Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинические и патогенетические особенности развития тревожно-депрессивных расстройств у больных с церебральным инсультом

На правах рукописи

ШАКЛУНОВА НАТАЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ИНСУЛЬТОМ

14.01.11 - Нервные болезни

1 8 ДПР 2013

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2013

005052364

Работа выполнена в Государственно»! бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени II.II. Пнрогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель член - корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Скворцова Вероника Игоревна

Научный консультант

кандидат биологических наук Брусов Олег Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Камчатнов Павел Рудольфович

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, кафедра фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии лечебного факультета, профессор

доктор медицинских наук

профессор Савин Алексей Алексеевич

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, кафедра нервных болезней лечебного факультета, профессор

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского Министерства здравоохранения Московской области

Защита состоится в 14.00 на заседании диссертационного совета

Д 208.072.09 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНИМУ им. Н.И.Пирогова по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Л.В. Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Церебральный инсульт характеризуется наиболее тяжелыми медицинскими, экономическими и социальными последствиями в группе заболевании сердечно-сосудистой системы (Е.И.Гусев, 2005; В.И.Скворцова, 2007) и часто, помимо физической дезадаптации, сопровождается эмоционально-волевыми расстройствами (J. Bogousslavsky с соавт., 2003). При этом психическая патология может не только выходить на первый план, но и определять пределы восстановления двигательных и речевых функций больных, показатели смертности (N.Herrmann, 1998; M.Kauhanen, 1999). Депрессия является самым частым психическим расстройством после инсульта (A.House, 1996; M.Hackett, 2005), и большая часть работ по изучению постинсультной психопатологии посвящена ей. Тревожным расстройствам уделено меньше внимания, однако синдром постинсультной тревоги достаточно распространен (Leppavuori et al., 2003; Robinson, 2006).

На протяжении многих лет господствовало предположение, что постинсультная депрессия обусловлена только функциональными и социальными последствиями инвалидизации. Однако, дальнейшие наблюдения показали, что постинсультные аффективные расстройства отличаются от таковых при других заболеваниях. В различных исследованиях была выявлена взаимосвязь между локализацией очага поражения головного мозга и развитием аффективных нарушений (М. Astrom,1993; H.Dam,1989). Однако некоторые исследователи таковую связь не обнаружили (P.W. Burvill, 1996; A.J.Carson, 2000). Нет четкой определенности и в том, какие же структуры головного мозга являются ключевыми в развитии постинсультной психопатологии.

При инсульте, в условиях оксидантного стресса, происходит высвобождение большого количества нейромедиаторов, являющихся катализаторами психических реакций. Основное значение имеют серотонинэргические структуры с гиперчувствительностью постсинаптических серотониновых рецепторов (A. Tange, 1997; F.M.Yatsu, 1995). Несмотря на

полученные в последнее время новые данные в области этиопатогенеза постинсультных психических нарушений, причины и механизмы их развития до сих пор полностью не установлены.

Дальнейшее изучение основных факторов риска и патогенетических особенностей развития депрессивных и тревожных расстройств у больных с церебральным инсультом откроет новые возможности более дифференцированной помощи таким пациентам и позволит значительно улучшить качество их жизни и восстановление утраченных функций. Все это определяет актуальность данной работы, ее цель и задачи.

Цель работы: изучение основных факторов риска и патогенетических особенностей развития депрессивных и тревожных расстройств у больных с церебральным инсультом.

Задачи исследования:

1. Определение частоты и времени возникновения постинсультных депрессивных и тревожных расстройств у больных с церебральным инсультом.

2. Оценка зависимости развития тревожно-депрессивных расстройств от пола, возраста больных и исходной тяжести неврологического дефицита.

3. Изучение взаимосвязи размера, латерапизации и локализации очага поражения головного мозга с развитием постинсультных депрессивных и тревожных расстройств.

4. Определение концентрации тромбоцитарного серотонина (ТС) в динамике, на 1-е и 28-е сутки от развития церебрального инсульта, выявление связи уровня ТС с размером очага церебрального поражения и степенью тяжести инсульта.

5. Изучение влияния изменения уровня ТС на развитие постинсультных депрессивных и тревожных расстройств.

Научная новизна:

Впервые на одной выборке больных была проведена дифференциация постинсультных депрессий, тревожных расстройств и коморбидности

симптомокомплексов, четко сформированы группы больных с различной психопатологией.

Выявлены различия в факторах риска, особенностях развития и течения постинсультных депрессивных и тревожных расстройств. Выявлено, что большинство психических нарушений возникают в остром и раннем восстановительном периодах инсульта. Показано, что генерализованное тревожное расстройство преобладало у больных молодого возраста, изолированные фобии и псевдопостинсультные депрессии преобладали у женщин. У пациентов с легкой степенью дезадаптации отмечено преобладание генерализованного тревожного расстройства и фобий. У тяжелых пациентов преобладали депрессии.

