Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Дифференцированный подход к лечению паховых грыж у больных пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

005019434

Гехаев Алхаст Шамильевич

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАХОВЫХ ГРЫЖ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.17— хирургия

2 6 ДПР 2012

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2012

005019434

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор: Михайлянц Георгий Сергеевич

Официальные оппоненты:

Цвиркун Виктор Викторович - доктор медицинских наук, профессор, ФГУЗ «Клиническая больница № 119 ФМБА России», заместитель главного врача по научной работе.

Васильев Иван Тихонович - доктор медицинских наук, кафедра общей хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования, профессор кафедры.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова МЗ РФ.

Защита диссертации состоится «17» мая 2012г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.071.05 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России» по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке «Российской медицинской академии последипломного образования Минздравсоцразвития России» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан «_»_2012г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Низовцова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Хирургическое лечение грыж живота остается одной из актуальных проблем хирургии [L. М. Nyhus 1988; А. Д. Тимошин и соав. 2003; В.Н. Егиев 2002; A.A. Адамян 1994]. Заболеваемость грыжами, как правило, приходится на контингент лиц пожилого возраста. Вопросы хирургического лечения паховых грыж на современном этапе имеют большое практическое и экономическое значение. Грыжесечения составляют от 8 до 24% всех хирургических вмешательств и стоят на втором месте после аппендэктомии [Фёдоров В.Д. 1991; Жебровский В.В. 2005]. Частота рецидивов паховых грыж после грыжесечения остаётся на достаточном высоком уровне, достигая при первичных паховых грыжах — 10%, рецидивных - 13-42% [Коган A.C. и соавт.,1990; Ярыгин В.А., 1994; Седов В.М. и соавт.,1997; Nietsen K.L. 1990; Chastan P. 2005; Fenoglio M.E. et all., 2005 и др.]. Внедрение новых методов хирургического лечения привело к значительному снижению частоты рецидивов паховой грыжи (до 1-5%) [Жебровский В.В. и соавт., 1995; Хатьков И.Е., и соавт., 1999; Тимошин А.Д. и соавт., 2008; Lichtenstein I. et all., 1987; Nyhus L.D. 2001; Chiofalo R. et all., 2001]. В клиниках, специально занимающихся диагностикой и лечением паховых грыж, частота рецидивов снижена до минимума и не превышает 1-1,5% [Кабанов А.Н. и соавт.,1976, 1994; Егиев В.Н. и др.,2002,2003; Емельянов С.И. и др.,2003; Nyhus L.M. et all., 1988г.].

Вместе с тем, хирургические способы лечения паховых грыж чрезвычайно многочисленны, что говорит о неудовлетворенности хирургов результатами лечения этого заболевания. Причины рецидивов болезни не всегда могут быть выяснены, но часто являются следствием стандартного применения какого-либо одного или нескольких способов пластики без учёта особенностей

топографии паховой области, типа грыжи, возраста больного, состояния тканей.

До сих пор предлагаются новые методы пластики, как открытые, так и закрытые (лапароскопические). Внедрение ненатяжных способов пластики с использованием современных синтетических материалов и

лапароскопических операций позволило существенно сократить число рецидивов и осложнений при грыжесечении. Однако, ряд вопросов хирургического лечения паховых грыж требуют дополнительного анализа и изучения. Мало освещены аспекты предоперационного обследования, подготовки и послеоперационного ведения больных. Нет общепризнанной точки зрения на вопросы анестезиологического обеспечения при проведении операции. Нет четких данных о критериях оценки и принципах отбора больных для оперативного вмешательства в пожилом и старческом возрасте.

К настоящему времени назрела необходимость принятия единой классификации паховых грыж. Это позволит использовать различные методы натяжной и ненатяжной пластики с учетом степени клинико-морфологических изменений пахового канала.

Научная конференция «Актуальные вопросы герниологии», состоявшаяся в Москве в 2006г., своим решением признала целесообразным принять классификацию паховых грыж Ь. М. ЫуЬия (1995), которая патогенетически обоснованно определяет локализацию и степень повреждения анатомических структур пахового канала.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных паховыми грыжами в пожилом и старческом возрасте.

Задачи исследования 1. Проанализировать опыт хирургического лечения больных паховой грыжей за период с 1998г. по 2008г. в городской клинической больнице №60 Департамент

здравоохранения г. Москвы и городской поликлиники № 177 Департамента здравоохранения г. Москвы.

2. Изучить особенности клинической картины больных паховой грыжей и дать оценку состояния больных в различных возрастных группах с использованием информативных клинико-инструментальных методов обследования, в том числе диафаноскопии, ультразвукового исследования, рентгенологического, морфологического и лабораторных исследований.

