Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Тревожные невротические расстройства у больных, перенесших инфаркт миокарда или инсульт головного мозга, и их музыкопсихотерапия

На правах рукописи

Куй-Беда Вячеслав Юрьевич

ТРЕВОЖНЫЕ НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА ИЛИ ИНСУЛЬТ ГОЛОВНОГО МОЗГА, И ИХ МУЗЫКОПСИХОТЕРАПИЯ

14.00.18 Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ

Оренбург - 2007

003175635

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Носачев Геннадий Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Дереча Виктор Андреевич

доктор медицинских наук, профессор Юлдашев Владимир Лабибович

Ведущая организация

Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « ОК // 2007г в _ часов на заседании

диссертационного совета К 208 066 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (460000, г Оренбург, ул Советская,д 6), в зале заседаний Ученого совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « /О 2007г

Ученый секретарь Диссертационного совета

Семченко Ю.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования В современной клинической психиатрии во все большей мере развиваются психосоматические подходы, в частности -психокардиология и другие направления, связанные с сердечно-сосудистой патологией (Смулевич А Б и соавт, 2005)

Профилактика и лечение психических расстройств у лиц, перенесших острые сердечно-сосудистые заболевания, приобретают особую актуальность в настоящее время в связи со стремительным ростом их распространенности в населении При этом значительная доля психических нарушений принадлежит расстройствам непсихотического уровня, возникающим в ответ как на собственно сердечно-сосудистое заболевание, так и на психотравмирующее воздействие, то есть обусловленных психогенно (личностно) (Смулевич А Б, 1994, Аведисова А С, 2005) Развитие психогенных расстройств такого рода усугубляет дезадаптацию больных, которая проявляется нарушениями их социального функционирования в самых различных сферах жизнедеятельности, снижением их трудоспособности и ухудшением их качества жизни (Александровский ЮА, 2000, Дмитриева ТБ, 2001, Кекелидзе ЗИ, 2001, Положий Б С , 2001, Румянцева Г М , 2001, Тихоненко В А , 2005)

Жизненная ситуация больных, перенесших такие острые сердечнососудистые расстройства, как инфаркт миокарда (ИМ) или инсульт головного мозга (ИГМ), осложняется возникновением тревожных, тревожно-фобических и тревожно-депрессивных состояний невротического уровня, которые, с одной стороны, являются свидетельством нарушений приспособительного реагирования (Р43 2 по МКБ-10), а с другой стороны, могут быть следствием нозогений (Смулевич А Б, 1992), т е реакции личности на свое физическое заболевание и результатом неадаптивного к нему отношения (Б43 8 по МКБ-10) Сложные соотношения в психопатологической структуре данных расстройств (Володина О В, 2004) требуют дальнейшего их изучения и уточнения как механизмов их генеза, так и совершенствования методов их лечения Это особенно важно, если учесть, что тревожные невротические расстройства (ТНР) соматопсихогенного происхождения могут быть диагностированы не менее чем у 60% пациентов с физическими заболеваниями и обусловливают не только рецидивирование соматической болезни, но и невротических расстройств, приводящих к психической декомпенсации на личностном и невротическом уровнях (Михайлов Б В , 2002)

Социальная значимость данной проблемы возрастает еще оттого, что ИГМ или ИМ становятся ведущими причинами смертности и инвалидности у взрослых По данным Всемирной организации здравоохранения, болезни системы кровообращения являются на сегодняшний день основной причиной смертности, сокращения продолжительности жизни и снижения ее качества у взрослого населения индустриально развитых стран Ежегодно в мире от болезней сердечно-сосудистой системы умирают более 15 млн человек, что составляет 53,1% от обшей смертности, причем в большинстве случаев

причиной смерти являются инфаркт миокарда (ИМ) или инсульт головного мозга (ИГМ) (Торшин В Д , Густов А В , Торшин О В , 2000)

Успешная реабилитация лиц, перенесших ИМ и ИГМ, у которых выявлены ТНР, не может быть ограничена только медикаментозными воздействиями (Карвасарский Б Д, 2002) К тому же лекарственная терапия ТНР у больных, перенесших ИМ и ИГМ, не всегда оказывается эффективной, нередко сопровождается побочными эффектами, гак как при этом сложно установить клинико-психопатологические и личностные особенности «мишеней» терапии Остается актуальным поиск таких методов психотерапии, которые не только обладали бы прямым лечебным эффектом, но и способствовали бы изменению отношения пациентов к своему состоянию, повышали бы комплайнс (complains) терапевтических схем, но и, в конечном итоге, сокращали бы сроки лечения, улучшали прогноз реабилитации и качество жизни инвалидов (Glllum К F , 1989, Shea S , Bäsch С Е, 1990, Hyboe J et al, 1991, Jensen G et al, 1991, Aldridge D , 2004)

Является оправданным интерес российских и зарубежных психотерапевтов к проблеме прицельного воздействия на эмоциональную сферу человека музыки и звука (Cmgel F , 1991-1992, Брусиловский Л С , 1985, Waterman G, 1996 и др) Это направление психотерапии получило название музыкопсихотерапии (МПТ) (Шушарджан С В, 2000) и в настоящее время активно разрабатывается за рубежом и в нашей стране (Завьялов В Ю, 1994, Wasch Т , 2004, Wigram Т, 2005) Однако эффективность МПТ применительно к тревожным невротическим расстройствам при сердечно-сосудистых заболеваниях на этапе поздней реабилитации изучена в настоящий момент явно недостаточно, имеются лишь единичные работы, посвященные этой проблеме (Завьялов В Ю, 1995, Grocke D, Wigram Т, 2006) При этом наименее исследованными являются вопросы о клинико-патопсихологических и индивидуально-личностных критериях подбора музыкопсихотерапевтических композиций (МПТК), о техноло1иях компьютерных моделей МПТ, которые учитывали бы синдромальные особенности психических расстройств, а также личностные особенности пациентов, что значительно повышало бы эффективность МПТ (Гаврилов Д Г с соавт, 2000, Gilberston S К, 2004) Однако такие технологии создания МПТК пока что не выработаны (Aldridge D , 2001, Wentz V, 2004) В то же время благодаря использованию современных компьютерных средств работы со звуком и музыкой технология создания МПТК, обладающих направленным воздействием на эмоциональную сферу человека, могут быть стандартизированы, что могло бы способствовать их внедрению в широкую клиническую и терапевтическую практику (Abbotson М et al, 1994, Hunt AD et al, 2000, Hunt A D , Kirk P R , 2003)

Цель настоящего исследования - разработать клиническую и компьютерную модели музыкопсихотерапии и определить их эффективность в зависимости от психопатологической структуры тревожных невротических расстройств у больных, перенесших инфаркт миокарда или инсульт головного мозга

