Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Тромбоцитарный серотонин при синдроме усталости у больных рассеянным склерозом в процессе иммуномодулирующей терапии

005008300

АКИНЦЕВА ЮЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА

ТРОМБОЦИТАРНЫЙ СЕРОТОНИН ПРИ СИНДРОМЕ УСТАЛОСТИ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ В ПРОЦЕССЕ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

14.01.11 - нервные болезни

1 9ЯНВ2С12

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-2011

005008300

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика ЕЛ. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Байдина Татьяна Витальевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кравцов Юрий Иванович

ГБОУВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России

кандидат медицинских наук, врач Фатеева Александра Валерьевна

невролог клиники «Классик мед», г. Пермь

Ведущая организация: ГБОУ ВПО КГМА Минздравсоцразвития России (г. Киров).

Защита состоится «_13_»_февраля__2012 г. в _10_ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.01 при ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (г. Пермь, ул. Петропавловская, 26) и на сайте www.psma.ru с авторефератом.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Мудрова О.А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Рассеянный склероз (РС) является заболеванием с выраженной клинической вариабельностью, непредсказуемостью прогноза, неизвестной этиологией и недостаточно изученным патогенезом. Повышенное внимание к проблемам РС связано с тем, что это заболевание поражает молодых людей, ведущих активную трудовую деятельность и социальную жизнь, и при отсутствии адекватного лечения приводит к значимым нарушениям неврологических функций вплоть до невозможности самообслуживания [Гусева Е.И. и др., 2004; СотрэЮп А., 2008].

Усталость при РС является сложной проблемой. Данный синдром достаточно распространен среди пациентов с РС и зачастую является инвалидизирующим [СотрэЮп А., 2008]. Существуют данные о возможной связи усталости с патофизиологией данного заболевания. С другой стороны, депрессия, тревога, плохое качество сна могут способствовать развитию усталости у больных РС. Имеется и обратная взаимосвязь: усталость отрицательно сказывается на настроении, взглядах и способности к адаптации, существенно снижает качество жизни [ДапагсШап V., 2002]. Усталость при РС часто недооценивается как врачами, так и самими пациентами. Больные описывают ее как слабость, потерю энергии, чувство истощения. Появление усталости впервые у больного РС может служить важным предвестником других симптомов и быть признаком надвигающегося обострения [Шмидт Т.Е., 2003]. Несмотря на значимость, синдром усталости остается одним из наименее изученных синдромов, разрабатываются вопросы клинической и балльной оценки этой патологии. Не до конца ясен и патогенез синдрома. Есть предположения о серотонинергической природе усталости при РС.

Имеются единичные сведения об изменении серотонинергической системы у больных РС. В частности, доказано участие серотонинергической системы в развитии синдрома депрессии, двигательных нарушений, однако отсутствуют сведения о роли данной системы в развитии синдрома усталости у больных РС. Количественное определение серотонина в тромбоцитах крови и изучение его связи с клиническими характеристиками заболевания, в частности, с синдромом усталости, при РС не проводилось.

Цель исследования: изучить клинические особенности и серотонинергические механизмы формирования синдрома усталости у больных рассеянным склерозом и их динамику при лечении иммуномодулирующими препаратами.

Задачи исследования:

1. Дать количественную оценку синдрома усталости у больных рассеянным склерозом и изучить информативность шкал РББ и МБК для оценки данного синдрома.

2. Изучить клинические особенности синдрома усталости у больных рассеянным склерозом и выявить факторы, влияющие на него.

3. Изучить влияние синдрома усталости на различные сферы качества жизни у больных рассеянным склерозом.

4. Определить концентрацию серотонина в тромбоцитах периферической крови у больных рассеянным склерозом и сопоставить ее с клиническими особенностями заболевания, выраженностью неврологического дефицита, оцененного по шкале ЕБЗБ, синдромом усталости, аффективными нарушениями и качеством жизни.

5. Оценить влияние иммуномодулирующей терапии на количественное содержание тромбоцитарного серотонина и клинические симптомы рассеянного склероза. Научная новизна исследования. Впервые установлено, что у больных

рассеянным склерозом снижена концентрация тромбоцитарного серотонина. Показано, что низкий тромбоцитарный серотонин ассоциирован с более выраженным неврологическим дефицитом, синдромом усталости и депрессией у больных рассеянным склерозом.

Установлено, что усталость при РС имеет первичный характер. Двигательные и эмоциональные нарушения, свойственные заболеванию, способствуют нарастанию и усугублению усталости.

Впервые доказано, что прием интерферона-бета и копаксона не усиливают усталость у больных РС.

Показано, что интерферон-бета способствует нормализации концентрации серотонина в тромбоцитах периферической крови больных рассеянным склерозом.

