Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клиника, динамика, лечение и реабилитация при психических расстройствах сосудистого генеза

На правах рукописи

003170352

САМАРЕЦ Наталья Александровна

КЛИНИКА, ДИНАМИКА, ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ СОСУДИСТОГО ГЕНЕЗА

Специальность. 14.00.18-«Психиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 IV2СС

Томск-2008

003170352

Работа выполнена на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии, сексологии, ФПК и ПП ГОУ ВПО Владивостокского государственного медицинского университета Росздрава

Научный руководитель-

докт мед наук, профессор Ульянов Илья Геннадьевич

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук Белокрылова Маргарита Федоровна

ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН (Томск)

докт. мед. наук, профессор Конорина Наталья Петровна

ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава

Ведущее учреждение* ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава» (Томск)

Защита состоится_июня 2008 г в 10 часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030 01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу 634014, Томск, пос Сосновый Бор

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан_мая 2008 г

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001 030 01 кандидат медицинских наук

О Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность Актуальность изучения клиники церебральных инсультов обусловлена их большой распространенностью (на Дальнем Востоке - 4, 71 на 1000 населения), высокой смертностью, появлением в последние годы в более раннем возрасте, частотой психичесхих расстройств (ПР), являющихся как результатом поражения собственно мозговой ткани, так и реакцией личности на заболевание (Авербух Е С , 1946, 1977, Александрова А П , 1960, Рахальский Ю Е , Банщиков В М , 1967, Садов О Г , 1988, 1991, Будза В Г, Чалая Е Б , 1997, Гусев Е И , Скворцова В И , 2001, 2003, Яхно Н Н , Вейн А М , 2002, Верещагин Н В , 2003, Варакин Ю Я , 2003, Скоромец А А , 2003, Чу-чин М Ю , 2004, Пинчук Е А, 2004, Левина А Ю , 2004, Семке В Я , Байкова Е С , 2004, Варакин Ю Я , 2005, Парфенов В А, 2005, Binder L М , 1984, Gorelik Р В , 1997) Депрессивные реакции часто сопровождают инсульт, варьируя от 11 до 68 % Наличие депрессии повышает смертность в 2,6 раза, негативно влияет на процесс реабилитации (Pohjiasvaara Т , 1998, Piccinelli М , 2000) Деменция возникает у 10-30 % пациентов, перенесших инсульт (Tatemichi Т К , 1990, Inzitan D , 1998, Ghika-Schmid F , 1999, Hoehstenbaeh J В , 2003)

Сопутствующие когнитивные и эмоционально-волевые нарушения А С Кадыков, Н В Шахпаронов (2003) относят к неблагоприятным прогностическим факторам, ассоциируемым с плохим восстановлением нарушенных функций В то же время они являются частым исходом ишемического инсульта (ИИ) и влияют на смертность и темпы восстановления нарушенных неврологических функций Выявление и коррекция таких нарушений являются важным звеном реабилитационных мероприятий у постинсультных больных

Компенсаторные реакции больных обладают не только адаптивным, но и патогенным влиянием на психику и организм в целом, формирование разных типов внутренней картины болезни (ВКБ) может проявляться в развитии пограничных психопатологических расстройств (Чалая Е Б , 1998, Семке В Я , Аксенов М М , 1999, Яныгин Е В , 2003), осложняя патогенетические механизмы основного заболевания, усугубляя соматический статус больного (Квасенко А В, 1980, Николаева В В , 1987) Личностно-характерологические и микросоциальные факторы могут выступать в качестве декомпенсирующих причин, обуславливая дезадаптивную реакцию на заболевание (Бочаров В В , Вас-сгрман Л И, 1983, Тибилова А У, 1991, Сердюк А И, 1994, Будза В Г, 1998) Как следствие, затрудняется диагностика, меняется ответная реакция на терапию, повышается риск развития осложнений, инвалидизации, снижается качество жизни (КЖ) (Гарганеева Н П , Семке В Я, Лебедева В Ф , 2004, Lyriess J М et al, 1993, Sherbourne С D et al, 1996)

Во многих работах (Садов О Г, 1988, Кадыков А С, 1991, Тибилова А У , 1991, Будза В Г , 1998, Чалая Е Б , 1998, Левина А Ю ,

2004, Crawford J R , 1988) описаны клинические особенности психопатологических синдромов При этом делается акцент на необходимости сопоставления психопатологической картины с преморбидными личностными особенностями, приведены соответствующие корреляции (Жис-лин С Г, 1965, Садов О Г, 1991, Чалая Е Б, 1998, Левина А Ю, 2004) Правильная оценка психопатологических синдромов служит важным условием для построения патогенетически обоснованного лечения (Боброва И Н, 1960, Гусев Е И, 2001, Ибадуллаев 3 Р, 2002, Кадыков А С , 2003, Катаева Н Г, 2004, Демиденко Т Д и др , 2004, Громова Е А , 2005, Повереннова И Е и др , 2005, Ретюнский К Ю ,

2005, Лебедева В Ф , Семке В Я , 2007)

Учитывая сроки формирования необратимых изменений в головном мозге, необходима ранняя реабилитация больных с ПР в остром и раннем восстановительном периодах ИИ (Белова А Н , 2003, Кадыков А С , 2003) Одним из подходов является включение в комплексную реабилитационную программу наряду с психофармакологическим лечением психотерапевтического метода При этом типы отношения к болезни могут служить «психотерапевтическими мишенями», знание о которых способствует выработке адаптивных механизмов реагирования (Вассерман Л И и др, 1987, Добровольский А В , 2000, Курпатов В И и др, 2004) В качестве методологической основы и для повышения эффективности реабилитационной помощи целесообразен биопсихосоциальный подход

Цель - изучение клиники, динамики ПР у больных, перенесших ишеми-ческий инсульт в левом полушарии головного мозга (ИИ ЛП ГМ), с целью разработки методов их дифференцированной коррекции

Задачи исследования:

1 Изучить типологию, структуру и динамику ПР у больных в остром и раннем восстановительном периодах левополушарного ИИ без сенсорной и выраженной моторной афазии

2 Исследовать условия формирования ПР у пациентов, перенесших ИИ ЛП ГМ

3. Изучить взаимосвязь типа реакции на заболевание, личностных особенностей и выраженности эмоциональных нарушений у пациентов, перенесших ИИ ЛП ГМ

4. Исследовать зависимость типа реакции на заболевание от структуры психопатологических расстройств у пациентов, перенесших ИИ в ЛП ГМ

5 Разработать, апробировать и провести сравнительное исследование эффективности комплексных программ реабилитации больных, перенесших ИИ ЛП ГМ

Положения, выносимые на защиту:

1. Лечебно-реабилитационные мероприятия для больных с ПР после перенесенного ИИ ЛП ГМ должны включать наряду со стандартной специализированной программой нейрореабилитации комплекс лоэтап-4

ного, дифференцированного психофармакологического и психотерапевтического воздействия

2 Проведение дополнительных психореабилитационных мероприятий особенно значимо для больных с дезадаптивной реакцией на заболевание При этом у пациентов с интрапсихической направленностью типа ВКБ в большинстве случаев наблюдается стойкий положительный эффект, лицам с интерпсихической направленностью дезадаптации требуется более длительное поддерживающее лечение или дополнительные профилактические курсы и по истечении шестимесячного срока после перенесенного ИИ

3 Оценка личностных особенностей пациентов, типа реакции на заболевание, выраженности когнитивных нарушений позволяет более эффективно планировать программу психотерапевтического лечения, выбрать тактику ведения больного и рассчитывать длительность психореабилитационных мероприятий

Научная новизна Проведено психопатологическое исследование больных, перенесших ИИ ЛП ГМ в остром и раннем восстановительном периодах с анализом влияния условий на психопатологическую картину Использованы современные психофармакологические препараты в рамках комплексного подхода Сопоставлены типы реакции на заболевание с личностными особенностями больных Разработана комплексная дифференцированная четырехэтапная психореабилитационная программа, включающая базовое неврологическое лечение ИИ, психофармакологическое и психотерапевтическое лечение

Практическая значимость Полученные данные расширяют представления о дифференцированной оценке клинических проявлений и адаптационных возможностях у больных с ПР в постинсультном периоде Изученные влияния психопатологического синдрома на тип ВКБ, личностных особенностей больных на тактику психотерапевтического ведения в постинсультном периоде могут использоваться в качестве критерия дифференцированного подхода к проведению реабилитационных мероприятий и внедрены в практику работы психоневрологического диспансера Индивидуальный подход позволяет достигать более высокого уровня психологической адаптации больных, перенесших ИИ Обоснована и разработана четырехэтапная психореабилитационная программа, которая может быть предложена для разработки модели в рамках системной реабилитации данной категории больных и профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения

Внедрение Результаты о многофакторной обусловленности ПР в постинсультном периоде, тактике обследования и ведения данной категории больных, возможностях психофармакологической и психотерапевтической помощи используются в работе психиатров 1« психотерапевтов психоневрологического диспансера № 1 г Артема, невропатологов амбулаторно-поликлинического и стационарного звеньев г Артема По психореабилитационной программе налажена работа в «Краевом

психоневрологическом диспансере № 1» г Артема в рамках бригадного метода

Апробация. Материалы и диссертации доложены на Обществе психиатров, наркологов, психотерапевтов и психологов Приморского края (Владивосток, март 2005), на III Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Владивосток, сентябрь 2006), на научно-практической конференции «Психическое здоровье населения Дальнего Востока, третьи Яцковские чтения» с международным участием (Владивосток, сентябрь 2007), на заседании Проблемной комиссии по психиатрии, наркологии и психологии при ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава (Владивосток, октябрь 2006), на выездном заседании Проблемной комиссии 56 13 «Основные психические заболевания и наркология» (Владивосток, сентябрь, 2007) Работа обсуждена на заседании профильной проблемной комиссии ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава (май 2007) Апробация диссертации состоялась на заседании Апро-бационного Совета при ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН 18 декабря 2007 г (Томск)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе в изданиях, включенных в перечень ВАК РФ

