Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Комбинированные хирургические вмешательства при сочетанных формах васкулогенной эректильной дисфункции

РГб од

- 7 [шмббз'ерство здравоохранения россии российский государственный медицинский университет научно-исследовательский институт урологии

На правах рукописи

удк 616.69-008.1: 6И.165/-08

КОВАЛЕВ Валентин Александрович

КОМБИНИРОВАННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ СОЧЕТАННЫХ ФОРМАХ ВАСКУЛОГЕННОЙ ЭРЕКТИЛЫЮЙ ДИСФУНКЦИИ

14.00.40 — урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

> .

: ' /

Москва 1993

Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии педиатрического факультета РГМУ, в НИИ урологии МЗ России.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор В, А. КОЗЛОВ

Официальные оппоненты: Доктор медлщгаслспх наук, профессор В. Н. СТЕПАНОВ Доктор медицинских наук, профессор О. Б. ЛОРАН

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

Защита состоится 22 июля 1993 г. в............час. па заседании

Специализированного Совета Д 084.46.01 при НИИ урологии МЗ России (Москва, 105483, 3-я Парковая, 51).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан «............» .................................... 1993 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат медицинских наук Т. С. ПЕРЕПАНОВА

Актуальность работы

В последние десятилетия в связи с увеличением продолжительности ' человеческой шзда, повышением ее качества в социальном аспекте, все более остро встает проблема импотенции. В настоящее время считается доказанным, что в 60-7СК в основе эректильных расстройств лежат ор-гшшческие причины, связанные с поражением сосудистой системы полового члена и кавернозной ткани. К ним относятся: артериальная недостаточность полового члена, венозная недостаточность, артерио-венозкая недостаточность и склероз кавернозной ткани.

Несмотря на существенный за последние года прогресс в решении проблемы эректильной дисфункции целый ряя вопросов остается невыяс-не1иим. Большой процент ссчетац^ых поражений артериальной и венозной систем полового члена обуславливает неоднозначные результаты рекон-струклшных сосудяых вмешательств в, на первый взгляд, товдественных случаях. Кедаагдаецнрованная или недооцененная венозная недостаточность полового члена мотет свести на нет усилия хирургов, направленные на устранение артериального дефицита. Это обуславливает необходимость четкого установления преобладающего пути венозной утечки, что до настоящего времени является нерешенной проблемой.

Яедостато«!Нэ разработана доглшерографическая диагностика васку-логениих эректильных расстройств. Отсутствие четких клинико-диагностических параллелей, в значительной степега описательный характер проводимых: исследований, отсутствие разработанных допплерографиче-сних признаков различных нарушений обуславливают недостаточную эффективность использования этого уникального метода диагностики.

Недостаточно изучено распределение кровотока в анастомозах, оценка состояния которых в большинстве случаев производится только на основании его проходимости без учета КОД.

Кроне того, все предложенные до настоящего времени методики ре-васнуляризацда характеризуется созданием гемодинамически "стабильных" анаетомозоз, обеспечиваицих одинаковый кровоток в различных состояниях полового члена. По нашему мнению это является их существенны.! недостатке»« применительно к половому члену, обладающему как ки один орган сложной гемодинакической системой. На описано способов реваскуляризации, позвояяхадос добитЬсд временного усиления артериального притока только в состоянии эрекции. Не разработано физиологичных способов хирургической коррекции проксимальной венозной недостаточности. Все вышеперечисленное дакгует необходимость дальнейшего изучения проблемы эректильной дисфункции, разработки новых способов ее диагностики и лечения.

Целью данной работы является совершенствование диагностики вас-кулогенных форм эректильной дисфункции, разработка новых физиологичных способов ее оперативного лечения..

Для достижения цели гюставлены следующие задачи:

1) Изучить и расширить возможности допплерографии при оценке ■ состояния сосудистой система полового члена. Разработать допплерог-

рафическую концепцию артериальной и артерио-венозной недостаточности полового члена.

