Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз, реологические свойства крови и гемодинамика при лечении больных гипертонической болезнью

; МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ. СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ, им, Н. А.-Семашко

» I Vi

\ ь иди шзз На правах рукописи

БАГАТЫРОВА Калимат Магомедовна

УДК (616. .12. 008. 331. 1:С12. 13-07-08)

ТРОМБОЦИТАРНО-СОСУДИСТЫЙ ГЕМОСТАЗ, РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА КРОВИ И ГЕМОДИНАМИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14. 00. 06 - "Кардиология"

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1993

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н.Л.Семашко.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор В.С.Задаонченко.

Официальше огаюненты: лауреат Государственной премии Рос-

Ведущее учреждение - Московская медицинская Академия им. И.М,Сеченова.

заседании специализированного совета Д 084.08.01 при Московском ордена. Трудового Красного Знамена^медицинском стоматологическом , институте имени Н.А.Семашко.

.Адрес: 103473, г. Москва, улица Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского ордена Трудового Красного Знамени медицинского стоматологического института имени Н.А.Семашко по адресу : ул. Вучетича д. Ю-А

сийской Федерации.доктор медицинских наук,профессор В.А.Лвсов;

доктор медиданских наук, профессор В.М.Панченко.

Защита состоится

1993 г. в 14 час; на

Автореферат

Учёный секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

Л,Л.Кириченко '

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА- РАБОТУ

Актуальность проблемы. Гипертоническая болезнь (ГБ) продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем в современной медицина, а сведения о препаратах, используемых в терапии гипертонической болезни, требуют дальнейших исследований для уточнения механизмов их действия.

Известно, что величина артериального давления определяется сердечным выбросом и общим периферическим сопротивлением сосудов. В свою очередь, общее периферическое сопротивление сосудов зависит от геометрии сосудистого русла и вязкостного сопротивления текущей по сосудам крови, т.е. ее вязкости (Редчиц Е.Г., 1988; Люсов В.А., 1986; Щепотин Б.М., 1989; Шабанов В.А., 1990). По мере прогрессировать заболевания у больных гипертонической болезнью ииеет место отчетливое падение, по сравнению со здоровыми лицами, сердечного выброса и резкое увеличение общего сосудистого периферического сопротивления. Вместе с тем наименее изученным остается вклад нарушений реологических свойств крови в возникновении и noÄÄßpiKaHHH повышенного артериального давления у брльных ГБ. Многие авторы отмечают, что в гемореоло-гических нарушениях при гипертонической болезни важную роль играют эритроциты, их деформируемость, arpeгационные свойства (Китаева Н.Д., 1987; Хабази Л.А., 1988; Левин Г.Я., 1990; Odien s,, 1977). Падение сердечного выброса и замедление скорости кровотока является одной из важных причин проявления внутрисосудистой агрегации эритроцитов и снижения их деформируемости, депонирования и гемоконцентрации последних в системе мшероциркуляции, то есть повышения вязкости крови (Парфенов A.C., 1380; Scholz I.M., 19.75).

Открытие метаболитов арахидоновой кислоты ( Mehta J., 1973; Hamberg м., 1975) предопределило ряд исследований, позволивших в дальнейшем высказать предположение, что дисбаланс в соотношении тромбо-

ксанпростациклин приводит к изменениям сосудистого тонуса.

С выявлением нарушения функции тромбоцитов при гипертонической болезни возник вопрос об использовании препаратов (Потапова Г.Б., 1982; Разумов В.Б., 1988), влияющих на агрегадаю тромбоцитов и синтез тромбоксана, в лечении гипертонии. Одним из факторов положительного терапевтического действия гипотензивных препаратов может являться нормализация нарушенного тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у болышх ГБ. Учитывая, что данные ряда работ по оценке функционального состояния тромбоцитов и реологических свойств крови при ГБ противоречивы и не дают представления о влиянии широко используемых групп гипотензивных препаратов на клегочно-сосудистый гемостаз и гемореологию, возникла необходимость дальнейшего изучения этой проблемы.

Целью настоящего исследования являлось изучение состояния тромбо-цитарно-сосудистого гемостаза и реологических свойств крови у больных ГБ различной тяжести течения, влияния на них гипотензивной терапии, разработка критериев медикаментозной коррекции выявленных нарушений.