Практическая значимость работы. Показана необходимость выявления синдрома усталости у больных рассеянным склерозом, т.к. усталость ограничивает жизнедеятельность больного в различных сферах и снижает качество жизни. Установлено, что шкалы N№18 и РББ в равной степени могут быть использованы для диагностики усталости у больных РС.

Выявленная ассоциация синдрома усталости с низкими значениями тромбоцитарного серотонина предполагает возможность использования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в лечении усталости у больных РС.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных рассеянным склерозом выражен синдром усталости, часто не выявляемый при активном расспросе. Усталость у больных рассеянным склерозом снижает качество жизни, ассоциируется с длительностью и тяжестью заболевания, носит первичный характер и усугубляется двигательными и эмоциональными нарушениями.

2. У больных рассеянным склерозом снижена концентрация тромбоцитарного серотонина, которая ассоциируется с выраженностью синдрома усталости, более выраженным неврологическим дефицитом, с депрессией, а также с низким качеством жизни.

3. Иммуномодулирующая терапия препятствует прогрессированию неврологического дефицита, эмоциональных нарушений, снижению качества жизни больных PC и не усугубляет выраженность синдрома усталости. При лечении препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза, нормализуется концентрация серотонина в тромбоцитах периферической крови.

Личный вклад диссертанта в исследование. Материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Обследование больных проводилось лично на кафедре неврологии лечебного факультета имени профессора В.П. Первушина ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.В. Вагнера Минздравсоцразвития России и в специализированном центре PC, функционирующем на базе ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая больница». Исследование концентрации серотонина в тромбоцитах крови методом иммуноферментного анализа проводилось самостоятельно под руководством и контролем лаборанта Ненашевой О.Ю. на базе медицинской лаборатории МЕДЛАБ ЭКСПРЕСС.

Внедрение результатов работы в практику. Основные положения работы внедрены в практическую работу МУЗ «Медико-санитарная часть № б» г. Перми и в учебный процесс на кафедре неврологии лечебного факультета имени профессора В.П. Первушина ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научной сессии молодых ученых «Молодые ученые - здравоохранению Урала» (Пермь, 2010), конференции молодых ученых «Современные возможности диагностики заболеваний нервной системы» (Пермь, 2010), республиканской научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры неврологии лечебного

факультета имени профессора В.П. Первушина «Избранные проблемы клинической неврологии» (Пермь, 2011), заседании научно-координационного совета по неврологии (председатель - профессор В.В. Шестаков) с участием кафедр неврологии лечебного факультета имени профессора В.П. Первушина, неврологии педиатрического факультета и неврологии ФПК и ППС с курсом нейрореабилитологии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.В. Вагнера Минздравсоцразвития России.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской федерации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, 3 глав результатов исследования, раздела обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы включает 102 отечественных и 137 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 56 таблицами, 4 рисунками и 3 клиническими примерами.

Исследование выполнялось на кафедре неврологии лечебного факультета (заведующий - Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор А.А.Шутов) ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор - Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор И.П. Корюкина) на базе ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая больница» (главный врач - В.А. Блинов). Диссертация входит в план НИР ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (регистрационный № 0120.0800816) и в проблемно-тематический план научно-исследовательских работ Научного совета по неврологии РФ на 2009 г. (№66).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В работе представлены результаты обследования 66 больных (основная группа) с достоверным диагнозом РС и 12 здоровых лиц (группа контроля). Все обследования (клинические, психометрические, исследование серотонина в тромбоцитах крови)

проводились до назначения ПИТРС и через 6 месяцев от начала приема иммуномодулирующей терапии. Основную группу составили 47 женщин и 19 мужчин (средний возраст 40; 29-50 лет). Начало заболевания пришлось на возраст 29 (22 - 36) лет. Симптомы дебюта распределились следующим образом: зрительные - наблюдались у 20, нарушения черепных нервов - у 3, мозжечковые - у 6, пирамидные - у 13, чувствительные - у 8 человек, полисимптомный дебют отмечен у 16 больных. Средняя длительность заболевания была равна 6,5 (2 - 15) лет, У 55 (83,3%) человек установлен ремитгирующий PC, у 11 (16,7%) - вторично-прогрессирующий. Суммарный балл инвалидизации по шкале EDSS составил 3,5 (2,5 - 4,5). Заболевание расценено как легкое у 37 больных, средней тяжести - у 24, тяжелое - 5 -ти. Большинство больных не имели группы инвалидности (34 человека, 51,5%), инвалидами 3 группы были 11 человек (16,7%). Вторую группу инвалидности имели 17 человек (25,8%), первую - 4 (6,0%).

