Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Оптимизация фармакотерапии неврологических расстройств у больных в подострой стадии инфаркта миокарда

На правах рукописи

ГОМЖИНА Елена Алексеевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ В ПОДОСТРОЙ СТАДИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА

14 00 13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3444657

СМОЛЕНСК-2008

003444657

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре неврологии и психиатрии факультета повышения квалификации и первичной подготовки специалистов

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент

Елена Яковлевна Страчунская

Официальные оппоненты' доктор медицинских наук, профессор

Сергей Владимирович Лобзин доктор медицинских наук, профессор Елена Георгиевна Клочева Ведущее учреждение- ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им Академика И П Павлова»

Защита диссертации состоится <Ло» .У _2008г в ^^ часов на заседании диссертационного совета Д 215 002 04 при Военно-Медицинской академии имени С М Кирова (194044, г Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева,6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-Медицинской академии имени С.М Кирова

Автореферат разослан « / »

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Владислав Казимирович Шамрей

Актуальность проблемы.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда (ИМ) наряду с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭП) и острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) являются ведущими причинами смертности и инвалидности в Российской Федерации (всего в 2002г в России от болезней системы кровообращения умерли 1308,1 тыс. человек - 56% всех умерших. Число лиц, перенесших острый инфаркт миокарда, увеличилось по сравнению с предыдущим годом на 2,5% и составило 164008 («Здравоохранение Российской Федерации») Доля острых нарушений мозгового кровообращения в структуре смертности в нашей стране составляет 21,4%, а инвалидизация после перенесенного инсульта достигает показателя 3,2 на 1000 населения, занимая 1 место среди всех причин инвалидности - Е И Гусев 2003г,)

Инфаркт миокарда возникает и развивается как на основе расстройства коронарного кровообращения, так и вследствие нарушений общей гемодинамики, которая усугубляется в ходе заболевания При этом страдает мозговой кровоток и, в той или иной мере, усиливаются клинические проявления ДЭП Последнее ведет к снижению уровня вегетативного обеспечения, возникновению или усугублению когнитивных расстройств Переживание болевого синдрома и проявлений инфаркта миокарда, представляющих непосредственную угрозу жизни больного, а также осознание физической и социальной неполноценности вызывают комплекс негативных эмоций, которые могут привести к формированию тревожно-депрессивного состояния, расстройств в системе сон/бодрствование и, таким образом, усугубить перспективу восстановления достаточного уровня качества жизни и социальной адаптации пациента

Данные обстоятельства подтверждают необходимость создания и осуществления в процессе реабилитации больных инфарктом миокарда неврологических программ коррекции нарушенного вегетативного статуса,

аффективной и когнитивной сфер, что должно способствовать повышению качества лечения больных

Цель исследования

Оптимизация процесса реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, на основе выявления сопутствующих этому заболеванию неврологических синдромов, аффективных и интеллектуально-мнестических нарушений.

Задачи исследования

1. Выделить ведущие синдромы поражения центральной нервной системы у больных в подостром периоде инфаркта миокарда и ведущие неврологические синдромы, влияющие на исход восстановительных процессов в организме и социальную реабилитацию больных

2 На основе результатов клинико-неврологического, инструментальных и психологических методов исследования разработать и внедрить индивидуально ориентированную программу неврологической реабилитации больных в подострой стадии инфаркта миокарда.

3. Сравнить эффективность и проследить катамнестические результаты предложенных методов лечения с ранее применяемыми схемами терапии больных.

