Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:ДВС-синдром при волчаночном нефрите

. о• .Л и ^ ^

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ И. М. СЕЧЕНОВА

РОМАНОВА МАРИНА ДМИТРИЕВНА

УДК 616.155.2—003.821—008:612.014.1

ДВС-СИНДРОМ ПРИ ВОЛЧАНОЧНОМ НЕФРИТЕ

14.00.05.— внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

к "т

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ И. М. СЕЧЕНОВА

РОМАНОВА МАРИНА ДМИТРИЕВНА

УДК 616.155.2—003.821—008:612.014.1

ДВС-СИНДРОМ ПРИ ВОЛЧАНОЧНОМ НЕФРИТЕ

14.00.05.— внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

лауреат Государственной премии СССР,

заслуженный деятель науки РСФСР,

доктор медицинских наук, профессор И. Е. Тареева.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

лауреат Государственной премии СССР,

доктор медицинских наук, профессор Л. В. Лысенко.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В, М. Ермоленко; доктор медицинских наук, профессор Н. Г. Гусева.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Медицинский центр при правительстве России.

Защита диссертации состоится < /(} > М(> 1992 г.

в /яу час, на заседании специализированного совета Х-074.05.03 в Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова (г. Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2—6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (Зубовская площадь, д. 1). л

Автореферат разослан < ¿С » О^С^Л^/Ъ^ 1992 г. Ученый секретарь /

специализированного совета

кандидат медицинских наук Т. В. Рябова

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. По современным представлениям, развитие иммунного воспаления тесно связано с активацией свертывающей системы крови. Важная роль гемокоагуляционных изменений предполагается при нефрите в рамках системной красной волчанки (СКВ), которой свойственны как большая выраженность иммунных реакций, так и тромбогеморрагические проявления. Считают, что в процессе формирования иммунного ответа иммунные комплексы и другие продукты иммуновоспалительных реакций инициируют разные звенья гемостаза, развитие внутрисосудистой коагуляции крови с внутриклубочковым отложением фибрина и образованием местных тромбов (Kant К. S. и соавт., 1985; Banfi G. и соавт., 1985). Показано, что обнаружение депозитов фибрина при биопсии почки, предшествующих развитию склероза в клубочках, является основным критерием неблагоприятного прогноза при вол-чаночном нефрите (ВЫ) (Glas — Greenwalt Р. и соавт., 1984; Pollak V. и соавт., 1991).

Особое место при ВН занимает диссеминированное внутрисо-судистое свертывание (ДВС) с циркуляцией избыточного количества тромбина, образованием микросгустков и агрегатов клеток в микроциркуляции, вторичной активацией фибринолиза и последующим истощением плазменных ферментных систем (Мс Kay, 1982). Несмотря на большой интерес к данной проблеме, степень участия факторов коагуляции на разных этапах течения системной красной волчанки с поражением почек требует дальнейшего изучения. Имеющиеся в литературе сведения о состоянии сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у больных ВН имеют разрозненный характер и противоречивы. Существуют лишь единичные сообщения о вкладе внутрисосудистой коагуляции в про-грессирование ВН, основанные преимущественно на морфологических данных. Вопросы, касающиеся возникновения и течения ДВС с клиническими формами нефрита, недостаточно ясны, также остается неясным, в какой мере особенности самого ДВС-синд-рома влияют на скорость прогрессирования поражения почек,

ЦЕЛЬ настоящего исследования — расширение представлений о гемокоагуляционных механизмах прогрессирования волчаночно-го нефрита.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Охарактеризовать у больных с различными формами волчаноч-ного нефрита клинические проявления ДВС.

2. Оценить тромбоцитарное звено гемостаза на основании изуче-

ния количества тромбоцитов, их адгезии, агрегации, а также активности в плазме крови тромбоцитарного фактора 4.

3. Выявить изменения коагуляционного гемостаза, антикоагуляци-онного и фибринолитического потенциала крови.

4. Определить влияние антикоагулянтной терапии на течение быстропрогрессирующего волчаночного нефрита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на большом клиническом материале в сравнении разных по степени тяжести групп больных активным ВН показано, что выраженность внутрисосудистого свертывания крови коррелирует со степенью тяжести ВН и является одним из механизмов прогрес-сирования этого заболевания. У больных с тяжелым течением ВН отмечается генерализация внутрисосудистого свертывания крови с развитием острого ДВС. Острый ДВС-синдром наиболее часто отмечается у больных быстропрогрессирующим волчаночным нефритом (БГТВН).