3. Изучить особенности строения поперечной фасции у больных паховой грыжей, различного возраста с использованием данных гистологического, электронно-микроскопического и иммуно-гистохимического методов исследования.

4. Изучить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения паховых грыж у больных различных возрастных групп.

5. На основании полученных данных выработать рациональный подход к лечению паховых грыж у больных пожилого и старческого возраста, включая подготовку к операции, выбор метода анестезии, способа пластики пахового канала, а также принципы послеоперационного ведения больных.

Научная новизна

Проведено морфологическое исследование поперечной фасции у больных паховой грыжей в трех возрастных группах (молодой - средний, пожилой и старческий возраст) с оценкой степени клеточных и тканевых изменений этой структуры.

На большом числе клинических наблюдений (778 пациентов) дана оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных паховой грыжей с учетом применяемых способов пластики пахового канала. Обоснован адекватный способ пластики пахового канала у больных пожилого и старческого возраста с учетом классификации МуЬиз.

Предложены современные методы обследования и подготовки больных к операции с учетом функционального состояния органов и систем пациента, обоснованы принципы послеоперационного ведения больных. Доказано, что изменения в гемокоагулограмме существенно повышают риск развития как общесоматических, так и местных осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость

1. Обоснованы принципы обследования, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных паховой грыжей в пожилом и старческом возрасте.

2. Доказана целесообразность применения ненатяжной пластики у больных пожилого и старческого возраста.

3. Предложен дополнительный технический прием при выполнении пластики по Лихтенштейну, заключающийся в укреплении задней стенки пахового канала поперечной фасцией с использованием подвздошно-пахового тракта (связка Томпсона).

4. Доказана целесообразность проведения операции у больных пожилого и старческого возраста с участием анестезиолога и динамическим контролем за показателями гемодинамики и гемокоагулограммы в раннем послеоперационном периоде, для сокращения риска общесоматических и местных осложнений.

Апробация диссертации

Материалы диссертации представлены на совместном расширенном заседании кафедры поликлинической хирургии ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования и сотрудников городской клинической больницы №60 ДЗ г. Москвы от 18 апреля 2011 года. Диссертация выполнена на базе кафедры поликлинической хирургии ГБОУ ДПО РМАПО.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре поликлинической хирургии ГБОУ ДПО РМАПО и в клиническую практику при лечении больных паховой грыжей в хирургических отделениях городской клинической больницы №60 ДЗ г. Москвы и городской поликлиники № 177 ДЗ г. Москвы.

Личное участие автора

Автором проработаны данные архивного материала на 778 человек, в том числе лично принимал участие в обследовании и хирургическом лечении 306 больных, находившихся в хирургическом отделении ГКБ №60.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации Работа изложена на 147 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержит 20 рисунков, 29 таблиц. Список литературы содержит 402 источника, в том числе 154 работы отечественных авторов и 248 работ зарубежных авторов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Применение традиционных (натяжных) способов пластики при паховой грыже у больных пожилого и старческого возраста приводит к неудовлетворительным ближайшим и отдаленным результатам.

2. Ультразвуковое и морфологическое исследование позволяют получить дополнительную информацию о состоянии мышечно-апоневротических структур паховой области и пахового дна. Эти данные могут быть учтены при выборе доступа и способа пластики.

3. Выбор способа пластики у пациентов с паховой грыжей должен быть индивидуализирован и основываться на оценке общего состояния больного, возраста пациента и типа грыжи (по классификации L.M.Nyhus), учитывающей состояние задней стенки пахового канала, глубокого кольца и характера патологических изменений пахово-подвздошной области.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Работа проводилась на кафедре поликлинической хирургии (зав. кафедрой -проф. П.Н.Олейников) ГБОУ ДПО «РМАПО Минздравсоцразвития» (ректор — академик РАМН, проф. Л.К.Мошетова) на базе ГКБ №60 ДЗ г. Москвы (главный врач -док.мед.наук, А.М.Лукашев) и городского учреждения здравоохранения, городской поликлиники № 177 ДЗ г. Москвы (главный врач -Дятлова Т.А.). Обследовано и пролечено 778 больных, поступивших за период 1998 по 2008 год включительно.

Проведен ретроспективный и проспективный анализ 778 больных с различными типами паховой грыжи. Основой для исследования послужили наблюдения за 724 больными, находившимися на обследовании и лечении в городской клинической больнице №60 ДЗ г. Москвы. Кроме того, мы проанализировали данные о 54 пациентах, которые обследованы и прооперированы в центре амбулаторной хирургии на базе московской городской поликлиники №177 ДЗ г. Москвы.

Таблица 1. Распределение больпых с различными типами паховой грыжи по полу и возрасту с 1998 по 2008г.

