Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИП И АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (клинико-этологическое исследование)

ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ ХМАО-ЮГРЫ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА-ЮГРЫ»

04201357329

ДОННИКОВА НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА И АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У

ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (клинико-этологическое исследование)

14.01.08 - педиатрия 14.01.06 - психиатрия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

Научные руководители: д.м.н., профессор Я.В. Гирш д.м.н., доцент O.A. Гильбурд

Сургут-2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.................................................................4

ВВЕДЕНИЕ....................................................................................5

ГЛАВА I

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА (обзор литературы)...............................................................12

ГЛАВА II

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ....................................'..50

2.1.Этапы исследовательской работы и общая характеристика

больных.........................................................................................50

2.2. Методы лабораторной и инструментальной диагностики у пациентов

с СД 1 типа.................................................-......................................54

2.3. Диагностика аффективных расстройств и невербального поведения........57

2.4. Методы статистической обработки материала....................................61

ГЛАВА III

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА....................................................62

3.1. Характеристика .клинико-анамнестических особенностей в группах детей и подростков......................................................................................62

3.2. Сравнительная характеристика показателей углеводного обмена в группах пациентов с сахарным диабетом...........................................................73

3.3. Особенности сосудистых осложнений у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.................................................................................81

3.4. Роль и место суточного мониторирования уровня гликемии в оценке компенсации углеводного обмена пациентов с сахарным диабетом 1 типа .....................................................................................................85

ГЛАВА IV

ХАРАКТЕРИСТИКА АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА...........................90

4.1. Частота и структура аффективных нарушений у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа..................................................................90

4.1.1. Характеристика тревоги у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа............................................................................................91

4.1.2. Характеристика депрессий у детей и подростков с СД 1 типа...............................................................................................99

4.2. Сравнительная характеристика частоты и выраженности аффективных расстройств в зависимости от достижения/не достижения компенсации основного заболевания у пациентов с сахарным диабетом 1 типа................104

ГЛАВАV

АНАЛИЗ НЕВЕРБАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ ПРИ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВАХ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ

СД 1 ТИПА..................................................................................108

5.1. Невербальное поведение детей и подростков при тревоге, обусловленной СД 1 типа......................................................................................109

5.2. Невербальное поведение детей и подростков при депрессии, обусловленной

СД 1 типа.....................................................................................115

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.............................................................................123

ВЫВОДЫ....................................................................................131

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ................................................133

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................................................134

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 ...........................................................................162

ПРИЛОЖЕНИЕ 2...........................................................................164

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИТ ВОЗ

др

ДЭЗ

имт

МКБ-10

НПХ-инсулин

НП

- аутоиммунным тиреоидит

- Всемирная организация здравоохранения

- диабетическая ретинопатия

- диффузный эндемический зоб

- индекс массы тела

- международная классификация болезней

- нейтральный протамин Хагедорна

- невербальное поведение ОПС - ограничение подвижности суставов СД - сахарный диабет ЦНС - центральная нервная система ЧМТ - черепно-мозговая травма ЩЖ - щитовидная железа

CGMS (continuous glucose monitoring system) - система мониторирования глюкозы

HbAlc - гликозилированный гемоглобин

HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) - госпитальная шкала тревоги и депрессии

HESS (Human Ethological Signs Scale) - шкала этологических признаков человека

длительного

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) на современном этапе продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем мировой медицины. Значительное расширение возрастных границ диабета, развитие множества осложнений, высокий уровень инвалидизации и смертности определяют приоритетные позиции сахарного диабета в национальных программах здравоохранения всех без исключения стран мира, закрепленные нормативными актами ВОЗ [104, 164, 182]. Высокие темпы роста заболеваемости диабетом характерны для всех возрастных групп. Данные контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных в различных регионах России за последние 5-7 лет, показали, что истинная численность больных диабетом в нашей стране в 3 - 4 раза превышает официально зарегистрированную и составляет около 12,5 млн. человек [41, 104, 121]. В России насчитывается около 24 тысяч детей и подростков с СД 1 типа. Из года в год возрастает число заболевших диабетом детей, в том числе и в младших возрастных группах.