В соответствии с основной целью исследования были поставлены следующие конкретные задачи:

I. Изучить функциональное состояние тромбоцитов, антиагрегацион-ную активность сосудистой стенки, продукцию тромбоксана, простацик-лина, содержание циклических нуклеотидов и состояние реологии крови у больных шпертони ческой болезнью.

2. Оценить влияние на показатели тромбоцитарио-сосудисгого гемо-стада и гемореологии терапии гипотензивными средствами.

3. Сопоставить клиническую эффективность гипотензивной терапии и показатели тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и гемореологии.

Научная новизна. В результате оценки гемореолошческих свойств крови у больных ГБ выявлена неоднородность в их изменениях. Опреде-

лены два гемореологических варианта: первый - с исходно повышенными показателями и второй - с нормальными показателями. Обнаружена корреляционная зависимость между степекьо изменения гемореологических показателей и показателей центральной гемодинамики.

Проведено комплексное изучение функционального состояния тромбоцитов и сосудистой стенки, вюшчавше.е в себя изучение спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов, исследование антиагрегацион-ной активности сосудистой стеши, уровней стабильных метаболитов арахидоновой кислоты (проставдклина и тромбоксана), содержания циклических нуклеотидов на фоне монотерапии гипотензивными препаратами больных ГБ.

Было показано, что используемые в лечении гипертонии -адрено-блокаторы и комбинированные препараты, содержащие ^й-блокатор и диу-эатик наряду с их гипотензивным эффектом обладают определенным влия-1ием-на состояние тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. Характер их хействия определяется исходным состоянием изучаемых параметров. Установлено, что атенолол улучшает реологию крови, в основном, влияя 1а агрегационные свойства эритроцитов. Последнее приводит к полони-гелышм гемодинаическим сдвигам у больных с более тяжелым течением ГБ.

В результате проведения курсового лечения тенориком выявлено, ¡то препарат оказался эффективным как при гиперкинетическом, тан и фи гипокинетическом типе гемоциркулявди.

Практическая ценность работы определяется тем, что назначение ги-;отензивной терапии больным ГБ рекомендуется проводить после и с 'четом комплексного исследования функциональной активности тромбоци-■ов и,сосудистой стенки.; Разработаны показания к применению бета-ад->еноблокаторов в зависимости от исходного состояния громбоцитарно-осудистого звена гемостаза и гемореологии. у больных гипертонически болезнью целесообразно определять варианты гемореологических наущений.

Внедрение в практику. Метод комплексной оценки хромбоцитарно-сосудиотого звена гемостаза и параметров реологии крови внедрен в практику городской клинической больницы й II г.Москвы. •

Апробация работы. Диссертация апробирована 4 декабря 1992 г. на совместной конференции кафедр внутренних болезней 1« 1,5 и кафедры пропедевтики внутренних болезней стоматологического факульттета ММСИ им. К.А.Сеиашко, а также врачей городской клинической больницы № II.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 164- страницах и содержит следующие главы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов, обсуждение полученных данных, выводы, практические рекомендации, библиографию, включающую 122 отечественных и 84- зарубежных источников литературы. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В исследование были включены 109 больных гипертонической болезнью П и 111 стадии (76 мукчин и ЗВ женщины). Среди обследованных преобладали больные ГБ П стадии (100 человек). Возраст больных колег-балоя от 34 до 72 лет. Стадию ГБ определяли по классификации ВОЗ (1978). Контрольную группу для оценки показателей тромбоцитарно-со-судастого гемостаза и реологии крови составили 22 здоровых мужчины без признаков поракения сердечно-сосудистой системы.

Бета-адреноблокатор атенолол (¿род , Индия) назначался в суточной дозе 100-200 мг 61 больному; комбинированный препарат тенорик, содержащий атонолол и диуретик хлорталидон - 48 больным в суточной дозе 125-180 мг. Длительность лечения у всех больных составила 15 дней.

Всем болышм как до, так и после лечения проводился единый ком-

плеко методик для оценки клинической эффективности препарата и его влияния на тромбоцитарно-сосудистый гемостаз и реологию крови. Функциональную активность тромбоцитов изучали путем записи агрегации тромбоцитов по методу Вогп-о'вгХеп . на агрогометре "СЬгоао1ое-540" (США) с индуктором АДФ в конечных концентрациях Ю-5 и Ю-6 моль/л. Циклические нуклеотиди, а татсе стабильные метаболиты простаноидов (простациклин и тромбоксан) оценивались методом радиоиммунного анализа на гамма-счетчике " ВогЪЬо1с1" (ФРГ). Антиагрегационную активность сосудистой стенки оценивали по результатам компрессионной пробы (В.П.Балуда, Г.И.Лукоянова, М.В.Балуда, 1983).