Объем и структура. Диссертация изложена на _ страницах

машинописного текста и включает введение, обзор литературы, 5 глав,

заключение, выводы, 22 таблицы, 7 рисунков В библиографии_

источников (_отечественных и_иностранных авторов)

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал составили 152 больных с ПР в остром и восстановительном периодах ИИ ЛП ГМ, проходивших лечение на базе Городской больницы № 1 (неврологическое отделение и психиатрический кабинет) и Краевого психоневрологического диспансера № 1 г Артема Приморского края с 2002 по 2006 г

Критерии включения больные, перенесшие ИИ ЛП ГМ, давшие информированное согласие на проведение исследования Использовались критерии МКБ-10 кластера «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» (рубрики F00—F09) Критерии исключения случаи угнетенного сознания (сопор, кома), грубые афатические расстройства, тяжелая деменция, признаки амбидекстрии, признаки тяжелой психической патологии, патогенетически не связанной с сосудистым поражением ЦНС (шизофрении, шизотипических расстройств - F20—F29), умственной отсталости (F70—F79), аффективных расстройств эндогенного характера (F30—F39), психических и поведенческих нарушений вследствие употребления психоактивных веществ (F10—F19)

Возраст обследуемых варьировал от 33 до 68 лет, среди них пациенты женского (43,4 %, 66) и мужского (56,6 %, 86) пола

Базовым методологическим принципом изучения ПР 8 постинсупьт-ном периоде был комплексный клинико-динамический подход, включающий анамнестический, психопатологический, катамнестический, экспериментально-психологический и статистический методы Выявление и квалификация ПР в постинсулитном периоде производились на основании клинико-диагностических критериев (Снежневский А В, 1983, 2001, Морозов Г В , Шумский Н Г, 1988, Дмитриева Т Б , 1999, Жмуров В А, 2002) Клинико-психопатологический метод сочетался с клинико-динамическим подходом и клинико-катамнестическим наблюдением в течение 12 месяцев Изучение сопутствующих условий, влияющих на формирование ПР в постинсультном периоде, проводилось анамнестическим методом

Для оценки когнитивного уровня использовалась шкала (Mini Mental State Examination - MMSE) Пациенты, набравшие 19 и менее баллов, обследовались по шкале Hamilton (HDRS-21) для оценки уровня депрессии С целью подтверждения сосудистой этиологии деменции использовалась Ишемическая шкала Хачинского Лицам, набравшим более 19 баллов по шкале MMSE, наряду со шкалой HDRS-21 предлагался личностный опросник Г Айзенка (1964) для выявления типов высшей нервной деятельности с направленностью на ретроспективную оценку (в доинсультный период) стиля поведения, психических реакций С целью диагностики типа отношения к болезни использовался Личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ) (Вассерман Л И и др , 1987) При изучении самооценки социальной значимости болезни использовался опросник А И Сердюка (1994)

Для решения поставленных задач было выделено 5 групп Из них 4 группы (133 чел ) отличались в зависимости от реакции на заболевание (Вассерман Л И и др , 1987) Группа с социально-адаптивной направленностью ВКБ (1-я группа) составила 57,9 % (77 больных), из них 46 чел основной подгруппы и 31 - контрольной 2-ю группу составили 20 чел (15,0 %), из них 12 чел основной и 8 - контрольной с личностной дезадаптацией интрапсихической направленности В 3-ю группу (4,5 % -6 чел) вошли больные с интерпсихической направленностью реагирования личности на болезнь, из них 3 чел основной подгруппы и 3 - контрольной 4-я группа, сочетающая в себе два дезадаптивных блока ВКБ (ii и 111), составила 22,6 % больных (30) (18 чел основной и 12 - контрольной) Больные, обнаруживающие объективно и с помощью шкалы MMSE признаки деменции (19) составили 5-ю группу, из них 11 чел -основную и 8 - контрольную Во всех группах основная и контрольная подгруппы были сопоставимы (р>0,05) Представители основной подгруппы кроме стандартного лечения и реабилитационных мероприятий, назначаемых невропатологом, получали ПФТ по показаниям и ПТ

Эффективность терапии анализировалась после совокупной оценки данных клинического осмотра с использованием критериев МКБ-10 и экспериментально-психологического исследования с помощью шкал депрессии Гамильтона HDRS-21 и MMSE, результаты были обобщены

по Шкале общего клинического впечатления CGI (Clinical Global Impression Scale) (Guy W , 1987) «Отчетливое улучшение» - полная редукция ПР, диагностированных на начало исследования, отсутствие нарушений когнитивных функций по Шкале MMSE (28—30 баллов) и депрессии по Шкале HDRS-21, возвращение к труду и/или полная независимость в быту «Относительное улучшение» - купирование основных симптомов ПР с сохранением отдельных жалоб пациента, непостоянного характера, связанных с течением органического (сосудистого) заболевания Положительному сдвигу показателей по шкалам HDRS-21 и MMSE (при первом тестировании ниже 30 баллов) соответствовало возвращение к работе (для работающих) с допустимыми ограничениями, независимость в повседневной жизни «Отсутствие динамики» определялось, если при контрольном исследовании через 12 месяцев ПР соответствовали основным критериям по МКБ-10, не было изменений при экспериментально-психологическом исследовании в сравнении с результатами первого тестирования, отмечались ограничения в выполнении прежних домашних обязанностей и частичная зависимость от окружающих в повседневной жизни «Отрицательная динамика» соответствовала утяжелению психопатологических симптомов, диагностируемых в раннем восстановительном периоде инсульта, или появлению новых, при параллельном ухудшении показателей по шкалам MMSE и HDRS-21, невозвращение работавших до инсульта к работе, значительное ограничение в выполнении прежних домашних обязанностей или полная неспособность к ним, значительная зависимость от окружающих в повседневной жизни, наличие повторных инсультов и транзиторных ишемических атак

Статистическая обработка проводилась с использованием пакета компьютерных программ «Statistika 5 0» и «Excel 2000» на персональном компьютере «IBM Pentium» Применялись вычисление средней арифметической выборки, стандартного отклонения, средней ошибки среднего значения Использовались коэффициент корреляции Пирсона, t-критерий Стьюдента Достоверность отличий сравниваемых величин устанавливалась при р<0,05 (Лакин Г Ф , 1995, Сидоренко Е В , 2006)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Среди психотических расстройств в остром периоде инсульта наиболее высокий процент приходился на варианты синдромов расстроенного сознания (130 чел — 85,53%) Состояние оглушения наблюдалось у 94 чел (61,84 %) (р<0,001) Аментивно-делириозный синдром диагностирован у 20,39 % (31) В зависимости от избирательности ряда факторов (наличие ЧМТ в анамнезе, употребление алкоголя) делириозный синдром хотя и имел в большинстве наблюдений общие черты, однако в процессе течения выявлялись отличия по структуре синдрома и характеру течения В первом варианте (20 чел - 64,5 %) наблюдалось относительно благоприятное течение Делириозный синдром отличался

рудиментарностью, проявлялся отрывочными зрительными, элементарными слуховыми галлюцинациями Второй вариант (11 - 35,5 %) характеризовался неблагоприятным течением, сопровождался более глубоким помрачением сознания, характеризовался большей массивностью, сценоподобностью зрительных переживаний, слуховые галлюцинации были беспрерывными У 5 чел (3,3 %) был выявлен синдром сумеречного расстройства сознания

Пациенты, не обнаружившие признаков нарушения сознания (14,47 % - 22), в большинстве случаев имели симптомы астенического синдрома в сочетании с депрессивным компонентом (5,26 % - 8) либо ипохондрическим (1,32 % - 2) Возрастной фактор не выявил достоверных различий (р>0,05) При отсутствии стойких и выраженных депрессивных или ипохондрических включений констатировался неврастено-подобный синдром (5,26 % - 8) 4 чел (2,63 %) обнаруживали симптомы тревожно-депрессивного состояния

Ретроспективный анализ анамнестических данных и клинико-психопатологичесюго обследования больных, перенесших ИИ ЛП ГМ, выявили факторы, усугубляющие течение острого периода после инсульта по структуре психопатологических синдромов и характеру течения Потребление алкоголя, курение, сведения о перенесенных в анамнезе ЧМТ были сопряжены с более глубоким помрачением сознания, большей массивностью, сценоподобностью зрительных переживаний, беспрерывностью слуховых галлюцинаций при аментивно-делириозном нарушении сознания (р<0,01) Фактор курения коррелировал с более глубокой степенью оглушенности - 48,9 % (р<0,01) В группе с сумеречным расстройством сознания отмечалась ЧМТ в анамнезе, распределение других факторов не было достоверно значимо

При сравнении динамики ПР при переходе из острого в ранний восстановительный период утяжеления симптоматики с появлением новых симптомов у лиц, не обнаруживающих нарушения сознания, не происходило Учитывая, что общее количество испытуемых не достигло 30 (минимальный объем выборки для анализа распределения), данное заключение предположительно У пациентов, обнаруживающих в остром периоде ИИ ЛП ГМ нарушение сознания по типу оглушения, в раннем восстановительном периоде астенодепрессивный синдром наблюдался в 37,2 % (35), неврастеноподобный - в 26,6 % (25) с высокой достоверностью (р<0,01), психопатоподобный и тревожно-депрессивный -в 10,6 % (10) (р<0,05) Больные в остром периоде инсульта с аментив-но-делириозным нарушением сознания в раннем восстановительном периоде обнаруживали в 41,9 % (13) случаев психопатоподобный синдром (р<0,01) и в 38,7 % (12) - деменцию (р<0,05) В группе лиц с сумеречным расстройством сознания в остром периоде обнаруживалась однотипная динамика с переходом в дисмнестичес^е слабоумие (100,0%-5)

В раннем восстановительном периоде достоверно преобладали ас-тенодепрессивная, неврастеноподобная и психопатоподобная формы