Впервые установлено, что частота тромбоцитопении при ВН превышает частоту тромбоцитопении при СКВ в целом и прямо зависит от тяжести нефрита. Нарастание тромбоцитопении прямо коррелирует с увеличением уровня в плазме тромбоцитарного фактора 4 (г = 0,63; р—0J08) и снижением в плазме активности антитромбина III (г=0,77; р<0,01).

Впервые на основании изучения адгезии, спонтанной и стимулированной агрегации тромбоцитов у больных активным ВН выявлена функциональная неоднородность тромбоцитов с нарастанием гипоадгезивности и гипоагрегации у больных тяжелыми формами ВН параллельно увеличению интенсивности внутрисосудистого свертывания крови, что свидетельствует о связи количественных и качественных нарушений тромбоцитов с процессами ДВС (тром-боцитопения и тромбоцитопатия потребления).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Результаты проведенного исследования обосновывают необходимость оценки при определении тяжести и прогноза ВН состояния тромбоцитарного, коагуляционного гемостаза и фиб-ринолиза. Это имеет особенно важное значение в связи с возможностью обратного развития острой почечной недостаточности, обусловленной блокадой микроциркуляции в органах вследствие ДВС. Выявление клинических и лабораторных признаков внутрисосудистого свертывания крови, особенно при нарастании гипокоагуляционных сдвигов — прогрессирующей тромбоцитопении, появлении в циркуляции малоактивных дегранулированных тромбоцитов, снижении в плазме активности фибринстабилизирующего фактора и повышении уровня быстродействующих антиплазминов, служит показанием для медикаментозной коррекции нарушений гемостаза при волчаночном нефрите. 4

ВНЕДРЕНИЕ

Исследование тромбоцитарного, коагуляционного гемостаза и фибринолиза (определение адгезии, спонтанной и стимулированной агрегации тромбоцитов, активности в плазме тромбоцитарного фактора 4, фибринстабилизирующего фактора, антитромбина III и быстродействующих антиплазминов) включены в план обследования больных волчаночным нефритом в клинике терапии и профбо-лезней Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместных заседаниях кафедры нефрологии, кафедры терапии и профзаболеваний и проблемной лаборатории нефрологии ММА им. И. М. Сеченова (1991—1992 гг.), на заседании Московского терапевтического общества (1991 г.), на конференции «Физиология и патология гемостаза» (г. Полтава, 1991 г.), на XI Дунайском симпозиуме нефрологов (г. Вена, 1992 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на [ ] страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 5 глав собственных результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и библиографии, включающей [ ] отечественных и [ ] иностранных источников. Диссертация иллюстрирована [ ] таблицами и [ ] рисунками.

Основной базой выполнения работы явились кафедра и проблемная лаборатория нефрологии (зав. профессор И. Е. Тареева), клиника терапии и профболезней (зав. профессор Н. А. Мухин), межклиническая коагулогическая лаборатория (зав. JI. Ф. Шум-балина) Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, сотрудникам которых автор выражает глубокую благодарность.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 62 больных (54 женщины и 8 мужчин в возрасте от 15 до 63 лет) СКВ с поражением почек.

Диагноз СКВ основывался на полисиндромной картине болезни и выявлении характерных иммунологических сдвигов (Ье-клет-ки, гипокомплементемия, повышение титра антител к нативной ДНК и антинуклеарного фактора). '

У всех больных имелось поражение почек—ВН с клиническими признаками активности. У 20 больных был активный ВН без нефротического синдрома (I группа), у 23 — ВН с нефротическим синдромом (II группа), у 19 наблюдался быстропрогрессирующий ВН (III группа).

Морфологическое исследование ткани почки произведено у 18 больных (15 биопсий и 3 аутопсии). Выявлены следующие мор-

фологические варианты нефрита: волчаночный пролиферативный нефрит у 10 больных, мезангио-пролиферативный — у 1, мембраноз-ный — у 1, мезангио-капиллярный — у 3, фибропластический — у 2, экстракапиллярный гломерулонефрит — у 1.

