Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Тромбоцитарно-сосудистые нарушения при "немой" ишемии миокарда

: > ü ö ^ 2 k № B37

ХАРКГВСЬКИЙ ДЕРЗАВНИй МЩИЧНИЙ УНГВЕРСИТЕТ IIa правах рукопису

ЯКОВЛЕВА ЛАРИСА МИК0ЛА1ВНА

ТР0МБ0ЦИТАРН0-СУДЙНН1 ПОРУИЕННЯ ПИТ "Н1М1Я" Il'IEMli MI О КАРДА

14.01.11 - Кард1сшог1я

АВТОРЕФЕРАТ

дисертацп на здобуття наукового ступени кандидата медичних наук

XAPKIB 1Ö07

Дисертац1ею е рукопис.

Роботу виютнано в 1нститут1 терапП АМН Украпш, м.Харкав. Науковий кер1вник - доктор медичних наук,

професор Волков Володимир 1ванович ОДцц1йн1 опоненти - доктор медичных наук,

професор Власенко КЬжайло Антонович

Пров1диа установи - Укра'1нський науково-досл!дний

институт кард!ологп 1м. акадеьика М.Д.Сгражеска

на зас1данн1 спец!ал1зовано1 вчено! ради Д 02.38.02 у Харкавському державному медичному у1пверситет1 за адресою:

310022, м. Харк1в, проспект Лен1на, 4. 3 дисертаЩею можна ознайомитися у б1бл1отец! Харк1вського державного медичного ун1верситету (м.Харк1в, пр. Лен1на, 4). Автореферат розхсланий ^6 *-<Э 1997 р.

Вченш секрегар спец1ал13овано! вчено! ради

кандидат медичних наук Овчаренко Л.I.

- доктор медичних наук, професор Кравчук Павло Григорович

- з -

АКТУАЛЬ'ПСТЬ ПРОБШЙ

Sa ocraHHi роки доведено, иэ "н1ма" imeMia мЮкарда (HIM) е проявом 1шем1чно1 хвороби серця (IXG), може супровод-жувати вс! iwiitii4Hi форми захворгавання, а також зустр!чатись у ос1б без fcjiini чних проявив атеросклеротичного уткодження в1нцевих apfepiü (М.К.Фуркало, 1991; В.О.Бобров, 1992; Д.М.Аронов, 1992; P.F. Cohn, 1992).

За данный л!тератури визначити д!йсну частоту HIM до-сить складно через особливост1 виборки у кожному конкретному досл!дженн1. P.Deedwania, E.Carbayal (1996) вважають, що 65-80 % 1шем1чних еп!зод1в у хворих на IXC е безбольовими.

Якщо врахувати, що в б1льшост! випадк1в HIM залишаеться невизначеною аж до появи таких гр!зних ускладнень, як 1н-фаркт ьаокарда або раптова зупинка кровооб!гу, то стае зро-зумьчим, що' подальий заходи по- зниженню смертност! в!д IXC можлив! липе при поглибленому вивченн! цього вар!анту пато-логП та розробц1 рекомевдаЩй з первинно'1 д1агностики 1 л1-кування (1.Е.Мал1новська, 1994; H.Mickley et al, 1995).

Експериментальн1 га кл1н1чн1 досл!дження останнього часу св1дчать, . що поява симптом!в стенокардП - досить п1зня знах1дка. Н. Kennedy (1989) наводе таге званий "1шем1чний каскад" як послгдошпсть патофiзiолог 1 чних зн1н, кл1к1чно "н1мих", при яких б1ль е завершальною стад1ею, найб!льш п1з-н1м проявом 1шемП.

В б1льшосИ випадк1в HIM розвиваеться при б1льш низьк1й частотi серцевих скорочень (ЧСС) та, як правило, моньи 1н-тенсивному ф!зичному навантаже mil (P.Deedwania et al, 1993).

В!рог1дно, що головним патогенетичним механ!змом розвитку цих еп!зод!в е не зб!льшеення потреб м1окарда у кисн!, а зниження доставки при незм!нн!й потреб1 в ньому. Це моле бути сл1дством зм1ни тонусу в!нцевих артер!й (ВА) та агрега-Uiиного стану тромбощиЧв.

При спазм!, нав!ть за умови неэначного стенозу, можлива адгез!я окремих кл1тин кров! в басейнах в!дпов1дних ВА. За даними R.Roos (1986 ) первинна реакц!я тромбоц!т!в - зм!на форми (перех!д в1д диску до сфери з утворенням псевдоподШ - процес вворотн!й, розвиваеться прогягом 15 секунд, тобто теоретично ще до ман1фестацИ больового синдрому, Спаам, ад-'гез1я поодиноких кровяних пластинок, реакц!я зм!ни форми та в1дновлення гемостазу моасуть тривахи протягом 1-2 хвилин, коли б!ль ще не встигла а'явитись, Проте ц! твердження мають теоретичне обгрунтування потребують подальших клШчних досл1дженнь,

Не менып актуальним питаниям е вивчення можливостей ме-дикаментозно! проф!лактики та л!куваяня HIM. Под!бн1сть па-тоф!з!олог!чних механ!зм!в в розвитку бодьово'1 та безболь-ово! imeMil м!окарда св1дчать про те, що i л!кування "ix повинно бути схожим О.Е.Малхновська, В.К.Тащук, 1991; C.J.Pepine, 1993). Проте, за.даними д!тератури, едино! думки про перевагу вйкористання того ч1 !ншого ант!ангинального препарату немае.