психоорганического синдрома у лиц, перенесших ИИ ЛП ГМ Астеноде-прессиеный синдром (28,3 % - 43) наблюдался преимущественно у работающих лиц трудоспособного возраста (60,5 % - 26) (р<0,01), вне зависимости от фактора пола (р>0,05) Процент курящих оказался высоким (62,8 % - 27) При анализе межгруппового распределения фоновых нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы выявлялось достоверное преобладание церебрального атеросклероза (48,8 % - 21), острый период инсульта сопровождался нарушением сознания по типу оглушения (р<0,05)

Неврастеноподобный синдром (23,7 % - 36) (р<0,01) достоверно преобладал у мужчин (66,7 % - 24) (р<0,01) Больные имели преимущественно общее среднее (начальное) образование (44,4 % - 16) либо высшее (30,6 % - 11) Анализ межгруппового распределения фоновых нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы выявил достоверное преобладание гипертонии, которая в 44,4 % случаев (16) сочеталась с церебральным атеросклерозом и в 30,6 % (11) - встречалась в изолированной форме

Психопатоподобный синдром (23 чел - 17,3 %) отмечался преимущественно у больных мужского пола (69,6 % - 16) (р<0,05) Число употребляющих алкоголь достоверно преобладало среди больных (60,97 % - 14) (р<0,01) в остром периоде, у которых имел место аментивно-делириозный синдром (92,9 % - 13) Процент курящих также был высоким (86,9 % - 20) Наблюдались случаи мерцательной аритмии (8,7 % -2), во всех случаях в остром периоде инсульта был отмечен аментивно-делириозный синдром

Тревожно-депрессивный синдром (9,2 % - 14) не зависел от факторов пола и социального статуса (р>0,05) Сенестоипохондрический синдром (7,2 % - 11) наблюдался в основном у женщин (90,9% - 10) (р<0,01) В 36,4 % (4) случаев у пациенток отмечена гипотония Среди больных с сенестоипохондрическим синдромом наблюдались случаи мерцательной аритмии (27,3 % - 3), во всех случаях в остром периоде инсульта отмечен аментивно-делириозный синдром Межгрупповой анализ фактора пола астеноипохондрического синдрома (4,5 % - 6) выявил преобладание женщин (83,3 % - 5) (р<0,05) В 50,0 % (3) наблюдений наблюдалась фоновая гипотония, однако в связи с небольшой выборкой она не была статистически значимой

Признаки деменции были обнаружены у 19 больных (12,5 %) Во всех случаях оставалась частичная и даже полная критика к своему состоянию В большинстве случаев выявлялся умеренный депрессивный фон (20,3±1,2 по ШИЗ), в структуре которого преобладали нарушения сна, выраженное снижение продуктивности (3,4±0,1), «заторможенность» (2,2±0,3) Наличие ЧМТ в анамнезе имело значимое влияние в группе деменции (63,2 % - 12), что, возможно, обусловило более низкий компенсаторный резерв Однако при внутригрупповом анализе де-ментной группы выявлено совместное влияние отягощающих условий (р<0,05) Распределение случаев с мерцательной аритмией неравно-

мерно (р<0,01) и статистически значимо у лиц с деменцией (36,8 % - 7), в остром периоде инсульта преобладал аментивно-делириозный синдром (5) и в 2 случаях отмечалось сумеречное расстройство сознания

В раннем восстановительном периоде у больных, перенесших ИИ ЛП ГМ, превышение минимального диагностического числа в отношении одного типа ВКБ встречалось в 57,1 % случаев (76) и в отношении нескольких типов ВКБ - в 42,9 % (57) Достоверность различий хорошая или удовлетворительная (р<0,05) Наиболее часто выявляемыми типами реакции на заболевание были гармоничный (30,8 % -41), эргопати-ческий (27,1 % - 36), неврастенический (25,6 % - 34) и тревожный (20,3 % - 27)

Социально-адаптивная направленность реакции на заболевание у пациентов после перенесенного ИИ ЛП ГМ была превалирующей (57,9% - 77) Средние значения по шкале «экстраверсия - интровер-сия» с высокой достоверностью различий установлены в 50,6 % (39) (р<0,01) По шкапе «нейротизм - стабильность» (37,7 % - 29) была характерна эмоциональная устойчивость, средние значения обнаружены в 19,5 % случаев (15), что в целом составило 57,1 % Выраженная психоэмоциональная напряженность отмечена в 42,9 % (33) При оценке данных по шкале НОЯБ значимыми оказались пункты «депрессивное настроение» (2,2±0,2), «снижение работоспособности и активности» (2,7+0,1), нарушение сна, утрата аппетита вплоть до принуждения (1,5±0,2)

По шкале ММБЕ при первом исследовании отмечались снижение когнитивных функций в виде ухудшения слухоречевой памяти (2,7±0,1), концентрации внимания (3,5±0,2), скорости психомоторных реакций, дефицит интеллектуальных процессов в выполнении серийных заданий (2,8±0,2), что соответствовало преддементным когнитивным нарушениям (27,6±0,6) Психопатологическая картина была представлена в 54,5% случаев (42) астенодепрессивным синдромом (р<0,01) Клиническая симптоматика у пациентов с гармоничным типом ВКБ (39 чел) характеризовалась меньшей выраженностью депрессивного нарушения на фоне более выраженного астенического компонента с адекватной оценкой своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки тяжести болезни Статистически значимым был иеврастеноподобный синдром (25,9 % - 20) (р<0,05), в большинстве случаев диагностированный у пациентов с превышением минимального диагностического числа в отношении эргопатического типа ВКБ (82,4 % - 14) Психопатоподобный синдром определялся э 12,9 % случаев (10), из них у 6 больных выявлялось сочетание эргопатического типа реакции с чертами сенситивности По шкале нейротизма данные пациенты набрали высокие показатели на фоне средних значений по шкале «интро-версия — экстраверсия» Больным была свойственна постоянная готовность к аффективному разряду гневливого типа Из сфер социального функционирования, включенных в болезненную интерпретацию, преимущественно за счет больных с эргопатическим типом ВКБ и его соче-

таний, наиболее значимыми оказались сферы «ограничение свободного времени» - 43,5 % (20), «материальный ущерб» - 45,7 % (21) (р<0,01), «невозможность сделать карьеру» - 26,1 % (12), «ограничение общения» - 28,3 % (13) (р<0,05) В процессе работы обнаруживалось неадекватное восприятие времени со стремлением к «ускорению»

Психотерапевтическая работа была продуктивной в плане усвоения полученной информации и выполнения рекомендуемых заданий Основной акцент ставился на потенцирование эффекта соматотропной терапии в рамках рациональной ПТ, нормализации психовегетативных соотношений с помощью трансовых методик и аутогенной тренировки У пациентов с эргопатическим типом ВКБ требовалось достижение осознания факта болезни, только после этого происходило формирование адекватного отношения к ней При сочетании эргопатического и паранойяльного типов ВКБ был эффективен метод «лечебной перспективы»

При контрольном исследовании через 12 месяцев от перенесенного инсульта у пациентов, участвующих в комплексной реабилитационной программе, наблюдалось отчетливое - 47,8 % (22) и относительное -43,5 % (20) (р<0,01) улучшение Отчетливое улучшение (83,3 % - 20) было характерно для лиц с гармоничным типом ВКБ (р<0,01), относительное улучшение - с эргопатическим типом и его сочетаний (80,0 % -16) (р<0,01) По шкале HDRS улучшались показатели суммарного балла (с 22,4±0,2 до 12,2±0,3) (р<0,01), однако сохранялись суточные колебания, связанные с фоновым сосудистым нарушением головного мозга По шкале MMSE произошло равномерное увеличение показателей (с 27,6±0,6 до 28,7±0,3) (р<0,01) Из 69,6 % больных (32), работающих на предприятиях, 43,5 % (20) вернулись к трудовым обязанностям на прежних условиях и 26,1 % (12) нуждались в ограничениях Из 30,4 % больных (14), занятых в домашнем хозяйстве, все вернулись к прежним обязанностям без ограничений Изменение среднего балла по шкале CGI имело высокую достоверность различий (с 3,1±0,1 до 1,6±0,1) (Р<0,01)

В контрольной подгруппе при равнозначных нарушениях, обнаруживаемых на начало исследования, динамика при совокупной оценке рассмотренных параметров разнилась с показателями в основной подгруппе Отчетливое улучшение (3,2 % - 1) наблюдалось у пациента с гармоничным типом ВКБ Статистически значимым было отсутствие динамики в 51,6 % случаев (16) (р<0,01) и относительное улучшение - в 29,0 % (9) (р<0,05) По шкале HDRS была определена положительная динамика депрессивного состояния (с 22,0±0,3 до 19,7±0,6) (р<0,01) за счет уменьшения тревожного компонента в виде «ажитации» (с 0,8±0,1 до 0,1±0,1) (р<0,05), «соматической тревоги» (с 1,1±0,2 до 0,3±0,1) (р<0,01) и «желудочно-кишечных симптомов» (с 1,5±0,2 до 0,8±0,2) (р<0,05) в рамках выраженной депрессии Увеличился общий балл по категориям «ранняя бессонница» (с 1,2±0,2 до 1,9±0,2) (р<0,05), «поздняя бессонница» (1,3±0,2 до 1,8±0,1) (р<0,05), что объясняется углублением депрессивного фона По шкале MMSE отмечалось ухудшение суммарного

