Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Современное течение и лечение системной красной волчанки (по материалам Хабаровского края)

РГЗ ОД

1 1 КАР 2002

На правах рукописи

Оттева Эльвира Николаевна

СОВРЕМЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ (ПО МАТЕРИАЛАМ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ)

14.00.39 - Ревматология 14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск 2002

Работа выполнена в краевой клинической больнице №1 им. профессора С.И. Сергеева (Дальмедцентре)

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор А.Б. Островский

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН E.J1. Насонов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

С.К. Соловьев

доктор медицинских наук А. А. Баранов

Ведущая организация: Дальневосточный государственный медицинский университет

Защита состоится 15 февраля 2002 года в 13 часов на заседании Диссертационног Совета Д001.18.01 при Институте Ревматологии РАМН (115522, Москва, Каширскс шоссе 34 а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института Ревматологии РАМН

Автореферат разослан «15» января 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Кандидат медицинских наук И.С. Дыдыкина

Р Hlf-, С

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Системная красная волчанка (СКВ)— заболевание, поражающее преимущественно молодых женщин, характеризуется широким спектром клинических и лабораторных проявлений, различной степенью активности и течением. Подобная гетерогенность позволила индентифицировать субтипы СКВ, определяющие порой прогноз заболевания. (В.А. Насонова, 1972, 1995, З.С. Алекберова, А.И., 1975,2000, И.Е. Тареева, 1980, 1994, М.М. Иванова, 1984,1995, Т.Н. Сентякова, 1981,1999, С.К. Соловьев, 1980, 2000, G.B.Appel 1987,1994, D.D.Gladman, 1996, J.H.Klippe!, 1993,1997).

Остаются мало изученными климато-географические аспекты СКВ (Г.П. Гуртовая, 1982, М.В. Мазур с соавт., 1992, О.М. Фоломеева, 1987, Т.А. Гомова, 1994, В.А. Насонова, 1972,1990, Н.Г. Каландадзе,1998, У.Р. Расулов, 1989). Описана связь вариантов течения СКВ с сезонностью в районе Байкало-Амурской железной дороги, где имеется резко континентальный климат с большими годовыми температурными колебаниями воздуха: учащение обострений кожных форм в летний период и почечно-сосудистых форм в зимнее время (A.M. Сатыбаггдыев, 1995).

Не изучены клинико- иммунологические особенности субтипов СКВ и характер течения СКВ на территории Дальнего Востока, в частности, Хабаровского края.

Прогноз СКВ, с одной стороны, зависит от поражения жизненно важных органов, в частности, почек и центральной нервной системы (ЦНС), а с другой, от своевременной и адекватной терапии(М.М. Иванова, 1984, З.С. Алекберова, 1991, И.Е. Тареева, 1994, О.М. Фоломеева, 1991, С.К.Соловьев,2000, J Donadío, 1995, J. Klippel, 1993, S. West, 1996, R. Asherson, 1998, M. Hanaoka, 1998).

Большой проблемой остаются поиски предикторов неблагоприятного исхода заболевания, в частности, при поражении почек и ЦНС, которые позволили бы более адекватно подойти к подбору терапии, т.к. выживаемость данной группы больных эстается низкой(С.К. Соловьев, 2000, Н. Austin, 1986,Bhimma R.,1994, К. Neummanet al, 1995, D.Gladman,1996, M.Ward, 1996, M. H. Hanaoka, 1998).

До 1970г. продолжительность жизни только 40% больных превышала 5 лет, то в настоящее время на фоне проведения мощной цитостатической терапии 5- летняя выживаемость составляет 80-90%(М.М. Иванова, 1985, 1995, С.К. Соловьев, 1984, 2000, Т.Н. Сентякова, 1997, Н. Austin, 1986, М. Seíeznick, 1991, J. Klippel, 1997).

С 1989г. применяется парентеральная ежемесячная интенсивная терапия цикло-|)осфаном в дозе 1,0 при лечении волчаночного нефрита (Е.М. Шилов, 1992, И.Е.Тареева, 1994, Н. Eular,1994, J. Klippel, Boumpas, 1992,1997).

В настоящее время наиболее перспективной представляется программа синхронной интенсивной терапии (С.К.Соловьев, 1984,2000, М.М. Иванова,1985,1995). Данный метод позволяет при минимальных побочных эффектах быстро снизить ак-

тивность СКВ. Очень актуальной остается проблема показаний к своевременном; проведению синхронной интенсивной терапии и сроках ее начала. Некоторыми ис следователями (С.К. Соловьев и соавт. 1998,2000) ставится вопрос о более ранне» проведении интенсивной терапии, не дожидаясь фатальных осложнений. Остаютс; неясными ориентиры при выборе программ лечения при различных вариантах тече ния и клинико- иммунологических особенностях СКВ (Е.М. Шилов, 1992, И.Е. Та реева, 1994, В.А.Насонова, 1995, М.М. Иванова, 1997, С.К. Соловьев, 2000, Е 01г1ег,1988, ВЛап5$еп,1995).

В свете вышеизложенных фактов представляется актуальным изучение регио нальных особенностей клинической картины СКВ в Хабаровском крае, выявлен» факторов, влияющих на развитие и течение болезни, роль иммунопатологии дл: разработки дифференцированных подходов к лечению больных СКВ.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучение клинических особенностей течения СКВ в Хабаровске^ крае, выявление связи иммунологических нарушений с субтипом болезни, а такж< совершенствование методов лечения больных СКВ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. изучить особенности клинической картины СКВ в Хабаровском крае;

2. провести исследование иммунологических нарушений при СКВ; выявить их кор реляцию с клинической картиной;

3. проанализировать иммунологический дисбаланс у больных СКВ в Хабаровске? крае, с позиций прогнозирования течения болезни и подбора иммуносупрессив ной терапии;

4. изучить взаимосвязь почечного кровотока по данным ультразвукового исследо вания с клинической картиной волчаночного нефрита и эффективностью прово димой терапии;

5. выявить значимость функциональных методик для диагностики волчаночноп поражения ЦНС и влияние на них интенсивных терапевтических программ;

6. отработать схемы лечения больных СКВ в зависимости от клинических и имму нологических особенностей заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые выявлены особенности течения СКВ в Хабаровском крае; дана харак теристика подтипов СКВ в зависимости от иммунологических сдвигов.

Впервые проанализировано значение иммунологических тестов для прогнози рования течения болезни и подбора иммуносупрессивной терапии.

Впервые методом ультразвукового исследования изучен почечный кровоток у зольных с люпус- нефритом в Хабаровском крае; проанализирована его динамика з зависимости от проводимой терапии. Определены маркеры раннего поражения точек (до клинических проявлений).

Выявлена значимость функциональных методик для диагностики волчаночно-~о поражения ЦНС и влияние на них интенсивных терапевтических методов лече-П1я у больных СКВ в Хабаровском крае.