Задачи исследования:

1 Изучить клинико-психопатологическую структуру тревожных невротических расстройств у лиц, перенесших инфаркт миокарда или инсульт головного мозга

2 Разработать клиническую и компьютерную модели музыкотерапии с индивидуальным подбором психотерапевтической композиции, позволяющие осуществлять пациенту собственный выбор ее фрагментов и использовать в дальнейшей реабилитации

3 Изучить динамику клинико-психопатологических проявлений тревожных невротических расстройств в процессе музыкопсихотерапии по разработанной технологии

4 Оценить динамику психометрических показателей у больных тревожными невротическими расстройствами в процессе их музыкопсихотерапии

5 Провести сравнительную оценку эффективности музыкотерапии тревожных невротических расстройств по технологии индивидуального подбора психотерапевтической композиции по сравнению с музыкотерапией без индивидуального подбора психотерапевтической композиции

Научная новизна работы

Впервые разработан способ музыкопсихотерапии с индивидуальным подбором композиции для лечения тревожных невротических расстройств у больных, перенесших инфаркт миокарда или инсульт головного мозга Стандартизирована компьютерная технология построения композиции для психотерапии тревожных невротических расстройств Впервые разработан алгоритм индивидуального подбора компонентов музыкопсихотерапевтических композиций Практически применен цветовой личностный тест для осуществления собственного выбора пациентом компонентов музыкопсихотерапевтической композиции Найден способ согласования и динамического выстраивания музыкальных отрывков таким образом, что одномоментное воспроизведение любого их количества воспринимается как единая музыкальная композиция Впервые разработан электронный банк музыкальных отрывков - «аудиотреков» (электронных аналогов звуковым дорожкам) - компонентов для создания музыкопсихотерапевтической композиции

Выявлены особенности электронно-музыкального банка, которые позволяют комбинировать музыкальные отрывки в любой последовательности и сочетаниях, получая при этом большое разнообразие музыкопсихотерапевтических композиций в зависимости от конкретных психотерапевтических целей при лечении тревожных невротических расстройств

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования доказательно свидетельствуют о том, что предложенная технология и клиническая модель музыкотерапии являются эффективной методикой коррекции ТНР Разработанная технология музыкотерапии повышает результативность лечения больных, является хорошо совместимой с другими реабилитационными мероприятиями и может применяться как в сочетании с другими немедикаментозными и медикаментозными средствами лечения ТНР, так и самостоятельно

Предлагаемая методика лишена побочных эффектов, характерных для медикаментозной терапии ТНР

Будучи индивидуально направленной, методика учитывает клинико-психопатологические и индивидуально-личностные особенности пациентов, благодаря чему не только обладает прямым лечебным эффектом, но и способствует изменению отношения пациента к своему состоянию, повышает комплайнс терапевтических схем, что в конечном итоге сокращает сроки лечения, улучшает прогноз и повышает уровень социального функционирования больных, перенесших ИМ или ИГМ

Благодаря использованию компьютерных технологий предложенная методика терапии является доступной, так как музыкотерапевтические композиции могут создаваться врачом-психотерапевтом без участия музыкального работника, поскольку подбор и создание МПТК не требуют от врача-психотерапевта ни специального музыкального образования, ни навыков игры на музыкальных инструментах

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 У лиц, перенесших инфаркт миокарда или инсульт головного мозга, тревожные невротические расстройства представлены двумя вариантами психопатологической структуры (тревожного расстройства и смешанного тревожно-депрессивного расстройства), которые сочетают в себе механизмы как нарушений соматической, психологической и социальной адаптации, так и нозогенных реакций личности

2 Требуется дифференцированный подход к выбору психотерапевтических средств и, в частности, средств музыкопсихотерапии по отношению к каждому из психопатологических вариантов ТНР с учетом также индивидуально-личностных психологических особенностей больных, перенесших инфаркт миокарда или инсульт головного мозга

3 Музыкопсихотерапия с индивидуальным подбором музыкального материала является самостоятельной техникой психотерапевтического воздействия среди других видов и методик психотерапии больных с тревожными невротическими расстройствами

4 У больных, перенесших инфаркт миокарда или инсульт головного мозга, музыкопсихотерапия с индивидуальным подбором композиции способствует позитивной динамике клинико-психопатологических проявлений и психометрических показателей ТНР в процессе реабилитации

Сведения о внедрении

Полученные результаты внедрены в практику ООО «Центр отдыха и профилактической медицины санаторий «Самарский»» в отделении долечивания больных, перенесших ИМ или ИГМ, в работу Самарского межрайонного центра реабилитации инвалидов Материалы диссертации используются также в лечебном и учебном процессах на кафедрах психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии Самарского государственного медицинского университета и Оренбургской государственной медицинской академии Получены 2 свидетельства на изобретения патенты № 2122442 на «Способ направленной коррекции психоэмоционального состояния человека» и № 2163150 на «Модель музыкопсихотерапии»

Апробация диссертации

Материалы диссертации представлены и обсуждены на международных конгрессах (Вашингтон, 1999 г, Сент-Луис, 2000 г, Москва, 2000 г, Оксфорд, 2002 г, Берген, 2003 г, Гамбург, 2003 г, Ювяскюля, 2004 г, Брисбен 2005 г ), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной психиатрии, психотерапии и наркологии» (Пенза, 2007 г ), российских научных форумах «МедКомТех» (Москва, 2003 г, 2004 г ), региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов (г Самара, 2000 г, 2001 г, 2003 г )

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, список которых приведен в конце автореферата

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 173 страницах текста, содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации Указатель литературы содержит 210 источников, из них 136 отечественных, 74 зарубежных Работа иллюстрирована клиническими наблюдениями, рисунками, таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и методы исследования

Объектом исследования был 241 пациент с тревожными невротическими расстройствами (ТНР), возникшими в связи с перенесенным инфарктом миокарда (127 чел ) или инсультом головного мозга (114 чел ) Все пациенты проходили курс комплексного восстановительного (лечебно-реабилитационного) лечения в дневном стационаре Центра медико-социальной реабилитации инвалидов Муниципального медицинского учреждения «Городская поликлиника №6» г Самара Проведено 2410 сеансов музыкотерапии ТНР в качестве самостоятельного этапа восстановительного лечения

Предметом исследования явились тревожные невротические нарушения у лиц, перенесших ИМ или ИГМ, и в рамках расстройств приспособительных реакций - их клинико-психопатологические и клинико-психологические проявления, а также психометрические выражения

