Тромбогеморрагические осложнения после реконструктивных операций на брюшном отделе аорты и магистральных артериях нижних конечностей (профилактика, диагностика, лечение)

Мозговой, Павел Вячеславович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Тромбогеморрагические осложнения после реконструктивных операций на брюшном отделе аорты и магистральных артериях нижних конечностей (профилактика, диагностика, лечение)

ДИССЕРТАЦИЯ

Тромбогеморрагические осложнения после реконструктивных операций на брюшном отделе аорты и магистральных артериях нижних конечностей (профилактика, диагностика, лечение) - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Мозговой, Павел Вячеславович Волгоград 2004 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Тромбогеморрагические осложнения после реконструктивных операций на брюшном отделе аорты и магистральных артериях нижних конечностей (профилактика, диагностика, лечение)

На правах рукописи

Мозговой Павел Вячеславович

Тромбогеморрагические осложнения после реконструктивных операций на брюшном отделе аорты и магистральных артериях нижних конечностей (профилактика, диагностика, лечение)

(14.00.27 — хирургия, 14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия) УДК 616.132:617.58-089-005.6-06-07-084-089

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Волгоград — 2004 г.

Работа выполнена в Волгоградском Государственном медицинском университете

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор A.A. Полянцев, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор А.И.Кириенко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор A.B. Гавриленко

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Попов доктор медицинских наук, профессор A.B. Быков

Ведущая организация:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Защита состоится «_»_ 2004 г. в_

на заседании Диссертационного Совета Д 208.008.03 при Волгоградском Государственном медицинском университете (г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Волгоградского Государственного медицинского университета

Автореферат разослан *_»_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, Кандидат медицинских наук

Вейсгейм Л.Д.

2 00?-Ч__ i4o67

Общая характеристика работы.

Распространенность хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) среди населения достаточно высока и, по данным литературы, в старших возрастных группах достигает 14,4 % (В.Baikau, 1994 г.; S.Y. Bowline, 1994 г.). На долю ХОЗАНК приходится 3,0% среди всех болезней системы кровообращения (Е.П. Бурлуева, 2002 г.)- При этом прогноз естественного течения окклюзи-онных процессов в артериях нижних конечностей малоблагоприятен, что обусловливает необходимость поиска эффективных средств, способных предотвратить прогрессирование или вызвать обратное развитие хронической ишемии нижних конечностей (Б.В. Петровский, 1991 г., В.В. Замятин, 1994 г.)- В начальных стадиях заболевания с успехом используются средства консервативной терапии, а в более поздних значительно улучшить качество жизни и уменьшить страдания больного способны только хирургические методы лечения, в частности реконструктивные операции (Б.В. Петровский, 1991 г., JI.B. Лебедев, 1993 г., Y.P. Cron. et al., 1994 г.). Помимо более эффективной реабилитации пациентов, использование реконструктивных операций имеет значительный экономический эффект. Проведенные клинико-эпидемиологические исследования показали, что реконструктивные сосудистые операции, как способ лечения больных ХОЗАНК, позволяют снизить затраты на социальную реабилитацию пациентов в 1,8 — 4,4 раза по сравнению с альтернативными методами лечения (Е.П. Бурлуева, 2002 г.)

Являясь методом выбора при поздних стадиях атеросклероза, реконструктивная операция на магистральных сосудах не лишена недостатков. Так, например, до сих пор сохраняется большое количество специфических осложнений в раннем послеоперационном периоде. Наиболее частыми из них является тромбоз оперированного артериального сегмента и геморрагические осложнения. Так, в раннем послеоперационном периоде тромбоз у больных, оперированных на бедренно-под-коленном сегменте, встречается в 3,0 — 35,4%, наблюдений, при реконструкции аорто-подвздошного сегмента — 1,0 — 10,0 % (H.H. Малышев и соавт., 1990 г., Е.П. Кохан и соавт., 1994 г.), геморрагические осложнения наблюдаются в 2,0 — 2,6 % случаев (Ю.С. Малахов, В.В. Марчик, 2000 г., C.B. Ernst, 1993 г.). Развитие тромбоза, как правило, требует выполнения повторных операций, поскольку он часто сопровождается декомпенсацией кровообращения. Повторные операции в раннем послеоперационном периоде значительно уступают результатам первичных. К высоким амптуациям после этих вмешательств приходится прибегать в 16,5 — 37,0 % случаев (Е.П. Кохан и соавт., 1994; J. Marzelle, et al., 1992 г.). Развитие геморрагических осложнений в Пе-

рес. НАЦИОНАЛЬНАЯ j БИБЛИОТЕКА !

риоперационном пеироде сопровождается высокой летальностью, достигающей 37,5 % (Ю.С. Малахов, В.В. Марчик, 2000 г.).

Возрастающее количество восстановительных сосудистых операций, остающаяся высокой частота ранних тромбозов зон реконструкции и периоперационных кровотечений требуют поиска новых, более современных и эффективных методов профилактики и лечения этих осложнений. Широко применяемые в настоящий момент способы профилактики ранних тромбогеморрагических осложнений, использование известных антикоагулянтов и средств реологической гемокоррек-ции, различных оперативных методов не позволяют значительно улучшить результаты лечения.

Цель исследования. В работе ставится цель улучшить результаты реконструктивных операций при хронических окклюзиях брюшного отдела аорты, подвздошных артерий и магистральных артерий нижних конечностей за счет снижения частоты тромбогеморрагических осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние гемостаза, гемореологии и гемодинамики в предоперационном периоде у больных облитерирующей болезнью аорты и артерий нижних конечностей.

2. Определить роль операционной травмы в возникновении гемо-стазиологических и гемореологических расстройств.

3. Определить роль дооперационных расстройств гемостаза и гемодинамики в патогенезе послеоперационных тромбогеморрагических расстройств.

4. Оценить возможности методов математического прогнозирования в предсказании ранних тромбогеморрагических осложнений после реконструктивных операций.

5. Выявить эффективность воздействия лазерного облучения крови (ЛОК) на показатели гемостаза и гемореологии у пациентов, перенесших реконструктивные операции на магистральных сосудах.

6. Выявить эффективность воздействия непрямого электрохимического окисления крови (НЭХОК) на показатели гемостаза и гемореологии у пациентов, перенесших реконструктивные операции на магистральных сосудах.

7. Дать сравнительную характеристику эффективности методов ЛОК и НЭХОК в профилактике ранних послеоперационных тромбозов.

8. Выявить влияние режима антикоагулянтной терапии на динамику показателей системы гемостаза и частоту возникновения ранних тромбогеморрагических осложнений.

9. Определить показания к повторным оперативным вмешательствам при развитии ранних тромботических осложнений.

10. Оценить эффективность фибринолитической терапии как метода лечения ранних тромботических осложнений после реконструктивных сосудистых операций.

11. Оценить эффективность метода НЭХОК как способа лечения ранних тромботических осложнений после реконструктивных сосудистых операций.

Научная новизна работы:

1. Дана сравнительная характеристика эффективности использования в предоперационном периоде лазерного облучения крови, непрямого электрохимического окисления крови, как способов профилактики ранних тромбогеморрагических осложнений.

2. Выявлена способность НЭХОК увеличивать антиагрегационную активность сосудистой стенки.

3. Оценена возможность индивидуального прогнозирования исхода реконструктивной операции при аорто-подвздошных окклюзиях с помощью искусственных нейронных сетей; проведен сравнительный анализ эффективности методов искусственных нейронных сетей и линейного регрессионного анализа.

4. На основании использования метода искусственных нейронных сетей сформулирован алгоритм ведения пациентов с хроническими об-литерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

5. Оценена эффективность прогнозирования результатов повторных реконструктивных операций с помощью метода искусственных нейронных сетей.

6. На основании корреляционного анализа доказано влияние до-операционного состояния гемостаза на гемостазиологические и гемо-реологические сдвиги в послеоперационном периоде.

7. На основании анализа собственных клинических наблюдений выявлен оптимальный режим антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде;

8. Выявлена эффективность НЭХОК в лечении ранних тромботических осложнений.

Практическая значимость. Внедрение результатов работы в практику позволит уменьшить частоту тромбогеморрагических осложнений после реконструктивных операций на брюшном отделе аорты и магистральных артериях нижних конечностей и, как следствие, снизить инвалидизацию и увеличить выживаемость пациентов с хронической ишемией нижних конечностей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для большинства пациентов, страдающих облитерирующей болезнью аорты и магистральных артерий нижних конечностей, харак-

терно нарушение гемореологии вследствие увеличения агрегационной активности форменных элементов, вязкости крови и явления тромбо-филии. Данные изменения нарастают во время операции, в послеоперационном периоде и служат факторами риска развития тромбогемор-рагических осложнений;

2. Пациенты с нарушением системы гемостаза и гемореологии требуют перед операцией подготовки, направленной на нормализацию показателей гемостаза и гемореологии. Предоперационные курсы НЭ-ХОК и ЛОК позволяют более эффективно, по сравнению со стандартным курсом предоперационной медикаментозной подготовки, уменьшить выраженность гемореологических и гемостазиологических расстройств во время операции, в послеоперационном периоде и снизить частоту послеоперационных тромботических осложнений;

3. Использование методов математического прогнозирования позволяет достаточно точно оценить риск развития послеоперационных тромбогеморрагических осложнений, осуществлять адекватный отбор пациентов для оперативного вмешательства и определять объем предоперационной подготовки;

4. Правильно выбранный метод выполнения реконструктивной операции позволяет снизить частоту ранних тромботических осложнений. При аорто-подвздошных реконструкциях, в том числе и при унилате-ральных окклюзиях, проксимальный анастомоз предпочтительней накладывать с аортой, а дистальный — ниже пупартовой связки. При аорто-подвздошных реконструкциях как проксимальный, так и дистальный анастомоз следует формировать по типу «конец в бок». При бедрен-но-подколенных реконструкциях дистальный анастомоз также необходимо формировать по типу «конец в бок». При использовании в качестве реконструктивной операции эндартерэктомии наиболее удачным вариантом следует считать открытую эндартерэктомию с пластикой арте-риотомического отверстия аутовенозной заплатой. Одномоментное использование поясничной симпатэктомии и реконструктивной операции показано при выполнении открытой эндартарэктомии в области бедрен-но-подколенного сегмента. Для снижения частоты поздних тромботических реокклюзий при бедренно-подколенном шунтировании более рационально поясничную симпатэктомию делать вторым этапом.

5. Оптимальным режимом антикоагулянтной послеоперационной терапии при бедренно-подколенных артериальных реконструкциях является назначение низкомолекулярных гепаринов в профилактических дозах в течение ближайших 5 суток после операции. После аорто-подвздошных реконструктивных операций необходимости в антикоагулянтной терапии нет, поскольку назначение гепаринов не сни-

жает риск развития ранних тромбозов и при этом происходит увеличение частоты ранних гипокоагуляционных кровотечений;

6. Снизить риск развития летальных осложнений после повторных реконструктивных операций позволяет выбор правильного временного интервала для выполнения подобных операций, при этом оценивать риск возникновения неблагоприятных исходов достаточно точно позволяют методы математического прогнозирования. При низком риске развития летальных осложнений после тромбэктомии и отсутствии признаков нарастания декомпенсации кровообращения повторные хирургические вмешательства следует выполнять в течение 12 — 24 часов после первой операции. Прогрессирующая декомпенсация кровообращения конечности является показанием к немедленной тромбэктомии. Относительная компенсация кровообращения и высокий риск летального исхода после первой операции является показанием к выполнению тромбэктомии позднее 24 часов.

7. При тромбозах, развившихся позднее 5 суток после перенесенной операции, и при наличии противопоказаний к повторной операции возможно использование фибринолитической терапии. При этом, на положительный эффект можно рассчитывать у пациентов с хорошими путями оттока, исходной компенсацией кровообращения конечности и при наличии ограниченного тромбоза.

8. При определенных условиях (прогнозируется неблагоприятный исход реконструктивной операции) в качестве метода лечения ранних тромбозов можно использовать метод НЭХОК. Его применение на фоне медикаментозной антикоагулянтной и гемореологической терапии является более эффективным по сравнению с изолированным использованием стандартного курса консервативной терапии.

Апробация работы.

Петрозаводск, 2000 г.; на международной научно-практической конференции «Информационные технологии в образовании, технике и медицине», г. Волгоград, 2000 г.; на II Российской конференции молодых ученых, Москва, 2001 г.; на международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии», г. Москва, 2003 г.; на международной научной конференции «Математические методы в технике и технологиях», г. Санкт-Петербург, 2003 г.; на заседаниях Волгоградского областного научного общества хирургов.

Внедрение результатов работы.

В практику работы отделения сосудистой хирургии клиники общей хирургии им. A.A. Полянцева Волгоградского государственного медицинского университета внедрены методы предоперационной подготовки больных: непрямое электрохимическое окисление крови, внутривенное и накожное лазерное облучение крови; методы математического прогнозирования результатов реконструктивных сосудистых операций (метод множественной линейной регрессии, метод искусственных нейронных сетей).

Публикации.

Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 32 печатных работах, в том числе в 7 статьях.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Изложена на 367 страницах, содержит 217 таблиц, 36 рисунков. Библиография включает 361 работу, в том числе 224 отечественных и 137 зарубежных авторов.

Содержание работы.

В основу работы положены клинические наблюдения и исследования, выполненные в отделении сосудистой хирургии клиники общей хирургии им. A.A. Полянцева Волгоградского Государственного медицинского университета за период с 1993 по 2003 г.г. Для решения поставленных задач было обследовано 872 пациента, страдающих хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК). Среди обследованных больных абсолютное большинство были мужчины — 865 (99,19 %) человек, женщин было 7 (0,80 %).

Возраст больных колебался от 26 до 74 лет. Средний возраст составил 53,05 ± 6,21 лет. Из нозологических форм у больных, оперированных впервые, выявлены: облитерирующий атеросклероз (ОА) — у 799 (91,63 %) больных, облитерирующий эндартериит (ОЭ) — у 34 (3,89 %), атеросклеротическая аневризма на фоне облитерирующей болезни артерий конечностей (АА) — у 37 (4,24 %) и посттравматическая окклюзия артерии — у 2 (0,23 %).

Повторные поздние реконструктивные операции были выполнены у 145 пациентов. Поводом для повторных операций в отдаленном послеоперационном периоде послужили: реокклюзия зоны реконструкции в 100 (68,96%) случаях, ложная аневризма области сосудистого шва — у 10 (6,89 %), поздние кровотечения — у 31 (21,38 %), сочетание аневризмы области анастомоза и тромбоза протеза — у 3 (2,06 %), нагноение парапротезного пространства — у 1 (0,69 %).

У всех пациентов, вошедших в материал исследования, наблюдалась ишемия конечности. В соответствии с классификацией A.B. Покровского (1979 г.), распределение больных, оперированных впервые, по стадиям заболевания было следующим: II Б стадия наблюдалась у 477 (54,70 %) больных, III стадия — у 302 (34,63 %) и IV стадия — у 43 (10,66 %). Распределение больных по локализации облитерирую-щего процесса представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных, оперированных впервые, по локализации окклюзии

Уровень окклюзии Абс. %

Субренальный отдел аорты 19 2,18

Субренальный отдел аорты и бедренные артерии 8 0,91

Подвздошные артерии изолированно 388 44,95

Подвздошные артерии и бедренные артерии 174 19,95

Бедренно-подколенный сегмент 166 19,03

Бедренно-подколенный сегмент и артерии голени 117 13,41

Всего 872 100,00

Обнаружено 754 случая наличия сопутствующей патологии. Наиболее часто встречающимися нозологическими формами были: ише-мическая болезнь сердца — 33,48 %, артериальная гипертензия — 23,74%, нарушение сердечного ритма — 9,06 %, язвенная болезнь га-стро-дуоденальной зоны — 12,38%, сахарный диабет — 4,24 %.

Суммарно по поводу облитерирующей болезни аорты и артерий нижних конечностей было оперировано 872 больных. Впервые сделанных шунтирующих операций в аорто-подвздошной зоне было 512 (58,72 %), повторных шунтирующих операций после аорто-подвздошных реконструкций было выполнено 37(4,54 %) (таблица2). В 76случаях (8,71 %) в качестве повторных операций была сделана реконструкция анастомоза, которая сопровождалась тромбэктомией из протеза, резекцией аневризмы анастомоза, либо выполнялась изолированная реконструкция дистального анастомоза по поводу его критического стеноза. Эндарте-

рэктомию в аорто-подвздошной зоне делали в нескольких вариантах: закрытую, эверсионную, полуоткрытую и открытую. Данные операции выполнялись по общепринятым методикам. В качестве первой операции эндартерэктомия была выполнена у 77 пациентов (8,8 %), в качестве повторного вмешательства у 23 (2,64 %).

Таблица 2

Виды реконструктивных сосудистых операций в аорто-подвздошной зоне

Виды операций: Абс. %

Протезирование аорты 2 0,27

Бифеморальное аорто-бедренное шунтирование (протезирование) 399 54,96

Унилатеральное аорто-бедренное шунтирование (протезирование) 14 1,93

Подвздошно-бедренное шунтирование (протезирование) 118 16,25

Аорто-подвздошное протезирование 6 0,82

Подвздошно-бедренное протезирование и аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование 3 0,41

Бедренно-бедренное перекрестное шунтирование 8 1,01

Закрытая эндартерэктомия 27 3,72

Эверсионная эндартерэктомия 21 2,89

Полуоткрытая эндартерэктомия 43 5,92

Открытая эндартерэктомия 5 0,68

Эндартерэктомия из подвздошных артерий и аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование 4 0,55

Реконструкция центрального анастомоза и тромбэктомия 1 0,13

Реконструкция центрального анастомоза и резекция аневризмы 2 0,26

Реконструкция дистального анастомоза и тромбэктомия 38 5,23

Реконструкция дистального анастомоза и резекция аневризмы 25 3,44

Реконструкция дистального анастомоза 10 1,37

Всего: 726 100,00

В бедренно-подколенной зоне также выполнялось два основных вида оперативных вмешательств: шунтирующие операции и эндартерэк-томия. Шунтирующие операции, выполненные впервые, были сделаны у 189 пациентов (84,94 %), повторное шунтирование после первичной бедренно-подколенной реконструкции у 8 (0,57 %) (таблица 3). В 8 (0,82 %) случаях для шунтирования пораженного артериального сегмента использовали линейные фторлонлавсановые протезы НПО «Север», в остальных случаях реверсированный аутовенозный трансплантат. Различные варианты эндартерэктомии (закрытая, полуоткрытая, открытая) были выполнены в 78 (8,94 %) случаях. У15(5,15%) пациентов была выполнена операция, сочетающая в себе эндартерэкто-мию и дистальное аутовенозное шунтирование. В одном случае (0,34 %) выполнена реконструкция проксимального анастомоза.

Таблица 3

Виды реконструктивных операций в бедренно-подколенной зоне

Виды операций: Абс. %

Аутовенозное шунтирование 186 63,9 1

Шунтирование комбинированным протезом (аутовена + лавсановый протез) 1 0,34

Шунтирование лавсановым протезом 7 2,40

Аутовенозное шунтирование и эндартерэктомия 15 5,15

Закрытая эндартерэктомия 16 5,50

Полуоткрытая эндартерэктомия 10 3,44

Открытая эндартерэктомия 24 8,24

Изолированная профундопластика 28 9,62

Артериализация венозного кровотока стопы 3 1,03

Реконструкция проксимального анастомоза 1 0,34

Всего: 291 100,00

В предоперационном периоде с целью коррекции показателей ге-мореологии и гемокоагуляции все больные получали базисную терапию: аспирин 0,125 г 1 раз в сутки per os, трентал 0,3 г 1 раз в сутки внутривенно капельно, реополиглюкин по 400 мл 1 раз в сутки внутривенно капельно.

У больных, вошедших в основные группы исследования, с целью

коррекции гемореологических показателей применялись методы непрямого электрохимического окисления крови и лазерное облучение крови. Непрямое электрохимическое окисление крови (НЭХОК) проводилось путем внутривенного введения раствора натрия гипохлорита 0,03 %. Суточная доза составила 2 мг/кг. Курс состоял из пяти последовательных ежедневных инфузий. Лазерное облучение осуществлялось двумя способами: внутривенное (ВЛОК) или накожное (НЛОК) лазерное облучение крови. ВЛОК проводили с помощью аппаратов АЛОК-1, АЛОУ-2. Длина волны лазера 632,8 нм, мощность излучения 1мВт, время облучения 30 мин, по одной процедуре 1 раз в сутки в течение 5 дней. НЛОК проводили с помощью аппарата «УЗОР», длина волны 890 нм, мощность излучения 5 мВт, время облучения 256 секунд, в количестве 5 процедур.

Всем больным проводились исследования регионарной гемодинамики, состояния системы гемостаза, гемореологии и других показателей гомеостаза. Всем больным перед операцией выполнялось ангиографиче-ское исследование-, дуплексное сканировании; реовазография нижних конечностей. Агрегационную активность тромбоцитов (ААТ) изучали на двухканальном лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов/счётчике (модель 220 LA) научно-производственной фирмы «Виола» (г. Москва) по методу G. Born (1962) в модификации З.А. Габбасова и соавторов (1989). В качестве индукторов агрегации использовали аде-нозиндифосфат (АДФ), адреналина гидрохлорит (АГ), арахидоновую кислоту (АК), фактор активации тромбоцитов (ФАТ), коллаген (К), фибриноген (Ф). Антиагрегационная активность сосудистой стенки (ААСС) изучалась по методу K.M. Лапкина, и соавт., 1981 г. Проводились следующие коагулографические тесты: время рекальцификации плазмы (ВРП); степень тромботеста (CT); протромбиновый индекс (ПТИ); тромбиновое время (ТВ); время свободного гепарина (ВСГ7; активированное парциальное тромбопластиновое время свёртывания (АПТВ); определение концентрации фибриногена (Ф); фибриноген Б (ФБ); время лизиса эуглобулинового сгустка (ВЛЭС). Агрегационная активность эритроцитов (ААЭ) исследовали по методу В.А. Люсова (1993). Вязкость крови (ВК) изучалась при семи скоростях сдвига в диапазоне от 10 с"* до 200 с"1 (H.A. Добровольский и др., 1998).

Статистическую обработку полученных данных производили методами вариационной статистики с вычислением средних величин, ошибки репрезентативности, критерия Стьюдента. Использовали элементы корреляционного анализа с вычислением коэффициента множественной корреляции рангов Сомерса. Для построения прогнозных моделей нами были использованы методы многофакторного линейного регрес-

сионного анализа (МЛРА) и метод искусственных нейронных сетей (ИНС). Использована полносвязанная трехслойная нейронная сеть, обучаемая градиентным алгоритмом наискорейшего спуска со случайным начальным значением весов. Для оценки эффективности работы различных моделей нами были использованы следующие критерии: Р-критерий Фишера-Снедекора и критерий эффективности Ке, на основе ошибки модели. Данная часть исследования была реализована совместно с кафедрой систем автоматизации, проектирования и поискового конструирования Волгоградского Государственного технического университета (заведующий кафедрой д.т.н., профессор В.А. Камаев).