Впервые в Дальневосточном регионе внедрен метод программной синхронной штенсивной терапии. Отработаны показания для проведения интенсивной и син-сронной терапии больным СКВ. Впервые дана оценка эффективности синхронной штенсивной терапии у больных СКВ.

ТРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные данные позволили улучшить раннюю диагностику и прогноз СКВ I Хабаровском крае. Определена частота и структура органных поражений при ЖВ, взаимосвязь с иммунологическими тестами.

Внедрение в ревматологическую практику ультразвукового допплерографиче-кого исследования почечного кровотока улучшило раннюю диагностику волча-ючного нефрита, объективизировало прогноз и явилось критерием оценки эффек-ивности терапии.

Включение в план обследования функциональных методов изучения состояния {НС, в частности, электроэнцефалографии (ЭЭГ), дало возможность своевременно иагностировать волчаночное поражение ЦНС как одного из прогностически не-лагоприятных факторов течения СКВ.

Синхронная интенсивная терапия (СИТ), является высокоэффективной, и в то ;е время относительно безопасной при лечении больных СКВ, имеющих прогно-гически неблагоприятные признаки, в том числе, быстропрогрессирующий нефрит поражение ЦНС. Внедрение СИТ позволяет существенно улучшить результаты ечения, выживаемость больных, а также уменьшить частоту лекарственных ос-ожнений.

СЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

. В Хабаровском крае у больных СКВ в клинической картине чаще, чем в средней полосе России встречаются кожные васкулиты, в т.ч. и поражение слизистых оболочек (энантема, хейлит), что соответствует течению СКВ в южных широтах и странах с жарким климатом. Значительно реже встречаются полисерозиты, но чаще встречается поражение почек,чем в южных регтонах. СКВ протекает с вы-

раженными различными гематологическими изменениями: чаще встречаете) анемия, лейкопения.

2. Волчаночное поражение почек сопровождается нарушениями почечной гемоди намики, которые определяются по данным ультразвуковой допплерографии со судов почек. Изменения скоростных показателей и индекса резистивности раз виваются до появления клинических признаков активного нефрита, а глубина изменений коррелирует с тяжестью волчаночного нефрита. Изменение скоростных показателей и индекса резистивности при изучении УЗДГ сосудов почек можно рассматривать как ранний маркер волчаночного поражения почек. Эти параметры можно использовать для оценки эффективности проводимой терапии.

3. Изменения на ЭЭГ подтверждают волчаночное поражение ЦНС(нейролюпус) у 97,3% больных, причем выявляют эпиактивность при отсутствии клинических проявлений. После проводимой интенсивной терапии отмечается исчезновение эпиактивности, частота обнаружения грубых общемозговых изменений резко снижается. Данная методика может использоваться не только для диагностики волчаночного поражения ЦНС, но и в качестве оценочного теста эффективности лечения.

4. Выбор метода лечения СКВ зависит от тяжести заболевания, в частности от степени поражения жизненно важных органов (почек и ЦНС), активности, характера течения заболевания. При высокой степени активности волчаночного нефрита и нейролюпуса наиболее эффективным методом лечения является синхронная интенсивная терапия.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на совместном совещании с ревматологами клиники Virginia Mason, Siettle, США (август, 1997г.), на терапевтическом обществе г. Хабаровска (1999 и 2000г.), краевой конференции 1999г., посвященной 100-летию краевой больницы, городских ревматологических конференциях г. Хабаровска и г. Комсомольска на Амуре (1998, 1999, 2000, 2001г.г.), на 2 (г. Тула) и 3 (г. Рязань) съездах ревматологов России, симпозиуме по интенсивной терапии в ревматологии в г. Рязани (май, 2001г.), 2-й региональной фармакологической конференции в г. Хабаровске (2001г.).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследований (методы диагностики и лечения СКВ) внедрены в лечебных учреждениях г. Хабаровска, в больницах № 4 и № 7 г. Комсомольска на Амуре.

Основные положения работы отражены в учебных программах врачей- интернов и курсантов (терапевтов и ревматологов) постдипломной подготовки Дальневосточного государственного медицинского университета.

Автор выражает глубокую благодарность академику РАМН В.А. Насоновой, •).м.н.С.К. Соловьеву, программа СИТ которых в лечении тяжелых форм СКВ Чыла успешно внедрена в ревматологическом отделении ККБ MI, а также всем сотрудникам ККБ М'1, участвовавшим в данном исследовании.

ПУБЛИКАЦИИ

Результаты проведенного исследования отражены в 9 научных публикациях.

ЭБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста. Состоит из ¡ведения, обзора литературы, описания результатов собственных наблюдений, об-;уждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и указателя штературы, содержащего 162 отечественных и 139 зарубежных источников. Дис-:ертация проиллюстрирована 38 таблицами и 11 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу исследования составили результаты наблюдения 104 больных систем-юй красной волчанкой, находившихся на стационарном лечении в ревматологиче-ком отделении краевой клинической больницы № 1 в период с 1994 по 2000 год. ],ля диагностики использовались критерии Американской ревматологической Ассо-(иации (1982г.). Вариант течения и степень активности СКВ определялись согласно :лассификации В.А. Насоновой (1972, 1989).

Подавляющее большинство из 104 больных составляли женщины- (96,2%). Соотношение мужчин и женщин 1:25. Возраст больных на момент обследования колебался в пределах от 17 до 52 лет. Средний возраст 29,7±1,9 лет. 10,6% пациентов ¡мели острое и 48,1% подострое течение, хроническое- наблюдалось в 41,3% случа-Рис. 1. Течение и активность СКВ в исследуемой группе больных

Я острое |

□ подострое |

□ хроническое■

Активность 3 Активность 2 Активность!

ев. При обследовании преобладали высокая (30%) и умеренная (41%) степень активности СКВ, первая (низкая) отмечалась у 29% пациентов (рис.1). Частота клинических симптомов представлена в таблицей

Помимо общепринятых клинико- лабораторных методов обследования проводились иммунологические исследования, включающие изучение неспецифического звена иммунитета, Т- и В- зависимого иммунитета, гемолитической активности комплемента, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), иммуноглобулинов класса А, в, М (1§ А, в, М) определение антинуклеарного фактора (АНФ), антител к нативной ДНК (анти-н ДНК), нейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА). Для идентификации поверхностных структур антигенов лимфоцитов и других клеток использовались методики розеткообразования, иммунофлюоресценции и имму-ноферментный анализ (ИФА). Исследования проведены в иммунологической лаборатории краевой клинической больницы №1 (заведующая- врач высшей категории Г.Б. Калатушкина).

Таблица 1.