Расстройства приспособительных реакций у изученных больных проявлялись состоянием субъективного дисстресса и эмоциональными нарушениями, обычно препятствующими социальному функционированию и продуктивности и возникавшими в период адаптации к значительному изменению в жизни, те к наличию серьезной физической болезни (ИМ и ИГМ)

По происхождению исследованные ТНР характеризуются, с одной стороны, как расстройства адаптации (F43 2 по МКБ -10), а с другой - как нозогенные реакции (по А Б Смулевичу, 1999) - F43 8, возникающие в связи с тяжелым соматическим заболеванием, которое выступает в качестве психотравмирующего события и сопровождается крайними вариантами личностного отношения к физической болезни гипер- или гипонозогнозическим (Смулевич А Б , Сыркин A J1, 2005)

По клинико-психопатологическим проявлениям выделено 2 варианта тревожных невротических нарушений, связанных с расстройством адаптации

1) F 43 22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации При этом варианте ТНР в равных соотношениях присутствуют симптомы как тревоги, так и депрессии, но ни те, ни другие по отдельности не являются отчетливо доминирующими,

2) F 43 23 Расстройство адаптации с преобладанием нарушения других эмоций, куда включаются ТНР с преобладанием в клинической картине симптомов тревоги ипохондрической направленности

По мере течения ТНР у всех изученных больных с перенесенным ИМ или ИГМ через 2-3 месяца присоединилась также нозогенная тревожно-ипохондрическая личностная реакция на физическую болезнь (F 43 8)

Критериями отбора и включения в исследование являлись

- согласие пациента на психиатрическое обследование,

- клинически подтвержденный диагноз перенесенного в прошлом ИМ или

ИГМ,

- наличие клинических проявлений ТНР, обусловленных ИМ или ИГМ,

- появление ТНР в течение 1-3 месяцев после ИМ или ИГМ, а продолжительность симптоматики не превышает 6 месяцев,

- отсутствие в анамнезе психотерапии по поводу выявленного ТНР,

- согласие на проведение психотерапии,

- отсутствие или только легкая выраженность когнитивных нарушений и органических изменений личности

Критериями исключения из исследования были

- фобические тревожные расстройства (F40),

- другие тревожные расстройства паническое расстройство (F41 0), генерализованное тревожное расстройство (F41 1), смешанное тревожное и

депрессивное расстройство (Р41 2), другое смешанное тревожное расстройство (Р41 3),

- обсессивно-компульсивное расстройство (Р42),

- соматоформные расстройства (Р 45),

- органическое тревожное расстройство (Р06 4),

- тревожные и депрессивные расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (Р 1х 82),

- аффективные расстройства настроения (РЗ),

- контакты с медицинской и психиатрической службами вследствие нормальных реакций горя (271),

- пациенты с ТНР, получающие лечение психотропными средствами, другими методами психотерапии

В исследование не включались также больные после ИМ или ИГМ с выраженными когнитивными нарушениями и органическим снижением личности

Основными методами исследования были клинико-психопатологический, клинико-психологический, психометрический, психотерапевтический, статистический На первом этапе исследования изучено 263 пациента, перенесших ИМ или ИГМ, у которых были выявлены ТНР На втором (психотерапевтическом) этапе были проведены исключения и оставшиеся больные с ТНР рандомизированнно распределены на 2 группы основную и группу сравнения - в зависимости от метода применяемой музыкопсихотерапии (МПТ) Пациентам основной группы (123 больных) проводилась МПТ с индивидуальным подбором музыкопсихотерапевтической композиции по авторской методике Пациентам группы сравнения (118 чел) проводилась МПТ без индивидуального подбора музыкального материала Больные, давшие согласие на участие в исследовании, на всем его протяжении не получали каких-либо психотропных средств ни транквилизаторов, ни антидепрессантов

Таблица 1

Распределение пациентов в исследуемых группах по возрасту и полу

Исследуемые группы Возрастные группы

До 40 лет 41-50 лет 51-60 лет

М Ж М Ж М Ж

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Основная группа 123 чел 17 7Д 7 2,9 43 17,8 7 2,9 25 10,4 24 10

Группа сравнения 118 чел 10 4,1 5 2Д 32 13,3 15 6,2 29 12 27 11,2

Всего 27 11,2 12 5 75 31,1 22 9,1 54 22,4 51 21,2

Как следует из приведенных данных, во всех возрастных группах исследуемой выборки преобладают лица мужского пола (64.6%) Средний возраст обследованных составил 45,5+5,9 лет, в том числе в основной группе -45, 9 + 6,2 лет, в группе сравнения - 45, ± 6,1

Таблица 2

Распределение пациентов в исследуемых группах по тяжести инвалидности

Исследуемые Группы инвалидности

группы I группа II группа Ш группа

инвалидности инвалидности инвалидности

абс % абс % абс %

Основная группа 10 4,1 87 36,1 26 10,8

Группа сравнения 6 2,5 81 h33,6 31 12,9

Всего 16 6,6 168 69,7 57 23,7

Наибольшее число пациентов исследованной выборки пришлось на инвалидов II группы (69,7%), лица с III группой составили 23,7%, а I группы -6,6%

Клинико-психопатологическое изучение больных, включая субъективный и объективный анамнезы, особенности развития и динамики болезни, проводилось в соответствии с принципами, разработанными исследователями клинического метода в психиатрии А В Снежневским (1983), H I Kaplan et В J Sadok (Î996) Для психопатологической оценки ТНР, кроме критериев МКБ—10, использовались также результаты анализа ТНР при сердечно-сосудистых заболеваниях полученные О В Володиной в Центре им В П Сербского (2004) Оценка депрессивных компонентов в структуре ТНР включала психопатологические критерии установленные О П Вертоградовой (1980) в Московском НИИ психиатрии

Для количественной оценки выраженности психопатологической симптоматики и для определения степени эффективности психотерапии использовались психометрические шкалы

1 Шкала Гамильтона для оценки тревоги (Hamilton M , 1959)

2 Шкала Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton M , 1967)

3 Шкала самооценки тревоги Цунга (Zimg W 1980)

4 Шкала самооценки депрессии Цунга (Zung W 1965)

5 Модифицированная шкала общего клинического впечатления - Clinical Global impression Improvement Scale (CGI-J) (Guy W , 1976)

Индивидуальные личностные преморбидные особенности изученных больных определялись путем целенаправленного выяснения анамнеза в сочетании с методом аутоидентификации и идентификации по словесным характерологическим портретам (Эйдемиллер Э Г, 1996)

Для объективизации личностного отношения больных к музыкальным композициям и их индивидуального подбора использовался метод цветовых

метафор (Соломин И.Л., 2000, 2006) на основе экспериментально-психологического метода цветовых выборов (Собчик J1.H., 200!, 2006). Данный метод позволял уточнять нюансы актуального душевного состояния пациентов, осознанные и неосознанные аспекты их переживаний и выявлять связи между эмоциональным состоянием и выбранным цветом, с одной стороны, и выбранным музыкальным отрывком - с другой.