Таким чином, вищезгадане обумовлюе необх1дн!сть подальших поглиблених досд1джень деяких пагогенетичних механ!зм1в, клШчного переб1гу та л!кування HIM.

- 5 -

ttera i задач! досл1дие1Шя

Метою робота е вквчеиня po.ii поруаень м iжтромбоцитарних i тромбоцитарно-судинних взаемод!й у формуванн! "niMo'i" !ше-Mii мЮкарда i розробка на цш основ! схем диференц!йованого медикаментозного л!кувавня.

•Для досягнеиня uiel мети необх1дно будо розв'язати так! задач!:

1. Вивчити иожливост! холтеровського мон!торування ЕКГ (ХМ ЕКГ) при д!агностищ "HiMo'i" 1шемП м!окарда у хворих на IXC з р1зними вар1антами клШчного nepeOiry захворювання.

2. Вивчити зв'язок показник1в ХМ ЕКГ (характеру, частота, сумарно'1 триватост) з результатами селективно! внщево! анНографП (ВАГ) i тесту з дозованим фазичним навантажеи-ням.

3. Вивчити особливосП гуморального спектру кров! i тромбоцитарного коыпоненту гевдэстазу у хворих а ер!зодами HIM ври р1аних клШчних проявах IXC.

•4. Визначиги м!сце порушень тромбоцптарно-судинного гемостазу у формуванн! !ндуковано! <$1зичшш наваятаженням без-бсдаюво! 1ыем11 м!окарда.

5. Визначити можливост1 тесту чутливсхт тромбоцит!в до 1иг1буючо1 дП н!трогл!церина на АДФ-1кдуковану агрегацШ а метою прогнозування ефективност! л!кування пролонгованими Hiтропрепаратами.

6. Вивчити ефективн1сть пролонгованих н1тропрепарат!в га анхагон!ста кальц1ю верапам1лу у терапП хворих з eniao-цами HIM.

- 6 -ПАУКОВ А НОВИЗНА

1. З'ясовано м1сцй HIM в структур! 1шем1чних порушень у хворих 1ХС з р1зними вар1антами кл!н!чного nepe6iry захворго-вання та визначен1 деяк1 фактори, як! сприяють розвитку без-больово'1 1шемН м!окарда.

2. Встановлено, що в розвитку як больово!, так i без-больово! imeMi'i м!окарда важливе значения маюгь тромбоцитар-но-су лиши порушенняг але ui ем! ни при HIM менш виражена.

3. Вианачена роль порушень гуморального спектру ' кров! та тромбоцитарного компоненту гемостазу у формуванн1 1ндуко-в§но! ф!зичнйм навантаженням HIM.

4. Обгрунтовано використання тесту чуишвост1 тромбоци-TiB до 1нг1буючого впливу н!трогл1церину на АДФ-1ндуковану агрегац1ю а метою прогнозування ефективносг! лгкування Утратами.

ПРА1СТИЧНЕ ЗНАЧЕНИЯ РОЩИ • 1. Визначен! групи хворих, як! мають високу в1рог!д-н1сть розвитку HIM i потребують б1льш ретельного оСстеження та контролю за ефективн!стю терапП з використанням iHCTpy-ментальних метод!в досл!дження.

2. Показано, , що при л!){уванн! пролонгованими н1тратами оц!нка антианг 1нального ефекту повинна грунтуватися на результатах ХМ ЕКГ, тому що суттевого впливу цих препарат!в на еШзоди HIM не в!дзначаеться.

3. Встановлено, що при прогнозуванн! ефективност! HiT-рат1в сл!д використовувати -пробу, визначення чумшзост! агре-гацН тромбоцит1в до 1лг!буючр'1. д!1 Hi трогл1-церину.

4. Обгрунтована доц!льн!сть' використання всрапатлу в

л !ку Bairai XEopirX з еп1зодами HIM, тому що препарат забеспе-чуе значнё змёкйення к!лькост1 i тривалост1 як. больовйх, так 1 безбольвих !ием!чниЧ порушень, частково завдяки позитивному впливу на громбоцигарно.-судинн1 порушзния.

. . АПРОЕШЯ Р0Б0®Г( 11РАЯТИЧИЕ ВТШННЯ Результат« наукових доойджёнь впроваджеп! у практику л1кувально-проф1лактичних ваклад1в м.Харкова та област1. Основ» i положения I резудЬтати дйсертацП були обговорен! на науково-практичних конференциях 1нституту терапП АМН Укрг1-ни (Укра1ыйького наУкоБо-дослГдного !нституту терапП MOS Укра1ни 1992-199è pp.), аас!данн! Харк1вського наукового медийного товариота (-Й94, 1995 pp.), м!жиародн1й науков!й" конфбр&нц1! " Ищемичёскйя-Болезнь сердца. Синдром X. Динамический коронарный тромбоз'1 (Томськ, 1992), республ!канськ!й науковИй ксиференц!! "Актуальные вопрос» патогенеза, диагностики и лечения атеросклероза и кпемической болезни сердца" ' (XapK'iB, 1995); - ы1жнародному конгрес! "Кардиостим-95" (Санкт-Петбрбург, 1995).