Частота встречаемости диагностических критериев(АРА) у больных СКВ(п-104)

Клинические диагностические симптомы Число больных

(АРА) Абсолют. %

Эритема на лице по типу "бабочки" 92 88,5

Артрит 97 93,3

Перикардит 26 25,0

Плеврит 27 26,0

Поражение почек: всего 88 84,6

Волчаночный нефрит 47 45,2

Нефрит с нефротическим син- 11 10,6

дромом

Головные боли 51 49,0

Эписиндром 8 7,7

Другие диагностические признаки

Синдром Рейно 36 34,6

Алопеция 84 80,8

Миокардиодистрофия 8 7,7

Пульмонит 18 17,3

Повышение АД 46 44,2

Лимфоаденопатия 35 33,7

Лихорадка 97 93,3

Потеря массы тела более 5 кг 64 61,5

Инструментальное обследование включало рентгенографию органов грудной слетки, кистей и болезненных суставов, электрокардиографическое и эхокардиогра-[шческое определение кардиальной патологии. Визуализация почек проводилась три ультразвуковом исследовании с использованием приставки для допплерографи-[еской оценки почечного кровотока. Дуплексное допплерографическое исследова-ше в импульсном режиме проводилось на эхокамере Aloka- 2200 с использованием шетного допплерографического картирования датчиком 3,5-5 Мгц. Определялась шковая систолическая скорость кровотока, конечная диастоличеекая, средняя ско->ость, время ускорения кровотока, резистивный индекс. Критериями нарушения шутрипочечного кровотока по данным УЗДГ сосудов почек считалось изменение жоростных показателей:Vs<0,53±0,l 1>; Vd<0,21±0,07> и увеличение резистивного шдекса Ri>0,58±0,02 (>0,65- для волчаночного нефрита). Группу контроля состави-[и практически здоровые лица без поражения почек. Исследования проведены совестно с кандидатом мед.наук доцентом JI.O. Глазун.

13 больным перед назначением цитостатической терапии проведена пункцион-1ая нефробиопсия чрезкожным методом согласно общепринятым рекомендациям. 1олученный материал после окраски гематоксилином и эозином, ШИК- реакцией и ю Ван-Гизону оценивался нефрологом высшей категории Д.В. Езерским.

Поражение центральной нервной системы определяли после изучения невроло-ического статуса. Оценка общемозговых изменений и эпиактивности проводилась с юмощью нейрофизиологического метода- электроэнцефалографии (ЭЭГ). Нейроп-;ихологические изменения определяли по методике Лурия. Определялись тесты: :ривая запоминания 10 слов, отсроченное воспроизведение, тесты на внимание. Магматическое выражение проводили в баллах. Неврологические исследования пройдены совместно с кандидатом мед. наук Т.Н. Проскоковой и О.С. Клепицкой.

Методы лечения больных СКВ зависели от течения и степени активности СКВ. Три хроническом течении и низкой активности СКВ применялись небольшие дозы [реднизолона (15-20 мг/сутки) per os в качестве монотерапии и в сочетании с метот-юксатом, азатиоприном, плаквенилом. При остром и подостром течении высокой тепени активности СКВ проводилась интенсивная терапия ежемесячными внутри-;енными введениями больших доз преднизолона 15-20 мг/кг массы тела/ сутки в 1иде "пульсов" или циклофосфана по 1,0 и метода синхронной интенсивной тера-

[ИИ.

Синхронная интенсивная терапия (СИТ) проводилась следующим образом. I тап включал проведение плазмафереза (ПФ) с удалением плазмы 40-50 мл/кг веса юльного. После сеанса ПФ вводился МП 1000 мг (или в дозе 15-20 мг/кг массы тега) внутривенно капельно в течение 45 мин. Через 4-5 дней повторялся ПФ с введе-

нием МП 1000 мг, к которому добавлялся ЦФ 800-1000 мг (доза зависела от маса тела больного). Еще через 4- 5 дней после ПФ больному вводили только 1000мг МГ] На 2 этапе в течение года пациент получал "пульсы" ЦФ по 1,0 1 раз в месяц. К 4-: месяцу доза перорального преднизолона снижалась до поддерживающей 1 Омг/сутки. На 3 этапе на фоне поддерживающей дозы преднизолона урежались Ц4 "пульсы" до 1 раза в 2-3-6 месяцев. Поддерживающую дозу преднизолона рекомен довали принимать пожизненно.

Полученные данные обрабатывались методами вариационной статистики с по мощью пакета прикладных программ Statistica for Windows'95 v.3 на ПЭВМ тип; IBM PC PentiumlOO. Использовались стандартные параметрические (критерт Стьюдента) и непараметрические (критерий %2) методы. В случае малого числа на блюдений использовался точный критерий Фишера. Достоверность различий межд) группами при сравнении непрерывных количественных параметров оценивались с помощью t-теста Стьюдента. За достоверное принимали различие значений 95 °Л при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Большая часть населения Хабаровского края проживает на территории юго-восточных широт с резко континентальным в зимнее время и муссонным в летние месяцы климатом.

Рис.2 Частота встречаемости диагностических критериев СКВ в различных регионах

%

В Хабаровск ОТула В Душанбе В Тбилиси

Течение СКВ в Хабаровском крае характеризуется высокой частотой развития кожных васкулитов с редким обнаружением полисерозитов и частым поражением почек и ЦНС.

У большинства больных СКВ в Хабаровском крае в клинической картине 'таб.1) обнаруживалась лихорадка, полиартритический (93,3%) и кожный (71,2%) ядром, что чаще, чем в средней полосе России (рис.2).

Поражение почек установлено у 84,6% пациентов. Волчаночный нефрит наблюдался в 45,2% случаев, причем нефрит с нефротическим синдромом - у 10,6% боль-шх СКВ.

Таблица 2

Частота встречаемости диагностических критериев СКВ в зависимости от течения болезни

Клинические сим- Число больных з зависимости о т течения СКВ

птомы Острое(п-11) Подострое(п-50) Хроническое(п-

(критерии АРА) 43)

Абс. % Абс. % Абс. %

Эритема на лице по типу 11 100,0 48 96,0* 33 76,7*

"бабочки", диск.очаги

Язвы в полости рта 11 100,0 40 80,0*** 23 53,5***

Артрит 10 90,9 50 100,0 37 86,0

Перикардит и 100,0 15 30,0*** 0 0,0

Плеврит 5 45,5 13 26,0 9 20,9

Нефрит: всего 11 100,0 28 56,0* 8 18,6***

с нефротическим син- 8 72,7 3 6,0*** 0 0,0

дромом

Мочевой синдром 0 0,0 20 40,0*** 21 48,8***

Головные боли 11 100,0 30 60,0* 10 23,3***

Эписиндром 4 36,4 2 4,0** 2 4,7*

Другие диагностические признаки СКВ

Дигитальньгй васкулит 10 90,9 40 80,0 10 23,5**

Синдром Рейно 5 45,5 8 16,0* 9 20,9

Алопеция 8 72,7 48 96,0 28 65,1

Миокардиодистрофия 0 0,0 3 6,0*** 5 11,6***

Пульмонит 2 18,2 13 26,0 3 7,0

Повышение АД 8 72,7 23 46,0 15 34,9*

Потеря массы тела >5 кг 11 100,0 32 64,0*** 21 48,8

Лимфоаденопатия 8 72,7 15 30,0*** 12 27,9***

Лихорадка свыше 38 " 11 100,0 50 100,0 36 83,7*

[римечание: достоверность различий частоты встречаемости признака в сравнении острым течением СКВ: *-р<0,05; **-р<0,01; ***-р<0,001

Волчаночное поражение ЦНС выявлено у 49,0% пациентов. Серозиты опреде лялись почти в 2 раза реже, чем в Европейской части России и Сибири, среди ни> преобладали поражения плевры: экссудативные и сухие плевриты (54,0%). Пери кардит диагностировался реже- у 25,0% больных. У 1/3 больных обнаружен фено мен Рейно, причем он был характерен для тяжелой группы пациентов СКВ и ухуд шал течение дигитальных васкулитов.