Впервые продемонстрировано различие возникающих расстройств психической деятельности в зависимосли от латерализации и локализации очага поражения головного мозга у больных с церебральным инсультом. Для депрессии характерно поражение левых лобно-теменных областей и подкорковых структур слева, для тревожных расстройств, напротив, характерно поражение данных областей головного мозга справа.

Впервые был изучен уровень тромбоцитарного серотонина (ТС), отражающий состояние серотонинергической системы ЦНС, у пациентов с постинсультными депрессивными и тревожными расстройствами. У больных с депрессивными и тревожными расстройствами, развившимися в остром периоде инсульта, была выявлена взаимосвязь динамики ТС с локализацией очага поражения головного мозга. У пациентов с манифестацией депрессивных и тревожных расстройств в раннем и позднем восстановительных периодах инсульта, связи с локализацией очага поражения не обнаружено. Отмечалась лишь достоверная взаимосвязь между исходно низким уровнем ТС и отсроченным развитием депрессивных расстройств у больных с инсультом и корреляция с большей тяжестью развившейся в дальнейшем депрессии.

Практическая значимость работы:

В результате проведенной работы выявлены различия в факторах риска и особенностях развития постинсультных депрессивных и тревожных расстройств. Показано влияние латерализации и локализации очага поражения головного мозга на формирование депрессивной или тревожной симтоматики у пациентов, перенесших церебральный инсульт, что в свою очередь является основой дифференцированного подхода к терапии постинсультных психических нарушений.

Изучение динамики концентрации ТС показало, что исходно низкий уровень ТС в комплексе с левополушарной локализацией очага инфаркта головного мозга может указывать на возможное развитие депрессивной симптоматики, а исходно высокий уровень ТС в комплексе с правополушарной локализацией очага инфаркта головного мозга - тревожной симптоматики. Эти данные дают возможность прогнозирования развития того или иного вида психических нарушений и проведения превентивной терапевтической коррекции этих расстройств.

Положения, выносимые на защиту:

1. Психопатологические состояния у больных с церебральным инсультом представленны депрессиями, генерализованным тревожным расстройством, смешанными тревожно-депрессивным нарушениями и фобическими расстройствами, которые в основном манифестируют в остром и раннем восстановительном периодах инсульта.

2. Депрессивные и тревожно-фобические расстройства различаются по факторам риска и особенностям развития. Больные молодого возраста преобладают в группе генерализованного тревожного расстройства. У «тяжелых» пациентов среди всех представленных расстройств преобладают депрессии. У пациентов легкой степени тяжести преобладают генерализованное тревожное расстройство и фобии. Лица женского пола преобладают в группе изолированных фобий и псевдопостинсультных депрессий.

3. Выявлена взаимосвязь между локализацией очага поражения головного мозга и формированием депрессивных и тревожных расстройств. Для депрессии более характерно поражение левых лобно-теменных областей и подкорковых структур слева. При тревожных расстройствах достоверно чаще отмечается поражение данных отделов головного мозга справа и поражение ствола и мозжечка.

4. Исходно низкий уровень тромбоцитарного серотонина коррелирует со степенью тяжести неврологического дефицита. Прирост ТС к 28-м суткам инсульта коррелирует с размером очага поражения головного мозга.

5. Развитие депрессивных и тревожных расстройств в остром периоде инсульта сопровождается выраженными колебаниями концентрации ТС и связано с локализацией очага поражения головного мозга. Отсроченное развитие депрессивных нарушений может быть обусловлено исходно низким уровнем ТС у больных с инсультом, независимо от его локализации.

Внедрение результатов исследования:

Результаты проведенного исследования внедрены в практику в неврологических отделениях и отделениях нейрореанимации ГКБ № 31 и ГКБ № 20 Департамента здравоохранения г. Москвы, в неврологическом отделении ЧРБ№2 г. Чехова Московской области, образовательную деятельность кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии и НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта РНИМУ им. Н.И.Пирогова.

Апробация диссертационной работы:

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии МБФ, НИИ «Цереброваскулярной патологии и инсульта» ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России и сотрудников неврологического и нейрореанимационного отделений ГКБ № 31 (протокол № 13 от 23 марта 2012года).

Основные результаты исследования были доложены на научных конференциях кафедры фундаментальной и клинической неврологии и

нейрохирургии и НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, на совместной научно-практической конференции кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии, НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова и НЦПЗ РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 - в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста, включает 15 таблиц, 41 рисунок. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания применяемых методов и характеристики больных, 2 глав собственных результатов и обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка цитируемой литературы. Список цитируемой литературы состоит из 167 источников, включая 23 отечественных и 144 зарубежных.

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (и.о.ректора - д.м.н., профессор А.Г.Камкин) на кафедре фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии МБФ (заведующий кафедрой — д.м.н., профессор Л.В.Губский).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследования

В работе представлены результаты обследования с последующим катамнестическим наблюдением 198 больных в возрасте от 36 до 86 лет, средний возраст — 66,9± 11,4 лет, из которых 97 (49%) были мужчины и 101

(51%) - женщины, с впервые возникшим церебральным инсультом различной локализации, поступивших в НРО ГКБ № 31 в первые 24 часа заболевания.

