Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Тромбоцитарные нарушения при волчаночном нефрите

?Г5 ОД

1 3 ОЕЗ ШБ

на правах рукописи

КАБАЕНКОВА Галина Святославовна

ТРОМБОЦИТА? КЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ВОЛЧЛН ОЧНОМ НЕФРИТЕ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995

Научный руководитель:

член-корр. РАМН, член-корр. АЕН РФ, доктор медицинских наук, профессор И.Е.Тареева

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Л.В.Козловская

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.В.Сура доктор медицинских наук, профессор В.С.Моисеев

Ведущее учревдение: Российская академия постдипломного обучения

Защита диссертации состоится "_"_1996 г. в "_"час.

на заседашш диссертационного совета Д 074.05.01

при Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова

(Москва, Б.Пироговскаяул., д. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова (Москва, Зубовская площадь, д.1).

Автореферат разослан "_"_1996 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

В.И.Подоолков

t

Актуальность исследования. В настоящее время тромбоцитам придается большое значение как в процессах гемостаза, так и в развитии ¡ иммунного воспаления. Изучение тромбоцитарных нарушений i ■ представляет особый интерес при системной красной волчанке (СКВ) яркой модели иммуновоспалительного заболевания, при котором часты и тромбоцитопения, и тромбогеморрагические осложнения.

Тромбоцитопению считают одним из диагностических критериев СКВ, частота ее составляет, по данным разных авторов, от 7 до 27% (Tan Е.М. и соавт., 1982; Насонова В.А.,1989; Hess D.C и соавт.,1992). Имеются немногочисленные данные, свидетельствующие о большей частоте тромбоцитопешш при волчаночном нефрите (ВН), чем в общей популяции больных СКВ (Clark W.F. и соавт., 1978; Романова М.Д., 1992). В ряде случаев тромбоцитарные нарушения могут быть связаны с активностью почечного процесса при СКВ (Stratta Р. и соавт., 1981; j Parbtani А. и соавт., 1986) и даже определять прогноз заболевания. j

Среди причин тромбоцитарных нарушений при СКВ, наряду с J процессами потребления тромбоцитов во внутрисосудистое свертывание j и иммунное воспаление, рассматриваются и аутоиммунные антитела. В | последние годы большое внимание уделяют антифосфолшшдным антителам (АФА), которые способны реагировать с различными фосфолипидными детерминантами, в том числе расположенными на тромбоцитарной мембране (Harris E.N. и соавт., 1985; Derksen R.H. и : соавт., 1988). В развитии тромбоцитопешш обсуждается значение и антитромбоцитарных антител (AT), достаточно часто обнаруживаемых ; в сыворотке крови и на поверхности тромбоцитов у больных СКВ (Kaplan С. и соавт., 1987; Joihikainen Т. и соавт., 1990). Однако место и , роль указанных механизмов на разных этапах течения и у больных различными формами ВН практически не исследована. Изучение тромбоцитарных нарушений и определите возможных механизмов их развития у больных ВН может способствовать расширению представлений о гемокоагуляционных механизмах прогрессирования ВН, определению критериев его прогноза, разработке новых методов лечения.

Цель исследования - уточнить механизмы развития тромбоцитопешш i) функциональных нарушений тромбоцитов при волчаночном нефрите. ' ' .

Г : I

2

Задачи исследования: »—1. Определить изменения количества тромбоцитов и част ; .| • тромбоцитопении у больных с различными клиническими форм; ! волчаночного нефрита, в сравнении с больными системной край | волчанкой без поражения почек.

2. Оценить функциональное состояние тромбоцитов по уровнк агрегации с использованием различных индукторов: аденозиндифосфата (АДФ), арахидоновой кислоты, фактора активации тромбоцитов (ФАТ), ристомицина, коллагена.

3. Изучить анаэробный метаболизм тромбоцитов по уровню внутриклеточной лактатдегадрогеназы (ЛДГ).

| 4. Установ1Пъ роль антифосфолипидных антител (антител к кардаолипину) в развитии тромбоцитарных нарушений при разных формах волчаночного нефрита. 5. Оценить значение антитромбоцитарных антител в развитии тромбоцитарных нарушений при волчаночном нефрите.

Научная новизна.

Впервые на большом клиническом материале изучена роль антифосфолипидных антител в развитии тромбоцитарных нарушений при ВН. Установлено важное значение этих антител в генезе тромбоцитопении у больных активными формами ВН, кроме быстропрогрессирующего ВН, при котором влияние антифосфолипидных антител нивелируется коагулопатией потребления тромбоцитов во внутрисосудистом свертывании и процессах иммунного воспаления. Впервые при ВН определено угнетающее влияние антител к кардаолипину на агрегационную функцию тромбоцитов, особенно на коллаген-агрегацию.

Впервые в отечественной практике изучено содержание антител к тромбоцитам в сыворотке крови у больных ВН. Показано, что несмотря на высокую частоту выявления антител к тромбоцитам при ВН, они не имеют существенного значения в генезе тромбоцитарных нарушений при этом заболевании.

! Впервые определено значите тромбоцитопении и функ-

циональных тромбоцитарных нарушений как маркеров активности ВН.

