диагностированы злокачественные новообразования различных локализаций: рак желудка у 46 (7,8%) пациентов, злокачественные опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны у 43 (7,3%), рак ободочной кишки у 48 (8%), рак прямой кишки у 50 (8,4%), рак ректосигмоидного отдела у 48 (8%), злокачественные опухоли костей, мягких тканей и кожи у 46 (7,8%), рак пищевода и кардиоэзофагеальной зоны у 39 (6,6%), рак легких у 47 (7,9 %), рак молочной железы у 24 (4%), злокачественные опухоли головы и шеи у 47 (7,9 %), рак матки и рак яичников у 25 (4,2%), злокачественные опухоли почки и надпочечников у 35 (5,9%), рак мочевого пузыря у 33 (5,6%), рак предстательной железы у 17 (2,9%) и лимфомы 45 (7,6%) пациентов.

Распределение 593 пациентов по стадиям заболеваний было проведено согласно Международной классификации злокачественных опухолей по системе TNM (7-издание): I стадия -12 пациентов (2%); II стадия у 163 пациентов (27,5%); III стадия - у 359 пациентов (60,5%); IV стадия - у 59 пациентов (10%).

По поводу диагностированных злокачественных новообразований всем 593 пациентам проводилось специальное лечение в условиях ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» в период с 2011 по 2013 годы. Радикальные хирургические операции были выполнены 380 пациентам, противоопухолевое лекарственное лечение (химиотерапии, иммунотерапии, гормонотерапии) было применено к 158 пациентам и лучевая терапия проводилась у 55 пациентов.

В соответствии с задачами исследования, были сформированы: ■ основная группа (363 пациента), которая была разделена на 2 подгруппы: - подгруппа №1 - 246 пациентов; -подгруппа№2 -117 пациентов; " контрольная группа (группа сравнения) - 230 пациентов (рис. 1).

8

Подгруппа ЛЬ2 пациентов

Подгруппа V1 246 пациентов

I

Контрольная

группа 230 пациентов

Рис.1. Распределение пациентов по группам

Онкологические больные в группы исследования были отобраны случайным образом с применением рандомизации. Исследованные выборки онкологических больных достоверно отражали все основные свойства генеральной совокупности и являлись репрезентативными. Пациенты для исследования отбирались независимо друг от друга и таким образом, чтобы каждый пациент в генеральной совокупности имел одинаковую вероятность быть отобранным. У пациентов сравниваемых групп были схожие формы и стадии онкологических заболеваний и им применялись схожие стандартные специальные методы лечения онкологических заболеваний. Подгруппа №1, подгруппа №2 и контрольная группа были однородными по возрасту, половому признаку, по долям локализаций новообразований, стадиям заболеваний и методам лечения злокачественных новообразований. Однородность групп была подтверждена путем статистической проверки с использованием t-критерия Стьюдента (для парных выборок) и Т - критерия Вилкоксона (для связанных выборок).

Клинические проявления венозных тромбозов в процессе проведения специального лечения изучались у всех 593 пациентов. Анализировали характерные жалобы, анамнез, наличие (или отсутствие) местных признаков венозных тромбозов. У пациентов проверялись симптомы Ловенберга, Мозеса, Хоманса. У исследуемых пациентов проверялись наличие или отсутствие наиболее характерных симптомов тромбоэмболии легочной артерии: одышка инспираторного типа, бледность, цианоз кожных покровов, загрудинные боли,

тахикардия, увеличение печени, набухание шейных вен, артериальная гипотензия, кровохарканье.

Ультразвуковые исследования проводились на сканерах Logiq 7, Logiq 9 производства корпорации General Electric (США).

Ультразвуковые исследования НПВ, подвздошных вен и вен нижних конечностей проводились:

> в подгруппе №1 (246 пациентов) до начала лечения - однократно и в период лечения новообразований с периодичностью 3-4 дня;

> в подгруппе №2 (117 пациентов) до начала лечения - однократно и в период лечения новообразований ежедневно;

> в контрольной группе (230 пациентов) УЗИ НПВ, подвздошных вен, вен нижних конечностей проводились только при наличии клинических проявлений венозных тромбозов.

Ультразвуковые исследования вен верхних конечностей, подключичных и внутренних яремных вен проводились в период лечения у 142 онкологических больных в связи с возникшими подозрениями на наличие тромбозов в венах верхних конечностей.