Вторичный антифосфолипидный синдром установлен в 19,2% случаев. Син дром Шегрена наблюдался у 2,9% больных.

Таблица 2

Лабораторные показатели больных СКВ в зависимости от течения СКВ

Показатели (критерии АРА) Среднее значение показателя в зависимости от тече-ния(М ±м;%)

Острое (1группа, п-П) Подострое (2 группа, п-50) Хроническое (3 группа, п-43)

Уровень гемоглобина (г/л) 74,8112,2 91,5±8,3 101,8±7,1*

Количество лейкоцитов (тыс.) 2,8 ±0,9 3,2±0,6 3,1+0,8

ЛЕ клетки: >30 клеток % 10-30 клеток < 10 клеток 100% 0 0 64,0 % 36,0 % 0 0 27,9 % 72,1 %

АНФ (п-10) титр 1/1024 % Титр 1/512 Титр 1/256 100,0 0 0 40,0 %*** 52,0 %*** 8,0% 27,9 %*** 30,2 %*** 41,9%***

Другие лабораторные признаки СКВ

СОЭ (мм/час) 55,0 ±7,1 38,1 ±4,2* 30,2±3,2***

Гаммаглобулинемия-% 29,6 ± 2,2 25,3±2,1 21,9±3,2*

Комплемент 17,5 ± 1,8 28,4±9,4 42,6±3,2***

ЦИК 164,0±30,8 100,6±23,1 143,7±21,3

п-АНЦА титр 1/128 80,0 % 34,0 %*** 4,7 %**

Криоглобулины: (+) тест 30,0 % 8,0 % 0***

Протеинурия (г/сутки) 2,5 ±1,3 0,9±0,3 0,5±0,1

Гематурия :3 степень 2 степень 1 степень 72,7 % 27,3 % 0 56,0 % 40,0 % 4,0 % 0 4,7 14,0%***

Примечание: достоверность различий 2 и 3 группы с 1-ой: *-р<0,05; **- р<0,01; *** р<0,001

СКВ в Хабаровском крае сопровождалась гематологическими нарушениями (таб.3), которые обнаруживались в 1,5 раза чаще, чем по данным У1шН С. с со-авт.(1992) и Лучихиной Е.Л. (1998). У 75,0% больных отмечалась анемия, 35,6% -лейкопения, в 83,7%случаев наблюдалось ускорение СОЭ свыше 20мм/час. Гипер-гаммаглобулинемия выявлялась у 71,2% пациентов.

Из иммунологических тестов у абсолютного большинства больных установлены положительные тесты с высоким титром АНФ и ЛЕ-феномена (95,2% и 96,2% ;оответственно), причем сочетание АНФ и ЛЕ- клеток выявляется у 89,4 % пациентов, в то время как один положительный тест (ЛЕ- клетки или АНФ) имелся у 10,6% Зольных. В высоком проценте случаев обнаружена гипокомплементемия ниже ?5ед/мл (76,9%). У половины больных (51,9%) отмечено увеличение уровня ДИК(>56 у.е.).

В нашем исследовании среди 104 больных СКВ преобладали пациенты с острым I подострым течением болезни- 58,7% (10,6 и 48,1% соответственно) [рис.1].

Острое течение СКВ характеризовалось тяжелыми висцеральными пораже-тями: перикардит, нефрит и нейролюпус (100,0%); легочная патология (63,6%), ;реди которой экссудагивный плеврит- в 71,4% случаев. У 72,7% больных острого течения СКВ отмечается быстрое развитие нефротического синдрома с артериаль-той гипертензией до 180/100 мм рт. ст. Поражение ЦНС сочетается с эписиндромом / 36,4% больных, причем у 27,3% имеет место нарушение сознания вплоть до сопо-за и комы. Доброкачественным был лишь суставной синдром, который характери-ювался неэрозивным полиартритом с преимущественным поражением мелких суставов кистей (81,8%). Клиническая картина сопровождалась наиболее выраженными вменениями лабораторных и иммунологических показателей: более выраженная шемия, цитопения, особенно лимфопения, значительное ускорение СОЭ, гематурия )ысоких градаций. У всех больных в крови выявлялось большое количество ЛЕ-слеток, гипокомплементемия, высокий 1/1024 титр АНФ гомогенного и в 29,3%-1ериферического свечения. У 80,0% больных обнаружены п-АНЦА и у 30,0%- кри->глобулины

В клинической картине больных СКВ подострого течения кожный синдром по типу "бабочки" встречался у 78,0% больных, и в 62,0% сопровождался дерматитом, шличными кольцевидными высыпаниями, экссудативными элементами, а также >чагами дискоидного характера. При подостром течении СКВ поражались как мел-сие суставы кистей (64,0%), так и крупные (36,0%). У 48,0% больных артрит меж-|>аланговых суставов кистей сопровождался амиотрофиями. Висцеральные прояв-1ения определялись реже, чем при остром течении СКВ. Поражение легких выявле-ш у 52,0% больных, из них в 38,0% случаях экссудативный плеврит, у остальных -

сухой. У 40,0% пациентов в начале болезни установлена патология почек в виде изолированного мочевого синдрома. В 48,0% случаях при рецидивах СКВ выявлялась трансформация в тяжелый волчаночный нефрит. Исход в хроническую почечную недостаточность наблюдался у 20,0% пациентов. Поражение ЦНС диагностировано у 60,0% больных. Эпиактивность наблюдалась в 4,0% случаев при 3 степени активности СКВ.