При анализе показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (СТГ) у больных обнаружено увеличение количества активированных тромбоцитов сферической формы. При изучении АДФ индуцированной агрегации тромбоцитов обращало на себя внимание значительное увеличение ААТ у больных. Для пациентов, страдающих ХОЗАНК, характерно увеличение степени агрегации на 17,21 % (р<0,01), увеличение размеров агрегатов в среднем на 1,99 усл. ед. (р<0,01). Изменения плазменного гемостаза (ПГ) у больных ХОЗАНК характеризовалось увеличением концентрации Ф и угнетением фибринолиза. В основной группе ВЛЭС увеличивалось на 28,39 мин. (р<0,05), концентрация Ф на 2,22 г/л (р<0,01). По данным кривой светопропускания, определяется увеличение степени ААЭ на 5,44% (р<0,01). Выявлено увеличение среднего радиуса агрегатов в основной группе по отношению к норме на 1,92 усл.ед. (р<0,001). Установлено, что при ХОЗАНК ВК увеличивается при всех скоростях сдвига. Так, при скорости сдвига 200 с "^на 0,65 сПз (р<0,01); при скорости сдвига 100 с"* на 0,80 сПз (р<0,01); при скорости сдвига 80 с"1 на 1,00 сПз (р<0,001); при скорости сдвига 60 с'* на 0,95 сПз (р<0,001); при скорости сдвига 40 с"*- на 1,02 сПз (р<0,001); при скорости сдвига 20 с"1 на 1,30 сПз (р< 0,001); при скорости сдвига 10 с"* на 1,75 сПз (р<0,001).

Таким образом, на момент поступления больных в клинику имеются достаточно выраженные изменения в системе гемостаза, которые можно охарактеризовать как тромбофилическое состояние с активизацией сосудисто-тромбоцитарного звена, угнетением системы фибринолиза и гиперфибриногенемией, увеличением ААЭ, и увеличением ВК.

Во время операции и в раннем послеоперационном периоде происходит увеличение ААТ. Степень агрегации тромбоцитов достигала максимальных значений в пробах, взятых после пережатия магистрального сосуда, возрастая при этом по сравнению с дооперационным уровнем на 16,4 % (р<0,001). В последующем она постепенно снижалась, сохраняясь на повышенном уровне в течение первых 2-х суток

после операции. Изучение динамики плазменного гемостаза (ПГ) во время операции и в раннем послеоперационном периоде показало наличие нескольких основных тенденций в развитии изменений свёртывающей системы крови. Наибольшие гипокоагуляционные сдвиги наблюдаются после пережатия сосуда: ВРП возрастает на 351,12 с (р<0,001); наблюдается значительное снижение СТ в среднем до 1,83 ±0,41 балла (р<0,001), ПТИ снижается на 23,2 % (р<0,001); в последующем происходит постепенное восстановление процесса образования протромбина и тромбина и ко вторым суткам достигает доопе-рационного уровня. ТВ в среднем возрастает после введения гепарина на 95,52 с (р < 0,001) по сравнению с дооперационным значением. Нормализация этих показателей наступает через 48 часов после операции. Концентрация Ф в процессе хирургического вмешательства имеет тенденцию к снижению. Максимальное уменьшение концентрации Ф наблюдается в пробах, взятых после пуска кровотока, уменьшаясь при этом на 2,53 г/л (р < 0,001). Поведение системы фибринолиза характеризовалось угнетением ее активности (максимальный дефицит фибринолиза наблюдается после пуска кровотока, ВЛЭС при этом возрастает до 300,12 ±28,7 мин., против 195,54 ±21,7 мин. до операции (р < 0,001)). Через 24 часа после операции наблюдалось восстановление функции фибринолиза с последующей второй волной увеличения ВЛЭС к пятым суткам. Исследование гемореологических изменений показало, что после пуска кровотока происходит значительное возрастание ААЭ. Максимум амплитуды кривой агрегации возрастает на 21,9% (р<0,001). Изменения ВК характеризовались ее повышением при всех скоростях сдвига. При этом выявлено две волны повышения ВК. Первые максимальные показатели ВК наблюдались обычно к концу операции. Вторая волна повышения вязкостных свойств крови наблюдалась в пробах крови, взятых на пятые сутки послеоперационного периода.

Проведенный анализ с вычислением степени корреляционной связи между дооперационной активностью форменных элементов и их аг-регационной способностью во время и после операции обнаружил наличие достоверной положительной корреляции между ними. Достоверная зависимость выявлена и при исследовании корреляционных взаимоотношений предоперационных и интраоперационных показателей плазменного гемостаза. Достоверная корреляция вероятности развития тромбоза получена с некоторыми дооперационными параметрами гемостаза, в частности, отражающими состояние агрегации тромбоцитов, фибринолитической системы крови и уровень фибриногена (таблица 4).

Исследование корреляционных отношений между вероятностью развития послеоперационного кровотечения и предоперационным состоянием гемостаза и гемореологии показало, что данная группа осложнений зависит, прежде всего, от состояния сосудисто-тромбоци-тарного гемостаза и фибринолитической активности, при этом сила взаимоотношений колебалась от слабо до умерено выраженной (таблица 5). Использование метода корреляционного анализ не выявило связи между показателями плазменного гемостаза и частотой послеоперационных кровотечений.

Таблица 4

Корреляционные взаимоотношения дооперационных показателей гемореологии и гемостаза с вероятностью развития тромбоза

Показатели гемореологии и гемостаза Коэффициент корреляции

Степень АТ, индуктор АДФ 5x10"6 М/л -0,19*

Степень АТ, индуктор адреналин -0,2*

Скорость АТ, индуктор адреналин 0,19*

Скорость АЭ -0,21*

Ф -0,22*

ВЛЭС -0,36**

Примечание. * — уровень значимости р<0,05, **— р<0,01.

Таблица 5

Корреляционные взаимоотношения дооперационных показателей гемореологии и гемостаза с вероятностью развития кровотечений

Показатели гемостаза и гемореологии Коэффициент корреляции

Степень АТ, индуктор АДФ 0,32**

Скорость АТ, индуктор АДФ 0,44**

Степень АТ, индуктор адреналин 0,18*

Скорость АТ, индуктор адреналин 0,35*

ВЛЭС 0,17*

Примечание. * — уровень значимости р<0,05, **— р<0,01.

Приведенные выше факты свидетельствуют о влиянии доопераци-онного состояния систем гемостаза и гемореологии на процессы, развивающиеся в этих же системах под воздействием операционной травмы. Причем, исходная гиперагрегация и гиперкоагуляция являются факторами риска для развития ранних тромботических реокклюзий и, наоборот, дооперационная гипокоагуляция может привести к послеоперационному кровотечению.

Выявлена зависимость между частотой ранних тромбозов и рядом технических особенностей операции. При анализе собственных наблюдений было выявлено, что имеется тенденция к увеличению частоты тромботических осложнений при снижении уровня наложения проксимального анастомоза. Так, общая частота тромботических реокклюзий при наложении анастомоза с аортой составляет 5,64 %, тогда как при наложении анастомоза с подвздошными сосудами 15,44 %, а при выполнении соустья ниже паховой складки 18,68 %. Эти данные подчеркивают риск наложения анастомоза с подвздошными сосудами и, соответственно, предпочтение в данной ситуации следует отдавать формированию соустья с аортой, в том числе и при унилатеральных ок-клюзиях. Смещение дистального анастомоза от общих бедренных артерий в более проксимальную позицию и наложение его с подвздошными артериями не снижает частоту ранних тромбозов. Таким образом, следует отдавать предпочтение дистальным анастомозам ниже паховой складки, так как открытая ревизия бифуркации общих бедренных артерий способна предоставить очень важную информацию о состоянии периферических артерий, наличии стенозирующего поражения в области бифуркации и определить более оптимальную тактику, в частности, решить вопрос о необходимости локальной эндартерэктомии.

При аорто-подвздошных реконструкциях как в проксимальной позиции, так и в дистальной лучшие результаты получены при наложении анастомозов по типу «конец в бок» (р<0,001). Объяснить данный феномен можно прежде всего тем, что наложение проксимального анастомоза по типу «конец в конец» увеличивает риск развития эмболо-генных тромбозов, использование данного вида анастомоза в дистальной позиции позволяет использовать резервы воспринимающего русла, то есть не только бассейн артерий нижних конечностей, но и артерии таза, в частности подвздошные сосуды. В бедренно-подколенной зоне разница в частоте тромботических осложнений между анастомозами, выполненными по типу «конец в бок» и «конец в конец» в проксимальной позиции, была недостоверной и составила 1,01 % (р>0,05). При оценке влияния способа формирования дистального анастомоза на результаты операций обнаружена выраженная зависимость частоты ран-

них тромбозов от этого технического нюанса. Частота тромбозов при использовании анастомоза «конец в конец» превосходит таковую при наложении анастомоза «конец в бок» на 21,77 % (р<0,01). Проведенный корреляционный анализ показал, что имеется достоверная обратная корреляционная связь между вероятностью тромбоза и диаметром трансплантата. Величина корреляционного индекса по отношению к диаметру средней порции трансплантата — 0,57 (р<0,001). Таким образом, наличие трансплантата небольшого диаметра является фактором риска развития раннего тромбоза и, в некоторых случаях, следует предпочесть эндартерэктомию аутовенозному шунтированию.

Всего было выполнено 254 эндартерэктомии. Наиболее неблагоприятным вариантом эндартерэктомии можно считать закрытую эндартерэктомию, так как именно при ее использовании отмечается наибольшее число ранних тромботических осложнений, достигающее 35,71 %. Вторым по частоте регистрации тромбозов является метод полуоткрытой эндартерэктомии — 23,80% тромбозов. Наиболее выгодно по своим результатам отличаются эверсионная эндартерэктомия — 14,28 % и открытая эндартерэктомия — 13,92 % тромбозов. Подобную тенденцию можно объяснить, прежде всего, лучшей визуализацией зоны эндартерэктомии при эверсионном и открытом способах.

Мы считаем, что принципиальным моментом, определяющим частоту ранних тромботических реокклюзий после эндартерэктомии, является способ пластики дефекта артериальной стенки, образовавшегося после ее рассечения. В подавляющем большинстве случаев использовался продольный (боковой) или поперечный (иногда циркулярный) сосудистый шов. Данный способ пластики занимает промежуточное положение по частоте ранних тромбозов, которая составила 24,73 %. Наихудшие результаты получены у пациентов, у которых в качестве пластического материала была использована заплата из лавсана. В двух случаях из трех мы наблюдали тромбоз, в связи с этим мы отказались в последующем от его использования. В группе, где использовалась в качестве заплаты стенка артерии, подвергнутая предварительной эндартерэктомии, тромбоз наблюдали в 16,21 % случаях. Наиболее удачным материалом для пластики артериотомического отверстия оказалась аутовена, тромбоз в данной группе мы наблюдали в одном случае (3,57 %, р<0,05).

Если протяженность эндартерэктомии составляла не более трех артериальных сегментов (что в среднем составляет 30,00 ± 2,56 см), то частота тромботических осложнений не зависела от ее протяженности. Увеличение протяженности зоны эндартерэктомии приводило к увеличению частоты ранних тромбозов на 9,04 % (р>0,05). В связи с тем, что мы не получили достоверной связи между частотой тромботических ос-

ложнений и протяженностью зоны эндартерэктомии (в пределах 3 сегментов) в бедренно-подколенной позиции при наличии неадекватного трансплантата мы предпочитаем использовать протяженную эндарте-рэктомию с пластикой артериотомического дефекта аутовенозной заплатой. Если окклюзия распространяется ниже щели коленного сустава, выполнение протяженной эндартерэктомии затрудняется из-за того, что трифуркация подколенной артерии и бедренная артерия лежат в разных анатомических областях. В подобных случаях мы используем комбинацию двух методов: протяженную эндартерэктомию в области бедренной и проксимальной порции подколенной артерии и аутовеноз-ное шунтирование с проведением трансплантата в подколенную область. Причем закрытие артериотомического отверстия осуществляется проксимальной порцией аутовенозного трансплантата, рассеченного вдоль. Данный метод имеет ряд преимуществ, в частности, эндартерэк-томия позволяет высвободить от окклюзии и включить в кровоток ряд коллатеральных ветвей, что снижает периферическое сопротивление и улучшает перфузию по зоне реконструкции. С помощью данного метода удается сократить длину трансплантата за счет его проксимальной части, которая, как правило, имеет наименьший диаметр. С использованием данного метода нами прооперировано 15 пациентов. Несмотря на большую протяженность окклюзии мы не наблюдали ни одного случая раннего тромбоза зоны реконструкции, что позволяет рекомендовать данный метод для более широкого использования.

Влияние поясничной симпатэктомии (ПСЭ) на результаты операций в бедренно-подколенной зоне отдельно изучалось в двух группах: у больных с эндартерэктомиями и у пациентов с шунтирующими операциями. Единственная группа больных, у которых ПСЭ привела к явному улучшению результатов как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде это пациенты с открытой эндартерэктомией в области бедренно-подколенного артериального сегмента. Опираясь на результаты данного исследования, именно при подобных видах оперативного вмешательства можно рекомендовать выполнение симуль-тантной операции, включающей ПСЭ и восстановление проходимости артериальных магистралей. Принимая во внимание то, что при бед-ренно-подколенных шунтированиях ПСЭ увеличивает частоту ранних и снижает частоту поздних тромбозов, наилучших результатов удается добиться, если ПСЭ выполняется вторым этапом, то есть после перенесенной ранее шунтирующей операции.

Нами была предпринята попытка прогнозирования развития нескольких послеоперационных состояний, в частности: раннего послеоперационного тромбоза, летального исхода и кровотечения. При за-

данном пороге эффективности 2 = 0,4 обе использованные нами прогнозные модели (МЛРА и ИНС) имеют значительную разрешающую способность, однако более высокой точностью отличался метод ИНС. Так, величина ошибки прогнозирования на тестовой выборке раннего тромбоза после аорто-подвздошных реконструкций при использовании МЛРА составила 17,40 %, при использовании ИНС 3,00 % ; при прогнозировании летального исхода 17,80% и 3,80%, соответственно. При попытке прогнозировать исходы операций на тестовой выборке с использованием метода МЛРА данная модель оказалась неадекватной, напротив, работа ИНС признана адекватной при всех вариантах ее использования.

При проверке на тестовой выборке линейная модель оказалась неадекватна для прогнозирования летального исхода и тромботических реокклюзий (Г < 1,87) при бедренно-подколенных реконструкциях. При этом имелась низкая чувствительность модели при прогнозировании послеоперационных тромбозов. Так, величина ошибки прогнозирования ранних тромбозов при 2=0,4 составила 60,00 %. ИНС оказалась более чувствительной моделью по отношению к таким откликам, как ранний тромбоз и летальный исход. Она оказалась адекватной при проверке на тестовой выборке и процент неверных ответов был значительно ниже по сравнению с МЛРА. Так, величина ошибки прогнозирования раннего тромбоза в тестовой выборке составила 2,33 %, летального исхода -1,67 % . Обе модели оказались адекватными для прогнозирования возможности развития гипокагуляционных кровотечений (Е>1,47). Проверка на тестовой выборке показала, что более точного прогноза удалось добиться при использовании нейросетевых технологий. При заданном пороге эффективности ^=0,4 точность прогноза регрессионого анализа составила 79,18 %, нейронной сети — 97,08 %.

Нами предложен алгоритм действий на основании применения прогностической модели для решении вопроса об объеме помощи пациентам с ХОЗАНК. Опираясь на данный алгоритм, появляется возможность выбрать оптимальную тактику лечения данных пациентов. Методы математического прогнозирования внедрены в деятельность отделения с 1999 г. С данного момента отмечается снижение частоты ранних послеоперационных тромбозов с 13,69 % до 9,52 % (р<0,05), а частота геморрагических осложнений с 2,18 % до 0,86 % (р<0,05).

Алгоритм отбора больных с ХОЗАНК на реконструктивные операции и выбор тактики ведения этих больных в послеоперационном периоде

С целью предоперационной подготовки у части пациентов был использован метод Л ОК. У них и больных контрольной группы исследовали ААТ с использованием различных индукторов агрегации. Выявлено, что ЛОК способно приводить к существенной гипоагрегации тромбоцитов, причем, данный эффект наблюдается по отношению ко всем индукторам агрегации, в то время, как в контрольной группе пя-

тидневная стандартная терапия привела к достоверным сдвигам только в реакции с такими индукторами, как АДФ, АГ, ФАТ и АК. Судя по данным кривой экстинкции использование ЛОК привело к более существенному уменьшению тромбоцитарных агрегатов. Изучение ААСС показало, что эндотелий бедренной артерии больных, которые в предоперационном периоде получали курсы БЛОК и НЛОК, обладает большей способностью ингибировать АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов. Так, снижение степени агрегации тромбоцитов в группе, получавших БЛОК, превосходит таковую в контрольной на 7,14 % (р<0,05),а в группе, получавших НЛОК, на 7,22 % (р<0,05). Исследование влияния ЛОК на ПГ выявило достоверные сдвиги в показателях фибринолитической активности крови — обнаружено снижение концентрации Ф. Концентрация Ф и активность фибринолиза достоверно не изменялись в контрольной группе. В группах, получавших ЛОК, происходило уменьшение содержания Ф, в группах с НЛОК в среднем на 2,39 г/л (р<0,05), в группе с БЛОК на 2,47 г/л (р<0,05), в контрольной группе на 0,57 г/л (р>0,05), сокращение ВЛЭС в группе с НЛОК на 40,63 с (р<0,01), в группе с БЛОК на 33,63 с (р<0,01), в контрольной группе на 2,79 с (р>0,05). Достоверной разницы в параметрах ААТ, ААЭ и ВК между группами больных, получавших НЛОК и ВЛОК, обнаружено не было. Очевидно, что это обусловлено наличием идентичного механизма действия на тромбоциты у обоих методов фотомодификации крови.

Проведенные исследования подтвердили способность ЛОК более активно влиять на показатели гемореологии по сравнению со стандартной терапией. Обнаружено снижение ВК и уменьшение ААЭ. Степень агрегации эритроцитов уменьшается на 11,67% (р<0,001) у больных, получавших ВЛОК, на 11,02% (р<0,001) при проведении НЛОК, в контрольной группе на 5,47 % (р<0,01). ВК после проведенного курса лечения снижалась во всех группах и при всех скоростях сдвига, однако в основной группе снижения показателей вязкости носили более выраженный характер.

Динамика показателей ААТ во время операции и в раннем послеоперационном периоде в контрольной группе и группах, получавших ЛОК, значительно отличались. Для больных контрольной группой был характерен максимальный подъем ААТ тромбоцитов во время операции с последующим его постепенным снижением к 5-м суткам до дооперационного уровня. У пациентов после фотомодификации крови не было отмечено наличия резких всплесков агрегационной активности во время операции. У них наблюдалось постепенное увеличение ААТ, которое к концу 1-х суток послеоперационного периода достига-

ло показателей контрольной группы и удерживалось на этом уровне до 5 суток после операции.

Динамика большинства показателей ПГ достоверно не различалась между контрольной и основной группами, сохраняя черты общей тенденции. Достоверные различия удалось выявить только в изменении концентрации Ф и активности фибринолиза. Разница между контрольной группой и группой с ЛОК сохранялась весь интраоперационный период и первые 24 часа послеоперационного периода. Эффект от воздействия ЛОК на фибринолитическую систему крови сохраняется только в интраоперационном периоде. Во время операции в группах с ЛОК происходило менее выраженное угнетение фибринолитической активности.

Изучение показателей реологии крови обнаружило более выраженные сдвиги в сторону увеличения вязкости в контрольной группе. Это сопровождалось большей ААЭ. Разница в максимуме амплитуды агре-гатограммы между контрольной группой и группой с ВЛОК была 5,4 % (р<0,001), между контрольной группой и группой с НЛОК 4,99 % (р<0,001); при пережатии сосуда величина этой разницы была 10,07 % (р<0,001) и 9,79 % (р<0,001); в момент пуска кровотока 7,91 % (р<0,001) и 7,05 % (р<0,001); через 1 час после операции 7,56 % (р<0,001)и 6,72 % (р<0,001); через 24 часа после операции 4,92 % (р<0,001) и 4,21 % (р<0,001), соответственно. К концу вторых суток послеоперационного периода достоверная разница между группами показателей, отражающих ААЭ отсутствовала. Эффект воздействия ЛОК на ВК сохранялся в течение операции и первых 24 часов послеоперационного периода, что нашло свое подтверждение при исследовании ВК при различных скоростях сдвига. Как в контрольной, так и в основных группах наблюдалось постепенное увеличение ВК, которое к 5-ым суткам послеоперационного периода достигло уровня превышающего дооперационный. Таким образом, эффективность предоперационной подготовки методами ВЛОК и НЛОК сохраняется в течение всего периода операции и первых суток послеоперационного периода.

Исследование влияния НЭХОК на гемостаз проводилось по той же схеме, что и ЛОК. Проведенное исследование влияние НЭХОК на концентрацию тромбоцитов не выявило изменений содержания кровяных пластинок в периферической крови как в контрольной, так и в основной группе. В обеих группах происходило снижение функциональной активности тромбоцитов. НЭХОК, также как и ЛОК, приводит к достоверной гипоагрегации тромбоцитов по отношении ко всем используемым нами индукторам агрегации. В отличие от стандартной медикаментозной терапии, действие которой ограничено блокированием только определенных рецепторов (рецепторов, чувствительных к

АДФ, адреналину, ФАТ и арахидоновой кислоты). Под воздействием НЭХОК было отмечено уменьшение скорости агрегации и размера тромбоцитарных агрегатов.

НЭХОК в значительно большей степени стимулирует дезагрегаци-онную функцию эндотелиальных клеток, чем стандартная медикаментозной терапия. Снижение степени агрегации тромбоцитов в группе НЭХОК превосходит контрольную группу по данным кривой свето-пропускания на 30,37 % (р<0,001), по данным кривой среднего радиуса тромбоцитарных агрегатов на 17,98 % (р>0,05).

Проводимая предоперационная подготовка приводила к гипокоа-гуляционным сдвигам. Наблюдалась тенденция к замедлению свертывания крови за счет удлинения первой фазы. В контрольной группе ВРП увеличивалось на 24,60 с (р<0,001). В группе с НЭХОК происходило достоверное увеличение ВРП на 69,09 с (р<0,001) и АПТВ на 4,50 с (р<0,05). Воздействие НЭХОК на гемостаз характеризовалось способностью увеличивать активность системы фибринолиза и снижать концентрацию Ф. Происходило уменьшение концентрации Ф в группе с НЭХОК на 2,65 г/л (р<0,05), в контрольной группе на 0,57 г/л (р>0,05); сокращенеие ВЛЭС в гурппе с НЭХОК на 37,89 мин (р<0,01), в контрольной группе на 2,79 мин (р>0,05).

Степень агрегации эритроцитов в группе с НЭХОК снижается на 11,92% (р<0,001), в контрольной группе на 5,47 % (р<0,01). ВК достоверно снижалась как в контрольной, так и в группе больных, получавших НЭХОК.

Изменение ААТ у больных, получавших НЭХОК в интра- и послеоперационном периоде, характеризовалось уменьшением степени, скорости агрегации и размеров тромбоцитарных агрегатов, которые к пятым суткам послеоперационного периода достигали дооперационного уровня контрольной группы. Уровень агрегационной активности в течении всего операционного периода и первых 48 часов после операции был достоверно ниже уровня контрольной группы. К пятым суткам разница между контролем и основной группой достоверно не определялась.