4. Оценить роль современных способов терапии астенического синдрома, депрессии, тревожного расстройства, начальных проявлений когнитивных расстройств у больных в подострой стадии инфаркта миокарда

Основные положения, выносимые на защиту

1 При инфаркте миокарда страдает церебральный кровоток, что усиливает проявления дисциркуляторной энцефалопатии Это сопровождается снижением уровня вегетативного обеспечения и усугублением течения основного заболевания

2 Переживание болевого синдрома и клинических проявлений инфаркта миокарда, представляющих угрозу жизни, осознание перспективы физической и социальной неполноценности рождают комплекс негативных эмоций, что ведет к формированию тревожно-депрессивного состояния, нарушений в системе сон-бодрствование, функциональной астении, когнитивному снижению

3 В подострой стадии инфаркта миокарда необходимо наблюдение пациентов неврологом, проведение специального обследования, включающего психологическое тестирование и инструментальные методики для выделения ведущих неврологических синдромов

4 Целенаправленная, индивидуально ориентированная терапия неврологических расстройств позволяет улучшить исходы инфаркта миокарда, сократить сроки реабилитации и повысить качество жизни пациентов

Научная новизна

1 Впервые проведено комплексное неврологическое исследование больных, перенесших инфаркт миокарда, включавшее неврологический осмотр, психологическое тестирование, инструментальные методы, характеризующие общую и церебральную гемодинамику, ЭЭГ

2 На основании результатов комплексного осмотра впервые выявлены основные коморбидные неврологические синдромы у больных, перенесших инфаркт миокарда, уточнено их значение в патогенезе, клинике и прогнозе основного кардиологического заболевания.

3. Впервые доказана необходимость индивидуального динамического неврологического наблюдения этой категории больных с индивидуальным подбором препаратов, корригирующих основные клинически значимые неврологические расстройства

4 Впервые доказана эффективность применения в подострой стадии инфаркта миокарда комплекса антидепрессивных,

протавоастенических препаратов и препаратов ноотропного действия, что способствует улучшению исходов ИБС и качества жизни пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

Практическая значимость работы

1. Полученные данные доказали важность наблюдения и лечения неврологом пациентов в подострой стадии инфаркта миокарда С целью оптимизации терапии этой категории больных необходимо выполнение неврологического и психологического обследования, а также использование инструментальных методов для оценки церебрального кровотока и функционального состояния центральной нервной системы

2. Выделение основных неврологические синдромов, возникающих в подострой стадии ИМ, позволяет своевременно наметить адекватные способы их коррекции.

3. Результаты научного исследования можно рекомендовать к применению в поликлиниках, кардиологических отделениях стационаров и специализированных отделениях санаториев

Внедрение результатов работы

1. Основные положения диссертационной работы внедрены в педагогический процесс и излагаются при проведении лекционных курсов, семинарских и практических занятий с врачами-интернами, клиническими ординаторами, аспирантами, а также врачами, обучающимися по программам общего усовершенствования и профессиональной переподготовки на кафедре неврологии и психиатрии ФПК и ППС, кафедре терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО Смоленская Государственная Медицинская Академия

2 Результаты диссертационной работы внедрены в программу реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда в НУ «Санаторий Красный Бор»

3 На основе результатов научного исследования выпущено методическое руководство для врачей неврологов, кардиологов и терапевтов «Неврологические аспекты реабилитации больных инфарктом миокарда»

Апробация материалов диссертации

Основные положения научной работы докладывались и обсуждались

на'

1) XI Международном конгрессе «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» г Салоники, Греция, сентябрь 2006г

2) Научно-практической конференции «Санаторно-курортные факторы в реабилитации больных с кардиальной патологией», г Смоленск, март 2007г

3) Совместных заседаниях кафедр неврологии и психиатрии ФПК и ППС, терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО Смоленская Государственная Медицинская Академия, коллективов терапевтических и кардиологических отделений Смоленской Областной Клинической Больницы, Клинической Больницы Скорой Медицинской Помощи г Смоленска

По теме и материалам диссертации опубликовано б научных работ1 - в том числе статей - 3 (в центральной ВАК-рецензируемой печати -1), 2 материалов научно-практических конференций (1 -международной),

-изданы методические рекомендации для врачей - 1

Полный список опубликованных печатных работ приведен в конце автореферата диссертации

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований с обсуждением полученных данных, заключения, выводов и

практических рекомендаций Список литературы включает 155 источника, в том числе 76 отечественных и 89 зарубежных Работа иллюстрирована 18 таблицами и 9 рисунками