Тромбоцитарный гемостаз исследовался путем определения адгезии (метод Heilem А.), спонтанной агрегации (метод Born G. V.), агрегации тромбоцитов с использованием разных стимуляторов — АДФ в конечной концентрации 1 мкм, адреналина — 2,7 мкм, суспензии коллагена; уровня в плазме крови тромбоцитарного фактора 4 (ТФ4) (метод Fuster).

Предварительная оценка агрегатограмм проводилась в зависимости от типов кривых: необратимая двухфазная агрегация, обратимая или дезагрегация. Количественная оценка агрегатограмм основывалась на вычислении параметров агрегации: интенсивности максимальной агрегации (Тма). скорости на 30" агрегации (V30), времени латентного периода (tnn) при агрегации, стимулированной коллагеном.

Для оценки коагуляционного гемостаза определялись активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) (метод Proctor R.), уровень фибриногена (метод Рутберг), содержание растворимых комплексов . фибрин-мономера (РКФМ) (метод Li-pínski В.), активность фибринстабилизирующего фактора (XIII фактор) (метод Sigg). Об антикоагуляционном потенциале крови судили по активности антитромбина III (метод Abíldgaard).

Фибринолитическая активность оценивалась по времени лизиса эу гл об ул и но в ого сгустка (метод Buckell М.), уровню продуктов деградации фибриногена (ПДФ) (латекс-тест фирмы «Boehrin-ger»), активности быстродействующих ангиплазминов (метод Nardo).

МЕТОДЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ

Все количественные характеристики изучаемых показателей были обработаны методами статистического анализа на микроЭВМ «Электроника МК-51» и на компьютере «IBM-5202» с использованием стандартного пакета программ. При этом вычисляли среднюю арифметическую, среднее квадратическое отклонение и среднюю ошибку средней величины с последующим сравнением статистических выборок по критерию Стьюдента (t). Использовали также вычисление коэффициентов корреляции рангов Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клинические признаки нарушений гемостаза при волчаноч-ном нефрите

Среди 62 больных ВН у 37 (59%) отмечена повышенная кровоточивость, у 29 были подкожные кровоизлияния, у 18 — носовые кровотечения, у 12 — кровоточивость десен, у 2 — желудочно-кишечные кровотечения, у 5 — маточные кровотечения. У 13 больных 6

геморрагии сочетались с тромбозами, у 5 из них была тромбоэмболия легочной артерии. Частота и тяжесть тромбозов и геморрагии коррелировала с тяжестью поражения почек; они были наиболее выражены у больных БПВН (таблица 1). Так, картина острого ДВС-синдрома наблюдалась у 7 (36%) из 19 больных БПВН, у 3 (13%) из 23 больных с тяжелой нефрогической формой ВН и у 1 (5%) из 20 больных ВН без нефротического синдрома, проявляющегося кровотечениями, в том числе массивными, блокадой микроциркуляции в органах с развитием острой почечной недостаточности у 7 больных и острой дыхательной недостаточности у 3 больных.

Таблица № 1

Клинические признаки нарушения гемостаза у больных ВН

Активный ВН без НС (п=20) Активный ВН с НС (11-23) БПВН (п-19)

Подкожные кровоизлияния 5 12 12

Носовые кровотечения 3 6 9

Кровоточивость десен 3 3 6

Желудочно-кишечные кровотечения — - 2

Маточные кровотечения 1 2 2

Тромбозы В том числе тромбозы ветвей легочной ар- 1 1 5 1 7 3

терии

2. Изучение количества тромбоцитов у больных волчаночным

нефритом

Отмечена высокая частота тромбоцитопении, в целом по группе

она составила 50%. У больных с тяжелыми формами нефрита —

нефротической и БПВН — тромбоцитопения отмечалась чаще (соответственно у 56 и 63%), чем в группе больных без нефротического синдрома (35%). Среднее содержание тромбоцитов в крови было достоверно (р<0,01) снижено во всех группах больных, в большей степени у больных БПВН, и составило соответственно 154,9±14,7Х

Х109 в 1л крови у больных I группы, 127,8±7,3х Ю9 — у больных

II группы, 102,2± 12,4Х Ю9 — у больных III группы.