Диагноз PC считался достоверным при соответствии международным критериям McDonald [McDonald W.I. et.al. 2001]; степень тяжести оценивалась согласно рекомендациям Е.И. Гусева и соавт. (2004).

У всех больных диагноз PC подтвержден магнитно-резонансной томографией головного и спинного мозга. Клиническое обследование больных включало анализ анамнестических данных, объективных соматических симптомов и оценку неврологического статуса по шкале инвалидизации EDSS.

Для оценки синдрома усталости были использованы следующие шкалы: шкала оценки выраженности утомляемости (Fatigue Severity Scale - FSS), шкала оценки влияния утомляемости на разные сферы жизни пациента (Fatigue Impact Scale - MFIS). Выраженность депрессии оценивалась по шкале Бека, реактивной и личностной тревоги -по тесту Спилбергера. Оценка диссомнических нарушений проводилась при помощи Эпвортской шкалы сонливости (Epworth sleepiness scale - ESS). Для оценки качества жизни использованы опросник EQ-D5 и специализированный опросник Функциональная оценка рассеянного склероза (FAMS - Functional Assessment of Multiple Sclerosis).

Количественное содержание серотонина (нг/109) в тромбоцитах крови определялось методом иммуноферментного твердофазного анализа (ИФА) с помощью набора реактивов Серотонин ELISA (Serotonin ELISA). Содержание тромбоцитарного серотонина определено у 60 больных PC, 12 здоровых лиц и у 30-ти больных PC в процессе лечения интерферонами - бета.

Статистический анализ полученных данных проводился на IBM PC с помощью интегрированного пакета для статистического анализа «Statistica v. 6.0». Использованы

методы вариационного и корреляционного анализа. Количественные признаки представлены в виде медианы и интерквартильного размаха. Оценка достоверности различий (р) между группами наблюдения проводилась с использованием непараметрических методов сравнения по качественным (критерий и количественным (критерий Манна-Уитни, М\У) признакам. Для корреляционного анализа использован критерий Спирмена (Я). Различия показателей считались достоверными при уровне значимости р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

У большинства больных активные жалобы на усталость при первичном осмотре отсутствовали и выявлялись лишь при тестировании. Установлено, что синдром усталости присутствует более, чем у половины обследованных: по шкале МНБ - у 35 (53%), по шкале БЗЗ - у 38 (57,6%) больных. Среднее значение усталости по МБВ у больных РС составило 39,5 (24-53) баллов, что существенно (р=0,001) превысило контрольное значение (12; 8-26 баллов), по шкале РББ - 39,5 (23-55), (в контрольной группе - 16; 15-26 баллов, р=0,000). Отмечены все компоненты усталости: физическая, когнитивная и психосоциальная (рис.1).

физическая усталость

При одинаковой частоте встречаемости у мужчин и женщин, синдром усталости был более выражен у женщин в основном за счет когнитивной усталости (р=0,041), в меньшей степени - за счет психосоциальной (р=0,063). Физическая усталость не зависела от пола. Установлена прямая корреляционная связь синдрома усталости с возрастом больных (11=0,47, р=0,000) и длительностью заболевания (11=0,43, р=0,000). Частота усталости не различалась у больных с различными типами течения РС. Нарастание неврологического дефицита сопровождалось увеличением выраженности усталости по шкалам МИЭ (11=0,43, р=0,000) и БЭЭ (11=0,28, р=0,024). Анализ связи синдрома

усталости с выраженностью нарушений различных функций нервной системы, оцененных по ЕОЗЭ, показал, что усталость ассоциируется с пирамидными (11=0,41, р=0,000), координаторами (11=0,28, р=0,025), тазовыми (11=0,45, р=0,000) симптомами и когнитивными (11=0,47, р=0,000) расстройствами. Для того, чтобы ответить на вопрос, не является ли усталость следствием пирамидных нарушений, была выделена группа больных с отсутствием парезов. Оказалось, что и в этой группе усталость превышала контрольные значения (табл. 1).

Таблица 1

Наличие синдрома усталости у больных РС без нарушений пирамидных функций в сравнении с группой контроля

Показатели усталости (медиана) Группа контроля (п=12) Больные РС без парезов (балл < 2) (п=26)

МБГЭ, общая усталость 12 (8-26) 28,5 (17-45) 0,027

МБИ,физическая усталость 4 (2,5-9,5) 15 (7-24) 0,004

\1FIS, когнитивная усталость 8(4,5-13) 11 (4-18) 0,442

МБ^,психосоциальная усталость 1 (0-2) 3,5 (2-5) 0,008

РБЗ, усталость 16(15-26) 29,5 (19-48) 0,017

Также была выделена группа больных без координаторных расстройств, и в этой группе физическая и психосоциальная усталость была выше, чем в группе контроля (табл. 2).