Математическая обработка полученных данных осуществлялась на компьютере при помощи статистических функций Microsoft Excel ХР 2002, а именно: среднего арифметического значения, стандартного отклонения и доверительного интервала.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У лиц, перенесших ИМ или ИГМ, выявлено 2 психопатологических варианта тревожных невротических расстройств: собственно тревожное расстройство диагностировано у 146 больных (60,6%), смешанное тревожно-депрессивное расстройство - у 95 больных (39,4%). Их схематическое распределение представлено на рис. 1, из которого видно, что собственно тревожные состояния встречапись значительно чаще, чем смешанные расстройства.

.шШШШШШШ ШШШШшш

'/ //'/' // /, , / ■

60,6%

3 Тревожное расстройство

S Смешанное тревожно-депрессивное расстройство

39,4%

Рис. I. Распределение вариантов тревожных невротических расстройств в исследованной выборке.

Тревожное расстройство (ТР) проявлялось страхами и опасениями по поводу своего нездоровья и невозможности полной социальной реабилитации, сочетавшихся с обостренным самонаблюдением, гипертрофированной оценкой угрожающих здоровью последствий ИМ или ИГМ. ТР проявлялись также постоянным дрейфом настроения в пределах симптоматики, характерной для аффективного компонента тревоги: от чувства легкого внутреннего волнения до выраженного беспокойства с появлением ощущения стеснения и напряжения, сопровождающегося предчувствием надвигающейся беды,

никогда не исчезающего полностью Периодически возникали приступы беспокойства по поводу вегетативных и соматических изменений (сердцебиение, учащение пульса, боль в груди, затрудненное дыхание, головная боль, головокружение и т д) Приступы беспокойства, как правило, развивались в определенных ситуациях и нередко сопровождались выраженными опасениями умереть, психомоторной гиперактивностью и вегетативной дистонией У больных отмечалась неспособность рационально использовать имеющиеся силы, доводить до конца начатое дело, хотя при этом наблюдалось выраженное стремление к постоянной деятельности, что провоцировало частую смену интересов и занятий

Смешанное тревожно-депрессивное расстройство (СТДР) характеризовалось сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики невротического уровня Генетически оно было связано с периодом адаптации к стрессовому жизненному событию, которым послужило острое сердечнососудистое заболевание Соотношение тревожной и депрессивной симптоматики в клинической картине СТДР было примерно равным Состояние пациентов характеризовалось снижением настроения и фиксацией внимания на тяжести и серьезности соматического заболевания, что угнетало их личность Больные предъявляли жалобы на выраженную тревогу, чувство подавленности, неуверенности в себе, появлявшихся даже в обыденных ситуациях и сопровождавшихся усиленным сердцебиением, повышенным потоотделением, сухостью во рту и головными болями с чувством напряжения Больные отмечали также явное снижение настроения, заторможенность и мысли о собственной неполноценности

Распределение ТР и СТДР в зависимости от характера сердечнососудистого заболевания представлено в таблице 3

Таблица 3

Распределение тревожных невротических расстройств в зависимости от варианта перенесенного сердечно-сосудистого заболевания

Вариант тревожного невротического расстройства Группа больных, перенесших инфаркт миокарда (п=127) Группа больных, перенесших инсульт головного мозга (п=114)

Тревожное расстройство 83 56,9 63 43,2

Смешанное тревожно-депрессивное расстройство 44 43,1 51 56,8

Как видно из приведенных данных, представленность различных вариантов невротических расстройств у пациентов, перенесших ИМ или ИГМ, была неодинаковой ТР чаще встречались у пациентов, перенесших ИМ, а СТДР - у лиц, перенесших ИГМ

Таблица 4

Распределение тревожных невротических расстройств в зависимости от группы инвалидности

Вариант тревожного невротического расстройства Группа инвалидности

1 группа инвалидности _ (п=16) II группа инвалидности (п=168) III группа инвалидност и (п=57)

абс % абс % абс %

Тревожное расстройство 7 43,7 99 58,9 40 70,2

Смешанное тревожно-депрессивное расстройство 9 56,3 69 41,1 17 29,8

Полученные данные свидетельствуют о том, что группа инвалидности существенно влияет на выраженность типа ТНР Для инвалидов III (рабочей) группы было более характерно тревожное расстройство Удельный вес СТДР нарастал по мере утяжеления группы инвалидности

Изучение влияния факторов возраста и пола на частоту TP и СТДР у лиц, перенесших ИМ или ГИМ, показало, что TP чаще встречались у мужчин Они найдены у 2/3 всех представителей мужского пола исследуемой выборки У женщин преобладали СТДР, которые отмечались почти у 2/3 изученных женщин, тогда как на TP пришлась 1/3 пациентов женского пола При этом TP и у мужчин и у женщин характерно для возраста в диапазоне от 41 до 50 лет, а СТДР - для больных с возрастом от 51 года до 60 лег

Психометрические исследования по шкалам Гамильтона Цунга, проведенные до начала музыкопсихотерапии, не выявляли статистически значимых различий ни по вариантам изученных психопатологических состояний, ни по группам основного соматического заболевания (ИМ или ИГМ) Отсутствие таких различий позволило считать данные психометрические показатели исходным уровнем для оценки их динамики под влиянием МПТ

В качестве программного компьютерного средства работы со звуком и музыкой использовался секвенсор (универсальный музыкальный редактор) Cake Walk Pro Audi 8, позволяющий создавать музыкотерапевтические композиции высокого качества

Аппаратные компьютерные средства для работы со звуком и музыкой были представлены звуковой картой Sound Blaster Labs Gold, к выходному порту которой подключались наушники Sony VLR-7506, через которые пациенты прослушивали звуковой материал, выбиравшийся индивидуально из банка («папки») музыкальных отрывков, комбинация которых складывалась в желаемые композиции Каждый из музыкальных фрагментов соответствовал стандарту определенного эмоционального состояния по классификации В И Петрушина (1999) Данная классификация отражает взаимосвязь между

основными характеристиками музыкальных произведений и эмоциональными состояниями, которые они отражают депрессивным, тревожным, успокаивающим (релаксирующим) и активирующим В соответствии с этим и в зависимости от музыкальной тональности и темпа был создан банк из четырех групп разнохарактерных музыкальных композиций (по 20 отрывков в каждой группе)