Публ1кацП. За матер!алами дисертац!! опубл!ковано 9 роб!т, з них 4. - у центральна пер1одиц1, отримано позитивна р1шейня на патент Укра1ни.

Струкг/уа та обсяг рооотн Робота викладена на 185 стор1нках машинописного тексту, !люстрована 29 таблицями га 2 малинками, складаеться з всту-пу, 10 роздШв, яр включають огляд л!тератури, результаты власних спостережень; bhchobkîb, практичних рекоиендаЩй 1 списку л!тератури, який включав 225 джерел.

Декларац1я кокярепюго ocowjctoto внесгсу дасоцгантз в розробху науказих резулг»тат1в, що шносяться на загзгст

Дисертац!йна робота Л. Ы. Яковлеве! була виконана Шд час навчання в очн!й асп1рантур! 1нститута терапП АМН Укра1ни. В цей час Л.М.Яковлева проводила 1нтенсивну наукову i л!ку-вальну роботу в спец1ал!зованому Ыфаркхному в1ддаленн1.

Дисертант зд1йсиовала п1дб!р тематичних хворих i в по-далыюму забеспечуваяа Ix всебДчне обстеження, п!дб1р дифе-ренц1йовано! терапП i контроль за ефективн!стью л!кування. Самост!йно Л.М.Яковлева проводила функц!ональне та CioxiMi4-не обстеження хворих, що включало ХМ ЕКГ, велоергометр!ю (ВЕМ), визначення деяких показник!в гуморального спектру крйэв! (стаб!льних метабол1т1в простацикл!ну (б-кето-IFFia) i тромбоксану (Тх Вг); цГМФ, цАМФ) 1муноферментним методом, а також люм!несцентну м!кроскоп!ю кровявдх пластинок.

3UÍCT робохи

1!атер1алн i ифвдщ, Об'ектом досд!д?кення було 116 хворих IXC з еп1зодами HIM, до знаходшшсь на обстежент та л1-куванн1 у спец! ал!зованому 1нфарктному в1ддыенн1 1нститута терапП АМН Укра1ни. Середн1й в1к обстежених склав (51.5 + 2.4) роки, серед них 108 (9ß Z) чодовШв та 8 (7 X) ж!нок. Вериф1кац1ю д!агноза 1ХС проводили на основ! стандартно! ан-кети-опитувача Роуза та комплексного kjiíhíko- !нструменталь-ного обстеження.

ЗПдно'з класиф1кац1ею P.F Cohn (19Ö0), XBopi булл роз-под!лен! на 3 групи. До I групи ув!йвдо 18 oci6 практично без клШчних npoHBis захворювання, яким д1агноз JXC було встановлено в процес! обстеження випадково.' II групу склали

69 пац!ент!в 1з стаб1льнш стенокард!ею напруги П sa III функц!ональних кдас1в. Хвор! з документованим в анамнез! !н-фаркгом м!окарда (29 чоловАк) сформували III трупу.

ХМ ЕКГ за методикою N.Holter проводилося за допомогою комплексу фхрми "Kontron instruments", що дозволяе отримува-ти запис ЕКГ в двох Шполярних грудних выведениях, близьких до Vi та V5.

t

1ндив1дуальну толерантнЮть до ф1аичного навантаження проводили на велоергометр! ф1рми "Seca - Cardiotest" а коми'joTepi зованою регуляц1ею режиму по методиц1 безперервно ступенево зростаючо! напруги.

Селективно в!нцеву aHTlorpaliíD проводили в в1дд!ленн1 судинно!' xipypriï Харк1вского НД1 загадьно! та нев1дкладно1 xlpypril.

Стан гуморального спектру кров! оц!кивали по EMicry в шаам! б-кето-ШТц* 1 Тх Bz, троыбоцитарного та плазменного piBHiB цАМ» i цГШ> рад1о!ыунолог!чним методом 1а вастосуван-ням набор!в ф!рми "АС01Д" (Рос!я). ЛШдний спектр кров! визначали !муноферментним методом на автойнад!затор! "Corona" (Швец!я). Морфофункц!ональний стан тромбоцит1в вив-чали за допомогою люм1несцентно1 м!кроскопП. Агрегац1йи1 власФивост! кров'яних пластинок визначали фотометричним методом.

Bei вказанi вище метода досл!джения застосовувались у обстежених лворих черев 2 доби и1сля в!ди!ни антианг!нальних засоб1в (окр!м н!трогл!церину) га черев 3 тихн! ионотерапП пролонгованими нiгратами (mohohIt, сустак), або антагои1стом кальц!ю верапам!лом.

- 10 -Власн! спостережвння

За даними ВАГ та ХМ ЕКГ встансвлено, во вб1дьвення важност! атеросклеротичшго пошкодження в1ндевого русла, про що св1дчать к1льк!сть залучених до процеоу ВА i поява гемо-динам!чно вагомих стеноз!в, супроводжуеться зб1лъшенням частоти та сумарно! тривалост! 1шем!чних еп1зод1в, як вожь-ових, так i Севбольових (ыал.1). Тод! як при ураженн1 одн1е! ВА та мШиальному ступен! атеросклеротично! оклюзП вхнце-вих судин суыарна тривал1сть еп1зод1в lmeui! була найменшою, аде в структур! !шем!чних порушень HIM склада 72 Z.