Таблица 2

Наличие синдрома усталости у больных РС без нарушений координаторных нарушений в сравнении с группой контроля

Показатели усталости (медиана) Группа контроля (п=12) Больные РС без координаторных нарушений (балл < 1) (п=10)

МИЭ, общая усталость 12 (8-26) 22,5(11-38) 0,187

МР18,физическая усталость 4(2,5-9,5) 12(5-15) 0,035

МБК, когнитивная усталость 8 (4,5-13) 7 (4-19) 0,895

МРК,психосоциальная усталость 1 (0-2) 2,5(1-4) 0,041

РББ, усталость 16(15-26) 29,5 (17-45) 0,086

Таким образом, доказано, что усталость при РС является самостоятельным симптомом, а двигательные расстройства лишь усугубляют ее.

Известно, что клинические симптомы, напоминающие усталость, могут быть следствием нарушений сна. У больных РС такое происхождение усталости было

исключено во-первых, отсутствием диссомнических явлений в основной группе (медиана сонливости по шкале ESS у больных составила 5 (3-8) балла, при контрольном значении 6(3-8,5) баллов (р=0,743), во-вторых, отсутствием сопряженности усталости и балла ESS у больных PC (R=-0,03, р=0,793).

Проведена оценка эмоциональных нарушений у больных PC. Уровень депрессии у них превышал (р=0,000) контрольные значения и составил 11,5 (7-17) баллов. Среднее значение реактивной тревоги составило 42 (35-49) баллов, личностной - 45 (38-52) балла, что существенно отличалось от контрольных значений (33; 28,5-39,5, р=0,007 и 40,5; 32-42 баллов, р=0,021 соответственно). Выявлена прямая корреляционная связь между усталостью и эмоциональными нарушениями (с депрессией R=0,76, р=0,000, с реактивной тревогой R=0,50, р=0,000, с личностной тревогой R=0,67, р=0,000). Для исключения вторичной природы усталости была выделена группа больных без депрессии, которые имели балл по шкале Бека < 11. Анализ показал, что и в этой группе усталость присутствует (табл. 3).

Таблица 3

Наличие синдрома усталости у больных РС без признаков депрессии в сравнении с группой контроля

Показатели усталости (медиана) Группа контроля (п =12) Больные РС без признаков депрессии,балл по шкале Бека < 11 (п=33) pM-W

КШБ, общая усталость 12 (8-26) 27 (15-37) 0,051

МБК,физическая усталость 4 (2,5-9,5) 15 (7-24) 0,004

МБШ, когнитивная усталость 8 (4,5-13) 7(2-16) 0,758

МР1Э, психосоциальная усталость 1 (0-2) 3(1-4) 0,052

БЗЗ, усталость 16(15-26) 27(18-40) 0,032

Таким образом, усталость не является проявлением тревожно-депрессивных расстройств у больных РС. Взаимосвязь аффективных нарушений и синдрома усталости может свидетельствовать о сходных механизмах формирования усталости и эмоциональных нарушений при РС, а также о взаимном влиянии этих синдромов.

Мы проследили влияние усталости на качество жизни больных РС. Среднее значение общего показателя качества жизни по шкале РАМ8 у больных РС составило 119 (93-137) баллов, при контрольном значении 160 (149-167,9) баллов (р=0,000), по шкале ЕР - 50 - 9 (7-10) баллов, что также существенно отличалось от контрольных значений (5; 5-5 баллов, р=0,000). Дальнейший анализ результатов КЖ показал, что для больных РС характерно снижение данного показателя по всем его характеристикам (рис. 2).

и

Рисунок 2. Различные сферы качества жизни у больных рассеянным склерозом.

При проведении корреляционного анализа сопряженности синдрома усталости с качеством жизни у больных РС по шкалам РАМЭ, ЕР - 5П и ЕС} - 5Б УАЗ доказано, что усталость существенно снижает качество жизни больных РС. -