Из показателей ПГ достоверная разница получена только при анализе динамики концентрации Ф и фибринолитической активности крови. Концентрация Ф в группе с НЭХОК была достоверно ниже таковой в группе контроля на протяжении всего периода наблюдения. Последствия воздействия НЭХОК на фибринолитическую систему крови были более существенными, по сравнению с контрольной группой и ЛОК, поскольку разница между контрольной группой сохранялась не только во время операции, но и в течении ближайших 24 часов послеоперационного периода.

НЭХОК воздействовало на ряд гемореологических факторов, в частности, отмечалось снижение ВК и ААЭ. Антиагрегационный эффект НЭХОК по отношению к эритроцитам сохранялся в течение 2-х суток после операции. Во время операции и в раннем послеоперационном периоде в группе с НЭХОК, также как и в остальных группах, отмечается постепенное увеличение ВК, которое к пятым суткам послеоперационного периода достигает уровня, превышающего дооперационный. При всех скоростях сдвига (от 200 с"^ до 10 с"1) отмечается разница между контрольной и основной группами. Данная разница сохраняется в течение 48 часов послеоперационного периода. Таким образом, гемореологический эффект предоперационного курса НЭХОК сохра- ,

няется на протяжении всей операции и ближайших 48 часов раннего послеоперационного периода.

С целью определения клинической эффективности НЭХОК и ЛОК нами был оценен их противотромботический эффект. В соответствии с выбранным методом предоперационной подготовки больные были разделены на 3 группы. Первая группа была контрольная, пациенты данной группы перед операцией получали стандартную медикаментозную терапию. Больным данной группе было выполнено 564 операции на 830 зонах реконструкции. Во вторую группу вошли больные, которым в предоперационном периоде проводилась подготовка, включающая в себя использование курса НЭХОК. В данной группе было выполнено 153 операции и задействовано 218 зон реконструкций. В третью группу вошли пациенты, у которых в качестве предоперационной подготовки использовали низкоинтенсивное лазерное облучение крови. В третьей группе было выполнено 138 операций и задействовано 193 зоны реконструкции.

Частота встречаемости интраоперационных тромбозов в области зоны реконструкции значительно ниже во второй и в третьей группах, по сравнению с контрольной. Разница между первой и второй группой #

составила 1,98% (р<0,05), между первой и третьей 1,85 % (р=0,07). Необходимо отметить, что во второй группе отсутствовали тромботи-ческие реокклюзии, протекающие с декомпенсацией кровообраще- »

ния, в отличии от первой и третьей групп.

Минимальная частота ранних послеоперационных реокклюзий встречалась во второй группе. Разница в возникновении раннего тромбоза между первой и второй группой составила 3,36 % (р<0,05), между первой и третьей 0,4 % (р>0,05). При более детальном анализе частоты регистрации послеоперационного тромбоза выявлено следующее. Частота тромбозов, развившихся позже первых 24 часов, также достоверно между группами не отличалась. В первой группе частота

данного вида тромбоза составила 1,37%, во второй 1,03 % (р>0,05), в третьей 1,20 % (р>0,05). Иная картина наблюдается при анализе частоты тромботических реокклюзий, развившихся в течение ближайших 24 часов после операции. В данном случае наблюдается достоверное снижение встречаемости тромбозов во второй группе по сравнению с контрольной, а именно на 3,53 % (р<0,05). Разница между первой и третьей группой составила 0,22 % (р>0,05), но она не носила достоверного уровня различия. Таким образом, можно констатировать, что общее снижение частоты ранних тромботических реокклюзий во второй группе по сравнению с контролем, а именно на 5,33 % (р<0,05), проис-» ходило за счет снижения частоты интраоперационных тромбозов и

тромбозов, развившихся в течение первых 24 часов. Наблюдающееся снижение частоты ранних реокклюзий во второй группе, по сравнению с контролем, составило 2,25 % (р=0,19) и происходило только за счет тромбозов, развившихся во время оперативного вмешательства.

Помимо снижения общей частоты ранних тромбозов во второй группе по сравнению с первой и третьей, отмечалось снижение ранних тромбозов, протекающих с декомпенсацией кровообращения в послеоперационном периоде. В частности, разница между первой и второй группой составила 3,15 % (р<0,05), между второй и третьей 4,50 % (р<0,05). Это привело к снижению частоты ампутаций конечностей во второй группе: частота ампутаций во второй группе по сравнению с первой была 2,14 % (р<0,05).

Исследование частоты геморрагических осложнений показало, что использование такого метода предоперационной подготовки, как НЭХОК, способствует увеличению частоты гипокоагуляционных кровотечений, однако, данная разница не была достоверной. Общая частота геморрагических осложнений в контрольной группе была ниже, чем во второй на 1,85 % (р>0,05), и ниже, чем в третьей на 0,04 % (р>0,05). , У пациентов с БПО и АПО нами было использовано несколько ре-

жимов антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде. В зависимости от этого они были разделены на четыре группы. В первую ♦ группу вошли больные, получавшие в течение первых пяти суток по-

сле операции нефракционированный гепарин (НФГ) в суточной дозе 30000 ЕД. Вторую группу составили больные, которые получали также в течение первых пяти суток после операции НФГ, но в дозе 15000 ЕД в сутки. Пациентам третьей группы после операции НФГ вводился по 5000 ЕД с интервалом 4 часа в течение первых 12 часов после операции. Представителям четвертой группы в течение пяти суток после операции вводился фраксипарин в дозе 0,3 мл в сутки.

Исследование СТГ и ПГ обнаружило, что антикоагулянтный эффект

гепарина в послеоперационном периоде ограничивается воздействием на первую и вторую фазы свертывающей системы крови и воздействием на антикоагулянтное звено гемостаза. Однако, необходимо отметить неблагоприятное воздействие гепарина на фибринолитическую систему, что проявлялось ее угнетением. Данного эффекта лишен фраксипарин, при этом отмечается его минимальный антикоагулянтный эффект.

Для того, чтобы оценить антитромботический эффект различных режимов антикоагулянтной терапии нами был произведен анализ частоты тромботических реокклюзий в раннем послеоперационном периоде. В зависимости от сроков развития тромбоза нами было выделено два их вида, а именно тромбозы, развившиеся в течение первых суток после операции, и возникшие за период, начиная со вторых по тридцатые сутки, включительно. Частота ранних тромботических реокклюзий, развившихся в течение первых суток после операции, была во всех группах практически одинаковой и колебалась от 8,00 % в четвертой группе, до 9,58 % в первой. То есть, несмотря на обнаруженные достоверные сдвиги в свертывающей системе в сторону гипокоагуля-ции в первой группе, это не привело к достоверному снижению частоты ранних тромботических реокклюзий. Очевидно, в этот период частота тромботических реокклюзий в значительно большей степени зависит от состояния регионарной и системной гемодинамики, состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и реологических свойств крови. В более поздний период в первой и четвертой группах мы не наблюдали ни одного случая тромбоза, тогда как во второй группе за этот период произошло 4 (3,81 %) случая тромбоза, а в третьей 17 (1,35 %) случаев. Можно констатировать, что длительная антитромботическая терапия с использованием нефракционированного гепарина в лечебных дозах или фракционированного гепарина в профилактических дозах позволяет избежать ранних тромботических реокклюзий, развивающихся позднее первых суток после реконструктивной операции.

При бедренно-подколенных реконструкциях удельный вес тромбозов, развившихся в первые сутки после операции, составил 70,00 % , по отношению к тромбозам, которые произошли в более поздний послеоперационный период, а при аорто-подвздошных реконструкциях в первые сутки после операции произошло 96,87 % тромбозов. Таким образом, учитывая то, что практически 1/3 всех тромбозов при бедренно-подко-ленных реконструкциях развиваются позже первых 24 часов послеоперационного периода, данной группе больных необходимо назначение длительной антикоагулянтной терапии. После аорто-подвздошных реконструкций у подавляющего большинства пациентов можно отказаться от назначения антикоагулянтов в послеоперационном периоде.

Геморрагические осложнения гипокоагуляционного характера в послеоперационном периоде наблюдались у 13 больных. Случаи кровотечений наблюдали в первых трех группах. Наибольшая частота их была в первой группе и составила 2,89 %, во второй группе это осложнение встречалось с частотой 1,12 %, в третьей 1,24 %.

Всего в раннем послеоперационном периоде тромботические реок-клюзии развились у 217 пациентов. Консервативное лечение без попыток выполнения повторной операции проводилось у 121 больного, в остальных случаях были предприняты попытки восстановления кровотока хирургическим путем. Консервативное лечение после неудачных аорто-подвздошных реконструкций получали 55 пациентов, после бе-дренно-подколенных — 66.

Консервативная терапия пациентам в послеоперационном периоде проводилась с использованием трех схем. Одна группа больных получала антикоагулянтную и дезагрегационную терапию: гепарин 60 ЕД/кг 6 раз в сутки, трентал 300 мг/сут, реополиглюкин 400,0 мл/сут, ксан-тинола никотинат 2 мг/кг в сутки. Из эфферентных методов лечения на фоне вышеуказанной терапии некоторые пациенты получали сеансы НЭХОК. В 21 случае в послеоперационном периоде была назначена фибринолитическая терапия (ФЛТ). Нами использовалась только системная ФЛТ с применением стрептокиназы. Препарат вводился по следующей схеме: сначала осуществлялась инфузия инициальной дозы стрептокиназы 250000 — 500000 ЕД в течение 30 минут, далее осуществлялась непрерывная инфузия фибринолитика со скоростью 100 000 ЕД/ч в течение 24 — 72 часов.

В процессе ФЛТ происходили некоторые гемостазиологические сдвиги. Мы наблюдали достоверное снижение ТВ на 40,69 с (р<0,05) и ВСГ на 38,04 с (р<0,05) в основной группе. Причем, данный сдвиг происходил без достоверного изменения концентрации антитромбина ГО. На фоне ФЛТ происходило снижение концентрации Ф на 4,69 г/л (р<0,001), увеличение Ф Б на 0,66 балла (р<0,05). Надо отметить, что на фоне вышеуказанной схемы ФЛТ мы ни в одном случае не наблюдали афибриноге-немии. ВЛЭС сокращалось в среднем на 94,00 мин (р<0,001). Все вышеизложенные гемостазиологические сдвиги после окончания ФЛТ проходили достаточно быстро. Через 2—3 суток мы уже не наблюдали достоверного различия в показателях коагулограммы.

Положительный клинический эффект от применения ФЛТ нами наблюдался у трех пациентов. При этом у двух пациентов положительный эффект был полный (с восстановлением кровотока по шунту и периферической пульсации над артериями голени) и длительный (функция шунта сохранялась в течение 3 лет после операции), у третьего па-

циента клинический эффект был неполным (наблюдался только частичный лизис тромба с восстановлением проходимости только по шунту и без периферической пульсации) и временный (через 3 месяца произошла реокклюзия шунта с декомпенсацией кровообращения и последующей ампутацией конечности на уровне бедра).

Анализ эффективности ФЛТ в зависимости от ряда входных параметров показала, что на положительный результат ФЛТ можно рассчитывать если наблюдается исходная компенсация регионарного кровообращения, наличие отличного или хорошего состояния путей оттока, если тромбоз носит ограниченный характер (захватывает не более 15 — 20 см артериального русла). Если ФЛТ назначалась после тромбоза, развившегося в течение первых суток после реконструкции, то эффекта не удалось добиться ни в одном случае. Это, очевидно, обусловлено тем, что терапия начиналась минимум по истечении пяти суток после того, как был диагностирован тромбоз. В более ранние сроки ФЛТ не назначалось из-за опасности развития геморрагических осложнений. Положительный эффект мы наблюдали только при раннем назначении ФЛТ, т.е. сразу же после того, как был диагностирован тромбоз.

Ранних тромботических реокклюзий после ФЛТ мы не наблюдали. У пациента с частичным эффектом через три месяца после данной процедуры произошел ретромбоз шунта с выраженной декомпенсацией кровообращения, потребовавшей ампутации конечности. У 8 (38,09 %) пациентов непосредственно после ФЛТ тромбоз протекал с компенсацией кровообращения и больные были выписаны с тем уровнем ишемии, который у них наблюдался до операции. Одному из них через 2 года была выполнена ампутация в связи прогрессированием заболевания и нарастанием декомпенсации кровообращения. Ранние ампутации выполнены 8 больным в связи с тем, что тромбоз, несмотря на проводимую терапию, протекал с декомпенсацией кровообращения. Хотелось бы отметить, что помимо явного положительного эффекта в 4 случаях после проведенной ФЛТ удалось сохранить уровень ишемии, который соответствовал дооперационному. Отмечалась относительно невысокая частота летальных осложнений (4,70 %).

У 30 пациентов в послеоперационном периоде на фоне обычного лечения проводилась терапия с использованием метода НЭХОК. Исследования показали, что в группе с НЭХОК отмечались сдвиги в системе ПГ в сторону гипокоагуляции. Это проявлялось увеличением ВРП в основной группе на вторые сутки на 58,86 с (р<0,05), на пятые сутки эта разница достигала 25,00 с (р<0,05). Характерным было изменение показателей, которые отражают состояние антикоагулянтной системы. В контрольной группе наблюдалось достоверное увеличение к третьим сут-

кам ТВ на 74,93 с (р<0,05), ВСГ на 74,02 с (р<0,05), активности антитромбина III (AT III) на 12,64 % (р<0,05). Проведение НЭХОК сопровождалось увеличением фибринолитической активности крови. В экспериментальной группе происходило сокращение ВЛЭС к третьим суткам на 53,52 мин (р<0,05), к пятым суткам на 47,10 мин (р<0,01). По сравнению с группой контроля отмечалось изменение некоторых ге-мореологических показателей у пациентов в группе с НЭХОК. Отмечалось снижение ААТ и ААЭ под воздействием НЭХОК. Данный сдвиг происходил на протяжении всего курса с НЭХОК.

Использование НЭХОК привело к снижению осложнений и летальности в раннем послеоперационном периоде. У пациентов группы НЭХОК наблюдалось более благоприятное течение тромбоза, что проявлялось большей частотой тромботических реокклюзий, протекающих с компенсацией кровообращения, и, напротив, снижением декомпенсированных форм. Компенсация кровообращения была констатирована в контрольной группе в 14 (20,00%) случаях, в основной группе в 9 (30,00 %). Частота встречаемости субкомпенсации коровообращения в обеих группах была практически одинаковой. Разница встречаемости тромбозов, протекающих с декомпенсацией кровообращения, носила между группами достоверный характер. В контрольной группе тромбоз с декомпенсацией кровообращения произошел у 44 (62,85 %), в основной — у 16 (46,66 %) пациентов (р<0,05). Это, соответственно, привело и к большему проценту ампутаций конечностей в контрольной группе, где они были выполнены у 39 (55,71 %) больных. В основной группе к ампутациям пришлось прибегнуть в 14 (46,66 %) наблюдениях. Гипокоагуляци-онных кровотечений после назначения курса НЭХОК мы не наблюдали.

В связи с развившимся тромбозом во время операции и в раннем послеоперационном периоде повторные попытки восстановить кровоток в зоне реконструкции были предприняты у 73 пациентов после аорто-подвздошных реконструкций и у 23 после бедренно-подколен-ных. Всего было выполнено 111 тромбэктомий. По поводу тромбоза, развившегося во время операции, сделана тромбэктомия у 51 больного, в связи с послеоперационным тромбозом выполнено 60 повторных реконструктивных операций. Частота ранних послеоперационных осложнений после повторных операций со стороны зоны реконструкции представлена в таблице 6. Наиболее частым осложнением была реок-клюзия зоны реконструкции. Ретромбозы наблюдались в 52 (54,16 %) случаях. Кровотечение гипокоагуляционного характера произошло в одном случае. У этого больного повторная операция была выполнена сразу после курса фибринолитической терапии.

Таблица 6

Частота ранних послеоперационных осложнений

Исход операции Абс. %

Ретромбоз после интраоперационной ТЭ 26 23,96

Ретромбоз после послеоперационной ТЭ 26 23,96

Глубокое нагноение п/о раны 8 8,33

Аррозивное кровотечение 1 1,04

Гипокоагуляционное кровотечение 1 1,04

Ампутация конечности 29 30,21

Объем оперативного вмешательства, выполняемого по поводу рет-ромбоза, определялся прежде всего причиной реокклюзии. Некоторые из этих причин были связаны с недостаточной диагностикой, например, наличием гемодинамически значимых стенозов выше или ниже зоны наложения анастомоза, девиацией сосуда выше зоны проксимального анастомоза. В двух случаях при выполнении операций по поводу поздних реокклюзий аорто-бедренных протезов причиной рет-ромбоза послужил выраженный рубцовый процесс в забрюшинном пространстве, который привел к экстравазальной компрессии сосудистого протеза и его последующей окклюзии. Второй группой причин, послуживших причиной реокклюзии, были технические погрешности во время первичного вмешательства. Явные технические ошибки были констатированы в 6 (5,40 %) наблюдениях. К ним были отнесены стеноз анастомоза, отслоение интимы, чрезмерно или наоборот недостаточное натяжение протеза. В 20 (18,01 %) случаях причиной тромбоза послужила эмболия зоны реконструкции или периферического русла. Операции, выполненные по поводу тромботических реокклюзий, представлены в таблице 7.

В зависимости от срока, прошедшего с момента тромбоза, нами было выделено четыре группы: интраоперационная тромбэктомия; операции, выполненные в первые 12 часов после перенесенного тромбоза; операции, выполненны в интервале 12 — 24 часа; и тромбэктомии, выполненные спустя сутки после тромбоза. Лучшие результаты по сохранению функции зоны реконструкции были получены в группе пациентов, которым тромбэктомия выполнялась в интервале 12 — 24 часа после операции. В этой группе наблюдалось меньшее общее количество ретромбозов, протекающих с декомпенсацией кровообращения (таблица 8). Максимальное количество ретромбозов (60,00 %) было в груп-

пе больных, которым тромбэктомия была выполнена позднее 24 часов после тромбоза, ампутации были выполнены каждому второму пациенту (50,00 %). Однако, в этой группе мы не наблюдали ни одного летального исхода.

Таблица 7

Повторные восстановительные операции

Вид операции Абс. %

Проксимальное реанастомозирование 7 6,30

Дистальное реанастомозирование 13 11,71

Подвздошно-бедренное шунтирование 4 3,60

Бедренно-подколенное шунтирование 5 4,50

Открытая эндартерэктомия и бедренной артерии 3 2,70

Открытая эндартерэктомия и ГАБ 2 1,80

Резекция бранши протеза 1 0,90

Выделение протеза из рубцовых тканей 2 1,80

Изолированная тромбэктомия 74 66,66

Таблица 8

Результаты повторных операций в зависимости от времени, прошедшего с момента тромбоза до выполнения повторной операции

Промежуток времени Ретромбоз Ампутация Летальный исход Всего операций

Интраопера-ционный Абс. 26 9 3 51

% 50,98 17,64 5,88 100,00

1 ч— 12ч Абс. 10 8 2 22

% 45,45 36,36 9,09 100,00

12 ч —24 ч Абс. 10 7 2 28

% 35,71 25,00 7,14 100,00

Более 24 ч Абс. 6 5* 0 10

% 60,0 50,00 0 100,00

Примечание. *—уровень значимости р<0,05

Возникает необходимость прогнозирования исходов тромбэктомий для определения оптимальных сроков выполнения данного оперативного вмешательства. Использовали два метода прогнозирования: МЛРА и ИНС. В качестве отклика было использовано всего два послеоперационных состояния: ранний ретромбоз и летальный исход. При заданном пороге эффективности 21=0,4 обе модели имеют значительную разрешающую способность, однако большей точностью отличался метод искусственных нейронных сетей. Так, величина ошибки прогнозирования на тестовой выборке раннего ретромбоза при использовании МЛРА составила 21,88 %, при использовании ИНС — 3,90%, при прогнозировании летального исхода 31,28 %, и 4,01 %, соответственно. Необходимо отметить, что попытка прогнозирования исходов операций на тестовой выборке с использованием метода линейной регрессии оказалась неадекватной (Р-критерий во всех случаях меньше заданного). Напротив, работа нейронной сети признана адекватной при всех вариантах ее использования.

Обобщая опыт консервативного и хирургического лечения ранних тромботических реокклюзий и опираясь на данные математического прогнозирования исхода повторных реконструктивных операций, можно предложить алгоритм действия при развитии в раннем послеоперационном периоде тромбоза зоны реконструкции. Выбор тактики строится в зависимости от прогнозируемого риска развития ретромбоза, летального исхода и выраженности ишемии конечности: при развитии интраоперационного тромбоза выполняется немедленная тром-бэктомия; в случаях послеоперационного тромбоза если прогнозируется ретромбоз или летальный исход показана консервативная терапия, при этом, если тромбоз развился в течение первых пяти суток после перенесенной первичной операции, то показана консервативная терапия с использованием метода непрямого электрохимического окисления крови, если тромбоз произошел позже 5 суток после операции, то к методам стандартного консервативного лечения можно добавить системную фибринолитическую терапию; если ретромбоз не прогнозируется и имеется высокий темп нарастания ишемии конечности показана немедленная тромбэктомия вне зависимости от прогнозируемого летального исхода; если ретромбоз не прогнозируется, темп нарастания ишемии конечности низкий и имеется низкий риск летального исхода, то тромбэктомию надо выполнять в интервале 12 — 24 часа; если ретромбоз не прогнозируется, темп нарастания ишемии невысокий, но имеется высокий риск летального исхода тромбэктомию надо выполнять позже 24 часов после первичной операции или предпочесть консервативную терапию.

Алгоритм, действий при развитии тромботических реокклюзий в раннем послеоперационном периоде.

Выводы.

1. У большинства больных с ишемией нижних конечностей имеется состояние тромбофилии, проявляющееся повышением агрегацион-ной активности тромбоцитов, угнетением системы фибринолиза, увеличением вязкости крови, что повышает риск развития тромботичес-ких осложнений и создает неблагоприятный фон для выполнения реконструктивных операций.

2. Операционная травма приводит к разнонаправленным сдвигам сосудисто-тромбоцитарного и плазменного гемостаза: искусственная гипокоагуляция во время хирургического вмешательства и в первые сутки послеоперационного периода уменьшает образование протром-биназы и тромбина, что может приводить к возникновению гипокоагу-ляционных кровотечений, а угнетение фибринолиза, гиперфибриноге-немия, увеличение функциональной активности тромбоцитов и эритроцитов увеличивают риск развития послеоперационных тромбозов в более поздние сроки.

3. Реакция сосудисто-тромбоцитарного и плазменного гемостаза на операционную травму прогнозируема и во многом зависит от его до-операционного состояния. Так, исходная гиперагрегация и гиперкоагуляция являются факторами риска развития ранних тромбозов, напротив, исходная гипоагрегация и гипокоагуляция могут приводить к гипокоагуляционному кровотечению.

4. Метод искусственных нейронных сетей, является важным диагностическим инструментом, позволяющим прогнозировать частоту ранних тромбозов после аорто-подвздошных реконструкций с точностью до 97,00 %, летального исхода — до 96,20 %, при бедренно-подко-ленных реконструкциях частоту раннего тромбоза до 97,67 %, летального исхода до 98,33 %, прогнозировать послеоперационные кровотечения с точностью до 97,08 %. Данный метод позволяет осуществлять адекватный отбор пациентов на операцию, достаточно точно судить об исходе операции и снизить частоту ранних послеоперационных тромбозов на 4,17 %, послеоперационных кровотечений на 1,32 %.