Впервые показано, что степень повышения анаэробного метаболизма, определяемого по уровню внутриклеточной ЛДГ, пропорциональна активности ВН.

Впервые установлена прямая зависимость между повышением внутриклеточного уровня ЛДГ и нарушением агрегации тромбоцитов (индукторы - АДФ, арахидоновая кислота, ристомицин) и показано, что цитохимтгеааш метод определения ЛДГ можегг иметь самостоятельное значение в оценке функционального состояния тромбоцитов .

Практическая ценность. Прямая корреляция между изменениями количества, функщш тромбоцитов и клиническими особенностями течешм ВН обосновывает возможность использования этих показателей для оценки активности ВН и определения риска развития ДВС-синдрома.

Выявление повышешюго уровня антифосфолипидных антител у больных ВН с тромбоцитопенией имеет значегак для уточнения генеза тромбоцитопешш и определения тактики лечения ВН и его осложнений.

Внедрение результатов исследования. Исследование тромбоцитарного гемостаза (агрегацнонная и метаболическая активность тромбоцитов) и определение сывороточных антител к кардиолгашну включено в план обследования больных волчаночньга нефритом в клинике терапии и профзаболеваний ММА им. И.М.Сеченова. Результаты работы используются в лекционном курсе для курсантов кафедры нефролопга факультета послевузовского профессионального образования (ФППО) ММА им. И.М.Сеченова.

Апробация работы. Апробация диссертации была проведена на совместном заседании кафедры нефрологии ФППО, проблемной лаборатории нефрологии НИЦ, кафедры терапии и профессиональных заболеватш медико-профилактического факультета ММА им. И.М.Сеченова. Результаты исследования представлены на I съезде нефрологов Россхш (г. Казань, 1994), на XXXII Международном конгрессе Европейской ассоциации по диализу и трансплантации (гГ™ Афины, 1995), на XIII Международном конгрессе по нефрологии (г. Мадрид, 1995), на II научной конференции "Тромбозы, геморрагии, ДВС-с1шдром: современное состояние проблемы" (г.Москва, 1995).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных

работ.

\ I

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав собственных результатов исследований, обсуждения полученных результатов, вьюодов и библиографии, включающей отечественных и зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 12 рисунками.

Основной базой выполнения работы явились кафедра и проблемная лаборатория нефрологии (зав. - член-корр. РАМН, член-корр. АЕН РФ, проф. И.Е.Тареева), клиника терапии и профзаболеваний (зав. - член-корр. РАМН, проф. Н .А. Мухин), !' межклиническая коагулологическая лаборатория (зав.

Л.Ф.Шумбалина), кафедра гистологии (зав. - проф. Ю.И.Афанасьев) ММА им. И.М.Сеченова, лаборатория клинической иммунологии КНЦ (зав. - проф. ЕЛ.Насонов), лаборатория адгезии клеток КНЦ (зав. -проф. А.В.Мазуров), сотрудникам которых автор выражает глубокую благодарность за сотрудничество и помощь в работе.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Характеристика обследованных больных и методы исследования.

Обследовано 70 больных (63 женщины и 7 мужчин в возрасте от 15 до 70 лет) СКВ с поражением почек. Группы сравнения составили 10 больных СКВ без поражения почек и 23 здоровых донора, сопоставимых с обследуемыми по полу и возрасту.

Диагноз СКВ устанавливали на основании характерных клинико-лабораторных признаков болезни, соответствующих критериям Американской ревматологической ассоциащш (Таи Е.М. и соавт., 1982). Формы поражения почек выделяли на основании классификации И.Е.Тареевой (1976). Быстропрогрессирующий ВН (БПВН) диагностирован у 14 больных, активный ВН с нефротическим синдромом (НС) - у 16, активный ВН без НС - у 22, неактивный ВН - у 18.

Наиболее Тяжелое поражение почек наблюдалось у больных БПВН. У всех отмечался НС, прогрессирующая почечная недостаточность с повышением уровня креатинина от 2 до 7 мг/дл, артериальная гипертония, у 7 - злокачественного течения. 3 больных умерли в период от 2 до 8 месяцев от начала болезни. (

У всех больных активным ВН с НС тяжесть состояния I определялась ярко выраженными признаками нефротического синдрома. У 6 больных наблюдалось повышение креатинина сыворотки без быстрого нарастания, у 4 - повышение артериального давления.

Поражение почек у больных активным ВН без НС характеризовалось выраженным мочевым синдромом при нормальных белковых показателях крови. У 4 больных отмечалось повышение креатинина, у 5 - артериальная гипертония.

У больных неактивным нефритом наблюдалась ремиссия j заболевания. |

Морфологическое подтверждение нефрита проведено 33 *. больным, у 30 - путем прижизненной биопяш почки, у 3 - на аутопсии, j' Исследование проводилось на кафедре патологической анатомии ММА j им. И.М.Сеченова (зав. - акад. РАМН, проф. М.А.Пальцев). Выявлены ' следующие морфологические варианты нефрита: волчаночный пролиферативный - у 12 больных, мезангиопролиферативный - у 9, мезангиокапиллярный - у 8, мембранозный - у 1, склеротические изменения - у 3.