Объём и методы исследования

Для решения поставленных задач нами проведено комплексное клинико-психологическое, инструментальное обследование и лечение 80 пациентов (63 мужчин и 17 женщин), перенесших инфаркт миокарда и проходивших курс реабилитации в специализированном отделении санатория «Красный бор» с 2005 по 2007гг Больных включали в обследование по мере поступления на лечение без какого-либо специального отбора, исключая другую тяжелую соматическую патологию, запрещающую направление больных в санаторий Все пациенты были разделены на две группы1

1 40 человек - в подострой стадии инфаркта миокарда (21 день после возникновения заболевания)

2.40 человек - больные, перенесшие инфаркт миокарда 1-3 года назад В исследование не были включены лица старческого возраста и долгожители (старше 75 лет по классификации ВОЗ) с наличием выраженных органических изменений ЦНС и когнитивного дефицита Отсутствие существенных различий между 1 и 2 группами по возрасту, полу и социальному статусу подтверждено методом статистического анализа

Пациенты наблюдались кардиологом и проходили клиническое обследование неврологом, включающее анализ жалоб, анамнеза, анкетирование с проведением психологического анализа личности

При поступлении в отделение реабилитации пациентам проводилась ультразвуковая доплерография (УЗДГ) экстракраниальных сосудов, элекгроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ), холтеровское мониторирование ЭКГ и артериального давления

Для УЗДГ экстракраниальных сосудов использовался аппарат SONOS 300 Анализировались состояние комплекса интима-медиа, наличие гемодинамически значимых атеросклеротических бляшек в магистральных артериях шеи, скорость и форма кровотока в них

Для суточного мониторирования ЭКГ и артериального давления применялась система суточного мониторирования «Холтер ДНК» (г Тверь). Целью данного обследования была регистрация динамики артериального давления обследуемых, а также выявление особенностей коронарного кровотока и нарушений сердечного ритма

ЭЭГ-исследование проводилось на аппарате «Нейрон-Спектр-3». Анализировались специфические и неспецифические особенности электрической активности головного мозга пациентов, перенесших инфаркт миокарда Анализ ЭЭГ проводился с учетом типов активности по классификации Е А Жирмундской.

Психологическое исследование включало беседу, направленную на выявление характера взаимоотношений с окружающими, условий восприятия, наличия психотравмирующих ситуаций, включало анализ уровня реактивной и личностной тревоги по шкале Спилбергера и Ханина, выявление депрессии по тестам Бека, астении по субъективной шкале оценки астении, диссомнических расстройств по опроснику качества сна, мнестического снижения по результатам шкалы MMSE, использовался опросник качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями Д Аронова

В зависимости от результатов обследования и выделенного ведущего неврологического синдрома всем пациентам было проведено патогенетически обоснованное лечение При выявлении симптомокомплекса интеллектуально-мнестического снижения пациент получал на фоне стандартной терапии проноран 150 мг/сут на три приема, в случае преобладания тревожно-депрессивных расстройств - коаксил по 12,5 мг три раза в день, а при наличии проявлений астении - энерион 200 мг утром и в

обед Для коррекции диссомнических пасстройств использовали золпидем В случае индивидуальной неперносимости подбирали другие (резервные) препараты этих же групп.

На заключительном этапе пребывания в отделении (22-24 день лечения) повторно проводились исследования по всем перечисленным выше методам. На основании полученных данных анализировались динамика неврологического синдрома, общей и коронарной гемодинамики

Катамнестическое обследование (1 год) прошли 24 пациента обеих групп 1-я группа - 12 человек, 2-я группа - 12 человек

Кроме этого, нами был предпринят анализ 180 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в этом отделении ранее (с 2002 по 2004гг)

Результаты обследования и лечения этой группы больных (по данным анализа историй болезни) были использованы для сопоставления с итогами лечения пациентов основных групп (1-й и 2-й) с целью уточнения роли изучаемой методики оказания неврологической помощи лицам, перенесшим инфаркт миокарда и находящимся на реабилитации в условиях санаторного отделения