5. Курс предоперационного лазерного облучения крови (ЛОК) позволяет снизить функциональную активность тромбоцитов и эритроцитов, уменьшить концентрацию фибриногена и вязкость крови. Данный эффект сохраняется во время операции и в первые сутки послеоперационного периода.

угнетает фибринолиз в течение 24 часов и уменьшает концентрацию фибриногена на протяжении 5 суток после операции, то есть более активно воздействует на сосудисто-тромбоцитарный и плазменный гемостаз по сравнению с методом Л ОК.

7. Противотромботический эффект предоперационного курса ЛОК сохраняется во время операции и проявляется снижением частоты ин-тароперационных тромбозов на 1,98 %. Противотромботический эффект предоперационного курса НЭХОК сохраняется во время операции и в течение первых суток послеоперационного периода, частота ранних тромбозов при этом снижается на 4,10 %. Выраженный противотромботический эффект НЭХОК увеличивает риск развития геморрагических осложнений, поэтому необходимость его применения должна зависеть от исходного состояния гемостаза.

8. После бедренно-подколенных артериальных реконструкций показана антикоагулянтная терапия в течении ближайших 5 суток, а после аорто-бедренных восстановительных операций в большинстве случаев от назначения антикоагулянтов можно воздержаться. Препаратами выбора для профилактики ранних тромбозов следует считать низкомолекулярные гепарины.

9. При низком риске развития летальных осложнений после тром-бэктомии и отсутствии признаков нарастания декомпенсации кровообращения повторные хирургические вмешательства следует выполнять в течение 12 — 24 часов после первой операции. Прогрессирующая декомпенсация кровообращения конечности является показанием к немедленной тромбэктомии. Относительная компенсация кровообращения и высокий риск летального исхода после первой операции служат показаниями к выполнению тромбэктомии позднее 24 часов.

10. Фибринолитическая терапия, как метод лечения ранних послеоперационных тромбозов показана у пациентов с хорошим состоянием путей оттока, исходной компенсацией артериального кровообращения конечности, а также при наличии ограниченного тромбоза и высоком риске развития летального исхода при выполнении повторной операции.

11. Непрямое электрохимическое окисление крови следует считать методом выбора при лечении ранних послеоперационных тромбозов, развившихся в первые сутки, когда фибринолитическая терапия и хирургическое лечение противопоказаны. Данный метод позволяет снизить частоту ранних тромбозов, протекающих с декомпенсацией кровообращения конечности на 5,19 %.

Практические рекомендации.

1. Для адекватного отбора пациентов на реконструктивные операции, определения объема предоперационной подготовки и оценки степени риска развития интра- и послеоперационных осложнений в предоперационном периоде необходима комплексная оценка систем гемостаза, гемореологии и регионарной гемодинамики.

2. При аорто-подвздошных реконструкциях, в том числе и при уни-латеральных окклюзиях, проксимальный анастомоз предпочтительней накладывать с аортой, а дистальный — ниже пупартовой связки. При аорто-подвздошных реконструкциях как проксимальный, так и дистальный анастомоз следует формировать по типу «конец в бок». При бедренно-подколенных реконструкциях дистальный анастомоз также необходимо формировать по типу «конец в бок».

3. При использовании эндартерэктомии в качестве реконструктивной операции наиболее удачным вариантом следует считать открытую эндартэрэктомию с пластикой артериотомического отверстия аутове-нозной заплатой. При отсутствии адекватного трансплантата и наличии протяженной окклюзии бедренно-подколенного артериального сегмента предпочтительно использовать протяженную эндартерэкто-мию с пластикой артериального дефекта аутовенозной заплатой, если окклюзия распространяется ниже щели коленного сустава оптимально использовать комбинацию из двух методов: протяженную эндарте-рэктомию с аутовенозной пластикой в области бедренной артерии и проксимальной порции подколенной артерии и аутовенозное шунтирование дистальной порции подколенной артерии.

4. Одномоментное выполнение поясничной симпатэктомии и реконструктивной операции показано при выполнении открытой эндартерэктомии в области бедренно-подколенного сегмента. При бедренно-подколенном шунтировании для снижения частоты поздних тромбо-тических реокклюзия более рационально выполнять поясничную сим-патэктомию вторым этапом.

5. С целью адекватного отбора пациентов на операцию, оценки степени риска развития осложнений, выбора объема предоперационной подготовки и определения особенностей ведения пациентов в послеоперационном периоде необходима интегральная оценка результатов предоперационного обследования пациента, при этом методом выбора следует считать искусственные нейронные сети.

вующие о возможной гипокоагуляционной реакции гемостаза, то следует воздержаться от назначения НЭХОК и предпочесть лазерное облучение крови или стандартный курс медикаментозной терапии.

7. После бедренно-подколенных реконструкций пациенту показано назначение низкомолекулярных гепаринов в профилактических дозах в течение ближайших 5 суток послеоперационного периода. После аорто-подвздошных реконструкций можно отказаться от назначения антикоагулянтов в послеоперационном периоде.

8. В случае развития раннего тромбоза при отсутствии декомпенсации кровообращения и высоком риске развития фатальных осложнений оптимальным периодом для выполнения повторных операций является промежуток времени 12 — 24 часа после первой операции. При нарастании декомпенсации кровообращения показана немедленная повторная операция. При сочетании высокого риска развития летального исхода и относительной компенсации кровообращения попытку выполнения повторной операции можно предпринять позже 24 часов.

9. Для прогнозирования исходов повторных восстановительных операций следует пользоваться методом искусственных нейронных сетей.

10. Если прогнозируется неблагоприятный исход (летальный исход и ретромбоз после повторной реконструктивной операции), то предпочтение следует отдавать методам консервативного лечения. Тромбоз, развившийся в течение первых 5 суток после перенесенной операции, является показанием к терапии с использованием метода НЭХОК. При возникновении тромбоза позже 5 суток после операции, методы стандартного консервативного лечения следует дополнить системной фибринолитической терапией.

11. Фибринолитическую терапию необходимо назначать сразу после развития тромбоза в случае, если он произошел через 5 суток после перенесенной реконструктивной операции и имеются противопоказания к повторному хирургическому вмешательству.

12. НЭХОК является методом выбора при тромбозах, развившихся в первые сутки послеоперационного периода, при наличии противопоказаний к повторной операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Экспериментальное обоснование возможности применения эндо-лимфатической терапии при аутовенозной пластике в инфицированной ране. Сборник научных трудов молодых ученых, специалистов «Физиология и патология сердечно-сосудистой системы». Махачкала. 1991 г. с. 41. (соавт. Горелов И.В., Райкунов В.В.)

2. Сравнительный анализ результатов реконструктивных операций у больных с хроническими бедренно-подколенными окклюзиями в различных стадиях заболевания. Тезисы докладов Всероссийской конференции хирургов. 1996 г. с. 101 — 102. ( в соавт. Патрин В.Ф., Боско О.Ю., Редин A.M.)

3. Изменение функциональной активности тромбоцитов у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей под влиянием непрямого электрохимического окисления крови. Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции «Диагностика, консервативное и хирургическое лечение атеросклероза и коронарной болезни сердца». Саратов. 1997 г. с. 45. ( в соавт. Полян-цев A.A., Спасов A.A.)

4. Изменение показателей гемореологии под влиянием непрямого электрохимического окисления крови у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Тезисы докладов научной межвузовской научно-практической конференции. Саратов. 1998 г. с. 38. (в соавт. Полянцев A.A., Спасов A.A.)

5. Использование непрямого электрохимического окисления крови в комплексной подготовке больных с хронической ишемией нижних конечностей к реконструктивным операциям. Тезисы докладов межвузовской научно-практической конференции. Саратов. 1998 г. с. 38. (в соавт. Полянцев A.A., Спасов A.A.)

6. Результаты реконструктивных операций у больных облитерирующим тромбангиитом бедренно-подколенной локализации. Тезисы докладов научной конференции «Актуальные проблемы современной ревматологии». Волгоград. 1999 г. с. 71.

7. К вопросу о патогенезе ранних тромботических реокклюзий после реконструктивных операций на бедренно-подколенном артериальном сегменте. Материалы областной научной конференции, г. Волгоград. 1999 г. с. 83 — 87. (в соавт. Полянцев A.A., Фролов Д.В., Сидоров Д.Н., Тарасова Т.Л., Холодкова H.A.)

8. Дуплексное сканирование, как способ прогнозирования ранних тромботических реокклюзий после реконструктивных операций при хронических бедренно-подколенных артериальных окклюзиях. Тезисы докладов и сообщений. Пятый Всероссийский съезд сердечно-сосу-

дистых хирургов. Г. Новосибирск, 1999 г. с. 112. (в соавт. Полянцев A.A., Тарасова Т.Л., Фролов Д.В.)

9. Реконструктивные операции при облитерирующем тромбангии-те. Материалы юбилейной конференции, посвященной 15 летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии, г. Волгоград, 2000 г. с. 173 — 174. (в соавт. Полянцев A.A., Карпенко A.B., Щербаков В.Н., Кузнецов В.И., Хомутникова А.И., Кириченко О.М., Чува-шов А.К., Фролов Д.В.)

10. Динамика показателей гемореологии и гемостаза после реконструктивных операций у больных с хроническими ок-клюзиями аорты и артерий нижних конечностей. Материалы итоговой научной конференции молодых ученых BMA. г. Волгоград. 1998 г. с. 74. (в соавт. Сидоров Д.Н.)

11. Методы профилактики тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Материалы научной итоговой конференции молодых ученых BMA. г. Волгоград. 1999 г. с. 52 — 53. (в соавт. Сидоров Д.Н.)

12. Влияние поясничной симпатэктомии на результаты реконструктивных операций при хронических окклюзиях бедренно-подко-ленного артериального сегмента. Вестник Волгоградской медицинской академии. 1999 г. № 5. с. 137 — 138. (в соавт. Полянцев A.A.)

13. Факторы риска поздних тромботических реокклюзий после реконструктивных операций, выполненных по поводу хронической окклюзии бедренно-подколенного артериального сегмента. Вестник Волгоградской медицинской академии. 1999 г. № 5. с. 138 — 139. ( в соавт. Полянцев A.A.)

14. Лазерная фотомодификация и НЭХОК, как способы профилактики ранних осложнений после реконструктивных операций при критической ишемии нижних конечностей. Материалы П научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России, г. Санкт-Петербург. 2000 г. с. 78 — 79. (в соавт. Полянцев A.A., Спасов A.A., Фролов Д.В., Сидоров Д.Н.)

15. Опыт диагностики и хирургического лечения аневризмо-ки-шечных фистул. Материалы II научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России, г. Санкт-Питербург. 2000 г. с. 79 — 80. (в соавт. Полянцев A.A., Карпенко A.B., Щербаков В.Н., Кузнецов В.И., Хомутникова А.И., Кириченко О.М., Линченко А.М., За-базнов В.Ю., Боско О.Ю., Целещева Г.Ф.)

16. Метод профилактики ранних тромботических осложнений после реконструктивных операций при хронических атеросклеротичес-ких окклюзиях аорто-подвздошного сегмента. Хирургия. 2000 г. № 9.

с. 37 — 41. (в соавт. Полянцев A.A., Спасов A.A., Карпенко A.B., Щербаков В.Н., Кузнецов В.И., Хомутникова А.И., Кириченко О.М.)

17. Прогнозирование ранних послеоперационных осложнений на основе нейроподобных сетей. Материалы международной научно-практической конференции «Информационные технологии в образовании, технике и медицине», г. Волгоград. 2000 г. с. 238 — 240. (в соавт. ШкуринаГ.Л., Панценко Д.П., Щербаков М.В.)

18. Лимфотропная антибиотикотерапия, как способ профилактики инфекционных осложнений в реконструктивной хирургии артерий. Вестник Волгоградской медицинской академии. 2000 г. № 6. с. 158 — 159. (в соавт. Полянцев A.A., Карпенко A.B., Щербаков В.Н., Кузнецов В.И., Хомутникова А.И., Кириченко О.М., Фролов Д.В.)

19. Место лимфотропной антибиотикотерапии в профилактике инфекционных осложнений в реконструктивной сосудистой хирургии. Сборни материалов конгресса лимфологов России. 2000 г. с. 215. (в соавт. Полянцев A.A., Карпенко A.B., Щербаков В.Н., Кузнецов В.И., Хомутникова А.И., Кириченко О.М.)

20. Аневризмы аорты и ее висцеральных ветвей, как причина желудочно-кишечных кровотечений. Хирургия, 2001 г. № 8. с. 4 — 7. ( в соавт. Полянцев A.A., Мозговой П.В., Линченко A.M., Боско О.Ю., Карпенко A.B., Забазнов В.Ю., Целещева Г.Ф., Тарасова Т.Л.)

21. Прогнозирование ранних тромботических реокклюзий у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей оперированных в аорто-подвздошной зоне. Материалы II Российской конференции молодых ученых, г. Москва. 2001 г. с. 323 — 324. (в соавт. Фролов Д.В., Сидоров Д.Н.)

22. Результаты хирургического лечения глубокого инфицирования послеоперационных ран после плановых реконструктивных операций на магистральных артериях. Тезисы докладов международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии», г. Волгоград. 2003 г. с. 262. (в соавт. Полянцев A.A., Фролов Д.В., Карпенко A.B., Щербаков В.Н., Кузнецов В.И., Хомутникова А.И., Кириченко О.М., Володкина A.B., Моисеев A.B.)

23. Антикоагулянтная терапия и тромбогеморрагические осложнения после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей. Тезисы докладов международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии». г. Волгоград. 2003 г. с. 262. (в соавт. Полянцев A.A., Фролов Д.В., Карпенко A.B., Щербаков В.Н., Кузнецов В.И., Хомутникова А.И., Кириченко О.М., Володкина A.B., Моисеев A.B.)

24. Влияние поясничной симпатэктомии на частоту тромботичес-

ких осложнений после бедренно-подколенных артериальных реконструкций. г. Волгоград. 2003 г. с. 263. (в соавт. Полянцев A.A., Фролов Д.В., Карпенко A.B., Щербаков В.Н., Кузнецов В.И., Хомутнико-ваА.И., Кириченко О.М., Володкина A.B., Моисеев A.B.)

25. Результаты применения моделей прогнозирования ранних осложнений после операций на аорте и магистральных артериях нижних конечностей. Сборник научных докладов VIII международной конференции. Г. Санкт-Петербург. 2003 г. с. 171 — 175. (в соавт. Ка-маев В.А., Щербаков М.В., Полянцев A.A.)

26. Применение многомодульных нейронных сетей для решения задач моделирования в медицине. Сборник трудов XVI международной конференции «Математические методы в технике и технологиях». г. Санкт-Петербург. 2003 г. с. 139 — 141. (в соавт Камаев В.А., Шкурина Г.Л., Щербаков М.В.)

27. Влияние непрямого электрохимического окисления крови на показатели системы гемостаза у пациентов, страдающих облитериру-ющим тромбангиитом. Сборник научных трудов « Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии», г. Волгоград. 2004 г. с. 85 — 87. (в соавт. Полянцев A.A., Фролов Д.В., Мунасар А.Д.)

28. Состояние системы гемостаза и гемокоагуляции у пациентов, страдающих облитерирующим тромбангиитом. «Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии», г. Волгоград. 2004 г. с. 87 — 88. (в соавт. Полянцев A.A., Фролов Д.В., Мунасар А.Д.)

29. Результаты восстановительных сосудистых операций у больных с различной степенью активности облитерирующего тромбанги-ита. * Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии». г. Волгоград. 2004 г. с. 88 — 89. (в соавт. Полянцев A.A., Фролов Д.В., Мунасар А.Д.)

30. Сочетание пролонгированной открытой эндартерэктомии и ау-товенозного шунтирования как способа реконструкции бедренно-под-коленного артериального сегмента. Сборник научных трудов «Актуальные вопросы современной медицины», г. Волгоград. 2004 г. Том II. С. 46 — 47. (в соавт. Полянцев A.A., Фролов Д.В., Фролов М.В.)

31. Прогнозирование результатов реконструктивных операций при эндартериите. Сборник научных трудов «Актуальные вопросы современной медицины», г. Волгоград. 2004 г. Том II. С. 48 — 49. (в соавт. Полянцев A.A., Фролов Д.В., Мунасар А.Д.)

32. Прогнозирование осложнений после реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте. Хирургия. 2004 г. № 4. с. 9 — 12.(в соавт. Полянцев A.A., Фролов Д.В., В.А. Камаев В.А., Щербаков М.В.)

¡1*

1 8 3 6 0

РНБ Русский фонд

2005-4 14067

Гарнитура Школьная Печать офсетная Бумага офсетная Формат 60x84/16 Усл.печ.л. 2,56 Тираж 100 Подписано в печать 05.08.2004 Заказ 03 А/4-4

Издательский дом Концерна «ЛЬЗЯ!» и другое» Волгоград, 2004 г.

Отпечатано в Издательском доме «Концерна «ЛЬЗЯ!» и другое» 400074, г.Волгоград, а/я 18

тел/факс: (8442) 940-775 e-mail: ot_studio@tele-kom.ru

Оглавление диссертации Мозговой, Павел Вячеславович :: 2004 :: Волгоград

Список сокращений - 4 стр.

Введение - 6 стр.

Глава 1. Патогенез, способы профилактики и лечения ранних тромбо-геморрагических осложнений у больных облитерирующими заболеваниями аорты и артерий нижних конечностей после реконструктивных операций (обзор литературы) -14 стр.

1.1. Причины послеоперационных тромбогеморрагических осложнений — 14 стр.

1.2. Профилактика и лечение тромбогеморрагических осложнений - 25 стр.

1.3. Прогнозирование исходов оперативного вмешательства — 38 стр.

Глава. 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методов диагностики и лечении -45 стр.

2.1. Клиническая характеристика больных — 45 стр.

2.2. Методы подготовки больных к реконструктивным операциям — 54 стр.

2.3. Методы исследования - 56 стр.

Глава. 3. Патогенез ранних тробогеморрагических осложнений - 62 стр. 3.1 Состояние гемокоагуляции и гемореологии — 62 стр.

3.2. Роль регионарной гемодинамики — 81 стр.

3.3. Значение техники реконструктивных операций - 97 стр.

Глава 4. Прогнозирование осложнений после реконструктивных операций - 126 стр.

Глава 5. Профилактика ранних тромбогеморрагических осложнений - 146 стр.

5.1. Влияние лазерного облучения крови - 146 стр.

5.2. Результаты использование НЭХО К — 185 стр.

5.3. Сравнение эффективности НЭХОК, JIOK и традиционного способа подготовки больных к операции -219 стр.

5.4. Влияние режима антикоагуляционной терапии -227 стр.

Глава 6. Лечение ранних тромботических осложнений - 243 стр.

6.1. Консервативные способы - 243 стр.

6.2. Хирургический метод — 272 стр.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Мозговой, Павел Вячеславович, автореферат

Актуальность проблемы. Распространенность хронических облите-рирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) среди населения достаточно высока и, по данным литературы, в старших возрастных группах достигает 14,4 % (B.Balkau, 1994 г.; S.Y. Bowline, 1994 г.). На долю ХОЗАНК приходится 3,0 % среди всех болезней системы кровообращения (Е.П. Бурлуева, 2002 г.). При этом прогноз естественного течения окклюзионных процессов в артериях нижних конечностей малоблагоприятен, что обусловливает необходимость поиска эффективных средств, способных предотвратить прогрессирование или вызвать обратное развитие хронической ишемии нижних конечностей (Б.В. Петровский, 1991 г., В.В. Замятин, 1994 г.). В начальных стадиях заболевания с успехом используются средства консервативной терапии, а в более поздних значительно улучшить качество жизни и уменьшить страдания больного способны только хирургические методы лечения, в частности реконструктивные операции (Б.В. Петровский, 1991 г., J1.B. Лебедев, 1993 г., Y.P. Cron. et al., 1994 г.). Помимо более эффективной реабилитации пациентов использование реконструктивных операций имеет значительный экономический эффект. Проведенные клинико-эпидемиологические исследования показали, что использование реконструктивных сосудистых операций, как способа лечения больных ХОЗАНК позволяет снизить затраты на социальную реабилитацию пациентов в 1,8 - 4,4 раза, по сравнению с альтернативными методами лечения (Е.П. Бурулева, 2002 г.)

Являясь методом выбора при поздних стадиях атеросклероза, реконструктивная операция на магистральных сосудах не лишена недостатков. Так, например, до сих пор сохраняется большое количество специфических осложнений в раннем послеоперационном периоде. Наиболее частыми из них является тромбоз оперированного артериального сегмента и геморрагические осложнения. Так, в раннем послеоперационном периоде тромбоз у больных, оперированных на бедренно-подколенно-круральном сегменте, встречается в 3,0 - 35,4 %, наблюдений, при реконструкции аор-то-подвздошного сегмента - 1,0 - 10,0 % (Н.Н. Малышев и соавт., 1990 г., Е.П. Кохан и соавт., 1994 г., A. Cardon, et al., 2000 г., Р.К. Henke, et al., 2002 г.), геморрагические осложнения наблюдаются в 2,0 - 2,6 % случаев (Ю.С. Малахов, В.В. Марчик, 2000 г., С.В. Ernst, 1993 г.). Развитие тромбоза требует, как правило, выполнения повторных операций, поскольку часто сопровождается декомпенсацией кровообращения. Повторные операции в раннем послеоперационном периоде значительно уступают результатам первичных. К высоким амптуациям после этих вмешательств приходится прибегать в 16,5 - 37,0 % случаев (Е.П. Кохан и соавт., 1994; J. Marzelle, et al., 1992 г.). Развитие геморрагических осложнений в периоперационном периоде сопровождается высокой летальностью, достигающей 37,5 % (Ю.С. Малахов, В.В. Марчик, 2000 г.).

Возрастающее количество восстановительных сосудистых операций, остающаяся высокой частота ранних тромбозов зон реконструкции и пе-риоперационных кровотечений требуют поиска новых, более современных и эффективных методов профилактики и лечения этих осложнений. Широко применяемые в настоящий момент способы профилактики ранних тромбогеморрагических осложнений, использование известных антикоагулянтов и средств реологической гемокоррекции, различных оперативных методов не позволяют значительно улучшить результаты лечения.

Задачи исследования:

2. Определить роль операционной травмы в возникновении гемоста-зиэлогических и гемореологических расстройств.

11.Оценить эффективность метода НЭХОК как способа лечения ранних тромботических осложнений после реконструктивных сосудистых операций.

Научная новизна работы:

2. Выявлена способность НЭХОК увеличивать антиагрегационную активность сосудистой стенки.

3. Оценена возможность индивидуального прогнозирования исхода реконструктивной операции при аорто-подвздошных окклюзиях с помощью искусственных нейронных сетей и проведен сравнительный анализ эффективности методов искусственных нейронных сетей и линейного регрессионного анализа.

4. На основании использования метода искусственных нейронных сетей сформулирован алгоритм ведения пациентов с хроническими обли-терирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

6. На основании корреляционного анализа доказано влияние доопе-рационного состояния гемостаза на гемостазиологические и гемореологи-ческие сдвиги в послеоперационном периоде.

