Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Травмы полового члена (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

Обейд Мансур Тажеддин

ТРАВМЫ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.27 - хирургия 14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских няллс

Ростов-на-Дону - 2005 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете.

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор

Коган Михаил Иосифович

Заслуженный изобретатель РФ, доктор медицинских наук, профессор Татьянченко Владимир Константинович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Кательнщкий Иван Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Поляничко Марк Феодосьевич

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

л «о

Защита состоится «¿Ьо » Ю2005 г. в /3 ~~ часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « -¿СЯ^А 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук Маев.И.Э.

¿ШГЛЗ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Травма полового члена является относительно редко встречающимся видом повреждения в мирное время. Тем не менее, это состояние вызывает как физические, так и тяжелые психологические страдания пациентов (O.JI. Тиктинский, 1990; J.M. Pierce, 1989). Известно, что повреждения полового члена чаще всего наблюдаются у наиболее работоспособного контингента населения (С.Н. Калинина, O.JI. Тиктинский, 1993).

Тщательный анализ литературных источников показал, что до настоящего времени в мире не проводилось сколько-нибудь серьезных эпидемиологических и клинических исследований по этой тематике. Так, если частота повреждений пениса при военных конфликтах известна и составляет, по данным разных авторов (И.Г. Волопян, 1947; С.Б. Петров, 1999; С.А. Тимченко, И.Н. Бе-люкин, 2000), от 10,3 до 16,2%, то данных о частоте повреждения полового члена у мирного населения, месте травмы пениса в структуре травм органов мочеполовой системы, частоте случаев перелома полового члена мы не нашли. Между тем, ряд авторов (П.А. Шепелев, 2001; de Stefani S., 2000) считают, что перелом полового члена - один из наиболее часто встречающихся видов генитальной травмы.

Вопросы ведения больных с травмой полового члена до сих пор не имеют ответов в виде единого диагностического и лечебного алгоритма, выработанного согласительной комиссией на международном уровне. Так, ряд авторов (A.M. Мухтаров, Д.Д. Мурванидзе, 1988; Batra А.К., Lue T.F., 1991) в своих работах настаивает на бесспорности клинической симптоматики травмы пениса и отвергает любые диагностические процедуры, за исключением физикального обследования. Напротив, другие исследователи (Das S., Amar A.D., 1986; Fedel M., et al, 1996) описывают максимальную достоверность ультрасонографии в диагностике повреждения пениса. Некоторые клиницисты (Jordan G.H., Gilbert D.A., 1989; Mohr A.M., 2003) декларируют эффективность консервативных методик лечения данного состояния.

Кроме того, экспериментальной модели разрыва кавернозного тела полового члена, на которой можно было бы отработать все тактические моменты, не было создано.

Наконец, серьезная травма полового члена, выполняемая при этом операция не могут не сказаться в последующем на качестве половой жизни мужчин. Возникает ряд закономерных вопросов: как часто у этих больных возникает эректильная дисфункция и связана ли она с травмой пениса? возникают ли другие осложнения? как отражаются травма и операция на качестве половой жизни? К сожалению, ответов на эти вопросы в литературе мы не нашли.

Отсутствие достоверных эпидемиологических данных, единых подходов к диагностике и лечению травмы полового члена, данных о частоте осложнений

и влиянии перенесенной травмы

опреде-

ляют актуальность проведения клинико-экспериментального исследования, посвященного травматическим поражениям полового члена.

Цель работы.

Повышение эффективности лечения больных с травмами полового члена.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить структуру повреждений и результаты лечения пострадавших с травмами полового члена и их последствиями.

2. Исследовать в эксперименте морфологию кавернозных тел полового члена после их повреждения и эффективность различных методик ушивания кавернозных тел.

3. Усовершенствовать технику оперативного лечения разрывов кавернозных тел полового члена.

4. Оценить эффективность реконструктивно-пластических операций при разрывах кавернозных тел и других повреждениях полового члена.

Научная новизна работы.

Диссертационная работа представляет собой клинико-экспериментальное исследование на основе оригинальных научных разработок.

^ Впервые в результате проведенного анализа имеющегося клинического материала определена структура повреждений полового члена в мирное время, уточнено место «перелома» полового члена в общей структуре травм.

^ Впервые на экспериментальной модели разрыва кавернозного тела полового члена исследована динамика регенерации кавернозных тканей и показано преимущество послойного ушивания раны кавернозного тела.

^ Впервые изучены отдаленные осложнения травмы полового члена при различных видах лечения в виде развития вторичной эректильной дисфункции и девиаций полового члена.

Практическая значимость работы.

■ Установлено, что наиболее тяжелые повреждения полового члена с разрывом кавернозных тел составляют 40% в структуре травм органа в мирное время.

■ Показано, что наиболее достоверными и специфичными методами диагностики разрыва белочной оболочки кавернозных тел являются динамическая кавернозография и магнито-резонансная томография.

■ Модифицирована техника оперативного лечения разрывов кавернозных тел полового члена, обоснована необходимость ушивания губчатой ткани кавернозных тел при «переломе» полового члена.

Основные положения выносимые на защиту:

о Частота разрыва кавернозных тел в структуре травмы полового члена составляет 40%.

о Наиболее достоверным и специфичным методом диагностики разрыва кавернозного тела является магнито-резонансная томография полового члена.

о Консервативное лечение «перелома» полового члена, как и стандартная методика ушивания кавернозного тела, приводят к развитию в ка-

вернозной ткани грубоволокнистой соединительной ткани и выраженному неоангиогенезу, которые являются морфологическим субстратом развивающихся осложнений - эректильной дисфункции и девиации полового члена.

о Модифицированная методика ушивания кавернозного тела, включающая обязательное наложение швов на губчатую ткань кавернозного тела, , является оптимальной при лечении «перелома» полового члена. Применение этой методики позволяет значительно уменьшить частоту развития послеоперационного кавернозного фиброза и девиации полового члена, частоту развития вторичной эректильной дисфункции, а также снизить необходимость оперативной коррекции отдаленных осложнений «перелома» пениса, тем самым сохранив мужчинам естественную эрекцию.

о Методом лечения полной вторичной эректильной дисфункции вследствие кавернозного фиброза у больных, перенесших «перелом» полового члена, является имплантация протезов в половой член.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-координационном Совете РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2004 г.); научных конференциях молодых учёных Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004, 2005 гг.); Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2003 г.); Конференции «Современные проблемы теоретической и клинической медицины» (Алматы, 2004 г.); III Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2005 г.); Заседании Ассоциации урологов Дона (Ростов-на-Дону, 2004 г.); Научно-координационном Совете РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2005г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Внедрение в практику

Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику кафедры урологии Ростовского государственного медицинского университета, а также урологического отделения БСМП №2 (г. Ростов-на-Дону). Основные положения диссертации опубликованные в печати, используются при чтении лекции и проведении практических занятий с врачами факультета повышения квалификации РостГМУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста и выполнена на IBM PC/AT, состоит из обзора литературы (I глава), собственных исследований (II-IV главы), заключения, выводов и практических рекомендаций.

Работа иллюстрирована 48 рисунками, и содержит 16 таблиц. Список литературы включает 172 источников, в том числе 58 отечественных авторов и 114 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Характеристика материалов и методов экспериментального исследования.

Экспериментальный раздел исследования выполнен на 45 кроликах, средняя масса животных - 1433,33 ± 115,33 гр., возраст-5 месяцев. При выполнении эксперимента пользовались набором микрохирургических инструментов, бинокулярной лупой БСМ-9 и очками с четырехкратным увеличением.

Животных выводили из эксперимента в сроки от 3-х до 60 дней путем передозировки тиопентала-натрия, вводимого внутрибрюшинно из расчета 1,0 г. на животное. Использована комплексная методика морфологического исследования: морфометрия и световая микроскопия.

С целью сравнения эффективности ушивания кавернозного тела различными методами проведено 3 серии опытов, по 15 животных в серии.