При хроническом течении СКВ кожный синдром, как правило, дебютировал с дискоидных очагов либо с эритемы, сочетающейся с экссудативным компонентом, причем очаги имеют тенденцию к длительному рецидивированию. Дигитапьные васкулиты обнаруживались редко, только при обострении (7,8%). Артрит наблюдался в 86,0% случаев. Сочетание артрита и феномена Рейно встречалось реже- 20,9%, однако чаще, чем при подостром течении СКВ (16,0%).В данной группе больных не отмечена клиника перикардита. Сухой плеврит наблюдался у 20,9% и пульмонит -7,0% больных. Поражение почек характеризовалось изолированным мочевым синдромом (48,8%) и умеренно выраженным медленно- прогресирующим гломеруло-нефритом (18,6%). Поражение ЦНС клинически определялось в 23,3% случаев, сочетание же с эписиндромом наблюдалось редко- у 4,7% больных. При длительном анамнезе (более 10 лет) у 7,0% пациентов имело место развитие острого нарушения мозгового кровообращения- ОНМК, что было связано с плохо контролируемой артериальной гипертензией и наличием антифосфолипидного синдрома.

Выявлена определенная связь между клинической картиной и более "доброкачественными" изменениями лабораторных и иммунологических показателей (менее выражена анемия, гипергаммаглобулинемия, ускорение СОЭ, протеинурия, гематурия, частота выявления ЛЕ- клеток, низкий титр АНФ и п-АНЦА), что свидетельствует о меньшей степени выраженности иммунного воспаления (таб.3).

В нашем исследовании большинство больных имели высокую степень активности СКВ (41,4%). 2-ая степень активности наблюдалась у 29,8%, 1-ая- в 1/3 случаев (28,8%). Высокая степень активности независимо от варианта течения СКВ характеризовалась признаками выраженных воспалительных реакций: лихорадкой, резко выраженным обще-интоксикационным синдромом, значительным снижением массы тела, экссудативным плевритом и перикардитом', тяжелым нефритом и церебровас-кулитом (таб.4). Причем определялась тесная связь (г-0,8) с лабораторными изменениями: выраженной анемией, частотой и степенью лейкопении, значительным ускорением СОЭ, гипергаммаглобулинемией, обнаружением большого количества ЛЕ клеток, высоким титром АНФ и положительной реакцией АНЦА перинуклеолярно-го типа, что подчеркивает факт напряженного иммунитета: чем ниже активность, тем менее выражены все выше перечисленные показатели (таб.5).

В зависимости от степени активности болезни достоверно меняется частота раз-штия следующих признаков: кожная " бабочка", нефрит, головные боли, снижение лассы тела. Для таких же проявлений, как алопеция, артрит, лимфоаденопатия, артериальная гипертензия, лихорадка определены свои особенности. По данным сим-ггомам группы больных с 3-й и 2-й степенями активности были схожи по частоте

Таблица 4

Частота встречаемости диагностических критериев при различной степени активности СКВ

Клинические симптомы 3 степень активно- 2 степень ¡истинно- 1 степей!, гхтигпо-

(критерии АРА) сти сти сти

(п-43) (п-31) (п-30)

Эритема на лице по типу 100,0 83,9** 76,7**

"бабочки", диск.очаги

Артрит 100,0 90,3* 86,7*

Перикардит 60,0 0,0 0,0

Плеврит 41,9 29,0 0,0

Нефрит: всего 90,7 25,8*** 0,0

с нефротическим 25,6 0,0 0,0

синдромом

Мочевой синдром 9,3 58,1*** 63,3***

Головные боли 62,8 35,5* 43,3

Эписиндром 14,0 6,5 0,0

Другие диагностические признаки СКВ

"Бабочка" на лице 100,0 64,5** 49,1***

Синдром Рейно 34,9 25,8 23,3

Алопеция 93,0 93,5 50,0***

Миокардиодистрофия 0,0 9,7*** 16,7***

Пульмонит 27,9 16,1 3,3**

Потеря массы тела 100,0 41,9*** 26,7***

Лихорадка 100,0 100,0 76,7***

Лимфоаденопатия 44,2 45,2 6,7***

Повышение АД 60,0 51,6 13,3***

ОНМК 2,3 3,2 6,7

1римечание: достоверность различий частоты встречаемости признаков в сравнение показателями при остром течении СКВ *-р<0,05; **- р<0,01; ***-р<0,001

проявления отдельного признака. В свою очередь, группа с 1-й степенью активное™ имела статистически значимые отличия от 3-й и 2-й групп в частоте выявления каждого симптома. Не было выявлено значимых различий по таким проявлениям, ка» феномен Рейно, миокардиодистрофия, плеврит, пульмонит.

При анализе лабораторных данных (таб.5) установлена та же зависимость частоты признаков от активности СКВ, что и от характера течения (острое, подострое у хроническое).

Таблица 5

Лабораторные показатели при различной степени активности СКВ

Среднее значение показателей при различной

Показатель степени активности СКВ (М±м), (%)

(критерии АРА)

3 степень(п-43) 2 степень(п-31) 1 степень(п-30)

Уровень гемоглобина (г/л) 87,3±7,9 95,6±8,1 110,0+6,4*

Количество лейкоцитов 2,9±0,8 3,3±0,5 3,2±0,7

(тыс.)

ЛЕ клетки: >30 клеток 95,3 % 0,0 0,0

% 10-30 клеток 0,0 64,5 % 0,0

<10 клеток 0,0 29,0 % 96,7 %***

АНФ (п-10) титр 1/1024 76,2 % 22,5 %** 0,0

% Титр 1/512 23,8 % 71,0%** 23,1 %

Титр 1/256 0,0 6,5 % 76,9 %***

Другие лабораторные признаки

СОЭ (мм/час) 48,3+5,2 34,1+4,2 27,2±2,3***

Гипергаммаглобулинемия 29,6±3,5 23,3±2,6 20,1±1,6*

<%)

п-АНЦА - положител. 58,1 % 6,5 % 0,0

Протеинурия (г/сутки) 1,9+0,7 0,7±0,2* <0,5

Гематурия: 3 степень 48,8% 0,0 0,0

% 2 степень 27,9% 19,4% 0,0

1 степень 18,6% 12,9% 13,3%

Примечание: достоверность различий показателей при подостром и хроническоь течении СКВ по сравнению с острым: *-р<0,05; **-р<0,01; ***-р<0,001

При исследовании групп с различной степенью активности СКВ по некоторыл лабораторным и иммунологическим показателям (степени анемии, ускорения СОЭ выраженности гематурии, количеству ЛЕ- клеток, титрам АНФ и АНЦА) было под

гверждено, что наличие и степень выраженности признака зависит от степени активности заболевания.

Полученные данные свидетельствуют о наличии в условиях Хабаровского края эбщепринятых тенденций зависимости клинических признаков СКВ и лабораторных параметров от характера течения и степени активности заболевания. Определены особенности по частоте встречаемости отдельных признаков СКВ в Дальнево-:точном регионе.