Все полученные в результате научного исследования данные подвергнуты статистическому анализу с использованием SAS (программный пакет SAS Institute, США, версия 8 02 для Windows ХР) Описание качественных признаков представлено в виде долей - %, абсолютного числа -N

Сравнительный анализ качественных переменных проводился с помощью критерия Хи-квадрат. Если более 20% ожидаемых частот были менее 5, то использовался точный двусторонний критерий Фишера

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты исследования по шкале Спилбергера и Хагогаа оценивали с учетом трех уровней высокий индекс тревожности (выше 0,55), средний индекс тревожности (0,4-0,55), низкий индекс тревожности (ниже 0,4)

Таблица 1.

Показатель личностной и реактивной тревожности (шкала Спилбергера-Ханина).

Показатель тревожности 1-я группа 2-я группа

Муж Жен Муж Жен

Личностная тревожность: Высокий Средний Низкий

5 6 5 2

26 1 23 3

2 - 2 5

Реактивная тревожность: Высокий Средний Низкий

3 1 6 2

26 6 14 6

4 - 10 2

Нами установлено, что 60 из 80 обследованных имели средний или высокий уровень личностной тревожности Среди них преобладали мужчины - 56 человек, значительно реже встречались женщины (всего 4 человека) Средние значения JIT дня данной группы больных оказались 0,68, что выше средних показателей популяционных исследований

Поскольку личностная тревожность отражает врождённые свойства личности, мы не выявили разности в частоте встречаемости и уровне этого показателя в 1-й и 2-й группах

Показатель реактивной тревожности в целом для больных инфарктом миокарда оказался также высоким, но его изменение было обусловлено в основном увеличением числа пациентов со средним и высоким индексом тревожности в 1-й группе: 36 человек против 28 во 2-й группе. В данном анализе результаты сравнения групп достоверно отличались (р<0,01) (рис 1).

Необходимо отметить, что изменение показателя реактивной тревожности соответствует регрессу основных проявлений инфаркта миокарда и отражает снижение эмоциональной реакции на стресс.

По данным нашего исследования, депрессивный синдром выявлен у 38% мужчин и 53% женщин 1-й группы, находящихся в подострой стадии инфаркта миокарда Во 2-й группе (2-3 года после перенесенного заболевания) депрессия выявлена у 16% мужчин и у 60% женщин Средний показатель депрессии в 1-й группе составил 35%, во 2-й - 38% Статистической разницы между группами нет Однако выявлены тендерные различия.

Возможно, что высокий уровень депрессии у больных 1-й группы явился провоцирующим фактором заболевания Во 2-й группе ИБС и перенесенный инфаркт миокарда могут быть причиной депрессии В этой группе депрессия в значительной степени превалирует у женщин Большую подверженность женщин депрессивным расстройствам можно объяснить как физиологическими, так и психосоциальными особенностями (большая эмоциональность, чувствительность, ранимость, фиксированность на переживаниях и эмоциях, склонность к катастрофизировизированию ситуации), а также большей подверженностью их негативным социальным факторам (дискриминация женщин, большая незащищенность в профессиональной, семейной сферах, большая ответственность за семью и детей).

С течением времени выраженность депрессии у женщин, перенесших инфаркт миокарда, только нарастает (60% в сравнение с 40%), что можно объяснить социальной дезадаптацией (выход на инвалидность, снижение в связи с этим дохода, высокая стоимость лекарств, ощущение «ненужности обществу») и прогрессированием ИБС

По результатам нашего исследования (рис 1), в 1-й группе выраженная астения, подтвержденная при помощи субъективной шкалы оценки астении (МН-20), выявлена у 20 мужчин и 6 женщин (65% пациентов данной группы), однако и другие пациенты этой группы проявляли отдельные жалобы, характерные для астенического синдрома Астенический симптомокомплекс включал общую слабость, умственную и физическую

истощаемость, снижение толерантности к физической нагрузке, невозможность выполнять свою обычную работу.