Эхокардиографии 210 исследуемым пациентам проводились в связи с нарушениями ритма сердечной деятельности (163 пациента) и в связи с подозрением на развитие на развитие ТЭЛА (47 пациентов).

Магнитно-резонансные ангиографии подвздошных вен и нижней полой вены были выполнены 55 пациентам, с целью уточнения результатов ультразвуковых исследований, выполненных в условиях плохой визуализации. Магнитно-резонансные ангиографии проводились при помощи магнитно-резонансного томографа GE Signa HDx 1.5Т производства корпорации General Electric (США).

В связи с подозрением на развитие ТЭЛА, по ургентным показаниям, 47 пациентам были выполнены компьютерные томографические ангиопульмонографии (КТ-ангиопульмонографии) и 45 пациентам были выполнены вентиляционно-перфузионные сцинтиграфии легких. Вентиляционно-перфузионные сцинтиграфии легких проводились на двухдетекторной цифровой

10

гамма-камере Nucline™ DH (производитель Mediso Médical Imaging Systems, Венгрия). КТ-ангиопульмонографии выполнялись на рентгеновском компьютерном томографе GE LightSpeed Pro 32 СТ производства корпорации General Electric (США).

Лабораторные исследования крови с целью изучения характеристики свертывающей системы крови проводились у всех исследуемых пациентов. При помощи двухканального коагулометра HumaCIot Duo Plus (производитель Human GmbH, Германия) определялись: активированное частичное тромбопластиновое время, международное нормализованное отношение, D-димеры, антитромбин-Ш, тромбиновое время, протромбиновое время, бета-нафтоловый тест, этаноловый тест.

Ретроспективный анализ медицинской архивной документации 70 пациентов, умерших от массивной ТЭЛА в период проведения лечения злокачественных новообразований, проводился с целью выявления факторов повышенного риска развития венозного тромбоза и ТЭЛА.

Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием программ Statistica 10, Microsoft Excel, Attestât. Оценка достоверности сравнительных результатов проведена с использованием t-критерия Стьюдента для парных выборок (параметрический критерий) и Т-критерия Вилкоксона для связанных выборок (непараметрический ранговый критерий, не зависит от вида функции распределения).

В процессе выполнения работы была предложена и внедрена в клиническую практику технология определения эмбологенности тромбозов системы НПВ у онкологических больных в период проведения лечения злокачественных новообразований. Суть метода: эмболоопасность тромбозов системы НПВ у онкологических больных устанавливается на основании выявления динамических изменений эхографических признаков тромбозов путем сопоставлений результатов ультразвуковых исследований нижней полой вены, общих и наружных подвздошных вен, вен нижних конечностей, проведенных непосредственно до начала специального лечения, а далее с определенной периодичностью 3-4 дня в процессе специального лечения.

il

Результаты проведенных исследований и их обсуждение

В период проведения лечения злокачественных новообразований, клинические признаки венозных тромбозов, различной степени выраженности, были выявлены у 63 пациентов:

- местные признаки (гиперемия кожи, отеки различной степени выраженности) были выявлены у 19 пациентов: в подгруппе №1 - у 8, в подгруппе №2 - у 4, в контрольной группе - у 4;

- симптом Хоманса был выявлен у 17 пациентов: в подгруппе №1 - у 7, в подгруппе №2 — у 4, в контрольной группе — у 6;

- симптом Мозеса был выявлен у 18 пациентов: в подгруппе №1 - у 6, в подгруппе №2 - у 5, в контрольной группе - у 7;

- симптом Ловенберга был выявлен у 9 пациентов: в подгруппе №1 - у 4, в подгруппе №2 - у 2, в контрольной группе — у 3 пациентов.

При выявлении клинических признаков венозного тромбоза, пациентам в ургентном порядке выполнялись УЗИ вен нижних конечностей, подвздошных вен и нижней полой вены. При ультразвуковых исследованиях из 63 пациентов у 15 (24%) пациентов были выявлены различные венозные тромбозы.