Hani ЧАСТОТА ШЗОр "НШОГ I BOJIbOBOI ППШ В ЗШЖНОСП

яд ылиосл тЫВНХ днгвсиигсгох ВЯДЕВЮ 1РГ1И8

ш

J

и

«л

♦л

10

tm

[55) "и»*" шиы Щ Mftm Ша*<

* и

Я M «6« etvsOjf xlick ВА

У oci6 а вперще вериф!кованою IXC (I група), у яких то-лерантн!сть до ф!зичного навантаження виявилась найб!дьш ви-соксао, га даними ХМ ЕКГ част!ше зустр1чались чисто безболь-ов! форми 1ием!1 (68 Z). При цьому частота виявлення ел!зо-дгв 1шемП була значно меншою, Hi* в lmmix трупах. У структур! 1шем!чних змидень сегменту ST за к1льк1стю та сумарною тривал1стю переважала HIM. (табл.1)

Таблица 1. Характеристика еп18<эд1в !шен!1 м1окарда у хворих IXC при р!аних вар!антах клШчного переб!гу захворювання (М+т)

Групи обстежених

К!льк1сть 1 Середня тривал!сть I Сумарна

еп!зод!в lmexil I еп1зода 1шемП 1 тривал!сть

м!окарда I н!окарда I еп1вод!в 1шем11

(об-1) I (хв) I (хв/доб")

больов! !безбольов!1 больов1 t Сезбодьов! I бодьов! I безбольов!

I група

(п-18) 1.6+0.4 4.2+0.8* 2.8+0.2 1.4+0.3** 4.8+0.4 8.1+0.3"

II група

(П-69) 5.4+0.8 6.5+0.6" 4.2+1.2 2.3+0.9" 10.7+2.2 16.2+1.7" PI-II<0.01 Pi-n<0.05 Pl-ll<0.05 pi-n<0.05 pi-n<0.001 pi-iT<0.001

III група

(n-29) 5.8+0.5 8.9+0.6* 6.6+1.8 3.2+1.3" 24.2+2.4 28.2+1.9"

PI-III<0.01 Pi-7n<0.0l ~ Pi_nT<0.05. PI-III^O.OOI PI-III<0.001

РП-ПК0.05 , PII-III<0.01

Прим1тка: 1. достов!рн1сть при пор1внянн! показник!в больових 1 безОольових еп1зод!в в межах одн!е! групи: - р>0.05.

* р<0.05,

** р<0.01;

2. достов!рн!сть при пор!вшш1 груя м1ж собою наведена в таблиц!.

- 12 -

' У хворих I груш еп1зоди HIM розвивались при б!дып низькому прирост1 ЧСС га, як правило, менш 1нтенсивному ф1-зичному навантаженн!, н!ж больов!, тобто без ознак зб!дыпен-ня потреби м1окарда у кисн!. Середня тривал1сть еп!зсща HIM була майже у 2 рази меншою н1ж больового.

При зростанн1 важкост! кл1н1чного переб1гу захворювання (II група хворих) в!дбуваеться вниження, за даними ВЕМ, то-лерантност1 до ф!зичного навантахення 1 8б1льшення, за даними ХМ ЕКГ, частоти "зм1шаних" форм 1шем11; зб1льшуеться к!льк1ст1> та сумарна тривал1сть 1шем1чних еп1зод1в, в основному sä рахунок больових. В1рог1дно, больовий характер 1ше-utl обумовлений б1льшою тривал!стю 1шем!чних еп!зод1в в умо-вах обмеження компенсаторних вазодилятац!йних можливостей ушкоджених атеросклерозом ВА.

У хворих, що перенесли в анамнез1 1нфаркт м1окарда (III група) сумарна тривал1сть 1шем1чних порушень була найб1лыюю - (51.8+2.3) хв/доб. Це дав п!дставу вважати найб!льш несп-риятливим що до 8б1льшення 1шем1чних порушень та ризику роа-витку повторного 1нфаркту м!окарда, прогноз у хворих з пос-т1нфарктним кард!осклерозом. К1льк1сть еп1зод!в HIM у 1.5 рази перевицувала к1льк1сть больових змщень сегменту ST. У 20 X обстежених III групи^ри ХМ ЕКГ зареестрована т!льки HIM, що токож дае 'п1дставу в!днести Ix до групи п!двшценного ризику, оск!льки так! XBopi, як правило, не отримують адекк-ватно! антианНнально"! терапП.

По к1лькост1 надшлуночкових екстрасистол групи обстеже-йш flocTOBipHO не в!др1знялись; шлуночкова екстрасистол!я значно переважада в I та III трупах - (542.2+49.5) доб-1 i (708.3+59.4) доб-1 в!дпрв!дно. Порушення ритму часПше зуст-

р1чались при HIM. Шлуночков1 екстрасистоли високих градац!й. по Lown-Wolf (rpynosi та залпов! типу "R на Т") супроводжу-вали еп!зоди безбольово! ImeMi'i у 22« Х- випадк!в нав1ть в Г rpyni, шр св1дчить про високий ризгас роавитку фатальних по-рушень ритму.