2) Разработать способ диагностики, убедительно позволявший дифференцировать различные формы венозной недостаточности, а также склероз кавернозной ткани.

3) Разработать новый физиологичный способ оперативного лечения проксимальной венозной недостаточности.'

4) Разработать новый способ реваскуляризации полового члена.

5) Провести анализ сочетании* форм васкулогенной эректальной дисфумадли и вариантов их хирургического лечения.

Научная новизна

Доказано существование ряда закономерностей при допплерографи-ческом анализе различных нарушений гемодинамики полового члена. Дополнены и пересмотрены взгляды на интракавернозные инъекции папаверина и их роль в диагностике васкулогенных эректильных расстройств. Пополнены знания о механизме развития эрекции, о роли кишечного фактора и его влиянии на венозный отток от кавернозных тел.

Предложена концепция проксимального венозного блока, которая легла в основу разработки нового способа диагностики форм венозной недостаточности и склероза кавернозной ткани, а так же в основу нового способа оперативного лечения проксимальной вецозной недостаточности. Разработан способ реваскуляризации полового члена, впервые позволяющий добиться временного увеличения притока к половому члену только на этапа развития эрекции и закгаочаоднйся в создании саморегулирующейся гемодинамической системы. Доказана необходимость использования комбинированных хирургических вмешательств при артерио -венозной недостаточности полового члена.

Практическая значимость

1. Усовершенствована к дополнена допплерографическая диагностика расстройств гемодинамики полового члена. Разработаны диагностические критерии артериальной и артерио-венозной недостаточности полового члена.

2 Разработан способ дифференцированной диагностики форм венозной недостаточности, а так се склероза кавернозной ткани.

3. Усовершенствована мегтсдика фармакологической искусственной эрекции {пал мери» юм) с цель« диагностики васкулогенных эректильных расстройств. •

- а -

4. Предложен способ оперативного лечения проксимальной венозной недостаточности полового члена.

5. Разработан способ реваскуляризации, отличающийся' большей эф-■ фективностью при сравнении с аналогами, а также возможностью его

применения при артерио-венозной недостаточности полового члена.

6. Разработана хирургическая тактика при комбинированных поражениях артериальной и венозной систем полового члена.

Положения, выносимые на защиту

1) При допплерографической оценке артериального притока к половому члену следует ориентироваться не столько на абсолютные значения пенобрахиального индекса и основных параметров кровотока, сколько на •стецень юс относительного прироста (градиент) после фармакологической нагрузки.

2) Болыюе количество сочетании форм васкулогенной эректильной дисфункции диктует необходимость установления преобладающего пути . венозной утечки. Дифференциальная диагностика форм венозной недостаточности полового члена возможна с помощью предлагаемого наш метода

• - компрессионной перфузии кавернозных тел.

3) Фармакологическая эрекция (папаверином) и перфузионная искусственная эрокция не позволяют достоверно оценить структурно-функциональное состояние кавернозной ткани. С этой- целью возможно

использование комплексного метода диагностики - компрессионной перфузии кавернозных тел.

4) Предложенная вами методика создаиия искусственного мышечного вома, временно блокирующего отток ш глубоким пенилъным венам, является физиологичной методикой оперативного лечения проксимальной венозной недостаточности полового члена.

5) Создаваемая в результате предложенного ками способа реваскуляризации саморегулирупдаяся гемоданамнческая система позволяет добиться аналогичного физиологическому максимально го увеличения притока к половому члену только на этапе развития эрекции.

6) Хирургическое лечение артерио-венозной недостаточности полового члена доялно заключаться в использовании комбинированных оперативных методик.

Связь с таном научных исследований института

, Диссертационная работа выложена в соответствии с планом научна: ;ссяедованг^' Российского Государственного Иедщщо-

кого Университета, ИМИ урологии ¡.13 РФ, а так же с научной программой Проблемкой комиссии 40.0В Научного Совета по "Урол&Ърологил" Ai.îîl России, Номер государственно,'; регистрами! 01090003550.