До начала специального лечения всем пациентам основной группы были проведены УЗИ подвздошных вен, вен нижних конечностей и НПВ. Острые тромбозы и тромбофлебиты до начала специального лечения были выявлены: в подгруппе №1 у 8 пациентов (тромбофлебит БПВ - у 5, тромбоз вен голени - у 3 пациентов), в подгруппе №2 у 4 пациентов (тромбофлебит БПВ — у 1, тромбоз вен голени - у 3 пациентов). Кроме этого, в ходе проведения указанных ультразвуковых исследований, до начала специального лечения у 10 пациентов были выявлены признаки стагнации (эхографический феномен спонтанного контрастирования) в сочетании с отсутствием фазированности венозного кровотока: в подгруппе №1 - у 8 пациентов, подгруппе №2 - у 4 пациентов.

В период проведения лечения злокачественных новообразований, пациентам подгруппы №1, с периодичностью через каждые 3-4 дня, проводили ультразвуковые исследования НПВ, подвздошных вен и вен нижних конечностей {табл. 1). С целью выявления признаков тромбообразования и изменений

12

эхографических признаков тромбозов у пациентов подгруппы №1, проводили анализ путем сопоставлений результатов текущего ультразвукового исследования с предыдущими данными ультразвуковых исследований.

Таблица 1

Результаты УЗИ у пациентов подгруппы №1 в период лечения

Исследованные эхографические признаки До начала лечения В период лечения

на 4-й день на 8-й день на 12-й день

Наличие ранее выявленных венозных тромбов 8 8 8 8

Появление тромба на ранее интактном сегменте 15 23 6

Появление флотации ранее стабильных тромбов 4 15 4

Увеличение длины флотирующей части тромба 9 1

Увеличение амплитуды флотирующей части тромба 4 4

Уменьшение диаметра основания тромба 4 3

Изменение эхоструктуры тромба 7 19 11

Снижение эхогенности тромба 5 11 6

Распространение тромба в вышележащие сегменты 4 14 3

Появление неровности контуров верхушки тромба 1 1

У 8 пациентов подгруппы №1 венозные тромбозы, выявленные до начала лечения, в процессе специального лечения повторно были исследованы. Из них, у 4 пациентов, ранее стабильные венозные тромбозы в процессе лечения новообразований приобрели признаки эмбологенности.

Венозные тромбозы системы НПВ в подгруппе №1 были диагностированы

у 52 пациентов {табл. 4). Из них у 48 пациентов в период лечения

злокачественных новообразований были диагностированы эмболоопасные

венозные тромбозы системы НПВ (табл.6). Пациентам подгруппы №1, у

которых были выявлены эмболоопасные венозные тромбозы, проводились

целенаправленные меры профилактики развития ТЭЛА (табл. 7). У пациентов

подгруппы №1 развития тромбоэмболии легочной артерии не было установлено.

В период проведения специального лечения у 12 пациентов контрольной группы

13

было установлено развитие ТЭЛА (табл.2, б). У 7 из 12 пациентов контрольной группы ТЭЛА развивалась молниеносно и привела к летальным исходам. При патологоанатом ических исследованиях было установлено, что у всех 7 умерших, причиной развития ТЭЛА были тромбоэмболы, сформировавшиеся в венах нижних конечностей. У 5 пациентов контрольной группы в процессе проведения специального лечения были выявлены клинические проявления ТЭЛА. При КТ-ангиопульмонографиях у них были обнаружены тромбоэмболии в долевых легочных артериях. Состояние указанных 5 пациентов на фоне проводимой интенсивной терапии (включающей антикоагулянтную терапию) стабилизировалось.

Таблица 2

Венозные тромбозы в подгруппе №1 и контрольной группе

Венозные тромбозы

ДО всего (до начала и в 5 5 Ж о. <и <и ч !! = 1 § К * £ О

начала в период в период Развитие £ 2 п. £

лечения лечения лечения) ТЭЛА Н СП

Подгруппа №1 8(3,3%) 44(18%) 52(21%) 0

Контрольная группа 1(0,4%) 5(2,2%) 6 (2,6%) 12 (5,2%) 2,6 6

В подгруппе №2 (117 пациентов), в период проведения специального лечения, УЗИ нижней полой вены, общих и наружных подвздошных вен, вен нижних конечностей проводились ежедневно в течение 12 дней {табл. 5). С целью выявления признаков тромбообразования и изменений эхографических признаков тромбозов проводился анализ путем сопоставлений результатов ежедневных ультразвуковых исследований с предыдущими данными ультразвуковых исследований. В ходе проведения ежедневных ультразвуковых исследований, вновь сформировавшиеся тромбозы вен системы НПВ были выявлены у 21 пациента подгруппы №2. У 4 пациентов подгруппы №2 венозные тромбозы, выявленные до начала лечения, в процессе специального лечения повторно были исследованы. Из них, у 2 пациентов, ранее стабильные венозные

тромбозы в процессе лечения новообразований приобрели признаки эмбологенности.