Содержание серотонина в тромбоците у больных РС колебалось от 0 до 758,58 нг/109. Средняя концентрация тромбоцитарного серотонина у обследуемых больных была равна 206,1 (124-334,6) нг/109 , что было достоверно (р=0,000) ниже, чем в группе контроля (641,7; 611,5-712,9 нг/109). Анализ концентрации серотонина в крови больных не выявил различий между мужчинами (150,2; 115,3-335,1 нг/109) и женщинами (230,9; 135,5-334,6 нг/109, р=0,230) по этому признаку. Содержание серотонина в тромбоците у больных РС не зависело от возраста (11—0,14, р=0,257) и продолжительности заболевания (Я—0,04, р=0,748). Тип течения РС также не влиял на уровень тромбоцитарного серотонина (р=0,725). Концентрация тромбоцитарного серотонина не была связана со степенью поражения различных функциональных систем в группе в целом. Взаимосвязи содержания серотонина в тромбоците у больных РС в группе в целом и выраженности синдрома усталости выявлено не было (Я—0,02, р=0,861). Тромбоцитарный серотонин не зависел от депрессивных расстройств (К=-0,12, р=0,358), личностной (Я—О.ОЗ, р=0,799) и реактивной тревожности (Я—О,08, р=0,559). Уровень тромбоцитарного серотонина не зависел и от диссомнических расстройств (11=0,14, р=0,274). Выявлена тенденция к формированию сопряженности тромбоцитарного серотонина с балльной оценкой по шкале РАМЭ/ симптомы (11=0,23, р=0,076) и достоверная обратная связь - с бальной оценкой по шкале Ер - 5О/боль и дискомфорт (11=-0,25, р=0,052). Для дальнейшего анализа больные РС были разделены на две группы по содержанию серотонина: 11

больных с низкими его значениями (<100 нг/ 109) и 49 больных с содержанием тромбоцитарного серотонина >100 нг/109. Больные с низкими значениями серотонина не отличались по половому составу от группы с содержанием тромбоцитарного серотонина >100 нг/109 (х2=0,00, р=0,959), но были достоверно старше (р=0,022). Длительность болезни в этих группах не различалась (р=0,121). По типу течения заболевания эти группы также были сопоставимы (%2=1,59, р=0,207).

Проведено сравнение выраженности неврологических расстройств, оцененных по ЕОБЭ, в группах с различным содержанием серотонина. Результаты этого анализа представлены в таблице 4.

Таблица 4

Выраженность нарушений неврологических функций по ЕБЗЗ у больных рассеянным склерозом с различным содержанием серотонина в тромбоцитах

Показатель (баллы) Концентрация серотонина в тромбоците

<100 нг/109 (п=11) >100 нг/109 (п=49)

Зрительная функция 0(0-1) 0(0-1) 0,811

Стволовые функции 1 (0-2) 0(0-2) 0,468

Пирамидные функции 3(2-4) 3 (1-3) 0,236

Мозжечковые функции 3 (2-3) 2(2-3) 0,717

Сенсорные функции 1 (0-2) 0 (0-0) 0,095

Тазовые функции 2(1-2) 1 (0-2) 0,058

Функция мышления 1 (0-2) 1 (0-1) 0,939

Общий балл ЕОЭЭ 4 (3,5-6) 3,5 (2-4,5) 0,068

Из таблицы видно, что у больных с низким содержанием серотонина в тромбоцитах расстройства тазовых функций были более выражены. Различия общего балла ЕОЗБ не достигли статистической значимости.

Сопоставлена выраженность усталости у больных РС с низким содержанием серотонина в тромбоцитах периферической крови и остальных пациентов. В первой группе усталость по БЗЭ была достоверно (р=0,046) выше (53; 45-59 баллов), чем во второй (37; 19-53 баллов). По шкале \1FIS значимых различий выявлено не было.

Проведено сравнение аффективных расстройств у больных с различной концентрацией тромбоцитарного серотонина. Среднее значение уровня депрессии у больных с концентрацией серотонина <100 нг/ 109 было равно 18 (12-32) баллов, что существенно (р=0,024) превышало значение показателя у больных с более высоким содержанием этого нейромедиатора в тромбоцитах (11; 6-16 баллов). В первой группе медиана личностной тревоги составила 50 (42-60) баллов, реактивной - 48 (37-56), что не отличалось от значений во второй группе (соответственно 44; 38-52, р=0,229 и 42; 35-48 баллов, р=0,143).

При сравнении показателей качества жизни у больных РС с различным содержанием тромбоцитарного серотонина установлено, что для больных РС с концентрацией серотонина в тромбоцитах периферической крови <100 нг/ 109 характерно более низкое качество жизни по ряду показателей: РАМЭ/ мышление и утомляемость, ЕР - 50/ уход за собой и Ер - 5Б/ общий показатель (табл. 5).