Работа является клдаино-экспериментальным исследованием. Экспериментальная часть выполнена б экспериментальном отдела НИИ урологии МЗ РСФСР на 4-х собаках самцах. Клиническая часть проведена на основе наблвдений 158 пациентов с васкулог-енньаии формами эректильной дисфункции. Все пациенты обследованы в амбулаторных или стационарных условиях на базе кафедры урологии педиатрического $акультета и ее филиала.

Внедрение в практжу Результаты исследований внедрены в к/битгческуэ практику Городской клг:ш1ческой больницы tf I им. HЛ.Пирогова /г.'.'осква/, . ' урологического отделения МСЖ' 152 /г. -Москва/.

Апробация работы На сошестпоГ. 1Ю.учно-ггракткческой конференции каледрн урологии и оперативно"! нефрологии педиатрического Факультета Р1!.!У н ЕП урологии ИЗ РФ. /25.06.92./

Публикации

По тепе диссертации опубликовано 5 научных работ. Поданы 3 авторские заявки:

Й50222Ю Способ реваскущжзацпп полового члена.

.'5022803 Способ хирургического лечения проксимальной: венозной

недостаточности полового члена. JÎ5022209 Cirocod диагностики форм ЕекозноЗ недостаточности полового члена.

Объем и структура диссертант;: -Диссертация изложена на 145 страницах машкопненого текста, состоит из вгедекля, пвегс глав, зпкяпчзнпя, вмводов, практических у:- .-"•»тдашгй и указателя литературы, вютачаадего 21 -огечгсгвекякЛ к П7 зарубежных пстотогков. Габота содержи

СОДОРШИЕ РАБОТЫ

Клиническая часть исследований была проведена на основе 243 наблюдений пациентов, обратившихся в ДДЦ при 1 П® или находившихся на стационарном лечении за период с 1989г по 1992. В таследнпо группу входило 40 человек, из них оперировано - 35. Возраст всех пациентов колебался от 16 до 78 лет, средний возраст - 50 лет. Таким образом, основную часть обратившихся составляли пациенты зрелого возраста.

Беседа-с пациентом в большинстве случаев позволяла предположить, характер эректильной дисфункции и наметить необходимый план обследования.

В результате проведения последнего васкулогенный характер эректильной дисфункции был выявлен у 158 пациентов, что составляет 65% от общего числа обратившихся и 67,81% от общего количества пациентов с эректильдами нарушениями (у 10 человек каких-либо отклонений от кормы выявлено не било). В дальнейшем пациенты с психогенным, нейро-генным, эвдокриннда характером эректильной дисфункции, пациенты с ускоренным семяизвержением, играицен доминирующую роль в генезе эректильных расстройств, а также пациента с отсутсвием каких-либо, нарушений не рассматривались.

Всем 158 пациентам был произведен папавериновый тест. Контроль^ ную группу составляли 20 пациентов с психогенной эректильной дисфункцией. Вводили от 15 до 80 мг. папаверина гидрохлорида. Начальная, доза составляла 15-40 мг. препарата. В случае отсутствия реакции;или; ее ослаблении при повторном исследовании дозу увеличивали до 60->80 мг. Следует отметить, что при развитии неполной эреции после интрэ' кавернозного введения 80 мг., дальнейшее увеличение дозы препарата, с-диагностической целью нецелесообразно, так как оно не приводит, к-более выраженному фармакологическому ответу. Оценка фармакологической]

эрекции проводилась пэ тестнбагиьасй шкале. Начиная со степени- Ег-4: (полная тумесценция, поцурипщнае состояние полового члена) возмсяио. осудествление иягрожссии.