Пациенту предлагалось проассоциировать прослушанный музыкальный аудиоклип с 8 цветами стимульного материала теста цветовых выборов и соотнести их к одному из своих состояний состоянию релаксации (СР), нежелаемому состоянию (НЖС) - тревожному или тревожно-депрессивному расстройству, а также к желаемому эмоциональному состоянию (ЖС) -спокойствию и (или) активации В результате выбранные музыкальные отрывки распределялись в соответствии с 8 цветами стимульного материала Музыкальные фрагменты, которые ассоциировались с теми же цветами, что и СР, НЖС и ЖС, расценивались как музыкальные корреляты указанных состояний

Практическая апробация данной работы показала, что для создания музыкальной психотерапевтической композиции (МПТК) достаточно отобрать по 2-3 музыкальных коррелята СР, ЖС и НЖС В случаях, если для какого-либо из состояний было выбрано большее количество аудиоклипов, пациенту предлагалось самостоятельно отобрать не более трех музыкальных отрывков, которые в наибольшей степени ассоциировались у него с теми же цветами, что и СР, ЖС и НЖС Таким образом, для составления МПТК отбиралось не более 6-9 музыкальных отрывков, из которых составлялась вся композиция МПТК продолжительностью 20 минут

Клиническая модель МПТК схематически представлена на рисунке 2

I 11 ш х\

нж сз

нж СЯ ххж с2 нж С2

сз. нж СД, нж С1 нж сД нж С* НЖ СД,

же ? же % же 2 жс 2 же г же 2 ЖС 2 же ЖС 2 же 2 ЖС Яс же а ЖС г же г

ЖС г ЖС А. же X. ЖС 1 ЖС же X же д ЖС 1 ЖС Д ЖС 1 же з. ЖС А. же же X же А же 1

СР г СР г СР г СР СР СР 2 СР г СР % СР СР СР а СР г СР а СР & СР СР а СР я ср г

СР * СР д СР х СР СР .1 СР 3- СР £ СР * СР 1 СР X СР 1 СР 3- СР X СР X СР 3- СР 3, СР X СР 3- СР г- СР X

Рис 2 Клиническая блок-схема музыкотерапевтической композиции

В зависимости от невербальных реакций, получаемых во время сеансов индивидуальной релаксационной психотерапии, а также от информации со стороны пациента после сеансов, МПТК при необходимости корректировалась с помощью компьютерных средств работы со звуком и музыкой (КСРЗМ)

В первой части МПТК поочередно вводились в произвольной последовательности музыкальные корреляты СР, а затем ЖС В конце первой части однократно звучал один из музыкальных коррелятов нежелаемого состояния (НЖС-1) В начале второй части продолжали звучать корреляты СР и ЖС, а затем дважды воспроизводился коррелят НЖС1, причем второе его звучание сопровождалось одновременным однократным звучанием второго коррелята НЖС (НЖС-2) В начале третьей части продолжали звучать корреляты СР и ЖС, затем музыкальный коррелят НЖС1 воспроизводился трижды, причем второе и третье звучание коррелята НЖС1 сопровождалось двукратным звучанием коррелята НЖС2, а третье звучание коррелята НЖС1 -еще и однократным звучанием третьего коррелята НЖС (НЖСЗ) В четвертой части корреляты нежелаемого состояния не звучали, из МПТК последовательно выводились музыкальные корреляты ЖС, затем - СР, в последовательности, обратной их появлению в I части

78% пациентов с тревожным расстройством в качестве музыкальных отрывков, отражающих желаемое состояние, выбирали отрывки активирующего характера, 22% - отрывки как активизирующего, так и релаксирующего характера 53% пациентов со смешанным тревожно-депрессивным расстройством в качестве музыкальных отрывков, отражающих желаемое состояние, выбирали отрывки как релаксирующего, так и активирующего характера, 47% - отрывки только релаксирующего характера

Исследование эффективности МПТ показало, что завершенный курс МПТ с индивидуальным подбором музыкальной композиции (10 сеансов в течение двух недель) приводил, по данным шкалы ОКВ, к выраженному улучшению психического состояния в 63,4% (45 больных) в группе больных с ТР и в 75% (39 больных) в группе больных с СТДР, что подтверждалось также результатами более глубокого клинико-психопатологического анализа состояния больных При этом результаты МПТ без индивидуального подбора музыкальной композиции были существенно ниже (рис 3) - как по отношению к ТР, так и при СТДР (рис 4)

Рис 3 Оценка врачом и пациентом эффективности музыкопсихотерапии тревожных невротических расстройств по шкале общего клинического впечатления

И ,3 *

и а ц к в н т а

Группа с р а в ке к и я

уществерное улучшение или очень значительное улучшение

Тревожное рзсстройство Смешанное тревожно-

депрессивное раСстроаство

Основная Группа сравнения Основная Группа сравнения группа группа

2Й1У

щ ественное, улучшение или очень значительное улучшение - изменении или минимальное улучшение

Рис. 4. Оценка эффективности музыкопсихотерапии по шкале общего клинического впечатления при различных вариантах тревожных невротических расстройств

После проведения курса МПТ значительное снижение уровня тревоги (50% и более от исходного уровня) по шкале Гамильтона было выявлено у 87 человек (70,7%) основной группы и у 56 (47,5%) пациентов группы сравнения (рис. 5). При этом не выявлено различий в снижении уровня тревоги в зависимости от основного физического заболевания (ИМ или ИГМ).

Основная группа Группа сравнения

^Незначительное улучшение ^Значительное улучшение

Рис. 5. Сравнительная эффективность музыкотерапии по шкале Гамильтона для оценки тревоги

После проведения курса МПТ значительное снижение уровня тревоги (50% и более от исходного уровня) по шкале самооценки тревоги Цунга было выявлено у 94 человек (76,4%) основной группы и 60 (50.8%) пациентов группы сравнения. Эффективность МПТ в отношении уровня тревоги по шкале самооценки тревоги Цунга в исследуемых группах показана на рисунке 6.

Рис. 6. Эффективность музыкопсихотерапии по шкале самооценки тревоги Цунга

После курса МПТ значительное снижение уровня депрессии по шкале Гамильтона было выявлено у 99 пациентов (80,5%) основной группы и 29 (24,6%) пациентов группы сравнения (рис. 7) - без статистически значимых различий в зависимости от основного физического заболевания (ИМ или ИГМ).

Рис. 7. Эффективность музыкопсихотерапии по шкале Гамильтона для оценки депрессии

После курса МПТ значительное снижение уровня депрессии по шкале самооценки депрессии Цунга выявлено у 103 человек (83,7%) основной группы и 32 (27,1%) пациентов группы сравнения (рис. 8) - без статистически значимых различий в зависимости от основного физического заболевания (ИМ или ИГМ).