Клинико-лабораторные признаки ДВС-синдрома наблюдались у 9 больных БПВН и у 3 больных активным ВН с НС.

Методы исследования.

Исследование тромбоцитарного звена включало определение количества тромбоцитов (тромбоцитарньш счетчик "Thrombocounter"), изучение агрегационной активности тромбоцитов (метод Born G., агрегометр "Tliromlite") с использованием различных индукторов агрегации (АДФ в концентращш З.ЗмкМ, фактор активации ; тромбоцитов - 5x1 (ИМ, арахидоновая кислота - 500мкМ, ристошщин 5x1 СИМ, суспензия коллагена). Оценка агрегатограмм проводилась в зависимости от типов кривых: обрапгаая, двухфазная и необратимая и с , помощью вычисления параметров, характеризующих степень и Дфгамику

агрегащш: интенсивность максимальной агрегации (ИМА) и время латенпного периода (Тлат) от момента добавления индуктора до начала агрегации.

Анаэробный метаболизм тромбоцитов оценивался по уровню активности внутриклеточной лактатдегидрогеназы, определяемой цитохимическим методом Ьо}6а Ъ.

В сыворотке крови определялось содержание АТ к кардиояигашу и АТ к тромбоцитам иммуноферментным методом.

Статистический анализ полученных данных проводился на ЭВМ методами вариационной статистики с использованием пакета программ "51а1дгарЬ". Вычислялись средняя арифметическая, среднее квадратическое отклонение, средняя ошибка средней величины с последующим сравнением статистических выборок по критерию Стьюдента коэффициенты корреляции рангов Спирмена. Результаты считались достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ'ИССЛВДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

/.Количество тромбоцитов и частота тромбоцитопении у больных ВН.

Выявлена высокая частота тромбоцитопении при ВН - у 43% \ среда 70 обследованных больных, у 19% - количество тромбоцитов было > менее 100 тыс в 1 мкл. Установленная частота тромбоцитопении у больных ВН превышала этот показатель у больных СКВ без поражения почек, где он составил 30% (таблица 1).

Таблица 1.

Количество тромбоцитов и частота тромбоцитопешш у больных ВН.

Среднее количество Частота тромбо-

Группы больных п тромбоцитов цитопении

в 1 мкл (тыс) П(%)

1.ВН 70 164,8 ±8,1 30 (43)

БПВН 14 128,0 ± 11,1* 10 (71)

Активный ВН с НС 16 165,9 ± 16,9 7 (44)

Активный ВН без НС 22 156,5 ± 13,2* 10 (45)

Неактивный ВН 18 202,7 ± 16,8 3 (17)

Н.СКВ без поражения

почек 10 188,8 ±2,9 3 (30)

* - р < 0,05 по сравнению с больными неактивным нефритом

Обнаружена зависимость количества тромбоцитов и частоты тромбоцитопешш от активности почечного процесса. Тромбоцитопения отмечалась чаще и была более выражена у больных активными формами ВН по сравнению с больными вне обострения почечного процесса. Наибольшие количественные сдвиги тромбоцитов отмечены при БПВН (частота тромбоцитопении достигала 71% при среднем количестве тромбоцитов 128,0 ± 11,1тыс). В то же время у больных неактивным нефритом выявлена минимальная частота тромбоцитопешш (17%) при близком к норме количестве тромбоцитов (202,7 ± 16,8 тыс).

Таким образом, при СКВ с поражением почек частота тромбоцитопении была выше, чем при СКВ без поражения почек. Подтверждено, что выраженность тромбоцитопении зависела от активности (тяжести) ВН. Это позволяет рассматривать тромбоцитопеншо в качестве маркера активности ВН.

2.Агрегациошшя активность тромбоцитов у больных ВН.

При стимуляции ФАТ, АДФ в малых дозах, ристомицином, арахидоновой кислотой, коллагеном выявлено выраженное нарушение функциональной активности тромбоцитов. Как у больных ВН, так и у больных СКВ без поражения почек отмечалась тенденция к пшерагрегащш при использовании всех индукторов, кроме коллагена. Наиболее значимое повышение агрегационного ответа по сравнению со здоровыми лицами обнаружено при применении ФАТ и арахидоновой кислоты.

В отличие от других изученных видов агрегации, коллаген-агрегация у больных ВН была ослаблена, что проявлялось снижением величины максимальной агрегации и удлинением Тлат по сравнению с контролем.

Анализ распределения типов агрегатограмм подтвердил тенденцию к гиперагрегации у больных ВН. При применении АДФ в качестве индуктора выявлено увеличение в 2,5 раза частоты необратимой агрегащш у больных ВН (46% против 18% у здоровых) и уменьшение в 3 раза количества больных с отсутствием агрегации на данный индуктор (10% против 29%) (рисунок 1). При использовании ФАТ - необратимая агрегация встречалась в 8 раз чаще, чем у здоровых лиц (43% против 5%) (рисунок 2).