Целью лечения сахарного диабета является достижение компенсации углеводного обмена на протяжении длительного времени, то есть показателей содержания глюкозы в плазме крови, которые на протяжении суток практически не отличаются от наблюдаемых у здорового человека [40, 174]. Современные технологии лечения СД позволили значительно улучшить показатели метаболического контроля у больных, однако, около 70% пациентов находятся в состоянии длительной декомпенсации обменных процессов, что определяет развитие и прогрессирование осложнений заболевания [3, 121]. Существуют убедительные доказательства того, что улучшение гликемического контроля значительно уменьшает риск развития осложнений при сахарном диабете [39, 102, 186, 227].

Кроме классических сосудистых осложнений сахарного диабета -диабетической нейропатии, нефропатии, ретинопатии, особое место занимают аффективные расстройства, развитие которых связано как со специфическим

поражением центральной нервной системы, в основе которого также определяется сосудистый компонент, так и с социальными, культурно-этническими и экологическими факторами.

Большинство исследователей сходятся во мнении об общности патогенетических механизмов, лежащих в основе эндокринных и аффективных нарушений при СД, и участии в их развитии как конституциональных, так и внешних факторов. Аффективные нарушения могут являться ранним признаком, а, зачастую, провоцирующим моментом, в возникновении, и дальнейшем прогрессировании СД, оказывая неблагоприятное влияние на его течение [70].

В настоящее время существуют две основные гипотезы возникновения депрессий у больных диабетом: в результате биохимических изменений, свойственных основному заболеванию и в результате действия психосоциальных и психологических факторов, определяющих развитие диабета [51]. Акценты смещаются в сторону оценки СД как заболевания с «очевидно психосоматическим течением». Удельный вес органического радикала увеличивается с возрастом больных, длительностью заболевания, прогрессиро-ванием сосудистых осложнений и возникновением гипогликемических и кетоацидотических состояний и ком, что более значимо для старшей возрастной группы.

Распространенность развивающихся при сахарном диабете депрессий значительно превышает популяционные показатели (5-10%) и составляет в среднем 14,4 - 32,5% [206]. Немногочисленные исследования свидетельствуют и о повышенном риске развития тревожных расстройств при диабете [170]. Однако в детской возрастной группе депрессивные и тревожные расстройства, связанные с СД, чаще всего остаются нераспознанными, что связано с односторонним обследованием преимущественно соматической сферы пациентов и с недооценкой психопатологического компонента их болезненного статуса.

Аффективные нарушения являются важной составной частью клинической картины СД и приводят к снижению приверженности терапии, повышая тем самым риск декомпенсации углеводного обмена и дальнейшее появление осложнений [86, 202]. Наличие сопутствующей СД депрессии препятствует адаптации больного, негативно влияет на комплайенс, ухудшает выполнение лечебных рекомендаций, в том числе, касающихся соблюдения диеты, осуществления инсулинотерапии и проведения самоконтроля гликемии.

Современные исследования, посвященные аффективным нарушениям у детей и подростков с СД 1 типа относительно немногочисленны, а их результаты не проясняют в полной мере место и роль данной патологии в клинической структуре и динамике болезни.

Этим определяется актуальность исследования, направленного на комплексное изучение аффективной патологии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа и оптимизацию диагностики этих осложнений для повышения качества диабетологической помощи детям.

Цель исследования

Оптимизация диагностики аффективных расстройств у детей и подростков с различным уровнем компенсации сахарного диабета 1 типа.

Задачи исследования

1. Провести комплексный анализ течения сахарного диабета 1 типа у детей и подростков в зависимости от длительности заболевания, наличия осложнений, возраста, пола и гликемического контроля.

2. Определить распространенность, клинический полиморфизм и выраженность аффективных расстройств у детей и подростков с СД 1 типа.

3. Выявить корреляции между возникновением и выраженностью аффективных расстройств у детей с сахарным диабетом и достижением индивидуализированных целевых значений гликемического контроля.

4. Обосновать значение анализа невербального поведения детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа и необходимость использования этологического метода в диагностике аффективных нарушений.

5. Разработать алгоритм клинико-этологической диагностики аффективных расстройств у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.

Научная новизна исследования

Впервые дана комплексная характеристика аффективным расстройствам в структуре осложнений сахарного диабета 1 типа у детей и подростков. Определена частота встречаемости аффективных расстройств (депрессии и тревоги) в детской возрастной группе пациентов с сахарным диабетом 1 типа.

Впервые изучена структура и выраженность депрессивных и тревожных расстройств у детей и подростков в зависимости от длительности сахарного диабета.