У больных СКВ выявлен значительный дисбаланс неспецифического, клеточного и гуморального иммунитета. Установлена депрессия фагоцитоза, Т-зависимого иммунитета одновременно с резкой активацией В- зависимого иммунитета. Подтверждена закономерность, что уменьшение уровня Т- лимфоцитов приводит к сни-кению иммуно- регуляторного индекса, депрессия которого соответствовала течению СКВ и активности болезни (таб.6,7). Снижение данного показателя определять как при применении теофиллин- чувствительных методов, так и при использо-»ании метода моноклональных антител (индекс 1,60±0,21 и 1,40±0,20 соответственно). Таким образом, разница в величинах была в пределах допустимой ошибки р>0,05). С учетом большей значимости определения иммуно-регуляторного индек-:а, ежели уровня самих клонов Т лимфоцитов для прогнозирования СКВ возможно ^пользование в терапевтической практике более дешевых теофиллин- чувствительных методик для подсчета иммуно-регуляторного индекса.

Таблица 6

Показатели Т- клеточного звена иммунитета больных СКВ с использованием моноклональных антител

Показатели (М ± м)

сэ- Фенотипическая спе- Контрольная Больные СКВ (п-

маркеры цифичность группа доноров (п-48) 12)

сэз Т- лимфоциты 67,0±2,4 40,3±5,4*

СО 4 Т-хелперы 38,9±1,5 11,1 + 1,8*

СБ 8 Т-супрессоры, цитоток-сические лимфоциты 28,2±2,0 7,9±1,9*

СЭ19 В- лимфоциты 7,3+1,5 14,5±0,9*

СБ4 / Иммуно-регуляторный 3,5±0,5 1,4±0,2*

С08 индекс

Примечание: достоверность различий в сравнении контрольной группой * р<0,01

Частота выявления и титр АНФ определенно связаны с течением и активностью волчаночного процесса. Высокий титр 1/1024 АНФ установлен в 100,0% при остром, 40,0% - подостром и в 27,3% при хроническом течении СКВ. При высокой и умеренной степени активности СКВ частота титра 1/1024 АНФ соответственно 76,2% и 22,5%. При первой степени активности определялся титр АНФ не выше 1/512 у 23,1% и 1/256 у 76,9% пациентов.

Таблица 7

Показатели иммунного статуса в зависимости от активности СКВ

Показатели Показатели в зависимости от активности СКВ (М ± м)

Контрольная группа доноров СКВ 1 степени активности (п-30) СКВ 2 степени активности (п-31) СКВ 3 степени активности (п-43)

Лейкоциты 10*/л 5,63±0,51 4,70±0,41 4,2010,37 3,7010,25

Лимфоциты(абс.) Ю'/л 1,70±0,19 1,60±0,18 1,2810,19 1,0910,09

Т-лимфоциты тотальные (Е-РОК) 0,93±0,12 0,6010,07* 0,58Ю,06 0,5210,05

Т-лимфоциты активные (АЕ-РОК) 0,45±0,04 0,4210,04 0,4610,03 0,3010,02***

Т-супрессорная ак-тивность(Е-РОК) 0,20±0,02 0,1810,02 0,12+0,02** 0,1010,01

Т-хелперная активность (Е-РОК) 0,7 0±0,08 0,43Ю,08* 0,2410,05** 0,1210,02 ***

Иммуно- регуляторный индекс^/Те 3,50+0,05 2,4010,21* 1,9610,18 1,2710,14***

В-лимфоциты Рс-РОК(С-РОК) 0,19±0,02 0,1810,01 0,32Ю,03** 0,4610,18

В-лимфоциты Сз-РОК(С-РОК) 0,45±0,03 0,5810,01* 0,6510,05 0,7810,08

Фагоцитарная активность нейтрофилов % 80,00±2,12 78,0012,20 72,0013,40 61,2012,90** *

Циркулирующие иммунные комплексы 32,40±3,98 63,0919,50* 81,60119,40 102,64117,30

Комплемент 41,54±0,90 34,6013,20* 22,3013,10** 18,4011,90

Иммуноглобулины: А 186,75±7,80 307,20+40,20* 214,80150,30 269,04168,10

М 92,40±6,90 107,70+22,40 89,50118,90 95,9016,80

й 1104,25±125,9 1373,501121,5 336,601197,6 1563,101129,3

Примечание: достоверность различий *- сравнение 1ст. с контрольной группой; **-

2ст. с 1-ой степенью активности; ***-Зст. со 2- ой степенью активности СКВ.

Частота выявления п-АНЦА находилась в прямой зависимости с наличием васкулита, соответствовала характеру течения СКВ (при остром- в 80,0%, подост-эом-34,0% и только в 4,7% случаев хронического течения) и активности болезни [58,1% при высокой, 6,5% больных при умеренной). При низкой активности п-*ШЦА не диагностировать (таб. 3,5).

Прогноз СКВ определяется, прежде всего, характером волчаночного нефрита ВН). Поражение почек у больных СКВ обнаружено в 84,6% случаев, артериальная ~ипертензия- 44,2%, развитие активного люпус- нефрита-45,2%, нефротический ;индром диагностирован у 10,6% больных. Группа больных СКВ с ВН отличалась юлее тяжелой клинической картиной и более выраженными лабораторными нару-пениями: анемией, лейкопенией, гипергаммаглобулинемией, ускорением СОЭ, су-очной протеинурией. Гематурия высоких градаций (2 и 3 степени) встречалась олько в группе больных СКВ с ВН.

Развитие люпус- нефрита сопровождалось нарушением почечной гемодинами-;и, что определялось при ультразвуковой допплерографии сосудов почек. Измене-¡ия скоростных показателей и индекса резистивности (Кл) развивались еще до появ-1ения мочевого синдрома у 42,9% больных, причем выявлялось достоверное увели-1ение 111 от 0,66 до 0,76. Более глубокие изменения наблюдались при развитии (ПН: резкое снижение систолической, диастолической и средней скорости и значи-ельное увеличение резистивного индекса (рис.3).

I Рис. 3. Изменения почечной гемодинамки при

активном вопчаночном нефрите

¡□СКВ без ВН ВВНбезХПН ОВНсХПн]

Нарушения внутрипочечной гемодинамики коррелировали (г-0,7-0,8) с лабора-орными данными и степенью выраженности ВН. Выявлено, что чем выше анемия, ротеинурия, гематурия, уровень креатинина, мочевины, СОЭ, тем ниже скоростные оказатели и выше индекс резистивности (г 0,3-0,7). Высокая корреляция (г 0,7-1,0) ежду систолической и дистолической скоростями и Я!, с одной стороны, и выра-

женностью гематурии в пробе по Нечипоренко и уровнем креатинина, с другой, отмечалась у больных с наличием ХПН.

Степень изменений показателей почечного кровотока коррелировала не только с тяжестью ВН, но и эффективностью проводимой терапии. При успешной цитоста-тической терапии отмечалось значительное улучшение параметров внутрипочечной гемодинамики. В группе больных ВН с ХПН через неделю и 1 месяц после введения ЦФ систолическая скорость незначительно снижалась, а индекс резистивности не изменялся или повышался. Отсутствие ответа на лечение ЦФ расценивается как исход ВН в нефросклероз, что является показанием для перевода больного на программный гемодиализ.