7. На основании анализа собственных клинических наблюдений выявлен оптимальный режим антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде.

8. Выявлена эффективность НЭХОК в лечении ранних тромботических осложнений.

Практическая значимость. Внедрение результатов работы в практику позволит уменьшить частоту тромбогеморрагических осложнений после реконструктивных операций на брюшном отделе аорты и магистральных артериях нижних конечностей и, как следствие, снизить инвали-дизацию и увеличить выживаемость пациентов с хронической ишемией нижних конечностей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для большинства пациентов, страдающих облитерирующей болезнью аорты и магистральных артерий нижних конечностей, характерно нарушение гемореологии вследствии увеличения агрегационной активности форменных элементов, вязкости крови и явления тромбофилии. Данные изменения нарастают во время операции, в послеоперационном периоде и служат факторами риска развития тромбогеморрагических осложнений;

2. Пациенты с нарушением системы гемостаза и гемореологии требуют перед операцией подготовки, направленной на нормализацию показателей гемостаза и гемореологии. Предоперационные курсы НЭХОК и JIOK позволяют более эффективно, по сравнению со стандартным курсом предоперационной медикаментозной подготовки, уменьшить выраженность гемореологических и гемостазиологических расстройств во время операции, в послеоперационном периоде и снизить частоту послеоперационных тромботических осложнений;

4. Правильно выбранный метод выполнения реконструктивной операции позволяет снизить частоту ранних тромботических осложнений.

При аорто-подвздошных реконструкциях, в том числе и при унилатераль-ных окклюзиях, проксимальный анастомоз предпочтительней накладывать с аортой, а дистальный - ниже пупартовой связки. При аорто-подвздошных реконструкциях как проксимальный, так и дистальный анастомоз следует формировать по типу «конец в бок». При бедренно-подколенных реконструкциях дистальный анастомоз также необходимо формировать по типу «конец в бок». При использовании в качестве реконструктивной операции эндартерэктомии наиболее удачным вариантом следует считать открытую эндартерэктомию с пластикой артериотомического отверстия аутовенозной заплатой. Одномоментное выполнение поясничной симпатэктомии и реконструктивной операции показано при выполнении открытой эндартерэктомии в области бедренно-подколенного сегмента. Для снижения частоты поздних тромботических реокклюзий при бедренно-подколенном шунтировании более рационально выполнять поясничную симпатэктомию вторым этапом.

6. Снизить риск развития летальных осложнений после повторных реконструктивных операций позволяет выбор правильного временного интервала для выполнения подобных операций, при этом оценивать риск возникновения неблагоприятных исходов достаточно точно позволяют методы математического прогнозирования. При низком риске развития летальных осложнений после тромбэктомии и отсутствии признаков нап растания декомпенсации кровообращения повторные хирургические вмешательства следует выполнять в течение 12 - 24 часов после первой операции. Прогрессирующая декомпенсация кровообращения конечности является показанием к немедленной тромбэктомии. Относительная компенсация кровообращения и высокий риск летального исхода после первой операции является показанием к выполнению тромбэктомии позднее 24 часов.

7. При тромбозах, развившихся позднее 5 суток после перенесенной операции, и при наличии противопоказаний к повторной операции возможно использование фибринолитической терапии. При этом на положительный эффект можно рассчитывать у пациентов с хорошими путями оттока, исходной компенсацией кровообращения конечности и при наличии ограниченного тромбоза.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции: физиология и патология сердечно-сосудистой системы, г. Махачкала, 1991 г.; на Всероссийской конференции хирургов «Критическая ишемия нижних конечностей», г. Кисловодск, 1996 г.; на Всероссийской научно-практической конференции «Диагностика, консервативное и хирургическое лечение атеросклероза и коронарной болезни сердца», г. Саратов, 1997 г.; на межвузовской научно-практической конференции «Клиническая фармакология практическому здравоохранению», г. Саратов, 1998 г., на областной научной конференции «Учение И.П. Павлова на современном этапе и его развитие в трудах Волгоградских ученых», г. Волгоград , 1999 г.; на V Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г. Новосибирск, 1999 г.; на II научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России, г. Петрозаводск, 2000 г.; на международной научно-практической конференции «Информационные технологии в образовании, технике и медицине», г. Волгоград, 2000 г.; на II Российской конференции молодых ученых, Москва, 2001 г.; на международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии», г. Москва, 2003 г.; на международной научной конференции «Математические методы в технике и технологиях», г. Санкт-Петербург, 2003 г.; на заседаниях Волгоградского областного научного общества хирургов.

Внедрение результатов работы.

В практику работы отделения сосудистой хирургии клиники общей хирургии им. А.А. Полянцева Волгоградской медицинской академии внедрены методы предоперационной подготовки больных: непрямое электрохимическое окисление крови, внутривенное и накожное лазерное облучение крови; методы математического прогнозирования результатов реконструктивных сосудистых операций (метод множественной линейной регрессии, метод искусственных нейронных сетей).

Публикации.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Изложена на 369 страницах, содержит 209 таблиц, 36 рисунков. Библиография включает 398 работ, в том числе 224 отечественных и 174 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Тромбогеморрагические осложнения после реконструктивных операций на брюшном отделе аорты и магистральных артериях нижних конечностей (профилактика, диагностика, лечение)"

Выводы.

1. У большинства больных с ишемией нижних конечностей имеется состояние тромбофилии, проявляющееся повышением агрегационной активности тромбоцитов, угнетением системы фибринолиза, увеличением вязкости крови, что повышает риск развития тромботических осложнений и создает неблагоприятный фон для выполнения реконструктивных операций.

2. Операционная травма приводит к разнонаправленным сдвигам сосудисто-тромбоцитарного и плазменного гемостаза: искусственная ги-покоагуляция во время хирургического вмешательства и в первые сутки послеоперационного периода уменьшает образование протромбиназы и тромбина, что может приводить к возникновению гипокоагуляционных кровотечений, а угнетение фибринолиза, гиперфибриногенемия, увеличение функциональной активности тромбоцитов и эритроцитов увеличивают риск развития послеоперационных тромбозов в более поздние сроки.

4. Метод искусственных нейронных сетей, является важным диагностическим инструментом, позволяющим прогнозировать частоту ранних тромбозов после аорто-подвздошных реконструкций с точностью до 97,00 %, летального исхода - до 96,20 %, при бедренно-подколенных реконструкциях частоту раннего тромбоза до 97,67 %, летального исхода до 98,33 %, прогнозировать послеоперационные кровотечения с точностью до 97,08 %. Данный метод позволяет осуществлять адекватный отбор пациентов на операцию, достаточно точно судить об исходе операции и снизить частоту ранних послеоперационных тромбозов на 4,17 %, послеоперационных кровотечений на 1,32 %.

6. Предоперационный курс непрямого электрохимического окисления крови (НЭХОК) снижает агрегационную активность тромбоцитов и эритроцитов, уменьшает вязкость крови во время хирургического вмешательства и в течение 48 часов послеоперационного периода, угнетает фиб-ринолиз в течение 24 часов и уменьшает концентрацию фибриногена на протяжении 5 суток после операции, то есть более активно воздействует на сосудисто-тромбоцитарный и плазменный гемостаз по сравнению с методом ЛОК.

7. Противотромботический эффект предоперационного курса ЛОК сохраняется во время операции и проявляется снижением частоты интароперационных тромбозов на 1,98 %. Противотромботический эффект предоперационного курса НЭХОК сохраняется во время операции и в течение первых суток послеоперационного периода, частота ранних тромбозов при этом снижается на 4,10 %. Выраженный противотромботический эффект НЭХОК увеличивает риск развития геморрагических осложнений, поэтому необходимость его применения должна зависеть от исходного состояния гемостаза.

9. При низком риске развития летальных осложнений после тромбэктомии и отсутствии признаков нарастания декомпенсации кровообращения повторные хирургические вмешагельства следует выполнять в течение 12 — 24 часов после первой операции. Прогрессирующая декомпенсация кровообращения конечности является показанием к немедленной тромбэктомии. Относительная компенсация кровообращения и высокий риск летального исхода после первой операции служат показаниями к выполнению тромбэктомии позднее 24 часов.

10. Фибринолитическая терапия как метод лечения ранних послеоперационных тромбозов показана у пациентов с хорошим состоянием путей оттока, исходной компенсацией артериального кровообращения конечности, а также при наличии ограниченного тромбоза и высоком риске развития летального исхода при выполнении повторной операции.

Практические рекомендации.

2. При аорто-подвздошных реконструкциях, в том числе и при унилатеральных окклюзиях, проксимальный анастомоз предпочтительней накладывать с аортой, а дистальный - ниже пупартовой связки. При аорто-подвздошных реконструкциях как проксимальный, так и дистальный анастомоз следует формировать по типу «конец в бок». При бедренно-подколенных реконструкциях дистальный анастомоз также необходимо формировать по типу «конец в бок».

3. При использовании эндартерэктомии в качестве реконструктивной операции наиболее удачным вариантом следует считать открытую эндартэректомию с пластикой артериотомического отверстия аутовеноз-ной заплатой. При отсутствии адекватного трансплантата и наличии протяженной окклюзии бедренно-подколенного артериального сегмента предпочтительно использовать протяженную эндартерэктомию с пластикой артериального дефекта аутовенозной заплатой, если окклюзия распространяется ниже щели коленного сустава оптимально использовать комбинацию из двух методов: протяженную эндартерэктомию с аутовенозной пластикой в области бедренной артерии и проксимальной порции подколенной артерии и аутовенозное шунтирование дистальной порции подколенной артерии.

4. Одномоментное выполнение поясничной симпатэктомии и реконструктивной операции показано при выполнении открытой эндартерэктомии в области бедренно-подколенного сегмента. При бедренно-подколенном шунтировании для снижения частоты поздних тромботических реокклюзия более рационально выполнять поясничную симпатэкто-мию вторым этапом.

6. При наличии выраженной исходной тромбофилии в качестве метода предоперационной подготовки показано использование непрямого электрохимического окисления крови. Если у больного в предоперационном периоде имеются прогностические признаки, свидетельствующие о возможной гипокоагуляционной реакции гемостаза, то следует воздержаться от назначения НЭХОК и предпочесть лазерное облучение крови или стандартный курс медикаментозной терапии.

8. В случае развития раннего тромбоза при отсутствии декомпенсации кровообращения и высокого риска развития фатальных осложнений оптимальным периодом для выполнения повторных операций является промежуток времени 12-24 часа после первой операции. При нарастании декомпенсации кровообращения показана немедленная повторная операция. При сочетании высокого риска развития летального исхода и относительной компенсации кровообращения попытку выполнения повторной операции можно предпринять позже 24 часов.

12. Непрямое электрохимическое окисление крови является методом выбора при тромбозах, развившихся в первые сутки послеоперационного периода, при наличии противопоказаний к повторной операции.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Мозговой, Павел Вячеславович

1. Абашкин В.Н. Сравнительная оценка результатов ауто- и алловенозного шунтирования артерий бедренно-подколенного сегмента // Клинич. хирургия. 1986. - № 7. - С. 70 -72.

2. Абдуллаев Э.Г. Опыт применения плазмафереза у больных с тромбооб-литерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей / Э.Г. Абду-лаев, В.В. Бабышин // Вестн. Хирургии. 1989. - № 10. - С. 126-127.

3. Адамчик А.С. Фармакологическая коррекция нарушений антитромбо-генных свойств стенки сосудов у больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей / А.С. Адамчик, Е.П. Кохан, Г.П. Гришин // Клинич. хирургия. 1991. -№ 7.- С. 32-35.

4. Александрова Н.П. Влияние хирургической травмы на реологические свойства крови / Н.П. Александрова, Е.Б. Петухов, В.Е. Васильев и др. // Вестн. хирургии .- 1986.- №8.- С. 122-123

5. Александров М.Т. Основы лазерной клинической биофотометрии / М.Т. Александров. Сочи: Центр «Интермед», 1991.- 87с.

6. Ананьев А.В. Ультрафиолетовое и лазерное облучение в комплексном лечении больных с разлитым гнойным перитонитом // VII пленум правления анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл.- Барнаул, 1984,- С. 154.

7. Амосов Н.М. Проблемы медицинской кибернетики. М.: Наука, 1972.-312с.

8. Арипов У .А. Восстановительные операции при атеросклеротических поражениях артерий нижних конечностей и тяжёлой ишемии / У.А. Арипов, Ш.И. Каримов, А.А. Азизов и др.// Вестн. хирургии.- 1979 .- №3.- С. 40-44.

9. Балас П. Реконструкции бедренно-подколенных сосудов: показания к операции и отдалённые результаты / П. Балас, Е. Баустонис // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия .- 1990 .-№1.- С. 44-49.

10. Барсукова А.Е. Ошибки и осложнения реконструктивных операций на аорте и артериях конечностей // Осложнения и неудачи в хирургии облите-рирующих заболеваний аорты и магистральных артерий конечностей. -Ленинград, 1983.- С.45-53.

11. Батрашов В.А. Нарушения свёртывания крови, фибринолиза и кинино-генеза при реконструктивных операциях на магистральных артериях нижних конечностей / В.А. Батрашов, В.В. Крашутский // Грудная и сердечнососудистая хирургия.- 1996.- №6.- С.251-256.

12. Баунов В.А Выбор способа хирургического лечения больных атеросклерозом брюшной аорты и артерий нижних конечностей с использованием ЭВМ: Автореф. Дис. канд. мед. наук. Ярославль, 1988.

13. Беличенко И.А. Применение операционного микроскопа при реконструктивных операциях на подколенной артерии и артериях голени / И.А. Беличенко, В.В. Кунгурцев // Хирургия .- 1978.- №10 .-С. 82-85.

14. Бестужев-Лада И.В. Окно в будущее. Современные проблемы социального прогнозирования. -М.: Мысль, 1970. 125с.

15. Блантер Б.И. Введение в математическое моделирование патологических процессов / Б.И. Блантер, М.А. Ханин, Д.С. Чернавский. М.: Медицина, 1980.-264с.

16. Богданов А.Е. Острая предоперационная нормоволемическая гемоди-люция как метод профилактики ретромбозов в реконструктивной хирургии магистральных артерий конечностей: Дис. канд.мед.наук.-М, 1986.-156 с.

17. Богоявленский Б.Ф. Микроциркуляция и реологические свойства крови при атеросклерозе / Б.Ф. Богоявленский, М.И. Курашов, Я.В. Милослав-ский и др. // Врачеб. дело.- 1981.- №8.- С. 26-29.

18. Бокарев И.Н. Внутрисосудистое свёртывание крови / И.Н. Бокарев, Б.М. Щепотин, Я.М. Ена,- Киев.: Здоровья, 1989.- 240 с.

19. Боровков С.А. Реологические свойства крови при хронической ишемии нижних конечностей / С.А. Боровков, А.Г. Шевчук // Хирургия.- 1982.- № 7. с. 44 -47.

20. Братчик A.M. Клинические проблемы фибринолиза.- Киев: Здоровья, 1993.- 243 с.

21. Буга Д.А. Аутотрансфузия облученной гелий-неоновым лазером крови при облитерирующих заболеваниях артерий // Клиническая хирургия. -1989. -№ 7. С. - 7.

22. Буянов В.Н. Протяжённая аутовенозная пластика при окклюзионных поражениях бедренной артерии // Хирургия .-1991.- №1.- С. 23-25.

23. Бырихин Н.И. Экстракорпоральная гемосорбция в лечении хронической ишемии нижних конечностей / Н.И. Бырихин, Л.И. Бутин // Матер. V Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. 1999. - С. 100.

24. Быховский М.Л. Кибернетические системы в медицине / М.Л. Быхов-ский, А.А. Вишневский.- М.: Наука, 1971.-231с.

25. Василенко В.Х. Врачебный прогноз. Душанбе: Дониш, 1982. - 108 с.

26. Васильев А.П. Стресслимитирующее действие низкоинтенсивного лазерного излучения у больных ишемической болезнью сердца // Вопр. курортолог., физиотер., леч. физкультуры. 1997. - №6.- С. 3.

27. Вертьянов В.А. Лечение трофических язв и длительно незаживающих ран лазерным облучением // Хирургия. 1982. - № 8. - С. 19 - 22.

28. Венедиктов Д.Д. Общественное здоровье: пути оценки и прогнозирования // Общественные науки и здравоохранение. М.: Наука, 1987. - С. 6278.

29. Винник Ю.С. Использование гипохлорита натрия в лечении больных с облитерирующими заболеваниями в стадии критической ишемии / Ю.С.

30. Винник, B.JI. Фаттахов, Д.В. Черданцев и др. // Матер. Всесоюз. науч.-практ. конф. хирургов,- Калуга, 1996.- С. 70-71.

31. Гавриленко А.В. Прогнозирование результатов реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей / А.В. Гавриленко, Д.А. Лисицкий,-МНПИ. 2001. - 80 с.

32. Гамалея Н.Ф. Механизмы биологического действия излучения лазеров. // Лазеры в клинической медицине. М., 1981.- С. 35-81.

33. Гамалея Н.Ф. Действие низкоинтенсивного лазерного излучения на кровь.-Киев, 1989.- С. 180-182.

34. Гамалея Н.Ф. Световые облучения крови фундаментальная сторона проблемы // Действия низкоинтенсивного излучения на кровь. - Киев, 1989. - С.180-182.

35. Гамалея Н.Ф. Внутрисосудистое облучение крови / Н.Ф. Гамалея, В.Я. Стадник // Вестн. хирургии. 1989. - №4. - С. 143-146.

36. Гамбарин Б.Л. Непосредственные результаты операций на артериях нижних конечностей / Б.Л. Гамбарин, Ф.Ш. Бахритдинов, Н.У. Шарапов // Клинич. хирургия.- 1984.- №7.- С. 11-12.

37. Гамбарин Б.Л. Прогнозирование результатов реваскурляризации конечности через глубокую бедренную артерию / Б.Л. Гамбарин, Ф.Ш. Бахритдинов // Вестн. хирургии. 1986,- №4.- С. 50-54.

38. Гамбарин Б.Л. Прогнозирование результатов реконструктивных операций при поражении аорто-подвздошного сегмента / Б.Л. Гамбарин, Ф.Ш. Бахритдинов, А.А. Азимов и др. // Хирургия .- 1987.- №12.- С. 43 46.

39. Гамбарин Б.Л. Значение сегментарного систолического давления для диагностики и выбора реконструктивных операций в аортоподвздошно-бедренном сегменте / Б.Л. Гамбарин, Ф.Ш. Бахритдинов, Х.У. Умаров // Вестн. хирургии.- 1988.- №9,- С. 37-40.

40. Гамбарин Б.Л. Прогнозирование результатов реконструктивных операций при поражении аорто-подвздошно-бедренного сегментов / Б.Л. Гамбарин, Ф.Ш. Бахритдинов, А.А. Азимов, А.В. Трынкин // Клинич. хирургия.-1990.- №7.- С.17-19.

41. Гвишиани Д.М. Прогностика / Д.М. Гвишиани, В.А. Лисичкин М., 1968.-91с.

42. Гельфланд И.М. Обзор некоторых задач медицинской диагностики и прогнозирования // Вопросы кибернетики. 1983. - вып. 85. - С.111-133.

43. Гланц Стентон. Медико-биологическая статистика / Пер. с англ. М.: Практика, 1999.-459 с.

44. Глотов Н.В. Биометрия / Н.В. Глотов, Л.А. Животовский, Н.В. Ховалов и др.- Л.: Изд-во ЛГУ, 1982. С. 178.

45. Говорунов Г.В. Результаты шунтирования артерий аутовеной ниже коленного сустава / Г,В. Говорунов, Б.Д. Дудкин, Ю.З. Крейдлин // Вестн. хирургии.- 1977.-№3. с. 15-17.

46. Головина Л.А. Роль гемореологических нарушений в формировании послеоперационных тромботических осложнений: Дис. . канд. мед. наук.-М., 1990.-150 с.

47. Голубцов В.В. Патогенетическое обоснование лечения прободного желчного перитонита методом непрямого электрохимического окисленияэкспериментальное исследование): Дис. . канд. мед. наук.- Краснодар, 1997.- 150 с.

48. Гобань А.Н. Нейроинформатика / А.Н. Гобань, B.JI. Дунин-Барковский, А.Н. Кирдин и др. Новосибирск: Наука. Сиб. предпр. РАН, 1998. 296 с.

49. Горбатенкова Е.А. Структурно-функциональные изменения тромбоцитов при экспериментальном атеросклерозе / Е.А. Горбатенкова, О.А. Ази-зова, М.Ю. Дубровин и др. // Бюл. эксперим. биологии и медицины.- 1984.Т. XCVII, №2.- С. 149-152.

50. Грубник В.В. Оментопластика и лазерное излучение при хирургическом лечении хронического остеомиелита / В.В. Грубник, В.В. Бризицкий, П.П. Шипулин // Анналы хирургии. 2000. - №3. - С. 70-74.

51. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии.- JL: Медицина, 1990.- 176 с.

52. Гуладзе P.O. Влияние лазеротерапии на клинико-иммунологические показатели у детей, больных бронхиальной астмой: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Тбилисси, 1984. - С. 20.

53. Гулиева С.А. Состояние гемостаза при нафталанотерапии больных об-литерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей / С.А. Гулиева, Т.Г. Гусейнов // Клинич. медицина.- 1992 .-№2.- С. 35-36.

54. Гусак В.К. Хирургическое лечение тяжёлой ишемии нижних конечностей / В.К. Гусак, В.Н. Пшеничный // Клинич. хирургия .-1992.- №7.- С. 58-63.

55. Данилова А.В. Роль экстракорпоральных методов коррекции состава крови при лечении атеросклеротических окклюзий сосудов / А.В. Данилова, Ю.С. Андрожская, Н.Г. Дуткевич // Вестн. хирургии.- 1993.- Т. 150, №1-2.- С. 132-135.

56. Дудкин Б.П. Реконструктивные операции на сосудах при ишемии нижних конечностей / Б.П. Дудкин, Г.В. Говорунов, Ю.З. Крейндлин и др. // Хирургия.- 1977.- №1.- С. 36-40.

57. Думпе Э.П. Изолированная профундопластика при бедренно-подколенных окклюзиях / Э.П. Думпе, Г.В. Говорунов, А.Г. Терещенко // Хирургия.-1980.- №8.- С. 23-27.

58. Дюжиков А.А. Отдалённые результаты восстановительных сосудистых операций при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей / А.А.Дюжиков, П.М. Шорлуян // Хирургия.- 1980,- №8.- С. 27-30.

59. Дрюк Н.Ф. Оптимизация техники операции и методов венозного шунтирования при окклюзиях артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента / Н.Ф. Дрюк, В.Н. Сморжевский, В.Н. Гайович // Клинич. хирургия.-1982.-№7.-С. 36-38.

60. Елагин О.С. Диагностическое значение некоторых показателей системы гемостаза при периферическом атеросклерозе / О.С. Елагин, JI.B. Жер-дева, Г.М. Мельничук // Тер. Арх.- 1984,- Т. 56, №4.- С. 53-57.

61. Елиесеенко В.И. Патогенетические механизмы взаимодействия лазерного облучения с биологическими тканями / В.И. Елиесеенко, Ю.Г. Пархоменко // Лазеры в хирургии. М:, Медицина, 1989. - С. 44-50.