Таблица 5

Показатели качества жизни у больных рассеянным склерозом с различной концентрацией серотонина в тромбоцитах периферической крови по шкале РАМЭ, Ер -50иЕ(}-5ВУА8

Показатель (баллы) Концентрация серотонина в тромбоците

<100 нг/ 10* (п=11) >100 нг/ 109 (п=49)

РАМЭ, подвижность 14(10-17) 17(11-24) 0,097

РАМБ, симптомы 18(13-25) 22 (19-24) 0,175

РАМБ, эмоциональное благополучие 22 (13-25) 23 (16-25) 0,516

РАМБ, общее благополучие 16(12-19) 16(13-20) 0,709

РАМБ, мышление и утомляемость 16(12-25) 25(17-32) 0,048

РАМБ, семейное благополучие 17(13-18) 20 (14-22) 0,091

РАМБ, дополнительные показатели 31 (28-41) 38 (29-44) 0,256

РАМБ, общий показатель 100 (82-120) 119(95-140) 0,109

ЕО - 50, подвижность 2 (2-2) 2 (1-2) 0,172

ЕО - 50, уход за собой 2 (1-2) 1(1-1) 0,046

Е(2- 50, привычная повседневная деятельность 2 (2-2) 2(1-2) 0,071

ЕО - 5Э, боль/дискомфорт 2 (2-2) 2(1-2) 0,104

ЕО - 5Э, тревога/депрессия 2(2-3) 2(1-2) 0,264

ЕО - 50, общий показатель 10 (9-10) 8(6-9) 0,009

ЕО - 50 УАБ, % 60 (40-70) 65 (50-80) 0,456

Проведен корреляционный анализ внутри группы больных с низким содержанием серотонина в тромбоцитах-(<100 нг/ 10®). Выявлено, что у таких пациентов имеется достоверная обратная корреляционная связь серотонина с балльной оценкой сенсорных (Л=-0,28, р=0,029) и тазовых нарушений (Я=-0,26, р=0,048) по ЕОБЭ и менее надежная - с общим баллом ЕОББ (Л=-0,24, р=0,065). Анализ связи тромбоцитарного серотонина с выраженностью синдрома усталости показал, что у пациентов данной группы серотонин обратно коррелирует с общим баллом БЭЭ (Я=-0,2б, р=0,044). По остальным показателям достоверной взаимосвязи выявлено не было (МРШ/общая усталость - Я—О,16, р=0,217, МРК/физическая усталость - 11=-0,20, р=0,122, МРК/когнитивная усталость - 11—0,10, р=0,426, МРИ/психосоциальная усталость - 11—0,11, р=0,379). У больных РС с низким содержанием тромбоцитарного серотонина (<100нг/109) выявлена обратная корреляционная связь серотонина с уровнем депрессии (Я—О,29, р=0,022). Связи показателя с уровнем тревоги выявлено не было (Спилбергер/личностная тревога - 11=-

0,19, р=0,145, Спилбергер/реактивная тревога - Я—О, 15, р=0,231). У больных РС с низким содержанием тромбоцитарного серотонина (<100нг/109) имеется прямая корреляционная связь серотонина с подшкалой БАМБ/ мышление и утомляемость, обратная - с подшкалам Ер - 5О/подвижность, уход за собой и общим баллом качества жизни. Результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6

Связь концентрации серотонина в тромбоцитах периферической крови с показателями качества жизни по шкале РАМЭ в группе больных с низким его содержанием

Показатели Я Р

Тромбоцитарный серотонин & БАМЗ, подвижность 0,22 0,096

Тромбоцитарный серотонин & РАМБ, симптомы 0,18 0,176

Тромбоцитарный серотонин & БАМБ, эмоциональное благополучие 0,08 0,519

Тромбоцитарный серотонин & РАМв, общее благополучие 0,05 0,712

Тромбоцитарный серотонин & РАМЭ, мышление и утомляемость 0,26 0,047

Тромбоцитарный серотонин & семейное благополучие 0,22 0,090

Тромбоцитарный серотонин & РАМЭ, дополнительные показатели 0,15 0,258

Тромбоцитарный серотонин & ЕС? - 5Е>, подвижность -0,23 0,082

Тромбоцитарный серотонин & Ер - 50, уход за собой -0,32 0,012

Тромбоцитарный серотонин & Ер - 5Б, привычная повседневная деятельность -0,26 0,041

Тромбоцитарный серотонин & Ер - 5Б, боль/дискомфорт -0,24 0,061

Тромбоцитарный серотонин & ЕР - 5В, тревога/депрессия -0,17 0,193

Тромбоцитарный серотонин & ЕР - 50, общий показатель -0,34 0,007

Тромбоцитарный серотонин & Ер - 5Б УАв 0,09 0,458

Прослежена динамика симптомов заболевания, синдрома усталости, аффективных расстройств, показателей качества жизни у 57 больных РС через б месяцев после первичного осмотра. В процессе наблюдения все пациенты были разделены на 3 группы: 1-я состояла из 30 больных, получающих интерфероны - р, 2-я группа - из 11 больных, которые получали копаксон, 3-я группа - из 16 больных без иммуномодулирующей терапии.