Зависимость частоты и выраженности тромбоцитопении от тяжести поражения почек может свидетельствовать о связи тромбоцитопении с потреблением тромбоцитов в реакциях воспаления и внутрисосудистого свертывания крови, в первую очередь, в органе-мишени — почке (тромбоцитопения потребления). На это указывает и выявленная нами прямая корреляция между нарастанием тромбоцитопении и повышением в плазме крови ТФ4 (г = 0,63; р=0<08), а также снижением активности антитромбина III (г=0,77; р<0,01).

3. Состояние адгезивной и агрегационной функции тромбоцитов у больных волчаночным нефритом

Во всех трех группах больных отмечены функциональные нарушения тромбоцитов: гиперадгезивность и спонтанная агрегация наряду с обнаружением гипоадгезивности (рис. 1). Частота гиперад-гезивности (адгезия>50%) была выше в I и II группах, чем в III группе. Так, повышение адгезивности выявлено у 35% больных I группы, у 32% больных II группы, и только у 16% больных III группы. Частота гипоадгезивности (адгезия<20%) была самой высокой в III группе больных —у 36%, У больных I и II групп снижение адизивности выявлялось реже — соответственно у 20% и у 17%. Изменения спонтанной агрегации тромбоцитов имели ту же направленность, что и изменения адгезии. Способность к спонтанной агрегации тромбоцитов отмечена у 50% больных I группы, у 52% больных II группы, значительно реже у больных III группы — у 21%. У лиц контрольной группы гипер-, гипоадгезия и спонтанная агрегация не отмечены.

Результаты изучения адгезивных свойств и спонтанной агрегации тромбоцитов согласуются с полученными нами данными иссле-

Рисунок № 1

Частота функциональных нарушений тромбоцитов у больных ВН

гипераЭгеэиЬность Л гипоаЭгезиВность Л нормоаЭгеэиЬность

спонтанная агрегация

дования агрегационной активности тромбоцитов при использовании различных биологических стимуляторов (АДФ, адреналина, коллагена) .

АДФ-агрегация тромбоцитов

Интенсивность максимальной агрегации (Тма) при стимуляции АДФ (1 мкм) была достоверно повышена во всех группах больных, в большей степени (р<0,01) у больных I и II групп (соответственно 44,1 ±5,5 и 38,7±5,6%) и в меньшей степени (р<0,05) у больных III группы (31,2±4,2%, в норме 20,6±2,1%). В первых двух группах больных отмечено также повышение скорости на 30" — V30 (соответственно 23,8±2,8% и24,7±2,4%),у больных III группы этот показатель в среднем не был изменен (р>0,05) (18,3±3,3%, в норме 17,5± 1,9%).

Распределение типов агрегатограмм, так же как интенсивность и скорость на 30" агрегации, различалось у больных в зависимости от тяжести ВН. Так, во всех трех группах выявлялась двухфазная агрегация, отсутствующая у здоровых лиц. Частота двухфазной агрегации была наиболее высокая у больных I группы (45%), несколько ниже (38%) у больных II группы и самая низкая (22%) у больных III группы.

Адреналин-агрегация тромбоцитов

При стимуляции адреналином (2,7 мкм) отмечена тенденция (р>0,05) к повышению интенсивности и скорости агрегации тромбоцитов у больных I и II групп (ТМА — соответственно 74,7±5,3% и 75,7± 4,7 %, V30 — 24,9± 3,9% и 20,5± 1,6 %), у больных 111 группы эти параметры адреналин-агрегации (ТМА — 58,8±4,1%, V8o — 13,9±1,7%) были достоверно (р<0,01) снижены по сравнению с предыдущими группами, хотя разницы со здоровыми лицами (ТМА —66,9±3,5%, Узо— 15,2±1,3%) не было.

Анализ агрегатограмм показал, что у больных I и II групп аг-регатограммы распределялись по гиперфункциональному типу: частота двухфазной агрегации была выше (соответственно 80 и 78%), чем у здоровых лиц (70%); у больных III группы — по гипо-функциональному типу: частота двухфазной агрегации была ниже (50%) не только по сравнению с предыдущими группами, но и по сравнению с группой здоровых лиц.