Критерии исключения: острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; сопутствующие тяжелые соматические заболевания.

Работа была построена по типу проспективного наблюдения. Регистрация неврологического и психического статусов проводилась в 1-е, 7-е, 14-е, 28-е сутки и 3-й, 6-й и 12-й месяцы от момента развития заболевания.

Методы диагностики церебрального инсульта включали в себя: анамнестические данные; клинические данные (регистрация соматического и неврологического статусов); данные нейровизуализации. Диагноз церебрального инсульта был верифицирован при проведении компьютерной и магнитно-резонансной томографии в 1-е сутки заболевания. Для уточнения размера и локализации зоны некроза исследование повторялось на 3-5-е сутки. С целью уточнения патогенетического варианта инсульта применялись дополнительные методы исследования (лабораторные клинические и биохимические анализы крови, исследование свертываемости и реологии крови; УЗДГ МАГ, дуплексное сканирование, ЭхоКГ, ЭКГ).

Для оценки тяжести состояния больного, всестороннего исследования неврологического статуса, регистрации динамики состояния пациента использовали шкалу инсульта национального института здоровья (№Н) (Т.Вгой, Н.Р.Ас1агш, 1989), шкалу Оргогозо (1.М. 1983) на 1-е, 7-е, 14-

е, 28-е сутки и 3-й, 6-й и 12-й месяцы от момента развития заболевания.

Активность и независимость в поседневной жизни, способность к самообслуживанию оценивались с применением индекса Бартел (Р. МаЬопеу, Б. Ваг1Ье1, 1965) спустя 7, 14, 28 суток, 3, 6 месяцев и 1 год после инсульта. Скрининг-оценка исходов реабилитации пациентов проводилась по шкале Рэнкина (1.11апкт,1957;О.Шас1е,1992) в те же временные интервалы.

Исследование и оценка психического состояния пациентов проводились с использованием клинического и клинико-катамнестического методов. Для стандартизированной оценки психических расстройств использовали: шкалу

Гамильтона для депрессии - HDRS-17, шкалу Гамильтона для оценки тревоги, госпитальную шкалу тревоги и депрессии - HADS (A.S.Zigmond, R.P.Snaith,1983), шкалу для оценки депрессии у больных с афазией, шкалу минимальной оценки психического статуса (MMSE, M.F.Folstein с соавт., 1975), тест Бека (А.Т.Веск с соавт., 1961) на 1-е, 7-е, 14-е, 28-е сутки и 3-й, 6-й и 12-й месяцы от начала развития инсульта. Синдромологическую диагностику ГТР и депрессий проводили в соответствии с критериями DSM-IV.

Из 198 обследованных больных 70-ти пациентам проводили дополнительные методы исследования: определение тромбоцитарного серотонина (ТС) и альфа-1 протеиназного ингибитора (al-ПИ) в периферической крови на 1-3-и и 28-е сутки инсульта на базе лаборатории клинической биохимии НЦПЗ РАМН. Концентрацию ТС определяли флуорометрическим методом, как описано Frattini P. et al., al-ПИ определяли методом, как описано Shcherbakova I. et al. (1977). Средний возраст данных пациентов составил 65,4±11,3 лет, из них 31(44,3%) были женщины и 39(55,7%) - мужчины.

Для определения нормативных значений ТС были набраны 23 здоровых донора, которые были сопоставимы с исследуемой группой по полу и возрасту.

Из 198 обследованных больных ишемический тип поражения головного мозга наблюдался у 187 (94%) больных, геморрагический (по типу внутримозговой гематомы) - у 11(6%). Поражение правого полушария головного мозга наблюдалось у 67 пациентов (34%), левого - у 85 больных (43%), поражение ствола головного мозга и мозжечка - у 46 (23%) больных.

При анализе данных нейровизуализации очаги церебрального поражения были разделены на 3 группы в зависимости от размера участка поражения вещества головного мозга: малый — очаг поражения, диаметр которого не превышает 1 см, средний - 1-3 см и большой - больше 3 см. (Л.А. Калашникова, 1990).

У 37 (18,7%) пациентов были выявлены большие очаги поражения вещества головного мозга, в 55 (24,3%) случаях очаги имели средний размер, у

ю

65 (33%) пациентов были выявлены малые очаги поражения головного мозга, в 38 (19,2%) случаях очаг не визуализировался и в 3 (1,5%) случаях нейровизуализация не выполнялась.

Среди патогенетических подтипов ишемического инсульта преобладал атеротромботический вариант - у 74 (39,6%) больных, кардиоэмболия явилась причиной развития инсульта у 40 (21,5%) больных, у 34 (18%) больных были диагностированы лакунарные очаги, у 1 (0,5%) больного- гемодинамический инсульт, 38 случаев (20,4%) - ишемические инсульты неуточненной этиологии.