Таблица 3

Результаты УЗИ вен у пациентов подгруппы №2

Исследованные признаки В период проведения специального лечения

на 2-й день на 3-й день на 4-й день на 5-й день на б-й день на 7-й день на 8-й день на 9-й день на 10-й день на 11-й день на 12-й день

Тромбозы, выявленные до начала лечения 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Появление тромба на ранее интактном сегменте 1 7 1 3 6 1 1

Появление признаков флотации тромбов 1 5 1 1 2 6 1 1

Увеличение длины флотирующ. части тромба 1 1 1 2 1

Увеличение амплитуды флотирующ.части тромба 1 2 2 1

Уменьшение диаметра основания тромба 1 1 1

Изменение эхоструктуры тромба 1 4 1 1 1 4 1 1 2

Снижение эхогенности тромба 1 3 1 1 5 2 1

Распространение тромба в проксимальные сегменты 1 5 1 1 8 1 1

Эхографических признаки эмболоопасности по дням 7 27 5 3 9 34 5 6 2 3

Стагнация и отсутствие фазированности венозного кровотока 5 7 14 7 6 10 15 6 3 4 5

Выраженность эхопризнаков эмболоопасности -УЗИ на 4-й, 8-й, 12-й дни от начала лечения

Всего в подгруппе №2 венозные тромбозы были диагностированы у 25 пациентов {табл. 4). Из них, у 23 пациентов венозные тромбозы были признаны эмболоопасными. Эхографические признаки эмбологенности венозных тромбов в подгруппе №2 наиболее отчетливо выявлялись на 3-4, 7-8, 11-12 дни от начала специального лечения.

Пациентам подгруппы №2, у которых были диагностированы эмболоопасные венозные тромбозы, проводились целенаправленные меры профилактики развития ТЭЛА (табл. 7). У пациентов основной группы №2 развития тромбоэмболии легочной артерии не было установлено (табл.5,6).

Таблица 4

Структура венозных тромбозов в основной группе

Подгруппа №1 Подгруппа №2

Количество пациентов 246 117

Тромбофлебит (тромбоз) БПВ 5 2

Тромбоз икроножных вен и камбаловидной вены односторонний 12 4

двухсторонний 11 2

Тромбоз ЗББВ и МБВ 7 3

Тромбоз вен голени, ПКВ отдела ПБВ 5 5

Тромбоз ОБВ, ПБВ, ПКВ и вен голени односторонний 4 2

двухсторонний 3 2

Илеофеморальный тромбоз односторонний 2 3

двухсторонний 2 2

Илеокавальный тромбоз 1

Всего венозных тромбозов 52 25

Таблица 5

Венозные тромбозы и развитие ТЭЛА в подгруппе №2 и контрольной группе

Венозные тромбозы

ДО начала лечения в период лечения Всего (до начала и в период лечения) Развитие ТЭЛА [-критерий Стьюдента Т-критерий Вилкоксона

Подгруппа №2 4(3,4%) 21(18%) 25 (21,4%) 0 2,6

Контрольная группа 1(0,4%) 5 (2,2%) 6 (2,6%) 12 (5,2%) 6

Эхографические признаки спонтанного контрастирования (стагнации венозного кровотока) в сочетании с отсутствием фазированности венозного кровотока предшествовали к появлению тромбозов у пациентов основной группы в 84% случаях (в подгруппе №1 - в 86%, в подгруппе №2 в 81%). У пациентов основной группы были выявлены следующие признаки эмбологенности венозных тромбозов (в ряде случаев венозный тромбоз у одного и того же пациента имел несколько признаков эмбологенности):

- появление тромба на ранее интактном венозном сегменте: в подгруппе №1 у 44 пациентов, в подгруппе №2 у 21 пациента;

- появление признаков флотации, подвижности ранее стабильных тромбов: в подгруппе №1 у 23 пациентов, в подгруппе №2 у 18 пациентов;

- увеличение длины флотирующей части тромба: в подгруппе №1 у 10 пациентов, в подгруппе №2 у 6 пациентов;