Впервые выявлены корреляции состояния углеводного обмена у детей с сахарным диабетом 1 типа с частотой и выраженностью аффективных расстройств в детской и подростковой возрастных группах.

Впервые проведено исследование невербального поведения детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа с целью объективной верификации аффективных расстройств.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в практику врачей детских эндокринологов и педиатров алгоритм клинико-этологической диагностики для раннего выявления аффективных расстройств у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.

Обоснована целесообразность использования суточного мониторирова-ния уровня гликемии с целью выявления скрытых гипогликемических состояния у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа для дифференциальной диагностики с маскированными тревожными расстройствами, протекающими со сходной симптоматикой.

Обоснована необходимость и высокая информативность применения этологического анализа невербального поведения детей и подростков с

сахарным диабетом 1 типа, в том числе, при отсутствии или затруднении вербального контакта.

Рекомендовано дополнить систему комплексной диабетологической помощи детям и подросткам применением международных валидизированных самооценочных тестов в авторской адаптации для данной возрастной категории - шкалы Цунга для оценки депрессии и личностного опросника Спилбергера-Ханина для оценки тревоги.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Значительное число детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа находятся в состоянии длительной метаболической декомпенсации, что определяет развитие и прогрессирование осложнений заболевания.

2. Углублённое клинико-психопатологическое обследование детей и подростков с СД 1 типа позволяет определить удельный вес и выраженность симптомов тревоги и депрессии, которые являются наиболее частыми в спектре аффективных расстройств, ассоциированных с сахарным диабетом.

3. Диагностический алгоритм, включающий использование самооценочных шкал, клиническое распознавание аффективных расстройств и их этологическую верификацию, позволяет значительно расширить возможности компенсации сахарного диабета и повысить качество диабетологической помощи детям и подросткам.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в клиническую практику МБУЗ Клинической городской больницы №1 г.Сургут, БУ ХМАО-Югры «Окружная Клиническая Детская Больница» г. Нижневартовск:

- рекомендации по диагностике аффективных расстройств у детей с сахарным диабетом 1 типа: а) использование международных валидизированны х шкал (шкала Цунга для оценки депрессии); б) использование личностного опросника Спилбергера-Ханина для оценки тревоги;

- этологический анализ невербального поведения детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа в диагностике аффективных нарушений.

Использование указанных результатов позволяет: выявлять аффективные нарушения у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа, что определяет возможность выработать оптимальную тактику ведения пациентов этой группы для улучшения показателей компенсации сахарного диабета.

Основные положения включены в тематику занятий по педиатрии и психиатрии студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов, специалистов в области психиатрии, педиатрии на кафедре детских болезней и курса психиатрии медицинского института Сургутского государственного университета.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на IX окружной конференции молодых ученых ХМАО-Югры (Сургут, 2008); Научно-практической конференции с международным участием «Охрана психического здоровья в демографической политике страны» (Томск, 2008); XIV конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009); Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009); V диабетологическом конгрессе с международным участием (Москва, 2010); Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья человека на Севере», посвященной 15-летию медицинского образования в ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры» (Сургут, 2010); Конференции союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Ханты-Мансийск, 2010), II конгрессе педиатров Урала (Екатеринбург, 2012); VI Всероссийском эндокринологическом конгрессе с международным участием (Москва, 2012), VI Всероссийском диабетологическом конгрессе с международным участием (Москва, 2013).

Победитель стендовых докладов на V диабетологическом конгрессе с международным участием (Москва, 2010).

Результаты диссертационного исследования изложены в 15 публикациях, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций, 1 монографии.

Декларация личного участия автора. Личный вклад соискателя состоит в проведении анализа литературы по профилю диссертационного исследования, непосредственном формировании объекта исследования^ комплексном анализе диспансерной группы детей с сахарным диабетом 1 типа. В проведении клинико-психопатологического обследования пациентов для определения частоты встречаемости и выраженности аффективных расстройств, ассоциированных с сахарным диабетом, обработке и интерпретации полученных результатов, выполнении статистического анализа, внедрении результатов работы в практику, подготовке основных публикаций по выполненной работе. Доля личного участия соискателя в совместных публикациях составляет 80%.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3-х глав, в которых изложены результаты собственных исследований, заключения, в котором обсуждаются полученные данные, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 138 отечественных и 122 иностранных источников. Научная работ изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 16 рисунками.

ГЛАВА I

С