Статистическая обработка данных

Использовались параметрические и непараметрические методы в зависимости от нормальности распределения признаков. Для оценки различий количественных показателей между группами использовали критерий суммы рангов Манна—Уитни. Для повторных измерений применялся математический парный тест Вилкоксона. Ассоциацию между непрерывными переменными оценивали с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Сравнение частот исследуемого признака в разных группах исследования производилось с применением у\ Описательная статистика применялась для вычисления среднего значения исследуемых показателей и их среднеквадратичных отклонений (в случае нормального распределения данных) или через 25% и 75% квартили (при ненормальном растределении) и, соответственно, использовании непараметрических методов статистики. Различие между показателями признавалось существенным при р<0,05 во всех проведенных сравнениях. Для вычислений использовали программное обеспечение STATISTICA for Windows 7.0. Значение вероятности <0,05 (двусторонняя проверка значимости) демонстрировало статистическую значимость.

Также при статистической обработке данных использовалась программа «Statistica 6.0». При нормальном распределении данных использовали параметрический критерий Стьюдента для независимых выборок, а параметрический критерий Стьюдента применяли для зависимых выборок.

Результаты

Депрессивные и тревожные расстройства были выявлены у большинства обследованных больных и составили 71,2% (141 пациент) от общей группы, средний возраст составил 66,5 +-10,8 лет, 85 (60,3%) были женщины, 56 (39,7%) - мужчины, У 28,8% (57 пациентов) психических нарушений выявлено не было, и они составили группу сравнения. Из них 20 (35,1%) были женщины и 37 (64,9%) - мужчины, средний возраст составил 68 +-11,5 лет.

Возникшие у обследованных больных психопатологические состояния включали депрессии (94 больных), генерализованное тревожное расстройство (86 больных) и фобии (55 больных). При этом у пациентов с диагностированными фобиями преобладали специфические фобии - у 42 (90,8% в структуре фобических расстройств) больных, на втором месте по частоте встречаемости были агорафобии - у 12 (25,9%) больных и социофобии были у 5 (10,8%) больных. В клинической картине эти расстройства часто сочетались.

В соответствии с целью и задачами исследования, все больные были разделены на 6 клинических групп: пациенты с изолированной постинсультной депрессией (ПИД) - 35 (24,8% в структуре психопатологических состояний) больных, с изолированным генерализованным тревожным расстройством (ГТР) - 33 (23,4%) больных, с изолированными фобиями - 14 (10%) пациентов, группа пациентов, в клинической картине которых сочетались постинсультная депрессия и ГТР (ПИД + ГТР) - 24 (17%) больных. Кроме того, 35 (24,8%) пациентов составили группу больных с псевдопостинсульной депрессией (ППИД), у которых детальный сбор анамнеза позволил выделить депрессии, имевшие свое начало до инсульта. Пациенты без аффективных нарушений составили группу сравнения - 57 (28,8% в общей когорте пациентов) больных.

Анализ времени возникновения аффективных расстройств показал, что депрессии в основном возникали в остром (48%; р=0,046) и раннем восстановительном (41%; р=0,048) периодах инсульта. В позднем восстановительном периоде впервые возникли лишь около 11% всех ПИД. ГТР преимущественно манифестировало в остром периоде инсульта (70,3%; р=0,026), в 2,5 раза реже (26,8%; р=0,049) - в раннем восстановительном

периоде и редко спустя 12 месяцев (1,9%). Фобические расстройства одинаково часто возникали как в остром (50,1%), так и в раннем восстановительном (49,9%) периодах инсульта и не манифестировали в позднем восстановительном периоде (рис.№1).

примечание: периоды инсульта: 1-острый; 2- ранний восстановительный; 3- поздний восстановительный; аффективные расстройства: а- деперссия; б- генерализованное тревожное расстройство; в- фобии

Рисунок 1 - Время возникновения постинсультных аффективных расстройств

Между группами больных с депрессией, средний возраст которых составил 65,7±8,5 лет, с фобиями (69,1±5,4 лет), группой сравнения (68±11,5 лет), с псевдопостинсультными депрессиями (68,2±9,1) и тревожно-депрессивными больными (62,9±8,7 лет) достоверной разницы по возрасту не наблюдалось; однако ГТР было свойственно более молодым пациентам (54,6±10,3), что статистически достоверно (р=0,045) (рис.№2).

Робинсон (2006) также относит молодой возраст к факторам риска ГТР.

Некоторые исследователи чаще отмечали психические нарушения у мужчин (Р.L.Morris с соавт., 1992), другие - у женщин (E.M.Cassidy с соавт., 2004). Часть работ демонстрируют независимость частоты развития постинсультных аффективных расстройств (ПАР) от пола (M.Astrom с соавт., 1993; М. Kauhanen с соавт., 1999).