Поражение ЦНС влияет на исход СКВ. Однако диагностика волчаночного поражения нервной системы возможна лишь при комплексном инструментальном обследовании и проведении нейропсихологического тестирования. По нашим данным только 48,5% больных предъявляли какие- либо неврологические жалобы. Измене-

Рис.4. Частота встречаемости изменений по ЭЭГ

у больных СКВ (*р < 0,05; **р< 0,01) % *

Легкие Умеренные Грубые Эпиактивность

¡□СКВбет НЛ НСКВсНЛ|

ния, получаемые на ЭЭГ(рис.4), подтверждали поражение ЦНС уже у 97,3% пациентов, причем эпиактивность могла определяться и при отсутствии в клинической картине эписиндрома.

Частота выявления тяжелых общемозговых изменений соответствовала длительности течения СКВ и отсутствию адекватной терапии. При подостром и хроническом течении СКВ частота умеренных и грубых общемозговых изменений по ЭЭГ достоверно выше, чем при остром течении СКВ. Нарушения, выявляемые при проведении нейропсихологических методик, соответствовали активности и характер) течения СКВ. Так, наиболее выраженные изменения памяти и внимания отмечалис! при остром, а достоверно лучшие показатели- при хроническом течении СКВ.

После проведения интенсивной цитостатической терапии определялось исчез-зение эпиактивности и значимых общемозговых изменений(рис.б). ЭЭГ может ть использована не только для диагностики поражения ЦНС при СКВ, но и для :нки эффективности проводимой терапии.

Таблица 8

Динамика встречаемости диагностических критериев (АРА)у больных СКВ,

получавших лечение по методике СИТ через 1 и 6 месяцев

Частота показателей (%)

Клинические симптомы До лечения Через 1 месяц лечения Через 6 месяцев лечения

Эритема по типу"бабочки" 93,3 16,7* 0,0

Дискоидные очаги 56,7 20,0* 6,7*

Язвы в полости рта 86,7 10,0* 0,0

Артрит 96,7 36,7* 3,3*

Перикардит 50,0 6,7* 0,0

Плеврит 66,7 0,0 0,0

Отеки, нефротический синдром 36,7 6,7* 0,0

Судороги 52,9 5,9* 0,0

Эписиндром 10,0 0,0 0,0

Другие диагностические признаки

Дигитальные васкулиты 90,0 76,7 0,0

Синдром Рейно 46,7 46,7 20,0

Алопеция 86,7 83,3 0,0

Повышение АД 43,3 13,3* 0,0

Потеря массы тела свыше 5 кг 96,7 0,0 0,0

Лимфоаденопатия 46,7 0,0 0,0

Лихорадка свыше 38й 96,7 0,0 0,0

шечание: *- достоверность различий с показателями до лечения (р<0,05)

Выбор метода лечения СКВ зависит от поражения жизненно важных органов чек и ЦНС), активности и характера течения заболевания. При хроническом тени и невысокой активности СКВ достаточно назначения низких доз преднизоло-В случае присоединения висцеральных поражений показано добавление одного дитостатиков (метотрексата, азатиоприна). Наиболее эффективным методом при витии волчаночного нефрита и/или нейролюпуса у больных СКВ с высокой сте-ью активности является программная синхронная интенсивная терапия (таб.8).

Полученные нами данные подтвердили высокую эффективность СИТ у больны СКВ. Уже к концу первого этапа лечения происходила нормализация клинически показателей: регрессировал кожный васкулит, легочный процесс, лихорадка, ли(, фоаденопатия, достоверно снижалась частота кардита, артрита, проявления волч; ночного нефрита (рис.5) и проводится нейролюпуса (рис.6) а также значительн улучшались лабораторные показатели и параметры Т- и В- зависимого иммунитет; СИТ позволяет сократить среднее пребывание больных СКВ на стационарной койк до 18-25 дней в течении 1 этапа лечения.

Рис. 5. Динамика показателей почечного кровтока после СИТ

мм/сек. 0,9 0,8 0,7 0,6 0.5 0,4 0,3 0,2 0.1 О

-------- __

р=3,0 -—Яет-

--¿г— - - — - - -——А-

до лечения

Через I м после лечения

Через б м после лечения

;—ж—vs ■

■Vd ■

С нашей точки зрения, предложенная John H.Klippel (1989) и И.Е. Tapeeeoi (1994) ежемесячная ПТ ЦФ, которая на втором этапе СИТ, является наиболее удоб ной.

Программное использование ежемесячных ЦФ "пульсов" позволило уже в тече

Рис. 6. Динамика встречаемости ЭЭГ-изменений после СИТ (*р <0,05)

—♦ "Легкие общемозговые изменения "Умеренные - о 'Грубые общемозговые изменения т^~Эпиакгнвносгь

1ие 3-х месяцев после первого этапа снизить дозу преднизолона до поддерживаю-цей. Стойкое улучшение клинических и лабораторных показателей определялось к | месяцу терапии.

Через 6 месяцев- 1 год у большинства пациентов достигалась медикаментозно-¡ндуцированная "стабилизация". Летальность больных в течение первого года со-тавила 6,7%.

СИТ обладает минимальной частотой развития побочных реакций и осложне-ий. Полученные нами данные свидетельствовали об отсутствии развития типичных сложнений стероидной терапии, таких как синдром Иценко- Кушинга, инфекци-нные осложнения, т.к. доза персральиого преднизолона оставалась сравнительно невысокой". Применение годовой программы лечения предупреждало рецидивы олезни в данной группе пациентов СКВ. Из 30 пациентов в течение 5 лет наблю-али 22 больных. У большинства (90,9%) пациентов сохранялась медикаментозно-ндуцированная "стабилизация". Эти больные в настоящее время находятся на под-ерживающей ГКС терапии (преднизолон в дозе 1 Омг/сутки).

Целесообразно ставить вопрос о более раннем назначении СИТ пациентам с до-азанной СКВ при наличии волчаночного нефрита и нейролюпуса, т.к. при своевре-[енном лечении по программе СИТ 5- летняя выживаемость увеличивается даже у ольных СКВ с неблагоприятным жизненным прогнозом. Проведение ПТ ЦФ амбу-аторно в условиях дневного стационара экономически выгодна, т.к. снижает коли-ество госпитализаций в течение года.