балла в рамках преддементных когнитивных нарушений (с 27,7±0,6 до 25,2±0,7) (р<0,01), преимущественно по пунктам «концентрация внимания» (с 3,4±0,1 до 2,3±0,2) (р<0,01), «выполнение рисунка» (с 2,3±0,3 до 1,8±0,3) (р<0,05) Жалобы оставались в целом на том же уровне, с усилением субъективной оценки сниженной концентрации внимания Из 74,2 % (23) работающих на производстве 3,2 % (1) вернулись к трудовым обязанностям на прежних условиях и 25,8 % (8) - с ограничениями Прекратили трудовую деятельность 54,8 % (17) с сохранением независимости в повседневной жизни, при том, что до инсульта неработающих было 25,8 % (8) Ограничение бытовой активности и частичную зависимость от окружающих после перенесенного инсульта стали испытывать 9,7 % (3) Значительное ограничение в бытовой жизни при контрольном исследовании отмечено у 6,5 % (2) Изменение суммарного балла по шкале CGI (с 3,1±0,1 до 2,8±0,1), сохраняя положительное направление, имеет хорошую достоверность различий (р<0,05)

При поэтапном исследовании когнитивного и депрессивного уровней было выявлено отсутствие статичности психопатологических нарушений Через 3 недели от начала исследования положительная динамика как объективно, так и при экспериментально-психологическом исследовании наблюдалась в основной и контрольной подгруппах, что объясняется проведением активного лечения по поводу основного заболевания В последующем в основной подгруппе, участвующей в психореабилитационных мероприятиях, положительная динамика прослеживалась и дальше, в контрольной же подгруппе наметилась обратная тенденция, наиболее значимое ухудшение наступило в промежутке между 2-м и 3-м исследованиями, т е после выписки из стационара в течение первых 6 месяцев

Личностная дезадаптация интрапсихической направленности у пациентов была установлена в 15,0 % (20) случаев Преимущественными типами реагирования на заболевание стали неврастенический, тревожный, ипохондрический типы и их сочетания Эмоционально-аффективный аспект отношений выражался в реакциях по типу раздражительной слабости, подавленном, угнетенном состоянии, «уходе в болезнь», отказе от борьбы с заболеванием Пациентам были свойственны капризность, обидчивость по незначительным поводам, на сеансах они отличались вспыльчивостью, нетерпимостью, были невыносли-еы к неприятным ощущениям, не способны ждать облегчения Интро-версия определялась в 70,0 % случаев (14) (р<0,05), высокие показатели психоэмоциональной напряженности - в 85,0 % (17) (р<0,05) По шкале HDRS наряду со снижением работоспособности и активности (2,4±0,2) превалировали «психическая тревога» (2,4±0,2), «общие соматические симптомы» (1,4±0,1) Суточная ритмика колебаний настроения сопровождалась головными болями, чаще распирающего характера, усилением тревоги По шкале MMSE снижение когнитивных функций в виде ухудшения слухоречевой памяти (2,6±0,2), концентрации внимания (3,4±0,2), снижения скорости психомоторных процессов, выполнения

рисунка (2,4±0,2) соответствовало преддементным когнитивным нарушениям (27,5±0,9) Психопатологическая картина при данном типе реагирования была полиморфной (р>0,05), без выделения ведущего синдрома, при этом случаев с астенодепрессивным симптомокомплексом выявлено не было

Ведущими сферами социальной значимости болезни были «формирование чувства ущербности» (83,3 % - 10), «материальный ущерб» (58,3 % - 7), «снижение физической привлекательности» (66,7 % - 8) и «отказ от удовольствий» (66,7 % - 8) Психотерапевтическая работа имела свои особенности С одной стороны, у больных наблюдались пассивность, медлительность, обидчивость, требовавшая больших затрат времени для их подготовки к ПТ и последующей адаптации в группе, с другой стороны, больные проявляли вспыльчивость, нетерпимость, резкость в высказываниях, что вызывало на начальных этапах работы неприятие в группе В целом акцент ставился на «коррекции масштаба переживаний» болезни, расширении сферы социального функционирования 2 пациентки с астеноипохондрическим синдромом и 1 больная с сенестоипохондрическим синдромом после назначения рексетина отмечали усиление чувства жара, покалывание, особенно в области лица и шеи, сопровождавшееся выраженным страхом, после чего 1 из них отказалась от приема препарата, 2 согласились продолжить с уменьшением дозировки до 10 мг в сутки Объединяла данных больных склонность к гипотонии

Анализ эффею"ивности разработанной программы показал, что пациенты 2-й группы основной подгруппы в 50,0 % случаев (6) обнаружили относительное улучшение (р<0,05) По шкалам HDRS (с 22,6±0,6 до 12,2±0,8) (р<0,01) и MMSE (с 27,5±0,9 до 28,6±0,6) (р<0,05) отмечалось улучшение суммарного балла до нормы Из 25,0 % (3) больных 16,7 % (2) вернулись к прежним трудовым обязанностям без ограничений 1 пациент (пенсионер) отказался от трудовой деятельности, при этом остался независим в повседневной жизни Продолжили выполнять домашние обязанности без ограничений 66,7 % больных (8), не работавших до инсульта В 16,7 % случаев (2) при контрольном исследовании определялось значительное ограничение бытовой активности после повторного нарушения мозгового кровообращения, трактуемого невропатологами как транзиторная ишемическая атака Изменение среднего балла по шкале CGI имело хорошую достоверность различий (с 3,1 ±0,2 до 2,0±0,3) (р<0,05) Наиболее благоприятным для реабилитации стал неврастенический тип ВКБ с отчетливым улучшением (66,7 % - 4) Остальные типы ВКБ были распределены по динамике относительно равномерно (р>0,05)

В контрольной подгруппе в 50,0 % случаев (4) отмечались отрицательная динамика и ее отсутствие (37,5 % - 3) По шкале HDRS отмечено уменьшение суммарных значений по пункту «соматическая тревога» (с 1,6±0,2 до 0,7±0,5) (р<0,05), «психическая тревога» осталась на прежнем уровне, сохранилась «ипохондрия», нарастали «депрессивное на-

строение» (с 1,4±0,2 до 1,7±0,4), «ранняя бессонница» (с 1,5±0,3 до 1,8±0,3) Изменения среднего балла по шкале HDRS (с 21,6±3,1 до 19,4±2,2) не были статистически значимыми (р>0,05) Пациентов продолжали беспокоить головная боль, усталость, нарушение речи, в 50,0 % (4) появились жалобы на выраженное нарушение сна По шкале MMSE определялась отрицательная динамика когнитивных функций (с 7,8±1,3 до 24,5±1,6) (р<0,01) за счет ухудшения показателей по пунктам «концентрация внимания» (с 3,2±0,2 до 1,9±0,2) (р<0,05) и «рисунок» (с 2,5±0,2 до 1,6±0,3) (р<0,05) Из 100,0 % пациентов (8), занятых в домашнем хозяйстве без ограничений, лишь 50,0 % (4) остались независимыми в повседневной жизни Ограничение бытовой активности и частичная зависимость от окружающих наблюдались в 37,5 % (3) Значительное ограничение бытовой активности было обнаружено у 1 пациента (12,5 %) Изменение суммарного балла по шкале CGI было отрицательным и статистически незначимым (с 3,1±0,3 до 3,4±0,3) (р>0,05) Разные типы ВКБ были распределены относительно равномерно (р>0,05) Для пациентов с дезадаптивным реагированием на заболевание более значимы психореабилитационные мероприятия в основной подгруппе в сравнении с первой группой

Тип реагирования на заболевание интерпсихической направленности обнаружили 6 чел (4,5 %) Из них 3 пациентов с сенситивным и 3 с сенситивно-эгоцентрическим типами ВКБ Они имели высокие значения показателя экстраверсии (66,7 % - 4) на фоне высокой психоэмоциональной напряженности (100,0 %) (р>0,05) Пациенты «стеснялись» своего заболевания, с трудом раскрывались в переживаниях либо «использовали» случившееся (инсульт) в «своих» целях Они болезненно реагировали на опрос в присутствии «посторонних» в палате, особенно при комментировании, это вызывало всплеск раздражения У больных сложилось убеждение, что окружающие разговаривают только о них, при этом сами, выставляя напоказ свои «страдания», высказывали обиды в адрес «здоровых», которые, по их мнению, в большей степени заслужили «такую болезнь» Наиболее значимые пункты по шкале Гамильтона были задействованы относительно равномерно Среди жалоб преобладали слабость, усталость и нарушение сна По шкале MMSE на фоне сниженной концентрации внимания (3,0±0,0) наиболее худший вариант был зарегистрирован по пункту «рисунок» (1,3±0,3), только 2 человека справились с заданием

Психопатологическая картина была представлена (66,7 % - 4) психопатоподобной формой психоорганического синдрома и невра-стеноподобным синдромом (33,3 % - 2) Сферами, вовлеченными в болезненную интерпретацию, были «снижение физической привлекательности» (100,0 % - 3), «формирование чувства ущербности» (100,0 % - 3), «ограничение свободного времени» (100,0 % - 3) Лица с сенситивно-эгоцентрическим типом ВКБ, обнаруживающие пси-хопатоподобный синдром, тяжело шли на продуктивный контакт и

практически не поддавались ПТ Лица с данной направленностью дезадаптации, преимущественно с сенситивным типом ВКБ, были более чувствительны к цветоощущению, «рефрейминг» в игровой форме удавался у них лучше, чем у представителей других групп

Положительная динамика в основной и контрольной подгруппах составила 33,3 % (1) В основной подгруппе положительное изменение суммарного балла по шкале CGI (с 3,6±0,3 до 3,0±0,6) (р>0,05) было обусловлено улучшением фона настроения (с 21,8+0,5 до 11,9±0,7) (р<0,05) с сохранением «психической и соматической тревоги» Изменение когнитивного уровня по шкале MMSE (с 26,3±1,8 до 27,5±0,9) было незначимо (р>0,05), ухудшение состояния наблюдалось в промежутке между окончанием психореабилитационной программы и контрольным исследованием через 12 месяцев Из 100,0 % (3) неработающих до инсульта, но справляющихся со своими домашними обязанностями без посторонней помощи 66,7 % (2) остались независимыми в повседневной жизни, 1 (33,3 %) больной после повторного инсульта стал ограничен в быту и частично зависим от окружающих