средний

75

70 65 бО 55 50

Примечание: группы больных: 1-е депрессией; 2- с тревожно-депрессивными р-вами; 3-е генерализованным тревожным расстройством; 4-е псевдопостинсультной депрессией; 5- с фобиями, 6- группа сравнени ; * р<0,05 (в сопоставлении с другими группами больных) Рисунок 2 - Распределение по возрасту в разных клинических группах

Проведенное исследование обнаружило, что у больных с ГТР и в группе

пациентов, где депрессии коморбидно ГТР (ПИД+ГТР), достоверной разницы

по полу не наблюдалось (р>0,05); ПИД несколько чаще выявлялась у женщин

(59,4%; р=0,06); в группах с фобиями и ППИД значимо преобладали лица

женского пола (72% и 77% женщин против, соответственно, 28% и 23%

мужчин) (р=0,0031), (р=0,0034). В группе сравнения, напротив, преобладали

мужчины (64,9% против 35,1% женщин) (рис.№3).

120 -°/о

I СЮ--------------

80-- - - - - - -

59.4 47,2 53,7 72 77 35,1

___ * _ * _щшт

©о-- --——-------мина-

эвн У УI

1 2 3 4 5 6

группы больных

□ женский пол sa мужской пол

Примечание: группы больных: I- с депрессией; 2- с ГТР; 3- с тревожно- депрессивными расстройствами; 4- с фобиями; 5- с псевдопостинсультной депрессией; 6- группа сравнения. * р<0,05 (в сопоставлении с другими группами больных)

Рисунок 3 - Распределение по полу в разных клинических группах

59.4 47 1 1 ,2 5С Pi ,7 7 2 7 fcr I » 7 35,1 I

1 2 3 4 5 6

Изучение влияния размера очага поражения вещества головного мозга на развитие психопатологии показало, что в группе пациентов с аффективными нарушениями в 63,6% (77 пациентов) случаев имела место верификация по КТ и/или МРТ больших и средних очагов поражения головного мозга, малые и лакунарные инфаркты наблюдались лишь в 36,4% (44 пациента) случаев. Причем из 37 пациентов с большими очагами инсульта те или иные аффективные нарушения развились у 32 (86,5%) человек, из 55 пациентов со средними очагами - у 45 (81,8%). В группе сравнения в большинстве случаев (68,1%) определялись малые и лакунарные очаги поражения. Из этого следует, что психические расстройства достоверно чаще развиваются при больших и средних очагах церебрального поражения (Хи2=9,34, р=0,022) (рис.№4).

70,00% 60.00% а 50,00% ™ 40.00%

" зо,оо% 20,00% 1 0,00% о,оо%

Примечание: размер очага: 1- большой и средний ; 2- малый и лакунарный; группы больных: а- больные без аффективных нарушений; б- больные с аффективными нарушениями; * р= 0,022 (в сравнении с малыми и лакунарными очагами) Рисунок 4 - Взаимосвязь размера очага инсульта с развитием

аффективных нарушений

Это согласуется с некоторыми данными литературы об увеличении вероятности депрессии при увеличении объема пораженного вещества мозга (А. House, 1996; T.R. Price, 1990; R. Vataja с соавт., 2001).

Анализ частоты развития ПАР в зависимости от исходной тяжести пациентов, оцененной с помощью NIHSS, показал, что у больных тяжелой и средней степени тяжести процент психических нарушений был сопоставим и достигал 68,3% (п=28) и 66,7% (п=48) соответственно (р=0,91), а у пациентов легкой степени тяжести ПАР диагностированы у 90% больных (р<0,05)(рис.№5).

* р<0,05 в сравнении с пациентами тяжелой и средней степени тяжести

Рисунок 5 - Связь аффективных расстройств с исходной степенью тяжести состояния больных с церебральным инсультом, оцененной с помощью МШв

В структуре тревожно-депрессивных расстройств после инсульта было выявлено достоверное преобладание частоты тревожной психопатологии, представленной ГТР и различными фобиями у пациентов с наиболее легкой степенью тяжести состояния (Хи2=8,36; р=0,002). У пациентов с тяжелой степенью тяжести по сравнению с легкими и средними больными преобладали депрессии (Хи2= 5,83; р=0,01)(рис.№6).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% о%

легкая степень тяжести (п=55)

легкие средние тяжелые

□ группа сравнения 13 группа с эффективными р-вами

20%

средняя степень тяжести (п = Ю2)

ТЯЖ *.» 11 «Я С: ТО пень ТЯЖ в СТИ (П "—' 1 >

ЕШ 1 2 □ 3 Ё^а -¿4 ВШ 5 ШЗ ©

Примечание: 1- ПИД; 2- ГТР; 3- ПИД+ГТР; 4- Г1ПИД; 5- фобии; 6- группа сравнения (без аффективных нарушений)

Рисунок 6 - Структура тревожно-депрессивных нарушений в зависимости от исходной тяжести состояний пациента

Зависимость между выраженностью неврологического дефекта и появлением депрессии была отмечена многими исследователями (S.Ebrahim с соавт., 1987; M.Sharpe с соавт., 1994; S.A.Everson с соавт., 1998;). В других исследованиях, особенно в ранней стадии после инсульта, такая зависимость не обнаруживалась (A.House с соавт., 1990; R.Ramasubbu с соавт., 1998).