62. Жане А.К. Реваскуляризация конечностей через глубокую артерию бедра при атеросклеротическти бедренно-подколенных окклюзиях / А.К. Жане, М.А. Хагуров // Хирургия.- 1993.- №9.- С. 41-44.

63. Жане А.К. Непосредственные результаты реконструктивных операций при облитерирующем атеросклерозе подвздошных и бедренных артерий // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия .- 1991.- №9 .- С. 33-36.

64. Жуков Б.Н. Лазерное излучение в экспериментальной и клинической ангиологии / Б.Н. Жуков, Н.А. Лысов.- Самара: Самарский дом печати, 1996.-С. 167.

65. Замятин В.В. Консервативное и оперативное лечение больных с синдромом Лериша//Вестн. хирургии.- 1994.- Т. 152, №1-2.- С. 128-131.

66. Затевахин И.И. Гемодинамические аспекты лечения больных с "критической ишемией" нижних конечностей / И.И. Затевахин, С.А. Дроздов, Р.И. Хабазов // Вестн. хирургии,- 1989.- т. 147, №7.- С. 48-50.

67. Золотницкая Р.П. Методы гематологических исследований // Лабораторные методы исследования в клинике.-М.: Медицина, 1987.- С. 106-145.

68. Зубкова С.М. О возможности роли каталазы в реакции митохондрий на излучение гелий-неонового лазера // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 1976. № 6. - С. 14-17.

69. Зубкова С.М. О механизме биологического действия излучения гелий-неонового лазера // Биологические науки. Научн. докл. высшей школы. -1978.-№7. С.30-36.

70. Зубкова С.М. Красное и инфракрасное излучение как регуляторы активности генома лимфоцитов тимуса / С.М. Зубкова, Л.В. Михайлик // 1-й Междунар. конгресс «Лазер и здоровье», Лимассол. М.: Фирма «Техника», 1997.-С.9.

71. Зырянов Б.Н. Эндартерэктомия бедренных и подколенных артерий / Б.Н.Зырянов, B.C. Сиянов // Вестн. хирургии.- 1979.- №10.- С.67-72.

72. Зырянов Б.Н. Аутовенозная трансплантация при окклюзионных поражениях бедренных и подколенных артерий / Б.Н. Зырянов, В.Д. Поярков, B.C. Сиянов // Клинич. хирургия.- 1980.- №7.- С. 43-45.

73. Зырянов Б.Н. Реконструктивная хирургия окклюзионных поражений бедренных и подколенных артерий // Вестн. хирургии.-1981.-№4,- С. 68-73.

74. Ибрагимов Н.И. Интраоперационная диагностика при острой непроходимости магистральных артерий конечностей: Дис. . канд. мед. наук.- М., 1982.-140 с.

75. Иванов Е.П. Руководство по гемостазиологии.- Минск: Беларусь, 1991.302 с.

76. Измуханов А.К. Экстраанатомическое шунтирование при непроходимости сосудов в аортоподвздошной зоне / А.К. Измуханов, Н.К. Матыбаев, Т.Ж. Егембердиев и др. // Хирургия.- 1984.- №10.- С.25-27.

77. Изотова О.Г. Электрохимическая детоксикация организма при разлитом перитоните: Методические рекомендации / О.Г. Изотова, М.А. Кацад-зе А.Г. Мирошниченко. СПб., 1993.-16 с.

78. Илларионов В.Е. К вопросу о бактерицидном и бактериостатическом действии низкоинтенсивного излучения / В.Е. Илларионов, П.А. Дулин // Лазеры в медицинской практике: Сборн. тез. 2-й конф. Московского региона. М., 1992. - С. 255-256.

79. Илларионов В.Е. Основы лазерной терапии. М.: Изд-во Роспект, 1992.- С.121.

80. Илларионов В.Е. Влияние магнитолазерного излучения на состояние регионарной гемодинамики / В.Е. Илларионов, А.А. Меньшиков, Е.Н. Стрельцов // Военно-мед. жур. 1988. - С. 62.

81. Илларионов В.Е. Практические основы лазерной терапии // Врач. дело. 1998. - №3. - С. 17-20.

82. Ишмухаметова Д.Н. Изменение комплексных соединений гепарина с тромбогенными белками у больных с синдромом Лериша в динамике оперативного вмешательства на магистральных сосудах / Д.Н. Ишмухаметова, Б.М. Ашуров // Клинич. хирургия.- 1982.- №7.- С. 63-64.

83. Казаков Ю.Н. Прогнозирование результатов реконструктивных операций у больных с распространенным атеросклерозом / Ю.Н. Казаков, А.В. Каргаполов, С.И. Ситкин, П.В. Куке // Ангиология и сосудистая хирургия.-1995.-№2.- С. 58.

84. Казанчан П.О. Ультразвуковые методы исследования и функциональные пробы в прогнозировании результатов поясничной симпатэктомии у больных с хронической ишемией нижних конечностей / О.П. Казанчан,

85. Т.В. Рудакова // Матер. V Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. -1999.-С. 105.

86. Каперская К.С. Интравенозное введение гипохлорита натрия в комплексном лечении больных диабетической ангиопатией нижних конечностей / К.С. Каперская, Н.М. Федоровский, П.А. Федотова // Вестн. интенсивной терапии .-1995.-№1.- С.45-47.

87. Каплан М.А. Лазерная терапия механизмы действия и возможности // 1-й Междунар. конгресс «Лазер и здоровье», Лимассол. - М.: Фирма «Техника», 1997.-С. 88-92.

88. Каплан М.А. Лечение трофических язв нижних конечностей с применением лазерной и магнитоимпульсной терапии / М.А. Каплан, М.Е. Кли-манов // Актуальные вопр. теории и практики физической медицины. -Иваново, 1993.-С. 111.

89. Карванян Э.С. Лучевая подкожная вена в качестве заменителя артерий // Клинич. хирургия.- 1982.- №7.- С. 36-38.

90. Карванян Э.С. Биомеханическое соответствие сосудистых трансплантатов артериям зоны реконструкции // Клинич. хирургия.- 1984.- № 7.- С. 1922.

91. Карванян Э.С. Реконструктивные операции на глубокой артерии бедра при лечении атеросклеротических окклюзий бедренно-подколенного сегмента / Э.С. Карванян, А.А. Бутылкин // Хирургия.- 1989.- №3.- С. 32-35.

92. ЮЬКацадзе М.А. Изменения эндотелия аутовенозного трансплантата в различные сроки после пластики периферических артерий / М.А. Кацадзе, J1.P. Сапажкова // Эксперим. хирургия и анестезиология.- 1975.- №5. С. 12-15.

93. Кедров А.А. Реография: сущность, перспективы, направления и ошибки использования // Клинич. медицина.-1989.- №1.- С. 13-18.

94. Кириченко А.А. Эффективность тиклида при лечении перемежающей хромоты у больных с атеросклеротическим стенозированием артерий нижних конечностей / А.А. Кириченко, В.И. Прекина, Н.П. Репинская // Тер. архив .- 1994.- Т. 66, №12.- С. 23-26.

95. Климов В.Н. Причины тромбозов аутовенозных трансплантатов и пути их предупреждения / В.Н. Климов, Ф.Е. Лурье // Клинич. хирургия.-1986.-№7.-С. 29-32.

96. Ю5.Клионер Л.И. Ранние и поздние послеоперационные осложнения и повторные реконструктивные операции на бедренно-подколенном сегменте // Хирургия.-1981.- №2.- С.88-92.

97. Клионер Л.И. Хирургия многократных ретромбозов после аортобед-ренных реконструкций / Л.И. Клионер, А.А. Спирдонов, И.В. Арбузов и др. // Вестн. Хирургии.- 1988.- №7.- С. 54-57.

98. Княжев В.В. Расширенные реконструктивные операции при тромбоблитерирующих поражениях нижних конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1991.- №5.- С.26-31.

99. Коваленко В.И. Прогнозирование исходов операций и тромботических осложнений у больных с синдромом Лериша / В.И. Коваленко, А.В. Котляров//Клинич. хирургия.- 1985.-№7.- С. 9-12.

100. Козинец Г.И. Исследование системы крови в клинической практики / Г.И. Козинец, В.А. Макаров,- М., 1997. -341 с.

101. Козлов В.И. Современные направления в лазерной медицине // Лазерная медицина. 1997. - С. 6-12.

102. Козлов В.И. Современные тенденции в развитии лазерной доплеров-ской флоуметрии в оценке микроциркуляции крови // Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике.-М.,1996. С.3-12.

103. Козлов В.И. Микроциркуляторное русло печени при лазерном лечении / В.И. Козлов, О.А. Терман, Л.П. Лихачев // Морфология. 1992. - №2. - С.78-85.

104. Козлов В.И. Взаимодействие лазерного излучения с биотканями // Применение низкоинтенсивных лазеров в клинической медицине. М., 1997.-С. 24-34.

105. Козлов В.И. Лазеротерапия с применением АЛТ «Мустанг» / В.И. Козлов, В.А. Буйлин, Н.Г. Самойлов. М.: Фирма «Техника», 1998.-С. 216.

106. Котовщикова М.А. Заболевания сосудов нижних конечностей,- Л., I960.- С.З.

107. Короткин И.М. Состояние внутрисосудистого звена микроциркуляции у больных ишемической болезнью сердца при лечении лазером / И.М. Короткин, Г.М. Капустина // Микроциркуляции в клинике внутренних болезней. М., 1983.-С. 21-22.

108. Корочкин И.М. Механизмы терапевтического эффекта излучения гелий-неонового лазера / И.М. Корочкин, Е.В. Бабенко // Сов. мед. 1990. -№3. - С.2-8.

109. Кохан Е.П. Ранние тромботические осложнения после оперативных вмешательств на бедренно-подколенном сегменте / Е.П. Кохан, С.В. Савченко, С.В. Чарушин и др. // Хирургия.- 1994.- №12.- С. 42-44.

110. Кривицкий Н.М. Количественная оценка пульсового кровотока конечностей реографическим методом // Мед. техника.-1986,- №1.- С.11

111. Крупец Н.Г. Анализ диагностических признаков, построенных на основе математической модели реографического сигнала // Моделирование в клинической практике.- М.,1988.- С. 112-117.

112. Крюков С.Д. Профилактика и лечение тромбозов после реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте: Дисс. канд. мед. наук. -Самара, 1987.

113. Кузин М.И. Реконструктивные операции при окклюзионных поражениях магистральных артерий конечностей / М.И. Кузин, J1.B. Успенский, О.П. Кургузов и др.// Хирургия.- 1980.- № 8.-С. 17-22.

114. Кузнецов Н.А. Гемодилюция в профилактике осложнений при операциях на магистральных артериях / Н.А. Кузнецов, А.Ф. Исаев, В.Е. Васильев и др. // Хирургия.- 1989.- №3.- С. 100-104.

115. Кузнецов Н.А. Роль реолгических факторов в расстройствах кровообращения у больных атеросклеротическим поражением магистральных сосудов / Н.А. Кузнецов, Н.П. Александрова, Т.Е. Вагнер и др. // Хирургия.-1990.-№5.- С. 59-63.

116. Кунгурцев В.В. Создание артериовенозных анастомозов для профилактики тромбоза при реконструктивных операциях на артериях / В.В.

117. Кунгурцев, Д.Е. Мнускин, Н.Д. Дибиров и др. // Клинич. хирургия.- 1984. -№7.- С. 19-22.

118. Кунгурцев В.В. Улучшение результатов реконструктивных операций при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей / В.В. Кунгурцев, Д.Е. Мнускин, Н.Д. Дибиров // Хирургия.-1987.-№12.- С. 26-30.

119. Кунгурцев В.В. Детоксикационная терапия у больных с хроническими окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей / В.В. Кунгурцев, А.И. Шиманко, Г.С. Рыбаков // Хирургия.- 1988.- №12.- С. 8-12.

120. Курбангалиев С.М. Пластика артерий нижних конечностей аутовеной и её сочетание с поясничной симпатэктомией / С.М. Курбангалиев, М.А. Кацадзе, Р.В. Тонэ // Вестн. хирургии.- 1977.- №3.- С. 11-15.

121. Лапин М.Д. Ультразвуковая ангиография в диагностике окклюзи-рующих заболеваний магистральных артерий нижних конечностей / М.Д. Лапин, Б.П. Дудкин, В.А. Долгих // Вестн. хирургии.- 1988 .- Т. 141, № 9.-С. 32-34.

122. Лапрун И.Б. Действие излучения гелий-неонового лазера на перекис-ное окисление липидов и некоторые сопряженные реакции организма: Автореферат. дис. . канд. биол. наук. М., 1981.- С.21.

123. Ларин С.И. Ультразвуковые методы исследования в диагностике хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Дис. канд. мед. наук.- М., 1992.- 141 с.

124. Лебедев Л.В. Протезы кровеносных сосудов / Л.В. Лебедев, Л.Л. Плоткин, А.Д. Смирнов,- Л.: Медицина, 1981.- С. 122-149.

125. Лебедев Л.В. Отечественный биопротез кровеносного сосуда и его применение в клинике / Л.В. Лебедев, Ю.В. Лукьянов, П.Л. Плоткин // Вестн. хирургии.- 1987.- №9.- С. 24-26.

126. Лебедев Л.В. Реконструкция артерий и атеросклероз // Вестн. хирургии.- 1993.- Т. 130, № 3-4 .- С. 49-51.

127. Лебедев Л.В. Пути повышения эффективности лечения больных с терминальной стадией ишемии нижних конечностей / Л.В. Лебедев, Д.Н. Афонин // Вестн. хирургии.- 1995.- Т. 154, №1.- С. 54-57.

128. Леменев В.Л. Изучение факторов влияющих на функцию сосудистых протезов, методом многомерного линейного регрессионного анализа /

129. B.Л. Леменев, А.Н. Щербюк, А.Н. Ельков и др. // Хирургия.- 1988.- №2.1. C.14-16.

130. Лисичкин В.А. Теория и практика прогностики М.: Наука, 1972-224с.

131. Лопатин Н.А. Эфферентные методы в медицине / Н.А. Лопатин, Ю.М. Лопухин.- М.: Медицина, 1989.- 315 с.

132. Лосев Р.З. Реконструктивные операции при поражении артерий таза и конечностей / Р.З. Лосев, Е.Н. Фролов, Я.А. Востриков // Хирургия .- 1975.-№3.- С. 24-30.

133. Лосев Р.З. Внутрисосудистое лазерное облучение крови в комплексном лечении больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей / Р.З. Лосев, О.А. Царёв, A.M. Гурьян // Грудная и сердечнососудистая хирургия.- 1992.- №1-2.- С. 34-37

134. Лосев Р.З. Гелий-неоновый лазер в лечении больных облитерирующими заболеваниями аорты и периферических артерий / Р.З. Лосев, О.А. Царев. Саратов: Изд-во Гос. с-х. акад, 1998. - С. 151.

135. Лосев Р.З. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза / Р.З. Лосев, Ю.А. Буров, А.Н. Москаленко // Вестник хирургии. 1999. - №4. - С.42-45.

136. Лыткин М.И. Ранние и поздние тромбозы после реконструкций брюшной аорты и магистральных артерий / М.И. Лыткин, Л.В. Лебедев, И.Г. Перегудов // Вестн. хирургии.- 1976.- Т.117, №7.- С. 42-47.

137. Люсов В.А. Модифицированный метод определения агрегационной способности эритроцитов / В.А. Люсов, Н.И. Катышкина, О.В. Богоявленская // Клинич. лаб. диагностика.- 1993.- №6.- С. 37-38.

138. Луцевич Э.В. Реография в оценке методов консервативного лечения облитерирующего атеросклероза / Э.В. Луцевич, Д.Д. Берешаденко, В.В. Иванов//Хирургия.- 1991.-№4.- С. 102-108.

139. Макаров Н.А. Реконструктивная хирургия облитерирующего атеросклероза аорты и артерий при тяжёлой ишемии нижних конечностей // Хирургия." 1990.- №5.- С.133-135.

140. Малышев Н.Н. Профилактика, диагностика и лечение ранних осложнений после реконструктивных операций на брюшной аорте и подвздошных артериях /Н.Н. Малышев, А.А. Алексеев, В.Н. Чирков и др.// Вестн. хирургии.- 1990.- №10.- С. 99-102.

141. Медведев В.Н. Способ подготовки аутовенозных трансплантатов // Казан, мед. журн.- 1988.- №2.- С. 96-98.

142. Микалян А.Л. Оценка результатов реконструктивных операций у больных с окклюзионными заболеваниями брюшной аорты и её ветвей / А.Л. Микалян, А.А. Мкртчян, М.Б. Аюнц и др.// Хирургия -1990,- №5.- С. 55-59.

143. Миролюбов Б.М. Возможности улучшения качества аутовенозных трансплантатов / Б.М. Миролюбов, Л.М. Миролюбов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1991.- №3.- С. 39-41.

144. Миролюбов Б.М. Результаты аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования / Б.М. Миролюбов, Л.М. Миролюбов // Хирургия .- 1993.-№9.- С. 50-53.

145. Москаленко Ю.Д. Восстановление магистрального кровотока через глубокую артерию бедра при атеросклеротических окклюзиях / Ю.Д. Москаленко, Э.А. Каримов, В.А. Кияшко и др. // Хирургия,- 1974.- №7.- С.5-10.

146. Москвин С.В. Новые импульсные полупроводниковые лазеры с длинной волны 0,63-0,65 мкм. для высокоэффективной лазерной терапии // 12 Междунар. научн.-практ. конф. «Применение лазеров в медицине и биологии». Харьков, 1999. - С. 124-126.

147. Мурина М.А. Противоагрегационное действие гипохлорита на тромбоциты / М.А. Мурина, В.Н. Кузнецов, Д.И. Роцукин // Бюл. Эксперим. биологии и медицины .- 1986.- № 12,- С.676-678.

148. Наувлишвили Г.А. Реинфузия крови, облученой УФ-лучами в лечение больных хронической артериальной недостаточностью // Хирургия. 1981. -12.-С. 57.

149. Неймарк М.И. Предоперационная эфферентная терапия у больных об-литерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / М.И. Неймарк, А.Ю. Елизарьев, Н.Г. Хорев // Анестезиология и реаниматология.-1997.-№2.-С. 58-61.

150. Неугодов Ю.В. Артериовенозные фистулы в реконструктивной хирургии окклюзий бедренно-подколенного-берцового сегмента // Хирургия.-1990.- №11.- С.28-36.

151. Неугодов Ю.В. Пути оптимизации результатов реконструктивных операций на терминальном отделе аорты и артериях нижних конечностей // Дис. докт. мед. наук.- Новосибирск, 1990.

152. Никоненко А.С. Реконструктивные операции при распространённых атеросклеротических окклюзиях бедренно-подколенного сегмента / А.С. Никоненко, П.Г. Швальб, С.А. Пигин и др.// Клинич. хирургия .- 1977.-№9.- С. 17-19.

153. Никоненко А.С. Перекрёстное бедренно-бедренное шунтирование при атеросклеротических поражениях артерий / А.С. Никоненко, А.В. Губка, Ю.Я. Юшков // Хирургия.- 1989.- № 9.- С. 41-43.

154. Овчинников В.А. Аутовенозное шунтирование при окклюзии бедренно-подколенного артериального сегмента / В.А. Овчинников, С.К. Королёв, К.Н. Мизинов и др.// Хирургия .-1983 .- №5.- С. 55-59.

155. Овчинников В.А. Клиническое значение регионарной вискозиметрии крови в лечении атеросклеротической окклюзии бедренно-подколенного артериального сегмента / В.А. Овчинников, Н.В. Парахоняк // Хирургия.-1987.-№6,-С. 60-65.

156. Петленко В.П. Методологические основы прогнозирования в медицине / В.П. Петленко, А.Ю. Барановский // Клиническая медицина. 1992. -№ 1.-С. 3 -8.

157. Петровский Б.В. Прогресс современной ангиохирургии // Хирургия,-1991.-№1.-С. 9-16.

158. Петухов Е.Б. Квантовая гемотерапия при поздних стадиях хронической артериальной недостаточности конечностей / Е.Б. Петухов, В.М. Кошкин, Т.Е. Вагнер и др. // Клиническая хирургия. 1985. - 7. - С. 43-46.

159. Петухов В.А. Особенности реологии крови и гемодинамики у больных с дислипопротеидемией и облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей / В.А. Петухов, В.П. Березов, Е.Б. Петухов и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1994.- №4.- С.48-51.

160. Петухов М.И. Влияние фото динамического воздействия на состояние системы микроциркуляции / М.И. Петухов, В.И. Козлов, О.А. Терман // Применение лазеров в науке и технике. Иркутск, 1996-Вып. 8.-С. 168-176.

161. Поделинская JI.B. Влияние лазерного облучения на процессы липопе-роксидации в эритроцитарных мембранах у больных склеродермией / J1.B. Поделинская, Т.С. Балашова, Т.М. Ермакова // Рос.педиатр. журн. 1998. -№3. - С. 13-15.

162. Покровский А.В. Применение реополиглюкина при реконструктивных операциях на аорте и её ветвях / А.В. Покровский, Е.П. Степанов, Ю.И. Ноздричёв // Вестн. хирургии.- 1974 .- №10 .- С.115-119.

163. Покровский А.В. Коррекция нарушений реологических свойств крови при реконструктивных операциях на аорте и ее ветвях / А.В. Покровский, Е.П. Степанов, Ю.И. Ноздричёв //Вестн. хирургии,-1974.-№ 10.-С. 115-119.

164. Покровский А.В. Особенности гемокоагуляции и красной крови у больных с атеросклеротическим поражением брюшной аорты / А.В. Покровский, В.А. Дмитриева, Е.П. Поспелова и др. // Кардиология,- 1978.-№7.- С. 54-61.

165. Покровский А.В. Заболевания аорты и её ветвей.- М.: Медицина, 1979.- С.181-195.

166. Покровский А.В. Хирургическое лечение осложнений в области дис-тальных анастомозов после аортобедренных реконструкций / А.В. Покровский, Б.М. Ашуров // Хирургия.- 1983 .- №4.- С.69-74.

167. Проценко Н.В. Динамика показателей гемостаза при операциях в аор-то-подвздошно-бедренной зоне в условиях эпидуральной анестезии / Н.В. Проценко, Б.М. Стрелец, А.В. Забусов и др. // Рос. мед. журн.- 1992.- №1.-С. 37-39.

168. Ратнер Г.Л. Алгоритм прогнозирования ранней операционной летальности при реконструкциях магистральных артерий конечностей / Г.Л. Ратнер, Б.С. Осипов, Г.Е. Слуцкер // Матер. V Всерос. съезда сердечнососудистых хирургов. 1999. - с. 130.

169. Рзаев Н.М. Состояние некоторых показателей гемостаза и калекриин-кининовой системы у больных атеросклеротической окклюзией артерий нижних конечностей / Н.М. Рзаев, Н.К. Казиева, Т.И. Султанова // Казан, мед. журн.- 1983,- №1.- С. 23-26.

170. Родионов С.В. Фибринолитическая терапия при тромбозах магистральных артерий: Дис. докт. мед. наук.- Москва, 1995.