Коллаген-агрегация тромбоцитов

Выявлена зависимость агрегационного ответа тромбоцитов при стимуляции коллагеном от особенностей течения ВН. У больных I группы интенсивность агрегации (ТМА — 88,7±3,3%) не отличалась от нормы (р>0,05), скорость на 30" агрегации (V30 — 33,6± ±4,3%) была значительно (р<0,05) снижена, в норме соответственно (ТМА —91,4± 1,2%, 43,3±2,5%). У больных II группы интенсивность (ТМА —80,8 ±2,6%) и скорость (V30 — 34,7±4,4%)

агрегации были значительно (р<0,05) снижены, в III группе больных отмечено дальнейшее (р<0,01) уменьшение этих показателей (ТМА - 59,8 ± 5,2 %, V30 — 25,4± 5,6 %).

Во всех группах больных имелось удлинение времени латентного периода, в большей степени у больных БПВН. Так, время латентного периода составило 62,5 + 5,4" у больных I группы, 62,3 + + 5,7" —у больных II группы, 83,1 + 8,2" —у больных III группы, в контрольной группе соответственно 47,5+2,4%.

У больных с тяжелыми формами нефрита обнаружен высокий уровень в плазме ТФ4, что свидетельствует о внутрисосудистой де-грануляции тромбоцитов. Так, у больных II группы уровень ТФ4 в плазме составил 36,0±3,4%, У больных III группы — 35,5±3,4% (в норме—19,9±4,2%), в то же время у больных I группы отмечена лишь тенденция (р>0,05) к повышению активности ТФ4 (26,4±3,9%). Выявлена прямая корреляция между повышением ТФ4 и выраженностью тромбоцитопении (г=0,63, р=0,08), а также между повышением активности ТФ4 и снижением уровня антитромбина III (г=0,72, р<0,01).

Таким образом, у больных ВН имеется функциональная неоднородность тромбоцитов. Характер функциональных нарушений зависит от тяжести поражения почек. У больных с тяжелым течением ВН происходит нарастание гипофункциональных тромбоцитов, что свидетельствует об участии в процессах внутрисосудистого свертывания крови наиболее активных форм с увеличением в циркуляции дегранулированных опустошенных тромбоцитов (тромбоцитопатия потребления).

Особенности коллаген-агрегации тромбоцитов у больных ВН могут быть обусловлены инертностью агрегационного ответа на коллаген в связи с приобретенной рефрактерностью рецепторного аппарата тромбоцитов в результате их контакта in vivo с коллагено-выми структурами поврежденной сосудистой стенки или их блокадой иммунными комплексами.

4. Состояние коагуляционного гемостаза у больных волчаноч-ным нефритом

У больных всех обследованных групп выявлены изменения показателей коагуляции, свидетельствующие об активации свертывающей системы крови.

У больных I группы (без нефротического синдрома) (табл. 2) эти изменения характеризовались, в первую очередь, повышением уровня фибриногена и РКФМ при существенно не измененных показателях АЧТВ и XIII фактора, что указывает на относительную компенсацию внутрисосудистого фибрино- и тромбинообразования у больных этой группы. Лишь у одной больной с высокой активностью почечного процесса и развитием острого ДВС была отмечена гипо-коагуляция (низкий уровень фибриногена и удлинение АЧТВ).

У больных II группы (с нефротическим синдромом) гиперкоа-гуляционные сдвиги были еще более выражены. В этой группе от-

Таблица 2

Показатели гемокоагуляцни у больных волчаночным нефритом

Клинические группы Число больных АЧТВ, сек Фибриноген, мг РК.ФМ, ед. оп. пл. XIII фактор, ед. Антитромбин III, %

I. Активный ВН без нефротического 20 49,9+2,6 12,4+1,0 0,518+0,02 45,9+1,3 91,9+4,03

синдрома

Pl-IV >0,05 <0,01 <0,05 >0,05 >0,05

PI-II >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05

Pi—in >0,05 <0,01 <0,05 <0,05 <0,01

II. Активный ВН с нефротическим синд- 23 49,4+3,5 13,0+0,8 0,634+0,04 47,2+1,1 82,3+4,03

ромом

PlI-IV >0,05 <0,01 <0,01 >0,05 <0,01

Рп-ш >0,05 <0,01 >0,05 <0,01 >0,05

III. БПВН 19 54,8+3,6 8,7+0,4 0,604+0,03 40,3+2,3 74,7+2,7

Рш-IV <0,05 >0,05 <0,01 <0,05 <0,01

IV. Контроль 75 44,7+0,4 8,2+0,2 0,400+0,01 46,2+0,6 98,5+2,2

мечен самый высокий уровень фибриногена и РКФМ, у 6 (26%) больных — повышение в плазме крови активности XIII фактора. При общей тенденции к гиперкоагуляции в динамике наблюдения выявлялись и гипокоагуляционные изменения, вплоть до развития острого ДВС-синдрома у 3 (13%) больных.

Гипокоагуляция — удлинение АЧТВ, прогрессирующее снижение фибриногена и активности XIII фактора (коагулопатия потребления) при высоком уровне РКФМ — была наиболее выражена в III группе больных БПВН.

У больных III группы выявлен самый низкий уровень активности в плазме антитромбина III (74,7±2,7%), который был снижен и у больных II группы (82,3±4,0%), у больных I группы он не был изменен (91,9±3,6%, в норме —98,5±2,9%). В нашем наблюдении не выявлено связи между степенью снижения антитромбина III и выраженностью протеинурии (г = 0,24, р>0,05). В то же время нарастающее снижение активности антитромбииа III у больных БПВН прямо коррелировало с уменьшением количества тромбоцитов в периферической крови (г=0,77, р<0,01), и увеличением активности ТФ4 (г = 0,72, р<0,01), что позволяет считать ДВС основной причиной дефицита этого антикоагулянта.

5. Состояние фибринолитической системы при волчаночном нефрите

Наряду с активацией свертывающей системы отмечены изменения фибринолитического потенциала крови (табл. 3). У больных I и II групп, характеризующихся выраженными гиперкоагуляцион-ными сдвигами крови, время лизиса эуглобулинового сгустка было удлинено. Однако у больных с развитием ДВС-синдрома выявлено укорочение этого показателя, что свидетельствует о вторичном характере активации фибринолиза. У больных БПВН с высокой частотой ДВС вторичная активация фибринолиза была наиболее выражена— время лизиса эуглобулинового сгустка значительно укорочено. !

Характеру изменений фибринолитической активности крови соответствовали изменения быстродействующих антиплазминов: активность этих ингибиторов нарастала у больных с тяжелыми формами ВН.

В группах больных тяжелыми формами нефрита была выше и частота выявления в плазме крови ПДФ (70% у больных II группы и 74% у больных III группы), по сравнению с больными I группы (35%) (рис.2). ;

Итак, результаты исследования показали, что у больны^ ВН наблюдается активация тром'боцитарного, коагуляционного зв'еньев гемостаза и фибринолиза,' свидетельствующая о происходящем вну-трисосудистом свертывании крови, в первую очередь, в органе-мишени — почке. Выраженность процессов внутрисосудистой коагуляции коррелирует со степенью тяжести ВН и является одним из фак-

Таблица 3

Показатели фкбринолитической системы у больных волчаночным нефритом

Клинические группы Число больных Время лизиса эуглобулино-вого сгустка, мин Активность быстродействующих антиплаз- минов, ' %

I. Активный без нефротиче- 20 305,5+16,6 171,5+20,7

ского синдрома

Pl-IV <0,01 <0,01

PI-II >0,05 >0,05

Pi—in <0,01 >0,05

II. Активный ВН с нефротиче- 23 3338,3+14,1 209,4+24,3

ским синдромом

PlI-IV <0,01 <0,01

Рп-Ш <0,01 >0,05

III. БПВН 19 183,4+13,3 219,3+25,1

Рш-IV <0,01 <0,01

IV. Контроль 75 243,9+3,9 109,5+2,9

Рисунок № 2

Частота быябпения ПДФ 6 плазме кроби

больных ВН

активный активный БПВН ВН без НС ВН с НС

торов прогрессирования почечного процесса. У части больных процесс принимает диссеминированный характер. Генерализация процесса из локального внутрипочечного в диссеминированный может наблюдаться, хотя и редко, у больных ВН без нефротического синдрома, часто — у больных ВН с нефротическим синдромом, и его развитие закономерно при БПВН.