Анализ зависимости развития депрессивных и тревожных расстройств от локализации очага поражения головного мозга, показал, что психические нарушения того или иного вида связаны с определенной локализацией очага инсульта. У больных с депрессией достоверно чаще встречалось поражение левой лобной (Хи2=6,72; р=0,009), левой теменной областей (Хи2=8,47; р=0,0036) и левых подкорковых ядер (Хи2=9,02; р=0,0027), в отличие от группы сравнения, где поражение левого полушария (ЛП) и правого полушария (ПП) головного мозга встречалось с одинаковой частотой (рис.№7).

* р<0,05 в сравнении с другими локализациями очага поражения головного мозга Рисунок 7 - Развитие депрессивных расстройств в зависимости от

локализации очага поражения головного мозга

У больных с тревожными и тревожно-депрессивными расстройствами, напротив, достоверно чаще встречались поражения правой теменной (Хи2=11,3;р=0,0009), правой височной областей (Хи2=6,72;р=0,009), подкорковых ядер справа (Хи2=16,82; р=0.0002), ствола головного мозга и мозжечка (Хи2=9,6; р=0,002) (рис.№8).

40%

35%

25%

20%

30%

15% 10% 5% 0%

ВИСОК Л!

Нгтр левое полушарие(ЛП)

ЩпИД+ГТР (ПП)

□гтр

темя подк ядра ствол,мозжечок

|ГТР правое полушарие (ПП) |~|ПИД+ГТР (ЛП) |группа сравнения (ЛП)

Чпид+гтр

¡Щгруппа сравнения (ПП) ^группа сравнения

* р<0.05 в сравнении с другими локализациями очага поражения головного мозга Рисунок 8 - Развитие тревожных и тревожно-депрессивных расстройств в

зависимости от локализации очага поражения головного мозга

По данным ряда авторов, возникновение ПИД обусловлено дисфункций определенных областей мозга, нарушающей трансмиссию биогенных аминов (L. Terroni, 2003; R.G. Robinson, 1990). Ряд авторов указывают на высокий риск развития ПИД при поражении структур фронто-стриатной системы (К. Okada, 1997). По мнению Р. Робинсона (2006) FTP, сочетающееся с ПИД, было взаимосвязано с поражением ЛП, а изолированное ГТР - с поражением задних отделов ПП.

При определении уровня ТС было выявлено, что в 1-е сутки заболевания у всех больных концентрация ТС не отличалась от здоровых доноров. К 28-м суткам она достоверно повышалась (р=0,02).

Была выявлена прямая корреляция между приростом уровня ТС от 1-х к 28-м суткам инсульта и размером очага поражения головного мозга, т.е. чем больше очаг поражения, тем выше прирост тромбоцитарного серотонина (г =

Рисунок 9 - Взаимосвязь между приростом уровня тромбоцитарного серотонина (ТС) к 28-м суткам инсульта и размером очага поражения головного мозга

Для всей группы больных была выявлена также положительная корреляция между размером очага поражения головного мозга и содержанием в сыворотке крови а1-ПИ в острейший период инсульта. У пациентов с большими очагами поражения головного мозга в 1-е сутки инсульта

наблюдалось достоверное повышение содержания данного показателя (а1-ПИ = 53,23±10,43 ед.) Ц = 5,81; р < 0,001).

Известно, что а1-ПИ является классическим маркером острой фазы воспаления. Опираясь на данные литературы (X К1еЬпе1 с соавт., 2009), можно предположить наличие острого воспалительного процесса в очаге поражения головного мозга у больных с большими и средними очагами инфаркта, что ведет к запуску альтернативного пути метаболизма триптофана до кинуреновой кислоты, которая является антагонистом серотонина.

В группе больных с малыми очагами церебрального поражения, где не наблюдалось достоверных изменений в содержании ТС между 1-ми и 28-ми сутками инсульта, также не наблюдалось достоверного повышения и уровня а1-ПИ в 1-е сутки инсульта.

Была выявлена достоверная связь между тяжестью состояния больных в 1-е сутки заболевания и содержанием ТС в этот период. У больных с низким содержанием ТС отмечалось более тяжелое состояние (по шкале инсульта N111), чем у больных с достоверно повышенными значениями ТС (1= -2,07; р=0,04).

У больных с ПАР отмечались колебания уровня ТС, в отличие от больных без аффективных нарушений и с псевдопостинсультной депрессией.

Исследование уровня ТС у больных с аффективными нарушениями, развившимися в остром периоде инсульта продемонстрировало взаимосвязь с локализацией очага поражения головного мозга. У больных с депрессиями отмечалось достоверное снижение ТС относительно нормы (р=0,002), с дальнейшим его выраженным (в 2-3 раза) повышением при локализации очага в ЛП головного мозга и структурах ВБС, что статистически отличалось от больных без аффективных расстройств и больных с ППИД (р=0,003) (рис. № 10). У больных с тревожными расстройствами отмечалось значимое повышение ТС при локализации очага в зоне васкуляризации правой СМА, а также достоверное снижение ТС с последующим его повышением при локализации очага.в ВБС (р=0,04) (рис. № 10).