Возраст больных

Пол больных До 59 От 60 до От 75 и Всего

лет 74 лет старше

Женщины 21 27 13 61(7,8%)

Мужчины 280 298 139 717(92,2%)

Сводные данные 301 (38,7%) 325 (41,8%) 152(19,5%) 778 (100%)

Согласно данным, представленным в таблице 1, больные паховой грыжей представляют в большинстве своем лиц мужского пола — 717(92,2%). При анализе возрастного состава пациентов, отмечено преобладание лиц пожилого и старческого возраста [325 (41,8%) и 152 (19,5%) пациента], что в общей сложности составило 2\3 от общего числа больных.

Мы наблюдали, что более 17% больных или каждый 5 человек в группе старческого возраста имел длительные сроки заболевания (от 5 лет и более), что, вероятнее всего, связано с поздним обращением к врачам или наличием противопоказании к операции с точки зрения врачей поликлиник. При обследовании 801 больного, направленного в стационар ГКБ №60 хирургами поликлиник с диагнозом паховая грыжа, диагноз подтвержден у 778(97,1%) больных. У 23 (2,9%) пациентов выявлены другие заболевания пахово-подвздошной области, имитирующие паховую грыжу. При этом установлено, что у больных паховой грыжей имеется ряд патогномоничных симптомов, которые никогда не встречаются при других заболеваниях проявляющихся в этой области.

Пациенты молодого и среднего возраста раньше обращаются к врачу за помощью, 153 человека (50,8%) обратились в сроки до года и 148 пациентов(49,2%) обратились в сроки от года и более. Это говорит о том, что больные молодого и среднего возраста - это пациенты работоспособного возраста и наличие грыжевого выпячивания создает определенное неудобство при выполнении физической работы. Эти больные в более ранние сроки, чем пациенты пожилого и старческого возраста, обращаются к врачам. Мы стали использовать классификацию паховых грыж, разработанную L. Nyhus (1995г), поскольку пришли к заключению, что необходима четкая систематизация клинических и анатомо-топографических признаков, учитывающая наиболее важные факторы этиопатогенеза паховых грыж.

При анализе больных по классификации Ь.М. ЫуЬи.ч следует, что частота различных типов грыж приблизительно одинакова в различных возрастных группах (таблица 2). Рецидивные грыжи чаще встречались у больных пожилого и старческого возраста (9,2% и 15,1%), различия достоверны, соответственно р = 0,024 и р = 0,0003.

Таблица 2. Распределение больных с паховой грыжей по классификации

Ь.М. ^Ьш в различных возрастных группах с 1998 по 2008г.

Классификация Ь.М. МуЬиэ Молодой и средний возраст до 59 лет. Пожилой возраст от 60 до 74 лет. Старческий возраста от 75 и старше. Всего

Тип 1- косая маленькая грыжа без расширения глубокого пахового кольца 7(2,3%) 7(0,9%)

Тип 2 косая грыжа с расширением глубокого кольца до 2 см. 13(4,3%) 6(1,8%) 19 (2,4%)

Тип 3- ослабление пахового дна

Тип 3-а- прямая грыжа 82(27,2%) 98(30,2%) 39(25,7%) 219(28,1%)

Тип 3-6-1- большая косая грыжа, на уровне глубокого пахового кольца 15(5%) 15(1,9%)

Тип 3-6-2- большая косая грыжа, эпускается в паховый канал 40(13,3%) 42(12,9%) 20(13,2%) 102(13,1%)

Тип З-б-З- большая косая грыжа, достигающая наружного пахового кольца 92(30,6%) 104(32%) 51(33,5%) 247(31,7%)

Тип 3-6-4 большая косая грыжа, достигающая мошонки 34(11,3%) 49(15,1%) 19(12,5%) 102(13,1%)

Тип 4— любая рецидивирующая грыжа 14(4,6%) 30(9,2%) 23(15,1%) 67(8,6%)

Сводные данные 301(38,7%) 325(41,8%) 152(19,5%) 778(100%)

Таким образом, боль в области грыжевого выпячивания и боль при физической нагрузке чаще встречались у больных молодого и среднего возраста (соответственно 37,5% и 47,8%). У пациентов старческого возраста, эти симптомы проявлялись достоверно реже (соответственно 28%, (р = 0,012), 19,1% (р = 0,0011) и 33,8% (0,0004), 11,8% (р < 0,00001). А функциональные расстройства в группе старческого возраста выявлялись достаточно часто (соответственно запоры — 10,5% , дизурия 11,2%). В частоте запоров есть достоверные различия между пациентами молодого возраста (2,0%) и пациентами старческого возраста (10,5%), различия достоверны, р = 0,0001, также есть различия между пожилыми пациентами (4%) и пациентами старческого возраста, р = 0,0034. Признаки дизурии достоверно чаще встречаются в пожилом возрасте (4,3%), чем в молодом (2,0%), р=0,048, и достоверно реже, чем в старческом (10,5%), р<0,0057.

Во избежание диагностических ошибок следует помнить, что существует комплекс клинических симптомов, характерных только для больных с паховой грыжей - наличие увеличивающегося или невправимого грыжевого выпячивания, кашлевого толчка, увеличение размеров глубокого пахового кольца. При паховой грыже больших размеров - увеличение канатика, увеличение или смещение мошонки, симптом натянутой струны, дефект задней стенки пахового канала.

При диагностических трудностях показано применение дополнительных методов исследования (диафаноскопия мошонки, ультразвуковое исследование пахового канала и паховой области, рентгенологическое исследование с контрастированием желудочно-кишечного тракта), которые позволяют верифицировать диагноз.

Морфологическое исследование структуры поперечной фасции у 59 больных включало гистологический, электронно-микроскопический и иммуно-гистохимический методы исследования (таблица 3). Изучение

структурно-функциональных особенностей строения поперечной фасции проводилось с оценкой следующих параметров - плотности ячеистых структур, митотической активности клеток (фибробластов) поперечной фасции, ферментативной активности поперечной фасции.

Таблица 3. Морфологическое исследование поперечной фасции.

Группа Количество больных Средние показатели плотности ячеистых структур Митотическая активность Средние показатели коллагеназы

1 группа- Больные молодого и среднего возраста 22 5,65±1,32 12,13±1,78 4,51±0,98

2 группа- Больные пожилого и старческого возраста 37 15,75±2,47 митотическая активность отсутствует признаю! коллагеназы не обнаружены

Анализ полученных морфологических данных показал, что у больных паховой грыжей в пожилом и старческом возрасте развиваются клеточные и тканевые изменения. Эти изменения проявляются уменьшением количества эластических и коллагеновых волокон, истончением самих волокон и потерей их структурно-пространственной ориентации. Кроме того, обнаруживается уменьшение клеточных элементов в составе самой соединительной ткани, в частности фибробластов, синтезирующих коллаген, и замещение их на клетки - фиброциты, не способные к синтезу коллагена.

Выявленные особенности тканевого и клеточного строения структуры задней стенки пахового канала ведут к возникновению дефектов в поперечной фасции. Анализ результатов хирургического лечения 778 больных выявил следующие особенности. Мы считаем обоснованным выделить 3 типа осложнений после устранении паховой грыжи: раневые осложнения (инфильтрат, серома, нагноение раны, эпидидимит, орхит), компрессионно-ишемические (отёк мошонки и семенного канатика), ятрогенные (гематома, послеоперационная каузалгия).

Таблица 4. Местные осложнения у больных в 3-х возрастных группах после протезирующей (ненатяжной) п натяжной пластики в раннем послеоперационном периоде.

Осложнения Молодой и средний возраст 301 б-х Пожилой возраст 325 б-х Старческий возраст 152 б-х Всего осложнений

Инфильтрат 7(2,3%) 14(4,3%) 8(5,3%) 29(3,7%)

Серома 4(1,3%) 11(3,4%) 6(3,9%) 21(2,7%)

Гематома 3(1,0%) 8(2,5%) 5(3,3%) 16(2,1%)

Нагноение раны 1(0,3%) 1(0,3%) 1(0,7%) 3(0,4%)

Отёк мошонки и семенного канатика 4(1,3%) 8(2,5%) 6(3,9%) 18(2,3%)

ОстрыП эпидидимит 2(0,6%) 1(0,7%) 3(0,4%)

Острый орхит 3(1,5%) 1(0,3%) 1(0,7%) 5(0,6%)

Сводные данные 22(7,3%) 45(13,8%) 28(18,4%) 95(12,2%)

Согласно данным, представленным в таблице 4, в общей сложности местные

осложнения развились у 95 (12,2%) больных, перенесших грыжесечение и различные виды пластики пахового канала. Наиболее часто осложнения со стороны раны встречались у пациентов старческого возраста (у 28-18,4% из 152 человек). Реже - у больных пожилого возраста (у 45-13,8% из 325 пациентов), и еще более низкий процент осложнений отмечен у пациентов молодого и среднего возраста (у 22-7,3% из 301 больного). Различия между всеми группами достоверны — молодой — пожилой возраст р = 0,0039, молодой — старческий р < 0,00001, пожилой - старческий возраст р = 0,019. Нами отмечено, что инфильтрат, серома, гематома, отёк мошонки и семенного канатика, эпидидимит и орхит, как правило, диагностировались достаточно рано (в среднем на 3-5 сутки после операции). Нагноение раны диагностировалось позже - на 5-6 сутки после операции, что связано с особенностями течения воспалительных изменений в послеоперационной ране. Не всегда осложнения со стороны раны сопровождались отчетливыми клиническими проявлениями и их сочетаниями. У 20(21,1%) из 95(100%)

больных осложнения протекали со стертыми клиническими симптомами, что характерно для больных пожилого и старческого возраста. Для ранней диагностики осложнений, развившихся в послеоперационном периоде, мы стали использовать метод ультразвуковой диагностики послеоперационной раны. При подозрении на возникновение осложнения выполнялось ультразвуковое исследование в раннем послеоперационном периоде (на 1-3 сутки).

Во всех 3 группах осложнений (раневых, компрессионно-ишемических и ятрогенных) чаще осложнения встречались при использовании натяжных способов пластики пахового канала, чем при ненатяжных (таблица 5). Следовательно, характер осложнений после грыжесечения при различных видах пластики примерно одинаковый, а частота осложнений в 1,5-2,0 раза выше при натяжных способах пластики (у 58-20,2% больных), чем при ненатяжных (у 37-7,5% пациентов).

Таблица 5. Местные осложнения у больных после протезирующей (ненатяжной) и натяжной пластики в раннем п\о периоде.

Осложнення Натяжной метод 287(100% б-х) Ненатяжной метод 491(100% б-х) Всего 778(100% б-х)

Инфильтрат 18 (6,3%) 11 (2,2%) 29 (3,7%)

Серома 12 (4,2%) 9(1.8%) 21(2,7%)

Гематома 11 (3,8%) 5 (1.0%) 16(2,1%)

Нагноение раны 2(1,0%) 1 (0,2%) 3 (0,4%)

Отёк мошонки и семенного канатика 12(3,8%) 6(1,2%) 38(4,9%)

Острый эпидидимит 1(0,3%) 2 (0,4%) 3(0,4%)

Острый орхит 2(0,6%) 3(0,6%) 5 (0,6%)

Сводные данные 58(20,2%) 37(7,5%) 95(12,2%)

Характер и частота осложнений у пациентов, оперированных по поводу

паховой грыжи, амбулаторно и в стационаре существенно не отличаются (соответственно 5,5% и 7,7%). По-видимому, меньший процент осложнений у больных, оперированных амбулаторно, обусловлен отбором больных для

хирургического лечения. Это молодой возраст, отсутствие сопутствующих

заболеваний с паховой грыжей не больших размеров (МуЬия тип 1,2,3-а, тип

3-6-1,2,3). Таким образом, приведенные данные дают основание полагать, что

больных молодого возраста можно успешно оперировать амбулаторно.

Анализ общесоматических осложнений позволил установить, что частота их

достаточно высока и составила 8,7% (у 68 больных) (таблица 6). Чаще

осложнения встретились в группе пациентов старческого возраста (26-17,1%

человек), реже у больных пожилого возраста (31-9,5% пациент), и значительно

реже у больных молодого и среднего возраста (11-3,7% человек). Различия

достоверны, молодой - пожилой возраст р = 0,0039, пожилой - старческий

возраст - р = 0,019,молодой - старческий возраст р < 0,00001. Обращает на себя

внимание, что большинство из отмеченных осложнений связаны с

нарушениями функции сердечнососудистой системы и представляют высокую

степень риска для здоровья пациента, а в ряде ситуаций и жизни больного.

Таблица 6. Общесоматические осложнения у 778 больных при грыжесечении и пластики пахового канала в раннем послеоперационном периоде

Осложнения Молодой и средний возраст 301 б-х Пожилой возраст 325 б-х Старческий возраст 152 б-х Всего осложнений Умерло

Артериальная гипертензия 59(1,7%) 12(3,7%) 8(5,3%) 25(3,2%)

Гипертонически й криз 1(0,3%) 1(0,7%) 2 (0,2%)

Аритмия 2(0,6%) 8(2.5%) 6(3,9%) 16(2,1%)

Стенокардия 2(0,6%) 6(1.8%) 5(3,3%) 13(1,7%)

Инфаркт миокарда 1(0,7%) 1(0,1%)

ОИМК 2(1,3%) 2(0,2%) 1(0,1%)

Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии 1(0,3%) 1(0,1%)

Вестибулоатактн ческий синдром 1(0,3%) 1(0,3%) 2(1,3%) 4(0,5%)

Острый психоз 1(0,3%) 1(0,3%) 2 (0,2%)

Острая задержка мочи 1(0,3%) 1(0,7%) 2(0,2%)

Сводные данные 11(3,7%) 31(9,5%) 26(17,1%) 68(8,7%)

Общесоматические осложнения выявлялись на 1-2 сутки более чем у 3\4 оперированных больных [57(85,1%)]. Лишь у 11(16,4%) пациентов осложнения выявлены на 3-4 день послеоперационного периода.

Анализ показал, что при использовании натяжного способа пластики пахового канала осложнения выявлены у 27(9,4%) пациентов, а после ненатяжного способа пластики у 41(8,4%) больного. Таким образом, при использовании натяжных или ненатяжных способов пластики пахового канала частота и характер общесоматических осложнений не имеют существенной разницы. Начиная с 2004г., при обследовании больных паховой грыжей до операции мы в обязательном порядке проводили исследование крови: общего анализа крови с определением количественных и качественных показателей (тромбоциты, эритроциты, лейкоциты, гемоглобин, гематокрит) а также изучали показатели гемокоагулограммы (таблица 7). Данный алгоритм обследования мы применили у 370 больных, которые обследовались и лечились в ГКБ №60 за период с 2004 по 2008г. В результате исследования выявили, что коагулопатии достоверно чаще наблюдались у лиц пожилого возраста (у 30-19% из 158 больных) и у лиц старческого возраста (у 19-22,4% из 85 пациентов). Намного реже нарушения свертываемости крови встречались в молодом и среднем возрасте (у 6-4,7% из 127человек), р < 0,00001, между пожилым и старческим возрастом различий не выявлено, р = 0,445.

Таблица 7. Изменения лабораторных показателей крови и гемакоагулограммы у 370 больных с паховой грыжей до операции в различных возрастных группах.

Изменения в лабораторных показателях крови Молодой и средний возраст 127 б-х Пожилой возраст 158 б-х Старческий возраст 85 б-х Всего больных

Коагулопатии 6(4,7%) 30(19%) 19(22,4%) 55(14,9%)

Нет изменений 121(95,3%) 128(81%) 66(77,6%) 315(85,1%)

Анализ показал, что у больных с коагулопатией частота местных осложнений значительно выше, чем у пациентов без признаков коагулопатии (20% и 7,9%), различия достоверны, р = 0,0054.

У больных с изменениями в свертывающей системе крови выявили высокую частоту общесоматических осложнений (16,4%) при сравнении с группой больных без изменений в гемокоагулограмме (3,8%), различия достоверны, р =0,0002.

Следовательно, наши исследования дают основания считать, что изменения общего анализа крови (тромбоциты, эритроциты, гемоглобин, гематокрит) и показателей гемокоагулограммы значительно повышают риск развития раневых и общесоматических осложнений в раннем послеоперационном периоде, и в первую очередь, у больных пожилого и старческого возраста.

Согласно данным, представленным в таблице 8, осложнения возникли у 47 (9,3%) из 504 пациентов, перенесших операцию под местной анестезией. Из 274 больных, перенесших грыжесечение под различными видами анестезии (операция с участием анестезиолога), осложнения отмечены у 21 (7,7%) человека.

Следовательно, операции, проведенные с участием анестезиолога позволяют снизить число общесоматических осложнений.

Таблица 8. Общесоматические осложнения у 778 больных после пахового грыжесечения в раннем п\о периоде при различных способах обезболивания.

Вид осложнения Количество больных с осложнениями Без участия анестезиолога 504 б-х С участием анестезиолога 274 б-х

Артериальная гипертензия 25 18(3,5%) 7(2,5%)

Гипертонический криз 2 2

Аритмия 16 11(2,2%) 5(0,9%)

Стенокардия 13 9(1,8%) 4(1,5)

Инфаркт миокарда 1 1

Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии 1 1

Вестибулоатактический синдром 4 2 2

Острый психоз 2 1 1

ОНМК 2 2

Острая задержка мочи 2 1 1

Всего 68 47(9,3%) 21(7,7%)

При определении оценки степени тяжести больных по классификации ASA выявлено, что чаще встречались пациенты со 2-й степенью тяжести во всех 3-х возрастных группах больных (молодой и средний возраст - 165(54,8%), пожилой возраст - 293(90,2%), старческий возраст -110(72,4%) пациентов). Мы провели анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных, паховой грыжей оперированных в период с 1998 по 2008 (таблица 9). В отдаленные сроки после операции прослежено 553 из 778 пациентов, что составило 71,1%.

Таблица 9. Осложнения в отдаленные сроки после пахового грыжесечения в 2-х группах больных (с 1998 по 2008г)

Осложнения 1 группа 2 группа Всего

(267 больных) (286 больных) (553-больных)

Рецидив 20(7,5%) 2(0,6%) 22(4,0%)

Пахово-генитальная 9(3,4%) 15(2,7%)

невралгия 6(2,1%)

Снижение 3(1,1%) 2(0,7%) 5(0,9%)

чувствительности в

пахово-гениталыюй

области

Атрофия яичка 2(0,7%) 1(0,3%) 3(0,5%)

Водянка оболочек 2(0,7%) 2(0,4%)

яичка

Сводные данные 36(13,5%) 11(3,8%) 47(8,5%)

Мы сравнили отдаленные результаты хирургического лечения в 2-х группах больных. Первая группа состояла из 267 пациентов, которые оперированы в период с 1998 по 2003г, вторая группа составила 286 больных, оперированных в период с 2004 по 2008г. Всего в отдаленные сроки после операции число больных с осложнениями составило 47(8,5%) из 553 человек. Рецидив заболевания выявлен у 22(4,0%) из 553 обследованных больных. Частота осложнений у больных 1-й группы составила 13,5%. Среди больных второй группы, осложнения развились у 3,8 % больных. Таким образом, частота осложнений, развившихся в отдаленные сроки после операции среди больных 2-й группы почти 4 раза ниже, различия достоверны, р<0,00001 . Следовательно, наши исследования свидетельствуют о том, что больные с паховой грыжей, особенно в пожилом и старческом возрасте, требуют тщательного дооперационного обследования с выяснением функционального состояния органов и систем пациента.

Начиная с 2004г., мы разработали алгоритм обследования пациентов с паховой грыжей в который включены: клинические методы обследования, лабораторные и инструментальные методы исследования (общий анализ крови, гемокоагулограмма, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, флюорография, УЗИ органов брюшной полости и паховой области с определением степени патологических изменений этой зоны и установлением характера изменений с использованием классификации L.M. Nyhus.) и другие исследования по показаниям. Перед операцией проводилась консультация профильных специалистов (терапевта, кардиолога, невропатолога и др.), проводилась оценка степени тяжести больных по классификации ASA. Данный алгоритм обследования и лечения больных мы применили у 370 больных, которые обследовались и лечились в ГКБ №60 за период с 2004 по 2008г. Для объективной оценки разработанного нами алгоритма мы проанализировали результаты хирургического лечения, сравнив 2-е группы больных. Первая группа состояла из 408 пациентов, которые оперированы с 1998 по 2003г, вторая группа составила 370 человек, эти больные оперированы с 2004 по 2008г.

В 1-й группе больных осложнения со стороны раны выявлены у 59 из 408 пациентов и составили 14,5%. Во второй группе больных осложнения развились у 36 из 370 человек, что составило 9,7 %, различия достоверны, р = 0,0363.

В этих же 2-х группах больных мы сравнили частоту общесоматических осложнений. В 1-й группе больных частота осложнений составила 11,5 % (у 47 из 408 пациентов), среди пациентов 2-й группы частота осложнений составило 5,7% (у 21 из 370 человек), различия достоверны, р = 0,0043. Таким образом, в последний период (с 2004 по 2008г) нам удалось снизить частоту общесоматических осложнений более чем в 2 раза (с 11,5% до 5,7%). Обращает на себя внимание снижение частоты таких опасных осложнений, как

артериальная гипертензия (с 4,4% до 1,9%), сердечная аритмия (с 2,9% до 1,1%), стенокардия (с 2,2% до 1,1%) и др. Частота осложнений в отдаленные сроки после операции снижена с 13,5% до 3,8%, в том числе рецидивы с 7,5% до 0,6%.

ВЫВОДЫ

1. При хирургическом лечении больных паховой грыжей необходимо обследование пациентов для верификации диагноза и выяснения степени патологических изменений подвздошно-паховой области с использованием классификации паховой грыжи по L.Nyhus.

2. Хирургическое лечение паховой грыжи больных пожилого и старческого возраста требует индивидуальной оценки степени функциональных изменений органов и систем, уточнения факторов операционно-анестезиологического риска по классификации ASA и проведения операции с участием анестезиолога.

3. У больных паховой грыжей (тип 3-а, тип 1,2, тип З-б 1,2,3,4 и тип 4 по L.Nyhus) в пожилом и старческом возрасте, имеющих структурно-функциональную слабость поперечной фасции, обосновано применение ненатяжной протезирующей пластики пахового канала (по Lichtenstein, либо эндопротезом PHS).

4. Хирургическое лечение больных паховой грыжей в пожилом и старческом возрасте целесообразно проводить в условиях многопрофильной клиники, так как развитие осложнений требует экстренного проведения комплекса лечебных мероприятий с привлечением профильных специалистов (терапевт, кардиолог, невролог и др.), а при необходимости перевода больных в профильные отделения или отделения интенсивной терапии.

5. Разработанный комплекс мероприятий: обследование пациентов, выбор адекватного способа анестезии и пластики пахового канала, ведение больных в послеоперационном периоде позволил улучшить результаты хирургического

лечения пациентов, снизив показатели местных осложнений с 14,5% до 9,7%, общесоматических с 11,5% до 5,7%, а рецидива заболевания с 7,5% до 0,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения операции у больных паховой грыжей, необходимо тщательное обследование пациентов для выяснения степени патологических изменений органов и систем, уточнение состояния тканей паховой области, использование классификации паховых грыж по L.Nyhus.