В контрольной подгруппе также прослеживалась положительная динамика по шкале HDRS (с 21,3±3,6 до 20,8±5,2) (р>0,05) за счет снижения заторможенности (с 1,7±0,3 до 0,7±0,3) (р<0,05), улучшения аппетита (с 1,0±0,6 до 0,3±0,3) (р<0,05), однако суммарный балл соответствовал уровню выраженной депрессии Было определено ухудшение по показателям «депрессивное настроение» (с 1,0±0,6 до 1,7±0,3) (р<0,05), «ранняя бессонница» (с 1,3±0,3 до 2,0±1,0) (р<0,05), «нарушение работоспособности» (с 1,7±0,3 до 2,0±1,0) По шкале MMSE отмечались углубление когнитивного дефекта до де-менции легкой степени (с 26,2±2,9 до 22,6±1,8) (р>0,05) за счет снижения концентрация внимания (с 3,0±0,0 до 1,3±0,3), памяти (с 2,7±0,3 до 2,3±0,3) Интеллектуальные процессы имели дефицит в выполнении серийных заданий (с 2,7±0,3 до 1,6±0,3) Положительная динамика суммарного балла по шкале CGI (с 3,6±0,3 до 3,0±0,6) не была статистически значимой (р>0,05) В социальном статусе больные не отличались от пациентов, включенных в психореабилитационную программу В отличие от пациентов основной подгруппы, отрицательная динамика или отсутствие таковой определялись у них после выписки из стационара

Таким образом, лицам с интерпсихической направленностью дезадаптации требуется более длительное поддерживающее лечение или проведение дополнительных профилактических курсов и по истечении 6-месячного курса Учитывая малую выборку, сделанные выводы носят предположительный характер

Сочетанное дезадаптивное реагирование на заболевание было выявлено в 22,6 % случаев (30) При этом (66,7 % - 20) определены средние значения по шкале «экстраверсия - интроверсия» (р<0,05) на фоне более высокой в сравнении с пациентами 1-й группы психоэмоциональной напряженности (93,3 % - 28) (р<0,01) По шкале НОЯЭ были ярко выражены «ранняя бессонница» (1,8±0,2), «психическая тревога» (2,5±0,2), «соматическая тревога» (1,6±0,4) «ипохондрия» (1,4±0,4) Субъективно больных беспокоили слабость, усталость и нарушение сна, также как и 3-й группе По шкале ММЭЕ была нарушена «концентрация внимания» (3,4±0,2) При внутри-групповом распределении (р>0,05) наблюдались неврастеноподоб-ный синдром (30,0 % - 9), сенестоипохондрический (26,7 % - 8) и тревожно депрессивный (23,3 % - 7) При межгрупповом распределении сенестоипохондрический синдром достигал статистической значимости (р<0,05) Клиническая картина психического расстройства была яркой, с чувствами паники, страха смерти, повторного инсульта, страха сойти с ума Характерные для 3-й группы черты сенситивности и эгоцентричное™ наблюдались в более «компенсированной» форме, и даже при психопатоподобной форме психоорганического синдрома пациенты легче шли на продуктивный контакт, характеризовались «большей открытостью», стремлением «знать о болезни все» При высказывании жалоб больные стремились сформулировать их так, чтобы «врач понял» Актуальными сферами социальной значимости были «физическая непривлекательность» (77,8 % - 14), «формирование чувства ущербности» (72,2 % - 13) (р<0,05), «отказ от удовольствий» (55,6 % - 10), «ухудшение отношения в семье» (44,4 % - 8) Акцент в ПТ ставился на подтверждении самоидентичности, позитивной интерпретации, наряду с нормализацией психовегетативных соотношений с помощью релаксационных трансов и аутогенной тренировки 1 пациентка с сенестоипохондрическим синдромом после назначения рексетина отметила ухудшение самочувствия в виде чувства жара в верхней половине тела, сердцебиения, появление страха, после чего отказалась от приема препарата Также же как и у пациенток 2-й группы, у нее была гипотония В связи с чем был сделан вывод, что пациентам с фоновой гипотонией и ипохондрическим компонентом в психопатологической картине показана более низкая дозировка рексетина с постепенным наращиванием дозы и параллельной ПТ по уменьшению масштаба переживаний

При контрольном исследовании через 12 месяцев в основной подгруппе отмечалось достоверное улучшение показателей по шкале НОИЗ до уровня нормы (с 22,5±0,8 до 12,6±0,6) (р<0,01), за исключением пункта «суточные колебания», и по шкале ММБЕ

(с 27,7±1,2 до 28,8±1,5) (р<0,05), где общий балл достиг нормативного, соответствующего отсутствию когнитивных нарушений Из 55,6 % (10) работавших до инсульта на производстве 11,1 % (2) вернулись к труду без ограничений Сохранили способность к самостоятельной бытовой активности 50,0 % (9) Стали частично зависимы от окружающих 27,8 % (5), у 11,1 % (2) с ухудшением отмечались отсутствие бытовой активности и значительная потребность в посторонней помощи Изменение суммарного балла по шкале CGI (с 3,2±0,2 до 2,3±0,2) было достоверно (р<0,05).

В контрольной подгруппе динамика отличалась от таковой в основной подгруппе Отмечалось статистически незначимое изменение суммарного балла по шкале HDRS в сторону улучшения (с 21,3±2,7 до 19,5±1,6) (р>0,05) за счет уменьшения по пунктам «соматическая тревога» (с 1,6±0,4 до 0,9±0,2) (р<0,05), «желудочно-кишечные симптомы» (с 0,8±0,4 до 0,4±0,2), «соматические симптомы» (с 1,3±0,4 до 0,9±0,1), «заторможенность» (с 0,8±0,4 до 0,4±0,2) (р<0,05) По остальным пунктам общий балл сохранялся на прежнем уровне либо увеличивался «Ранняя и поздняя бессонница» практически достигли предельных значений (1,9±0,2) По шкале MMSE произошло достоверное ухудшение когнитивных функций (с 27,2±0,8 до 23,2±1,2) до уровня деменции легкой степени (р<0,01 ) за счет ухудшения концентрации внимания (с 3,2±0,2 до 1,7±0,2) (р<0,01) и памяти (с 2,6+0,3 до 1,7±0,2) (р<0,05) Из 16,7 % (2) работавших до инсульта на производстве и 83,3 % (10) занятых в домашнем хозяйстве 8,3 % (1) вернулись к работе на индивидуально оптимальном уровне, 8,3% (1) остались независимы в быту, 41,7 % (5) стали зависимыми от окружающих с ограничением бытовой активности, 41,7 % (5) требовался постоянный посторонний уход По шкале CGI имелась отрицательная динамика (с 3,2±0,3 до 3,3±0,2) (р>0,05).

В основной и контрольной подгруппах была обнаружена сходная динамика психопатологической картины с представителями 2-й группы с интрапсихическим типом дезадаптации В основной подгруппе отмечалось относительное улучшение (44,4 % - 8), в контрольной подгруппе - отсутствие динамики и отрицательная динамика (по 41,7 % - 5) В нормализации психического статуса и при восстановлении после инсульта важную роль играло участие в психореабилитации

В 5-й группе больных (дементная группа) были более выражены нарушения по шкале MMSE в виде снижения концентрации внимания (1,6±0,3), памяти (0,6±0,3), дефицита в выполнении серийных заданий (0,4±0,2), трудности в выполнении рисунка (0,8±0,2) По шкале HDRS на первый план выступали «снижение работоспособ-

ности и активности» (3,4±0,1), «поздняя бессонница» (1,8±0,2), «суточные колебания» (2,0±0,0), «заторможенность» (2,2±0,3) В жалобах ведущей была общая слабость Больные основной подгруппы также проходили ПТ, но при максимально щадящем режиме, при этом использовалась рациональная ПТ в доступной форме, артте-рапия с включением музыкотерапии, релаксационные трансы

При контрольном исследовании через 12 месяцев в основной подгруппе отмечалось улучшение по всем параметрам «концентрация внимания» (2,2±0,2) (р<0,01), «память» (1,1±0,1) (р<0,01), «выполнение письменной инструкции» (2,3±0,3) (р<0,01), «рисунок» (1,9±0,1) (р<0,01), улучшение настроения (40,9±0,1) (р<0,05), повышение работоспособности и активности (2,5±0,2) (р<0,05), уменьшение заторможенности (1,3±0,2) (р<0,01) Субъективно больные отмечали уменьшение головокружения, слабости, 54,5 % отрицали нарушение сна Из 27,3 % (3) работавших до инсульта на индивидуально оптимальном уровне и 72,7 % (8) занятых в домашнем хозяйстве без ограничений 54,5 % (6) продолжали справляться с домашними обязанностями, 45,5 % (5) в быту стали частично зависимы от окружающих Улучшение суммарных баллов было высоко достоверно (р<0,01) HDRS (с 20,3±1,2 до 15,3±0,5), MMSE (с 18,1±0,3 до 22,3±0,9), CGI (с 3,8±0,1 до 2,5±0,2)

В контрольной подгруппе на фоне субъективного улучшения в виде уменьшения слабости, усталости по шкале HDRS динамика среднего балла не достигала статистической значимости Наблюдались некоторое снижение психической и соматической тревоги, ажитации и увеличение заторможенности, ранней и средней бессонницы По шкале MMSE достоверное ухудшение показателя отмечалось по пункту «ориентировка во времени» (3,2±0,2) (р<0,05) Изменения суммарных баллов были недостоверны по шкале HDRS с незначительным улучшением (с 20,1 ±0,7 до 19,2±0,8) в рамках выраженной депрессии (р>0,05), по шкале MMSE с углублением когнитивного дефекта (с 18,3±0,7 до 17,4±1,3) в пределах деменции умеренной степени (р>0,05) За счет уменьшения психической и соматической тревоги, ажитации по шкале Гамильтона средний балл по шкале CGI увеличился (с 3,8±0,2 до 3,3±0,3), однако статистически не был значимым (р>0,05) В социальном плане из 25,0 % (2) работавших до инсульта на индивидуально оптимальном уровне и 75,0% (6) занятых в домашнем хозяйстве без ограничений лишь 1 пациент остался независимым в быту (12,5 %), 4 (50,0 %) стали частично зависимы от окружающих, у 37,5 % (3) через 12 месяцев отсутствовала бытовая активность и появилась необходимость в постоянном контроле со стороны

В целом положительная динамика у пациентов, прошедших психореабилитационный курс, рассчитанный на 6 месяцев, отмечалась в 77,8 % (70) (р<0,01), из них в 32,2 % (29) наблюдалось отчетливое улучшение с полным купированием психопатологической симптоматики В контрольной группе положительная динамика наблюдалась в 24,2 % (15), из них лишь в 1 случае с отчетливым улучшением при астенодепрессивном синдроме

Проведенное исследование показало эффективность программы, включающей, наряду с психофармакологическим, психотерапевтическое лечение У пациентов с социально-адаптивной направленностью ВКБ, в частности с гармоничным типом, на фоне комплексного лечения достоверно чаще наблюдалось отчетливое улучшение по критериям эмоционального и когнитивного уровней, что приводило и к лучшей социальной адаптации При дезадаптив-ном реагировании включение психокоррекционных мероприятий в программу реабилитации было более значимо и необходимо для нормализации психического статуса, в сравнении с результатами по социально-адаптивной группе

Оценка личностных особенностей и направленности дезадаптации позволяет более эффективно планировать программу ПТ, выбирать тактику ведения пациента и рассчитывать длительность психореабилитации с учетом того, что положительная динамика психопатологической картины в раннем восстановительном периоде в части случаев нестабильна Была предложена четырехэтапная программа, которая может использоваться в психоневрологических учреждениях

Предлагаемая программа реабилитации больных с психическими растройствами в постинсультном периоде рассматривается как многоэтапный динамический процесс, направленный на устранение и предупреждение стойких психических нарушений Она основана на принципе максимальной индивидуализации ПТ, минимальной достаточности ПФТ и поэтапности проведения с включением психопрофилактических мероприятий на четвертом этапе Начиная от острого периода (первые 3 недели после начала инсульта) с преимущественным психофармакологическим лечением через ранний восстановительный период (до 6 месяцев), с преимущественной ПТ в поздний восстановительный период (от 6 месяцев до 1 года) и период остаточных явлений (от 1 года и более) с поддерживающей терапией Программа проводится на фоне основного неврологического лечения и реабилитации ишемического инсульта, согласно стандартам и дополнительному лечению у других специалистов (по показаниям)

Таблица 1 Этапы психотерапевтической программы

1 этап Форма проведения - работа в индивидуальном порядке

Задачи Установление психотерапевтического контакта Постановка целей.

Методы Рациональная ПТ, НЛП

II этап Форма проведения - работа в группе из 5—12 чел 3 раза в неделю

Задачи Мотивация к лечению Активизация ресурсов Изменение системы представлений и формирование ответственности

Методы Краткосрочная позитивная ПТ

III этап Форма работы -в группе из 5—12 чел 3 раза в неделю, длительность сеансов - 60—90 мин Пациенты обучались технике аутогенной тренировки 1 раз в неделю и получали рекомендации 3—4 раза в день заниматься самостоятельно утром сразу после пробуждения, в середине дня и вечером, перед сном

Задачи Воздействие на психологическую составляющую заболевания Потенцирование эффекта соматотропной терапии Нормализация психовегетативных соотношений

Методы Рациональная ПТ, эриксоновский гипноз, аутогенная тренировка, форма «лечебной перспективы» ПТ прием «рефрейминг» (НЛП)

IV этап Форма работы - в группе из 5—12 человек, 1 раз в неделю

Задачи Коррекция ВКБ, выработка адаптивных форм волевого ответа на болезнь и разъяснение его значимости для успешности лечения ПТ с механизмами психологической защиты и вторичными выгодами заболевания Выявление дезадаптивных «автоматических» мыслей, поддерживающих разочарованность, неудачливость, угнетенность с обучением самоуважению и формированием позитивной мотивации Выработка адекватного отношения к комплексному поддерживающему лечению Поддержка самостоятельности и инициативы

Методы Рациональная ПТ, когнитивно-поведенческая ПТ

I этап (купирующей терапии) начинается в остром периоде инсульта с клинико-психопатологического обследования на фоне основного обследования и лечения, назначаемого невропатологом (по показаниям - терапевта и других специалистов) и включает ПФТ в зависимости от ведущего психопатологического синдрома На данном этапе должно быть сформировано представление о состоянии психической и соматоневрологической сфер Психореабилитационная тактика является вспомогательной и предполагает купирование психопатологических расстройств Критерием оценки эффективности служит восстановление уровня сознания, купирование психомоторного возбуждения и продуктивной симптоматики (галлюцинации, бред) Порогом перехода к следующему этапу служит налаживание продуктивного контакта с пациентом и возможностью самостоятельного добровольного принятия решения вопроса об участии в психореабилитационной программе

II этап (диагностический) начинается в зависимости от состояния пациента в остром либо в раннем восстановительном периоде

Исключаются случаи с тяжелой деменцией и грубыми афатическими расстройствами Для решения вопроса об объеме ПТ и ПФТ наряду с клинико-психопатологическим исследованием используются шкалы MMSE и HDRS-21 При достаточной сохранности когнитивного уровня предлагаются личностный опросник Г Айзенка (1964), ЛОБИ, опросник А И Сердюка

На III (психотерапевтическом) этапе по результатам психопатологического и экспериментально-психологических исследований выбирается оптимальная ПТ, пациент включается в четырехэтап-ную психотерапевтическую программу Для преодоления импульсивности, эмоциональной лабильности, апатического компонента, заторможенности, нарушения сна, психовегетативных расстройств и ипохондрических включений, депрессии и тревоги в зависимости от ведущей симптоматики дополнительно назначается ПФТ Продолжительность данного этапа 5—6 месяцев

IV этап (поддерживающей терапии) включает (по показаниям) консультативную помощь специалистов, поддерживающую ПФТ и ПТ, семейную ПТ с профилактическими курсами нейрометаболиче-ской, нейропротективной терапии, назначаемой невропатологом Данный этап по длительности не определен

ВЫВОДЫ

1 У больных с психическими расстройствами в остром периоде ИИ ЯП ГМ наблюдались различные варианты (85,5 %) синдромов нарушенного сознания (оглушение - 61,8 %, аментивно-делириозный синдром - 20,4 %, сумеречное расстройство сознания -3,3%)

2 У пациентов, обнаруживающих в остром периоде ИИ ЛП ГМ нарушение сознания по типу оглушения, в раннем восстановительном периоде наблюдались синдромы астенодепрессивный (37,2 %

- 35), неврастеноподобный (26,6 % - 25) (р<0,01), психопатоподоб-ный и тревожно депрессивный (10,6 % - 10) (р<0,05) Больные в остром периоде инсульта с аментивно-делириозным нарушением сознания в раннем восстановительном периоде обнаруживали пси-хопатоподобный синдром (41,9 % -13) (р<0,01) и деменцию (38,7 %

- 12) (р<0,05) После купирования сумеречного расстройства сознания во всех случаях определялось дисмнестическое слабоумие

3. Ретроспективный анализ анамнестических данных и клини-ко-психопатологическое обследование больных, перенесших ИИ ЛП ГМ, выявил факторы, усугубляющие течение острого периода после инсульта по структуре психопатологических синдромов и характеру течения Потребление алкоголя, курение, перенесенные в анамнезе

ЧМТ во всех случаях сопряжено с более глубоким помрачением сознания, большей массивностью, сценоподобностью галлюцинаторных переживаний при аментивно-делириозном нарушении сознания (р<0,01) Фактор курения коррелировал с более глубокой степенью оглушенности (48,9 %) (р<0,01) В группе с сумеречным расстройством сознания во всех случаях в анамнезе отмечена ЧМТ

4 При средних значениях по шкалам «экстраверсия - интро-версия) (50,6 %) (р<0,01) и «нейротизм - стабильность» (57,1 %) (р<0,05) у пациентов наблюдалась адаптивная реакция на болезнь При интроверсии (70,0 %, р<0,05) и высоких показателях психоэмоциональной напряженности (85,0 %, р<0,05) определялась личностная дезадаптация интрапсихической направленности При экстраверсии (66,7 %) и высоких показателях психоэмоциональной напряженности обнаружена дезадаптивная реакция на заболевание интерпсихической направленности При средних значениях по «шкале экстраверсия - интроверсия» (66,7 %) (р<0,05) и высокой психоэмоциональной напряженности по шкале «нейротизм - стабильность» (93,3 %) (р<0,01) выявлена сочетанная дезадаптивная реакция на болезнь

5 1. У больных с астенодепрессивным синдромом в остром и раннем восстановительном периодах ИИ определена социально-адаптивная реакция на заболевание (53,2 %), в том числе с гармоничным типом (95,2 %), не требующим психотерапевтической коррекции ВКБ (р<0,01)

5 2 При неврастеноподобном синдроме определялся неврастенический тип реакции на заболевание (50,0 %, р<0,05) Пациенты с тревожно-депрессивным синдромом обнаружили сочетанный тревожный типы ВКБ (92,9 %, р<0,01) При астеноипохондрическом (83,3 %, р<0,01) и сенестоипохондрическом (90,9 %, р<0,01) синдромах отмечен ипохондрический тип реакции на инсульт Психотерапевтическая коррекция дезадаптивного отношения к заболеванию способствовала купированию психопатологического синдрома в 81,01 % случаев

6 Дифференцированный подход к проведению комплексной программы реабилитации, включающей наряду со стандартным лечением ишемического инсульта, психофармакологический и психотерапевтический комплексы с учетом типа реакции на заболевание, самооценки социальной значимости болезни, личностных особенностей и выраженности эмоциональных и когнитивных нарушений у больных, перенесших ИИ ЛП ГМ, способствовал отчетливому улучшению (32,2 %) и относительному улучшению (45,6 %) в сравнении с контрольной группой, где отчетливое улучшение наблюдалось в 1,6 % и относительное улучшение - в 22,6 % случаев

Практические рекомендации

1 Учитывая особенности постинсультных пациентов, заключающиеся в ригидности и повышенной истощаемости психических процессов, для увеличения эффективности психореабилитационных мероприятий необходим дифференцированный психотерапевтический подход с «дозированным» в зависимости от личностных особенностей пациентов объемом информации и временем воздействия, предварительным изучением предполагаемых «мишеней» психотерапевтической проработки

2 Пациенты с дезадаптивной реакцией на заболевание в большей степени интерпсихической направленности требуют более длительного поддерживающего лечения и/или дополнительных профилактических курсов психотерапевтического воздействия и в позднем восстановительном периоде инсульта

3 Предложенная психореабилитационная программа, учитывающая тип реакции на заболевание, личностные особенности пациентов и сферу социального функционирования, включенную в болезненную интерпретацию, может применяться в условиях, как неврологического отделения, так и специализированного психоневрологического диспансера в рамках бригадной формы работы на фоне основного неврологического лечения и реабилитации ишемического инсульта, согласно имеющимся стандартам

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Клиника сосудистых нервно-психических расстройств при ишемическом инсульте И Совр принципы терапии и реабилитации психически больных материалы Рос конф - М , 2006 - С 179 (Соавт Ульянов И Г)

2 Эффективность антидепрессанта (рексетина) в терапии депрессивных расстройств у пациентов в остром периоде ишемического инсульта // Совр принципы терапии и реабилитации психически больных материалы Рос конф -М,2006 -С 161 (Соавт П П Калинский)

3 Исследование типов внутренней картины болезни у больных, перенесших ишемический инсульт в левом полушарии головного мозга // Психотерапия -2007 -№3(51) - С 33 (Соавт Ульянов И Г)

4 Лечение и реабилитация больных с психическими нарушениями сосудистого генеза // Психотерапия - 2007 - № 3 (51) - С 14 (Соавт Калинский П П , Ульянов ИГ)

5 Аментивно-делириозный синдром в остром периоде ишемического инсульта // Психическое здоровье населения Дальнего Востока Третьи Яцковские чтения материалы научно-практ конф с междунар участием - Томск, Владивосток, 2007 - С 94—96 (Соавт Калинский П П , Ульянов И Г)

6 Роль психотерапии в комплексном лечении постинсультных больных // Совр психотерапия в мед практике материалы научно-пракг конф / под ред В Я Семке - Томск, Новокузнецк, 2007 - С 231—234 (Со-авт Ульянов И Г )

7 Комплексный подход к лечению астенических состояний у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта II Юбилейная научная сессия «Психоневрология в современном мире» 15,h World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry (WADP) - СПб , 2007 -С 148—149 (Соавт Калинский П П , Ульянов И Г)

8 Особенности нервно-психических расстройств в остром периоде ишемического инсульта, локализованного в левом полушарии головного мозга II Юбилейная научная сессия «Психоневрология в современном мире» 15fh World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry (WADP) -СПб,2007 - С 156—157 (Соавт Ульянов И Г)

9 Тревожно-депрессивный синдром в постинсультном периоде // Взаимодействие науки и практики в совр психиатрии материалы Пленума Рос о-ва психиатров - M Медпрактика-М, 2007 - С 82—83 (Соавт Ульянов И Г)

10 Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с постинсультной депрессией II Акт вопр психиатрии и наркологии / под ред В Я Семке - Томск, 2007 - Вып 13 - С 159 (Соавт Ульянов И Г , Калинский П П )

11 Оценка социальной значимости болезни при планировании психотерапевтической работы у постинсультных больных II Организация психиатр помощи на совр этапе проблемы и пути их решения материалы межрегион научно-практ конф - Чебоксары, 2007 - С 105—106 (Соавт Ульянов И Г )

12 Коррекция когнитивных нарушений у постинсультных больных с учетом изменений в эмоционально-волевой сфере // Организация психиатр помощи на совр этапе проблемы и пути их решения материалы межрегион научно-практ конф - Чебоксары, 2007 - С 151—152 (Соавт Ульянов И Г)

13 Коррекция постинсультных психических расстройств в системе индивидуального подхода к личностным особенностям II Психотерапия - 2007 -№10 - С 18—22 (Соавт Калинский П П , Ульянов И Г)

14 Особенности нервно-психических расстройств в остром периоде ишемического инсульта, локализованного в левом полушарии головного мозга II Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2007 - № 4 (47) -С 51—53 (Соавт Калинский П П , Ульянов И Г)

15 Опыт индивидуального подхода при лечении психических нарушений в постинсультном периоде // Психотерапия - 2008 - № 3 - С (Соавт Калинский П П , Константинова Ю M , Ульянов И Г )

16 Эффективность комплексного подхода при психореабилитационных мероприятиях у больных с психическими нарушениями в постинсультном периоде // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2008 -№ 2 - С 82—86 (Соавт Калинский П П , Константинова Ю M , Ульянов И Г)

Сдано в набор 14 05 2008 г Подписано к печати 12 05 2008 г Формат 60x84i/i6 Печать офсетная Бумага офсетная № 1 Гарнитура «Arial» Тираж 100 экз Заказ №596

Тираж отпечатан в типографии «Иван Федоров»

634009, г Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел (382-2)-51-32-95, тел /факс (382-2)-51-24-20 E-mail mail@if tomsk ru

Актуальность. Актуальность изучения клиники церебральных инсультов обусловлена их большой распространенностью (на Дальнем Востоке - 4, 71 на 1 ООО населения), высокой смертностью, появлением в последние годы в более раннем возрасте, частотой психических расстройств, являющихся как результатом поражения собственно мозговой ткани, так и реакцией личности на заболевание (Авербух Е. С., 1946, 1977; Александрова А. П., 1960; Рахаль-ский Ю. Е., Банщиков В. М., 1967; Садов О. Г., 1988, 1991; БудзаВ. Г., Чалая Е. Б., 1997; Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2001, 2003; ЯхноН.Н., Вейн A.M., 2002; Верещагин Н. В., 2003; Варакин Ю. Я., 2003; Скоро-мец A.A., 2003; Чучин М. Ю., 2004; Пинчук Е. А., 2004; Левина А. Ю., 2004; Семке В. Я., Байкова Е. С., 2004; Варакин Ю. Я., 2005; Парфенов В. А., 2005; Binder L. М., 1984; Gorelik Р. В., 1997). Депрессивные реакции часто сопровождают инсульт, варьируя* от 11 до 68 %. Наличие депрессии повышает смертность в 2,6 раза, негативно влияет на процесс реабилитации (Pohjias-vaara Т., 1998; Piccinelli М., 2000). Деменция возникает у 10-30 % пациентов, перенесших инсульт (Tatemichi Т К., 1990; Inzitari D., 1998; Ghika-Schmid F., 1999; Hoehstenbaeh J. В., 2003).

Сопутствующие когнитивные и эмоционально-волевые нарушения А. С. Кадыков, Н. В. Шахпаронов (2003) относят к неблагоприятным прогностическим факторам, ассоциируемым с плохим восстановлением нарушенных функций. В то же время они являются частым исходом ишемического инсульта и влияют на смертность и темпы восстановления нарушенных неврологических функций. Выявление и коррекцияv таких нарушений являются важным звеном реабилитационных мероприятий у постинсультных больных.

Компенсаторные реакции больных обладают не только адаптивным, но и патогенным влиянием на психику и организм в целом; формирование разных типов внутренней картины болезни может проявляться в развитии пограничных психопатологических расстройств (Чалая Е. Б., 1998; Семке В. Я.,

Аксенов М. М., 1999; Яныгин Е. В., 2003), осложняя патогенетические механизмы основного заболевания, усугубляя соматический статус больного (Квасенко А. В., 1980; Николаева В. В., 1987). Личностно-характерологичес-кие и микросоциальные факторы могут выступать в качестве декомпенси-рующих причин, обуславливая дезадаптивную реакцию на заболевание (Бочаров В. В., Вассерман Л. И., 1983; Тибилова А. У., 1991; Сердюк А. И., 1994; Будза В. Г., 1998). Как следствие, затрудняется диагностика, меняется ответная реакция на терапию, повышается риск развития осложнений, инвалиди-зации, снижается качество жизни (Гарганеева Н. П., Семке В. Я, Лебедева В. Ф., 2004; Lyness J. М. et al., 1993; Sherbourne С. D. et al., 1996).

Во многих работах (Садов О. Г., 1988; Кадыков А. С., 1991; Тибилова А. У., 1991; Будза В. Г., 1998; Чалая Е. Б., 1998; Левина А. Ю., 2004; Crawford J. R., 1988) описаны клинические особенности психопатологических синдромов. При- этом делается акцент на необходимости сопоставления, психопатологической картины с преморбидными личностными особенностями, приведены соответствующие корреляции (Жислин С. Г., 1965; Садов О. Г., 1991; Чалая Е. Б., 1998; Левина А. Ю., 2004). Правильная оценка психопатологических синдромов служит важным условием для построения патогенетически обоснованного лечения (Боброва И. Н., 1960; Гусев Е. И., 2001; Ибадуллаев 3. Р., 2002; Кадыков А. С., 2003; Катаева Н. Г., 2004; Де-миденко Т. Д. и др., 2004; Громова Е. А., 2005; Повереннова И. Е. и др., 2005; Ретюнский К. Ю., 2005; Лебедева В. Ф., Семке В. Я:, 2007).

Учитывая сроки формирования' необратимых изменений в головном мозге, необходима ранняя реабилитация^ больных с психическими расстройствами в остром и- раннем восстановительном' периодах ишемического инсульта (Белова А. Н., 2003; Кадыков А. С., 2003). Одним из подходов является включение в комплексную реабилитационную программу наряду с психофармакологическим лечением психотерапевтического метода. При этом типы отношения к болезни могут служить «психотерапевтическими мишенями», знание о которых способствует выработке адаптивных механизмов реагирования (Вассерман Л. И. и др., 1987; Добровольский А. В., 2000; Кур-патов В. И. и др., 2004). В качестве методологической основы и для повышения эффективности реабилитационной помощи целесообразен биопсихосоциальный подход.