Кроме того, было обнаружено, что низким значениям ТС в 1-е сутки инсульта соответствует достоверно более выраженная депрессия на 7-е сутки заболевания (р<0,05).

Примечание: группы больных: А - группа сравнения; Б - группа с депрессией; В - группа с Г1Г1ИД; Г - группа с тревогой Локализации очага поражении головного мозга: I - бассейн левой СМА; 2 - бассейн правой СМА; 3 —артерии ВБС. Время проведения исследования: а - 1-е сутки инсульта; б - 28-е сутки инсульта. * р< 0,05. Горизонтальная линия (N) -нормальное значение ТС.

Рисунок 10 - Уровень ТС у больных с аффективными нарушениями, развившимися в остром периоде (ОГ1) инсульта, при различной локализации очага поражения головного мозга

Кроме того, у больных с депрессивными и тревожными нарушениями, развившимися в остром периоде, отмечался выраженный прирост уровня ТС к 28-м суткам инсульта, по сравнению с группой больных без психических расстройств. Была также выявлена прямая корреляция между высоким уровнем тромбоцитарного серотонина на 28-е сутки инсульта и степенью тяжести депрессии (г=0,6;р=0,045) и генерализованного тревожного расстройства (г =0,86; р=0,01).

При анализе группы больных с развитием аффективных нарушений в раннем и позднем восстановительных периодах инсульта связи с локализацией очага поражения обнаружено не было. Однако отмечалась достоверная взаимосвязь между исходно низким уровнем тромбоцитарного серотонина (значительно ниже нормы) и отсроченным развитием депрессивных расстройств 0-=-2,97; р<0,05) (табл.№2).

Таблица 2

Взаимосвязь между концентрацией ТС в 1-3-е сутки и отсроченным

развитием аффективных расстройств

Переменные Уровни ТС в HMonb/10v тромбоцитов Т-тест

Группа с депрессией (М ± о) Группа без депресии (М ± о) t Р

Развитие депрессии через 3 месяца 4,438 ± 2,42 9,194 ±4,54 -2,97 0,008*

Развитие депрессии через 6 месяцев 4,215 ±2,85 8,642 ± 4,35 -2,57 0,018*

Развитие депрессии через 12 месяцев 6,588 ±3,67 8,305 ±4,01 -0,3 0,17

ППИД** 5,92 ± 1,96 6,72 ±4,45 0,57 0,57

"-Различия в уровнях ТС между группами достоверны (р <0,05) ** - Псевдопостинсультная депрессия

При сопоставлении ТС в 1-е сутки инсульта и степени тяжести депрессии, была обнаружена обратная корреляция между уровнем серотонина и тяжестью депрессивных расстройств, развившихся в раннем и позднем восстановительных периодах инсульта 0—2,24; р=0,045). Низкий уровень ТС был связан с большей тяжестью развившейся в дальнейшем депрессии, что, вероятно, свидетельствует о гипофункции или слабости серотониновой системы у этих пациентов.

Таким образом, была обнаружена значимость изменения уровня ТС в развитии депрессивных и тревожных расстройств у больных с церебральным инсультом. Развитие психических нарушений в остром периоде инсульта связано с локализацией очага поражения головного мозга. Отсроченное

развитие депрессивных нарушений может быть связано с исходно низким уровнем ТС.

ВЫВОДЫ

1. У большинства больных с церебральным инсультом выявляются тревожно-депрессивные состояния (в 71% случаев), представленные депрессиями, генерализованным тревожным расстройством, смешанными тревожно-депрессивным нарушениями и фобическими расстройствами, которые в основном возникают в остром и раннем восстановительном периодах.

2. Депрессивные и тревожно-фобические расстройства различаются по факторам риска и особенностям развития. В группе больных с генерализованным тревожным расстройством отмечается преобладание больных молодого возраста (р=0,045). В группе изолированных фобий и псевдопостинсультных депрессий преобладают женщины(р<0,05). У пациентов с легкой степенью дезадаптации преобладают генерализованное тревожное расстройство и фобии (р<0,05). У тяжелых пациентов среди всех представленных расстройств преобладают депрессии (/2=10,5; р=0,001).

3. Развитие депрессивных и тревожных нарушений связано с локализацией очага поражения головного мозга. Для депрессии характерно поражение левых лобно-теменных областей (/2=8,47; р=0,004) и подкорковых структур слева (/2=9,02; р=0,003). При тревожных расстройствах, напротив, отмечается поражение данных отделов головного мозга справа (/2=11,27; р=0,0009), а также поражение ствола и мозжечка (/2=9,6; р=0,0002).

4. Выявлена связь между исходно низким ТС и степенью тяжести неврологического дефицита (1= -2,07; р=0,04). Прирост тромбоцитарного серотонина к 28-м суткам инсульта коррелирует с размером очага поражения головного мозга (г = 0,47; р= 0,012).