171. Савельев B.C. Критическая ишемия нижних конечностей / B.C. Савельев, В.М. Кошкин.- М.: Медицина, 1997.- 160 с.

172. Савицкий Г.Г. Состояние реологических свойств и свёртываемости крови в раннем послеоперационном периоде // Актуальные вопр. гематологии." Томск, 1976.- Вып.I.-С. 95-96.

173. Сандриков В.А. Неинвазивная оценка магистрального и коллатерального кровообращения при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей / Сандриков В.А., Садвников В.И., Попова О.С., и др.// Вестн. хирургии.- 1990.-Т. 144, №4 .- С.36-40.

174. Саркисян Б.Г. К методу определения агрегации эритроцитов / Б.Г. Саркисян, Л.Ф. Шердукалова, В.Е. Феоктисова и др. // Кровообращение.-1982.-Т. 15, №1.- С. 22-26.

175. Сидоренко Л.Н. Влияние гемосорбции на реологические свойства крови больных с атеросклеротическими окклюзиями артерий нижних конечностей / Л.Н. Сидоренко, А.Н. Криштов, В.В. Карпенко // Клинич. хирургия.- 1985.- №7.- С. 23-24.

176. Скрипниченко Д.Ф. Изменение свёртывающей и антисвёртывающей систем крови у больных облитерирующим артериозом в процессе комплексного лечения с применением антикоагулянтов / Д.Ф. Скрипниченко, Н.П. Сайко // Клинич. хирургия.- 1977.- №9.- С. 35-37.

177. Скляренко Р.Т. Результаты восстановительных операций у больных с хронической тяжёлой ишемией конечностей // Вестник хирургии.-1973 .№7 .- С.55-60.

178. Соболь Э.Н. Расчет кинетики нагрева и структурных изменений в хрящевой ткани под воздействием лазерного излучения / Э.Н. Соболь, М.С. Китай // Квант, электрон. ( Москва). 1998. - №7. - С. 651-654.

179. Соколова И.В. Информативность метода двухкомпонентного анализа реограммы / И.В. Соколова, Х.Х. Яруллин // Клинич. медицина.-1983.- №7 .-с. 94-102.

180. Спиридонов А.А. Хроническая ишемия нижних конечностей / А.А. Спиридонов, Л.И. Клионер // Сердечно-сосудистая хирургия.- М.: Медицина, 1989.- С. 675-684.

181. Столяров З.Е. Влияние лазерного излучения на пролиферацию лимфоцитов крови человека / З.Е. Столяров, А.Г. Федорчук, И.Г. Кондичин // Доп. Нац. АН Украины.- 1998.-№10. С. 178-182.

182. Сухарев И.И. Хирургическое лечение атеросклеротических окклюзий бедренной, подколенной и берцовых артерий / И.И. Сухарев, М.А. Ващен-ко, А.Б. Доминяк // Вестн. хирургии. 1983.- №10.- С.47-50.

183. Сухарев И.И. Регионарная гемодинамика и её хирургическая коррекция при комбинированных атеросклеротических поражениях подвздошныхи бедренных артерий / И.И. Сухарев, А.К. Жане // Хирургия. 1990. -№11.- С. 24-28.

184. Сыченков И.А. Реконструктивные операции при окклюзиях подколенной артерии и артерий голени // Хирургия.- 1978.- №2 .- С. 46-51.

185. Тарасенко С. В. Применение натрия гипохлорита и внутрисосудистого лазерного облучения крови в комплексном лечении хирургических ургент-ных больных / С.В. Тарасенко, К.П. Пашкин, А.А. Копейкин // Вестник хирургии. 2001. - № 1. - С. 89-92.

186. Титова М.И. Нарушение системы гемостаза при атеросклерозе в пожилом и старческом возрасте / М.И. Титова, Р.С. Ермолюк, А.О. Сала-мовидр.// Сов. медицина.-1990.- №9.-С. 31-34.

187. Терехин В.Н. Профилактика тромбоза сосудистого протеза / В.Н. Те-рехин, В.Н. Волошин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1996 .-№6.-С. 114.

188. Тодоров Й. Клинические лабораторные исследования в педиатрии.-София, 1961.-С.263.

189. Тюрин Ю.Н. Анализ данных на компьютере / Ю.Н. Тюрин, А.А. Макаров; Под ред. В.Э. Фигурнова. М.: ИНФРА-М, Финансы и статистика, 1995.-384 с.

190. Тютрин И.И. Функциональное состояние системы гемостаза у больных с атеросклеротическим поражением терминального отдела аорты и подвздошных артерий / И.И. Тютрин, В.В. Удут, О.В. Ивчеко и др. // Вестн. хирургии.- 1988.- №8.- С. 60-62.

191. Усик B.C. Непрямая электрохимическая детоксикация плазмы в комплексной предоперационной подготовке больных диффузным токсическим зобом: Дис. канд. мед. наук.- Барнаул, 1997.-141 с.

192. Усманович Н.У. Интраоперационная ангиография в реконструктивной хирургии аортоподвздошных окклюзий // Хирургия.- 1990.-№5.- С.79-83.

193. Федоровский Н.М. Комбинированная эфферентная детоксикация в комплексном лечении перитонита: дис. доктора мед. наук.-МД993.-416 с.

194. Федоровский Н.М. Методика непрямой внутривенной электрохимической детоксикации в комплексном лечении синдрома эндотоксикоза /Н.М. Федоровский, В.К. Гостищев, О.А. Долина // Вестн. интенсивной терапии.- 1993.- №1.- С. 31-33.

195. Фокин А.А. Ближайшие и отдалённые результаты нестандартной ре-васкуляризации нижних конечностей / А.А. Фокин, А.А. Фокин, П.Л. Вер-бовецкий // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1993.- №4.- С. 2328.

196. Чанчиев В.А. Значение эксфузий крови в предоперационном периоде для профилактики операционных осложнений // Вестн. хирургии.- 1991.-№5-6.- С.76-80.

197. Чиркова Л.Д. Система гемостаза у больных с атеросклеротическими и аутоимунными поражениями периферических артерий / Л.Д. Чиркова,

198. B.М. Кошкин, В.Л. Ночевников и др. // Клинич. хирургия.- 1987.- №7.1. C.17-19.

199. Швальб П.Г. Спазмолитическая терапия в лечении больных с облите-рирующими заболеваниями артерий / П.Г. Швальб, А.А. Сигаев // Хирур-ГИЯ.-1987.- №12.- С.38-39.

200. Швальб П.Г. Внутривенное лазерное облучение крови при облитери-рующих заболеваниях сосудов конечностей // Сов. медицина.- 1990.- № 3. С. 21.

201. Шиманко А.И. Комплексная детоксикация и коррекция гомеостаза у больных с хронической и острой артериальной недостаточностью: Дис. . доктора, мед. наук.- М, 1990.- 512 с.

202. Шишкин С.А. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении тромбофлебитических осложнений катетеризации подключичной вены //Анестезиология и реаниматология.- 1993.- № 6.- С. 67-70.

203. Шорманов С.В. Изменения стенки аутовенозного трансплантата после пересадки в артерию / С.В. Шорманов, П.К. Пшенисков // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии.-1987.- Т.92, вып.2.- С. 19-25.

204. Шраер Г.Н. Неинвазивная диагностика окклюзирующих поражений аорто-бедренного сегмента / Г.Н. Шраер, Н.А. Краковский, В.Д. Хорин // Вестн. хирургии.- 1988 .- Т. 141. №9.- с. 37-40.

205. Шраер Г.Н. Флоуметрическая оценка гемодинамики нижних конечностей при хронической ишемии // Хирургия.- 1989.- №9.-С.29-32.

206. Штейн Л.Б. Опыт прогнозирования в медицине с помощью ЭВМ. Л., 1987.- 146с.

207. Штех Л.М. Эффективность различных методов лазеротерапии при хронической ишемии болезни сердца: Автореф. канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 1996. - С. 24.

208. Щеглов В.И. Ранние специфические осложнения в реконструктивной хирургии аорты и магистральных артерий / В.И. Щеглов, Г.Н. Хорев // Вестн. хирургии.- 1987.- №9 .- С. 63-65.

209. Щербюк А.Н. Прогноз раннего послеоперационного тромбоза при восстановительных операциях по поводу окклюзионных поражений магистральных артерий конечностей / А.Н. Щербюк, B.C. Алябьев, А.Н. Ель-ков, Ю.В. Белов//Хирургия.- 1989 .-№7.- С. 105-108.

210. Якунин Г.А. Некоторые показатели тромбоцитарной активности больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Г.А. Якунин, О.П. Кургузов, Л.А. Лаврова и др. // Лаб. дело.- 1990.- №3.-С. 77-78.

211. Янчевский Н.М. Дисперсность эритроцитов и вязкость крови у больных с тромбооблитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей // Здравоохранение Белорусии.- 1973 .- №10.- С. 12-14.

212. Ястребов Г.Н. Прогнозирование течения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей по данным липидного составаплазмы крови / Г.Н. Ястребов, Ю.И. Казаков, B.C. Волков // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1995.- №2,- с. 137.

213. Akahne Tsutomu. Effect of ND: YAC laser irradianion on neorphometri and lung function in elastase-induced emphysema in rats / Akahne Tsutomu, Kurokawa Yoshimochi, Chiba Ryoji // Lasers Surg, and Med. 1998. - №4. - P. 204-212.

214. Ala-Kulji K. Effect of antiplatelet and anticoagulant therapy on patency of femorotibial bypass grafts / K. Ala-Kulji, P. Ketonen, J. Salo et al. // J. Car-diovasc. Surg.Torino.- 1990, Sep.-Oct.- Vol. 31,№5.- P. 651-655.

215. An Z.Q. Experimental evaluation of low-dose aspirin used in microvascular surgery/ Z. Q. An, Y.D. Gu, G.R. Zhong // Zhongguo. Xiu. Fu. Chong. Jian. Wai. Ke. Za. Zhi. 2000 May; 14(3): 145-148.

216. Andresen D.M. Local heparin is superior to systemic heparin in preventing arterial thrombosis / D.M. Andresen, J.H. Barker, V.E. Hjortdal // Microsurgery." 2002.- 22(6).- P. 265-272.

217. Archie J.P. Femoropopliteal bypass with either adequatr ipsilateral reversed saphenous vein or obligatory polytetrafluorethylene//Ann. Vase. Surg.- 1994, Sep.-Vol.8,№5.- P. 78-82.

218. Aronoff Billie L. Lasers: Reflections on their evolution // J. Surg. Oncol. -1997.-№1.-P. 84-92.

219. Bainton D. Peripheral vascular disease: consecquence for survival and association with risk factor in the Speedwell prospective heart disease study / D. Bainton, P. Sweetnam, L. Baker, P. Elwood // Br. Heart. J.- 1994, Aug.- Vol. 72, №2.-P. 128- 132.

220. Balkau B. Epidemiology of peripheral arterial disaease / B. Balkau, M. Viay, E. Eschwege // J. Cardiovasc. Pharmacol.- 1994.-Vol. 24.- Suppl. 3.- P.8 16.

221. Bartos J. 0. Signification of pedal arch for femoropopliteal vein bypass patency / J. Bartos, J. Mayzlik, V. Puchmayer et al. // Int. Angiol.- 1991, Jan.-Mar.- Vol.10 №1,- P.25-28.

222. Baumann G. Die chirugische behandlung der chronischen arteriellen dur-chblutungs storungen der chronischen mitaten // Med. Klin.- 1974,-Vol.69,№22.- P. 962-974.

223. Bassenge E. Inhibition of platelet activation by endothelium-derived relaxing factor EDRF/NO and NO releasing dilator substances // Z. Kardiol.- 1991 .Vol. 80.- Suppl 5.-P. 17-21.

224. Bergvist D. Reduction of requirement for leg vascular surgery during long-trem treatment of claudication patients with ticlopidine / D. Bergvist, B. Alm-gren, l.P. Dickinson // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.- 1995, Jul.- Vol. 1,№10.-P. 69-76.

225. Berridge D.C. Duble blind randomized trial of perioperative fibrinolytic enhancement for femoropopliteal bypass / D.C. Berridge, M. Frier, J.C. Westby et al. // Br. J. Surg.- 1991,Jan.- Vol. 78, №1.- P. 101-104.

226. Bernhard V.M. The role of profiindoplasty in revascularisation of the lower extremities // Surg. Clin. N. Am. -1979,- Vol.59,№4.- P.681-692.

227. Bohmig H.J. 20 year orthograde venous bypass for infrainguinal arterial reconstruction / H.J. Bohmig, G. Zeidler, T. Schwierz, E. Loy // Chirurg .1995, Feb.- Vol. 66, №2.- P.120-126.

228. Born G. Aggregation of platelets in damaged vessels / G. Born, F. Gorog, M. Kratzer// Phil. Trans. Roy. Soc.-London.- 1981.- Vol.294,№ 1072.- P. 241250.

229. Bornemicza G. Trombus formetion in experimentally constricted vascular anastomosis / G. Bornemicza, G. Gyurko //Acta. Chir. Acad. Sci. Hung. -1964.-Vol.5,№4.- P.273-279.

230. Bowes D.E. An algorithm for the surgical management of chronic abdominal aortic occlsion and occluded aortofemoral grafts / D.E. Bowes, J.R. Youkey, D.P. Franklin et al. // J. Cardiovasc. Surg. Torino.- 1992, Nov.,Dec.- Vol. 33, №6.- P.650-659.

231. Bowline S.Y. Epidemiology of intermittent claudication in middle-aged men / S.Y. Bowline, J.H. Medalie, S.A. Flocke et al.// Am. J. Epidemiol.- 1994, Sep.l.- Vol 140,№ 5.- P.418 430.

232. Branger B. Frequency of thrombosis in hemodialysis arteriovenous fistulas. Contribution of 2 surveillance methods: Doppler and dilution ultrasound techniques / B. Branger, C. Granolleras, M. Dauzat et al. // Nephrologie. 2004. -25(1).- P. 17-22.

233. Brill A.G. Influence of He-Ne laser irradiation on platelet aggregation / F.G. Brill, V.F. Kirichuk, G.E. Brill // 6th international confrence of laser application in life sciences. Jena, 1996. - P.65.

234. Broom A. Axillofemoral bypass reconstruction in sixte-one patients with leg ishemia / A. Broom, J.T. Christenson, B. Eklof et al.// Surgery.- 1980.-Vol.88, №5.- P.673-676.

235. Bull P.G. Preliminary clinical experience with polyurethane vacular prostheses in femoro-popliteal reconstruction / P.G. Bull, H. Denck, R. Guidoin et al. // Eur. J. Vase. Surg. -1992, May.- Vol. 6, №2.- P.217-224.

236. Bult H. Nitric oxide and atherosclerosis: possible implications for therapy // Mol. Med. Today.- 1996, Dec.- Vol. 2, №12.- P.510-518.

237. Buth J. Results of bypass surgery for imperiled leg / J. Buth, O. Sommel-ing, B. Disselhoff // Ned. Tijd. Geneeskd.- 1990, Jun 23.- Vol. 134, №25.-P.1216-1220.

238. Cardon A. Arteres poplitees suspendues: resultats du traitement chirurgical et causes des echecs / A. Cardon, S. Aillet, L. Podeur et al. // Ann-Chir.- 2000.-Oct; 125(8).- P. 752-756.

239. Cardon A. Endarteriectomy of the femoral tripod: long-term results and analysis of failure factors / A. Cardon, S. Aillet, P. Jarno et al. // Ann-Chir.-2000 Oct.- 126(8).- P. 777-782.

240. Cazenave J.P. Mechanisms of platelet activation and development of antiplatelet agents / J.P. Cazenave, C. Gachet, F. Lauza // Arch. Mai. Colur. Vaise.- 1996. Nov.- Vol. 89.- Suppl.- P.l501-1506.

241. Celsing F. Clinical and hemodynamic effects of stepwise lowering of hemoglobin concentration in acients with intermitten claudication / F. Celsing, M. Eriksoou, U. Markstrom, S. Rosfors // Angiology.- 1994, Jan. Vol. 45,№1.-P. 43 - 48.

242. Charansonney O.L. Pentoxifylliney and intermittent claudication: critical analisis of clinical trials / O.L. Charansonney, A. Spriet // Therapie.- 1995, Jan.-Feb.- Vol. 50, №1.- P.73 78.

243. Ching S. Inhibition of microsurgical thrombosis by the platelet glycoprotein Ilb/IIIa antagonist SR121566A / S. Ching, A. Thoma, S. Monkman, J.G. Kelton et al. // Plast. Reconstr. Surg.- 2003 Jul.- 112(1).- P. 177-185.

244. Cikrit D.F. Early results of endovascular assisted in situ saphenous vein bypass grafting / D.F. Cikrit, M.C. Dalsing, S.G. Lalka et al. // J. Vase. Surg. -1994, Mar.- Vol.19,№ 5.- P. 778 - 785.

245. Cisek P.L. Microcirculatory compensation to progressive atherosclerotic disease / P.L. Cisek, A.R. Eze, A.J. Comerota // Ann. Vase. Surg.- 1997, Jan.-Vol. 11, №1.- P. 49-53.

246. Conte M.S. Femorotibial bypass for claudicattion: do results justify an aggressive approach? / M.S. Conte, M. Belkin, M.C. Danaldson et al. // J. Vase. Surg.- 1995, Jun.- Vol.21, №6.- P. 873 880.

247. Cortellaro M. The PLAT study of hemostatic function and convetional risk factors in vascular disease patients / M. Cortellaro, C. Boschetti, E. Cofrancesco et al. // Atherosclerosis.- 1991, Oct.- Vol. 90, №2-3.- P. 109-118.

248. Craveri A. Changes in moning platelet aggregation in patients with peripheral obliterating arteriopathy after evening administration of picotamide / A. Craveri, L. Colombo, M. Cristina et al.// Clin. Ter.- 1991,Jan, 15.- Vol. 136, №1.- P. 23-29.

249. Cron Y.P. Long-term of patients receiving on aorto-bifemoral prosthesis for atherosclerotic occlusive disease of the aortic bifurcation / Y.P. Cron, C. Cron, D. Blanchard et al. // Int. Angiol.- 1994, Dec.- Vol. 13, №4.- P.56-61.

250. Currie Y.C. Treatment of intermittent claudication: the impact on quality of life / Y.C. Currie, Y.C. Wilson, R.N. Baird, P.R. Lamont // Eur. J. Vase. En-dovasc. Surg.- 1995, Oct.- Vol.10, №3.- P. 356 361.

251. Davies A.M. Intraoperative measurement of vascular graft resistance as a predictor of early outcome / A.M. Davies, T.R. Magee, R.N. Baird et al. // Br. J. Surg.-1993, Jun. .-Vol. 80, №7.- P.854-857.

252. Dawson I. Late out comes of limb loss after failed infrainguinal bypass / I. Dawson, B.P. Keller, R. Brand et al. // J. Vase. Surg.- 1995, Apr.- Vol 21, №4.-P. 613-622.

253. Dodds A.J. Red call deformability following surgery / A.J. Dodds, M.J. Baily, P.T. Flute et al. //Brit. J. Haemat.- 1977.-Vol. 41, №4.-P.614-616.

254. Eber B. Fibrinogeni its role in the hemostatic regulation in atherosclerosis / B. Eber, M. Schumacer // Semin. Thromb. Hemost.- 1993 .-Vol. 19, №2.- P. 104-107.

255. Effeney D.J. Chin et al. Intraoperative anticoagulation in cardiovascular surgery / D.J. Effeney, J. Goldstone, D. Chin et al. // Surgery.-1980.- Vol. 90, №6.- P. 1068-1074.

256. Elson Y.D. Lower extremity ischemia. Interventions to preserve quality of life / Y.D. Elson, R.A. Raymond // Postgrad. Med.- 1994, Jan.- Vol. 95, №1.- P. 96- 100.

257. Endersen M. The vascular endotelium multifunctional organ / M. Ender-sen, B. Lorentzen, T. Henriksen // Tidsckr. Nor. Laegeforen.- 1992, Feb.20.-Vol. 112, №5.-P. 652-655.

258. Engler H.S. A comparison of the incidence of thrombosis in small arteries following repair of transverse and logitudinal incision / H.S. Engler, W.H. Headley, G.M. Smith et al. // Surg. Forum.- I960.- Vol.10.- P. 676-679.

259. Farah I. Les pontages perimalleolaires dans les sauvetages de membre. Resultats Tardifs / I. Farah, S. Penillon, C. Sessa et al. // Ann-Chir.- 2000 Jun; 125(5).-P. 450-456.

260. Feliciano A. Vasoactive endothelial factors / A. Feliciano, H.S. do-Rosario, I. Goulao et al. // Rev. Port. Cardiol.- 1993, Jun.- Vol. 12, №6.- P.557-560.

261. Fet'kovska N. Ingibition of thrombocyte activity in atherogenesis and thrombogenesis using isradipine and othe calcium antagonists / N. Fet'kovska, L. Ulicna, Z. Jakubovska// Vnit. Lec.- 1993, Apr.-Vol. 39, №4.- P. 326-333.

262. Fischell T.A. Ultrasound thrombolysis for the treatment of thrombotic occlusion of degenerated saphenous vein grafts / T.A. Fischell, N. Haddad, S. Baskerville, M.T. Foster // Catheter. Cardiovasc. Interv.- 2000 May.- 50(1).- P. 90-95.

263. Florenes T. Femoropopliteal bypass in arteriosclerosis / T. Florenes, W. Zasada, S. Bille, et al. // Tidsskr. Nor. Laegeforen.- 1994, Now.- Vol. 44, №27.-P. 3193 -3194.

264. Fontain R. Revascularisation of the aorto-ilio-femoral trunk // J. Cardiovasc. Surg.- 1972 .- Vol.13, №l.-P.30-54.

265. Freyburger G. Mild hyperhomocysteinemia and hemostatic factors in patients with arterial vascular diseases / G. Freyburger, S. Labroche, G. Sassout // Thromb. Hemost.- 1997, Mar.- Vol. 77, №3.- P. 466-471.

266. Fukuda I. Thrombolytic therapy for delayed, in-hospital stroke after cardiac surgery / I. Fukuda, T. Imazuru, M. Osaka et al. // Ann. Thorac. Surg.- 2003 Oct.- 76(4).- P. 1293-1295.

267. Fukushima T. The horseshoe vortex: a secondary flow generated in arteries with stenosis, bifurcation and branching / T. Fukushima, T. Azuma // Biorheol-ogy.- 1982.- Vol.19, №1-2.- P. 1443-1454.

268. Gardner A.W. Exercise rehabilitation for the treatment of claudication pain / A.W. Gardner, E.T. Poehlman // JAMA . 1995, Sep.27.- Vol. 274, №12.- P. 975 - 980.

269. Genoni M. Occlusion of the distal aorta / M. Genoni, L.K. von-Segesser, A. Laske et al. // Helv. Chir. Acta.- 1994, Jul.- Vol. 60, №5.- p. 723 728.

270. Graadal O. Aorto-illiac arteriosclerosis treated with bypass surgery / O. Graadal, J. Pillgram-Larsen, H. Dedchen // Tidsskr. Nor. Laegeforen.- 1994, Nov,10.- Vol. 114, №27.- P.143-148.

271. Gyurkovics E. The role of the V-Y plastics in vascular reconstructions directed to the deep femoral artery / E. Gyurkovics, Z. Nagy, G. Jambor, P. Kaliszky // Magy. Seb.- 2001 Dec. 54(6).- P. 379-382.