Это обосновывает необходимость включения в схему лечения больных ВН антикоагулянтной терапии.

Результаты проведенного нами сравнения двух групп больных БПВН, леченных только иммунодепрессантами (I группа), и больных, леченных иммунодепрессантами и антикоагулянтами (II группа), показали, что прогноз значительно лучше у больных, получавших корригирующую нарушения гемостаза терапию. Частичное или полное восстановление функции почек уда лось достигнуть у 2 (20%) из 10 больных I группы и у б (44,%) из 14 больных II группы. У больных II группы уровень креатинина снижался параллельно с нормализацией коагулогических показателей (количество тромбоцитов в периферической крови, уровень в плазме фибриногена, активность антитромбина III, фибринолитическая активность крови).

выводы

1. При активном волчаночном нефрите (ВН) существенно изменены показатели тромбоцитарного, коагуляционного гемостаза и фибринолиза. Характер и степень этих изменений прямо коррелируют с тяжестью поражения почек: у больных с тяжелым, особенно быстропрогрессирующим течением ВН нарушения гемостаза наиболее выражены вплоть до развития острого ДВС-синдрома.

2. У 50% больных активным ВН выявляется тромбоцитопения, чаще у больных ВН с нефротическим синдромом и быстропрогрессирующим ВН (соответственно 56 и 63% больных), чем у больных ВН без нефротического синдрома (35%)- Тромбоцитопения у больных быстропрогрессирующим ВН может иметь прогрессирующий характер вследствие потребления тромбоцитов во внутрисосудистое свертывание крови.

3. При всех формах ВН отмечается активация тромбоцитов — гиперадгезивность, увеличение частоты спонтанной агрегации и гиперфункциональный тип реакции при стимуляции различными раздражителями, повышение активности в плазме крови тромбоцитарного фактора 4. У больных тяжелыми формами и особенно быстро-прогрессирующим ВН отмечается функциональная гетерогенность тромбоцитов с нарастанием дегрануляции тромбоцитов.

4. У больных всеми формами ВН наблюдается активация коа-гуляционных факторов свертывания с преобладанием при ВН без нефротического синдрома, и особенно при ВН с нефротическим синдромом, гиперкоагуляционных сдвигов — высокого уровня фибриногена, растворимых комплексов фибрин-мономера, фибринста-билизирующего фактора; при быстропрогрессирующем ВН отмечается гипокоагуляция с развитием у 36% больных коагулопатии потребления — удлинение АЧТВ, прогрессирующая гипофибрино-генемия, снижение активности фибринстабилизирующего фактора и антитромбина III.

5. Активация фибринолиза — укорочение времени лизиса эуглобулинового сгустка, повышение в плазме крови продуктов деградации фибриногена и активности быстродействующих анти-плазминов — имеет фазный характер и соответствует степени активации свертывающей системы крови, наибольшая активность фибринолиза наблюдается у больных быстропрогрессирующим ВН с острым ДВС.

6. Клинические проявления ДВС — геморрагии и тромбозы различной локализации — наблюдаются при всех формах ВН и коррелируют с тяжестью поражения почек: картина острого ДВС-

синдрома с развитием неконтролируемых кровотечений и нарушение ем микроциркуляции в органах чаще отмечается у больных с тяжелым поражением почек и составляет у больных быстропрогресси-рующим ВН 36%, у больных ВН с нефротическим синдромом — 13%, у больных ВН без нефротического синдрома — 5%.

7. Частота и интенсивность ДВС при ВН свидетельствует о важной его роли в механизмах прогрессирования поражения почек при СКВ и обосновывает включение в схемы лечения этих больных антикоагулянтной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обнаружение у больных активным ВН клинических и лабораторных признаков внутрисосудистого свертывания крови служит показанием для присоединения к активной терапии антикоагулянтов и антиагрегантов.

2. Критериями начала антикоагулянтной терапии являются нарастающая тромбоцитопения, спонтанная агрегация тромбоцитов, повышение активности в плазме крови тромбоцитарного фактора 4, снижение активности фибринстабилизирующего фактора и повышение активности быстродействующих антиплазминов. Антикоагулянт-ная терапия является обязательным компонентом лечения больных БПВН.