Основная группа Группа сравнения

«Незначительное улучшение о Значительное улучшение

Рис. 8. Эффективность музыкопсихотерапии по шкале самооценки депрессии Цунга

ВЫВОДЫ

1. У лиц, перенесших инфаркт миокарда или инсульт головного мозга, выявлено два психопатологических варианта тревожных невротических расстройств: собственно тревожное расстройство (60,6%) и смешанное тревожно-депрессивное расстройство (39,4%).

Представленность различных вариантов тревожных невротических расстройств является разной в зависимости от типа физической болезни, возраста и пола больных, а также от тяжести их инвалидности. Тревожное расстройство чаще встречаются у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, у более молодых больных мужского пола с наименьшей группой инвалидности (3-я рабочая группа). Смешанное тревожно-депрессивное расстройство более характерно для больных, перенесших инсульт головного мозга, лиц более старшего возраста (особенно - после 50 лет) и преимущественно для женщин.

2. Полученные клинико-психопатологические данные позволили разработать клиническую и компьютерную модели музыкотерапии с индивидуальным подбором психотерапевтической композиции, которые дают возможность пациенту осуществлять собственный выбор фрагментов музыкопсихотерапевтической программы, а также создавать индивидуальные музыкопсихотерапевтические композиции с учетом психопатологического варианта невротического расстройства.

2.1. Установлено, что характер выбираемых пациентом музыкальных фрагментов зависит от выявленного у него варианта тревожного невротического расстройства.

2.2. Компьютерная модель музыкотерапии позволяет создавать психотерапевтические композиции из выбранных пациентом фрагментов и осуществлять при необходимости их коррекцию при помощи компьютерных средств работы со звуком и музыкой.

3 Разработанная технология музыкопсихотерапии позволяет добиться существенной позитивной динамики клинико-психопатологических проявлений тревожных невротических расстройств без использования психотропных препаратов

4 В процессе музыкопсихотерапии по разработанной технологии достигается статистически достоверная положительная динамика психометрических показателей

5 Предложенная технология психотерапии тревожных невротических расстройств с индивидуальным подбором музыкопсихотерапевтической композиции показала более высокую эффективность по сравнению с музыкотерапией без индивидуального подбора психотерапевтической композиции

5 1 По шкале общего клинического впечатления предложенная технология оказалась более эффективной в 1,6 раза по оценке врача и в 1,5 раза - по оценке пациента.

5 2 Предложенная технология оказалась более эффективной в 1,5 раза -как по шкале Гамильтона для оценки тревоги, так и по шкале самооценки тревоги Цунга

5 3 По шкале Гамильтона для оценки депрессии предложенная технология оказалась более эффективной в 3,2 раза, а по шкале самооценки депрессии Цунга - в 3 раза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанная технология музыкопсихотерапии рекомендуется для широкого использования в лечебно-профилактических учреждениях для улучшения качества реабилитации больных, перенесших острые сердечнососудистые заболевания

Созвучные клинические и компьютерные модели музыкопсихотерапии предлагается также использовать при терапии ТНР, возникающих в связи с другими соматическими заболеваниями и ТНР в пограничной психиатрии

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Способ направленной коррекции психоэмоционального состояния человека // Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения (заявки и патенты)» - 1998 - №33 (II ч ) - С 309-310 (в соавт с В В Рябиковым, С Г Исхановой)

2 Метод интерактивного резонанса новый подход в музыкотерапии // Вестник постдипломного медицинского образования - 1999 - С 59-60 (в соавт с В В. Рябиковым)

3 Music Psychotherapy in Russia and New Method of Music Therapy // Matenals of the 9th World Congress of Music Therapy - Washington, 1999 - P 66, 234 (co-authored with К Tioussov)

4 Применение информационных технологий в музыкотерапии невротических и психосоматических расстройств // Сб трудов I Международного конгресса «Музыкотерапия и восстановительная медицина в XXI веке» -Москва, 2000 -С 58-59,143-144

5 О возможности использования компьютерных средств мультимедиа в музыкопсихотерапии при вторичной профилактике ишемической болезни сердца // Сб трудов конференции молодых исследователей «Аспирантские чтения-2000» - Самара,2000 -С 80-81

6 Using Informational Technologies in Music Therapy to Treat Depression Solution of Existential Problem // Matenals of the 2nd Annual AMTA Conference -St Louis, 2000 -P 63

7 Модель музыкопсихотерапии // Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения (заявки и патенты)» - 2001 -№5 (II ч ) - С 247

8 Анализ результативности музыкопсихотерапии тревожно-депрессивных состояний у больных ишемической болезнью сердца на этапе реабилитации // Сб трудов конференции молодых исследователей «Аспирантские чтения -2001» -Самара,2001 -С 118-119.

9 Music Therapy as a High Technology on the Way to an Integrative Model Perspective and Reality // Materials of the 10th World Congress of Music Therapy -Oxford, 2002 -P 278

10 Применение компьютерных средств работы со звуком и музыкой в психотерапии невротических расстройств у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями // Материалы 1-го Российского научного форума «МедКомТех 2003» -Москва,2003 -С 73-74(всоавт сГН Носачевым)

11 Телемедицинские сеансы музыкальной терапии как составная часть психологической реабилитации инвалидов Самарской области настоящее и будущее // Материалы 1-го Российского научного форума «МедКомТех 2003» - Москва, 2003 - С 73-74 (в соавт Г Д Светкиной, О О Низовцевой, И В Качелиным, Г Н Носачевым)

12 Computer Tools for Sound & Music Processing Making Barriers between Active and Receptive Music Therapy Transparent // Materials of the 4th Nordic Music Therapy Conference - Bergen, 2003 - P 32

13 Music Therapy in Secondary Prophylaxis of Cardiovascular Diseases Results of Rehabilitation of Patients with Heart Attacks and Brain Insults // Materials of the 4th Nordic Music Therapy Conference - Bergen, 2003 -P 23-24

14 Individual Music Psychotherapy with the Use of Computer Tools for Sound and Music Processing in Rehabilitation of Patients with Cardiovascular Diseases // Materials of the 1st International Congress for Music in Therapy and Medicine -Hamburg, 2003 -P 52

15 Сравнительный анализ эффективности музыкопсихотерапии невротических нарушений при хронической болезни сердца и последствиях цереброваскулярных заболеваний // Сб трудов конференции «Молодые ученые - медицине (Аспирантские чтения - 2003)» - Самара, 2003 -С 152-153

16 Применение компьютерных средств мультимедиа в комплексной музыкоцветоаромапсихотерапии невротических расстройств у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения // Материалы Российского научного форума «МедКомТех-2004» - Москва, 2004 - С 50-51 (всоавт сТА Саклеевой,ГН Носачевым)