Реологические свойства крови: предал текучести (Т^), кажущаяся вязкость (^.р)» коэффициент агрегации эритроцитов (А) изучали на ротационном вискозиметре со свободно плавающим внутренним цилиндром системы В.Н.Захарченко. .

Всем больным ГБ до и после лечения для оценки толерантности к физической нагрузке и влияния на нее изучаемого препарата проводилось велоэргоыетрическое исследование (ВЭЫ)•

Все больные по тяжести течения ГБ и клинической характеристике были разделены на две группы. У больных 1-й группы течение заболевания характеризовалось стойкой даастолической гипертензией, кризовым течением, сопутствующий осложнениями, отмечалась более низкая физическая работоспособность и высокие цифры исходного и максимального АД. Во вторую группу вошли лица с более мягким течением заболевания.

Бри оценке клинической эффективности препаратов учитывались снижение и стабилизация АД в покое на привычных цифрах к концу лечения, увеличение мощности пороговой нагрузки не менее чем на I ступень (25 вт) при проведении итоговой ВЭМ-пробы и тип реакции АД на физическую нагрузку.

Статистическая обработка полученного материала проведена на программируемом калькуляторе "не\«1еи-раскагй-34 м" с использова-

ни ем t -критерия Стъюдента, а также корреляционного анализа.

Результаты исследований и их обсуждение

При исследовании реологических свойств щюви у больных гипертонической болезнью выявлены существенные изменения их по сравнению со'здоровыми лицами. Были выделены два гемореологических варианта: первый (61 больных) с исходно повышенными показателями реологии крови и второй (¿(8 больных) - с ее нормальными значениями.

У больных с I гемореологическим вариантом отмечалось достоверное увеличение по сравнению с нормой (р<0,01) всех основных показателей реологии крови. Предел текучести был увеличен на 56$, кажущаяся вязкость - на 54$, коэффициент агрегации эритроцитов превосходил нормальные величины на 113$.

Подтверждением ведущего значения агрегационной способности эритроцитов в гемореологических нарушениях является еще и отсутствие существенного изменения геыатокрита.

При сопоставлении данных гемореологии и гемодинамики, оказалось, что в группе больных с первым гемореологическим вариантом, в 63$ случаев наблюдался гипокинетический тип кровообращения и только в 31$ -эукинетический. У больных со вторым гемореологическим вариантом, с нормальными показателями реологии крови, наоборот, преобладали (65$) больные с эукинетическим типом гемодинамики, а 23$ и 12$ имели соответственно гипокинетический и гиперкинетический типы кровообращения, у 77,8$ больных с тяжелым течением ГБ встречался I гемореологический вариант и гипокинетический тип гемодинамики. В то время как у больных с более мягким течением заболевания в 69,5$ случаев отмечен II гемореологический вариант и эукинетический тип гемодинамики.

Таким образом, можно заключить, что в I группе преобладают больные с более отягощенным анамнезом, с большей частотой факторов риска, а это влияет на степень изменения гемореологии и, следовательно, утя-

желяег прогноз и течение заболевания.

Нашими исследованиями выявлена тесная прямая корреляционная зависимость между пределом текучести и периферическим сосудистым сопротивлением (г = 0,59; p«¿0,05). Менее выраженная, но. значимая обратная корреляционная связь обнаружена мекду сердечным индексом и пределом текучести ( х - -0,48; р-с0,05), что подтверждает зависимость пропульсивной способности сердца от реологических свойств крови.

При оценке сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных ГБ до лечения в сравнении со здоровыми обнаружена неоднозначность изменений в группах пациентов с различным течением заболевания. Так, наибольшая частота спонтанной агрегации тромбоцитов отмечена в 1-й клинической группе - 62,3$, в то время как во второй - 21,3$. Степень АДФ-индуцированной агрегации при большей концентрации индуктора у пациентов с более тяжелым течением заболевания было достоверно выше (р<: 0,01) данного показателя у здоровых лиц. Во второй клинической группе эти изменения несущественны. Несмотря ка разную степень агрегации тромбоцитов, время достижения максимума а^регационной кривой в обеих группах больных было снижено.

Агрегационная способность тромбоцитов неразрывно связана с функционированием просгациклин-генерирующзй системы сосудистой стенки и тромбоксан-генерирующей системы кровяных пластинок. Изучение состояния аитиагрегационной активности сосудистой стенки выявило ее снижение у большинства больных ГБ. После проведения компрессионной пробы у здоровых лиц обнаружено уменьшение степени агрегации с 41,1+1,7$ до 32,8+1,8$, что объясняется, по-видимому, наличием физиологических резервов синтеза простациклина сосудистой стенкой (М.В.Балуда, 1986). В противоположность этому, в обеих группах больных после проведения иаижеточной пробы было отмечено увеличение глубины агрегации кровяных пластинок, при сохранении зависимости от тяжести течения ГБ. В тервой клинической группе увеличение глубины агрегации тромбоцитов

после проведения пробы было выше не только в сравнении со здоровыми, но и с больными второй группы, что можно объяснить более напряженными сдвигами тромбоцитарно-сосудистого гемостаза.

' Изучение содержания простаноидов в крови обследованных выявило некоторое преобладание уровня простациклина (6-кето ПГФ•,<*£■) над уровнем тромбоксана (ТхВ^) в группе'здоровых лиц. Напротив, практически в обеих группах болыых ГБ обнаружены возрастание синтеза тромбок-сана л тенденция к уменьшению уровня простациклина. Таким образом, у больных ГБ отмечался сдвиг соотношения простациклин/тромбоксаи вправо, что знаменует собой повышенную склонность тромбоцитов к агрегации, снижение их чувствительности к действию антиагрегадаонных агентов, иными словами способствует тромбообразованию. Так, отмечена обратная корреляционная связь между агрегацией тромбоцитов и отношением, 'простаноидов в группе больных со стабильным течением ГБ ( г =-0,63 р <0,05).

Анализ изменений отношения простаноидов в зависимости от факторов риска обнаружил уменьшение существующего у здоровых лиц индекса 6-кето- ПГФ1<^/ТхВ2 на % при наличии одного фактора риска, при существовании двух - на 20/5, а трех и более - на 23-30$. Связь между уровнем простаноидов и факторов риска подтверждает, что нарушение их нормального соотношения является одним из весьма серьезных факторов патогенеза ГБ.

Основным естественным регулятором метаболизма и функциональной активности тромбоцитов, ограничивающим в норме синтез 'Тромбогенных простагландинов (прежде всего тромбоксана), являются циклические нуклеотиды, и особенно, цАМФ.

При определении уровня циклических нуклзотидов в крови больных ГБ достоверное снижение концентрации цАМФ по сравнению со здоровыми было обнаружено у пациентов со стабильным течением ГБ. У лиц второй клинической группы при отсутствии изменений абсолютных концентраций 8

нуклеотидов отмечалась тенденция к снижению их соотношения. Обнаружена прямая корреляционная зависимость между отношением стабильных метаболитов простаноидов и циклических нуклеогидов ( г = 0,71; р4 0,05) в группе больных с тяжелым течением заболевания. •

Таким образом, у больных ГБ отмечается изменение ряда показателей, характеризующих состояние тромбоцитов, зависящее от исходных клинических данных и тяжести течения заболевания.

Многочисленными экспериментальными работами показано, что эритроциты способны влиять на функциональное состояние тромбоцитов путем высвобождения в плазму АДФ и факторов коагуляции ( Saniabadi д.Я., 1985; Bur&ess-Wilson, ы., 19В4), подталкивая тромбоциты-друг к другу и к сосудистой стенке, что стимулирует процессы их адгезии и агрегации (М.в.Леонова, 1990; Heimers R.O., 198*0 .

Наш обнаружена четкая прямая корреляционная зависимость ( г = 0,75; р<:0,05) между коэффициентом агрегации эритроцитов и АДФ-инду-цированной агрегацией тромбоцитов, что показывает наличие тесной взаимосвязи эритроцитарного и тромбоцитарного звеньев гемостаза.

Терапевтический эффект курсового применения атенолола был изучен у 61 больного ГБ П и Ш стадии, при этом Ш ст. ГБ определялась при наличии инфаркта миокарда в анашезе у 7 больных и перенесенного нарушения мозгового кровообращения у 2 больных. Наличие сопутствующей ИБС и осложнений в виде перенесенного инфаркта миокарда отмечалось только в первой клинической группе. У них же имела место более низкая физическая работоспособность.

Установлено, что атенолол обладает внтигипертензивным эффектом, проявляющимся как в покое, так и при физической нагрузке. Это действие препарата отмечалось в снижении и стабилизации АД в покое на привычных цифрах на 6-7 день лечения у больных обеих групп. До лечения у больных обеих групп при проведении ВЭМ-пробы в 100% случаев развивалась гипертоническая реакция на нагрузку, в результате лече-

ния атенололои у 58,7$ болышх 1-й клинической группы произошла трансформация типа реакции АД на физическую нагрузку в нормотсиичес-кий. Во второй клинической группе почти у половины больных сохранялся гипертонический- тип реакции АД. В концу курсового лечения атенололои у болышх со стабильным течением ГБ отмечалось достоверное возрастание мощности пороговой нагрузки и объема выполненной работы на и 62,6$ соответственно. Во второй клинической группе имелась тенденция к увеличению данных показателей, но без достоверных изменений.

Оценивая результаты влияния атенолола на показатели гемореоло-гии,-удалось выявить следующее: в группе больных с более тяжелым течением ГБ и исходно повышенными параметрами реологии крови отмечалась достоверно выраженная (рс0,01) нормализация предела текучести, кажущейся вязкости и. коэффициента агрегации эритроцитов (табл. I). Причем динамика изменений коэффициента агрегации эритроцитов и предела текучести была приблизительно одинаковой. Полученные результаты позволяют говорить о положительном влиянии атенолола на исходно измененную гемореологию, которое осуществляется за счет его деагреги-рующего влияния на эритроциты. Подтверждением этому является снижение и нормализация под влиянием препарата коэффициента агрегации эритроцитов, обуславливающая заметное снижение предела текучести крови. У больных с исходно нормальными показателями реологии крови под влиянием атенолола существенных изменений параметров геиореоло-гии не наблюдалось.

Учитывая обнаруженный нами положительный эффект воздействия атенолола на реологические свойства крови, мы изучили влияния его на гемодинамические показатели, так как существуют указания о зависимости гемодинамики от состояния реологии.

Курсовое лечение атенололом в группе с более тяжелым течением ГБ привело к достоверному снижению систолического, диастолического

Таблица I

Динамика реологических свойств крови у больных гипертонической болезнью в процессе лечения атенололом

Показатели I г:е море оло та че ски й в ариант П гемореологический вариант

до лечения после лечения до лечения после лечения

Геиатокрит -Ш (%) 43,3+0, 46 42,1+0,51 42,6+0,76 43,1+0,51

Предел текучести - (^о) дин/см2 0,051+0,003 0,03+0,002*" 0,035+0,003 0,029+0,003

Кажущаяся вязкость - о) сантипауз 25,4+1,9 ' 19,2+1,7" 16,2+1,3 15,7+1,2

Коэффициент агрегации эритроцитов (КАЭ) дин/см2-Ю~6 1,45+0,07 0,68+0,04"* 0,65_+0,04 0,69+0,04

Примечание: достоверность различий по сравнению с показателями до лечения * - р-^0,05; ** - р^-0,01.

и среднего АД. Лнтишпертензивный эффект у этой группы больных был обусловлен снижением ШСС на 30$ (р<0,05), которое, в свою очередь, было вызвано влиянием атенолола на реологические характеристики крови, 'а именно, уменьшение предела текучести, кажущейся вязкости и коэффициента агрегации эритроцитов..Следовательно, снижение вязкости крови после курсового лечения атенолояом является ванным фактором снижения ОПСС с соответствующим уменьшением постнагрузки и положительной динамикой АД. Возможно атим и объясняется клиническая эффективность препарата у данной группы больных. У больных с лабильным течением ГБ, где исходные параметры гемореол'огии и гемодинамики были в пределах нормальных величин, клинический эффект атенолола был мене' выражай.

При проведении ВЭМ-лробц на аналогичных ступенях нагрузки под влиянием лечения атенололом остались те ке закономерности изменений гемодинамики как и в состоянии покоя. Во второй клинической группе агенолол не приводил к существенным гемодинамическим сдвигам, что способствовало сохранению у них лрессорной реакции на нагрузку.

При оценке влияния атенолола на тромбоцитарно-сосудистый гемостаз больных ГБ учитывалась исходная АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов. Анализируя Влияние атенолола на агрегацию тромбоцитов, было обнаружено достоверное (р< 0,05) снижение спонтанной агрегации тромбощтов, Изменения процесса склеивания кровяных пластинок при индукции АД'5 у больных разных клинических групп были отличны друг от друга (табл. 2). Так, при исходно высоких показателях было отмечено снижение глубины агрегации на 23,1$ (р-^.0,05), при отсутствии изменений во второй группе. У большинства больных (независимо от их групповой принадлежности) отмечено увеличение времени достижения максимума агрегатограммы, что свидетельствовало о снижении скорости склеивания тромбоцитов между собой. Последнее изменение носило, с нашей точки зрения, позитивный характер и расценивалось как прогностически благоприятный критерий в плане предотвращения тромботических

Таблица П

Изменения агрегационной функции тромбоцитов при лечении атенололои больных гипертонической болезнью

Показатели Больные с повышенными показателями гемостаза Больные с нормальными показателями гемостаза

до лечения посла лечения до лечения после лечения

Спонтанная агрегация, % о .пл. 3,84+0,41 • 2, 47+0,36* 2,41+0,33 2,18+0,29

Ю~5 М ДО

% о.пл. V с .64,1+4,0 162,9+10,9 49,3+4,3* 199,8+11,5* 35,4+2,7 207,3+13,5 39,0+3,2 256,0+14,1*

Ю~6 М АДФ

1а, $ о.пл. ' с. 10,2+2,0 23,5+1,9 11,7+2,3 24,21-2,4 9,1+1.8 25,1+2,2 8,4+1,9 27,|+2,7

£ о.пл. V с 3,8+0,5 26,4+1,6 5,4+0,4* 33,1+2,2" 4,6+0,7 26,2+1,6 5,1+0,9 23,7+2,6

Примечание: * - Р-4),05 достоверность дана по сравнению с данными до лечения 1а (а) _ степень или глубина агрегации (дезагрегации) ^а (а) - время достияения максимальной агрегации (дезагрегации), секунды

Сй

осложнений,

Оценивая результаты компрессионной пробы до и после лечения атенололом и динамику стабильных метаболитов простаноидов, удалось выявить следующее: индекс манжеточной пробы снизился после лечения в обеих группах (причем во П - достоверно), что является показателе! повышения антиагрегациошюй активности сосудистой стенки. Содержание ТхВ2 уменьшилось на 15,1$ СР^ 0,01) в I группе и на II,5$ (р<с0,05) во П группе. Отмечалась тенденция к возрастанию синтеза простациклина. Как итог терапии агенололом выявлено возрастание ан-титромбогвшюго потенциала эндотелия сосудов, что подтверждалось наличием тесной корреляционной связи между изменениями индекса манже-точной пробыл соотношения простацшшш/тромбоксан ( г =-0,70; р-<0,05).

¡Изменения в содержании циклических пуклеотидов под влиянием те-репии атенололом были однонаправленными в обеих группах, в основном, за счет увеличения уровня цЩИ на 21,3$ и 15,7$ (р-<0,05) соответственно, и тенденции к увеличению соотношения цАМФ/цГМФ.

Подводя итог вышеизложенным данным, можно сделать вывод о том, что атенолол оказывает положительное влияние-на тромбоиитарно-сосу-дистый гемостаз у больных со стабильным течением ГБ с высокими его показателями.

Кдииическая эффективность текорика оценивалась у Ц8 больных ГБ. Больные были разделены на две группы в зависимости от тяжести течения ГБ. Удельный вес сопутствующей ИБС, ее длительность, а также осложнения в виде перенесенного инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения преобладали в первой группе с более тяжелым течением ГБ. У них же имели место более высокие исходные и максимальные цифры АД при более низкой физической работоспособности.

Анализ полученных данных при лечении тенориком показал, что препарат обладает выраженным антигипертензивным действием, проявляющимся

как в покое, так и при физической нагрузке. Это выражалось в снижении и стабилизации АД в покое на привычных цифрах к 5-6 дню лечения . у больных обеих групп (у 74»больных 1-й группы и 62,2$ лиц П-й группы), в повышении мощности пороговой нагрузки не менее чем на I ступень при проведении пробы с физической нагрузкой в конце курса лечения у 69,больных 1-й группы и у 56,- второй. До лечения у больных обеих групп в 100# случаев отмечалась гипертоническая реакция АД на нагрузку. В результате лечения произошла трансформация гипертонического типа реакции АЦ в нормотонический у 61,1$ больных первой группы. Во второй группе у 54,3/в больных в качестве причины ограничения физической работоспособности сохранилась избыточная проссорная реакция.

Таким образом, препарат эффективен и в первой и во второй клинической группе, однако половительная динамика физической работоспособности проявлялась в большей степени у больных со стабильной, сис-толодиастолической. гипертензией, где был выше процент снижения частоты развития избыточной прессориой реакции на нагрузку.

При анализе результатов курсовой терапии тенориком в покое у больных 1-й группы отмечалось достоверное снижение систолического, диастолического и среднего АД, обусловленное прежде всего уменьшением ОПСС на 31$ (р-^0,01). Во второй клинической группе снижение систолического и среднего АД (р0,05) было обусловлено уменьшением СИ на 19,75? (р<0,05), которое, в свою очередь, было вызвано снижением ЧСС на 16,4$ (рг0,01).

Проведение ВЭМ-пробы на аналогичных нагрузках показало, что анти-гипертензивный эффект в группе больных со стабильным течением ГБ был вызван вазодилатируювдм влиянием препарата и проявлялся в достоверном снижении ОПСС на 29,9$ (р-с0,05). Во второй клинической группе применение тенорика не привело к значительным гемодинамическим сдвигам. Вызванное препаратом уражение ЧСС (р<с0,05) па высоте аналогичной

нагрузки не привело к достоверному снижению СИ, а ОПСС лишь имело тенденцию к снижению. Отсутствие существенного уменьшения систолического АД на высоте физической нагрузки по сравнению с исходной, величиной, по видимому, способствовало сохранению прессорной реакции у половины больных данной группы, что и ограничивало их физическую работоспособность. .

В конце двухнедельного курса монотерапии теиориком в группе больных с более тяжелым течением заболевания было отмечено достоверное снижение спонтанной, агрегации тромбоцитов (р<0,01). В этой же группе изменения АДФ-индуцированной агрегации носили нормализующий характер: глубина агрегации уменьшилась на 33,2^ (р-£0,01), время достижения максимума кривой возросло на 13»6$ (р-^0,05). Несмотря на увеличение времени максимальной.агрегации и увеличение глубины на 20,3%, это не привело к нормализации агрегационных свойств крови у больных второй группы, где имела место исходно пониженная функциональная активность тромбоцитов (табл. 3). При рассмотрении агрегато-грамм, записанных на меньшей концентрации индуктора (Ю~®) удалось выявить позитивные сдвиги в дезагрегационной части кривой - отмечена достоверная нормализация глубины и времени дезагрегации, что было расценено нами как положительный сдвиг в состоянии тромбоцитов.

Состояние аятиагрегационной способности сосудистой стенки на фоне компрессионной пробы после лечения улучшилось в обеих группах, причем более значительно в первой. Наряду с этим произошло уменьшение синтеза-тромбоксана (р<0,01) г обеих группах и увеличение уровня 6-кето ПГФ^ у пациентов с высокой функциональной активностью тромбоцитов, что привело к достоверному (р<0,01) возрастанию индекса 6-кето ПГФ1«(^/ТхВ2. Эти изменения, возможно, и являются причиной нормализации агрегационных свойств тромбоцитов у больных с более высокими исходными их значениями, так как уменьшение проагрегаторного действия тромбоксана и нормализация синтеза просгациклина препятствую

Таблица 3

Изменения агрегационной функции тромбоцитов при лечении шенориком больных гипертонической болезнью

Показатели Больные с повышенными показателями гемостаза Больные с нормальными показателям гемостаза

до лечения после лечения до лечения после лечения

Спонтанная агрегация, % о.пл. 4,06+0,38 2,08+0,37"* 2,72+0,31 2,05+0,32

Ю"5 И ДО 70,6+3.8 44,3+2,9я* 31.4+2,1 38,1+2,5"

1а> % О.ПЛ.

^а' С 237,1+10,4 269,4+13,6" 199,6+8,4 209,6+7,6

ю-5 м да 9,8+2,2 11,7+1,6 5,7+0,8 8,0+1,2

1а' % о.пл. '

V С 27, 2+2, ? 31,8+4,7 26,6+1,9 27,5+1,4

1й' % о.пл. 4,5+0,6 8,0+2,1* 3,5+0,5 5,1+0,5"

с 23,7+3,3 36,7+3,7"* 35,4+2,8 42,5+6,0

Примечание: - Р^0,01 достоверность дана по сравнению с данными до лечения * - Р< 0,05

1а ) ~ степень или глубина агрегации (дсзагрегадай)

^а (а ) - время достижения максимальной агрегации (дезагрегации), секунды

образованию тромбоиитарных агрегатов и адгезии клеток к стенке сосуда .

Е содержании цлкличесшх нуклоотидоп существенных изменений не обнаружено на фоне терапии тенорикоы. Имело место статистически незначительное увеличение соотношения цАМФ/цГМФ.

Суммируя вышеизложенное, можно сделать заключение, что наряду с выраженным гипотензивным эффектом, тенорик нормализует исходно высокую функциональную активность тромбоцитов, том самым оказывая позитивное влияние на клеточно-сосудистый гемостаз. Это.может быть одним из механизмов снижения периферического сосудистого сопротивления и АД.

ВЫВОДЫ -

1. У больных гипертонической болезнью наблюдаются различные изменения тромбоцитарио-сосудистого гемостаза и гемореологии, зависящие от характера течения заболевания и наличия факторов риска. Более тяжелое течение гипертонической болезни сопровождается гиперфункцией тромбоцитов, истощением антиагрегатного потенциала сосудистой стенки, повышением вязкости крови.

2. Выделены два гемореологических варианта: первый - с повышенными и второй-с нормальными параметрами реологии крови.

3. Установлена тесная корреляционная зависимость между показателями гемореологии и центральной гемодинамики, что доказывает зависимость периферического сопротивления сосудов от реологических свойств крови в процессе прогрессировать заболевания.

4. Влияние атенолола и генорика на функциональное состояние кровяных пластинок, метаболиты арахидолов ой кислоты и циклические нук-леотиды зависит от исходного состояния тромбоцитов и сосудистой стенки.

5. Тенорик, в большей степени, чем атенолол приводит к положи-

телыши клиническим и гемодинамическим сдвигам, приросту физической работоспособности у больных гипертонической болезньи стабильного течения в основном за счет вазодилатирующего действия.

6. Влияние атенолола и тенорика на тромбоциты также более выражено при стабильном течении заболевания с исходно высокими функциональными свойствами кровяных пластинок. У этих больных отмечается снижение агрегации тромбоцитов, уровня тромбоксана и повышение концентрации циклического АМФ, которое, по видимому, связано с нормализацией иоходно нарушенных гемореологических овойств крови.

7. При гипертопической болезни исходное реологическое состояние крови и показатели системы гемостаза в определенной степени являются факторами, определяющими эффективность проводимого лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления нарушений тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза у больных гипертонической болезнью рекомендуется комплексное его изучение, включающее исследование спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов, уровней стабильных метаболитов простаноидов

и циклических нуклеогидов. Проведение компрессионной пробы позволяет оценить антиагрегационный потенциал сосудистой стенки.

2. У больных гипертонической болезнью целесообразно определять варианты гемореологических нарушений для дополнительной оцзнки тяжести течения заболевания и оптимизации терапии.

3. Лтенолол и тенорик предпочтительнее назначать больным с исходно повышенной агрегационной способностью тромбоцитов и повышенными показателями гемореологии.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

". I. Тромбоцитарио-сосудистый гемостаз и реологические свойства крови при лечении тенололом больных гипертонической болезнью. -Кардиология, 1993, №3, с. (соавт.: В.С.Задионченко, Т.В.Станкевич ).

2. Значение динамики тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и реологических свойств крови в оценке эффективности лечения гипертонической болезни. - в сб. Материалы юбилейной конференции научно-исследовательского центра' МШИ им. Н.А.Семашко, М., 1993, с. II-I2 (соавт.: В.С.Задионченко, Т.В.Станкевич).

3. Динамика гемореологических показателей, уровня тревожности и гемодинамики в процесса лечения гипертонической болезни бегущим импульсным магнитным полем. - В сб. Материалы юбилейной конференции научно-исследовательского центра МШИ им. Н.А.Семашко, М., 1993,

с. 7-9 (соавт.: В.С.Задионченко, Т.В.Станкевич).

Оценка острой лекарственной пробы в оптимизации лечения боль ных гипертонической болезнью. - Тезисы докладов X пленума правления Всероссийского научного медицинского общества терапевтов I Северокавказской и 17 Дагестанской конференции терапевтов "Профилактика и рациональная терапия внутренних болезней", Махачкала, 199I, с.74-75 (соавт. В.С.Задионченко, В.В .Ли, А.В.Ромашкин, ф'.Д.Ахмедова).