Во 2-й группе 16 мужчин и 4 женщины (50%) предъявляли жалобы на общую слабость и снижение работоспособности, проявления астении были у них подтверждены данными субъективной шкалы оценки астении (МИ-20).

1 группа

2 группа

Рис 1.

Астенический синдром у пациентов 1-й и 2-й групп.

Преобладание астенического синдрома у пациентов 1-й группы связано с явлениями острой сердечной недостаточности и осложнений инфаркта миокарда, в то время как у пациентов 2-й группы эти состояния компенсированы временем и проводимой терапией основного заболевания.

По результатам нашего исследования мягкие когнитивные расстройства были выявлены у 6 пациентов 1-й группы (все мужчины) и у 8 пациентов 2-й группы (7 мужчин и 1 женщина). Т.о., всего из 80 обследованных пациентов мягкие когнитивные расстройства выявлены у 14 человек. Пациенты жаловались на снижение памяти, в то же время отсутствовали нарушения активности в повседневной жизни. В такой ситуации на фоне перенесенного ИМ можно было предполагать сосудистый характер когнитивных нарушений. Однако специальное инструментальное исследование (УЗДГ) не выявило у этих пациентов гемодинамически

значимых изменений в сосудах головного мозга В то же время анализ уровня реактивной тревожности и депрессии подтвердил наличие аффективной дисфункции у пациентов этой группы Можно предположить, что синдром мягких когнитивных расстройств у пациентов в подострой стадии инфаркта миокарда обусловлен не столько органическими изменениями головного мозга сосудистого генеза, сколько является частным проявлением астении и тревожно-депрессивного синдрома По данным УЗДГ-исследования экстракраниальных сосудов гемодинамически значимые

атеросклеротические бляшки выявлены у 24 человек (22 мужчины, 2 женщины) 1-й группы и 35 (30 мужчин, 5 женщин) - 2-й групп. Всего из 80 человек эта патология обнаружена у 59 больных Разница между группами достоверна (р<0 005), причем признаки атеросклероза сосудов головного мозга преобладали у мужчин (р<0 005) Обращает на себя внимание факт учащения обнаружения грубых атеросклеротических изменений сосудов у пациентов 2-й группы, что свидетельствует о прогрессировании сосудистой дисфункции

У всех пациентов отмечено повышение JTCK, однако достоверных отличий 1-й и 2-й групп, а также между мужчинами и женщинами не выявлено. Аналогично зарегистрированы признаки церебрального сосудистого спазма с повышением сопротивления кровотоку. У отдельных пациентов выявлены признаки компенсаторного переброса кровотока из одного бассейна в другой (синдром обкрадывания), однако эти явления не достигали уровня декомпенсации кровотока и статистически оказались незначимыми.

Результаты УЗДГ-исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты УЗДГ- исследования (**- достоверные различия меиеду группами, *-различия по полу).

Признаки 1 группа 2 группа

Муж Различия Жен Различия Муж Различия Жен Различия

Эндотелиальная дисфункция 8 - 1 - 10 - 3 -

Гемодинамическ и значимые бляшки 22 * 2 30 * 5 **

Повышение линейной скорости кровотока 2 1 4 1

Повышение сопротивления 2 - 2 - 3 - 1 -

Синдром обкрадывания - - - - 2 - - -

Без изменений 1 - 2 - - - 3 -

Анализ ЭЭГ не выявил существенных изменений биоэлектрической активности головного мозга у пациентов, перенесших ИМ Из 40 обследованных больных у 27 определены диффузные изменения биопотенциалов, отражающие дисфункцию неспецифических структур ствола головного мозга Несколько чаще эти явления регистрировались у больных 2-й группы (р<0 009) Для пациентов с высоким уровнем реактивной тревожности были характерны низкоамплитудные ЭЭГ

При распределении типов ЭЭГ по классификации Е А Жирмунской в обеих группах отмечено преобладание патологических типов ЭЭГ (таблица 3)

ЭЭГ с преобладанием диффузных изменений, обусловленных нарушением функции стволовых неспецифических активизирующих и тормозящих структур, достаточно характерна для пациентов с тревожно-депрессивными изменениями личности