272. Haimovici H. Vascular surgery, principles and techniques.- Mc. Graw.: Hill Book Company, 1976.- 967 p.

273. Haldipur N. A safe method of retrograde passage of fogarty embolectomy catheter through difficult iliac arteries / N. Haldipur, P. Tan, M. Katory, S. Singh // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.- 2002 Jun.- 23(6).- P. 559-561

274. Hamilton W.A. The chort and long term benefit of arterial velocity measurements during arterial reconstruction / W.A.Hamilton, P. Gay, I. Graham et al. // International vascular simposium.- London, 1981.- P. 110.

275. Harjola P.T. Reoperations in early failures of arterial reconstruction / P.T. Harjola, S. Kostiainam // Ann. Chir. Gynec. Finn. -1969.- Vol.59, №4.- P.308-311.

276. Harrington M.E. Iliofemoral versus femorofemoral bypass the case for on individualized approach / M.E. Harrington, E.B. Harrington, M. Haimov et al. // J. Vase. Surg.- 1992,Dec.- Vol. 16, №6.- P. 841-852.

277. Hartung O. Utilisation per et postoperatoire precoce des heparines de bas poids moleculaire en chirurgie carotidienne / O. Hartung, E. Miranda, Y.S. Alimi, C. Juhan // J. Mai. Vase.- 2003 Feb.- 28(1). P. 9-14.

278. Henke P.K. Tissue loss, early primary graft occlusion, female gender, and a prohibitive failure rate of secondary infrainguinal arterial reconstruction / P.K. Henke, M.C. Proctor, P.J. Zajkowski et al. // J.Vasc.Surg.- 2002 May.- 35(5).-902-909.

279. Hoffkes H.G. Microcirculatory one-term effects after hypervolemic and isovolaemic haemodilution in patients with intermittent claudication / H.G. Hoffkes, A.M. Ehrly// Presse. Med.- 1994, Apr.- Vol. 23, № 4.- P. 657 660.

280. Hofstra L. Assessment of inhomogeneities in elastic properties of in situ and reversed saphenous vein grafts in human / L. Hofstra L, D.C. Bergman, A.P. Hoers et al.// Eur. J. Vasc.Surg.- 1994, Nou.- Vol.8, №6,- P. 670 676.

281. Holdt B. Increased srum level of total hocysteine in CAPD patients dispite fish oil therapy / B. Holdt, G. Korten, M. Knippel et al. // Perit. Dial. Int.-1996.- Vol.16.- Suppl. 1 .- P. S246-249.

282. Jameson C.G. A clinical evaluation of impedance rheography in peripheral arterial diseeas / C.G. Jameson, C.L. Thomson // Surg. Gynec. Obstet.-1978.- Vol. 146, №2.- P.173-176.

283. Johnson B.L. Intraoperative duplex monitoring of infrainguinal vein bypass procedures / B.L. Johnson B.L, D.F. Bandyk, M.R. Back // J. Vase. Surg. 2000 Apr.-31(4).-P. 678-690.

284. Jordensen B. Thrombosis and intrainsic fibrinolysis in percutaneous transluminal angioplasty / B. Jordensen, J.D. Nielsen, P. Helligso et al. // Jur.J.Vasc.Surg.- 1994, May.-Vol.8, №3.-P.264 269.

285. Juham-Vage I. Haemostatic parameters and vascular risk //Atherosclerosis.- 1996, Jul.- №124, Suppl.- P.S49-55.

286. Karacagil S. Angiographic criteria for prediction of early graft failure of secondary infrainguinal bypass surgery / S. Karacagil, B. Almgren, S. Bowald et al. //J. Vase. Surg.- 1990, Aug.- Vol. 12, №2.- P.131-138.

287. Karacagil S. Bypass grafting to the popliteal artety in limbs with occluded crural arteries / S. Karacagil, B. Almgren, S. Bowald et al.// Am. J. Surg.- 1991, Jul.- Vol.162, №1.- P. 19-23.

288. Karacagil S. Comparative analisis of patency, limb salvage and survivalin diabetic and non-diabetic patients undergoing infrainguinal bypass surgery / S. Karacagil, B. Almgren, S. Bowald et al. // Diabet. Med.- 1995, Jul.- Vol.12, №6.- P.537-541.

289. Koenig W. The possible role of hemorheology in atherothrombogenesis / W. Koenig, E. Ernst // Atherosclerosis.- 1992,Jun.- Vol. 94, №2-3.- P.93-107.

290. Krajcer Z. Successful treatment of aortic endograft thrombosis with rheolytic thrombectomy / Z. Krajcer, J.H. Gilbert, K.J. Dougherty // J. En-dovasc. Ther.- 2002 Dec.- 9(6).- P. 756-764.

291. Kram H.B. Late results of two hundred seventeen femoropopliteal bypass to isolated popliteal artery segments / H.B. Kram, S. K. Gupta, F.Y. Veith et al. //J. Vase. Surg.- 1991,Sep.- Vol. 14, №3.- P. 386 390.

292. Lam E.Y. Risk factors for autogenous infrainguinal bypass occlusion in patients with prosthetic inflow grafts / E.Y. Lam, G.J. Landry, J.M. Edwards et al. // J. Vase. Surg. 2004 Feb.- 39(2).- P. 336-342.

293. Landi A. Prognostic evaluation of patients with arteriosclerosis obliterans / A. Landi, T. Osgyan, G. Galos. L. Kelle // Ovr. Hetil.- 1994,Oct.9.- Vol. 135. №41.- P. 135 -145.

294. Landi A. Angiologi screening of postal workers / A. Landi, A. Uzonyi, G. Gyergyai et al. // Orv. Hetil.- 1995, May,21.- Vol. 136, № 21.- P. 1003 1007.

295. Lazzarini A.A. Haemodinamic principles and end-to-side vascular anastomosis / A.A. Lazzarini, A.A. Robertson // Arch. Surg. -1961.- Vol.82, №3 .-P.384-386.

296. Li N. Biphasic pro-thrombotic and inflammatory responses after coronary artery bypass surgery / N Li, R. Astudillo, T. Ivert, P. Hjemdahl // J. Thromb. Haemost.- 2003 Mar.- 1(3).-P. 470-476.

297. Levenson J. Fibrinogen and silent atherosclerosis in subjects with cardiovascular risk factors / J. Levenson, P. Giral, M. Razavian et al.// Arterioscler. Thromb. Vase. Biol.- 1995, Sep.- Vol.15, №9.- P. 1263 1268.

298. Lorenzi G. Role of bypass and endovascular surgery in unilateral iliac occlusive disease / G. Lorenzi, M. Domanin, A. Costantini et al.// Cardiovasc. Surg.- 1994, Jun.-Vol.2, №3.-P. 370 376.

299. Luscher Т.Е. Platelet-vessel wall interaction: role of nitric oxide, prostaglandins and endothelins // Baillieres. Clin. Haematol.- 1993, Sep.- Vol. 6, №3.- P.609-627.

300. Malan E. Approach to fluid dynamic problems in reconsnructive vascular surgery /Е. Malan, G. Nosed, T. Longo // Surgery .- 1969.- Vol.66, №6.- P.994-1003.

301. Malm K. Low-molecular-weight heparin (dalteparin) effectively prevents thrombosis in a rat model of deep arterial injury / K. Malm, B. Dahlback // Arnl-jots . Plast. Reconstr.- Surg. 2003 Apr.- 15; 111(5). P. 1659-1666.

302. Mahmood A. Surgery of popliteal artery aneurysms: a 12-year experience / A. Mahmood, R. Salaman, M. Sintler et al. // J. Vase. Surg.- 2003 Mar.- 37(3). -P. 586-593.

303. Marzelle J. Femoro-distal revascularization for "critical" chronic atheromatous ischemia / J. Marzelle, J. Fichelle, G. Alimi et al.// Press. Med.- 1992, Feb. 15.- Vol.21, №6.- P. 253-257.

304. Matsumoto K. Technique for iliac artery reconstruction in abdominal aortic aneurysm repair / K. Matsumoto, M. Nakamaru, H. Obara et al. // Vase. Surg. -2001 Jan-Feb. 35(1). - P. 19-22.

305. Matsumoto W. Platelet functions in atherosclerosis // Nippon. Rinsho.-1993, Aug.- Vol. 51, №8.- P.1993-1997.у,

306. Matsuno K. Inracellular Ca mobilization and its regulation in platelet activation / K. Matsuno, M. Koyama // Rinsho. Ketsuki.- 1991,May.- Vol. 32, №5.- P.467-474.

307. Mayzlik J. Treatment of occlusions of deep femoral artery prostheses with a venous patch: the Bartos method of reoperation. Rozhl-Chir. 2000 Sep; 79(9): 437-438.

308. Miller A. Contined experienca with intaoperative angioscopy for monitoring infrainguinal bypass grafting / A. Miller, P.A. Stonebridge, S. Yepsen et al.// Surgery.- 1991., May.- Vol. 109, №3.- Pt.l.- P. 286-293.

309. Mii S. Reoperation for graft failure of femoropopliteal bypass with externally supported knitted Dacron prosthesis / S. Mii, A. Mori, H. Sakata, N. Ka-wazoe // J. Cardiovasc. Surg. (Torino).- 2000 Jun. 41(3). -P. 415-421.

310. Misare B.D. Infrapopliteal bypasses to severely calcified; unclampable outflow arteries: two-year results / B.D. Misare, F.D. Pomposelli., G.W. Gibbons // J. Vase. Surg.- 1996, Jul.- Vol. 24, №1.- P.6-15.

311. Mohan C.R. The aortic polytetra-fluoroethylene graft: further experience / C.R. Mohan, J.J. Uballah, M. Martinasevic et al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.- 1996,Feb.- Vol.11, №2.- P.158-163.

312. Mouren X. Study of tho antiischemic action of EGB 761 in the treatment of peripheral arterial occlusive disease by ТсРОг determination / X. Mouren, P. Caillard, F. Schwartz // Angiology.- 1994, Jun.- Vol. 45, № 6. -P. 413 417.

313. Mugge A. Platelets endothelium dependent responses and atherosclerosis / A. Mugge, U. Forstermann, P. Lichtlen //Ann.Med.- 1991.- Vol.23, №5.-P.545-550.

314. Neale M.L. The influence of graft type on patency of infrainguinal arterial bypass graft / M.L. Neale, J.C. Graham, R.Y. Lane et al. // J. Am. Coll. Surg.- 1994, Feb.- Vol.178, №2.- P. 155-163.

315. Nielsen J.D. Thrombogenesis //Ann. Chir. Gynaecol.- 1995.- Vol.84.-P.327-334.

316. Nobel E.G. Biology of the impaired endothelium. //Am. J. Cardiol.-1991, Nov.4 .-Vol.68, №12.- P.6C-8C.

317. Novo S. The physiopathology of critical ischemia of the lower limbs / S. Novo, M.C. Abrignani, M. Liquori et al. //Ann. Ital. Med.-1993, Oct.- Vol.8.-Suppl.- P.665-705.

318. Numano F. What effect does controlling platelets have on atherosclerosis? / F. Numano, Y. Kishi, T. Ashikaga et al. //Ann. N. Y. Acad. Sci.- 1995, Jan.- Vol.17.- P.383-392.

319. Okadome K. Do patients with intermittent claudication need surgical treatment ? / K. Okadome, S. Funahashi, T. Odashiro et al.// Int. Angiol.- 1994, Jun.-Vol. 13, №2.- P.103 108.

320. Orth K. Thermo-controlled device for inducing deep coagulation in the liver with the ND: YAG laser / K. Orth, D. Russ, J. Duerr // Lasers Surg, and med. 1997. - № 2. - P. 149-156.

321. Paaske W.P. Early resalts of 132 aortic and aortoiliac arterial reconstruction with the new Stretche PTFE vascular prosthesis / W.P. Paaske, J. Laust-sen // Int. Angiol.- 1994, Dec.-Vol.13, №4.-P. 123-130.

322. Packham M.A. Role of platelets in thrombosis and hemostasis //Can. J. Physiol. Pharmacol.- 1994, May.- Vol.72, №3.- P.278-284.

323. Pascual G. Long-term behaviour of cryopreserved arterial grafts versus prosthetic micrografts / G. Pascual, S. Martinez, N. Garcia-Honduvilla et al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.- 2004 Apr. 27(4). -P. 423-431.

324. Pechanova O. Activity of some adenine nucleotide degradation enzymes in human atherosclerotic aorta endothelium / O. Pechanova, P. Babals // Folia. Biol. Praha.- 1993.-Vol. 39, №4.-P. 188-194.

325. Pirk J. The effect of antiaggregating drugs on the patency of grafts in the arterial system / J. Pirk, V. Ruzbarsky, P. Koning et al.// Wid. J. Surg.- 1980.-Vol.4,№5.-P.615-620.

326. Poulias E.E. Aorto-femoral bypass and determinants of early success and late favourable outcome / E.E. Poulias, N. Doundoulakis, E. Prombonas et al.// J. Cardiovasc. Surg. Toruno.- 1992, Nov.-Des.- Vol. 33, №6.- P.666-678.

327. Psuja P. Function of platelets in patients with occlusive atherosclerotic arte-ria disease of the lower extremities / P. Psuja, H. Zozylinska, K. Lewandowski et al. // Pol. Arch. Wewn.- 1994, May.- Vol.91, №5.- P.349-355.

328. Raptis S. The fate of the aortofemoral graft / S. Raptis, Y. Faris J. Miller // Eur. J. Endovasc. Surg.- 1995, Jan.- Vol.9, № 1.- P. 97 102.

329. Regensteiner J.G. Medical management of peripheral arterial disease / J.G. Regensteiner, W.R. Hiatt // J.Vasc.Interv.Radiol.-1994, Sep.- Oct.- Vol. 5, №5.- P. 669 677.

330. Reix T. Treatment of popliteal arterial aneurysm using a superficial femoral artery autograft / T. Reix, P. Rudelli-Szychta, B. Mery et al. // Ann. Vase. Surg. 2000 Nov. - 14(6). -P. 594-601.

331. Richards Т. The current role of intra-arterial Thrombolysis / T. Richards, A. Pittathankal, T. Magee, R. Galland // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2003 Aug. - 26(2). - P. 166-169.

332. Richardson P. Effect of blood flow velocity on growtn rate of platelet thrombi //Nature .- 1973.- Vol.242, № 5420,- P. 103-104.

333. Robinson B.I. Fluoropolymer coated Dacron or polytetrafluoroethylene for femoropopliteal bypass grafting: a multicentre trial / B.I. Robinson, J.P. Fletcher // ANZ. J. Surg.- 2003 Mar.- 73(3).- P. 95-99.

334. Ruboni G.M. The role of endothelium in cardiovascular homeostasis and diseases //J. Cardiovasc. Pharmacol.-1993.- Vol.22.- Supp.l 4. P.S1-S14.

335. Sadd E.M. Platelet aggregometry can accurately predict failure of externally supported knitted Dacron femoropopliteal bypass grafts / E.M. Sadd, S. Kaplan, S. el-Massry et al.// J. Vase. Surg.-1993, Oct.- Vol.18, № 4.- P. 587 -594.

336. Saliou C. Ischemie critique des membres inferieurs. Un artifice pour anastomose distale sur artere de petit caliber / C. Saliou, Y. Castie, P. Soury et al. // Presse. Med.- 2001 Sep 8-15. 30(25 Pt 1).-P. 1265-1270.

337. Santos L. Periungual capillaroscopy in atherosclerosis / L. Santos, I. Fonseca, R. Ferreira // Rew. Port. Cardiol.- 1992, Dec.- Vol.11, №12.- P. 1041-1045.

338. Sarac T.P. Clinical and economic evaluation of the trellis thrombectomy device for arterial occlusions: preliminary analysis / T. Sarac, D. Hilleman, F. Arko et al. // J. Vase. Surg. 2004 Mar. - 39(3). - P. 556-559.

339. Sayers R.D. The fate of infrainguinal PTFE grafts and an analysis of factors affecting outcome / R.D. Sayers, M.M. Thampson, P. Dunlop et al.// Eur. J. Vase. Surg.- 1994, Sep.- Vol.8, №5.- P.367-371.

340. Sc. Hror K. Endothelial factors and thrombocyte function // Z. Kardiol.-1991.- Vol.80.- Suppl. 5.- P. 3-5.

341. Schmedlen R.H. Tissue engineered small-diameter vascular grafts / R. Schmedlen, W. Elbjeirami, A. Gobin, J. West // Clin. Plast. Surg.- 2003 Oct. -30(4).-P. 507-517.

342. Shlansky-Goldberg R. Platelet aggregation inhibitors for use in peripheral vascular interventions: what can we learn from the experience in the coronary arteries? J. Vase. Interv. Radiol. 2002 Mar; 13(3): 229-246.

343. Self S.B. Utility of femorofemoral bypas. Comparison of results with indication for operation / S.B. Self, J.D. Richardson, T.W. // Am. Surg.-1991,Sep.- Vol.57, №9.- P. 602-606.

344. Sellke F.W. Endothelial cell injury in cardiovascular surgery: the pathophysiology of vasomotor dysfunction / F.W. Sellke, E. Boyle, E. Verrier // Ann. Thorac. Surg. 1996, Oct.- Vol. 62, №4.- P. 1222-1228.

345. Setty S.P. Noninvasive ultrasound measurement of shear rate in leg bypass grafts / S.P. Setty, S. Salles-Cunha, R. Scissons et al. // Ultrasound. Med. Biol. -2001 Nov.-27(11).-P. 1485-1491.

346. Shah D.M. Long-term results of in situ saphenous vein bypass / D.M. Shah, R.C. Darling, B.B. // Ann. Surg.- 1995, Oct.- Vol.222, №4.- P.438-446.

347. Shortell C.K. Peroneal artery bypass: a multifactorial analisis / C.K. Shorten, K. Ouriel, Y. De Weese et al. // Ann. Vase. Surg.- 1992, Jan.- Vol.6, №1.-P.15-19.

348. Sloop G.D. The effects of low-density lipoprotein and high-density lipoprotein on blood viscosity correlate with their association with risk of atherosclerosis in human//Clin. Sci. Colch.- 1997, May.-Vol.92, №5.-P.473-479.

349. Smulski H.S. Treatment of chronic ischemia of the lower extremities with complex herbal preparation // Ann. Acad. Med. Stetun.- 1991,- Vol.37.- P. 191202.

350. Sonnenfled T. The advantages of the great saphenous vein as a femoropopliteal graft / T. Sonnenfled, R. Cronestrand //Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1980.- Vol. 14, №3.- P. 285-290.

351. Takolander R. The "ad hoc" estimation of outflow does not oredict patency of infrainguinal reconstructions / R. Takolander, W. Fischer-Colbrie, T. Jogestrand et al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.- 1995, Aug.- Vol.10, №2.-P. 187-191.

352. Tapper S.S. Recurrent aortic occlusion / S.S. Tapper, W.H. Edwards, W.H. Edwards et al. //Ann. Surg.- 1994, Feb.- Vol. 60, №2.- P. 345-356.

353. Taylor L.M. Clinical and anatomic consideration for surgery in femoro-popliteal disease and the resalts of surgery // Circulation.- 1993,Feb.- Vol.83, №2.- Suppl.- P. 163-169.

354. Teodorescu V.J. Radial artery flow-through graft: a new conduit for limb salvage / V.J. Teodorescu, J.K. Chun, N.J. Morrisey // J. Vase. Surg. 2003 Apr. -37(4).-816-820.

355. Terpstra J.L. Causes of rethrombosis following arterial reconstructions below the renal arteries / J.L. Terpstra, H. Thomeer H. // J. Cardiovascular. Surg.-1975.- Vol.16, №14.- P.362-400.

356. Thiagarjau P. Role of endothelium in thrombosis and hemostasis // Ann. Rev. Med.- 1996 .- Vol.47.- P.315-331.

357. Ubbink D.T. Skin microcirculation in diabetic and non diabetic patients at different stades of lower limb ishaemia / D.T. Ubbink, P. Kitslaar, J. Torboir // Eur. J. Vase. Surg.- 1993, Nov Vol.7, №6.- P.659-666.

358. Van-Damme H. Crural artery bypass with the autogenous greater saphenous vein / H. Van-Damme, L. Zhang, E. Baguet et al. // Eur. J. Vase. En-dovasc. Surg. 2003 Dec. - 26(6). - P. 635-642.

359. Vanhoutte P.H. Hypercholesterolaemia, atherosclerosis and relaese of endothelium derived relaxing factor by aggregating platelets // Eur. Heart. J.- 1991,Nov - Vol.12.- Suppl. E.- P.25-32.

360. Verhaeghe R. Prophylactic antiplatelet therapy in peripheral arterial disease //Drug.- 1991.- Vol. 42.- Suppl. 5.- P.51-57.

361. Wahlberg E. Limb loss in association with vascular surgery a five year series of major lower-limb amputation / E. Wahlberg, U. Lepher, P. Olofsson et al.// Eur. J. Surg.- 1994, Oct.- Vol.160,№10.- P.47-48.

362. Warkentin Т.Е. Hemostasis and atherosclerosis // Can. J. Cardiol.- 1995, May.- Vol.11.- Suppl. С.- P. 29C-34C.

363. Wille S.O. Finite element simulations of the pulsatile blood flow pattern in arterial adnormalities // Finite. Elan. Biomech. Chichester e.a, 1982.- P.39-59.

364. White J.G. Platelets and atherosclerosis // Eur. J. Clin. Invest.- 1994, Feb.-Vol.24.- Suppl. 1 .- P.25-29.

365. Wu K.K. Platelet activation mechanisms and markers in arterial throbosis // I. Intern. Med.- 1996,Jan.- Vol.239, №1.- P. 17-34.

366. Wu K.K. Endothelial prostaglandin and nitric oxide synthesis in athero-genesis and thrombosis // J. Formos. Mad. Assoc.- 1996, Sep. Vol.95, №9.-P.661-666.

367. Yano Y. Quantitative determination of circulating platelet microparticles by flow cytometry / Y. Yano, Y. Kambayashi, T. Kawasaki, M. Sakon // Int. J. Cardiolo.-1994, Dec.-Vol. 47, №1.- Suppl.- P. 13-19.

368. Yiang M. Aorto-profunda femoris bypass grafting in the treatment of aorto-ilio-femoral atherosclerotic occlusive disease / M. Yiang, M. Lu, X. Huang// Chung. Hua. Wai. Ко. Tsa.Chin.- 1995, Feb.- Vol.33, №2.- P. 345-351.

369. Zakhariev T. Reoperativna arterialna khirurgiia v aorto-femoralniia segment / T. Zakhariev, L. Grozdinsky, M. Stankev et al. // Khirurgiia. (Sofiia).-2000.-56(2).-P. 10-13.

370. Zilla P. Clinical in vitro endothelialization of femoropopliteal bypass grafts; an actuarial follow up over three years / P. Zilla, M. Deutsch, Y. Meinhart et al. // J. Vase. Surg.- 1994, Mar.- Vol.19, №3.- P. 540-548.

Оглавление диссертации Мозговой, Павел Вячеславович :: 2004 :: Волгоград

Введение диссертации по теме "Хирургия", Мозговой, Павел Вячеславович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Мозговой, Павел Вячеславович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций