Тревожные расстройства у больных сахарным диабетом 2 типа

Зеленин, Кирилл Андреевич

Диссертации по медицине → Психиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Тревожные расстройства у больных сахарным диабетом 2 типа

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Зеленин, Кирилл Андреевич Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.18

Автореферат диссертации по медицине на тему Тревожные расстройства у больных сахарным диабетом 2 типа

На правах рукописи

Зеленин Кирилл Андреевич

ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.01.06 - психиатрия (медицинские науки)

Автореферат 4844680

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 АПР 2011

Москва -2011

4844680

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Юрий Владимирович Ковалёв

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Виктор Васильевич Трусов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Людмила Николаевна Горобец Андрей Юрьевич Березанцев

Ведущая организация: Уральская государственная медицинская академия.

Защита диссертации состоится « ЛШЛ 2011г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 107076, г.Москва, ул.Потешная, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института. Автореферат разослан «¿¿» С&^лЛл,^ 2011г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Т.В.Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сахарный диабет (СД) представляет собой одно из наиболее распространенных хронических соматических заболеваний, имеющих большое социальное, экономическое и общемедицинское значение (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2006). Сахарным диабетом 2 типа (СД 2) в промышленно-развитых странах страдает 3-5% взрослого населения (Аметов A.C., 2009). В ряде современных работ имеются данные, свидетельствующие о повышенном риске развития тревожных расстройств у больных СД 2 (Бобров А.Е., 2006; Starostina E.G., 2006; Almawi W. et al., 2008). В то же время в современных эпидемиологических исследованиях (Das-Munshi J. et al., 2007; Fisher L. et al., 2008; Collins M. et al., 2009) диагностика тревожных расстройств проводится при помощи диагностических шкал, что не даёт четкого представления о нозологии рассматриваемых нарушений.

Большинство отечественных и зарубежных работ посвящено изучению депрессий у больных СД (Дробижев М.Ю. и соавт., 2002; Лобанова Е.В., 2005; Захарчук Т. А., 2007; Brown L. et al., 2005; Lustman P., 2007). В то же время известно, что тревога предшествует развитию депрессии (Stahl S., 1993; Калинин В.В., 1998; Аведисова A.C., 2003), в частности у больных СД 2 в 50% случаев (Fisher L. et al., 2008), а тревожные расстройства без депрессии встречаются у 60% больных СД 2 (Володина М.Н. и соавт., 2009). Сказанное еще раз подчеркивает важность выявления тревожных расстройств, распознавания тревожного этапа или продрома аффективного расстройства для предупреждения более сложных клинических явлений (Краснов В.Н., 2008).

Во многих специальных исследованиях указывается, что тревога как компонент психоэмоционального стресса может влиять на возникновение СД 2 (Гарганеева Н.П. и соавт., 2006), приводя к развитию метаболического синдрома (Petrlova В. et al., 2004; Skilton М. et al., 2007) и инсулинорезистентности (Bjorntorp P., 1991; Boyle S. et al., 2007). Наличие тревожпо-депрессивных расстройств оказывает неблагоприятное влияние на уровень глюкозы крови как через активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (Lloyd С., 2000; Grigsby А. et al., 2002; Fisher L. et al., 2008), так и через поведенческие нарушения, приводящие к несоблюдению образа жизни и снижению приверженности терапии, что повышает риск развития декомпенсации углеводного обмена и появления осложнений заболевания (Мельникова О.Г., 2003; Елфимова Е.В., 2005; Lustman P.J., Clouse R.E., 2007).

характера терапии СД 2 и гипогликемических состояний на развитие тревожных расстройств (Pouwer F., Snoek F., 2001; Fisher L. et al., 2008). В этой связи очевидна актуальность систематизации и дальнейшего изучения факторов риска, предрасполагающих к развитию тревожных расстройств у больных СД 2.

Наличие тревожно-депрессивных расстройств увеличивает риск развития и прогрессирования осложнений СД 2: артериальной гипертензии (Grimsrud А, et al. 2009), ишемической болезни сердца (Vural М. et al., 2007; Чазова Т.Е. и соавт., 2007), инсульта (Jonas В., Mussolino М., 2000), являющихся основной причиной смерти данных больных.

Проблема выявления тревожных расстройств у больных СД 2 на ранних стадиях далека от своего разрешения. Сходство клинической симптоматики декомпенсации СД 2 и проявлений тревожных расстройств требует разработки чётких критериев для их дифференциальной диагностики (Lustman Р., 1988; Piaggesi А. et al., 1991).

Малоизученным остается вопрос влияния тревожных расстройств на качество жизни больных СД 2, что актуально для разработки лечебно-профилактических мероприятий с целью улучшения данного показателя (Herrman Н., Chopra Р., 2009).

Данные литературы о влиянии терапии тревожных расстройств на особенности клинического течения СД 2 и качество жизни больных не систематизированы и не дают представлений о показаниях к назначению лечения при отсутствии четких алгоритмов психофармакотерапии.

Цель исследования

Определение клинико-психопатологических особенностей тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность, психопатологическую структуру и динамику тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа.

2. Определить влияние психогенных, личностных и соматических факторов на формирование тревожных расстройств.

3. Выделить основные психопатологические варианты тревожных расстройств и изучить их взаимосвязи с клиническими параметрами сахарного диабета.

4. Изучить влияние тревожных расстройств на качество жизни больных сахарным диабетом 2 типа.

5. Изучить влияние психофармакотерапии тревожных расстройств на клинические показатели и качество жизни больных сахарным диабетом 2 типа.

Научная новизна исследования

Впервые осуществлено комплексное клинико-психопатологическое изучение тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа. Продемонстрирована клиническая неоднородность тревожных расстройств у больных СД 2, показано их клиническое своеобразие и структура, взаимосвязи с клиническими особенностями сахарного диабета при выделенных вариантах. Выявлены соматические и социально-психологические факторы риска, влияющие на развитие тревожных расстройств у больных СД 2. Разработаны алгоритмы психофармакологической помощи на различных этапах течения сахарного диабета.

Практическая значимость работы

Результаты исследования дополняют современные представления о клинико-динамических особенностях тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа. Выявленные особенности взаимосвязей тревожных расстройств и клинических проявлений СД 2 позволили выделить группы больных, в наибольшей степени нуждающихся в консультативной психиатрической помощи. Данные, полученные в ходе исследования, могут быть использованы в практической работе врачами психиатрами и эндокринологами для диагностики и лечения тревожных расстройств, а также прогнозирования риска их развития у больных СД 2 с целью оптимизации мер профилактики. Курсовое применение пароксетина характеризуется безопасностью и хорошей переносимостью у больных СД 2, оказывает положительное влияние на редукцию тревожных расстройств, на качество жизни больных и клинические параметры сахарного диабета.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую работу Эндокринологического центра г. Ижевска, эндокринологического отделения 1 Республиканской клинической больницы г. Ижевска. Они используются в обучении клинических ординаторов кафедры психиатрии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия». Опубликовано информационное письмо для врачей психиатров, терапевтов и эндокринологов, представленное в списке публикаций по теме диссертации.

Публикации и апробация результатов

По результатам исследования сделаны доклады на II Всероссийской научно-практической конференции «Человек и мир: социальные миры изменяющейся России» (Ижевск, июнь 2008), на Школе молодых ученых-психиатров России «Пограничная психиатрия и психосоматика» (Сергиев Посад, март 2009), на X межрегиональной межвузовской научно-практической конференции молодых учёных и студентов (Ижевск, май 2010). Основные результаты исследования

отражены в 10 научных публикациях, в том числе в 3-х изданиях, рекомендованных ВАК России. Диссертация апробирована на проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» Московского научно-исследовательского института психиатрии 27 октября 2010 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 180 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, четырёх глав, содержащих изложение результатов проведенного исследования, 38 таблиц и 25 рисунков, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 92 российских и 148 зарубежных источников.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных сахарным диабетом 2 типа отмечается высокая частота тревожных расстройств, структура и клинические особенности которых имеют связь с клиническими проявлениями сахарного диабета.

2. Тревожные расстройства у больных СД 2 формируются под воздействием психогенных, личностных и соматических факторов.

3. Тревожные расстройства оказывают неравнозначное влияние на качество жизни больных СД 2 при различных психопатологических вариантах.

4. Лечение тревожных расстройств препаратами с анксиолитическим и антидепрессивным действием положительно влияет на клинические параметры СД 2 и качество жизни больных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом эпидемиологическом этапе исследования методом случайной выборки было обследовано 139 больных с диагнозом сахарный диабет 2 типа в возрасте от 35 до 65 лет, проходивших курс планового стационарного лечения в эндокринологических отделениях г. Ижевска в период с 2007 по 2010 год. Тревожные расстройства были выявлены у 103 пациентов (74,1%), из них 86 женщин (83,6%) и 17 мужчин (16,4%), средний возраст - 53,8+6,3 лет, которые и составили клинический материал настоящего исследования.

Критерии включения пациентов в исследование:

1. Непсихотический уровень расстройств, соответствующих критериям рубрик F40-F42, согласно МКБ-10.

2. Стандартная терапия сахарного диабета 2 типа.

Критерии исключения:

1. Иные, кроме СД 2, категории нарушения углеводного обмена (СД на фоне генетических дефектов, заболеваний поджелудочной железы, эндокринных заболеваний, СД беременных).

2. Наличие ишемичеекой болезни сердца, хронической почечной недостаточности, наличие в анамнезе инсультов и инфарктов.

3. Тяжелая сопутствующая соматическая патология, тяжелое течение эндокринного заболевания.

4. Наличие хронического алкоголизма, расстройств личности, психических и поведенческих расстройств, вследствие употребления психоактивных веществ, шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств.

На втором этапе для оценки эффективности психофармакотерапии тревожных расстройств у больных СД 2 данные пациенты (103 человека) были рандомизированы в две однородные группы (с учетом синдромальной принадлежности тревожных расстройств).

Пациентам первой (основной) группы (п=69) наряду со стандартной терапией эндокринного заболевания назначался пароксетин («Рексетин») в дозе 10-30 мг утром во время еды в течение 3 недель. В первую неделю лечения больные также получали бензодиазепиновый транквилизатор феназепам для коррекции острого чувства тревоги, беспокойства и характерной бессонницы. В последующем проводилась его постепенная отмена. Дозы препаратов подбирались индивидуально, в соответствии с клиническим состоянием больного и изменялись в зависимости от переносимости, общего и психического состояния, выраженности психопатологических синдромов. Пациенты второй (контрольной) группы (п=34) получали стандартную соматотропную терапию СД 2.

Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту (53,9+0,7 и 52,8+0,8 лет, р=0,40), длительности СД 2 (10,2+0,9 и 9,9+0,6 лет, р=0,92) и степени компенсации СД 2, оцениваемой по уровню гликированного гемоглобина (8,3+0,2% и 8,4+0,1%, р=0,20), длительности тревожных расстройств (11,4+1,2 и 13,4+1,6 мес., р=0,84). Не наблюдалось различий в выраженности тревоги (24,1+0,8 и 23,9+0,9 баллов, р=0,29) и депрессии (16,1+0,8 и 16,8+0,9 баллов, р=0,22) по шкалам Гамильтона.

Для оценки влияния тревожных расстройств на качество жизни (КЖ) больных СД 2 дополнительно было изучено качество жизни 36 больных СД 2 не имеющих признаков тревожных расстройств. Больные с тревожными расстройствами (п=103) составили основную группу, больные без тревожных расстройств (п=36) вошли в контрольную группу. Обе группы не различались по возрасту (52,8+0,8 и 55,2+1,2 лет, р=0,08), отличия наблюдались в длительности течения СД с достоверно большей продолжительностью в основной группе -

10,1+0,5 лет, по сравнению с контрольной-4,8+1,3 лет (р<0,001). При этом не было выявлено корреляционных взаимосвязей шкал опросника с длительностью СД 2 (г<0,29, при р<0,05). Для сравнения с общепопуляционными показателями были использованы данные, полученные A.A. Новик и соавт. (2007) для России (в рамках международного проекта по изучению качества жизни - IQOLA, с использованием опросника SF-36).

В исследовании были использованы следующие методы:

Основным методом исследования явился клинико-психопатологический. Диагностика тревожных расстройств проводилась согласно критериям МКБ-10. Клинико-психометрический метод включал использование психодиагностических методик - шкал Гамильтона для оценки тревоги (HARS) и депрессии (HDRS-17) (Hamilton М., 1959, 1967), шкал самооценки тревоги и депрессии Цунга (Zung W., 1965, 1971), шкала самооценки уровня тревожности Спилбергера в адаптации Ю.Л.Ханина (1978). Для оценки качества жизни применялся опросник SF-36 (Ware J.E. et al., 1993). Побочные эффекты терапии оценивались на основании шкалы UKU, модифицированной под данное исследование. На момент окончания лечения регистрировалась степень улучшения по шкале общего клинического впечатления CGI-I. Клинико-психопатологическое и клинико-психологическое исследование проводилось при включении пациентов в обследование на 1-2 день госпитализации в стационар, на 7-8 день лечения и 20-21 день после начала терапии.

Диагноз СД 2 верифицировался согласно критериям ВОЗ (1999) врачами-эндокринологами. Учитывались следующие диабет-специфические клинические характеристики: 1) наличие/отсутствие и тяжесть артериальной гипертензии, поздних диабетических осложнений (диабетической ретинопатии, нефропатии, полинейропатии, «синдрома диабетической стопы»); 2) частота эпизодов купируемой гипогликемии; 3) характер проводимой терапии (таблетированные препараты, инсулинотерапия, комбинированная терапия).

Для унификации результатов исследования на каждого больного заполнялась модифицированная под цели и задачи исследования карта, разработанная на основе регистрационной карты для оценки пограничных невротических расстройств, предложенной научными сотрудниками Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

Полученные данные анализировались следующими статистическими методами: межгрупповые различия изучались с использованием критерия Колмогорова-Смирнова, а множественные межгрупповые — критерия Краскела-Уоллиса; для анализа внутригрупповых различий в процессе терапии использовались критерий Вилкоксона; для анализа взаимной зависимости признаков использовались таблицы сопряженности, ранговые корреляции Спирмена, однофакторный дисперсионный анализ ANOVA; анализ таблиц

сопряженности проводился с применением критерия хи-квадрат. Статистический анализ осуществляли с помощью программы 51айзНса 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате первого этапа исследования тревожные расстройства были выявлены у 103 (74,1%) из 139 обследованных больных, что выше распространенности, наблюдаемой при других хронических соматических заболеваниях.

Преобладали пациенты среднего, наиболее трудоспособного возраста от 44 до 59 лет (69,9%), имеющие среднее (31,1%) и средне-специальное образование (56,3%), количество работающих и не работающих было примерно равным (51,5% и 48,5%, соответственно). Длительность сахарного диабета колебалась от 1 месяца до 29 лет и в среднем составила 10,1+0,5 лет. Доминировали больные со средней степенью тяжести СД 2 - 74,8%, тяжелая степень отмечена у 20,4%, легкая у 4,8%. Большинство получали инсулинотерапию (68,9%), таблетированные препараты принимали 24,3%, остальные больные (6,8%) находились на комбинированном лечении. В связи с возникновением осложнений СД и утратой трудоспособности 51,5% больных находились на II (16,5%) или III (35,0%) группе инвалидности.

Согласно критериям МКБ-10 доминировали больные со смешанным тревожно-депрессивным расстройством (Р41.2) - 39,8% и генерализованным тревожным расстройством (Р41.1) - 32,0%. Несколько реже отмечены смешанная тревожная и депрессивная реакция (Р43.22) - 11,7% и другие реакции на тяжелый стресс (Р43.8) - 16,5%. Преобладали лица с длительностью тревожных расстройств от 6 месяцев до 2-х лет (55,3%), у 31,1% - не превышала 6 месяцев, у 13,6% - была более 2-х лет. С наибольшей частотой регистрировались следующие жалобы (таблица 1).

Таблица 1

Частота встречаемости аффективных симптомов у больных сахарным

диабетом 2 типа с тревожными расстройствами

Ранговый номер Симптомы тревоги Количество больных (%)

1 Быстрая утомляемость 91,3

2 Трудности засыпания и нарушения ночного сна 88,3

3 Раздражительность, нетерпеливость 87,4

4 Потливость 82,5

5 Неприятные ощущения и боли в груди 80,6

6 Головные боли с чувством напряжения 79,6

7 Тревожное настроение с чувством внутреннего волнения, беспокойства и неспособностью расслабиться 79,6

Данные жалобы могут быть использованы для экспресс-диагностики тревожных расстройств у больных СД 2 врачами общей практики в условиях соматического стационара.

Уровень тревоги по шкале Гамильтона (НАЛЗ) варьировался от И до 38 баллов, в среднем 24,1+0,5 балла. Клинически выраженная тревога (21 балл и более) отмечалась у 67,0% больных. У 33,0% больных диагностирована менее выраженный субклинический уровень (от 8 до 20 баллов), то есть тревога отмечалась в структуре других синдромов.

Уровень депрессии по шкале Гамильтона колебался от 3 до 34 баллов, в среднем 16,1+0,5 балла. У большинства больных (51,5%) уровень депрессии характеризовался как легкий (7 до 16 баллов) либо умеренный (17 до 24 баллов) у 33%. Депрессия тяжелой степени (25 и более баллов) имелась лишь у 7,8% больных. Данные корреляционного анализа показали положительные связи уровня тревоги и депрессии (г=0,72, р<0,001).

При оценке по шкале тревоги Гамильтона в психопатологической структуре состояния больных наибольшую выраженность имели вегетативные симптомы (2,19+0,08 балла), тревожное настроение (2,17+0,08 балла), симптомы инсомнии (2,06+0,09 балла), беспокойное поведение (2,05+0,07 балла), напряжение (1,93+0,06 балла).

Соматические проявления тревоги: сердечно-сосудистые (1,83+0,07 баллов), мочеполовые (1,61+0,08 баллов) и вегетативные (2,19+0,08 баллов) были сходны с клиническими проявлениями СД 2. Поскольку провести дифференциальную диагностику симптомов СД 2 и соматических проявлений тревожных расстройств в данном случае практически невозможно, то учитывались все полученные данные.

Анализ типов личности больных изученной выборки позволил сделать вывод, что они представлены, в основном, личностями психастенического круга 33,9%, к которым в соответствии с современными классификациями относят тревожные, ананкастные и зависимые типы. Также высок процент с циклоидным 28,2% и эпилептоидным 21,3% типами личности. Значительно реже встречались истероидные - 6,8%, астенические - 5,9% и шизоидные - 3,9% личностные типы.

Среди больных СД 2 с тревожными расстройствами отмечалось доминирование лиц, для особенностей личности которых характерен высокий уровень тревоги. Личностные особенности обследованных по шкале Спилбергера-Ханина в 75,7% случаев характеризовались наличием выраженного тревожного радикала, в среднем уровень личностной тревожности был равен 51,2+0,5 балла. Реактивная тревожность у 70,8% обследуемых достигала высокого уровня и в среднем составила 52,3+1,4 балла.

Отмечен большой удельный вес текущих психотравмирующих факторов, выявленных у 71,8% больных. Среди них доминировали психогенные факторы

(семейно-бытовые проблемы - 42,7%) и нозогенные (проблемы со здоровьем -22,3%). Ситуация имела хронический характер у 50,4%, острый - у 21,4%.

При изучении факторов риска повышенного уровня тревоги у больных СД 2 с тревожными расстройствами с использованием однофакторного дисперсионного анализа установлено, что на уровень тревоги влияют: длительность течения СД 2 (р<0,001); степень тяжести осложнений СД 2 (г=0,45, при р<0,05); лечение препаратами инсулина (г = 0,40, при р<0,05); доминирование в рамках акцентуации астенических, психастенических и истерических черт личности (р<0,05); низкий уровень образования (р<0,01).

При оценке качества жизни (КЖ) у больных СД 2 с тревожными расстройствами установлено достоверное снижение шкал характеризующих как психический, так и физический компоненты качества жизни (рис. 1). При сравнении с общепопуляционными показателями КЖ у больных СД 2 с тревожными расстройствами отмечалось значительное снижение всех шкал опросника (р<0,01).

РИСуНОК I

Снижение показателей качества жизни у больных СД 2 с тревожными расстройствами по сравнению с больными СД 2 без тревожных расстройств

-50% -М% -30% -20% -10%

1-1-1- Н-1- -22,9%***

-41,9%***

-20,2%*

■23,7%

1-25,8%**

1-25,8%*

-56,6%***

- 25,5%***

' - р<0,05;

Шкалы ¡Р-Зб

Физическое функционирование

Роль физических проблем, вызывающих затруднения в повседневной деятельности (ЯР)

Боль(ВР)

Общее здоровье (6Н) Жизненная активность (УТ) Социальное функционирование СТ

Роль эмоциональных проблем, вызывающих затруднения в повседневной деятельности (кЕ)

Психическое здоровье (МН) - р<0,01; *** - р<0,001;

Для исключения влияния длительности заболевания на показатели качества жизни был проведен корреляционный анализ связей отдельных шкал КЖ и длительности СД 2. Установлено, что корреляционные связи между данными показателями характеризируются как слабые (г<0,29; р<0,05). Не было выявлено взаимосвязей с характером терапии (таблетированные препараты, инсулин) (г<0,29; р<0,05).

Уровень физического функционирования (шкала РБ) был умеренно связан с соматическими проявлениями тревоги (г = -0,40, при р<0,05), которые, несмотря на схожесть с симптомами СД 2 при манифестации тревожных расстройств, увеличивали трудности в выполнении элементарных и привычных действий больными. Соматические проявления тревожных расстройств (шкала ЯР) ограничивали больных в выполнении повседневных дел и приводили к увеличению времени работы (г = -0,41, р<0,05).

Уровень тревоги был слабо связан с наличием болевого синдрома (шкала ВР) и накладываемыми им ограничениями на выполнения работы по дому и вне дома (г = -0,24, р<0,05). Показатель жизненной активности (шкала УТ) имел более сильную связь с уровнем депрессии (г = -0,50, р<0,05), чем с уровнем тревоги (г = -0,31, р<0,05), так как депрессивный аффект сопровождается торможением всех психических функций, тогда как тревожный аффект является «мобилизирующим», активирующим.

Эмоциональные расстройства, вызывающие затруднения в повседневной деятельности (шкала 11Е), были связаны с общим уровнем тревоги (г = -0,52, р<0,05), с преобладанием её психического компонента (г = -0,47, р<0,05). Уровень психического здоровья (шкала МН), характеризующий настроение, общий показатель положительных эмоций, имел высокие корреляционные связи с уровнями депрессии (г = -0,61) и тревоги (г = -0,50), в частности психической (г = -0,60) и реактивной (г = -0,54).

Таким образом, усиление тревоги ограничивало физическое функционирование больных, способствовало ограничению повседневной физической деятельности и оказывало негативное влияние на уровень психического здоровья. Уровень депрессии значительно влиял на показатели жизненной активности и психического здоровья.

Психопатологические варианты тревожных расстройств у больных СД 2

Выделение вариантов тревожных расстройств у больных СД 2 было произведено на основании анализа их психопатологической структуры с выделением ведущих синдромов. Ввиду большой общности симптомы тревоги и депрессии не могут быть рассмотрены изолировано, поэтому был произведен анализ показателей шкал Гамильтона для оценки тревоги (НАЯБ) и депрессии (НАЭ8-17).

У больных СД 2 были выделены следующие психопатологические варианты тревожных расстройств: тревожный (41,7%), тревожно-субдепрессивный (28,2%), тревожно-меланхолический (22,3%) и астено-тревожный (7,8%). На основании корреляционного анализа выраженности симптомов тревоги по шкале Гамильтона с общим уровнем тревоги (НАЯБ) (р<0,05) были выявлены особенности психопатологической структуры каждого варианта. Изучено влияние симптомов тревоги на различные аспекты качества жизни больных.

Тревожный вариант выявлен у 43 (41,7%) больных СД 2. Средний возраст больных в этой группе составил 54,1+0,8 лет, длительность СД 2 с момента диагностики - 10,7+0,9 лет, длительность тревожных расстройств - 11,0+0,9 месяцев. В связи со стойкой утратой трудоспособности 58,1% имели II (18,6%) или III (39,5%) группу инвалидности. В качестве основного лечения 88,4% принимали препараты инсулина, из них 6,9% в качестве комбинированной с таблетированными препаратами терапии.

Тревога при оценке по шкале Гамильтона была значительно выражена и достигала 27,3+0,5 баллов, уровень депрессии приближался к умеренному (16,5+0,8 баллов). Тревожная симптоматика выступала в клинической картине на первый план и заслоняла симптомы депрессии, и при этом обнаруживала с ней слабую связь (г = 0,23, р<0,05), что свидетельствует о ведущей роли тревоги в формировании психических нарушений при данном варианте.

Тревожный вариант характеризовался преобладанием собственно аффекта тревоги с чувством внутреннего волнения, беспокойства, с предчувствием надвигающейся беды и неприятностей (г = 0,76, р<0,05) («что-то должно произойти, но не знаю что», «ощущение, что куда-то опаздываю»). Больные осознавали чрезмерность своей обеспокоенности и неспособность справиться с ней собственными силами. 37,2% больных затруднялись связать тревожные чувства с каким-либо конкретным событием, так как тревога имела генерализованный характер («свободноплавающая»), тревожные опасения распространялись на широкий круг повседневных событий и проблем, из которых проблемы со здоровьем и наличием СД явно не выделялись.

Психомоторные симптомы тревоги проявлялись в неспособности физически расслабиться, чувстве скованности, повышенного мышечного напряжения (60,4%). Соматические симптомы тревоги были представлены болезненными или неприятными ощущениями в теле (г = 0,52, р<0,05), 79,0% больных предъявляли жалобы на головные боли с чувством напряжения (г = 0,48, р<0,05), 69,7% - на боли в спине.

Внешне все больные были беспокойны (г = 0,60, р<0,05), суетливы, неусидчивы, с «беспокойством» пальцев рук, с ускоренной торопливой речью, часто прерывали беседу вопросами. Повышение общей возбудимости у 60,4% проявлялось в постоянной нервозности, раздражительности («завожусь с полоборота», «всё время взвинченная»), которая сочеталась с повышенной утомляемостью (93,0%), ухудшением сообразительности, трудностью сосредоточения и концентрации внимания (г = 0,49, р<0,05), что приводило к снижению продуктивности работы.

У всех больных отмечались расстройства сна в виде затруднений засыпания с «прокручиванием» в голове событий, произошедших за день и ожидаемых в будущем, интрасомнические нарушения были представлены поверхностным сном,

частыми пробуждениями, не связанными с физиологическими потребностями. Ранние пробуждения с последующим засыпанием отмечены у 30,0%.

На фоне генерализованной тревоги отмечалось появление эпизодической пароксизмальной тревоги в виде страхов и панических приступов. Страхи (г = 0,64, р<0,05) распространялись на широкий круг ситуаций и были представлены изолированными фобиями, носящими приходящий характер и возникающими в момент контакта с объектом, вызывающим страх (например, страх езды в лифте - 1 (2,1%), в машине - из-за боязни гипогликемий и потери сознания - 2 (4,6%)). При этом не происходило формирования избегающего поведения. У 5 (11,5%) больных отмечен страх постановки инъекций инсулина, из них 3 (6,9%) пациента из-за имеющихся фобических переживаний, несмотря на длительное течение СД и рекомендации врача, продолжали принимать таблетированные препараты, при этом невозможность достигнуть целевых показателей гликемии ещё более усиливала тревожное беспокойство. У 9 (20,8%) больных выявлены панические атаки с выраженной вегетативной реакцией, страхом смерти, возникающие преимущественно в ночное время, которые пациенты купировали приемом успокаивающих препаратов, в последующем отмечался страх и тревога ожидания повторения данных приступов. У всех больных были отмечены признаки повышенного вегетативного возбуждения, что выражалось в наличии учащенного сердцебиения и повышенной потливости.

Ввиду генерализованного характера тревоги, возникающей в связи с широким кругом событий и проблем, реактивное реагирование происходило гораздо легче, поэтому изменения качества жизни при данном варианте определялись реактивной тревогой (по шкале Спилбергера-Ханина), которая была связана с показателями общего (шкала GH, г = -0,46, р<0,05) и психического здоровья (шкала МН, г = -0,54, р<0,05).

Тревожно-субдепрессивный вариант выявлен у 29 (28,2%) пациентов. Средний возраст больных в этой группе - 51,6+1,3 лет, длительность СД 2 - 7,8+0,9 лет, длительность тревожных расстройств — 8,4+1,1 месяцев. В связи со стойкой утратой трудоспособности 44,8% больных имели II (10,3%) или III (34,5%) группы инвалидности. В качестве основного лечения 48,3% больных принимали инсулин, 41,4% - таблетированные препараты.

Тревога при оценке по шкале Гамильтона имела субсиндромальную выраженность (18,4+0,5 баллов), уровень депрессии характеризовался как легкий и был равен 12,5+0,8 баллов. На основании корреляционного анализа выраженности симптомов тревоги по шкале Гамильтона с общим уровнем тревоги (HARS) были выявлены особенности психопатологической структуры данного варианта.

На первый план в клинической картине выступала тревожность с ощущением внутреннего беспокойства (г = 0,63, р<0,05), напряженности (г = 0,49, р<0,05), взвинченности, потребности постоянной деятельности (г = 0,45, р<0,05), нередко

сочетаясь со вспышками раздражительности, нарушением концентрации внимания (г=0,63, р<0,05). Данные симптомы были легко или умеренно выражены и не приводили к нарушению социальной адаптации больных.

Когнитивный компонент был представлен тревожными опасениями за собственное здоровье, будущее, возможность профессиональной деятельности. У 34,5% больных данные переживания носили нозогенный характер и были связаны с ухудшением соматического состояния и появлением осложнений СД. Тревожно-фобическая симптоматика, связанная с манифестацией осложнений, дополнялась танатофобией - 8 (27,6%), опасениями беспомощности при прогрессировании ухудшении состояния - 2 (6,9%), страхом потери зрения - 5 (17,4%), страхом гипогликемических ком - 2 (6,9%), а также эпизодическими нестойкими страхами инъекций инсулина - 3 (10,3%). У 1 (3,4%) больного отмечены страхи подъема сахара при «случайном» несоблюдении диеты. Тревога хотя и касалась реальных трудностей и проблем, тем не менее, их степень преувеличивалась, выражаясь в гипертрофированной оценке угрожающих здоровью последствий заболевания. У всех больных отмечались пресомнические нарушения.

Тревожная симптоматика дополнялась явлениями гипотимии, которые не достигали уровня завершенного депрессивного синдрома. Характерные значимые признаки депрессии (тоска, патологический суточный ритм, идеи самообвинения, суицидальные мысли, ранние пробуждения с депрессивными руминациями) отсутствовали. Обнаружена связь гипотимии с соматическим неблагополучием: так, при ухудшении соматического состояния отмечалось нарастание апатии, подавленности («от того, что болею», «мысли никчёмности»), у 3 (10,3%) больных отмечалось снижение аппетита. При утяжелении соматического состояния отмечалось нарастание адинамии, безучастности к окружающему, затруднения в выполнении привычных дел. На фоне гипергликемических состояний отмечалось усиление раздражительности, вспыльчивости, после гипогликемических состояний возникали апатия или тревога.

При оценке качества жизни установлено, что показатель общего здоровья был связан с уровнем личностной тревожности (шкала ОН, г = -0,54, р<0,05). Эта шкала опросника характеризует физический компонент качества жизни, но при данном варианте на её показатели значительно влияют личностные особенности больных, что подчеркивает психосоматические особенности течения СД 2. Повышение психической тревоги (НАИБ) влияло на уровень психического здоровья (шкала МН, г = -0,50, р<0,05) и жизненной активности (шкала УТ, г = -0,49, р<0,05), что при данном варианте было вызвано ухудшением физического состояния и выявлением осложнений СД.

Тревожно-меланхолический вариант выявлен у 23 (22,3%) больных, средний возраст - 54,1+1,2 лет, длительность СД 2 с момента диагностики -13,8+1,6 лет, длительность тревожных расстройств - 23,8+2,5 месяцев. В связи со

стойкой утратой трудоспособности 13 (56,5%) больных имели II (21,7%) или III (34,8%) группу инвалидности. В качестве основного лечения 82,6% больных принимали препараты инсулина, 13,0% - таблетированные препараты.

Тревога по шкале Гамильтона была значительно выражена - 29,1+0,8 баллов, уровень депрессии приближался к тяжелому - 24,7+0,6 баллов. Депрессивная симптоматика выступала в клинической картине на первый план, заслоняя симптомы тревоги и образовывая с последней тесные связи (г = 0,86, р<0,05). Тяжелая степень депрессии (свыше 24 баллов) была выявлена у 8 (34,8%) больных.

Внешне больные выглядели печальными, подавленными, мрачными. У всех (100%) отмечалась некоторая идеаторная заторможенность, проявляющаяся в замедлении речи, затруднении в сосредоточении внимания, в субъективном чувстве снижения психической активности. Наблюдалось снижение двигательной активности, замедленность движений, обеднение мимики. У 7 (30,4%) пациентов имели место умеренные проявления витальной тоски, которые больные описывали как «тяжесть в груди», «неприятные давящие ощущения за грудиной». У 6 (26,1%) отмечались суицидальные мысли, но критика к своим переживаниям была сохранена, и активных суицидальных действий больные не предпринимали.

Пациенты отмечали, что окружающее воспринимается ими в «чёрном свете», отсутствует чувство радости, происходящие события не вызывают положительных эмоций. Пациенты жаловались на потерю активности, ощущение ненужности, высказывали пессимистические взгляды на будущее, потерю веры в дальнейшее улучшение состояния и течения СД, чувство безысходности.

Больные становились замкнутыми, избегали общения с людьми, при этом отмечали «чувство обиды на людей». У 2 (8,7%) больных отмечена депрессивная деперсонализация («чувство утраты чувств») с утратой чувств к близким и безразличием к окружающему. Имело место снижение волевых побуждений: возникающие трудности в выполнении домашних дел из-за ощущения лени, пассивности, необходимости дополнительного усилия, что приводило к снижению самооценки, усилению идей неполноценности, самообвинения.

На фоне сниженного настроения присоединялся страх смерти (8,7%), страх оказаться в ситуации, когда помощь будет невозможной (13,0%), пациенты боялись выходить одни из дома, одни оставаться дома, просили родных сопровождать их.

Больные отмечали «внутреннюю дрожь», постоянное беспокойство - 15 (65,2%) (г = 0,55, р<0,05), нервозность, эмоциональную несдержанность, повышенную раздражительность - 20 (86,9%), невозможность расслабиться - 15 (65,2%) (г = 0,50, р<0,05), ожидание неприятностей. В течение дня тревога носила постоянный характер.

Вегетативные симптомы проявлялись широким спектром соматове-гетативных ощущений: потливостью - 21 (91,3%), дискомфортом в эпигастральной области - 13 (56,5%), сухостью во рту - 18 (78,2%), головокружением, неустой-

чивостью при ходьбе - 20 (86,9%), чувством нехватки воздуха, затруднением дыхания - 17 (73,9%), сердцебиением - 16 (69,5%), онемением в руках и ногах (65,2%). Выраженность вегетативных симптомов коррелировала с уровнем эмоционального напряжения, проявлявшегося беспокойством (г = 0,56, р<0,05).

У всех больных данной группы наблюдались нарушения сна в виде затруднений засыпания и частых пробуждений, не связанных с физиологическими потребностями, у 17 (73,9%) больных отмечены ранние пробуждения с последующим засыпанием, у 2 (8,7%) - окончательные ранние пробуждения. С увеличением возраста пациентов и продолжительности СД тревожно-депрессивные переживания приобретали органическую окраску с дисфорическим оттенком настроения.

При данном варианте при оценке качества жизни наличие болевого синдрома увеличивало уровень реактивной тревоги (шкала ВР, г = -0,56, р<0,05). Наличие умеренно выраженной депрессии и аффекта тоски было связано с состоянием общего здоровья (шкала вН, г = -0,61, р<0,05) и приводило к увеличению пессимизма и отрицательных оценок прогноза заболевания. Снижение показателей жизненной активности, социального функционирования, психического здоровья происходило за счет депрессии, психической и реактивной тревоги. Реактивная тревога, проявляясь в легком возникновении тревожных опасений, приводила к увеличению роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (шкала ЯЕ, г = -0,65, р<0,05).

Астено-тревожный вариант выявлен у 8 (7,8%) человек, средний возраст больных составил 55,1+2,2 лет, средняя продолжительность СД 2 - 5,6+1,2 лет, длительность тревожных расстройств - 2,2+0,4 месяца. Только один больной имел группу инвалидности. Большинство (62,5%) больных принимали таблетированные сахароснижающие препараты. Тревога при оценке по шкале Гамильтона имела субсиндромальную выраженность (12,6+0,6 баллов), депрессия отсутствовала (5,3+0,4 баллов).

На основании корреляционного анализа выраженности симптомов тревоги по шкале Гамильтона с общим уровнем тревоги (НАЯ5) (р<0,05) были выявлены особенности психопатологической структуры данного варианта. Общий уровень тревоги был более тесно связан (г = 0,75, р<0,05) с уровнем соматической тревоги (6,7+0,8 баллов), в частности с соматическими сенсорными симптомами (г=0,78, р<0,05) и сердечно-сосудистыми симптомами (г = 0,77, р<0,05).

Данный вариант характеризовался наличием чётких астенических проявлений в виде физической и психической слабости, повышенной утомляемости. У всех больных отмечалась повышенная истощаемость, головные боли с чувством напряжения. Раздражительность имела ситуационную обусловленность. Отмеченные затруднения засыпания у 50,0% больных были связаны с появлением мыслей и воспоминаний о прошедшем дне, обдумыванием

предстоящих событий. Тревога не носила витального характера, не отмечалось наличия панических приступов и фобий. Пациенты описывали свое состояние как озабоченность различными жизненными ситуациями, при этом тревога была предметной, чаще касалась реальных событий и трудностей, серьезность которых преувеличивалась. Вегетативные проявления тревоги были не выражены.

При изучении качества жизни выявлено, что ухудшение физического функционирования связано с уровнем соматической тревоги (шкала РБ, г = -0,98, р<0,05). При данном варианте происходило усиление проявлений СД, возникающих в первые годы заболевания, соматическими симптомами тревоги, что значительно влияло на повседневное функционирование больных. При ухудшении физического состояния происходило усиление реактивной тревоги (шкала РР, г = -0,65, р<0,05), которая является психологическим ответом на патологические изменения, происходящие в организме. Усиление психической тревоги (напряжение, беспокойство, нарушения сна) приводило к ухудшению физического функционирования (шкала ЯЕ, г = -0,74, р<0,05).

Взаимосвязи особенностей психопатологических вариантов тревожных расстройств и клинических проявлений сахарного диабета

В результате анализа полученных данных можно сделать заключение, что с течением СД 2 наблюдается переход от симптомов тревоги в рамках различных синдромов (субсиндромальный уровень) к значительно выраженным и нозологически очерченным расстройствам в ряду «астено-тревожный, тревожно-субдепрессивный, тревожный, тревожно-меланхолический вариант».

Рисунок 2

Сравнительная характеристика психопатологических вариантов тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа

Астено- Тревожно- Тревожно-

тревожный субдепрессивный Тревожный меланхолический (п—28)

Тревога *

(HARS)

□

Депрессия * (HORS)

*-р<0,01 Длительность СД 2*

(п=8)

12,6

5,3

(п=43) 27,3

18,4

12,5

16,5

5,б±1,2 лет

¡¿±0,9 лет

Длительность психических расстройств*

2,2+0,4 мес

8,4+1,1 мес

fn=23} 29,1

24,7

10,7+0,9 лет 13,8+1,6 лет

11,0+0,9 мес 23,8+2,5 мес

_ _

Между указанными психопатологическими вариантами выявлены различия в длительности СД 2 (р<0,01), выраженности симптомов тревоги (НАЯЗ) и

депрессии (ШЖБ) (р<0,01), длительности имеющихся тревожных расстройств (р<0,001). Установлено, что по мере увеличения длительности СД 2 наблюдается нарастание выраженности симптомов тревоги и депрессии в ряду «астено-тревожный, тревожно-субдепрессивный, тревожный, тревожно-меланхолический вариант» тревожных расстройств (р<0,01) (рис. 2).

Выявлено, что по мере прогрессирования СД 2 конкретные тревожные опасения или реакции на очевидные стимулы при тревожно-субдепрессивном варианте (присоединение осложнений, ухудшение состояния, первое поступление в стационар) в дальнейшем при тревожном варианте превращаются в генерализованную («свободноплавающую») тревогу, где ее объекты уже более или менее случайны и множественны. При отсутствии своевременных и адекватных терапевтических действий тревожные расстройства тяготеют к трансформации в депрессивные состояния при тревожно-меланхолическом варианте, что проявляется нарастанием выраженности уровня депрессии (р<0,001).

С целью выявления предрасположенности к возникновенью того или иного варианта были проанализированы психосоциальные и клинические параметры больных СД 2. Установлено, что астено-тревожный и тревожно-субдепрессивный варианты наиболее характерны для больных с длительностью СД 2 до 1 года (77,0%) и от 1 до 5 лет (57,1%), имеющих легкое течение СД 2 (70,0%), принимающих таблетированные препараты (68,0%) и имеющих в характере эпилептоидные черты (50%).

Тревожный вариант наиболее характерен для больных с длительностью СД 2 от 1 до 5 лет (42,9%) и от 6 до 10 лет (52,4%), с СД 2 средней (43,1%) и тяжелой (57,1%) степени тяжести (р<0,05), получающих инсулинотерапию (49,3%) (р<0,05), имеющих в качестве психотравмирующих моментов проблемы в семейной сфере (50%) или затрудняющихся указать причину изменения психоэмоционального состояния (43,2%), с доминированием в характере психастенических черт (48,6%).

Тревожно-меланхолический вариант характерен для больных, страдающих СД 2 более 10 лет (у 39,5%), с тяжелым течением СД 2 (33,4%), указывающих на проблемы со здоровьем (27,3%) или конфликты в семейной сфере (25,0%).

Лечение тревожных расстройств у больных СД 2. К концу курса 3-х недельной терапии у всех больных основной группы отмечалось достоверное снижение уровня тревоги по шкале Гамильтона с 24,1+0,8 до 10,1+0,6 баллов (р<0,001), в среднем на 58,1%. Тогда как в контрольной группе снижение этого показателя произошло с 23,8+0,9 до 20,6+0,8 баллов, в среднем на 13,4% (р<0,05).

Выявлены субъективные изменения в состоянии по данным шкал самооценки тревоги Цунга. В основной группе данный показатель уменьшился на 32,7% (с 0,61 до 0,41 ед.), в контрольной на 9,6% (с 0,62 до 0,56 ед). Снижение уровня депрессии по шкале Цунга также было более значительным в основной группе с 0,53 до

0,32 ед. (в среднем 39,6%); в контрольной группе данный показатель уменьшился с 0,52 до 0,45 ед. (в среднем на 15,1%).

В основной группе количество респондеров равнялось 85,5% (59 из 69 больных), ремиссия (менее 8 баллов по НАЯБ) отмечена у 20 (30,4%) больных. В контрольной группе эти показатели были значительно ниже: у 91,2% наблюдалась небольшая редукция (менее 25%), у 8,8% больных отмечена умеренная редукция тревожной симптоматики (от 25% до 50%). В контрольной группе количество респондеров составило 8,8%.

После проведенного лечения выявлены различия (р<0,001) среднего балла по шкале СйЫ в основной (1,7+0,1) и контрольной (3,1+0,3) группах. В основной группе у 25 (36,2%) больных отмечено «значительное улучшение», у 38 (55,1%) наблюдалось «хорошее улучшение» состояния; в контрольной группе у 67,5% -«минимальное улучшение» и лишь 16,2% - «хорошее улучшение» состояния. При сравнительном анализе изменений средних баллов по 14 пунктам шкалы тревоги Гамильтона в исследуемой группе по каждому показателю уменьшение составило более 1,5 баллов, тогда как в контрольной группе менее 1 балла.

Отмечено достоверное улучшение качества жизни в обеих группах, тем не менее, в основной группе отмечалась более выраженная динамика всех показателей качества жизни. Так достоверное значительное улучшение наблюдалось по показателям ролевого физического и эмоционального функционирования (на 47,5% и 44,6%), жизненной активности (на 27,8%), социального функционирования (на 21,7%) и психического здоровья (на 26,5%). Не наблюдалось различий в динамике показателя физического функционирования (р>0,05), так как данный показатель отражает ограничения, вызванные состоянием соматического здоровья пациента.

После курса терапии установлено изменение показателей углеводного обмена. Уровень принимаемого инсулина к моменту выписки не различался в обеих группах (р>0,05) и был равен: в основной - 36,0+2,8 ед., в контрольной -36,6+7,5 ед. В основной группе уровень глюкозы натощак достоверно уменьшился в среднем на 30,6% и составил 6,8+0,3 ммоль/л (р<0,001), тогда как в контрольной группе - в среднем на 14,3% и составил 9,0+0,4 (р<0,001). Отмечено, что при выписке пациенты основной группы достигали степени компенсации, тогда как пациенты контрольной группы были субкомпенсированы. Выявленное повышение уровня постпрандиальной гликемии в контрольной группе на 18,1% было связано с нарушением режима питания во время лечения, что указывает на низкую комплаентность больных СД 2 с тревожными расстройствами.

Побочные эффекты были отмечены у 8,6% пациентов в первые 2 недели лечения, в последующем они редуцировались. Среди побочных явлений преобладали дневная сонливость (2 человека), сухость во рту (1 больной), желудочно-кишечный дискомфорт (1 человек), головокружение (2 человека).

Таким образом, проведенный курс психофармакотерапии тревожных расстройств у больных СД 2 оказал выраженный анксиолитический эффект, что позволило редуцировать психические и соматические проявления тревоги, стабилизировать вегетативные проявления уже в первую неделю лечения. Редукция депрессивной симптоматики началась более ярко в течение второй недели терапии. Полученные результаты доказывают высокую эффективность психофармакотерапии в лечении тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа.

ВЫВОДЫ

1. Тревожные расстройства у больных сахарным диабетом 2 типа отличаются высокой распространенностью (74,1%), с преобладанием тяжелых вариантов тревожных состояний.

2. Факторами, влияющими на формирование тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа, являются: длительное течение СД 2, нарастание тяжести течения СД 2 и осложнений СД 2, лечение препаратами инсулина, доминирование в рамках акцентуации астенических, психастенических и истерических черт личности, низкий уровень образования.

3. Астено-тревожный и тревожно-субдепрессивный варианты наиболее характерны для больных с меньшей длительностью СД 2, имеющих легкое течение СД 2 и принимающих таблетированные препараты, с доминированием в характере эпилептоидных черт.

4. Тревожный вариант наиболее характерен для больных с большей длительностью СД 2, средней и тяжелой степенью тяжести СД 2, получающих инсулинотерапию, с доминированием в характере психастенических черт.

5. Тревожно-меланхолический вариант характерен для больных страдающих СД 2 более 10 лет и тяжелым течением заболевания.

6. Качество жизни больных СД 2 с тревожными расстройствами значительно ниже по сравнению с популяционными показателями и с качеством жизни больных СД 2 не имеющих тревожных расстройств.

7. Выделение психопатологических вариантов тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа даёт возможность определить дифференцированные подходы к фармакотерапии этих состояний, что позволяет адекватно купировать психопатологическую симптоматику, улучшить клиническое течение СД 2 и качество жизни этих больных.

Практические рекомендации

1. В связи с широкой распространенностью тревожных расстройств у больных с сахарным диабетом 2 типа необходимо включение стандартизированных диагностических методов в комплексное клинико-инструментальное обследование для выявления этих расстройств.

2. Полученные данные о положительном влиянии терапии препаратами с анксиолитическим и антидепрессивным действием не только на динамику клинико-психопатологических проявлений, но и на показатели углеводного обмена и качество жизни, позволяют рекомендовать включение этих препаратов в комплексную терапию больных сахарным диабетом 2 типа с тревожными расстройствами в условиях общей медицинской практики.

3. При выявлении тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа при отсутствии сопутствующих тяжелых форм психической патологии, суицидальных мыслей, целесообразно назначение врачами общей практики антидепрессантов и анксиолитиков по стандартным схемам (при консультативной помощи психиатра).

4. При проведении терапии тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа определяющим фактором является учёт психопатологической структуры и выраженности этих расстройств. Минимальный спектр отрицательных лекарственных взаимодействий с медикаментозными средствами, применяемыми при лечении СД 2, анксиолитическая и антидепрессивная активность с незначительным числом и нерезкой выраженностью побочных эффектов позволяет рекомендовать пароксетин для лечения тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оценка уровня тревоги у больных сахарным диабетом 2 типа (соавт. Ю.В. Ковалев) // Социальный мир человека - Вып. 2: Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Человек и мир: социальные миры изменяющейся России», 25-26 июня 2008 г. - Ижевск, 2008. - С. 369-370.

2. Роль эмоционального стресса в развитии сахарного диабета 2 типа // Фундаментальные исследования (приложение к журналу). - 2009. - №7. - С. 48-49.

3. Опыт применения пароксетина (рексетина) при тревожных расстройствах у больных сахарным диабетом 2 типа (соавт. Ю.В. Ковалев) // Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах. Материалы общероссийской конференции. 27-30 октября 2009. - Москва,

2009. - С. 278-279.

4. Влияние тревожных расстройств на качество жизни больных сахарным диабетом 2 типа // Современные аспекты медицины и биологии: материалы X межрегиональной межвузовской научно-практической конференции молодых учёных и студентов 26-29 апреля 2010. - Ижевск. - С. 345-347.

5. Факторы риска развития тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа // V Всероссийский диабетологический конгресс. Сборник трудов. 23-27 мая 2010. - Москва, 2010. - С. 183.

6. Клинические варианты тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа // Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения. Сборник тезисов II региональной конференции молодых ученых и специалистов. 1 июня 2010. - Томск, 2010. -С. 52-55.

7. Тревожные расстройства у больных сахарным диабетом 2 типа (соавт. Ю.В. Ковалев, В.В. Трусов) // Фундаментальные исследования. - 2010. -№7.-С. 24-31.

8. Терапия тревожных расстройств у больных сахарным диабетом: перспективы применения пароксетина (обзор литературы) (соавт. Ю.В. Ковалев) // Психические расстройства в общемедицинской практике. -

2010. - №3. - С. 47-50.

9. Эффективность терапии тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа (соавт. Ю.В. Ковалев) // Психическое здоровье. - 2011. -№3. - С. 40-43.

10. Тревожные расстройства у больных сахарным диабетом 2 типа (соавт. Ю.В. Ковалев, В.В. Трусов) // Информационное письмо для врачей. — Ижевск, 2010.-32 с.

Подписано к печати 07.04.2011. Формат 60x84 V16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 18.

Печатный салон «Дельта-принт» г. Ижевск, ул. Советская, д. 7.

Оглавление диссертации Зеленин, Кирилл Андреевич :: 2011 :: Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Клиническая характеристика больных сахарным диабетом 2 типа с тревожными расстройствами.

3.1. Клинический анализ тревоги у больных сахарным диабетом 2 типа с тревожными расстройствами.

3.2. Роль психотравмирующих факторов в возникновении и течении сахарного диабета 2 типа.

3.3. Факторы риска повышенного уровня тревоги у больных сахарным диабетом 2 типа.

Глава 4. Психопатологические варианты тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа.

4.1. Тревожный вариант.

4.2. Тревожно-субдепрессивный вариант.

4.3. Тревожно-меланхолический вариант.

4.4. Астено-тревожный вариант.

4.5. Сравнительный анализ клинических характеристик больных сахарным диабетом на основе психопатологических вариантов тревожных расстройств.

Глава 5. Тревожные расстройства и качество жизни больных сахарным диабетом 2 типа.

Глава 6. Лечение тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа.

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Зеленин, Кирилл Андреевич, автореферат

Актуальность исследования. Сахарный диабет (СД) представляет собой одно из наиболее распространенных хронических соматических заболеваний, имеющих большое социальное, экономическое и общемедицинское значение (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2006). Сахарным диабетом 2 типа (СД 2) в-промышленно-развитых странах страдает 3-5% взрослого населения (Аметов A.C., 2009). В- ряде современных работ имеются данные о повышенном риске развития тревожных расстройств у больных СД 2 (Бобров А.Е., 2006; Starostina E.G., 2006; Almawi W. et all, 2008). В то же время в проводимых эпидемиологических исследованиях (Das-Munshi J. et al., 2007; Fisher L. et al., 2008; Collins M. et al., 2009) диагностика тревожных расстройств проводится при помощи диагностических шкал, что не даёт чёткого представления о нозологии-рассматриваемых нарушений.

Большинство отечественных и- зарубежных работ посвящено изучению депрессий у больных СД (Дробижев М.Ю. и соавт., 2002; Лобанова Е.В., 2005; Захарчук Т.А., 2007; Brown L. et al., 2005; Lustman P., 2007). В то же время, известно, что тревога предшествует развитию депрессии (Stahl S., 1993; Калинин В.В., 1998; Аведисова A.C., 2003), в частности у больных СД 2 в 50% случаев (Fisher L. et al., 2008), а тревожные расстройства без депрессии встречаются у 60% больных СД 2 (Володина М.Н. и соавт., 2009). Сказанное еще раз подчеркивает важность выявления тревожных расстройств, распознавание тревожного этапа или продрома аффективного расстройства для предупреждения более сложных клинических явлений (Краснов В.Н., 2008).

Во многих специальных исследованиях указывается, что тревога, как компонент психоэмоционального стресса, может влиять на возникновение СД 2 (Гарганеева Н.П. и соавт., 2006), приводя к развитию метаболического синдрома (Petrlova В. et al., 2004; Skilton М. et al., 2007) и инсулинорезистентности (Bjorntorp P., 1991; Boyle S. et al., 2007). Наличие тревожно-депрессивных расстройств оказывает неблагоприятное влияние на уровень глюкозы крови как через активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (Lloyd С., 2000; Grigsby А; et al., 2002; Fisher L. et al., 2008), так и через поведенческие нарушения, приводящие к несоблюдению образа жизни и снижению приверженности терапии, что повышает риск развития декомпенсации углеводного- обмена и появление осложнений заболевания (Мельникова О.Г., 2003; Елфимова Н.В., 2005; Lustman. Р J Clouse R.E., 2007).

Тревога также рассматривается как психогенная реакция на наличие заболевания, возникновение осложнений и процесс лечения (Коркина М.В. и соавт., 1997; Суркова Е.В. с соавт., 2003; Елфимова Е.В., 2005; Сидоров П.И. и соавт. 2006; Mosnier-Pudar Н. et al., 2009). Приводятся противоречивые данные о влиянии характера терапии СД 2 и гипогликемических состояний на развитие тревожных расстройств (Pouwer F., Snoek F., 2001; Fisher L. etal., 2008). В этой связи очевидна актуальность систематизации- и дальнейшего изучения факторов риска, предрасполагающих к развитию тревожных расстройств у больных СД 2.

Наличие тревожно-депрессивных расстройств увеличивает риск развития и прогрессирования осложнений СД 2: артериальной гипертонии (Grimsrud А. et al., 2009), ишемической болезни сердца (Vural М. et al., 2007; Чазова Т.Е. и соавт., 2007), инсульта (Jonas В., Mussolino М., 2000)^ являющихся основной причиной смерти данных больных.

Данные литературы о влиянии терапии тревожных расстройств на особенности клинического течения СД 2 и качество жизни* больных не систематизированы и не дают четких представлений о показаниях к назначению лечения при отсутствии четких алгоритмов психофармакотерапии.

Цель исследования: Определение клинико-психопатологических особенностей тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования:

4. Изучить влияние тревожных расстройств на качество жизни больных сахарным диабетом 2 типа.

Научная новизна исследования: Впервые осуществлено комплексное клинико-психопатологическое изучение тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа. Продемонстрирована клиническая неоднородность тревожных расстройств у больных СД 2, показано их клиническое своеобразие и структура, взаимосвязи с клиническими особенностями сахарного диабета при выделенных вариантах. Выявлены соматические и социально-психологические факторы риска, влияющие на развитие тревожных расстройств у больных СД 2. Разработаны алгоритмы психофармакологической помощи на различных этапах течения сахарного диабета.

Практическая значимость работы: Результаты исследования дополняют современные представления о клинико-динамических особенностях тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа. Выявленные особенности взаимосвязей тревожных расстройств и клинических проявлений СД 2 позволили выделить группы больных в наибольшей степени нуждающихся в консультативной психиатрической помощи. Данные, полученные в ходе исследования, могут быть использованы в практической работе врачами психиатрами и эндокринологами для диагностики и лечения тревожных расстройств, а также прогнозирования риска их развития у больных СД 2, с целью оптимизации мер профилактики. Курсовое применение пароксетина характеризуется безопасностью и хорошей переносимостью у больных СД 2, оказывает положительное влияние на редукцию тревожных расстройств, на качество жизни больных и клинические параметры сахарного диабета.

Заключение диссертационного исследования на тему "Тревожные расстройства у больных сахарным диабетом 2 типа"

162 ВЫВОДЫ

6. Качество жизни больных СД 2 с тревожными расстройствами значительно ниже по сравнению с популяционными показателями, и с качеством жизни больных СД 2 не имеющих тревожных расстройств.

7. Выделение психопатологических вариантов тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа даёт возможность определить дифференцированные подходы к фармакотерапии этих состояний, что позволяет адекватно купировать психопатологическую симптоматику, улучшить клиническое течение СД и качество жизни этих больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с широкой распространенностью тревожных расстройств у больных с сахарным диабетом 2 типа необходимо, включение стандартизированных диагностических методов в комплексное клинико-инструментальное обследование-для выявления этих расстройств.

2. Полученные данные о положительном влиянии терапии препаратами с анксиолитическим и антидепрессивным действием не только на динамику клинико-психопатологических проявлений, но и на показатели углеводного обмена и качество жизни, позволяют рекомендовать включение этих препаратов в комплексную терапию больных СД 2 с тревожными расстройствами в условиях общей медицинской практики.

4. При проведении терапии тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа определяющим факторам является учёт психопатологической структуры и выраженности этих расстройств. Минимальный спектр отрицательных лекарственных взаимодействий с медикаментозными средствами, применяемыми при лечении СД 2, анксиолитическая и антидепрессивная активность с незначительным числом и нерезкой выраженностью побочных эффектов позволяет рекомендовать пароксетин для лечения тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Зеленин, Кирилл Андреевич

1. Аведисова, A.C. Контролирование симптомов тревоги и лечение тревожно-фобических расстройств — альтернатива или нет? / A.C. Аведисова // Псих, и психофарм. — 2006. — 5: 23—28.

2. Аведисова, A.C. Побочные эффекты антидепрессантов,, нарушающие сексуальные функции / A.C. Аведисова // Псих, и психофарм. 2005. — 6: 322-329.

3. Акжигитов, Р.Г. Возрастные, клинические и терапевтические аспекты тревоги в общемедицинской практике / Р.Г. Акжигитов // Лечащий врач. -2001.-2: 5-10.

4. Александровский, Ю.А. Пограничные психические расстройства: учеб. пособие для слушателей системы последипломного образования / Ю.А. Александровский. — М.: Медицина, 2003.-496 с.

5. Алимов, Х.А. Психические нарушения при сахарном диабете / Х.А. Алимов, А.У. Шаюсупова, А.Н. Арипов. Ташкент: Медицина, 1987. -65 с.

6. Аметов, A.C. Избранные лекции по эндокринологии / A.C. Аметов. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. - 496 с.

7. Балткайс, Я.Я. Взаимодействие лекарственных веществ (фармакотерапевтические аспекты) / Я.Я. Балткайс, В.А.Фатеев. М.: Медицина, 1991. - 304 с.

8. Бахур, В.Т. К вопросу реализации психогенных воздействий в психосоматических процессах • / В.Т. Бахур // Психиатрическая эндокринология, резервы человеческой психики в норме и патологии. -М., 1988.

9. Березанцев, А.Ю. Тревожные невротические расстройства у мужчин с ишемической болезнью сердца / А.Ю. Березанцев, О.В. Володина // Российский психиатрический журнал. — 2005. — №4. — С. 4-9.

10. Ю.Березин, Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека/ Ф.Б. Березин Л.: Наука, 1988. - 270 с.

11. И.Бирюкович, П.В. Циркулярная депрессия / П.В. Бирюкович, В.Н. Синицкий, Л.С. Ушеренко Киев: «Наукова думка», 1979г. - 322 с.

12. Бобров, А.Е. К проблеме психопатологии психических расстройств при эндокринных заболеваниях / А.Е. Бобров // Материалы XIV съезда психиатров России. М. — 2005. - С.115.

13. Бобров, А.Е. Тревожные расстройства: их систематика, диагностика и фармакотерапия / А.Е. Бобров // Рос. мед. журн. 2006. - 14 (4): 328332.

14. Бройтгам, В. Психосоматическая медицина / В. Бройтгам, П. Кристиан, М. Рад. М.: Гэотар Медицина, 1999. - 376 с.

15. Вертоградова, О.П. Психопатологические критерии диагностики депрессии: методические рекомендации МЗ РСФСР / О.П. Вертоградова, В.Ф. Войцех, В.М. Волошин, и др. М., 1981. — 20 с.

16. Гарганеева, Н.П. Сахарный диабет типа 2: коморбидность с непсихотическими психическими, расстройствами и прогноз / Н.П. Гарганеева, В.Я. Семке, М.Ф. Белокрылова // Псих, расстройства в общей медицине. — 2006. — Т.1. — №2*.

17. Головачева, Т.В. К вопросу о безопасности применения антидепрессантов в кардиологической практике (обзор зарубежной литературы) / Т.В. Головачева, В.В. Скворцов, К.Ю. Скворцов // Псих, расстройства в общей медицине. — 2008. — 4.

18. Гольдберг, Е.Д. Сахарный диабет. Этиологические факторы / Е.Д. Гольдберг, В.А. Ещенко, В.Д. Бовт. — Томск: Изд-во Томск, ун-та, 1993. -136 с.

19. Губачев, Ю.М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений / Ю.М. Губачев, Е.М. Стабровский. JL: Медицина, 1981. -216 с.

20. Гурович, И.Я. Место Паксила (пароксетина) среди других антидепрессантов и клинико-социальные аспекты его применения / И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер // Русск. мед. журнал. 2007. - 5: 412-416.

21. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006.-344 с.

22. Дементьева, Н.Ф. Аффект тревоги в клинике психических заболеваний : метод, рекомендации МЗ РСФСР / Н.Ф. Дементьева. М., 1981. - 30 с.

23. Добржанская, А.К. Психические и нейрофизиологические нарушения при эндокринных заболеваниях / А.К. Добржанская. — М.: Медицина, 1973.-190 с.

24. Домбровский, С. Течение циркулярных аффективных психозов в период инволюции / С. Домбровский. Варшава, 1969. — 123 с.

25. Древаль, A.B. Массовая инсулинофобия / A.B. Древаль. — М.: Профессионал-центр. 2003. — 288 с.

26. Дробижев, М.Ю. Депрессия у больных сахарным диабетом (обзор литературы). Часть 1 / М.Ю. Дробижев, Т.А. Захарчук // Психиатрия и психофармакотерапия. 2006. - №8(4). — С. 68-71.

27. Дробижев, М.Ю. Отношение к лечению у больных сахарным диабетом. Влияние сопутствующих депрессивных и тревожно-фобических расстройств / М.Ю. Дробижев, М.Б. Анциферов // Проблемы эндокринологии. 2002. — № 5 . — С. 37—39.

28. Дробижев, М.Ю. Психофармакотерапия в общесоматической сети (соматотропные эффекты, совместимость с соматотропными препаратами) / М.Ю. Дробижев // Псих, и психофарм. 2000. - Том 2. -№2.

29. Дроздов, Д.В. Ипохондрия и соматоформные расстройства. / Д.В. Дроздов; H.A. Новикова. М., 1992. - €. 136-147.

30. ЗД .Дубницкая, Э:Б. Психосоматические соотношения; при депрессиях у больных с соматическими заболеваниями / Э.Б. Дубницкая // Псих, и психофарм. №2. — 2000.

31. Елфимова, Е.В. Пограничные психические- нарушенш^ при сахарном . диабете: Дис. .док. мед.наук/Е.В; Елфимова. — М, 2005;

32. Иванов, C.B. Пиразидол при лечении депрессий у больных ишемической болезнью сердца / C.B. Иванов, A.JI. Сыркин, М.Ю. Дробижев, и др. // Псих, и психофарм. — 2003. — 4.

33. Калинин, В.В: Коморбидность в психиатрии: взгляд на проблему / В.В. Калинин // РМЖ. Современнаяшсихиатрия; 1998; - Т.1. - №6.

34. Ковалев, В.В. Соматопсихический и психосоматический аспекты депрессий у больных общесоматической практики / В.В. Ковалев // Депрессии в амбулаторной и общесоматической практике: сб. научн. трудов. -М., 1984.

35. Козловский, В.JIi От патогенеза тревоги к применению анксиолитиков / ВШ. Козловский // Псих, и психофарм. 2000. - №2.

36. Козырев, В.Н. Модели интеграции психиатрической службы в систему медицинской помощи населению: Автореф: докт. мед. наук. / В.Н. Козырев. М., 2001. - 34 с.

37. Копылов, Ф.Ю. Клинические и психосоматические особенности течения гипертонической болезни в условиях хронического стресса / Ф.Ю. Копылов, А.Л. Сыркин, М.Ю.Дробижев, и др.: // Клиническая медицина. -2008.-№2.-С. 23-26.

38. Коркина, М.В; Пограничные психические нарушения при сахарном диабете / М.В; Коркина, Е.В. Елфимова, В.В. Марилов // Журн. неврол. и психиатр им. С.С. Корсакова. 1997. — 2: 15-18.

39. Коркина, М.В; Психогенно-соматогенные взаимоотношения при сахарном диабете / М.В. Коркина, Е.В. Елфимова // Журн. неврол. и психиатр им. С.С. Корсакова. 2004. - №11.

40. Котов, C.B. Диабетическая нейропатия / C.B. Котов, А.П. Калинин, И.Г. Рудакова. М.: Медицина, 2000. - 228 с.

41. Кочетков, Я.А. Гормональные маркеры анаболического баланса при депрессии / Я.А. Кочетков, К.В. Бельтикова, Л.Н. Горобец // Труды конференции психонейроэндокринологии. — СПб., 2008;

42. Кошанская, А.Г. Взаимосвязи психологических и клинических характеристик у больных сахарным диабетом 2 типа при различныхвариантах его течения ¡ автореферат дискандидата психологическихнаук / А.Г. Кошанская. СПб, 2007.

43. Краснов, В.Н. Тревожные расстройства: их место в современной систематике и подходы к терапии / В.Н. Краснов // Социальная и клиническая психиатрия. 2008. - №3. - С. 33-39.

44. Лайнгер, М.А. Особенности реакции личности на заболевание сахарным диабетом и вопросы лечения/ / Mí А. Лайнгер // Нервно-психические расстройства экзогенно-органической природы; под ред. Р:Г. Голодец.

45. Mi, 1975: — С. 549—555. : '

46. Лакосина, Н.Д. Дифференциальная диагностика и прогноз фобических расстройств / Н.Д. Лакосина, Г.П. Колупаев // Журн. неврол. и психиатр им. С.С. Корсакова. 1998. -№10. - С. 8-11.

47. Лакосина, Н.Д. Неврозы, невротические развития личности и психопатии: клиника и лечение / Н.Д. Лакосина, М.М. Трунова. — М.: Медицина, 1994. 192 с.

48. Лапин, И.П. Стресс. Тревога. Депрессия: Алкоголизм. Эпилепсия (нейрокинурениновые механизмы и новые подходы к лечению) / И.П. Лапин. СПб:: Деан, 2004. - 224 с.

49. Лобанова; Е.В1 Психические нарушения непсихотического характера убольных сахарным диабетом: Дис.канд. мед. наук / Е.В. Лобанова. —1. Владивосток. — 2005.

50. Маколкин, В.И. Актуальные проблемы междисциплинирного сотрудничества при лечении психосоматических расстройств / В.И. Маколкин, Л.В. Ромасенко // Терапевтический архив. 2003. - №12. — С. 8-12.

51. Маркин, С.П. Неврологические проявления сахарного диабета: методич. пособие / С.П. Маркин.—Воронеж, 2005.

52. Мельникова, O.F. Особенности клиники и терапевтической тактики у больных СД с сопутствующими аффективными расстройствами: дис . . .канд. мед. Наук / О.Г. Мельникова. М., 2003.

53. Мосолов, С.Н; Актуальные вопросы фармакотерапии депрессий / С.Н: Мосолов, E.F. Костюкова // Новые достижения в терапии психических заболеваний. М1, 2002. - С. 211—231

54. Мосолов, С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов / С.Н. Мосолов. — СПб: Медицинское информационное агентство, 1995. 568 с.

55. Мосолов, С.Н. Тревожные и депрессивные расстройства: коморбидность. и терапия / С.Н. Мосолов. М.: АРТИНформ Паблишенг, 2007. - 63 с.

56. Новик, A.A. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / A.A. Новик, Т.И. Ионова. М.: ОЛМА Медиа Групп, 2007. - 320 с:

57. Новикова, И.А. Внутренняя картина болезни при сахарном диабете 1 типа и ее зависимость от психологических особенностей больных / И.А. Новикова, H.H. Мулькова, П.И. Сидоров' и др. // Проблемы эндокринологии. — 2006. №3. - С. 3-7.

58. Нуллер, Ю.Л. Аффективные психозы / Ю.Л.Нуллер, И.Н;Михаленко. -Л.: Медицина, 1988. 264 с.

59. Нуллер, Ю;Л. Тревога и ее терапия / Ю.Л. Нуллер // Псих, и психофарм. -2002.-№4.63 .Петрова, М.М. Тревога и депрессия у больных СД, 2 типа, / М.М. Петрова, C.B. Прокопенко, Е.А. Пронина // Сибирский медицинский; журнал. -2008. №4.

60. Погосова, Г.В. Антидепрессанты в кардиологической; практике / F.B: Погосова //Лечащий врач. 2002. — № 7.

61. Прихожан, В.М. Поражение нервной системы приг сахарном, диабете / В.М; Прихожан. Mi: Медицина, 1981. - 296 с.

62. Психические и невротические расстройства у больных с соматической патологией: руководство для врачей / А.М. Спринц, О.Ф. Ерышев, Е.П. Шатова, И.Н. Филиппова. СПб.: СпецЛит, 2007. - 253 е.: ил.

63. Психосоматическая медицина: руководство для врачей / П.И. Сидоров, A.F. Соловьев, И.А. Новикова; под ред. П.И. Сидорова. М.: Медпресс-информ, 2006. - 568 с.

64. Ромасенко, Л.В. Применение антидепрессанта венлафаксина при лечении депрессии у пациентов соматического стационара / Л.В. Ромасенко, M.F. Артюхова, И.М.Пархоменко // Современная терапия психических расстройств. 2008. - 1: 33-36.

65. Ромасенко, Л.В. Применение пиразидола при лечении депрессивных расстройств у пациентов соматического стационара / Л.В; Ромасенко,. Т.Н. Тихонова Т.Н. // Псих, и психофарм. 2004. — 5.

66. Селье, F. Стресс без дистресса / F. Селье. М1: Прогресс, 1979. - 123 с.

67. Сергеев, И.И. Места антидепрессантов в терапии фобий 7 И.И. Сергеев // Псих, и психофарм. — 2001. №3.

68. Симаненков, В.И. Функциональные и психосоматические расстройства желудочно-кишечного тракта / В.И. Симаненков, В.Б. Гриневич, И.В. Потапова. СПб;, 1999. - 164 с.

69. Смулевич, А.Б. Депрессии в общемедицинской практике / А.Б.Смулевич. М.: Берег, 2000. - 160 с.

70. Смулевич, А.Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи) / А.Б. Смулевич А.Б. // Псих, и психофарм. 2000. - №2.

71. Смулевич, А.Б; Транквилизаторы производные бензодиазепина в психиатрии и общей медицине / А.Б. Смулевич, М.Ю. Дробижев, C.B. Иванов.-М.: «Медиасфера», 1999;

72. Спасова, С. А. Лечение пиразидолом депрессий у больных пожилого возраста с соматическими заболеваниями / С.А. Спасова // Тер- архив. -2004.-10:32-36.

73. Старостина, Е. Г. Биомедицинские и психосоциальные аспектысахарного диабета и ожирения: Дис .докт. мед. наук / Е.Г.

74. Старостина. Москва. - 2003 .

75. Старостина, Е. Г. Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практиве / Е. Г. Старостина // Русский медицинский журнал. 2004. - Том 12. - №22. - С. 1277-1238.

76. Суркова, Е. В. Сахарный диабет и сопутствующие депрессии / Е.В. Суркова, М.Ю. Дробижев, О.Г. Мельникова и др. // Проблемы эндокринологии. 2003. - Том 49. — № 6. - С. 11—16.

77. Трифонова, Е.А. Психосоциальные факторы нарушения психической адаптации и качества жизни больных инсулинозависимым сахарным диабетом : автореферат дис. . кандидата психологич. наук / Е.А. Трифонова / СПб. 2005.

78. Урванцев, Л.П. Психология в соматической клинике: учебное пособие / Л.П. Урванцев. Ярославль: Изд-во ЯрГУ, 1998.

79. Ушкалова, A.B. Антидепрессанты в общесоматической практике: фокус на пароксетин (паксил) / A.B. Ушкалова // Фарматека. 2006. - 13: 128.

80. Ханин, Ю. Л. Исследование тревоги в спорте / Ю.Л. Ханин // Вопр. психологии. 1978. - № 6. С. 94-106.

81. Целина, М.Э. Психоорганический синдром в клинике нервно-психических расстройств при эндокринной патологии / М.Э. Целина // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. — №2. 2002. -С. 43-45.

82. Цивилько, М.А. Особенности и условия формирования аффективной патологии при хронических соматических заболеваниях / М.А. Цивилько, М.В. Коркина // Аффективные и шизоаффективные психозы. -М., 1998.

83. Циркин, С.Ю. Психопатологический анализ аффективно-эмоциональной сферы: тревога (страх) / С.Ю. Циркин // Российский психиатрический журнал. -2001. -№ 5. С. 25-31.

84. Циркин, С.Ю. Психопатологический анализ аффективно-эмоциональной сферы: депрессивный аффект / С.Ю. Циркин // Российский психиатрический журнал. 2002. - № 3. - С. 33-37.

85. Чахава, В.О. Терапия пиразидолом (пирлиндол) больных с депрессиями и хроническим болевым синдромом / В.О. Чахава // Псих, и психофарм. -2004.-5.

86. Чахава, В.О. Эффективность применения Рексетина у больных с генерализованным тревожным расстройством / В.О. Чахава, Ю.Э. Лесс, Я.В. Малыгин // Русск. мед. журнал. 2007. - 24: 1860-1865.

87. Шестакова, М.В. Значимость инсулинорезистентности в развитии сахарного диабета 2 типа / М.В. Шестакова // В-клетка: секреция инсулина в норме и патологии. М., 2006.

88. Aikens, J. Psychological predictors of glycemic change with relaxation training in non-insulin-dependent diabetes mellitus / J. Aikens, T. Kiolbasa, Rt Sobel // Psychother Psychosom. 1997. - 66 (6): 302-306.

89. Allen, F. Studies conserning glycosuria and diabetes / F. Allen. Boston: Wm,' Leonard, 1913:-P. 113-118.

90. Arehart-Treichel, J. Treating Anxiety Disorders Might Prevent Depression / J. Arehart-Treichel // Psychiatric News. 2004. - July 2. - Vol.39. - № 13.

91. Arroyo, C. Depressive symptoms and risk of type 2 diabetes in women / C. Arroyo, F. Hu, L. Ryan, et al. // Diabetes Care. 2004. - 27: 129-33.

92. Ballenger, J. A Proposed Algorithm for Improved Recognition and Treatment of the Depression / J. Ballenger, J. Davidson, Y. Lecrubier, et al. // Anxiety Spectrum in Primary Care. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. — 2001. -Apr.-3(2): 44-52.

93. Berlin, I. Phobic symptoms, particularly the fear of blood and injury, are associated with poor glycemic control in type 1 diabetic adults / I. Berlin, J. Bisserbe, R. Eiber, et al. // Diabetes Care. 1997. - 20: 176-8.

94. Bertera, E. Psychosocial factors and ethnic disparities in diabetes diagnosis and treatment among older adults / E. Bertera // Health Soc Work. -2003.-Feb.-28(1): 33-42.

95. Bjorntorp, P. Metabolic implications of body fat distribution / P. Bjorntorp // Diabetes Care. 1991. - 14: 1132-1143.

96. Bleuler, M. Endokrinolische Psychiatrie / M. Bleuler. Stuttgart: Thieme, 1954. - P. 210-240.

97. Boyle, S. Depressive Symptoms, Race, and Glucose Concentrations. The role of Cortisol as mediator / S. Boyle, R. Surwit, A. Georgiades, et al. // Diabetes Care. 2007. - 30: 2484-2488.

98. Breslau, N. Sex differences in posttraumatic stress disorder / N. Breslau, G. Davis, P. Andreski, et al. // Arch Gen Psychiatry. 1997. - Nov. -54(11): 1044-1048.

99. Briley, M. Treatment of comorbid pain with serotonin norepinephrine reuptake inhibitors / M. Briley, C. Moret // CNS Spectr. 2008. - Jul. - 13(7 Suppl 11): 22-26.

100. Briscoe, V. Effects of the Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Fluoxetine on Counterregulatory Responses to Hypoglycemia in Individuals With Type 1 Diabetes / V. Briscoe, A. Ertl, D. Tate // Diabetes. 2008. - 57: 3315-3322.

101. Brosig, B. Psychosocial predictors of metabolic instability in brittle diabetes / B. Brosig, F. Leweke, W. Milch, et al. // Psychother Psychosom Med Psychol. 2001. - Jun. - 51(6): 232-238.

102. Brown, L. History of depression increases risk of type 2 diabetes in younger adults / L. Brown, S. Majumdar, S. Newman, et al. // Diabetes Care. -2005.-28: 1063-7.

103. Brunch, H. Physiologic and Psychologic Interrelationships in Diabetes in Children / H. Brunch // Psychosomatic Medicine. 1949. -11: 200-210.

104. Canino, E. A behavioral treatment program as a therapy in the control of primary hypertension / E. Canino, R. Cardona, P. Monsalve, et al. // Acta Cient Venez. 1994. - 45(1): 23-30.

105. Chong, M. Diabetic painful neuropathy: current and future treatment options / M. Chong, J.Hester // Drugs. 2007. - 67(4): 569-585.

106. Collins, M. Anxiety and depression symptoms in patients with diabetes / M. Collins, P. Corcoran, I. Perry // Diabet Med. 2009. - Feb. - 26(2): 153-61.

107. Cryer, P. Negotiating the barrier of hypoglycemia in diabetes / P. Cryer, B. Childs // Diabetes spectrum. 2002. - Vol. 15. - P. 20-27.

108. Culpepper, L. Generalized anxiety disorder and medical illness / L. Culpepper // J Clin Psychiatry. 2009. - 70 Suppl 2: 20-24.

109. Cuparencu, B. Effects of some benzodiazepines on glycemia in albino rats / B. Cuparencu, J. Horak // Rom J Physiol. 1993. - Jan-Jun. - 30(1—2): 7-15.

110. Dallocchio, C. Gabapentin vs. amitriptyline in painful diabetic neuropathy: an open-label pilot study / C. Dallocchio, C. Buffa, P. Mazzarello, et al. // J Pain Symptom Manage. 2000. - Oct. - 20(4): 280285.

111. Das-Munshi, J. Diabetes, common mental disorders, and disability: findings from the UK National Psychiatric Morbidity Survey / J. Das-Munshi, R. Stewart, K. Ismail, et al. // Psychosom Med. 2007. - Jul-Aug. -69(6): 543-550.

112. Deshmukh, R. Managing weight gain as a side effect of antidepressant therapy / R. Deshmukh, K. Franco // Cleve Clin J Med. 2003. - Jul. - 70(7): 614,616, 618.

113. Domschke, K. GABAergic and endocannabinoid dysfunction in anxiety future therapeutic targets? / K. Domschke, P. Zwanzger // Curr Pharm Des. -2008. - 14(33): 3508-3517.

114. Engum, A. The role of depression and anxiety in onset of diabetes in a large population-based study / A. Engum // J Psychosom Res. 2007. - Jan. -62(1): 31-38.

115. Eren, I. The effect of depression on quality of life of patients with type II diabetes mellitus /1. Eren, O. Erdi, M. Sahin // Depress Anxiety. 2008. -25(2): 98-106.

116. Eve Bender Anxiety Symptoms Complicate Depression Treatment // Psychiatr News. 2008. - April 4. - Vol. 43. - N. 7. - P: 38:

117. Fava, M. Anxiety disorders in-major depression / M. Fava, M. Rankin, E. Wright, et al. // Compr Psychiatry. 2000. - Mar-Apr. - 41(2): 97-102.

118. Fawcett, J. Anxiety syndromes and their relationship to depressive illness / J. Fawcett, H. Kravitz // J Clin Psychiatry. 1983. - Aug. - 44(8 Pt 2): 8-11.

119. Fehri, B. Aiache JM, Memmi A, et al. Effects of nifedipine, propranolol, adenosine and caffeine on benzodiazepines induced hyperglycaemia / B. Fehri, J. Aiache, A. Memmi, et al.// J Pharm Belg. -1994.-Mar-Apr.-49(2): 145-156.

120. Fisher, L. Masharani A longitudinal study of affective and anxiety disorders, depressive affect and diabetes distress in adults with Type 2 diabetes / L. Fisher, M. Skaff, J. Mullan, // Diabet Med. 2008. - September. -25(9): 1096-1101.

121. Frasure-Smith, N. Depression and anxiety as predictors of 2-year cardiac events in patients with stable coronary artery disease / N. Frasure-Smith, F. Lesperance // Arch Gen Psychiatry. 2008. - Jan. - 65(1): 62-71.

122. Fricchione, G. Clinical practice. Generalized anxiety disorder / G. Fricchione//NEngl J Med. 2004. - Aug 12.-351(7): 675.

123. Giannopoulos, S. Patient compliance with SSRIs and gabapentin in painful diabetic neuropathy / S. Giannopoulos, M. Kosmidou, I. Sarmas, et al. // Clin J Pain. 2007. - Mar-Apr. - 23(3): 267-269.

124. Goldney, R. Diabetes, depression, and quality of life: a population study / R.D Goldney, P.J. Phillips, L.J. Fisher, et al / // Diabetes Care. 2004. -May.-27(5): 1066-1070.

125. Gomez, R. Acute effect of different antidepressants on glycemia in diabetic and non-diabetic rats / R. Gomez, J. Huber, G. Tombini, et al. // Braz J Med Biol Res. 2001. - Jan. - 34(1): 57-64.

126. Gomez, R. GABA agonists differentially modify blood glucose levels of diabetic rats / R. Gomez, N. Asnis, S. Tannhauser, et al // Jpn J Pharmacol. 1999. - Aug. - 80(4): 327-331

127. Goodnick, P. Treatment of depression in patients with diabetes mellitus / P. Goodnick, J. Henry, V. Buki // J Clin Psychiatry. 1995. - 56: 128-136.

128. Goodwin, R. Psychopharmacologic treatment of generalized anxiety disorder and the risk of major depression / R. Goodwin, J. Gorman // Am J Psychiatry. -2002. 159: 1935-1937.

129. Gordon, D. Psychological factors and their relationship to diabetes control / D. Gordon, S. Fisher, M. Wilson, et al. // Diabet Med. 1993. - Jul. -10(6): 530-534.

130. Gore, M. Pain severity in diabetic peripheral neuropathy is associated with patient functioning, symptom levels of anxiety and depression, and sleep / M. Gore, N. Brandenburg, E. Dukes, et al. // J Pain Symptom Manage. — 2005. Oct. - 30(4): 374-385.

131. Gormsen, L. Depression, anxiety, health-related quality of life and pain in patients with chronic fibromyalgia and neuropathic pain / L. Gormsen, R.Rosenberg, F. Bach, et al. // Eur J Pain. 2009. - May 25.

132. Gretchen, A. Anxiety, Depression, and Quality of Life in Primary Care Patients / A. Gretchen // Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2007. -9(6): 437-443.

133. Grigsby, A. Prevalence of anxiety in adults with diabetes: a systematic review / A. Grigsby, R. Anderson, K. Freedland, et al. // J Psychosom Res. -2002.-Dec.-53(6): 1053-1060.

134. Grimsrud, A. The association between hypertension and depression and anxiety disorders: results from a nationally-representative sample of South African adults / A. Grimsrud, D. Stein, S. Seedat, et al. // PLoS One. 2009. -4(5): e5552.

135. Gulseren, L. Comparison of fluoxetine and paroxetine in type II diabetes mellitus patients / L. Gulseren, S. Gulser en, Z. Hekimsoy, et al. // Arch Med Res. 2005. - 36(2): 159-165.

136. Hamilton, M. The assessment of anxiety states by rating / M. Hamilton // Brit. J. Med. Psychiat. 1959. - V. 32. - P.50-55

137. Henning, E. Impairment and quality of life in individuals with generalized anxiety disorder / E. Henning, C. Turk, D. Mennin, et al / // Depress Anxiety. 2007. - 24(5): 342-349.

138. Hermanns, N. Affective and anxiety disorders in a German sample of diabetic patients: prevalence, comorbidity and risk factors / N. Hermanns, B. Kulzer, M. Krichbaumt, et al. // Diabet Med. 2005. - Mar. - 22(3): 293300.

139. Herpertz, S. Comorbidity of diabetes and Eating disorders. Does diabetes control reflect disturbed eating behaviour? / S. Herpertz, C. Albus, R. Wagener, et al. // Diabetes Care. 1998. - Vol. 21- P. 1110 - 1116.

140. Herrman, H. Quality of life and neurotic disorders in general healthcare / H. Herrman, P. Chopra // Curr Opin Psychiatry. 2009. - Jan. - 22(1): 618.

141. Hidalgo-Tamola, J. Review type 2 diabetes mellitus and erectile dysfunction / J. Hidalgo-Tamola, K. Chitaley // J Sex Med. 2009. - Apr. -6(4): 916-926.

142. Hunt, L. NIDDM patients' fears and hopes about insulin therapy. The basis of patient reluctance / L. Hunt, M. Valenzuela // Diabetes Care. 1997. -20.-P. 292-298.

143. Jonas, B. Symptoms of depression as a prospective risk factor for stroke / B. Jonas, M. Mussolino // Psychosom Med. 2000. - Jul-Aug. -62(4): 463-471.

144. Kadiroglu, A. The effect of venlafaxine HC1 on painful peripheral diabetic neuropathy in patients with type 2 diabetes mellitus / A. Kadiroglu, D. Sit, H. Kayabasi, et al. // J* Diabetes Complications. — 2008. Jul-Aug. — 22(4): 241-245.

145. Kaholokula, J. Biological, psychosocial, and sociodemographic variables associated with depressive symptoms in persons with type 2 diabetes / J. Kaholokula // J Behav Med. 2003. - Oct. - 26(5): 435-58.

146. Kato, N. Neurophysiological mechanisms of electroconvulsive therapy for depression / N. Kato // Neurosci Res. 2009. - May. - 64(1): 3-11.

147. Keller, M. Anxiety symptom relief in depression treatment outcomes / M. Keller, D. Hans // J. Clin. Psychiatry. 1995. - № 56 (6). - P. 22-29.

148. Kessing, L. No increased risk of developing depression in diabetes compared to other chronic illness / L. Kessing, F. Nilsson, V. Siersma, et al. // Diabetes Res. Clin. Pract. 2003. - 62: 113-21.

149. Koopmanschap, M. Coping with Type II diabetes: the patient's perspective / M. Koopmanschap // Diabetologia. 2002. - Jul. - 45(7): SI 822.

150. Lange, C. Influence of psychic comorbidity on the treatment process of patients with diabetic foot ulcer / C. Lange, G. Heuft, H. Wetz // Orthopade. -2003. Mar. - 32(3): 241-246.

151. Lapierre, Y. Focus on depression and anxiety / Y. Lapierre, D. Hamilton // November, 1993. 4(4): 76-81.

152. Levkovitz, Y. Antidepressants induce cellular insulin resistance by activation of IRS-1 kinases / Y. Levkovitz, G. Ben-Shushan, A. Hershkovitz, et al. // Mol Cell Neurosci. 2007. - Nov. - 36(3): 305-312.

153. Liebowitz, M. Depression with anxiety and atypical depression / M. Liebowitz // J Clin Psychiatry. 1993. - Feb. - 54 Suppl: 10-14.

154. Lloyd, C. Prevalence of symptoms of depression and anxiety in a diabetes clinic population / C. Lloyd, P. Dyert, A. Barnett // Diabetic Med. -2000.-17: 198-202.

155. Lloyd, C. Prevalence of symptoms of depression and anxiety in a diabetes clinic population / C. Lloyd, P. Dyert, A. Barnett // Diabetic Med. -2000.-17: 198-202.

156. Ludman, E. Panic episodes among patients with diabetes / E. Ludman, W. Katon, J. Russo, et al. // Gen Hosp Psychiatry. 2006. - Nov-Dec. -28(6): 475-481.

157. Lunn, M. Duloxetine for treating painful neuropathy or chronic pain / M. Lunn, R. Hughes, P. Wiffen // Cochrane Database Syst Rev. 2009. - Oct 7.-(4).

158. Lustman, P. Anxiety disoders in adults with diabetes mellitus / P. Lustman // Psychiatr Clin North Am. 1988. - Vol. 11. - P. 419^32.