5. У больных с депрессивными расстройствами отмечается достоверное снижение ТС относительно нормы (р<0,05), с дальнейшим его выраженным (в 2-3 раза) повышением при локализации очага в левом полушарии головного

мозга и структурах вертебрально-базилярной системы. У больных с тревожными расстройствами отмечается значимое повышение

тромбоцитарного серотонина при локализации очага в зоне васкуляризации правой средней мозговой артерии, а также достоверное снижение ТС с последующим его повышением при локализации очага в зоне вертебрально-базилярной системы (р= 0,04).

6. Отсроченное развитие депрессивных нарушений может быть связано с исходно низким уровнем тромбоцитарного серотонина (^-2,97; р<0,05). Определяется обратная корреляция между исходно низкой концентрацией тромбоцитарного серотонина и степенью выраженности депрессии (1=-2,24; р=0,045).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Необходимо учитывать выявленные факторы риска развития депрессии, генерализованного тревожного расстройства и фобий для своевременной диагностики постинсультных аффективных расстройств.

2. Необходимо учитывать латерализацию и локализацию очага поражения головного мозга, а также уровень тромбоцитарного серотонина в периферической крови в 1-3-е сутки инсульта и его динамику к 28-м суткам инсульта с целью прогнозирования развития постинсультных тревожных или депрессивных расстройств и возможной превентивной коррекции этих расстройств.

3. Рекомендуется контролировать концентрацию тромбоцитарного серотонина в периферической крови на 1-3-е сутки инсульта с целью прогнозирования отсроченного развития постинсультной депрессии и ее тяжести.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Шаклунова, Н.В. Патогенетические особенности развития постинсультных аффективных расстройств / В.И.Скворцова, Е.А.Петрова, Н.В.Шаклунова и др..// Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова.- 201(ЫЧ7-С.35-40.

2. Шаклунова, Н.В. Биоэлектрическая активность головного мозга при различных аффективных расстройствах у больных с церебральным инсультом /

В.И.Скворцова, Е.А.Петрова, Н.В.Шаклунова и др..// Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова.- 2010.-N6-C.77-85.

3. Шаклунова, Н.В. Постинсультные аффективные расстройства / В.И.Скворцова, Е.А.Петрова, Н.В.Шаклунова и др..// Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова.- 2011.-N10-C.12-17.

4. Александрова (Шаклунова), Н.В. Психические расстройства в анамнезе в популяции больных, перенесших первый церебральный инсульт / В.И.Скворцова, В.А.Концевой, Н.В.Александрова (Шаклунова) и др. // Сборник лекций и тезисов межрегиональной научно-практической конференции "Инсульт. Мультидисциплинарная проблема". Челябинск. - 2008. - С. 88-89.

5. Александрова (Шаклунова), Н.В. Инсультофобии в популяции больных, перенесших первый церебральный инсульт / В.И.Скворцова, В.А.Концевой, Н.В.Александрова (Шаклунова) и др. // Сборник лекций и тезисов межрегиональной научно-практической конференции "Инсульт. Мультидисциплинарная проблема". Челябинск. - 2008. - С. 90-91.

6. Alexandrova (Shaklunova), N.V. Poststroke phobias: frequency, subtypes, relation to depression and neurological deficit / V.l. Skvortsova, M.A. Savina, N.V. Alexandrova (Shaklunova) // Cerebrovascular diseases, 17th European Stroke Conference. Nice, France. - 2008. - P. 137.

7. Александрова (Шаклунова), Н.В. Аффективные расстройства у больных с церебральным инсультом / В.И.Скворцова, Н.А.Георгиевская, Н.В.Александрова (Шаклунова) и др. // Материалы 1 Международного конгресса «Нейрореабилитация-2009». Москва. - 2009. - С. 37.

8. Александрова (Шаклунова), Н.В. Патогенетические особенности развития постинсультных аффективных расстройств / В.И.Скворцова, Н.А.Георгиевская, Н.В.Александрова (Шаклунова) и др. // Материалы 1 Международного конгресса «Нейрореабилитация-2009». Москва. - 2009. - С. 38.

9. Александрова (Шаклунова), Н.В. Взаимосвязь параметров ЭЭГ с биохимическими показателями (тромбоцитарным серотонином) при развитии постинсультных аффективных расстройств / В.И.Скворцова, Н.А.Георгиевская, Н.В.Александрова (Шаклунова) и др. // Материалы 1 Международного конгресса «Нейрореабилитация-2009». Москва. - 2009. - С. 41.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВБС - вертебрально-базилярная система

ГТР - генерализованное тревожное расстройство

ЛП - левое полушарие

МАГ — магистральные артерии головы

НРО - нейрореанимационное отделение

ПАР — постинсультные аффективные расстройства

ПИД — постинсультная депрессия

ПП - правое полушарие

СМА — средняя мозговая артерия

ТС - томбоцитарный серотонин

УЗДГ — ультразвуковая доплерография

а1-ПИ- альфа!-протеиназный ингибитор

Подписано в печать. 13.02.2012 Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 80 Экз. Заказ № 5013 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39