1ЫВОДЫ

. Течение СКВ в условиях Хабаровского края имеет ряд особенностей. В 1,5 раза чаще, чем в г. Туле и г. Москве встречались кожные васкулиты и поражение слизистых оболочек (энантемы, хейлиты). В 2 раза реже, чем в этих городах, но чаще, чем в районах с жарким климатом выявлялись полисерозиты. С повышенной в 1,5 раза частотой диагностировались гематологические изменения: анемия, лейкопения. Выраженность гематологических отклонений коррелировала с активностью процесса и характером течения заболевания. . У больных СКВ в Хабаровском крае, также как и других регионах России, был выявлен значительный дисбаланс неспецифического, клеточного и гуморального иммунитета. Установлена депрессия фагоцитоза, Т-зависимого иммунитета одновременно с резкой активизацией В-зависимого иммунитета. Частота выявления и титр АНФ определенно связаны с течением и активностью волчаночного процесса. . Обнаружение п-АНЦА недостаточно расценивать лишь в качестве маркера развития васкулита при СКВ. Частота его выявления зависела от характера течения

СКВ (80% при остром, 34,0%- подостром и только в 4,7% случаев при хронич ском течении) и активности процесса (58,1%-при высокой и 6,5%-при умере1 ной). При низкой активности СКВ п-АНЦА не регистрируются.

4. Поражение почек у больных СКВ обнаружено у 84,6% случаев, артериальная п пертензия- 44,2%, активный люпус-нефрит- 45,2%. Нефротический синдром Д1 агностирован у 10,6% больных. Развитие люпус- нефрита сопровождалось нар; шением почечной гемодинамики, что определялось при ультразвуковой доппл( рографии сосудов почек. Изменения скоростных показателей и индекса рез! стивности развивались еще до появления мочевого синдрома, поэтому даннь показатели могут служить ранним диагностическим тестом волчаночного нефр! та. В случае развития ХПН наблюдалось резкое снижение систолической, ди; столической и средней скорости и значительное увеличение индекса резистивнс сти. При успешной цитостатической терапии отмечалось значительное улучш< ние параметров внутрипочечной гемодинамики.

5. Диагностика поражения ЦНС у больных СКВ возможна лишь при комплексно инструментальном обследовании и проведении психологического тестировани: т.к. только 48,5% пациентов предъявляли какие- либо неврологические жалобь Изменения, получаемые на ЭЭГ, подтверждали поражение ЦНС уже у 97,3'; больных, причем эпиактивность определялась и при отсутствии в клиническо картине эписиндрома. После проведения интенсивной терапии цитостатикам отмечалось исчезновение эпиактивности и грубых общемозговых измененш ЭЭГ может быть использована не только для диагностики нейро-люпуса, но для оценки эффективности проводимой терапии.

6. Выбор метода лечения СКВ зависит от поражения жизненно важных органе (почек и ЦНС), активности и характера течения болезни. Наиболее эффективны методом лечения является программная синхронная интенсивная терапия (пла: маферез, мегадозы метипреда и циклофосфана). СИТ способствует быстром регрессу волчаночного нефрита, нейро-люпуса. К концу 1 месяца значительн улучшаются лабораторные показатели, параметры Т- и В- зависимого иммунит« та. Через 6 месяцев и 1 год у большинства больных достигается медикаментознс индуцированная "стабилизация". Летальность в течение 1 года составляет 6,7%.

7. СИТ достаточно безопасна, т.к. не способствует развитию инфекционных и дрз гих осложнений агрессивной терапии. Проведение ежемесячных ЦФ "пульсов" амбулаторных условиях на втором этапе программной терапии не менее эффе! тивна, но более удобна и экономически выгодна, поскольку существенно сокр; щает количество госпитализаций в год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В диагностике СКВ необходимо учитывать особенности течения заболевания в (абаровском крае: высокую частоту(в 1,5-2 раза выше, чем в Европейской части) >бнаружения кожных проявлений, гематологических (в 1,5 раза) изменений, а таксе высокую частоту поражения почек и ЦНС.

В план обязательного обследования иммунологического статуса больного СКВ [олжно быть включено не только исследование ЛЕ-кпеток, но и иммуно- регуля-орный индекс, ЦИК, комплемент, АНФ, антитела к нативной ДНК и АНЦА. Уро-;ень комплемента первым регистрирует иммунологический дисбаланс, еще до уве-¡ичения ЦИК крови. Высокий титр АНФ связан с образованием аутсаитител к ядер-[ым субстанциям. Антитела к нативной ДНК выявляются при наличии активного олчаночного нефрита. Иммуно- регуляторный индекс отражает глубину иммуноло-ических нарушений и зависит от активности СКВ. Выявление п-АНЦА свидетель-твует о развитии васкулитов при СКВ.

Для более ранней диагностики поражения почек необходимо проводить УЗИ ючек с проведением допплерографии сосудов почек и определением скоростных юказателей (систолической, диастолической и средней скорости) и индекса рези-тивности. Повышение уровня резистивного индекса до появления клиники и изме-ений мочевого осадка уже свидетельствует о волчаночном поражении почек. Эф->ективность проводимой цитостатической терапии необходимо подтверждать вос-тановлением показателей внутрипочечной гемодинамики.

С целью более точной диагностики поражения ЦНС у больных СКВ в план обя-ательного обследования следует включить осмотр невролога с проведением ней-опсихологических тестов и ЭЭГ. Регресс клинических симптомов нейро- люпуса олжен сопоставляться с динамикой неврологических симптомов и ЭЭГ.

Диагностика волчаночного нефрита или поражения ЦНС требует назначения нтенсивных методов лечения. Более предпочтительной является программная СИТ ежемесячными циклофосфановыми "пульсами" в течение года на втором этапе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Современная терапия системной красной волчанки //Сборник статей городскс ревм. конференции, июль 2001 г.//(соавт.Григорьева Е.В., Кочерова Т.Ю., Худш Н.Л.)

2. Синхронная интенсивная терапия у больных системной красной волча] кой//Актуапьные вопросы в клинике внутренних болезней, Москва,2001, с. 221 237//.

3. Синхронная интенсивная терапия при лечении больных СКВ //Hay практ.ревматология, принята к публикации 2002// (соавт. Островский А.Б.).

4. Влияние синхронной интенсивной терапии на выживаемость больных системнс красной волчанкой(тезисы) //Науч.-практ.ревмат .№3, 2001 с.325// (соавт. Ос ровский А.Б.).

5. Диагностическая ценность ультразвукового исследования при волчаночном нес рите (тезисы) //Науч.-практ.ревмат.№4, 2000 с.82// (соавт. Глазун Л.О., Остро ский А.Б.).

6. Эффективность синхронной интенсивной терапии у больных системной краснс волчанкой(тезисы)//Росийская. Ревмат.№5, 1999с. 76//(соавт Островский А.Б.).

7. Поражение нервной системы у больных системной красной волчанкой(тезис! //Юбилейная конф., Москва, 1998, тезисы докладов,с.48//(соавт. Клепицкая О.С.

8. Поражение нервной системы у больных системной красной волчанке //Дальневосточный медицинский журнал №2,1998,с.67/ (соавт.Клепицкая О.С.)

9. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела у больных системной кра ной волчанкой// Дальневосточный медицинский журнал №2,1998,с.71//(соав Калатушкина Г.Б.).