- -увеличение амплитуды движений флотирующей части тромба: в подгруппе №1 у 8 пациентов, в подгруппе №2 у 6 пациентов;

- уменьшение диаметра основания тромба: в подгруппе №1 у 7 пациентов, в подгруппе №2 у 3 пациентов;

- изменение эхоструктуры тромба: в подгруппе №1 у 37 пациентов, в подгруппе №2 у 16 пациентов;

- снижение эхогенности тромба: в подгруппе №1 у 22 пациентов, в подфуппе №2 у 14 пациентов;

- появление неровности контуров верхушки тромба у 2 пациентов подгруппы №1;

- -распространение тромба в вышележащие сегменты: в подгруппе №1 у 25 пациентов; в подгруппе №2 у 18 пациентов.

Всем исследуемым пациентам (593 пациента) в период проведения специального лечения (лучевой терапии, противоопухолевого лекарственного лечения, хирургического вмешательства) проводились стандартные меры профилактики развития ТЭЛА: применение антикоагулянтов в профилактических дозах, компрессионный трикотаж или эластическое бинтование для нижних

конечностей, ранняя активация пациентов после хирургических вмешательств; проводился лабораторный контроль за свертывающей системой крови.

В процессе специального лечения, у 71 пациента были выявлены эмболоопасные венозные тромбозы системы нижней полой вены (табл. 6). Пациентам, у которых были выявлены эмболоопасные венозные тромбозы, проводились целенаправленные меры профилактики развития тромбоэмболии легочной артерии (табл. 7).

Таблица 6

Выявленные тромбозы вен системы НПВ и развитие ТЭЛА

Пациенты Количество пациентов Выявленные при УЗИ венозные тромбозы Развитие ТЭЛА 1 - крит. Стьюдента Т-крит. Вилкоксона

эмболоопасные неэмболо-опасные

Подгруппа №1 246 48 4 2,6 6

Контрольная группа 230 6 12

Подгруппа №2 117 23 2

Всего 593 71 12 12

Таблица 7

Меры целенаправленной профилактики ТЭЛА

Подгр. №1 Подгр. №2

Адекватная антикоагулянтная терапия: НМГ, НФГ, антагонисты витамина К 41 20

Гемореологически активные средства: реополиглюкин, пентоксифиллин, производные никотин.кислоты, детралекс 39 22

Неспецифические противоспалит. средства 25 17

Местное лечение 7 4

Кроссэктомия 9 5

Перевязка ПБВ (ниже устья ГБВ) 6 4

Имплантация кава-фильтра в НПВ 19 10

Хирургические меры профилактики развития ТЭЛА (табл.б): 29 пациентам выполнены имплантации кава-фильтра; 10 пациентам проведены перевязки ПБВ

18

(ниже устья ГБВ); 14 пациентам выполнены кроссэктомии. При контрольных ультразвуковых исследованиях у 25 пациентов (из 29 пациентов с имплантированными в НПВ кава-фильтрами) были выявлены тромбоэмболы в кава-фильтрах.

В ходе проведения эхокардиографий у 5 пациентов контрольной группы было выявлено: значительная легочная гипертензия - у 2 пациентов, умеренная легочная гипертензия - у 3 пациентов, -дилатация правых отделов сердца у 5 пациентов; -умеренное снижение систолической функции левого желудочка у 5 пациентов.

Выполнением магнитно-резонансных ангиографий данные ультразвуковых исследований, выполненных в условиях плохой визуализации были перепроверены: МРА подтвердила тромбозы подвздошных вен у 7 пациентов и илеокавальный тромбоз у 1 пациента.

Методом КТ-ангиопульмонографии были диагностированы тромбоэмболы в долевых и сегментарных легочных артериях у 5 пациентов контрольной группы.

В ходе проведения ультразвуковых исследований вен верхних конечностей, подключичных и внутренних яремных вен у 8 пациентов были выявлены катетер-ассоциированные тромбозы без эхографических признаков эмбологенности.

Анализ результатов проведенных лабораторных исследований крови у пациентов основной группы показал, что повышение результатов теста на Б-димеры коррелировал с результатами ультразвуковой диагностики венозных тромбозов. Но, значения результатов проведенных лабораторных исследований крови в определении характеристик тромбов вен системы НПВ и установлении их эмбологенности не было выявлено.

При вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких на основании признаков нарушения кровообращения в системе легочной артерии у 14 пациентов были заподозрены наличие тромбоэмболии мелких ветвей легочных артерий. При проведении КТ-ангиопульмонографии результаты вентиляционно-перфузионных сцинтиграфий легких подтвердились только в двух случаях.

Ретроспективный анализ архивной медицинской документации умерших в связи с развитием ТЭЛА показал, что эмболоопасные венозные тромбозы могли бы быть выявленными при инструментальных исследованиях вен нижних конечностей, подвздошных вен и нижней полой вены в период проведения лечения новообразований.

Предложенная и внедренная в клиническую практику технология выявления эмбологенности венозных тромбозов системы НПВ у онкологических больных в процессе проведения лечения основана на выявлении динамических изменений эхографических признаков, свойственных эмболоопасным венозным тромбозам. Методика учитывает патогенез ракового тромбоза, позволяет своевременно диагностировать эмболоопасные венозные тромбозы системы нижней полой вены и провести целенаправленную, результативную профилактику развития тромбоэмболии легочной артерии у онкологических больных в период проведения им специального лечения по поводу злокачественных новообразований. Предлагаемая технология диагностики эмболоопасных венозных тромбозов хорошо воспроизводима и доступна.

Сочетание эхографического феномена спонтанного контрастирования с отсутствием фазированности венозного кровотока предшествовало к появлению тромба в венах системы НПВ у 55 пациентов основной группы (363 пациента) - в 84% случаях. В ходе проведения исследования у 71 пациента основной группы были выявлены эмболоопасные венозные тромбозы системы НПВ. В связи с наличием эмболоопасных венозных тромбозов, 29 пациентам основной группы были проведены имплантации кава-фильтра в нижнюю полую вену. Из них, у 25 пациентов (86%), при контрольных УЗИ были зафиксированы различные виды эмболии фильтра.

Результаты проведенного исследования: отсутствие развития ТЭЛА у 363 пациентов основной группы, наличие эмболий кава-фильтров у 25 пациентов из 29 пациентов основной группы с установленными кава-фильтрами, достоверная диагностика эмболоопасных тромбозов у 71 из 363 пациентов основной группы и напротив развитие ТЭЛА у 12 пациентов контрольной группы подтверждают состоятельность разработанной и рекомендуемой нами методики диагностики

эмбологенности венозных тромбозов системы НПВ. Технология ультразвуковой диагностики эмболоопасности тромбозов вен системы НПВ, основанная на выявлении изменений эхографических признаков венозных тромбозов, путем сопоставлений результатов периодических ультразвуковых исследований вен системы нижней полой вены является высокоинформативной и целесообразной.

ВЫВОДЫ

1. Сочетание эхографического феномена спонтанного контрастирования с отсутствием фазированности венозного кровотока предшествует к тромбообразованию в системе в системе нижней полой вены в 84% случаях и является эхографическим предиктором венозного тромбоза.

2. Эмболоопасность тромбозов вен системы НПВ у онкологических больных в период проведения им специального лечения достоверно может быть установлена на основании выявления динамических изменений эхографических признаков венозных тромбозов путем сопоставлений результатов ультразвуковых исследований нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей, проведенных непосредственно до начала лечения, а далее с периодичностью 3-4 дня в период лечения новообразований.

3. Метод периодических, систематизированных ультразвуковых исследований НПВ, общих и наружных подвздошных вен и вен нижних конечностей, выполняемых непосредственно до начала специального лечения, а далее с периодичностью 3-4 дня в процессе специального лечения с выявлением динамических изменений эхографических признаков тромбозов путем сопоставлений результатов исследований позволяет выявить у онкологических больных эмболоопасные венозные тромбозы системы нижней полой вены с чувствительностью - 98%, специфичностью - 97% и общей точностью - 97%.

4. Целенаправленная профилактика миграции тромбоэмболов из вен системы НПВ, основанная на данных достоверной ультразвуковой диагностики эмболоопасности венозных тромбозов системы нижней полой вены по предложенной технологии позволяет предотвратить развитие ТЭЛА у

онкологических больных в период проведения им лечения по поводу новообразований.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для своевременного выявления эмболоопасных тромбозов вен системы НПВ у онкологических больных в период проведения им лечения по поводу новообразований, рекомендуется проведение ультразвуковых исследований нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей непосредственно до начала специального лечения, а далее с периодичностью 3-4 дня в процессе специального лечения.