17 Музыкопсихотерапия как высокая технология оздоровления и лечения // Материалы Международного конгресса «Здравница-2004» - Москва, 2004 -С 212-213 (в соавт сТА Саклеевой, Г Н Носачевым)

18 Verbal-Sound-Colour Association Test a Solution of the Problem of Music Selection for Music Therapy // Materials of the 6th European Music Therapy Congress -Jyvdskyla, 2004 - P 43

19 The Method of Synaesthetic Associations and Relaxation music technology for therapy // Materials of the 11th World Congress of Music Therapy -Brisbane, 2005 -P 69

20 Тревожные невротические расстройства и их музыкопсихотерапия у лиц, перенесших инфаркт миокарда и инсульт головного мозга на этапе реабилитации // Сб трудов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной психиатрии, психотерапии и наркологии» -Пенза, 2007 - С 279-281

Куй-Беда Вячеслав Юрьевич

Тревожные невротические расстройства у больных, перенесших инфаркт миокарда или инсульт головного мозга, и их музыкопсихотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано с оригинал-макета в типографии СОМИАЦ 443095, г Самара, ул Ташкентская, 159 Формат 60x84/16 Объем уел печ л 1,37 Подписано в печать 01 10 2001 7 Тираж!00экз Заказ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ В современной клинической психиатрии во все большей мере развиваются психосоматические подходы, в частности - психокардиология и другие направления, связанные с сердечно-сосудистой патологией [104].

Профилактика и лечение психических расстройств у лиц, перенесших острые сердечно-сосудистые заболевания, приобретают особую актуальность в настоящее время в связи со стремительным ростом их распространенности в населении. При этом значительная доля психических нарушений принадлежит расстройствам непсихотического уровня, возникающим в ответ как на собственно сердечно-сосудистое заболевание, так и на психотравмирующее воздействие, то есть обусловленных психогенно (личностно) [100, 108]. Развитие психогенных расстройств такого рода усугубляет дезадаптацию больных, которая проявляется нарушениями их социального- функционирования в самых различных сферах жизнедеятельности, снижением их трудоспособности и ухудшением их качества жизни [5].

Жизненная ситуация больных, перенесших такие острые' сердечнососудистые расстройства, как инфаркт миокарда (ИМ) или инсульт головного мозга (ИГМ), осложняется возникновением тревожных, тревожно-фобических и тревожно-депрессивных состояний невротического уровня, которые, с одной стороны, являются свидетельством нарушений приспособительного реагирования (F43.2 по МКБ-10), а с другой, стороны, могут быть следствием нозогений [41], т.е. реакции личности на свое физическое заболевание и результатом неадаптивного к нему отношения (F43.8 по МКБ-10). Сложные соотношения в психопатологической структуре данных расстройств требуют дальнейшего их изучения и уточнения как механизмов их генеза, так и совершенствования методов их лечения [27]. Это особенно важно, если учесть, что тревожные невротические расстройства

ТНР) соматопсихогенного происхождения могут быть диагностированы не менее чем у 60% пациентов с физическими заболеваниями и обусловливают не только рецидивирование соматической болезни, но и невротических расстройств, приводящих к психической декомпенсации на личностном и невротическом уровнях [74].

Социальная значимость данной проблемы возрастает еще оттого, что ИГМ или ИМ становятся ведущими причинами смертности и инвалидности у взрослых. По данным Всемирной организации здравоохранения, болезни системы кровообращения являются на сегодняшний день основной причиной смертности, сокращения продолжительности жизни и снижения ее качества у взрослого населения индустриально развитых стран. Ежегодно в мире от болезней сердечно-сосудистой системы умирают более 15 млн человек, что составляет 53,1% от обшей смертности, причем в большинстве случаев причиной смерти являются инфаркт миокарда (ИМ) или инсульт головного1 мозга (ИГМ) [119].

Успешная реабилитация лиц, перенесших ИМ и ИГМ, у которых выявлены ТНР, не может быть ограничена только медикаментозными воздействиями [9, 56, 57, 60]. К тому же лекарственная терапия ТНР у больных, перенесших ИМ и ИГМ, не всегда оказывается эффективной, нередко сопровождается побочными эффектами, так как при этом сложно установить клинико-психопатологические и личностные особенности «мишеней» терапии. Остается актуальным поиск таких методов психотерапии, которые не только обладали бы прямым лечебным эффектом, но и способствовали бы изменению отношения пациентов к своему состоянию, повышали бы комплайнс (complains) терапевтических схем, но и, в конечном итоге, сокращали бы сроки лечения, улучшали прогноз реабилитации и качество жизни [44, 72, 98].

Является оправданным интерес российских и зарубежных психотерапевтов к проблеме прицельного воздействия на эмоциональную сферу человека музыки и звука [19, 119]. Это направление психотерапии получило название музыкопсихотерапии (МПТ) [132, 134] и в настоящее время активно разрабатывается за рубежом и в нашей стране [48, 163]. Однако эффективность МПТ применительно к тревожным невротическим расстройствам при сердечно-сосудистых заболеваниях на этапе поздней реабилитации изучена в настоящий момент явно недостаточно, имеются лишь единичные работы, посвященные этой проблеме [69, 121]. При этом наименее исследованными являются вопросы о клинико-патопсихологических и индивидуально-личностных критериях подбора музыкопсихотерапевтических композиций (МПТК), о технологиях компьютерных моделей МПТ, которые учитывали бы синдромальные особенности психических расстройств, а также личностные особенности пациентов, что значительно повышало бы эффективность МПТ. Однако такие технологии создания МПТК пока что не выработаны. В то же время благодаря использованию современных компьютерных средств работы со звуком и музыкой технология создания МПТК, обладающих направленным воздействием на эмоциональную сферу человека, могут быть стандартизированы, что могло бы способствовать их внедрению в широкую клиническую и терапевтическую практику [133].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - разработать клиническую и компьютерную модели музыкопсихотерапии и определить их эффективность в зависимости от психопатологической структуры тревожных невротических расстройств у больных, перенесших инфаркт миокарда или инсульт головного мозга.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинико-психопатологическую структуру тревожных невротических расстройств у лиц, перенесших инфаркт миокарда или инсульт головного мозга.

2. Разработать клиническую и компьютерную модели музыкотерапии с индивидуальным подбором психотерапевтической композиции, позволяющие осуществлять пациенту собственный выбор ее фрагментов и использовать в дальнейшей реабилитации.

3. Изучить динамику клинико-психопатологических проявлений тревожных невротических расстройств в процессе музыкопсихотерапии по разработанной технологии.