Степень повышения агрегации зависела от активности почечного процесса. У больных активными формами нефрита ИМА при применешш большинства шщукторов превышала этот показатель не только у здоровых лиц, но и у больных неактивным нефритом (таблица 2). Наибольшее повышение агрегационного ответа отмечалось у больных активным ВН с НС и без НС. При БПВН отмечалось некоторое снижение

Распределение типов агрегатограмм (индуктор - АДФ). БОЛЬНЫЕ ВН КОНТРОЛЬ

18%

46%

10%

53%

29%

44%

| - отсутствие агрегации |||| - обратимая агрегация -необратимая агрегация

Распределение типов агрегатограмм (индуктор - ФАТ). БОЛЬНЫЕ ВН КОНТРОЛЬ

43%

28%

41%

16% ;

67%

| | - обратимая агрегация Щ - двухфазная агрегация - необратимая агрегация

Рисунок 1.

Рисунок 2.

I

яр:з»

I

Таблица-2.

Параметры агрегации у больных ВН.

Группы • Интенсивность максимальной агрегации (%) Т лат (сек)

больных п ФАТ АДФ арахидоновая кислота рисгомицин коллаген коллаген

1.ВН 41 (4)А19,0 ± 1,2 ** (4) 15,4 ±0,8 (7) 15,7 ±0,8** (1)36,4 ±1,6 56,6 ±3,0

БПВН 8 (2) 18,2 ±1,9* 13,8 ± 1,3 (1) 16,0 ± 1,1 »* 36,6 ±1,7 32,6 ± 2,4 ** 72,9 ±7,7**

Активный ВН с .НС 10 23,3 ± 2,3 ** (2) 19,0 ±1,9» (1)16,9 ±1,0** (1) 38,7 ± 3,5 34,2 ± 5,0 « 59,2 ±7,1 *

Активный ВН без НС 13 (2) 20,6 ± 2,2 (2) 16,6 ± 1,4 (3) 17,4 ± 1,6 ** 38,2 ± 2,9 40,6 ±4,1 51,3 ±4,7

Неактивный ВН 10 13,3 ±2,0 12,4 ± 1,0 (2) 12,0 ± 1,8 3!,8±3,8 32,5 ± 2,5 * 48,0 ±2,7

II. СКВ без поражения почек 7 18,6 ± 2,6 *° 17,0 ±1,6 13,4 ±1,5* 40,2 ± 4,8 * 44,3 ± 5,2 * 48,7 ± 2,9

Контроль 23 13,3 ±0,7 14,4 ±0,9 10,1 ±0,7 32,2 ±1,7 44,3 ± 2,2 44,4 ±1,9

А -в () указано количество больных с отсутствием агрегации на данный индуктор * - р < 0,05 по сравнению с контролем - р < 0,001 по сравнению с контролем

агрегации по сравнению с больными других активных форм. У больных | неактивным неофитом величина максимальной агрегации приближалась^ к значениям контрольной 1руппы. Наиболее отчетливо эта зависимость агрегацнонного ответа от юпшической формы поражения почек проявлялась при использовании ФАТ.

При оценке коллаген-агрегации в различных группах больных оказалось, что на фоне общего ослаблетм агрегацнонного ответа сохраняется тенденция зависимости параметров агрегации от тяжести поражения почек. Наименее выраженное снижение агрегации отмечалось | у больных активным ВН без НС и с НС.

Зависимость параметров агрегации от количества тромбоцитов.

При сравнении уровня агрегащш у больных с тромбоцитопенией и без тромбоцитопении получено достоверное снижение параметров агрегащш у больных ВН с тромбоцитопенией в целом по группе при применении всех индукторов, но особенно коллагена (таблица 3, • рисунок 3). |

Таблица 3.

Параметры агрегащш у больных ВН с тромбоцитопенией.

Индукторы агрегащш И М А (%) Р

ТП + ТП-

ФАТ 16,2 ± 1,2 22,2 ± 2,0 <0,05

АДФ 13,6 ±0,8 17,1 ± 1,3 <0,05

арахидоновая кислота 14,0 ± 0,9 17,6 ± 1,2 <0,05

ристомицин. 31,5 ± 1,4 41,8 ±2,5 <0,05

коллаген 29,9 + 2,1 41,9 ±3,2 <0,05

коллаген Т лат (сек) <0,05

64,8 ± 4,5 47,2 ± 2,7

: I 12

• Рисунок 3.

." " Зависимость величины максимальной агрегации от количества тромбоцитов.

ИМА(%)

Количество тромбоцитов (тыс)

1 - Коллаген 2 - Ристомицин 3 - ФАТ 4 -

Арахидоновая кислота 5 - АДФ , Значительное снижение агрегационного ответа при уменьшении

количества тромбоцитов может свидетельствовать о частичной или полной дегрануляции их в процессах воспаления и внутрисосудистой коагуляции и поступлением в кровоток "опустошенных", неактивных тромбоцитов. Этот процесс наиболее выражен при высокой активности ; болезни, особенно у больных БПВН. Так, при анализе АДФ - агрегации, | при активном ВН без НС ИМА у больных с тромбоцитопенией составила 14,3 ± 1,5% против 18,0 ± 1,9% без тромбоцитопении, активном ВН с НС - 15,0 ± 2,0% против 23,0 ± 1,5%, р < 0,05, при БПВН -13,1 ± 1,3% против 18,0%. В то же время при неактивном нефрите практически отсутствовала разница в ИМА у больных с тромбоцитопенией и без нее (11,7 ± 1,4% и 12,7 ± 1,3% , соответственно). При СКВ без поражения почек также отмечалось достоверное снижение параметров агрегации у больных с тромбоцитопенией (11,0 ± 1,0% против 19,4 ± 0,6%, р < 0,05).