159. Lustman, P. Effects of alprazolam on glucose regulation in adult diabetic patients: results of a double-blind, placebo-controlled trial / P. Lustman, L. Griffith, R. Clouse, et al // Diabetes Care. 1995. - 18: 1133— 1139.

160. Lustman, P. Fluoxetine for depression in diabetes: a randomized double-blind placebo-controlled trial / P: Lustman, K.Freedland, L. Griffith // Diabetes Care. 2000. - May. - 23(5): 618-623.

161. Lustman, P.' Sertraline for prevention of depression* recurrence in diabetes mellitus: a randomized, double-blind, placebo-controlled, trial / PI Lustman, R. Clouse, B. Nix, et al. // Arch Gen-Psychiatry. 2006. — May. — 63(5): 521-529.

162. Lustman, P. Stress and diabetic control / P. Lustman, R. Carney, J. Santiago, et al. // Lancet, 1983. 8234: 588.

163. Lydiard, R. The role of GAB A in anxiety disorders / R. Lydiard // J Clin Psychiatry. 2003. - 64 Suppl 3: 21-27.

164. Manciaux, M. Psychologic aspects of infantile diabetes / M. Manciaux, A. Sardin, E. Hennion // Rev Neuropsychiatr Infant. 1967. - Sep. - 15(9): 737-747.

165. Marano, G. Depression and the cardiovascular system: increasing evidence of a link and therapeutic implications / G. Marano, D. Harnic, M. Lotrionte, et al. // Expert Rev Cardiovasc Ther. 2009. - Sep. - 7(9): 11231147.

166. Masand, P: Paroxetine for somatic pain associated with physical illness: a review / P. Masand, M. Narasimhan, A. Patkar // J Clin Psychiatry. -2006.-8: 122-130.

167. Maurer, J. Rebbapragada V, Borson S, et al. Anxiety and depression in COPD: current understanding, unanswered questions, and research needs / J. Maurer, V. Rebbapragada, S. Borson, et al / // Chest. 2008. - Oct. - 134(4 Suppl): 43S-56S.

168. Menninger, W. Psychological factors in the etiology of diabetes / W. Menninger// J.Nerv. Ment. Dis. 1935.- Vol. 81. -№1. -P. 1-13.

169. Michelson, D. Interruption of selective serotonin reuptake inhibitor treatment. Double-blind, placebo-controlled trial / D. Michelson, M. Fava, J. Amsterdam, et al. // Br J Psychiatry 2000. 176: 363-368.

170. Mollema E. Phobia of self-injecting and self-testing in insulin-treated diabetes patients: opportunities for screening / E. Mollema, F. Snoek, R. Heine, et al. // Diabet Med. 2001. - Aug. - 18(8): 671-674.

171. Montgomery, S. Место милнаципрана в клинической практике / S. Montgomery // Псих, и психофарм. -2005. 2.

172. Mosnier-Pudar, Н. How do patients with type 2 diabetes perceive their disease? Insights from the French DIABASIS survey / H. Mosnier-Pudar, G.

173. Hochberg, E. Eschwege, et al. I I Diabetes Metab. 2009. - Jun. - 35(3): 220227.

174. Naess, S. Diabetes mellitus and psychological well-being. Change between 1984-1986 and 1995-1997. Results of the Nord-Trandelag Health Study / S. Naess, J: Eriksen, K. Midthjell, et al. // J Diabetes Complications. -2004. -May-Jun. 18(3): 141-147.

175. Narita, K. Associations between trait anxiety, insulin resistance,, and atherosclerosis in the elderly: a pilot cross-sectional study / K. Narita, T. Murata, T. Hamada, et al. // Psychoneuroendocrinology. — 2008. Apr. — 33(3): 305-312.

176. Nemeroff, C. Duloxetine for the treatment of major depressive disorder / C. Nemeroff, A.Schatzberg, D.Goldstein, et al. // Psychopharmacol Bull. -2002.-36: 105-132.

177. Okada, S. Effect of an anxiolytic on lipid profile in non-insulin-dependent diabetes mellitus / S. Okada, K. Ichiki, S. Tanokuchi, et al // J Int Med Res. 1994. - 22: 338-342.

178. Pawaskar, M. Self-reported predictors of depressive symptomatology in an elderly population with type 2 diabetes mellitus: a prospective cohort study / M. Pawaskar, R. Anderson, R. Balkrishnan // Health Qual Life Outcomes. 2007. - Aug 2.-5: 50.

179. Pelissolo, A. Depression and pain: prevalence and clinical implication / A. Pelissolo // Presse Med. 2009. - Mar. - 38(3): 385-391.

180. Peter, P. Anxiety Disorders and Comorbid Medical Illness / P. Peter // General Hospital Psychiatry. 2008. - 30: 208-225

181. Petrlova, B. Depressive disorders and the metabolic syndrome of insulin resistance / B. Petrlova, H. Rosolova, Z. Hess, et al. // Semin Vase Med.-2004.-May.-4(2): 161-165.

182. Peyrot, M. Levels and risks of depression and anxiety symptomatology among diabetic adults / M. Peyrot, R. Rubin // Diabetes Care. 1997. - 20: 585-90.

183. Piaggesi, A. Panic attacks misinterpreted as hypoglycaemias in insulin-dependent diabetic patients: two case reports / A. Piaggesi, L. Dell'Osso, R. Miccoli, et al. // New Trends Exp Clin Psychiatry. -1991.-7: 179-185.

184. Polonsky, W. Correlates of hypoglycaemic fear in Type I and Type II diabetes mellitus / W. Polonsky, C. Davis, A. Jacobson, et al. // Health Psychol. 1992. - 11: 199-202.

185. Pouwer, F. Association between symptoms of depression and glycaemic control may be unstable across gender / F. Pouwer, F. Snoek // Diabet Med. 2001. - Jul. - 18(7): 595-598.

186. Praag, H. van. Anxiety and increased aggression as pacemakers of depression / H. van Praag // Acta Psychiatr Scand Suppl. 1998. - 393: 81-8.

187. Praag, H. van. Can stress cause depression? / H*. van Praag // World J Biol Psychiatry. 2005. - 6 Suppl 2: 5-22.

188. Praag, H. van. Serotonin-related, anxiety/aggression-driven, stressor-precipitated depression. A psycho-biological hypothesis / H. van Praag // Eur Psychiatry. 1996. - 11(2): 57-67.

189. Ressler, K. Role of serotonergic and noradrenergic systems in the pathophysiology of depression and anxiety disorders / K. Ressler, C. Nemeroff// Depress Anxiety. 2000. - 12 Suppl 1: 2-19.

190. Reza, M. Insulin improves well-being for selected elderly type 2 diabetic subjects / M. Reza, C. Taylor, K. Towse, et al. // Diabetes Res Clin Pract. 2002. - Mar. - 55(3): 201-207.

191. Rickels, K. Clinical overview of serotonin reuptake inhibitors / K. Rickels, E. Schweizer // J Clin Psychiatry. 1990. - Dec. - 51 Suppl B: 912.

192. Rijken, P. Clinical and functional correlates of foot pain- in diabetic patients / P. Rijken, J. Dekker, E. Dekker, et al. // Disabil Rehabil. 1998. -Sep. - 20(9): 330-336.

193. Roose, S. Comparison of paroxetine and nortriptyline in: depressed patients with ischemic heart disease / S. Roose, F. Laghrissi-Thode, J. Kennedy, et al. // JAMA. 1998. - 279: 287-291.

194. Salmon, G. Use of fluoxetine in patients with diabetes mellitus / G. Salmon // Psychiatric Bulletin. 1995. - 19: 553-554.

195. Sawka, A. Loss of awareness of hypoglycemia temporally associated with selective serotonin reuptake inhibitors / A. Sawka, V. Burgart, D. Zimmerman // Diabetes Care. 2001. - Oct. - 24(10): 1845-1846.

196. Schweizer, E. Insulin-induced hypoglycemia and panic attacks / E. Schweizer, A. Winokur, K. Rickels // Am J Psychiatry. 1986. - May. -143(5): 654-655.

197. Schwidder, W. Zur Psychegenese funktioneller und anatomischer Organkrankheiten-kongressbericht / W. Schwidder // U. Arbeitstag. F. analyt. Psychoterapie. 1951.

198. Sherbourne, С. Prevalence of comorbid anxiety disorders in primary care outpatients / C. Sherbourne, C. Jackson, L. Meredith // Arch Fam Med. — 1996.-5:27-35.

199. Smalbrugge, M. Comorbidity of depression and anxiety in nursing home patients / M. Smalbrugge, L. Jongenelis, A. Pot, et all // Int J Geriatr Psychiatry. 2005. - Mar. - 20(3): 218-226.

200. Stahl, S. Mixed anxiety and depression clinical implications / S. Stahl // J Clin. Psychiatry. 1993. - Vol.54 (suppl. 1). - P: 33-38

201. Starostina, E. Depression and anxiety in type 2 diabetics in relation to disease characteristics and psychosocial variables: a pilot assessment / E. Starostina // J Psychosom Res. 2006. - Vol. 60. - P. 663.

202. Steel, J. Hyperventilation or hypoglycaemia? / J. Steel, G. Masteron, A. Patrick, et al. // Diabetes Med. -1989.-6: 820-821.

203. Stein, M. Functional impact and health utility of anxiety disorders in primary care outpatients / M. Stein, P. Roy-Byrne, M. Craske,.et al. // Med Care.-2005.-№43.-P. 1164-1170.

204. Tassone, D. Pregabalin: a novel gamma-aminobutyric acid analogue in the treatment of neuropathic pain, partial-onset seizures, and anxiety disorders / D. Tassone, E. Boyce, J. Guyer, et al.// Clin Ther. 2007. - Jan. -29(1): 26-48. .

205. Taylor, M. Early Onset of Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Antidepressant Action / M. Taylor, N. Freemantle, J. Geddes, et al. // Arch Gen Psychiatry. 2006. - 63: 1217-1223.

206. Thase, M. Двойной ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина дулоксетин: влияние на сердечно-сосудистую систему / М. Thase, Р. Тгап, С. Wiltse // Обоз. псих, и мед. псих. им. В.М. Бехтерева. 2006. — 2.

207. Trento, M. Perception of, and anxiety levels induced by, laser treatment in patients with sight-threatening diabetic retinopathy. A multicentre study / M. Trento, M. Tomelini, R. Lattanzio, et al. // Diabet Med. 2006. - Oct. -23(10): 1106-1109.

208. Trulson, Mi Effects of insulin and streptozotocin-induced diabetes on brain norepinephrine metabolism in rats / M. Trulson, C. Himmel // J Neurochem. 1985. - 44: 1873-1876.

209. Tunnicliff, G. Central GABAergic systems and depressive illness / G. Tunnicliff, E. Malatynska // Neurochem Res. 2003. - Jun. - 28(6): 965976.

210. Veen, G. Salivary Cortisol, serum lipids, and adiposity in patients with depressive and anxiety disorders / G. Veen, E. Giltay, R. DeRijk, et al. // Metabolism. 2009. - June. - Issue 6. - Vol. 58. - P. 821-827.

211. Vetere, G. Prevalence of anxiety disorders in patients with essential hypertension / G. Vetere, L. Ripaldi, E. Ais, et al. // Vertex. 2007. - Jan-Feb.-18(71): 20-25.

212. Vural, M. Association between depression and anxiety symptoms and major atherosclerosis risk factors in patients with chest pain / M. Vural, O. Satiroglu, B. Akbas, et al. // Tohoku J Exp Med. 2007. - Jun. - 212(2): 169-175.

213. Wasan, A. Safety and efficacy of duloxetine in the treatment of diabetic peripheral neuropathic pain in older patients / A. Wasan, M. Ossanna, J. Raskin // Curr Drug Saf. 2009. - Jan. - 4(1): 22-29.

214. Watkins, K. Effect of adults' self-regulation of diabetes ont quality-of-life outcomes / K. Watkins, C. Connell, J. Fitzgerald, et al. // Diabetes Care. -2000.-Oct.-23(10): 1511-1515.

215. Wittchen, H. Developments in the treatment and diagnosis of anxiety disorders / H. Wittchen, A. Gloster // Psychiatr Clin North Am. 2009. -Sep.-32(3): XIII-XIX.

216. Wulsin, L. Psychosocial adjustment to advanced proliferative diabetic retinopathy / L. Wulsin, A. Jacobson, L. Rand // Diabetes Care. — 1993. -Aug.-16(8): 1061-1066.

217. Yoshida, K. Elevation of blood pressure induced by high-dose milnacipran / K. Yoshida, H. Higuchi, H. Takahashi, et al. // Hum Psychopharmacology. 2002. — 17: 431.

218. Zambanini, A. Injection related anxiety in insulin-treated diabetes / A. Zambanini, R. Newson, M. Maisey, et al. // Diabetes Res Clin Pract. — 1999. -Dec.-46(3): 239-246.

219. Zung, W. A sulf rating depression scale / W. Zung, B. Durham // Arch Gen Psychiatry. 1965. - V.12.-P. 63-71.

220. Zung, W. A rating instrument for anxiety disorders / W. Zung // Psychosomatics. 1971; -V.12. -P. 371-379.