Таблица 3

Распределение типов ЭЭГ у обследованных пациентов (классификация Е.А. Жирмунской)

Тип ЭЭГ 1 группа 2 группа

I тип - -

II тип 14 12

III тип 6 8

IV тип - -

V тип - -

Всего пациентов 20 20

Соматическое заболевание, тем более такое, как ИМ, которое сопровождается болевым синдромом и признаками угрозы жизни, вызывает общие и регионарные (в том числе церебральные) сдвиги гемодинамики. Эти изменения способны существенно повлиять на стволовые структуры мозга и изменить электрогенез, что отражается на сгрукткре ЭЭГ Преимущественно возникает эффект низкоамплитудной полиморфной активности в диапазоне альфа- и бета-ритма. Такого типа ЭЭГ можно рассматривать как пограничные между нормой и патологией, что указывает на дисфункцию диэнцефальных и неспецифических структур головного мозга.

Все больные получали базовую терапию, включающую антиагреганты, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, а также диуретики, нитраты и сгатины по показаниям Кроме этого, пациентам 1-й и 2-й групп проводилась коррекция диагностированного неврологического синдрома в течение 24 дней (таблица 4) С целью объективизации результатов комплексного курсового лечения выполнялась динамическая сравнительная оценка неврологического и психологического статуса, качества жизни, данных электрокардиогафии и холтеровского мониторирования ЭКГ и АД

Таблица 4

Фармакологические средства, назначаемые пациента, перенесшим ИМ в зависимости от выделенного синдрома

N п/п Неврологический синдром Группа препаратов Генерическое название препарата Форма выпуска Суточная доза Курс

1. Астенический синдром Противо- астенические препараты Сальбутиамин Таблетки 200мг 400-600 мг на два приёма 24 дня

2. Синдром когнитивного снижения Ноотропы Пирибедил Таблетки 50мг 150 мг на три приема 24 дня

3. Депрессивный синдром Антидепрессанты Тианептин Таблетки 12,5 мг 37,5 мг на три приема 24 дня

4. Тревожный синдром Анксиолитики Альпразолам 0,025мг 0,025-0,075мг на 1-3 приема 24 дня

5. Диссомния Гипнотики Зопиклон 5 мг 2,5-5мг на один прием 1014 дней

4 пациента 1-й группы (3 мужчины и 1 женщина) и 7 пациентов 2-й группы (5 мужчин и 2 женщины), с выявленным тревожно-фобическим синдромом, получали терапию альпразоламом в дозе 0,75 мг (0,25мг три раза в день)

У всех 11 пациентов отмечено уменьшение страха, чувства внутренней напряженности, тревожного ожидания неприятностей На фоне терапии альпразоламом редуцировался показатель реактивной тревожности (рис 2).

Как видно из рис 2, у пациентов 1-й группы уровень реактивной тревожности был изначально более высоким (в среднем 44 балла) по сравнению с пациентами 2-й группы (в среднем 38 баллов) Динамика уровня реактивной тревожности была более значительной в 1-й группе (от 44 до 32 баллов) Тем не менее, во второй группе под влиянием терапии альпразоламом удалось достичь более низкого уровня реактивной тревожности (30 баллов)

□ 1 группа В2 группа

оЦ-,--,

до лечения после лечения

Рис 2

Показатель реактивной тревожности до и после лечения альпразоламом (* - разница достоверна).

Коаксил был назначен 12 пациентам 1-й группы (9 мужчинам и 3 женщинам) и 10 пациентам 2- группы (6 мужчинам и 4 женщинам).

В наших наблюдениях антидепрессивная терапия оказала позитивный эффект у пациентов обеих групп (рис 3).

1 группа

Рис.3

Регресс депрессивной симптоматики на фоне лечения коаксилом (1 группа).

2 группа

Рис.4

Регресс депрессивной симптоматики на фоне лечения коаксилом (2 группа).