Одним 1з фактор!в, що обумовлюють розвиток:Н!М„ можна ввачсати г!пертон!чну хворобу (ГХ): сумарна тривал1сть без-больових eniaofliB шемП у хворих наГХ I та II ст. Аула' вищою, Hix у обстежених. з тим же клШчним перебхгом IXC, але без артер!ально1 ПпертонП - (17.0+1.1): хв/доб та (13.6+0.8) хв/доб в!дпов!дно, р<0.05.

У. хворих 1 групи, у яких найбхлып часто зустр1чалась беебольова форма imeMil, було виявлено стан ф!зЮлог!чного балансу простацшШн-тромбоксаново! системи; наявн!сть цАШ у плазм! i тромбоцитах, статистично не в1др!зналась в1д контрольно"! групи (р>0.05). Тод1 як вм!ст цГШ> у кров'я них пластинках склав (5.2+0.4) пмоль/109тр i був достов!рно випщм н!ж у II, III та контрольна трупах (р<0.05).

Молливо, що в умовах високого вм!сту нГШ у'кров'яних пластинках Шд бпливом н1трогл1церину, що волод1е ЕФР-под!б-ним ефектом, не в!дбуваегься подальше накопичення цього цик-л!чного нуклеотиду у кл1тинах: чутлив!сть тромбоцит!в до !н-г1буючого впливу н1трогл!церину виявилась достов'рно ■нижчою н!ж у pefflTi труп i склала (4.8+0.8) 7. 1нг1б!рування.

У мазках тромбоцит!в хворих I групи к!льк1сть активова-них кл!тин була суттево вищою, His у rpyni контролю -(13.0+1.2) % i (4.4+1.1) 7, "в1дпов!дно, р'<0.05. Не св1дчить про пхдвищену агрегац!йну готовнють.

В1дпов!дно огримачкм результатам, у хворих з зарсестро-

ваними при ХМ ЕКГ еп!зодами HIM. аб1льшення важкост! кл1н1ч-ного nepeCirу IXC (II i 111 групи) супроводжувться зростан-ням тромбоцитарно-судинно! дисфункцП.

Порогове ф1зичне навантаження, що 1ндукуе бавьогу (ббХ) i безбсаьоау (31 2)■ 1шем1ю м1окарда сприяло подальвому з01льшекюо простацикл1н-тромбоксанового дисбалансу в б!к Тх Вг. При 1кдукован1й HIM концентрация Тх Вц зросла у 1.4 рази, тод! як при больов1й ШемП - у 1.8 рази; сп1вв!дношення ТхВг/б-кето-ШТ!« - у 1.5 i 2 рази в1дпов1дно.

Зниження лростацикл1н-синтетазно! активност! у в!дпо-в!дь на ф1зичне навантаження обумовила достов!рне зменшення EMiciy цДШ у тромбоцитах хворих з больовою 1шем1ею з (16.1+1.3) пмоль/109тр по (8.4+2.5) пмоль/109тр, р<0.05. То-д! як при 1ндукован1й HIM зм1на цьрго показника носила характер тенденцП.

СИзичне навантаження сприяло гначному 8б1льшенню вм!сту цГШ у тромбоцитах хворих г 1кдукованою больовою 1шем1ею в1д (3.37+0.68) пмоль/109тр ДО (5.72+0.84) пмаль/109тр, р<0.05. У хворих г HIM тромбоцитарний р1вень цього цикя1чного нукле-отиду був лерв1сно п1двщеним - (6.0+0.9) пмоль/109тр - та icTOTHo не гм1нився п!д впливом ф1зичного навантаження (р>0.05).

М1ж концентрац!ею цГМФ у тромбоцитах та показником чут-utBOCTi агрегацП до 1нг1буючого впливу н1трогл1церику вияв-лена зворотня кореляц1йна залежн1сть,(г- -0.38).

На фон1 порогового ф1аичного навантаження чутлив1сть тром0оцит1в до н1трогл!церкну (в1дносно базального р1вия) достов1рно внизилась у хворих з 1ндукованою больовою 1шем1ею в!д (11.6+1.4) 7. до (6.7+1.0) 7. 1нг1бування, р<0.05. Tofli як

- 15 -

при HIM чей показник Ictotho не зм1нщзся.

СтуШнь антиагрегац!йного ефекту н1трогл!церину дозво-. ■ ляе прогнозувати деяк! lHmi його ефекги. зокрема, вазодиля-тад!йний. Тобто н!тропрепарати можуть Оути неефективними в л!куванн1 хворих з 1ндукованою HIM,

На тл1 порогового навантаження подальше пог!ршвся характер м!жтромбоцитарних взаемохпдносин. Про це св1дчить достов1рне зб1льшення пигомо! ваги активованих кл1тин, тром-бодит1в, що дегранулювали та агрегували. У хворих з iидукованою безОольовою 1шем1ею м1окарда'питома к!льк1сть кл!тин, шр агрегували зб1льшилась у 1.5 рази, а при больовХй - в 2,5 рази. Вм1ст дискоцит1в у мазках хворих з 1ндукованою боль-овою 1шем1ею склав (25+3.8) X i був у 1.5 рази меншим, Hiж при HIM.