Динамическую кавернозографию выполняли под внутривенной анестезией. Животных фиксировали на столе в положении на спине, максимально разведя конечности. На кожу крайней плоти накладывали капроновую держалку, которую фиксировали лейкопластырем к столу в положении максимального натяжения пениса.

Динамическая кавернозография выполнена нами 12 животным. Из них 3 животных составили контрольную группу, 3 (I группа) - ушивали только фасции пениса и кожу, 3 (II группа) - белочную оболочку и кожу, 3 животным (III группа) - кавернозную ткань, белочную оболочку и кожу пениса (рис. 1, 2,

3,4.).

/»У

Рис 1 Динамическая каверноэограмма кролика контрольной группы 1 минута

Рис 2. Динамическая кавернозограмма кролика 1 группы, 3 минута_

Морфологические особенности динамики регенерации кавернозной ткани и оболочек полового члена изучены на всех экспериментальных животных. Материалом послужили резецированные фрагменты половых членов кроликов, ушитые различными методиками после нанесения травмы. Всем животным выполняли разрез кожи, оболочек пениса и белочной оболочки полового члена глазным скальпелем (длина разреза 3-4 мм., глубина травмы кавернозного тела 2-3 мм.)

В первой группе наблюдений (15 животных) ушивали только кожу полового члена.

Во второй группе наблюдений (15 животных) ушивали белочную оболочку кавернозного тела и кожу.

В третьей группе наблюдений (15 животных) удаляли гематому, после чего ушивали губчатую ткань, белочную оболочку, фасции и кожу полового члена.

Характеристика материала и методов клинического исследования.

В разработку включены 94 больных с травмами полового члена, прошедших клиническое обследование и лечение на кафедре урологии Ростовского государственного медицинского университета на базе МЛПУЗ БСМП-2 г. Ростова-на-Дону в период с 1993г. по 2003г.

Закрытые повреждения полового члена диагностированы у 42 больных (44,7%), тогда как открытые травмы - у 52 больных (55,3%). Подробное распределение больных в зависимости от вида полученной травмы представлено в таблице

Таблица 1.

Распределение больных по виду травмы._

Вид травмы Количество больных

Абс Отн (%)

Открытые повреждения: - разрыв уздечки полового члена - разрыв крайней плоти - резаная рана полового члена - рваная рана полового члена (в том числе скальпированная) - огнестрельная ампутация полового члена 21 8 8 14 2 1 22,3 8,5 8,5 14,9 1,1

Итого 52 55,3

Закрытые повреждения: - ушиб полового члена 4 4,3

- разрыв кавернозных тел (в том числе с разрывом уретры) 38 2 40,4

Итого 42 44,7

Более половины (55 человек, 58,5%) больных имели либо открытые поверхностные повреждения регш'а, либо ушиб полового члена. В этих случаях наиболее значимые части полового члена, ответственные за эрекцию и мочеиспускание (кавернозные тела, уретра, дорзальный сосудисто-нервный пучок), не были повреждены. Лечебная тактика у этих пациентов заключалась в ПХО раны, остановке кровотечения и стандартном консервативном лечении (антибактериальные препараты, гемостатическая терапия, перевязки).

Напротив, большинство больных с закрытыми травмами (38 человек, 40,4%) и 1 больной с огнестрельной ампутацией полового члена требовали экстренного оперативного вмешательства в связи с разрывом кавернозного тела и продолжающейся кровопотерей.

Анализируя данные, мы видим, что на первом месте среди причин травмы полового члена (почти все случаи перелома полового члена и разрыва уздечки решва) стоит половой акт (59,6% наблюдений), на втором - укусы животных (19,1% случаев), на третьем - криминальная травма (11,7%), на остальные причины приходится 9,6% травматических повреждений полового члена.

Особое внимание удалено анализу больных с разрывом белочной оболочки кавернозных тел полового члена как наиболее тяжелой травме пениса, приводящей к физическим и моральным страданиям потерпевшего.

Из 38 случаев разрыва кавернозных тел у наших больных «истинный» перелом полового члена (то есть травмирование эрегированного органа) получили 36 человек (94,74%) - 33 (86,84%) во время коитуса, 3 (7,89%) - при падении на эрегированный пенис. Из 36 больных в момент получения травмы 27 пациентов (75,0 %) находились в состоянии алкогольного опьянения сильной или средней степени. У 2 пациентов (5,26%) разрыв кавернозных тел неэрегированного пениса наступил в результате падения на острую металлическую конструкцию и сопровождался разрывом уретры.

Таким образом, основной причиной «истинного» перелома полового члена (86,84%) является половой акт, зачастую (75,0%) в состоянии алкогольного опьянения.

Жалобы, предъявляемые пациентами с переломом полового члена, были достаточно типичны. Все больные, получившие травму во время полового акта или при падении на эрегированный пенис, отмечали специфический «хруст», сопровождавшийся появлением резкой боли в травмированном органе.

На момент осмотра выраженность гематомы и деформации полового члена у этой группы больных варьировали. Так, у 8 больных (21,05%) пенис был увеличен в диаметре не более чем в 2 раза, а гематома не распространялась за пределы полового члена, большей частью локализуясь над местом разрыва белочной оболочки. При пальпации пениса у этих пациентов за счет небольших размеров гематомы мы имели возможность определить сторону и место разрыва кавернозного тела, надавливание в месте перелома усиливало болезненность.

При изучении клинической картины травмы полового члена нами установлено следующее:

1. в общей структуре травм полового члена превалирует открытая травма (55,3%);

2. тяжелые травмы полового члена с разрывом кавернозных тел составляют около 40% повреждений;

3. основной причиной травмы полового члена является половой акт (59,6%), а в структуре «перелома» полового члена этиологическая роль коитуса достигает 87%;

4. 75% больных получают «перелом» полового члена в состоянии алкогольного опьянения;

5. 74,7% больных с «переломом» полового члена имеют классическую клиническую картину («хруст» и боль в момент травмы, «баклажанная» деформация пениса);

6. повреждение спонгиозного тела уретры при переломе полового члена наблюдается, в 15,8% случаев.

В комплекс методов обследования больных включали:

- ультразвуковое сканирование полового члена

- динамическую кавернозографию

- Магнито-резонансную томографию полового члена

- Инфузионную фармакокавернометрию.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ I. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты проведенных нами экспериментальных исследований трех групп животных показали следующее. В первой группе наблюдений на 3 сутки выявлены кровоизлияния в глубокую фасцию, белочную оболочку и в кавернозную ткань. По периферии гематомы отмечалась слабовыраженная инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами и макрофагами. Во второй группе наблюдений на 3 сутки выявлена обширная гематома в кавернозной ткани, кровоизлияния в белочной оболочке и глубокой фасции полового члена. Вокруг кровоизлияний отмечались скопления полиморфноядерных нейтрофилов. В третьей группе наблюдений на 3 сутки выявлены диапедезные кровоизлияния в белочной оболочке и, частично, в кавернозных телах, с перифокальной инфильтрацией полиморфноядерными нейтрофилами.

На 7 сутки в 1-ой группе наблюдалась резорбция гематомы, умеренно выраженная инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами, макрофагами, часть из которых содержала в цитоплазме гранулы гемосидерина. Вокруг кровоизлияний в дерме, белочной оболочке, внутрикавернозно выявлялись новообразованные сосуды капиллярного типа, вокруг которых формировалась рыхлая миксоматозная ткань. Во 2-ой группе на 7 сутки происходит рассасывание кровоизлияний, замещение фибрина рыхлой соединительной тканью с небольшими скоплениями полиморфноядерных лейкоцитов, тучных клеток и небольшим количеством новообразованных сосудов капиллярного типа. В 3-ей группе в эти же сроки происходит рассасывание кровоизлияний, замещение фибрина рыхлой соединительной тканью с небольшими скоплениями полиморфноядерных лейкоцитов, тучных клеток и небольшим количеством новообразованных сосудов капиллярного типа.