Лучший результат (более раннее наступление эффекта) получен у больных первой группы (подострая стадия инфаркта миокарда). У пациентов этой группы депрессивная симптоматика регрессировала быстрее и у большего количества пациентов (7 из 9 мужчин и 3 из 3 женщин). Во 2-й группе проявления депрессия у женщин, также как и в 1-й группе, лучше поддавались коррекции тианептином (значительный положительный эффект достигнут у 5 из 6 женщин и у 2 из 4 мужчин). Эффективность коаксила подтверждена данными статистической обработки (р< 0,002).

Несмотря на то, что депрессии в большей степени подвержены женщины (по данным литературы и собственного исследования), депрессия у них лучше поддаётся лечению антидепресантами.

Нарушения когнитивных функций у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, были наиболее резистентными к терапевтическому воздействию. Пациенты 1-й и 2-й групп с выявленным синдромом мягкого когнитивного снижения получали терапию пронораном в средносуточной дозировке 100 мг на два приёма. Анализ результатов клинического обследования больных,

прошедших курс лечения, показал, что у пациентов возникала положительная динамика в ответ на приём пронорана: больные отмечали улучшение памяти, отмечалось более устойчивое внимание. Терапия пронораном способствовала уменьшению выраженности субъективных неврологических симптомов. На фоне лечения уменьшилась интенсивность головных болей, головокружения, нарушений сна и утомляемости. В то же время, достоверных различий при статистической обработке не выявлено. Субъективно позитивная динамика была лучше во 2-й группе (рис 5).

Динамика показателя шкалы ММБЕ.

2 группа

20

Рис 5.

246

—I—

25

286

—I

30

Баллы по шкале ММЭЕ

Несмотря на сравнительно короткий период наблюдения, обнаружилась тенденция улучшения качества жизни по шкале «Качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями Д.А. Аронова» у пациентов 1-й и 2-й групп на фоне проводимой коррекции выявленных неврологических синдромов. Необходимо также отметить, что у пациентов 1-группы отмечено более быстрое и значительное улучшение качества жизни по сравнению с пациентами 2-й группы (рис 6).

Идо лечения В после лечения

Баллы 2»

15»

г 1» I

8. 5. <

1 группа 2 группа

Рис. 6

Динамика показателя качества жизни на фоне терапии.

Улучшение по данным ЭКГ исследования также достоверно превалировало у пациентов 1-й группы (р=0,0001).

На основании полученных данных можно заключить, что коррекция когнитивных наушений, депрессии и тревоги особенно важна на ранних этапах реабилитации, когда тревожно-депрессивно-фобические тенденции ещё не успели сформироваться и закрепиться. На более поздних этапах может потребоваться длительное лечение с применением нескольких препаратов, что будет более затратным с точки зрения фармакоэкономики.

Выводы

1. Подострая стадия инфаркта миокарда характеризуется наличием астенического, депрессивного и тревожного синдромов, а также лёгкими когнитивными нарушениями, которые взаимно дополняют, а частично, по ряду клинических проявлений, перекрывают друг друга, что существенно отягощает течение основного заболевания (ишемической болезни сердца) и ухудшает качество жизни пациента.

2. У пациентов, перенесших инфаркт миокарда, отмечается высокий или средний уровень личностной (у 75% пациентов) и реактивной (у 80% пациентов) тревожности, определяется депрессивный синдром. Депрессии

чаще подвержены лица женского пола, перенесшие инфаркт миокарда (у 53% пациенток 1-й группы) С течением времени по мере нарастания социальной дезадаптации частота и тяжесть депрессии увеличиваются (у 60 % пациенток 2-й группы) Астенический синдром различной степени выраженности выявляется у большинства пациентов в подострой стадии инфаркта миокарда (у 65% пациентов) Нарушения внимания и памяти у пациентов в подострой стадии инфаркта миокарда (обнаружены у 15% пациентов) в большинстве случаев являются псевдокогнитивными они обусловлены преимущественно астенией и тревожно-депрессивным состоянием