2.3аключение о эмболоопасности венозного тромбоза системы НПВ рекомендуется выносить на основании выявления динамических изменений эхографических признаков тромбозов путем сопоставлений результатов периодических, систематизированных ультразвуковых исследований нижней полой вены, общих и наружных подвздошных вен и вен нижних конечностей.

3.Профилактика тромбоэмболии легочной артерии у онкологических больных в период проведения им лечения по поводу новообразований должна быть целенаправленной и с выбором адекватных мер, основанных на достоверных заключениях об эмболоопасности тромба, установленных путем выявления динамических изменений эхографических признаков венозных тромбозов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хасанов, Р.Ш. Комплексная профилактика тромбоэмболии легочной артерии у больных с онкологическими заболеваниями /Р.Ш. Хасанов, И.Р. Аглуллин, Л.Г. Карпенко, И.М. Шаймуратов, И.А. Камалов и др.- Материалы Глобального онкологического форума ЕАРО, 4-6 мая 2012, Москва. С. 115-116.

2. Хасанов, Р.Ш. Комплексная профилактика и лечение тромбоэмболии легочной артерии у больных с онкологическими заболеваниями /Р.Ш. Хасанов, А.К. Саетгараев, И.А. Камалов и др.- Материалы VI Всероссийской конференции

«Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». Москва. 31 января - 2февраля 2013г. С. 422-427.

3. Камалов, И.А. Оптимизация диагностики эмболоопасных тромбозов у онкологических больных /И.А. Камалов, И.Р. Аглуллин, М.Г. Тухбатуллин // Казанский медицинский журнал. - 2013- №2(t.XCIV). -С.202-207.

4. Камалов, И.А. Оценка эмбологенности тромбозов вен системы нижней полон вены у онкологических больных / И.А. Камалов, И.Р. Аглуллин, М.Г. Тухбатуллин // Врач-аспирант. - 2013.- №2.1(57). — С. 139-144.

5. Тухбатуллин, М.Г. Ультразвуковая диагностика эмболоопасных тромбозов в ближайшем послеоперационном периоде у онкологических больных / М.Г. Тухбатуллин, И.А. Камалов, И.Р. Аглуллин // REJR. Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики. Материалы VII Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и лучевых терапевтов «Радиология

- 2013». Москва. 29-31мая 2013г. - 2013,- С. 259-260.

6. Камалов, И.А. Периодичность проведения ультразвуковых исследований с целью диагностики эмболоопасных тромбозов у онкологических больных / И.А. Камалов, И.Р. Аглуллин, М.Г. Тухбатуллин и др. // Казанский медицинский журнал. — 2013.- №3(t.XCIV). - С. 335-339.

7. Камалов, И.А. Целенаправленная профилактика тромбоэмболии легочной артерии у онкологических больных в процессе специального лечения. /И.А. Камалов, И.Р. Аглуллин, Р.Ш. Хасанов, М.Г. Тухбатуллин // Вопросы онкологии. Материалы VIII Всероссийского съезда онкологов. Санкт-Петербург. 11-13 сентября 2013г. - 2013. - С. 1261-1262.

8. Камалов, И.А. Профилактика развития фатальной тромбоэмболии легочной артерии у больной с опухолью желудка /И.А. Камалов, И.Р. Аглуллин, М.Г. Тухбатуллин и др. // Казанский медицинский журнал. - 2013.

- №6 (t.XCIV). - С. 903-905.

Список сокращений

БПВ - большая подкожная вена

ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» - Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан» ГБВ - глубокая бедренная вена ЗББВ - задняя большеберцовая вена МБВ - малоберцовая вена

КТ — рентгеновская компьютерная томография

МРА - магнитно-резонансная ангиография

НПВ - нижняя полая вена

ОБВ - общая бедренная вена

ПБВ - поверхностная бедренная вена

ГТКВ - подколенная вена

Специальное лечение - лекарственное противоопухолевое лечение (химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия), лучевая терапия, хирургические вмешательства по поводу онкологических заболеваний ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии УЗИ - ультразвуковое исследование

Тираж 100 экземпляров. Объем: 1 печатный лист. CopyLab - Лаборатория оперативной печати РТ, г. Казань, ул. Гвардейская, д. 9а Тел. 260-74-74, e-mail: 2607474@mail.ru