На 14 сутки в 1-ой группе животных отмечено формирование на месте кровоизлияния рыхлой слабоволокнистой малоклеточной соединительной ткани с умеренным количеством новообразованных капилляров, немногочисленные лимфо-гистиоцитарные инфильтраты, скопления гемосидерофагов. На те же сроки во 2-ой группе в 80% наблюдений в глубокой фасции отмечено развитие рубцовой ткани. В зоне травмы кавернозного тела и белочной оболочке происходит полное рассасывание гематомы с замещением её малоклеточной рыхлой волокнистой соединительной тканью с единичными лимфогистиоцитарны-ми инфильтратами и новообразованными сосудами капиллярного типа. Эта ткань вызывает сдавление и атрофию мышечных волокон кавернозных тел с очаговым уменьшением просвета сосудов. В 53,3% наблюдений в рубцовой ткани отмечалось развитие очагов гемосидероза на месте кровоизлияний. В 3-ей - признаков гематомы нет. Определяется небольшой рубец из плотной соединительной ткани в белочной оболочке. В кавернозных телах отмечается незначительный периваскулярный фиброз без атрофии мышечных волокон и деформации сосудов.

Через 1-2 месяца в эксперименте в фасции, белочной оболочке и внутрика-вернозно развивалась грубоволокнистая рубцовая ткань. В кавернозных телах отмечалась атрофия мышечных волокон, склероз стенок и деформация сосудов с сужением просвета части из них (рис. 5). Во 2-ой - группе наблюдений отмечались выраженный фиброз и утолщение белочной оболочки, развитие грубоволокнистой соединительной ткани и деформация трабекул кавернозных тел в сочетании с атрофией мышечной оболочки вен и эктазией или сужением их просветов (рис. 6). Что касается животных 3-й группы, то через 1-2 месяца отмечается только умеренный фиброз в глубокой фасции полового члена. В белочной оболочке и кавернозной ткани - слабовыраженный периваскулярный фиброз (рис. 7).

" У , . А;-' lf.tr',**,:* ¿{: 'У ' -г л» -—" —1— —.....>"""»»—я 4 шфф^/ль/ ^Лр* | щ Ш ^р/ЩШ^фЩ'ц { р 7. £кгш^Ши^^г^'^Зк.. # .Ж

V - • у .„¡г Рис 5 Первая серия наблюдений, I месяц Развитие в месте травмы кавернозного тепа грубоволокнистои рубг/овой ткани, атрофия мышечных волокон трабекул, сужение и деформация сосудов Окр гематоксилин ом-эозином, ув. * 200 Рис 6 Вторая се^ия наблюдений, 2 месяца Фиброз белочной оболочки, деформация и атрофия мышечных волокон трабекул кавернозной ткани Окр гематоксилином-эозином, ув х 200 Рис 7 Третья серия наблюдений, 1 месяц Мелкие очаги фиброза кавернозной ткани без деформации, атрофии мышечных волокон Окр гематоксилином-эозином, ув х 200

Морфологические изменения, наблюдавшиеся в тканях полового члена подопытных животных первой и второй серий, практически идентичны - выраженное воспаление в области гематомы, развитие грубоволокнистой соеди-

нительной ткани в кавернозном теле и белочной оболочке, деформация трабе-кул и сосудов кавернозных тел, выраженный неоангиогенез.

Это позволяет нам говорить о том, что ушивание кавернозного тела по стандартной методике (только белочной оболочки) равносильно экспериментальной модели ушивания только кожи. Соответственно, отдаленные последствия этой операции легко прогнозируемы.

Так, наличие в кавернозном теле массива грубоволокнистой соединительной ткани (то есть рубца) будет приводить к девиации полового члена при эрекции, затрудняя тем самым интроекцию. С другой стороны, рубцовая ткань, сдавливая трабекулы кавернозного тела и питающие спонгиозную ткань сосуды, может приводить к развитию вторичной посттравматической артериальной эректильной дисфункции.

Кроме того, воспалительный процесс в белочной оболочке кавернозного тела при запуске аутоиммунных механизмов может приобретать хронический характер (по типу болезни Пейрони) и прогрессирующее течение. В этом случае клиническими проявлениями будут боли при эрекции и также искривление полового члена.

Атрофия мышечных волокон стенок вен и выраженный неоангиогенез, развивающиеся при фиброзе кавернозной ткани и белочной оболочки, могут нарушать нормальное функционирование вено-окклюзивного механизма, приводя к формированию вторичной посправматической венозной эректильной дисфункции.

Ушивание ткани белочной оболочки по стандартной методике в большинстве наблюдений (80%) приводит к развитию выраженного воспаления в области гематомы и оперативного вмешательства с развитием сначала грануляционной ткани, а с 14 дня - грубоволокнистой рубцовой ткани. Фиброз кавернозных тел сопровождается атрофией мышечных волокон стенок вен, деформацией и изменением просвета сосудов, что можно считать морфологическим субстратом эректильной дисфункции.

Таким образом, изменения, развивающиеся в тканях полового члена при ушивании разрыва кавернозного тела по общепринятой методике, могут служить морфологическим субстратом для развития в отдаленном послеоперационном периоде таких осложнений, как девиация полового члена, артериальная или венозная эректильная дисфункция.

Напротив, ушивание разрыва кавернозного тела по предложенной нами методике (третья группа подопытных животных) сопровождается слабовыра-женным реактивным воспалением, что приводит к замещению очага повреждения небольшим рубцом. Соответственно, не происходит деформации кавернозных тел, атрофии трабекул и нарушения интракавернозной гемодинамики. Следовательно, отсутствует морфологический субстрат для возникновения отдаленных послеоперационных осложнений.

Таким образом, в ходе исследования получены доказательства эффективности модифицированного нами способа ушивания кавернозного тела. Экспериментальное исследование позволило нам обосновать и применить в клинике модифицированный нами способ хирургического лечения «перелома» полового члена.

II. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всех больных (38 человек) с диагностированным «переломом» полового члена разделили на три группы.

Больные 1-ой группы (10 человек; 26,3%) отказались от оперативного лечения и получили консервативную терапию антибактериальные, седативные и гемостатические лекарственные препараты, анальгетики, тугое бинтование полового члена.

Больные 2-ой группы (6 человек; 15,8%) оперированы по стандартной методике, заключающейся в эвакуации гематомы кавернозного тела, ушивании белочной оболочки и фасций полового члена.

Больные 3-ей группы (22 человека; 57,9%) оперированы по модифицированной нами методике, включающей ушивание кавернозной ткани.

Контрольное обследование мужчин проводили через 3, 6, 12 и 24 мес. после травмы. В I группе через 3 месяца эректильная дисфункция отмечена в 30% случаев (3 человека), девиация пениса - в 20% случаев (2 человека); но уже через 6 месяцев жалобы на эректильную дисфункцию предъявляли 90% больных (9 человек), причем в 50% случаев (5 человек) она сочеталась с выраженной девиацией полового члена.

Во II группе больных частота посттравматических осложнений составила 100% (50% [3 человека] - полная эректильная дисфункция, 50% [3 человека] -девиация полового члена), но развились они значительно позже - через 12-24 месяца после «перелома» полового члена. В III группе больных частота осложнений составила всего 9,1% (2 человека), при этом они были представлены неполной вторичной эректильной дисфункцией.

Таким образом, осложнения «перелома» полового члена в виде эректильной дисфункции и девиации пениса у неоперированных больных и больных, оперированных по стандартной методике, развиваются в течение 6-24 месяцев и наблюдаются в 90-100% случаев. В то же время, у больных, оперированных по модифицированной нами методике, частота осложнений составила всего 9,1%.

Фармакологический диагностический тест с использованием папаверина мы применили как первый метод диагностики эректильной дисфункции у мужчин после «перелома» полового члена. Результаты исследования показали, что у больных с жалобами на сексуальную дисфункцию выявлены достоверно значимые отклонения от нормативных показателей: период времени, необходимый для появления тумесценции, увеличен в 2,1-3 раза; время до наступления эрекции увеличено в 2,2 - 2,4 раза; длительность её уменьшена в 2,8 -3,3 раза; пенильный угол меньше нормы в 1,5-1,9 раза. Полученные данные свидетельствуют о сосудистом генезе эректильной дисфункции у больных, перенесших «перелом» полового члена, при этом достоверно значимых различий в показателях фармакологического диагностического теста между группами больных получено не было.

С помощью ультразвукового допплерографического исследования полового члена мы смогли с высокой точностью оценить состояние структуры кавернозных тел, качество артериального кровотока, а также признаки нарушения вено-окклюзивной функции у больных после «перелома» полового члена. Так, сегментарный и диффузный кавернозный фиброз у 5 (50%) и 4 (40%) пациентов 1 группы и 3 (50%) и 3 (50%) пациентов II группы, при этом размер очагов склероза достигал 1,0 см и более. В то же время, у больных III группы фиброз отмечался в 3,9 - 4,4 раза реже (5 пациентов, 22,8%), чем у больных I и II групп, при этом размер очагов склероза не превышал 0,4 см.

Средний показатель максимальной систолической скорости кровотока до выполнения фармакологической нагрузки был снижен у 7 пациентов (70%) I группы, 2 (33,3%)-II группы и 2 (9,1%)-III группы. Патологическая диасто-лическая составляющая спектра была выявлена у 2 пациентов (20%) I группы и 1 (16,7%)-II группы. Максимальная систолическая скорость кровотока после выполнения фармакологической нагрузки оказалась снижена и отличалась от исходной менее, чем на 75%, у 7 пациентов (70%) I группы, 2 (33,3%)-II группы и 2 (9,1%)-III группы. Время прироста систолической скорости кровотока превышало пороговые значения у 7 пациентов (70%) I группы, 2 (33,3%)-И группы и 2 (9,1%)-III группы. Внутренний диаметр кавернозных артерий был уменьшен у 7 пациентов (70%) I группы и 2 (33,3%) - II группы. Конечная диастолическая скорость кровотока, косвенно характеризующая состояние вено-окклюзивного механизма, превышала нормативные значения у 2 пациентов (20%) I группы и 1 (16,7%)-II группы.

Подводя итог и анализируя результаты допплерографического исследования, у 7 больных (70%) I группы и 2 (33,3%) II группы получены данные за вторичную полную артериальную эректильную дисфункцию; у 2 больных (9,1%) III группы - за вторичную неполную артериальную эректильную дисфункцию. Вторичная полная венозная эректильная дисфункция выявлена нами только у больных I (2 человека, 20%) и II (1 человек, 16,7%) групп.

В качестве самого точного метода изучения венозной гемодинамики полового члена, позволяющего дать количественную оценку состояния вено-окклюзивной функции кавернозных тел, использована инфузионная фармако-кавернометрия, объектом выбора для которой явились пациенты с подозрением на дисфункцию вено-окклюзивного механизма по результатам ультразвуковой допплерографии кавернозных артерий полового члена. Таким образом, инфузионная фармакокавернометрия выполнена 3 больным. У 2 больных (20%) I группы получены данные за высокую степень венозной утечки (скорость поддерживающего потока 41,5 ± 1,5 мл/мин; снижение интракавернозного давления через 30 секунд после прекращения инфузии и достижения устойчивого интракавернозного давления 150 мм. рт. ст. - 100,5 ±7,5 мм. рт. ст.), у 1 больного (16,7%) II группы - данные за умеренную степень нарушения венозного дренажа (25 мл/мин и 51 мм. рт. ст. соответственно).

Результаты, полученные при инфузионной фармакокавернометрии, подтверждены данными динамической кавернозографии, определяющей рентгена-натомию кавернозных тел, конкретные пути и механизмы венозного сброса. У всех больных с венозной эректильной дисфункцией на динамических каверно-зограммах выявлены признаки кавернозного фиброза и ускоренного венозного ' дренажа, обусловленного недостаточностью интракавернозного венозного блока.

, Несмотря на то, что отдельные авторы в своих работах сообщают о случаях удачного консервативного ведения данной травмы, у подавляющего большинства клиницистов сомнений в необходимости экстренного хирургического вмешательства при «переломе» полового члена не возникает.

С другой стороны, даже учитывая возможность успешного консервативного лечения минимальных по длине разрывов белочной оболочки кавернозного тела, следует отметить тот факт, что ни один из авторов не приводит никаких данных об эректильной' функции больных в позднем постгравматическом периоде.

Мы наблюдали 10 больных (26,3%), по различным причинам отказавшихся от оперативного лечения и получивших консервативную терапию. У 6 больных (60%) при госпитализации был диагностирован полный разрыв кавернозного тела, у 4 (40%) - внутренний разрыв кавернозного тела.

Следовательно, мы можем предположить, что неоперированный полный разрыв кавернозного тела приводит к сегментарному крупноочаговому кавернозному фиброзу, в то время как неоперированный неполный внутрикавер-нозный разрыв белочной оболочки - к сегментарному диффузному кавернозному фиброзу.

Возможно, это связано с тем, что при полном разрыве кавернозного тела внутрикавернозная гематома частично дренируется в межоболочечные пространства пениса и основой для формирования рубца является именно плотный внутрикавернозный сгусток крови. Напротив, при внутреннем частичном разрыве кавернозного тела гематома имбибирует спонгиозную ткань, что приводит к формированию диффузного склеротического процесса.

На основании проведенных допплер-исследований мы считаем, что дефицит артериального притока к кавернозной ткани у этих больных объясняется прогрессирующим сегментарным кавернозным фиброзом. Кавернозная артерия страдает либо непосредственно в момент травмы (разрыв и последующий тромбоз), либо чаше в посттравматическом периоде. Замещение гематомы соединительной тканью приводит к деформации артериального ствола и умень-* шению его просвета вплоть до полной облитерации, что влечет за собой дефицит артериального кровотока в пораженном кавернозном теле. Исследованиями Когана М.И. (1986) было показано, что полностью сохраненная артериальная система одного кавернозного тела не может обеспечить необходимый уровень кровотока для развития и поддержания напряженной эрекции даже

при формировании коллатерального кровообращения в поврежденной артериальной системе.

Таким образом, замещающая гематому соединительная ткань создает предпосылки к развитию вторичной артериальной эректильной дисфункции в отдаленном периоде после «перелома» полового члена.

Кроме того, вполне возможно, что прогрессирование кавернозного фиброза имеет в своей основе иммунную (или аутоиммунную) природу, однако выяснение причин этой патологии требует отдельного исследования и не является целью нашей работы.

Данные кавернозограмм подтверждают наше предположение о том, что кавернозный фиброз является исходом гематомы, образующейся при «переломе» полового члена, что, в свою очередь, приводит к формированию эректильной дисфункции и/или девиации пениса.

В наших клинических наблюдениях у 2 больных (20%) верифицирована ускоренная венозная утечка, обусловленная недостаточностью интракавернозного венозного блока (НИКБ). Ведущей причиной развития этого вида патологического венозного дренажа кавернозных тел, по нашему мнению, также является кавернозный фиброз. В результате дегенеративно-склеротических изменений в кавернозной ткани артериальное давление практически без потерь передается на дренирующие вены, вызывая их дилятацию. Ригидные трабекулы кавернозных тел препятствуют адекватному кровенаполнению органа, вследствие чего снижается пассивная компрессия выпускников в местах прободения ими белочной оболочки кавернозных тел. Одновременно с этим уменьшается емкость функционирующей кавернозной ткани, что обусловливает значительное (в сравнении с нормой) повышение скорости протекания крови через кавернозные тела полового члена.

Таким образом, уже через 6 мес. после перелома полового члена из 10 больных, отказавшихся от оперативного лечения, у 9 человек (90%) развились осложнения. В 7 случаях (70%) диагностирована вторичная полная артериальная эректильная дисфункция, у 5 больных (50%) сочетавшаяся с девиацией полового члена; в 2 случаях (20%) - вторичная полная венозная эректильная дисфункция.

9 больным (90%) первой группы с отдаленными осложнениями неопери-рованного «перелома» полового члена была выполнена интракавернозная имплантация фаллоэндопротезов. Показанием к операции послужили вторичная полная артериальная эректильная дисфункция (2 больных, 20%), вторичная полная венозная эректильная дисфункция (2 больных, 20%) и сочетание вторичной полной артериальной эректильной дисфункции с девиацией полового члена (5 больных, 50%).

6 пациентам были имплантированы пластические протезы АМ8-650, 3 больным - полуригидные протезы (Россия).

Из множества оперативных доступов, предложенных для имплантации фаллоэндопротезов, мы использовали дорсальный срединный разрез у основания полового члена. Этот доступ создает все условия для минимизации операционной травмы, равной доступности к обоим кавернозным телам, хорошего косметического эффекта (послеоперационный рубец скрыт в волосистой части лона). Кроме того, дорсальный срединный доступ позволяет манипулировать ас1 осикэ непосредственно в зоне сегментарного склероза кавернозной ткани, ь возникшего после перелома полового члена (в подавляющем большинстве случаев разрыв белочной оболочки происходит в проксимальной трети ствола пениса), что особенно важно при хирургическом вмешательстве у этой категории больных.

Техника имплантации протезов соответствовала методике В.В. Красулина, М.И.Когана (А. С. СССР №1084016).

Особенностью интракавернозной имплантации протезов у больных после неоперированного «перелома» полового члена является необходимость иссечения плотного рубца, образовавшегося в месте разрыва кавернозного тела. Как правило, этот очаг рубцовой соединительной ткани располагается в проксимальной или средней трети ствола пениса и выполняет часть диаметра кавернозного тела. Следовательно, препятствует тоннелизации кавернозного тела и имплантации протеза. С такой ситуацией мы столкнулись у 5 больных (50%).

При гистологическом исследовании удаленных участков кавернозной ткани выявлена морфологическая картина сегментарного кавернозного фиброза (рис. 8)._

Рис 8 Световая микроскопия биоптата левого кавернозного тела больного М, 34 лет Фиброз белочной оболочки, деформация и атрофия мышечных волокон трабекул кавернозной ткани Окр гематоксилином-эозином, ув х 200

Послеоперационный период у оперированных больных протекал относительно благоприятно, раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 8-е сутки. В 1 случае (10%) отмечена подкожная гематома полового члена, у 1 больного (10%) - более длительный, чем обычно, болевой синдром. Все пациенты были выписаны из стационара на 7-10 сутки с рекомендацией возврата к сексуальной активности через 1,5-2 месяца.

Таким образом, 90% больных (9 человек), отказавшихся от оперативного лечения при «переломе» полового члена, вернулось в клинику уже через 6 месяцев после травмы пениса с отдаленными осложнениями в виде артериальной или венозной эректильной дисфункции и девиации полового члена. Всем больным была выполнена интракавернозная имплантация протезов, позволившая мужчинам восстановить через 2-3 месяца сексуальную функцию.

Наша точка зрения, основанная на личном опыте и совпадающая с мнением большинства авторов, заключается в необходимости экстренного хирургического вмешательства при установлении диагноза «перелом» полового члена.

И здесь возникает ряд закономерных вопросов, для которых не выработаны единые рекомендации и которые решаются по-разному в различных клиниках. Прежде всего, это касается выбора доступа к кавернозному телу, способа ушивания тканей полового члена и выбора шовного материала.

Мы считаем, что наиболее оптимальным доступом к месту разрыва белочной оболочки кавернозного тела является продольный боковой разрез длиной 3-4 см, выполненный на стороне поражения. Во-первых, этот разрез наиболее анатомичен, поскольку проходит параллельно питающим кожу и оболочки полового члена Ветвям наружной половой артерии. Во-вторых, этот доступ, в отличие от поперечного, позволяет исключить из зоны разреза как спонгиозное тело уретры, так и дорсальный сосудисто-нервный пучок пениса - достаточно сложные образования, повреждение которых значительно удлиняет время операции и увеличивает операционную травму.

Ряд авторов в случае невозможности определения места (стороны) разрыва белочной оболочки рекомендуют выполнять циркулярный разрез кожи у головки члена с обнажением и ревизией белочной оболочки всего полового члена. Мы не согласны с легитимностью такого травматического доступа, поскольку у всех наших пациентов (31 человек) удалось в достаточно короткий период времени определить сторону и локализацию разрыва белочной оболочки (в 8 случаях - при осмотре и пальпации, в 23 случаях - с помощью рентгенологических методов обследования).

Кроме того, циркулярный разрез, пересекающий мелкие кожные артериальные и венозные стволы полового члена, ещё больше усиливает ишемию тканей пениса, развивающуюся вследствие сдавления этих тканей гематомой, что повышает вероятность развития отека в области послеоперационного шва и удлиняет сроки заживления раны.

Таким образом, выполнение продольного разреза по боковой поверхности пениса на стороне разрыва кавернозного тела позволяет минимизировать операционную рану, уменьшить операционную травму и создать более благоприятные условия для заживления операционного шва.

В вопросе выбора шовного материала для ушивания кавернозной ткани и белочной оболочки мы являемся сторонниками использования только абсор-

бирующихся мононитей (монофиламентных нитей) или нитей с полимерным покрытием.

Отказ от использования нерассасывающегося шовного материала объясняется тем, что постоянное присутствие в тканях инородного тела (нити) может вызывать формирование очага хронического воспаления и также приводить к » образованию более грубого рубца, девиации пениса.

Наиболее принципиальным моментом, с нашей точки зрения, является непосредственно методика операции. В доступных нам литературных источниках общепринятая методика описывается редко и предельно просто: после эвакуации гематомы полость промывают физиологическим раствором NaCl с гепарином, герметично ушивают белочную оболочку, накладывают швы на кожу и давящую повязку.

В кавернозном теле после ушивания белочной оболочки образуется остаточная полость. Кровь, заполняющая полость, в последующем организуется в соединительную ткань. Образовавшийся мощный рубцовый очаг приводит в отдаленном периоде либо к девиации полового члена, ухудшающей эрек-тильную функцию вплоть до невозможности интроекции, либо к нарушению артериального кровотока в кавернозном теле и вторичной эректильной дисфункции за счет сдавления кавернозной артерии.

Кроме того, выраженный неоангиогенез, сопутствующий образованию грубой волокнистой соединительной ткани в кавернозном теле, приводит как к увеличению числа венозных сосудов, так и к нарушению замыкательной функции белочной оболочки, что может явиться причиной развития вторичной венозной эректильной дисфункции.

По данной методике нами прооперирована И группа больных с «переломом» полового члена (6 человек, 15,8%).

Методика операции: Под комбинированной внутривенной анестезией после обработки операционного поля раствором йодопирона выполняли продольный разрез кожи и оболочек полового члена вплоть до белочной оболочки длиной 3,5-4,0 см. над местом разрыва кавернозного тела. После обнаружения раны кавернозного тела производили эвакуацию гематомы, полость промывали физиологическим раствором NaCl с гепарином (5 ООО ЕД гепарина на 50 мл. 0,9%-ного раствора NaCl) и герметично ушивали белочную оболочку викрил 4/0. Затем ушивали фасции полового члена узловыми швами викрил 5/0, швы на кожу. Йод. Асептическая давящая повязка. Холод.

Интраоперационно и после операции парентерально вводили цефалоспори-ны II поколения, анальгетики. Швы снимали на 6-8 сутки. Средняя длитель-1 ность госпитализации составила 7±1 койкодень. Болевой синдром сохранялся в среднем 3±1 сутки. Основной рекомендацией при выписке являлось исключение половой активности на протяжении 1 мес.

Согласно результатам анкетирования через 6 месяцев после операции, обычный для больных условно-физиологический ритм половой жизни восста-

новился у 2 пациентов (33,3%) через 2 месяца, а у 4 (66,7%) - через 3,0-3,5 месяца после травмы. Изменения продолжительности полового акта, среднего количества фрикций и качества оргастических ощущений ни в одном случае не отмечено. Все больные отмечали наличие плотного узла в зоне разрыва кавернозного тела, однако субъективно он не вызывал болезненных ощущений и не влиял на качество половой жизни.

В течение 2 лет через разные временные интервалы после травмы пениса все больные этой группы отметили ухудшение сексуальной функции. Если через 6 месяцев проблемы в половой жизни испытывали 3 человека (50%), то через 12 месяцев этих больных стало 4 (66,7%), а отвечая на вопросы анкеты через 24 месяца, такие проблемы имели все 6 больных (100%) II группы.

Исследованиями Горбунова Н.С., Прохоренко В.И. и соавт. (2004) доказано, что строение соединительнотканного остова полового члена зависит от типа конституции мужчины. Так, если при грудном соматотипе в белочной оболочке и кавернозной ткани пениса коллагеновых (малорастяжимых) волокон в 1,5 раза меньше, чем эластических (10,9 ±1,4 и 15,2 ±2,1 соответственно), то при мускульном соматотипе, наоборот, коллагеновых волокон больше, чем эластических, в 2,3 раза (19,5 ± 1,5 и 8,6 ± 0,9 соответственно). Более того, при неопределенном (смешанном) соматотипе соотношение коллагеновые / эластические волокна в белочной оболочке полового члена приближается к 3 (28,1 ±1,3 и 10,1 ±0,9 соответственно).

Следовательно, можно предполагать, что у мужчин с мускульным или смешанным соматотипом «перелом» полового члена будет приводить в позднем послеоперационном периоде к выраженной девиации пениса, в то время как у мужчин с грудным соматотипом искривление полового члена будет выражено минимально в силу большей растяжимости рубца.

Второй проблемой, с которой столкнулись 50% больных, оперированных по общепринятой методике, стала развившаяся в течение 2-3 лет после травмы вторичная эректильная дисфункция. Допплерографическими исследованиями сосудов полового члена у этой части больных было доказано, что эректильная дисфункция у 2 пациентов (33,3%) имеет артериальный генез, у 1 больного(16,7%)-венозное происхождение.

Подводя итог анализу позднего послеоперационного периода у больных с «переломом» полового члена, оперированных по общепринятой методике, можно с уверенностью утверждать, что в отдаленные сроки после операции все больные испытывают определенные трудности в половой жизни, причина которых, по нашему мнению, кроется в порочности принципа ушивания только белочной оболочки без ликвидации полости в кавернозной ткани.

В разные сроки после травмы полового члена всем больным II группы были выполнены корригирующие оперативные вмешательства. 3 пациентам с девиацией полового члена выполнили операцию Несбита, 2 больным с артериальной эректильной дисфункцией и 1 больному с сочетанной патологией

(вторичная полная венозная эректильная дисфункция и девиация полового члена) были имплантированы полуригидные протезы АМ8-650.

Третья группа больных (22 человека; 57,9%) представлена пациентами с «переломом» полового члена, оперированными по разработанной нами методике.

' Суть предложенной нами модификации операции при переломе пениса заключается в обязательном послойном ушивании губчатой ткани, белочной обо, лочки, фасции, кожи после удаления гематомы и промывания полости физиологическим раствором №С1 с гепарином (5 ООО ЕД гепарина на 50 мл. 0,9%-ного раствора ИаС1).

Тем самым создаются условия для формирования в губчатой ткани тонкого рубца, не нарушающего гемодинамику кавернозного тела и не вызывающего атрофии трабекул.

Схема разработанной нами методики представлена на рис. 9 а, б, в.

2 больных (9,1%) из этой группы имели открытую травму полового члена с разрывом пенильной уретры, что сопровождалось острой задержкой мочи. Этим пациентам выполнена восходящая уретрография (рис. 10), подтвердившая разрыв уретры, диагноз разрыва кавернозного тела был верифицирован интраоперационно. Обоим пациентам был наложен первичный шов » уретры, кавернозное тело ушито по разработанной нами методике.

Рис 10 ВосхоОяи/ая у/петрография бопьного Ж 29 7ет Открытый разрыв пеничьной уретры (массивная экстравсчация контрастного вещества за пределы уретры)

Все больные в послеоперационном периоде получали цефалоспорины II поколения, анальгетики. Послеоперационный период у больных этой группы протекал благоприятно, раны зажили первичным натяжением, швы были сняты на 6-7 сутки. Средняя длительность госпитализации составила 7 ± 1 сутки.

Согласно результатам анкетирования, обычный для больных условно-физиологический ритм половой жизни восстановился у 15 пациентов (68,2%) через 2 месяца, а у 7 (31,8%) - через 3,0-3,5 месяца после травмы. Изменения продолжительности полового акта, среднего количества фрикций и качества оргастических ощущений ни одним больным не отмечено. Появление после операции незначительной девиации полового члена (5 - 10°), не влияющей на качество половой жизни, отметили 5 человек (22,8%). У них при пальпации отмечено наличие небольшого (до 4-5 мм. в диаметре) уплотнения в области травмы и оперативного вмешательства.

Жалобы на снижение качества спонтанных и адекватных эрекций к 20 -22 месяцу после травмы предъявляли всего 2 человека (9,1%), при этом они продолжали жить половой жизнью.

Серошкальная сонография, выполненная пациентам III группы, выявила признаки незначительного сегментарного кавернозного фиброза в области перенесенной травмы и оперативного вмешательства, диаметр фибротических образований не превышал 0,4 см.

При допплерографии сосудов полового члена у 20 больных (90,9%) нарушений кавернозной гемодинамики не было выявлено, у 2 пациентов (9,1%), имевших сексуальную дисфункцию, были найдены признаки дефицита артериального кровоснабжения - умеренное снижение максимальной систолической скорости кровотока до и после выполнения фармакологической нагрузочной пробы (15,84 ± 2,58 см/сек и 28,44 ± 3,16 см/сек соответственно) и увеличение времени прироста систолической скорости кровотока (105,4 ± 3.8 мсек).

Таким образом, у 2 больных (9,1%) III группы, предъявлявших жалобы на снижение качества спонтанных и адекватных эрекций, диагностирована

вторичная неполная артериальная эректильная дисфункция, развившаяся к концу второго года после травмы и оперативного вмешательства.

Динамическая кавернозография и инфузионная фармакокавернометрия, выполненные 5 пациентам (22,8%) III группы, патологии не выявили.

Одному больному с эректильной дисфункцией была назначена терапия г силденафила цитратом (Виагра), нормализовавшая его половую жизнь.

Другому больному по социальным показаниям была выполнена интрака-вернозная имплантация полуригидных фаллоэндопротезов российского производства. Операция протекала без технических сложностей, послеоперационный период - без осложнений, на 7-е сутки больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Результат гистологического исследования биоптата кавернозного тела оперированного больного представлен на рис. И.

Таким образом, из 22 больных с переломом полового члена, оперированных по разработанной нами методике, только 2 пациента (9,1%) имели осложнения в позднем послеоперационном периоде в виде вторичной неполной артериальной эректильной дисфункции.

Проведя сравнительный анализ 3-х групп больных мы отметили, что основными жалобами, предъяпляемыми больными с травмой полового члена в отдаленном после травмы/операции периоде, были искривление полового члена и эректильная дисфункция.

Выраженное искривление полового члена, нарушавшее копулятивную ' функцию мужчин вплоть до невозможности интроекции, вызывавшее формирование негативных психологических комплексов и послужившее показанием к оперативной коррекции, выявлено нами только у больных I (5 человек, 50%) и II (3 человека, 50%) групп

Рис 11 Световая микроскопия биоптата правого кавернозного тела больного Н, 38 лет Умеренная неравномерная атрофия гладкомышечных волокон стенки пещеристых тел, очаговый склероз стромы Окр гематоксилином-эозином, ув * 200

Неполная вторичная эректильная дисфункция, позволяющая провести половой акт, наблюдалась у 2 больных (20%) I группы, 1 больного (16,7%) II группы и 2 (9,1%)-III группы.

Полная вторичная эректильная дисфункция, приводящая к невозможности интроекции и вызывающая развитие стойкой депрессивной симптоматики, отмечалась у больных I (7 человек, 70%) и II (2 человека, 33,3%) групп

Таким образом, в группе больных с переломом полового члена, оперированных по разработанной нами методике, эректильная дисфункция в целом встречалась в 5,5-10 раз реже, чем среди мужчин, получавших консервативное лечение или оперированных по общепринятой методике.

Мы считаем, что именно степень выраженности кавернозного фиброза и характер распределения склеротических очагов в кавернозной ткани являются определяющими для развития тех или иных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде у больных, перенесших травму полового члена. И выполнение серошкальной сонографии этой категории больных в динамике позволяет не только верифицировать уже развившееся осложнение, но и прогнозировать возможные осложнения до их клинической манифестации.

выводы

1. Большинство травм полового члена (55,3%) являются открытыми повреждениями легкой степени. Наиболее частым видом (40%) тяжелого повреждения является закрытый разрыв кавернозного тела («перелом» полового члена).

2. Классическая клиническая картина разрыва кавернозного тела, возникающая в 87% случаев во время полового акта, имеет место только у 74,7% больных и при этом в 15,8% наблюдений сопровождается разрывом стенки мочеиспускательного канала.

3. Наибольшей чувствительностью и специфичностью в диагностике разрывов кавернозного тела обладают рентгенконтрастная кавернозогра-фия и магнито-резонансная томография полового члена.

4. Консервативное ведение раны кавернозного тела полового члена в эксперименте приводит выраженному сегментарному кавернозному фиброзу с атрофией гладкомышечных структур губчатого вещества. Послойное ушивание губчатой ткани и белочной оболочки кавернозного тела с ликвидацией внутрикавернозной гематомы сопровождается слабовыраженным реактивным воспалением и минимальным фибрози-рованием, не нарушающем гемодинамики и не вызывающем атрофии гладкомышечных структур.

5. Консервативное лечение разрыва кавернозного тела полового члена в клинических условиях, как и стандартная методика ушивания кавернозного тела, приводят к развитию в большинстве случаев кавернозного фиброза, являющегося морфологическим субстратом отдаленных осложнений травмы - эректильной дисфункции и искривления полового члена.

6. Срочное оперативное лечение разрыва в виде удаления внутрикавернозной гематомы и послойного ушивания кавернозного тела, включая и шов губчатой ткани, позволяет достоверно снизить частоту посттравматических осложнений и сохранить эректильную функцию.

Практические рекомендации.

1. Методом выбора при диагностике разрыва кавернозного тела полового члена являются рентгенконтрастная кавернозография и магнито-резонансная томография.

2. Разрыв кавернозного тела полового члена является абсолютным показанием к срочному оперативному лечению.

3. Методика ушивания кавернозного тела, включающая обязательное удаление внутрикавернозной гематомы и наложение швов на губчатую ткань, позволяет достоверно уменьшить частоту развития послеоперационного кавернозного фиброза и девиации полового члена, частоту развития вторичной эректильной дисфункции, а также снизить необходимость оперативной коррекции отдаленных осложнений «перелома» пениса.

4 Методом лечения вторичной полной эректильной дисфункции у больных, перенесших «перелом» полового члена и имеющих эрек-тильную деформацию, является имплантация протезов в половой член

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коган М.И., Обейд Мансур Тажеддин. Структура травмы и лечебная тактика при повреждениях полового члена.// Всероссийская конференция «Мужское здоровье» - М. - 2003 - С.129.

2. Обейд М.Т., Сизякин Д.В. Структура травмы полового члена.// В кн.: Современные проблемы теоретической и клинической медицины - Алматы - 2004 -С.261-262.

3. Коган М.И., Обейд М.Т., Сизякин Д.В. Неотложная помощь больным с разрывом кавернозных тел.// В кн.: Научные труды кафедры хирургических болезней №4 РостГМУ, посвященные 85-летию члена-корреспондента РАМН, профессора П.П. Коваленко - Ростов-на-Дону. - 2004 - С. 114-115.

4. Коган М.И., Обейд М.Т., Сизякин Д.В. Травма полового члена.// В кн.: IV научная сессия Ростовского государственного медицинского университета - Ростов-на-Дону - 2004 - С.300-301.

5. Коган М.И., Обейд М.Т., Сизякин Д.В. Травма полового члена с разрывом кавернозных тел.// В кн.: Мужское здоровье и долголетие - М. - 2005 - С.72-73.

6. Коган М.И., Соколыцик М.М., Обейд М.Т., Сизякин Д.В., Сакунов C.B. Травматическая (огнестрельная) ампутация полового члена (случай из практики).// Врачебное сословие - 2005 - №3 - С.32-33.

7. Коган М.И., Обейд М.Т. Этиология травмы полового члена.// 2-я Всероссийская конференция «Мужское здоровье». - М. - 2005 - С. 148.

8. Коган М.И., Обейд М.Т., Сизякин Д.В. Структура повреждений и лечебная тактика при травмах полового члена.// Здравоохранение Башкоркостана - 2005 -№3 - С.48-49.

Объем 1,5 уч. - изд. л Печать ризограф. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Сдано в печать 8.11.2005 г. Заказ№712.Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, Суворова, 19. тел 247-34-88

»2438t

РНБ Русский фонд

2006-4 26627

Травма полового члени является относительно редко встречающимся вн-дом повреждений в мирное время. Тем не менее, это состояние вызывает как физические, так н тяжелые психологические страдания пациентов (J.M. Pierce, Известно, повреждения пол о лого члена чаще всего наблюдаются у наиболее работоспособного контингента населения (СЛ. Калинина. OJ1, Тиктнн-ский. 1993>.

Ттатсльный анализ литературных источников показал, что до настоящего времени в мире не проводилось сколько-нибудь серьезных ипндсмнологичс-схих и клинических исследований гю »той тематике, Так. если частота повреждений пениса при военных конфликтах известна н составляет, по лонным разных авторов (И. Г Волышн. 1947; В А. Семенов, 1955; СБ. Петров. 1999; С, А. Тимченко, И,Н. Бслюкнн, 2000), от 10.3 до 16,2%, то данных о частоте повреждения полового члена у мирного населения, месте травмы пенмеа в структуре травы органов мочеполовой системы, частоте случаев перелома полового члена мы не нашли. Между тем, ряд авторов (S, de Stefani, 2000; ПА, Шепедеа, 2001) считают, что перелом полового члена - один ю наиболее часто встречающихся видов гскнтальной травмы.

Вопросы ведения больных е травмой полового члена до сих пор не имеют ответов в виде единого диагностического и лечебного алгор1ггма, выработанного согласительной комиссией на международном уровне. Так, ряд авторов (A.M. Мухтаров, Д.Д, Мурванидзс, 1988; А.К. Batra cl al., 1991) в своих работах настаивает на значимости клинической симптоматики травмы пениса н отвергает любые диагностические процедуру, за исключением фнзикального обследования. Напротив, другие исследователи (М- Gross, 1977; S. Das, 1986; М. Fedel, 1996; Т. Karademz, 1996) описывают 100%-ную достоверность ультрэсоно-графии в диагностике нперелома* пениса. Некоторые клиннциегы (G.H, Jordan, 1989; Т. Tsang, 1992; D. Pninet, 19%; A M. Mohr, 2003) декларируют эффектекость консервативных методик лечения данного состояния Кок бы то нн было, когда практический врач сталкивается с такой патологией, он должен быть вооружен единым алгоритмом ведения больного, а не принимать решение на свой страх н рнск.

Кроме того, экспериментальной модели перелома полового члена, на которой можно было бы отработать все тактические моменты, не было создано.

Наконец, такая тяжелая травма копулятивнсио органа, выполняемое при этом хирургическое вмешательство не могут не сказываться в последующем нв качестве ПОЛОМА жизни мужчин. Возникает ряд закономерных вопросов: как часто у этих больных возникает эрсктнльная дисфункция и связана ли она с травмой пениса'' возникают лн другие осложнения? как отражаются травма и операция на качестве половой жизни? К сожалению, ответов на эти вопросы в доступной литературе мы не наглли.