4. Оценить динамику психометрических показателей у больных тревожными невротическими расстройствами в процессе их музыкопсихотерапии.

5. Провести сравнительную оценку эффективности музыкотерапии тревожных невротических расстройств по технологии индивидуального подбора психотерапевтической композиции по сравнению с музыкотерапией без индивидуального подбора психотерапевтической композиции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые разработан способ музыкопсихотерапии с индивидуальным подбором композиции для лечения тревожных невротических расстройств у больных, перенесших инфаркт миокарда или инсульт головного мозга. Стандартизирована компьютерная технология построения композиции для психотерапии тревожных невротических расстройств. Впервые разработан алгоритм индивидуального подбора компонентов музыкопсихотерапевтических композиций. Практически применен цветовой личностный тест для осуществления собственного выбора пациентом компонентов музыкопсихотерапевтической композиции. Найден способ согласования и динамического выстраивания музыкальных отрывков таким образом, что одномоментное воспроизведение любого их количества воспринимается как единая музыкальная композиция. Впервые разработан электронный банк музыкальных отрывков - «аудиотреков» (электронных аналогов звуковым дорожкам) - компонентов для создания музыкопсихотерапевтической композиции.

Выявлены особенности электронно-музыкального банка, которые позволяют комбинировать музыкальные отрывки в любой последовательности и сочетаниях, получая при этом большое разнообразие музыкопсихотерапевтических композиций в зависимости от конкретных психотерапевтических целей при лечении тревожных невротических расстройств.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Результаты проведенного исследования доказательно свидетельствуют о том, что предложенная технология и клиническая модель музыкотерапии являются эффективной методикой коррекции ТНР. Разработанная технология музыкотерапии повышает результативность лечения больных, является хорошо совместимой с другими реабилитационными мероприятиями и может применяться как в сочетании с другими немедикаментозными и медикаментозными средствами лечения ТНР, так и самостоятельно.

Предлагаемая методика лишена побочных эффектов, характерных для медикаментозной терапии ТНР.

Будучи индивидуально направленной, методика учитывает клинико-психопатологические и индивидуально-личностные особенности пациентов, благодаря чему не только обладает прямым лечебным эффектом, но и способствует изменению отношения пациента к своему состоянию, повышает комплайнс терапевтических схем, что в конечном итоге сокращает сроки лечения, улучшает прогноз и повышает уровень социального функционирования больных, перенесших ИМ или ИГМ.

Благодаря использованию компьютерных технологий предложенная методика терапии является доступной, так как музыкотерапевтические композиции могут создаваться врачом-психотерапевтом без участия музыкального работника, поскольку подбор и создание МПТК не требуют от врача-психотерапевта ни специального музыкального образования, ни навыков игры на музыкальных инструментах.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У лиц, перенесших инфаркт миокарда или инсульт головного мозга, тревожные невротические расстройства представлены двумя вариантами психопатологической структуры (тревожного расстройства и смешанного тревожно-депрессивного расстройства), которые сочетают в себе механизмы как нарушений соматической, психологической и социальной адаптации, так и нозогенных реакций личности.

2. Требуется дифференцированный подход к выбору психотерапевтических средств и, в частности, средств музыкопсихотерапии по отношению к каждому из психопатологических вариантов ТНР с учетом также индивидуально-личностных психологических особенностей больных, перенесших инфаркт миокарда или инсульт головного мозга.

3. Музыкопсихотерапия с индивидуальным подбором музыкального материала является самостоятельной техникой психотерапевтического воздействия среди других видов и методик психотерапии больных с тревожными невротическими расстройствами.

4. У больных, перенесших инфаркт миокарда или инсульт головного мозга, музыкопсихотерапия с индивидуальным подбором композиции способствует позитивной динамике клинико-психопатологических проявлений и психометрических показателей ТНР в процессе реабилитации.

149 ВЫВОДЫ

У лиц, перенесших инфаркт миокарда или инсульт головного мозга, выявлено два психопатологических варианта тревожных невротических расстройств: собственно тревожное расстройство (60,6%) и смешанное тревожно-депрессивное расстройство (39,4%).

Представленность различных вариантов тревожных невротических расстройств является разной в зависимости от типа физической болезни, возраста и пола больных, а также от тяжести их инвалидности. Тревожное расстройство чаще встречаются у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, у более молодых больных мужского пола с наименьшей группой инвалидности (3-я рабочая группа). Смешанное тревожно-депрессивное расстройство более характерно для больных, перенесших инсульт головного мозга, лиц более старшего возраста (особенно - после 50 лет) и преимущественно для женщин.

Полученные клинико-психопатологические данные позволили разработать клиническую и компьютерную модели музыкотерапии с индивидуальным подбором психотерапевтической композиции, которые дают возможность пациенту осуществлять собственный выбор фрагментов музыкопсихотерапевтической программы, а также создавать индивидуальные музыкопсихотерапевтические композиции с учетом психопатологического варианта невротического расстройства.

2.1. Установлено, что характер выбираемых пациентом музыкальных фрагментов зависит от выявленного у него варианта тревожного невротического расстройства.

2.2. Компьютерная модель музыкотерапии позволяет создавать психотерапевтические композиции из выбранных пациентом фрагментов и осуществлять при необходимости их коррекцию при помощи компьютерных средств работы со звуком и музыкой.

3. Разработанная технология музыкопсихотерапии позволяет добиться существенной позитивной динамики клинико-психопатологических проявлений тревожных невротических расстройств без использования психотропных препаратов.

4. В процессе музыкопсихотерапии по разработанной технологии достигается статистически достоверная положительная динамика психометрических показателей.

5. Предложенная технология психотерапии тревожных невротических расстройств с индивидуальным подбором музыкопсихотерапевтической композиции показала более высокую эффективность по сравнению с музыкотерапией без индивидуального подбора психотерапевтической композиции:

5.1. По шкале общего клинического впечатления предложенная технология оказалась более эффективной в 1,6 раза по оценке врача и в 1,5 раза - по оценке пациента.

5.2. Предложенная технология оказалась более эффективной в 1,5 раза — как по шкале Гамильтона для оценки тревоги, так и по шкале самооценки тревоги Цунга.

5.3. По шкале Гамильтона для оценки депрессии предложенная технология оказалась более эффективной в 3,2 раза, а по шкале самооценки депрессии Цунга - в 3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанная технология музыкопсихотерапии рекомендуется для широкого использования в лечебно-профилактических учреждениях для улучшения качества реабилитации больных, перенесших острые сердечнососудистые заболевания.

Созвучные клинические и компьютерные модели музыкопсихотерапии предлагается также использовать при терапии ТНР, возникающих в связи с другими соматическими заболеваниями и ТНР в пограничной психиатрии.

152