I

I

З.Аназробный метаболизм тромбоцитов.

Анаэробный метаболизм тромбоцитов, оцененный по уровню активности ЛДГ, у больных ВН был значительно выше, чем у здоровых лиц (16,2 ± 0,4 ед.оп.пл. против 9,7 ± 0.2 ед.оп.пл., р < 0,001), и зависел от активности заболевания. В группах больных активными формами ВН уровень ЛДГ был достоверно выше (р < 0,05), чем у больных вне обострения ВН, у больных .БПВН (15,5 ± 0,7 ед.оп.пл.) он был также выше, чем у больных неактивным ВН (14,3 ± 0,8 ед.оп.пл.), но ниже, чем у больных другими активными формами ВН (ВН с НС -17,0 ± 0,4 ед.оп.пл., ВН без НС -17,5 ± 0,7 ед.оп.пл.).

Снижение метаболизма, также как и агрегационной функции тромбоцитов при БПВН, подтвердило наше предположение об истощении функционально активного пула тромбоцитов в результате участия их в процессах потребления, в том числе, в органе-мишени почке.

Отмечены достоверно более низкие значения уровня ЛДГ у больных ВН с тромбоцитопенией в целом по группе (15,5 ± 0,4 ед.оп.пл. против 17,1 ± 0,6 ед.оплл. у больных без тромбощпгопешш, р < 0,05) и в отдельных группах ВН, причем наиболее выраженные различия отмечены у больных БПВН (14,7 ± 0,5 ед.оп.пл. против 19,2 ± 1,5 ед.оп.пл. - у больных без тромбоцитопении, р < 0,05).

При сравнении результатов двух методов, отражающих функциональное состояние тромбоцитов - параметров агрегации и уровня ЛДГ , выявлена высокодостоверная корреляция между активностью ЛДГ и ИМА: при применении АДФ (г = 0,6, р = 0,0006), арахидоновой кислоты (г = 0,6, р = 0,0008), ристомицина ( г = 0,6, р = 0,0006). Однонаправленность изменений уровней агрегации и метаболизма тромбоцитов при ВН обосновывает возможность взанмозаменять эти два метода при изучении функционального состояния тромбоцитов.

Таким образом, результаты изучения активности ЛДГ свидетельствуют об усилении анаэробного метаболизма тромбоцитов у больных различными формами ВН и СКВ без поражения почек. Выявлена зависимость степени повышения ЛДГ от активности и тяжести ВН и

наличия тромбоцитопении, что позволяет использовать мето, определения ЛДГ как в оценке функционального состояли тромбоцитов, так и в оценке активности почечного процесса при ВН.

4. Уровень антител к кардиолипину у больных ВН.

Среда! 70 обследованных больных ВН повышение уровня АКЛ сыворотке крови выявлено у 33 (47%) больных, при этом АКЛ класс ДО - у 23 (33%), класса ^М - у 18 (26%), обоих классов - у 8 (11°/ больных. Не отмечено существенной разницы в частоте выявления АК. у больных активными формами ВН (у 50% больных БПВН, у 44% активным ВН с НС, у 54% - активным ВН без НС). У больны неактивным ВН АКЛ выявлялись несколько реже ( 39%).

При сравнении среднего количества тромбоцитов в группа больных с АКЛ и без АКЛ значимых отличий не обнаружен (таблица 4). Однако частота тромбоцитопении при ВН с АКЛ, был выше, чем при ВН без АКЛ (54% против 32%). В свою очередь, АК. были обнаружены у 60% больных с тромбоцитопенией и лишь у 37% без тромбоцитопении.

Не выявлено ведущей роли какого-либо отдельного класса АЮ в развитии тромбоцитопении у больных ВН: АКЛ класс

обнаружены у 11 (37%), АКЛ ^М класса - также у 11 среди 30 больных тромбоцитопенией.

Тенденция к большей частоте тромбоцитопении пр: повышенном уровне АКЛ была наиболее выражена в группах больны активным ВН с НС и без НС (57% против 33% и 67% против 20°/ соответственно). В то же время при БПВН отсутствовала зависимост частоты тромбоцитопении от АКЛ: снижение количества тромбоците отмечалось с одинаковой частотой (71%) у больных с АКЛ и без АКЛ."! пациентов с ремиссией ВН, среди которых тромбоцитопения выявлялас редко, влияния АКЛ на количество тромбоцитов не установлено.

Подавляющее влияние АКЛ на количество тромбоцитоЕ наиболее отчетливо проявлялось при СКВ без поражения почек. "V больных с АКЛ обнаружено достоверное снижение количества тромбоцитов в сочетании с большей частотой тромбоцитопении, пс сравнению с больными без АКЛ.