Отсутствне достоверных эпидемиологических данных, единых подходов к диагностике и лечению травмы полового члена, данных о частоте осложнений и ил нянин перенесенной травмы на эректкльную функцию пациентов определяют актуальность проиедсния клиника-экспериментального исследования, посвященного травматическим поражениям подового члена.

Цель н задачи исследовании

Целью настоящей работы является повышение эффективности лечения больных с травмами полового члена

В соответствии с поставленной целью были сформулирован и следующие задачи исследования:

I Изучить структуру повреждений и результаты лечения пострадавших с травмами полового члена и их последствиями, 2. Исследовать в эксперименте морфологию кавернозных тел полового члена после их повреждения и эффективность различных методик ушивания кавернозных тел.

3. Усовершенствовать технику оперативного лечения разрывов кавернозных тел полового члена.

4. Оценить эффективность рсконструктивно-плвстнческих операций при разрывах кавернозных тел и других повреждениях полового члена.

Научная новизна работы

I- Определена структура повреждений полового члена в мирное время, уточнено место «перелома» полового члена в обшей структуре травм.

2. Впервые на >ксисримент-н.ной модели разрыва кавернозного тела патового члена исследована динамика регенерации кавернозных тканей н показано преимущество послойного ушивания раны кавернозного тела.

3. Впервые изучены отдаленные осложнения травмы половою члени при различных видах лечения в виде развития вторичной эректиной дисфункции н девиаций полового члена.

Практическая значимость работы

1. Установлено, что наиболее тяжелые повреждения полового члени с разрывом кавернозных тел составляют 40% в структуре граям органа в мирное время.

2. Показано, что наиболее достоверными и специфичными истодам» диагностики разрыва белочной оболочки кавернозных тел являются динамическая каверноэографин и малогто-резомансная томографии,

3. Модифицирована техника оперативного лечения разрывов кавернозных тел полового члена, обоснована необходимость ушивания |убчатой ткани кавернозных тел При «переломен полового члена.

Основные положения, вы носимые на зашнту

1- Частота разрыва кавернозных тел в структуре травмы полового члена составляет 40%,

2. Наиболее достоверным и специфичным методом диагностики разрыва каверпоэното тела является магнито-резоилнсна* томография полового члена.

3. Консервативное лечение «перелома» полового члена, как и стандартная методика ушивания кавернозного тела, приводят к развитию в кавернозной ткани rpvfioволокнистой соединительной ткани н выраженному неоантноге-незу, которые являются морфологическим субстратом развивающихся осложнений - эрскткльной дисфункции и девиации полового члена

4. Модифицированная методика ушивания кавернозного тела, включающая облекшие удаление вкутрнквверноягой гематомы и наложение швов на губчатую ткань кавернозного тела, является олтнмалыюй при леченнн «перелома» полового члена. Применение этой методики позволяет значительно уменьшить частоту развития послеоперационного кавернозного фиброза и девиации полового члена, частоту развития вторичной зректклыюй дне-функции, а также снизить необходимость оперативной коррекции отдаленных осложнений «перелома» пениса, тем самым сохранив мужчинам естественную эрекцию.

5. Методом лечения полной вторичной эрехпиыюй дисфункции вследствие кавернозного фиброза у больных, перенесших «перелом» полового «мена, является имплантация протезов в половой 'иен

Внедрение результатов исследований в практику

Модифицированная техника оперативного лечения разрывов кавернозных тел полового члена внедрены в практику урологических отделений Больницы скорой медицинской помощи -Ne 2 г, Ростова-на-Дону, городской клинической больницы Jis 4 г. Ростова-на-Дону, Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры урологии ФГТК и ППС РостГМУ.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на:

1. Научно-координационном Совете РостГМУ (Ростов-на-Дону. 2004 г.);

2. Научных конференциях молодых учйшх Ростовского Госуларстжнного Мелиайнского Университета (Ростов-на-Дону, 2004,2005 гг.);

3. Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2003 г.);

4. Конференции «Современные проблемы теоретической и клинической медицины» (Алматы, 2004 г.);

5. HJ Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие)» (Москва, 2005 г.Х

6. Заседании Ассоциации урологов Дона (Ростов-ка-Дону, 2004 г.);

7. Научно- коордннапионном Совете Рост1*МУ (Ростов-на-Дону, 2005г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовало В научных работ, ю них 2 - в международной, 4-в центральной и 2-в местной печати.

Объём я структур» диссертации

Диссертация наложена на 161 страницах машинописного текста, состоит m введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 58 отечественных и ] 14 зарубежных источников, приложения.

Работа иллюстрирована 4В рисунками и 16 таблицами,

Считаю своим приятным долгом выразить глубокую благодарность моему учителю - доктору медицинских наук, профессор)', заведующему кафедрой урологии ФПК н ГТПС РостГМУ Михаилу Иосифовичу Когану за научное руководство работой н создание исключительно благоприятных услоний гтрн се выполнении,

Мне исключительно приятно выразить искреннюю признательность кандидату медишискнх наук, доценту кафедры патологической аиатимим РостГМУ Д. Г. Пасечнику за плодотворное сотрудничество и помощь в проведении морфологических исследований

Выражаю искреннюю благодарность заведующему андродогнчсским отделением городской больницы №4, кандидату медицински* наук Д. В. Сизякину, доктору медицинских наук, профессору В. В. Красулнну за помощь, оказанную мне при выполнении отдельных разделов диссертации.

Выражаю признательность доктору медицинских наук, профессору, заведующему курсом клинической анатомии и оперативной хирургии ФПК и МПС РостГМУ В. К. Татъинчеюсо за помощь в проведении экспериментальной части работы.

выводы

1. Большинство троим полового »пена (55,3%) являются открытыми повреждениями легкой степени. Наиболее частым аилом (40%) тяжелого повреждения является закрытый разрыв кавернозного тела («перелом» полового члена).

2. Классическая клиническая картина разрыва кавсрноз»юго тела, возникающая в 87% случаев во время полового акта, имеет место только у 74,7% больных и при этом а 15,8% наблюдений сопровождается разрывом стенки мочеиспускательного канала.

3. Наибольшей чувствительностью и специфичностью в диагностике разрывов кавернозного тела обладают рситгснконтрасгная кавернозографня и магннто-рсзонансная томография полового члена.

4 Консервативное ведение раны кавернозного тела пазового члена в эксперименте приводит к выраженному сегментарному кавернозному фиброзу с атрофией (ладком ышечных структур губчатого вещества. Послойное ушивание губчатой ткани и белочной оболочки кавернозного тела с ликвидацией внутрнкаверпозной гематомы сопровождается слабоаыра-женным реактивным воспалением и минимальным фнброзироваинем, не нарушающем гемодинамики и не вызывающем атрофии глэдкомышеч-ных структур.

5, Консервативное лечение разрыва кавернозного тела полового члена а клинических условиях, как и стандартная методика ушивания кавернозного тела, приводят к развитию в большинстве случаев кавернозного фиброза, являющегося морфологическим субстратом отдаленных осложнений травмы - эрсктильной дисфункции и искривления полового члена.

6. Срочное оперативное лечение разрыва в виде удаления внутрнкаверпозной гематомы и послойного ушивания кавернозного тела, включающего шов |убчатоЙ ткани, позволяет достоверно снизить частоту постграима-тнчсскнх осложнений и сохранить эрсктильмук» функцию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методом выбора при Диагностике разрыва кавернозного тела полового члена являются рентгснконтрастноя кавернозография или магнито-резонансивя томография.

2. Разрыв канерноэного тела полового члена является абсолютным показанием к срочному оперативному лечению.

3. Методика ушивания кавернозного тела, включающая обязательное удаление внутрнкавернозной гематомы и наложение швов на губчатую ткань, гкмволясг достоверно уменьшить частоту развития послеоперационного кавернозного фиброза и девиации полового члена, частоту развития вторичной эрекгильной дисфункции, а также снизить необходимость оперативной коррекции отдаленных осложнений травмы пениса.

4. Методом лечения вторичной полной зректнльной дисфункции у больных, перенесших травму патового члена н имеющих тректнль-ную деформацию, является имплантация протезов в половой член.