3. У пациентов в подострой стадии инфаркта миокарда очаговая неврологическая симптоматика представлена признаками нарушений функции кортико-нуклеарной и кортико-спинальной систем, определяются симптомы глазодвигательных нарушений, в отдельных случаях - признаки атаксии

4 Проведение психологического тестирования, а также инструментальное исследование функций ЦНС и церебрального кровотока позволяют своевременно выявить особенности личности пациента и неврологического симптомокомплекса

5 При терапии пациентов в подострой стадии инфаркта миокарда получены положительные результаты при терапии тревожного синдрома препаратом альпразолам, при сочетанном тревожно-депрессивном и депрессивном синдромах - препаратом коаксил (тианептин), при признаках астении - препаратом энерион (сальбутиамин), при мягких когнитивных расстройствах - препаратом проноран (пирибедил)

6. Эффективность терапии, направленной на коррекцию аффективных расстройств, когнитивного снижения и астенического синдрома наиболее высока у пациентов в подострой стадии инфаркта миокарда, в отличие от больных на более поздних сроках реабилитации

7 Ранее проводимая терапия пациентов, перенесших инфаркт миокарда, имела ряд недостатков не всегда соблюдалась рекомендуемая

среднесуточная дозировка препаратов, большинство препаратов обладали нежелательными эффектами: седативные препараты (феназепам, амитриптиллин) оказывают кардиотоксическое действие, вызывают постсомнические нарушения, снижают скорость реакций, препараты с вазоактивньш компонентом (цшшаризин, кавинтон, трентал, ксантшюла никотинат) оказывают неблагоприятное действие на коронарный кровоток и сердечный ритм

Практические рекомендации

1 Лечение больных, перенесших инфаркт миокарда, должно проводиться с участием врача невролога

2 Задачей неврологического обследования является установление ведущего коморбидного неврологического синдрома и подбор индивидуально ориентированной терапии.

3 При подборе антидепрессантов, противотревожных, противоастенических препаратов и ноотропов необходимо учитывать их влияние на состояние коронарного кровотока и качество жизни пациентов.

4 Наблюдение неврологом должно продолжаться и на более поздних сроках реабилитации с целью улучшения качества жизни пациентов и профилактики рецидива когнитивных и аффективных расстройств

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1) Е А Го м жиг 1а «Коррекция проявлений функциональной астении в реабилитационном периоде инфаркта миокарда» Вестник РАЕН 11 2006, С-Петербург

2) Е А Гомжина «Анализ неврологической помощи больным ИБС (инфарктом миокарда в подострой стадии) за 2002-2004 гг» Вестник СГМА 200бг

3) Е А Гомжина «Коррекция психосоматических расстройств у пациентов в подострой стадии инфаркта миокарда в условиях реабилитационного отделения» Сборник тезисов XI Международного конгресса «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» г Салоники, Греция, Сентябрь 2006г

4) Е А Гомжина, Е Я Страчунская «Роль антидепрессантов в комплексной программе реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда» Сборник тезисов С - Петербург

5) ЕА. Гомжина «Использование препарата энерион в комплексной программе реабилитации пациентов с инфарктом миокарда» Сборник тезисов С. - Петербург,

6) Е.А Гомжина Методические рекомендации - «Неврологические аспекты реабилитации больных инфарктом миокарда», Смоленск 2006, 83 страницы

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

• АД - артериальное давление

• ДЭП - дисциркуляторная энцефалопатия

• ИБС - ишемическая болезнь сердца

• ИМ - инфаркт миокарда

• ЛКН - легкие когнитивные нарушения

• ЛСК - линейная скорость кровотока

• ЛТ - личностная тревожность

• РФ - Российская Федерация

• ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

• УЗДГ - ультрозвуковая допплерография

• ЭКГ - электрокардиография, электрокардиограмма

• ЭЭГ - электроэнцефалография, электроэнцефалограмма

Подписано в печать 04 06 2008 г Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печать офсетная Объем 1,75 п л Заказ № 929 Тираж 100 экз Отпечатано в Смоленском ЦНТИ 214013, г Смоленск, ул Кирова, 226, тел 38-95-75