■Таблица 4.

Количество тромбоцитов и частота тромбоцитопении у больных ВН с АКЛ.

Группы больных Наличие АКЛ Отсутствие АКЛ

а Среднее количество тромбоцитов в 1 мкл (тыс) Частота тромбоцито пении п(%) п Среднее количество тромбоцитов в I мкл (тыс) Частота тромбоцито пении п (%)

I. Больные ВН 33 157,4 ± 11,6 18 (54) 37 171,4 ± 10,2 2(32)

БПВН 7 124,1+ 17,7 5(71) 7 131,9 ± 14,9 5(71)

Активный ВН с НС 7 160,7+ 23,1 4(57) 9 169,9 ± 25,3 3 (33)

Активный ВН без НС 12 143,9 ± 19,5 8(67) 10 171,6+15,5 2(20)

Неактивный ВН 7 210,4 ± 25,7 1(14) 11 197,7 ± 20,0 2(18)

II. СКВ без поражения почек 6 156,0 ± 25,9 * 2(33) 4 238,0 ± 55,6 1(25)

р < 0,05 по сравнению с больными без АКЛ.

Таким образом, выявлено угнетающее влиян антикардиолишшовых антител на количество тромбоцитов, наибол выраженное в группах больных активным ВН с НС и без НС. 1 установлено связи частоты тромбоцитопении с АКЛ в группах болып неактивным ВН, а также у больных БПВН. Это предполагает шп> кроме аутоиммунных, мехашгзмы развития тромбоцитопении при эт< тяжелой форме поражения почек, в первую очередь - коагулопата потребления, учитывая высокую частоту ДВС-синдрома у больных этс группы (у 9 из 14).

5. Уровень антитромбоцитарных антител у больных ВН.

Среди 70 обследованных больных ВН повышенный урове! антитромбоцитарных антител был выявлен у 29 (41%) больных: у 21 больных с БПВН, у 62% - активным ВН с НС, у 32% - активным ВН б НС, у 50% - неактивным ВН. АТ к тромбоцитам обнаружены у 3 (30°/ больных СКВ без поражения почек.

Связи между количеством тромбоцитов, частоте тромбоцитопении и АТ к тромбоцитам не обнаружено (таблица 5). Пр активном ВН с НС и без НС отмечалась лишь тенденция к увеличени частоты тромбоцитопении у больных с АТ, тогда как при БПВН частот тромбоцитопении была даже ниже у больных с АТ (33%), чем у больнь без АТ (82%).

Отсутствие влияния АТ к тромбоцитам на количеств тромбоцитов подгаерждено и при анализе частоты выявления этих А отдельно у больных с тромбоцитопешгей. Среди 30 больных ВН тромбоцитопенией АТ к тромбоцитам выявлены у 12 (40%), среди * больных без тромбоцитопении - у 17 (42%). Таким образом, I установлено самостоятельного значения АТ к тромбоцитам в гене: тромбоцитопетш при активных формах ВН.

Таблица 5.

Среднее количество тромбоцитов и частота тромбоцитопении у больных ВН с АТ к тромбоцитам.

Группы больных Наличие АТ к тромбоцитам Отсутствие АТ к тромбоцитам

□ Среднее количество тромбоцитов в 1 мкл (тыс) Частота тромбоцито пении п(%) □ Среднее количество тромбоцито в в 1 мкл (тыс) Частота тромбоцито пении п (%)

I. Больные ВН 29 164,8 ± 11,4 12(41) 41 164,8 ± 10,5 18(44)

БПВН 3 155,0 ± 28,5 1(33) 11 120,6 ± 11,7 9(82)

Активный ВН с НС 10 170,4 ± 26,5 5(50) 6 158,3 ± 12,6 2(33)

Активный ВН без НС 7 152,0 ±21,8 4(57) 15 158,6 ± 16,3 6(40)

Неактивный ВН 9 171,7 ± 14,4 * 2(22) 9 233,7 ± 23,6 1(11)

II. СКВ без поражения почек 3 108,7 ± 23,5 * 2(67) 7 228,6 ± 12,4 1(14)

* - р < 0,05 по сравнению с больными без АТ к тромбоцитам.

Лишь при. неактивном нефрнтоа* и, особенно, СКВ бе цоражения почек отмечено достоверное снижение количеств: тромбоцитов .и повышение частоты тромбоцитопении у больных с АТ 1 тромбоцитам, но так как группа СКВ без поражения почек мала (II человек), а при неактивном нефрите редко выявлялась тромбоцитопени (у 3 человек), эти результаты требуют дальнейшего подтверждения.

Обнаружена связь между антитромбоцитарными АТ и АКЛ среди 29 больных с АТ к тромбоцитам - у 18 (62%) обнаружены АЮ (рисунок 4), среди 41 больного без АТ к тромбоцитам АКЛ обнаружен! лишь у 15 (37%). И, напротив, среди 33 больных с АЮ антитромбоцитарные АТ обнаружены у 18 (54%) больных, а среди 3' больных без АКЛ - только у 11 (30%) больных.

Рисунок 4

АКЛ у больных с антителами к тромбоцитам.