ИНФ'бста копаксон естсст.тсч-с

Рисунок 3. Динамика общего балла ЕОвЗ у больных по группам (р>0,05)

Общий балл ЕОЗЗ за 6 месяцев в группах, получающих различные препараты иммуномодулирующей терапии, не повысился. Больные РС с естественным течением заболевания также имели стабильную неврологическую симптоматику (рис.3).

Анализ динамики синдрома усталости у больных РС, получающих ПИТРС показал, что назначение иммуномодулирующей терапии не оказывает отрицательного влияния на синдром усталости (рис.4).

ИШ-бето копаксон «стест.теч-

Рисунок 4. Динамика синдрома усталости у больных РС по группам (общий балл МБК и Бвв), р>0,05.

Проведено исследование эмоциональных нарушений у больных РС в процессе иммуномодулирующей терапии. На фоне терапии депрессия по-прежнему присутствовала, но нарастания ее уровня не отмечено, что благоприятно для ПИТРС, особенно для интерферонов, которые могут вызывать депрессию (рис.5). Однако, тревожные расстройства у больных, получавших ИНФ-бета (р=0,015), нарастали, в остальных группах показатели не изменились. У больных с естественным течением РС было выявлено достоверное снижение уровня депрессии. Обращает на себя внимание наличие в последующем регрессировавших тревожно-депрессивных расстройств в момент первичного осмотра у больных, которым' в дальнейшем не были назначены ПИТРС. Проведенный анализ показал, что это явление не было обусловлено особенностями группы. Так, эти больные не отличались от прочих ни возрастом (40; 28-48,5 лет, у больных, получающих ИНФ-бета и копаксон - 32; 28-43, р=0,496 и 52; 37-57 лет, р=0,126 соответственно), ни длительностью болезни (при естественном течении длительность заболевания составила 5,5; 2-17,5 лет; у больных, получающих ИНФ-бета - 5; 1-10 лет, р=0,268 и у больных, получающих копаксон - 12; 4-21 лет, р=0,374), ни выраженностью неврологического дефицита (при естественном течении заболевания общий балл ЕОБЗ составил 3; 2-4,25, у больных, получающих ИНФ-бета - 3,5; 2-3,5, р=0,809 и у больных, получающих копаксон - 4; 3,5-4,5 баллов, р=0,061). Мы считаем, что на исходное повышение уровня депрессии у всех больных оказала влияние психологическая реакция на известие о болезни, т.к. первоначальный осмотр проходил в момент установления или

подтверждения диагноза. Снижение уровня депрессии через 6 месяцев у больных с естественным течением РС, возможно, объясняется психологической адаптацией к факту наличия серьезного заболевания, а сохранение высоких показателей уровня депрессии у больных, получающих ПИТРС, поддерживалось терапией, необходимостью постоянного введения препаратов.

ИН!-6ета копаксон сстеет.теч-е

Рисунок 5. Динамика депрессивных расстройств у больных РС по группам

Показатели КЖ у больных РС в целом существенно не изменились, не смотря на то, что они очень динамичны и являются чувствительным критерием оценки эффективности лечения. Мы считаем, что именно отсутствие изменений показателей КЖ можно считать позитивным явлением, отражающим отсутствие прогрессирования заболевания на фоне ПИТРС.

В процессе иммуномодулирующей терапии концентрация тромбоцитарного серотонина определена у 30 больных, получавщих ИНФ-бета. Средние значения показателя представлены в таблице 7.

Таблица 7

Концентрация тромбоцитарного серотонина у больных рассеянным склерозом в процессе иммуномодулирующей терапии

Показатели (медиана) Серотонин (нг/109), фоновое значение Серотонин (нг/109), через 6 месяцев Р 2-3 Рконтр

1 2 3 4 5

Контрольное значение (п=12) 641,7(611,5-712,9)

Больные РС, получающие ИНФ-бета (п=30) 206,1 (142,7-288,1) 546,65 (205,8-735,6) 0,017 0,181

Из таблицы видно, что после 6-ти месяцев приема ИНФ-бета концентрация тромбоцитарного серотонина достоверно увеличилась и приблизилась к контрольным значениям. Проведенный корреляционный анализ связи изменений этого показателя с динамикой неврологического дефицита и психометрических параметров закономерностей не выявил.

Выводы

1. У больных рассеянным склерозом частота и выраженность синдрома усталости весьма значительна, однако его клинические проявления не всегда выявляются при первичном осмотре больных, Выявляемость этой патологии существенно улучшается при использовании шкал БЗЭ и МИ8.

2. Усталость у больных рассеянным склерозом является первичной и может быть физической и когнитивной. Усталость более выражена у женщин и у больных с вторично-прогрессирующим течением заболевания; ее проявления усиливаются при увеличении длительности и тяжести рассеянного склероза и ассоциируются с наличием и выраженностью пирамидных, координаторных и тазовых симптомов.