2. У больных пожилого и старческого возраста обосновано применение ненатяжной пластики с использованием сетчатого эндопротеза.

3. У больных пожилого и старческого возраста целесообразно индивидуально оценивать степень функциональных изменений органов и систем с уточнением факторов операционно-анестезиологического риска по классификации ASA и проведением операции с участием анестезиолога.

4. Хирургическое лечение больных паховой грыжей пожилого и старческого возраста целесообразно проводить в условиях многопрофильной клиники, так как развитие осложнений требует экстренного проведения комплекса лечебных мероприятий с привлечением профильных специалистов (терапевт, кардиолог, невролог и др.), а при необходимости - перевода больных в профильные отделения или отделения реанимации.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. П.Н.Олейников, Г.С.Михайлянц, А.Ш.Гехаев «Варианты применения герниопластики при паховых грыжах у больных пожилого и старческого возраста». Журнал //Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия //, № 4(28), 2007г., стр. 160-161 «Ремедиум-северо-запад » Санкт-Петербург.

2. П.Н. Олейников, Г.С. Михайлянц, Д.В. Матвеев, О.Н. Баранов, A.M. Суходулов, В.М. Мухин, А.Ш. Гехаев «Обоснование применения различных видов герниопластики у больных пожилого и старческого возраста» Журнал //Клиническая геронтология//, №9, 2007, стр. 78-79 «Пыодиамед», Москва

3. П.Н. Олейников, Г.С. Михайлянц, В.К. Шишло, A.M. Суходулов, B.C. Хоменко, А.Ш. Гехаев «Результаты хирургического лечения паховых грыж с использованием ненатяжной пластики у больных пожилого и старческого возраста» Журнал //Клиническая геронтология//, №9, 2008, стр. 83 «Пыодиамед», Москва

4. П.Н. Олейников, Г.С. Михайлянц, А.Ш. Гехаев «Выбор способа пластики задней стенки пахового канала» Издательство //Проблемы амбулаторной хирургии// материалы восьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области, 2007г, стр. 53-55 «Икар», Москва

5. П.Н. Олейников, Г.С. Михайлянц, А.Ш. Гехаев «Выбор способа пластики пахового канала с учетом данных морфологического исследования» Издательство //Проблемы амбулаторной хирургии// материалы девятой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области, 2008г, стр. 41-45 «Икар», Москва

6. П.Н.Олейников, Г.С. Михайлянц, Д.В. Матвеев, О.Н. Баранов, A.M. Суходулов, В.М. Мухин, А.Ш. Гехаев «Хирургическое лечение паховых грыж - проблемы и перспективы развития» Издательство //Сборник научно-практических работ сотрудников городской клинической больницы №60, посвященный 50-летнему юбилею клиники // 2007, стр 161-170. «Оверлей», Москва

7. Г.С. Михайлянц, В.К. Шншло, А.Ш. Гехаев «Выбор способа пластики при хирургическом лечении больных паховыми грыжами» Журнал //Хирург//, №4, 2012, стр. 45-51 «Икар», Москва

Список сокращений

АПФ - Ангиотензин-превращающий фермент;

ASA - Американское общество анестезиологов;

АЧТВ - Активированное частичное трмбопластиновое время;

БСА — Бычий сывороточный альбумин;

ГКБ — Городская клиническая больница;

ГП - Городская поликлиника;

ДВС — Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание;

ДЗ - Департамент здравоохранения

ИБС - Ишемическая болезнь сердца;

ММН - Московская медицинская академия;

MHO - Международное нормализованное отношение;

ОНМК - Острое нарушение мозгового кровообращения;

РАМН - Российская академия медицинских наук;

PHS — Prolene Hernia System;

РФ - Российская федерация;

РФМК - Растворимый фибрин-мономерный комплекс; СОЭ - Скорость оседания эритроцитов; США — Соединенные Штаты Америки;

СЭМНП-Сканирующая электронная микроскопия нативных препаратов;

УЗИ — Ультразвуковое исследование

ФСБ — Фосфатно-солевой буфер;

ФТЛ - Физиотерапевтическое лечение;

ФХК - Факультетская хирургическая клиника;

ЦАХ - Центр амбулаторной хирургии;

ЦВБ — Цереброваскулярная болезнь

ЧД - Частота дыхания;

ЭКГ — Электрокардиография;

Сдано в печать 14.03.2012 Печать 2,0 печ. лист

Бумага 80г/кв. м. Формат 147x210 мм

Заказ № 2012/08. Тираж 100 экз.

Отпечатано: РМАПО, 123995, Баррикадная ул., д.2/1, г. Москва тел.: (499) 255-9008