На гл1 порогового навантаження в1дбулось п!двищення р1вня загального холестерину, в основному його атерогенно! фрагаШ - холестерину л1попроте'Шв низько! густини. У хворих з HIM цей показник зм!нився в;д (142.0+5.9) мг/дл до (159.6+6.2) мг/дл, р<0.05; з больовсяо imeMiera ' - вхд (145.6+6.2) мг/дл до (168.2+7.3) мг/дл, р<0.05. Така swina показника св1дчить про наявн1сть у хворих 1ХС прихованих по-рушень лШдного обм1ну, як1 виявляються на фон! 1ндуковако1 1шемП та можуть сприяти ''готовност!" тромбоцит!в до агрега-цГ1.

На висот1 порогового навантаження у обстежених з обома формами шемП ш1на показниглв АДФ-i иду ковано! агрегацП носила односпрямований характер: достов!рно п1дбищились -шввдк!сть та 1ндекс агрегацП. -У хворих з 1ндукоганою больовою imeMieio значно зменшився також час агрегацП в!д

(5.3+0.2) до (4.1+0.1), р<ах05. У них хворих част1ше в Шугалась спонтанна агрегац!я тромбоцит!в (18%), н1д уобсте-женкх а 1ндукованою ¡ЮМ (8 £). .

¡Гагаш чином, тромбоцитдрно-судинн 1 порушення мають важ-ливе значения в формуванн! 1ндуковано! ф!зичним навантажен-ням Е1М, але !х зм!ни менше шираден!, н1ж при СольовХй 1ше-мП.

Англанг!нальну терал1ю пролонгйваними нИропрепаратами отримували -42 хворих. За даняиыи ВШ до л1кування ,ШЫ була вареесгрована у 28 X обстежених. Ж1сля трьохтижневого курсу терапП ,на тл! достовХрного п!дшщення толерантное?! до ф 1-гичного навантаження к!льк1сть хворих ¡в !ндукованога безболь-овоо 1шем1ех> зросда до 38 %.

Алал1а результаИв ХМ ЕКГ локааац, що п1сля л1кування

»

достов1рно змелшилась к1льк1сть як больових, так 1 беаболь-овик еп1зод!в 1иемП (р<0.01). Показник сумарно! тривалост! 1шем1чних гм1ще:нь сегменту 5Т зниаився на 68 2 1 в 2 рази

ч,

зменшадась к!льк!сть шлуночкових екзтрасистол. Н1трати вия-вились недостатньо ефективними у в!дношенн! до Н1М: показни-ки середньо'1 та сумарно! тривалост! без больових еп!зод!в зм!нились. не суттево (р>0.05).

Виявлено, щр п!д впливом н1тропрепарат!в р!вень 6-ке-то-ШТ1.«£ в плазм1 дос.тов!рно п!двшцився як у хворих, в яких при ХМ ЕКГ. зареестровано т!льки Н1М (1 п!дгрупа), так 1 у обстежених 1а "зм!шаною" формою 1шем1Л (2 п1дгрупа). В 1 п!дгрул1 такаж эменлшюсь сп!вв1дношення Тх Вй/б-кето-ГОТ} В1д (1.80+0.14) ДО (1.22+0.12), р<0.05.

Зб1льшення просгацикл!н-синтетазно! активное?! супро-водхуьалось п!двииенням тромбоцитарного р!вня цАМФ. В 1

Щдгруп! цей показник зр!с б!лъш в 2 рази, тод1 як у хворих 2 п!дгрупи - в 1.5 рази.

Встановлено, що в 1 п1дгрул! р1вень ЦТ® у кров'яних пластинках був ще до лхкування б!льшим, н!ж у 2 п1дгруп! -(5.9+0.8) пмоль/109тр 1 (2.3+0.4) пмоль/109тр в!дпов1дно, р<0.05. В динам!Щ терапП ттратгзш достов!рного накопичення цього цикл!чного нуклеотида у хворих з безбольово» формою 1иемП не спостер^гатось.

Шд впливом л1кування в!дбулась зм!на характеру ,м!«т-ромбоцитарних взаемов!дносин: в мазках тромбоцитов хворих обох п!дгруп достов!рно знизилась питома вага активованих юатин, при цьому в 2 п1дгруп! бшш нйк в два рази. У обе-тежених !а "зм шалою" формою 1ием1! також значно зменшилась к!льк!сть шитин, що дегранулювали - з (12.4+1.4) % по (6.8+0.9) %. В 1 п!дгруп1 цей показник достов!рно не зм1нив-ся.

Не звадаючи на зниження тромбогенного потенциалу кров1, власного антиагрегац!иного ефекту н!тропреларат!в вота-новлено.

Верапам!л, який було призначено 46 хвором, виявився ефективн1щим, над н1трати в усуненн! сумарних !шем!чних порушены за даними ХМ ЕКГ достов!рно знизилась к1льк!сть, середин та сумарна тривал!сть як больових, так 1 "н!мих'' еп!-зод1в !шемН. При цьому, показник сумарна! тривалосп НШ зменыився практично в 5 разгв, тод1 як больових еп!зод1в - в 3 рази.

Шд впливом л1кування вералам1лом в1дбулось достов!рне 'зсМльшення равней б-кето-ШТц* в плазм! та цАМ1> в тромбоцитах як у хворих з безбольовою формою !ием!1 (1 п1група), так

1 у обстежених 1а "змшаною" формою (2 п!дгрупа). Терап!я цим препаратом не супроводжувалась суттевими 8м1нами вмЮту цГШ в тромбоцитах (р>0.05). и

За дан ими лом1несцентнох м!кроскопП верапам1л обумовив зменшення к1лъкост! активованих тромбоцит1в: в 1 п!дгруп! -в 2.5 рази 1 у 2 Шдгруп! в 2 рази. Про зменшення секретор-но1 активносг1 кл!тин св1дчить достов!рне зниження к1лькост! тромбоцит1в, цо дегранулювали - з (11.6+1.6) % по (6.4+1.2) %, р<0.01 в 1 п!дгруп1'таз (14.5+1.4) 7. по (7.8+1.9) %. р<0.05 у хворих 2 п1дгрупи.

Антиагрегад1йний вплив вералам1лу був вагом!шим у обстежених з безбольовою формою 1пемЛ. В мазках тромбоцит!в достов1рно еменыдилась питома вага кл1тин, цо агрегували -в1д (7.6+1.4) X до (3.2+1.2) X. р<0.05.

В обох п!дгрупах в!дбудось достов!рне анизаення показни-. к1в швидкост1 та 1ндексу АДЗЬ 1ндуковано1 агрегацП. Кр1м ць-ого, у хворих 1 Шгрупи змекшився чао агрегацП (р<0.05) та на 20 I вбШтиласъ чутливЮть до простацикд1ну. Кращий ан-тиагрегац!йний ефект верапам!лу при безбольов!й форм! !ше-мП, мождиво, пояскюеться тим, ар тромОсгенний потенШал кров! у цих хворих да до л!кування був нижч1ы.

Таким чином, пор!вняльна оц1нка ефективйсют! вивчених пропарат!в доводить, що верзпам!л суттев!ше н!ж пролонгован! к!грати вплирае на усуиення як больових, так ! "н!мих" еп!-зод1в 1шем11. Де п!дтверджують результаты кл!н!ко-!н^трумен-тального обстеження та динаШка показник!в гуморального спектру кров! 1 функц!онально] активност! тромбоцит1в; • •" •

виснозшт

1. Характер, частота та тривал1сть 1шем15 м!окарда за-

I

лежить в1д ступеню та росповоодженост! атеросклеротичного пошкодження в1нцевих артер!й, клДн1чного nepeOlry захворю-вання, наявност! ускладнень та супутньо! Ппертон1чно5 хво-роби.

2. Перевага питомэ! ваги "hxmoi" !шем!"1 м!окарда у. структур! 1шем1чних порушень характерна для ос!0 з початко-вими проявами захворю'вання. Найб!льша сумарна тривал!сть еп!зод1в !шемН ( як болъових, так i в б!льшому ступен! без-больових) виявлена у хворих з перенесении !нфарктом мДокарда в анамнез!.

3. "Н!ма" !шем1я м!окарда у ос!б з м!н!мальними кл1н!ч-ними проявами захворювання розвиваеться на тд! п!двкщенно'1 функц!онально1 активност! тромбоцит!в. При зростанн! вагкос-т! кл1н!чних прояв1в IXC та зб!льшенн! сумарно! тривалосг! iHeMiUHHX порушень п1двшцуеться ступ!нь Енутр!шнъосудкяно1 активност! тромбоцитарного компонента гемостазу.

4. У формуваян! 1ндуковано1 "HiMo'i" !, особливо, Соль-ово! imeMi'i м!окарда важлива роль належить активацП процё-ciB тромбоутворення ! вазоконстрикцП на фон! зниження за-хисних компенсаторних механ!зм1в. Про це зв!дчать п!двищення р!вня Тх Вг, зниження вм1сту цАМФ у тромбоцитах, пгдвищення питомо1 к!лькост! активованих, дегранульованих- та агрегова-них клИин, SMiHH показник1В ДДФ-1ндукованоI агрегац!!, що визначались на висот! порогового навантаження.

5. Характерною особлив!стю для хворих з !ндуцкованою "Hiмою" imeMieio м!окарда е б!льш високий вих1дний тромбоцитарний р!вень цГМФ 1 В1дсутн!сть його приросту у в1дпов!дь

на ф1гичне навантачсення.

6. Встановлено, що монотерап!я пролонгованими Hirponpe-паратачм недостатньо ефективна для запоб!гання еп130д!в "Hi-MO'i" iaeMi'i м!окарда, про що св!дчигь в1дсутн!сть достоверного зменшення показника сумарно! тривалост1 HIM при прове-денн! ХМ ЕКГ.

7. Ефективн!сть верапам!ла в усу ней:'! больово! та "н!-moI" iaeMii маокарда часгково зумовлена нормал1зац1ею мор-фо-функц!ональних i агрегац1йних властивостей тромбоциг!в.

ПРАКШШ ШСОИЕНДАВД!

1. 3 метою уточнения д!агкоза IXC, хворим !з стертою кл!н1чно» картиною захворювання рекомендовано проведения ХМ ЕКГ та проби з дозованим физичнкм навантатсенням, як! дозво-ляють виявити "н!му" imeuia миокарда.

2. В схему л!кування хворих IXC з HIM показано включения препарат1в, як1 нормал1зують функц!ональну акгивн!сть тромбоцит!в, так як розвиток епхзод1в "HiMO'i" шемп м1окар-да пов'язано з порушенняы тромбоцитарно-судинних взаемов!д-носин.

3. 3 метою прогнозування !ндив1дуально1 ефективност1 л1кування пролонгованими н!тропрепаратами хворих на IXC з еп1зодами HIM показано визначення чутливост! тромбовдт!в до

1:1трогл1цер1ну. При ыдсутност! 1нг1буючого впливу н!трогл!-• % -

цер!на на АДФ-1ндуковану агрегацию. кров'яних пластинок, призначення цих препарат!в небажане. .

4. Хворим на IXC доц1льно призначення вералам!ла, я кий забеспечуе усунення як Оольових, так i "HiMHX" еп!эод1в !ше-ull та зниження тромбогенного потенц!алу кров!.

- 21 .СПИСОК РОВ1Т, ОПУБЛШВАШХ ЗА ТЕШО ДНСЕРТАЦ11

1. "Немая" ишемия миокарда у больных ИБС с различной степенью атеросклеротической окклюзии •коронарного русла // Проблемы и перспективы развития кардиологиии. Сб. научных трудов, -X.,1996. -с.295-301.

2." Немая" итекия миокарда у больных ИБС с перенесениям инфарктом миокарда в анамнезе // Вестник проблем биологии и медицины - X., 1997,- N 2,-с.67-70.

3.Современные подходы к лечению бессимптомной ииемки миокарда: Обаор // Укра!нський кардЮлоПчний журнал, 1995.-Ы 5.-С. 65-69. Сп1авт,: Волков В, I.,Ермакович 1.1., СтронаВ."1.

4, Преходящая ишемия миокарда у больных стабильной стенокардией // Вестник проблем современной медицины. ХМИ. Фирма "Медиум"-1994,-Вып,2 .-с,68 -71. Сп1вавт.: Ермакович 1.1., Строна В.1. .Бабаджан В.Д,

5. Преходящая ишемия миокарда у больных ИБС с различной степенью поражения коронарного русла // Конгресс •" Кардиос-тим - 95": Тез. докл. С-Петербург, 1995.- с.112-113. Сп1-вавт.: Волков В. I. .Ермакович 1.1., Строна В. I.

6." Немая" ишемия миокарда у больных ИБС молодого возраста // Ииемическая болезнь сердца. Синдром X. Динамический коронарный тромбоз: Тез. докл. Томск, 1992,-с.153. Сп1вавт.: Целуйко В.I., Волков В.I., Лазарева С.А.

7. Суточное распределение эпизодов бессимптомной ишемии миокарда у больных стабильной стенокардией //Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения атеросклероза и ипе-мической болезни сердца: Тез. докл., -X.,1995.-с.201-202. Сп1вавт.: Строна В.I., Ермакович 1.1

- 22 -

Г'овлева Л. Н. Тромбодитарю-сосудистые нарушения при "немой" илгемии миокарда. "

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 1&3 7.

В работе проанализированы характер, частота и продолжительность ишемии миокарда при различных вариантах клинического течения ИБС; уточнены некоторые патогенетические механизмы развития "немой" ишемии миокарда.

Изучена роль наруиений трокбоци^арно-сгсудистогс гемостаза в формировании индуцированной пороговой нагрузкой "немой" ишемии миокарда. Определены особенности гуморального спектра крови и тромбоцитарного компонента гемостаза у больных о спизодачи "немой" шемии миокарда при различных вариантах течслия ИБС.

Оценена эффективность пролонгированных нитратов, антагониста кальция верапамила в профилактике эпизодов "немой" ишемии миокарда с учетом оценки их влияния на тромбогенный потенциал крови.

L.N.Yakovleva. Platelets and vasular disturbances in silent ischemia.

Thesis for candidate of medical science degree on speciality 14.00.11 - Cardiology. Kharkiv Medical University. Kharkiv, 1997.

In present scientific work the character, the frequence and longitude of miocardial ischemia in different clinical variants of ischemic heart disease were analysed. The peculiarity of pathogen!cal mechanisms for development of silent ischemia were elucidated.

The role of platelets and vasular disturbances for development of silent ischemia, provoked by test with phisical exercise-t-st were proved.

The efficiency of prolongate-forms of nitrates and calcium-antagonists in prevention and treatment of patients with silent ischemia were evalueted with esspecially emphasis on their positive modification of thrajitjpgenic potential of biood.

Ключов! слова: 1шем1чна хвороба серця, "HiMa" 1шем1я м!окарда, холтеровське моиiторування ЕКГ, велоергометр!я, тромбоцити, простацикл1н, тромбокоан, н1тропрепарати, анта-гон1сти кальЩю.