38%

62%

□А1Ши»тпрсл1*)цггар1ЬЕ Паш прслбсц пар ыг я гп ггела атпеда

Таким образом, как в целом по группе, так и при отдельны формах ВН не выявлено зависимости количества тромбоцитов ] частоты тромбоцитопении от наличия антитромбоцитарных АТ ; сыворотке крови. Обнаружена связь АТ к тромбоцитам антикардиолн'.тиновумн

антителами. Это позволяет предположить, что, по крайней мере, часть антитромбоцитарных антител обладает специфичностью к фосфолипидам и имеет отношение к развитию тромбоцитопении.

Зависимость параметров агрегации от антител к кардиолипнну и антител к тромбоцитам.

У больных ВН с АКЛ в целом по группе была обнаружена тенденция к снижегапо агрегационных показателей при воздействии всех шщукторов, статистически значимая при коллаген-агрегащпг (таблица 6).

Таблица 6.

Параметры агрегации у больных ВН с АКЛ.

Индукторы агрегации ИМА (%) Р

АКЛ + АКЛ-

ФАТ 17,5 ± 1,9 20,2 ± 1,6 ВД

АДФ 13,7 ± 1,2 16,7 ± 0,9 ид

арахндоновая 13,6 ± 1,2 17,2 ± 0,9 ид

кислота

ристомнцин 34,3 ± 1,7 38,3 ± 2,6 нд

коллаген 28,5+1,6 42,1 ± 2,8 <0,05

Т (сек)

лат

коллаген 63,2 ±3,5 50,4 ± 4,6 <0,05

Выявленная тенденция к более низкой агрегационной активности тромбоцитов у больных с АКЛ по сравнению с больными без АКЛ подтвердилась и при оценке характера агрегатограмм. Так, при прнменетш арахидоновой кислоты необратимая агрегация в группе больных с АКЛ наблюдалась в 2 раза реже, чем в группе без АКЛ, а отсутствие агрегации на данный индуктор отмечалось в 5 раз чаще в группе с АКЛ.

Наиболее выражешюе угнетающее влияние АКЛ на агрегаци-01шую функцию (индуктор - коллаген) было отмечено при активном ВН с НС (с АКЛ - ИМА 20,5 ±4,2%, Тлат75,7 ± 12,6 сек против 43,3 ± 5,2% и 48,2 ± 5,1 сек без АКЛ, р < 0,05) и активном ВН без НС с АКЛ - ИМА 30,7 ± 2,6%, Тлат 62,4 ± 3,0 сек против 52,2 ± 5,2%, Тлат-38,3 ± 6,3 сек - без АКЛ, р < 0,05). В то же время у больных БПВН

влияние АКЛ на агрегацию практически отсутствовало (ИМА 30,7 1,9%, Тлат 68,2 ± б,беек - у больных с АКЛ и ИМА 34,5 ± 4,5е Тлат 77,5 ± 14,9сек - у больных без АКЛ).

Эти результаты подтвердили роль" АКЛ в количественных функциональных нарушениях тромбоцитов при активных формах В] кроме БПВН.

У больных с АТ к тромбоцитам выявлено умеренное снижет агрегационного ответа по сравнению с больными без АТ щ применении всех индукторов агрегации (таблица 7). < Таблица

Параметры агрегации у больных ВН с АТ к тромбоцитам.

Показатели агрегации ИМА (%) Р

АТ + АТ-

ФАТ 17,2 + 1,7 20,2 ± 1,4 НД

АДФ 13,9 + 1,2 16,6 ± 0,9 нд

арахидоновая кислота 14,4 ± 1,3 15,8 ±0,8 НД

ристомищш 34,5 ± 2,0 38,6 ±2,1 нд

коллаген 34,6 ± 2,9 40,9 ± 2,4 нд

коллаген Тлат (сек) нд

61,6 ±4,1 52,7 ± 4,3

Однако тормозящее действие антитромбоцитарных АТ и агрегацию было выражено в меньшей степени, чем аналогичное влияш АКЛ, что подтвердило большее значение АКЛ (в тромбоцитарны нарушениях) при активных формах ВН

ВЫВОДЫ.

1. У больных ВН тромбоцитопения развивается чаще (43%), чем больных СКВ без поражения почек (30%), и коррелирует с степенью активности (тяжести) почечного процесса; наибош выражена тромбоцитопения у больных ВГ1ВН - 71%.

2. У больных активными формами ВН агрегация тромбоцитов с использованием в качестве индукторов АДФ, ФАТ, арахидоновой кислоты, ристомицина изменена по пшерфункциональному типу; у больных с тромбоцитопенией, особенно при БПВН, агрегационная активность тромбоцитов снижается, что может отражать расслоение пула тромбоцитов с нарастанием дегранулированных форм.

3. При всех формах ВН выявляется повышение внутриклеточного уровня тромбоцитарной ЛДГ, пропорциональное агрегационной активности тромбоцитов; у больных БПВН уровень тромбоцитарной ЛДГ ниже, чем у больных другими формами активного ВН, и у больных с тромбоцитопенией ниже, чем у больных без тромбоцитопешш, что подтверждает функциональную неоднородность тромбоцитов в циркуляции при активных формах ВН.