Цель - изучение клиники, динамики психических расстройств у больных, перенесших ишемический инсульт в левом полушарии головного мозга, с целью разработки методов их дифференцированной коррекции.

Задачи исследования:

1. Изучить типологию, структуру и динамику психических расстройств у больных в остром и раннем восстановительном периодах левополушарно-го ишемического инсульта без сенсорной и выраженной моторной афазии.

2. Исследовать' условия формирования психических расстройству пациентов, перенесших ишемический инсульт в левом полушарии головного мозга.

3. Изучить взаимосвязь типа реакции на заболевание, личностных особеннр-стей и выраженности эмоциональных нарушений у пациентов,- перенесших ишемический инсульт в левом полушарии головного мозга.

4. Исследовать зависимость типа реакции на заболевание от структуры психопатологических расстройств у пациентов, перенесших ишемический инсульт в левом полушарии головного мозга.

5. Разработать, апробировать и провести сравнительное исследование эффективности комплексных программ реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт в левом полушарии головного мозга.

Положения, выносимые на защиту: 1. Лечебно-реабилитационные мероприятия для больных с психическими расстройствами после перенесенного ишемического инсульта в левом полушарии головного мозга должны включать наряду со стандартной специализированной программой нейрореабилитации комплекс поэтапного, дифференцированного психофармакологического и психотерапевтического воздействия.

2. Проведение дополнительных психореабилитационных мероприятий особенно значимо для больных с дезадаптивной реакцией на заболевание. При этом у пациентов с интрапсихической направленностью типа внутренней картины болезни в большинстве случаев наблюдается стойкий положительный эффект, лицам с интерпсихической направленностью дезадаптации требуется более длительное поддерживающее лечение или дополнительные профилактические курсы и по истечении шестимесячного срока после перенесенного ишемического инсульта.

3. Оценка личностных особенностей пациентов, типа реакции на заболевание, выраженности когнитивных нарушений позволяет более эффективно планировать программу психотерапевтического лечения, выбрать тактику ведения больного и рассчитывать длительность психореабилитационных мероприятий.

Научная новизна. Проведено психопатологическое исследование больных, перенесших ишемический инсульт в левом полушарии головного мозга в остром и раннем восстановительном периодах с анализом влияния условий на психопатологическую картину. Использованы современные психофармакологические препараты в рамках комплексного подхода. Сопоставлены типы реакции на заболевание с личностными особенностями больных. Разработана комплексная дифференцированная четырехэтапная психореабилитационная программа, включающая базовое неврологическое лечение ишемического инсульта, психофармакологическое и психотерапевтическое лечение.

Практическая значимость.- Полученные данные расширяют представления о дифференцированной оценке клинических проявлений и адаптационных возможностях у больных с психическими расстройствами в постинсультном периоде. Изученные влияния психопатологического синдрома на тип внутренней картины болезни, личностных особенностей больных на тактику психотерапевтического ведения в постинсультном периоде могут использоваться в качестве критерия дифференцированного подхода к проведению реабилитационных мероприятий и внедрены в практику работы психоневрологического диспансера. Индивидуальный подход позволяет достигать более высокого уровня психологической адаптации больных, перенесших ишемический инсульт. Обоснована и разработана четырехэтапная психореабилитационная программа, которая может быть предложена для разработки модели в рамках системной реабилитации данной категории больных и профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения.

Внедрение. Результаты о многофакторной обусловленности психических расстройств в постинсультном периоде, тактике обследования и ведения данной категории больных, возможностях психофармакологической и психотерапевтической помощи учитываются в работе психиатров и психотерапевтов психоневрологического диспансера № 1 г. Артема, невропатологов амбу-латорно-поликлинического и стационарного звеньев г. Артема. По психореабилитационной программе налажена работа в «Краевом психоневрологическом диспансере № 1» г. Артема в рамках бригадного метода.

Апробация. Материалы и диссертации доложены на Обществе психиатров, наркологов, психотерапевтов и психологов Приморского края (Владивосток, март 2005); на III Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Владивосток, сентябрь 2006); на научно-практической конференции «Психическое здоровье населения Дальнего Востока, третьи Яцковские чтения» с международным участием (Владивосток, сентябрь 2007); на заседании Проблемной комиссии по психиатрии, наркологии и психологии при ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава (Владивосток, октябрь 2006); на выездном заседании Проблемной комиссии 56.13 «Основные психические заболевания и наркология» (Владивосток, сентябрь, 2007). Работа обсуждена на заседании профильной проблемной комиссии

ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава (май 2007). Апробация диссертации состоялась на заседании Апробационного Совета при ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН 18 декабря 2007 г. (Томск).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе в изданиях, включенных в перечень ВАК РФ.

выводы

1. У больных с психическими расстройствами в остром периоде ишеми-ческого инсульта в левом полушарии головного мозга наблюдались различные варианты (85,5 %) синдромов нарушенного сознания (оглушение — 61,8%, аментивно-делириозный синдром — 20,4 %, сумеречное расстройство сознания-3,3 %).

2. У пациентов, обнаруживающих в остром периоде ишемического инсульта в левом полушарии головного мозга нарушение сознания по типу оглушения, в раннем восстановительном периоде наблюдались синдромы: ас-тенодепрессивный (37,2 % — 35), неврастеноподобный (26,6 % - 25) (р<0,01), психопатоподобный и тревожно депрессивный (10,6 % — 10) (р<0,05). Больные в остром периоде инсульта с аментивно-делириозным нарушением сознания в раннем восстановительном периоде обнаруживали психопатоподобный синдром (41,9 % - 13) (р<0,01) и деменцию (38,7 % - 12) (р<0,05). После купирования сумеречного расстройства сознания во всех случаях определялось дисмнестическое слабоумие.

3. Ретроспективный анализ анамнестических данных и клинико-психопатологическое обследование больных, перенесших ишемический инсульт в левом полушарии головного мозга, выявил факторы, усугубляющие течение острого периода после инсульта по структуре психопатологических синдромов и характеру течения. Потребление алкоголя, курение, перенесенные в анамнезе ЧМТ во всех случаях сопряжено с более глубоким помрачением сознания, большей массивностью, сценоподобностью галлюцинаторных переживаний при аментивно-делириозном нарушении сознания (р<0,01). Фактор курения коррелировал с более глубокой степенью оглушенности (48,9 %) (р<0,01). В группе с сумеречным расстройством сознания во всех случаях в анамнезе отмечена ЧМТ.

4. При средних значениях по шкалам «экстраверсия — интроверсия) (50,6%) (р<0,01) и «нейротизм - стабильность» (57,1 %) (р<0,05) у пациентов наблюдалась адаптивная реакция на болезнь. При интроверсии (70,0 %; р<0,05) и высоких показателях психоэмоциональной напряженности (85,0 %; р<0,05) .определялась личностная дезадаптация интрапсихической направленности. При экстраверсии (66,7 %) и высоких показателях психоэмоциональной напряженности обнаружена дезадаптивная реакция на заболевание интерпсихической направленности. При средних значениях по «шкале экстраверсия - интроверсия» (66,7 %) (р<0,05) и высокой психоэмоциональной напряженности по шкале «нейротизм - стабильность» (93,3 %) (р<0,01) выявлена сочетанная дезадаптивная реакция на болезнь.

5.1. У больных с астенодепрессивным синдромом в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта определена социально-адаптивная реакция на заболевание (53,2 %), в том числе с гармоничным типом (95,2 %), не требующим психотерапевтической'коррекции ВКБ (р<0,01).

5.2." При неврастеноподобном синдроме определялся неврастенический тип реакции на заболевание (50,0 %; р<0,05). Пациенты с тревожно-депрессивным синдромом обнаружили сочетанный тревожный типы ВКБ (92,9 %; р<0,01). При астеноипохондрическом (83,3 %; р<0,01) и сенестоипо-хондрическом (90,9 %; р<0,01) синдромах отмечен ипохондрический тип реакции на инсульт. Психотерапевтическая коррекция дезадаптивного отношения к заболеванию способствовала купированию психопатологического синдрома в 81,01 % случаев.

6. Дифференцированный подход к проведению комплексной программы реабилитации, включающей наряду со стандартным лечением ишемического инсульта, психофармакологический и психотерапевтический комплексы с учетом типа реакции на заболевание, самооценки социальной значимости болезни, личностных особенностей и выраженности эмоциональных и когнитивных нарушений у больных, перенесших ишемический инсульт в левом полушарии головного мозга, способствовал отчетливому улучшению (32,2 %) и относительному улучшению (45,6 %) в сравнении с контрольной группой, где отчетливое улучшение наблюдалось в 1,6 % и относительное улучшение — в 22,6 % случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая особенности постинсультных пациентов, заключающиеся в ригидности и повышенной истощаемости психических процессов, для увеличения эффективности психореабилитационных мероприятий необходим дифференцированный психотерапевтический подход с «дозированным» в зависимости от личностных особенностей пациентов объемом информации и временем воздействия, предварительным изучением предполагаемых «мишеней» психотерапевтической проработки.

2. Пациенты с дезадаптивной реакцией на заболевание в большей степени интерпсихической направленности требуют более длительного поддерживающего лечения и/или дополнительных профилактических курсов психотерапевтического воздействия и в позднем восстановительном периоде инсульта.

3. Предложенная психореабилитационная программа, учитывающая тип реакции на заболевание, личностные особенности пациентов и сферу социального функционирования, включенную в болезненную интерпретацию, может применяться в условиях как неврологического отделения, так и специализированного психоневрологического диспансера в рамках бригадной формы работы на фоне основного неврологического лечения и реабилитации ишеми-ческого инсульта, согласно имеющимся стандартам.