3. Усталость отрицательно влияет на все составляющие качества жизни больных рассеянным склерозом.

4. У больных рассеянным склерозом снижена концентрация тромбоцитарного серотонина. Низкий тромбоцитарный серотонин (<100 нг/109) ассоциируется с более выраженным неврологическим дефицитом, тазовыми нарушениями, синдромом усталости, эмоциональными нарушениями, в частности с депрессией, а также с низким качеством жизни больных.

5. Применение препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, препятствует усугублению неврологической симптоматики и не усугубляет усталость, эмоциональные нарушения и снижение качества жизни больных. Интерферон-бета способствует нормализации концентрации серотонина в тромбоцитах периферической крови больных рассеянным склерозом.

Практические рекомендации

1. Для выявления синдрома усталости у больных рассеянным склерозом рекомендуется проводить нейропсихологическое тестирование с использованием шкал МПЗ и РББ, которое существенно улучшает выявляемость этой патологии.

2. Содержание серотонина в тромбоците периферической крови < 100 нг/109 может служить лабораторным маркером неблагоприятного течения заболевания и выраженности синдрома усталости у больных рассеянным склерозом. Низкая концентрация тромбоцитарного серотонина служит дополнительным аргументом в пользу назначения бета - интерферонов при рассмотрении вопроса о целесообразности иммуномодулирующей терапии.

3. Одним из направлений лечения синдрома усталости у больных рассеянным склерозом может быть назначение антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Акинцева Ю.В. Влияние синдрома усталости на качество жизни больных рассеянным склерозом /Ю.В.Акинцева, Т.Н.Трушникова, Т.В.Байдина//Журнал им.В.М.Бехтерева Неврологический вестник, том XLII, выпуск 1. - Казань 2010. -С. 132-133 (из перечня ВАК).

2. Акинцева Ю.В. Влияние половых и тендерных факторов на эмоциональные расстройства и синдром усталости у больных рассеянным склерозом/ Т.В.Байдина, Т.Н.Трушникова, Ю.В.Акинцева//Профилактическая и клиническая медицина №2 том II (39) 2011. - Санкт-Петербург 2011. - С. 321 (из перечня ВАК).

3. Акинцева Ю.В. Тромбоцитарный серотонин у больных рассеянным склерозом/ Ю.В.Акинцева, Т.В.Байдина//Врач-аспирант. - 2011.№ 5.4 (48) - С. 614-619 (из перечня ВАК).

4. Акинцева Ю.В. Синдром усталости у больных рассеянным склерозом/Ю.В.Акинцева//Молодые ученые здравоохранению Урала: материалы межрегиональной научной сессии молодых ученых 2010. - Пермь 2010. - С. 69-73.

5. Акинцева Ю.В. Психометрические способы оценки синдрома усталости у больных рассеянным склерозом/Ю.ВЛкинцева, Т.В.Байдина//Современные возможности диагностики заболеваний нервной системы: материалы конференции молодых ученых (18 ноября 2010 года). - Пермь 2010. - С. 3-6.

6. Акинцева Ю.В. Синдром усталости у больных рассеянным склерозом до назначения иммуномодулирующей терапии/Ю.В.Акинцева, Т.В.Байдина//Материалы XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань 2010. - С. 104.

7. Акинцева Ю.В. Характеристика синдрома усталости и эмоционального статуса у больных рассеянным склерозом /Ю.В.Акинцева, Т.В.Байдина//Патогенетические аспекты болезней нервной системы: сборник научных трудов научно-практической конференции неврологов, нейрохирургов и детских неврологов кировской области. -Киров 2010.-С.3-5.

8. Акинцева Ю.В. Синдром усталости и тромбоцитарный серотонин у больных рассеянным склерозом/ Ю.В.Акинцева, Т.Н.Трушникова, Т.В.Байдина//

Нейроиммунология. Рассеянный склероз, том IX, № 3-4, 2011. - Санкт-Петербург 2011.-С. 17-18.

9. Акинцева Ю.В. Серотонинтранспортное звено периферической крови у больных рассеянным склерозом/ Ю.В.Акинцева//Избранные проблемы клинической неврологии: сборник научных трудов республиканской научно-практической конференции, посвященный 90-летию кафедры неврологии лечебного факультета имени профессора В.П. Первушина. - Пермь 2011. - С 48-50.

10. Y.Akintseva Fatigue and Health-related Quality of Life in Multiple sclerosis/Y.Akintseva, T.Baidina, T.Trushnikova//EFNS European Journal of Neurology 18 (Suppl.2), 2011. -P.537.

Подписано в печать 20.12.2011. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 655/2011.

Отпечатано в ИД «Пресстайм». Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105.