4. У 47% больных ВН в сыворотке крови выявляются антитела к кардиолипину. Гиперпродукция АКЛ при активных формах ВН, кроме БПВН, чаще обнаруживается у больных с тромбоцитопенией, что указывает на определенную роль АКЛ в генезе тромбоцитопении при этих формах заболевания; у больных БПВН связи между частотой выявления тромбоцитопешш и АКЛ не отмечается.

5. У 41% больных ВН в сыворотке крови обнаруживаются антитромбоцитарные антитела. Частота их выявления при всех формах заболевания не коррелирует с частотой тромбоцитопении, что свидетельствует против самостоятельного значения этих антител в генезе тромбоцитопешш при ВН.

6. У больных активными формами ВН, кроме БПВН, отмечается угнетающее влияние антикардиолигашовых и, в меньшей степени, антнтромбоцитарных антител на все виды агрегации тромбоцитов, что подтверждает роль АКЛ в функциональных тромбоцитарных нарушениях в этих группах больных.

7. Совокупность выявлешпых изменений свидетельствует о значении в генезе тромбоцитопешш у больных активными формами ВН как антикардиошшиновых антител, так и процессов потребления тромбоцитов в иммунном воспалении и внутрнсосудистой коагуляции.

Практические рекомендации.

1. У больных ВН снижение количества тромбоцитов менее 150 ООО тыс 1 мкл в сочетании с гиперагрегацией при использовании АДй

. арахидоновой кислоты, ристоыищша и, особенно, ФАТ ] повышением уровня ЛДГ являются показателем активности нефрита,

2. Прогрессирующее нарастание тромбоцитопешш, уменьшени тенденции к гиперагрегации и снижение в динамике уровня ЛД] свидетельствуют о нарастании тяжести ВН.

3. Выявление антифосфолипидных антител в диагностических титра

- (выше 4-х норм) повышает риск развития количественных i

функциональных нарушений тромбоцитов и связанных с ним] осложнений.

4. Повышенный уровень антифосфолипидных антител, особенно npi одновременном высоком уровне ЛДГ и/или гиперагрегации може служить показанием для введения в комплексную терапго антиагрегантных средств.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Гистохимическая оценка метаболизма тромбоцитов при системно!

красной волчанке. - Терапевтический архив. - 1994. - № 6. - с. 35 36. (в соавт. с Н Л.Козловской, В.Б.Артемьевот С.Л.Кузнецовьш, Л.В.Козловской).

2. Особенности поражения почек у больной системной Kpacnoi

волчанкой с антифосфолшшдным синдромом. - Клиническа медицина. - 1995..- № 3. - с. 93-96 (в соавт. с Н.Л.Козловской В.А.Варшавским, М.Ю.Швецовым).

3. Тромбоцитопения у больных волчаночным нефритом.

Терапевтический архив. - 1995. - № 5. - с. 9-13 (в соавт. И.Е.Тареевой, Л.В.Козяовской, Н.Л.Козловской).

4. Метаболизм и агрегация тромбоцитов при волчаночном нефрите

-Тезисы доклада I съезда нефрологов России. - 1994. - Казань. - ( 34 (в соавт. с НЛ.Козловскои, В.Б.Артемьевой, Л.В.Козловской)

5. Механизмы тромбоцитопешш при системной красной волчанке. -

Тезисы доклада II научной конференции "Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром: современное состояние проблемы" в кн. "Патология гемокоагуляции" под ред. И.Н.Бокарева, Москва, 1995, часть IV, стр. 153-154. (в соавторстве с И.Е.Тареевой, Л.В.Козловской, М.Д.Романовой).

6. The role of anticardiolipin antibodies (ACL) in the genesis of thrombocytopenia in lupus nephritis (LN). - XXXII European Renal Association - European Dialysis and Transplant association (EDTA-ERA) congress. - Athens. - 1995. - abstract N 32 (в соавторстве с И.Е.Тареевой, Е.Н.Александровой).

7. Platelet metabolism in systemic lupus erythematosus (SLE). - XXXII EDTA - ERA congress. - Athens. - 1995. - abstract N 29 (в соавторстве с В.А.Артемьевой).

8. Do the anticardiolipin (ACL) and antiplatelet antibodies induce thrombocytopenia in lupus nephritis (LN)? - XIII International Congress of Nephrology. - Madrid. - 1995. - abstract N 76 (в соавторстве с И.Е.Тареевой, Л.В.Козловской, НЛ.Козловской).

9. Platelet function and metabolism in lupus nephritis (LN). - XIII International Congress of Nephrology. - Madrid. - 1995. - abstract N 82 . - (В соавторстве с В.А.Артемьевой).

Список сокращений.

АДФ - аденизиндифосфат АКЛ - антитела к кардиолшшну АТ - антитела

АФА - антифосфолипидные антитела

БПВН - быстропрогрессирующииволчаночньш нефрит

ВН - волчаночный нефрит

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывашге ИМА - интенсивность максимальной агрегации > ЛДГ - лактатдегидрогеназа НС - нефротичесгаш синдром СКВ - системная красная волчанка ФАТ - фактор активации тромбоцитов