Бг-0 - полное отсутствие реакций на введение препарата;

Ег-1 - незначительная тумесценция;

Ег-2 - неполная тумесценция;

Ег-3 - полная тумесценция;

Ег-4 - полная тумесценция,

полуригвдное состояние кавернозных тел;

£г-5 - полная ригидность кавернозных тел, полноценная* эрекция,.

При интерпретации результатов палаверинового "теста помимо.- степени фармакологической эрекции мы оценивали ее продолжительность и динамику развития."

- о —

Запоздалое развитие эрекции через 20-25" может свидетельствовать об артериальной недостаточности полового члена. Быстрая дету-месценция отмечается при избыточной венозной утечке. Отсутствие

реакции (Пг-0), либо развитие неполной тумесценции (Er, 1-2) после фармакологической нагрузки ¡.кдеет свидетельствовать как о наличии склероза кавернозной ткани, так и об имеющейся декошевсировамизй артериальной или венозной недостаточности полового члена. Таким образом, критерием оценки состояния кавернозюй ткани, как считает рад авторов /20/, фармакологическая искусственная эрекция считаться иа может.

Ультразвуковое допппер-сканирование сосудов полового члена.

определение пено-брахиального индекса (ПЖ).

•Новый подход к проведению исследования и интерпретации результатов

Исследование проводили на аппарате Еазофло фирмы Соникейд (Англия), позволяпцеи осушаетвоть спектральный анализ и компьютерную обработку полученных результатов. Применяли также отечественный аппарат ИСЯН.

Использовали датчики от 7 до 10 игц. Исследование осуществляли следующим образом. Пациент в горизонтальном положении. После лоциро-вания всех четырех артерий полового члена, глубокой дорзальной вены и получения их основных характеристик на проксимальную треть полового члена накладывали пневматическую манжетку. Определяли систолическое давление на сосудах полового члена, а также на плечевой артерии. Данные фиксировались. Интракавернозда Пациенту вводилось. 60-80 мг папаверина и через 5-10" на фона развиващейся тумесценции исследование повторяли. Выполнение сканирования в фазу полной тумес-ценцда (Ег-3) наиболее информативно, поскольку соответствует периоду максимального усиления артериального притока к половоцу члену. С началом перехода члена в ригидное состояние (Er-4) кровоток по артериям ьг.сколько снижается. При выраженных нарушениях зрекция не развивается и исследование осуществляется «а стадом И1ксдаальда достигнутой степени фармакологического ответа. Оценивались сиедхщив показатели - максимальная скорость кровотока (Ыах А), средняя скорость кровотока (Иеал F), скорость потока основной кассы крови (Uode Г), наличие диастолического кровотока (Üax D) и его акустические характеристики, пено-брахиальмй индекс. Последний определяется по соотношению систолического давления на артериях полового члена и на плечевой артерии. Снижение ПБИ югае 0,8 характерно для артериальной нрдостптй¡..vor« полового члена.

Однако, следует отметить, что в ряде случаев при отсутствии нарушений ПШ был. ниже 0,7, а при выраженной артериальной недостаточности у некоторых пациентов превышал 0,8. Достоверность данного теста в традиционной форме выполнения по нашим данным не превышает 6СК. Такая же закономерность отмечена нами и для акустических характеристик кровотока. Ш наблвдали в ряде случаев высокие линейные скорости потока крови (0,65-1,5 KHz) у пациентов с артериальной недостаточностью полового члена и низкие (0,4-0,9 KHz) у пациентов, не страдагацих васкулогенньми расстройствами. По нашему мнению абсолютные показатели основных параметров кровотока существенного диагностического значения не имеют. .Диагностически достоверным является степень их относительного прироста (градиент) после фармакологической нагрузки. Прирост показателей кровотока в 2-2,5 раза, увеличение ПБИ на 0,1-0.15 указывают на хорошую проходимость сосуда. Наряду с градиентом показателей наибольшей корреляцией с выраженностью кли-ничеашх проявлений заболевания и со степенью ответа на фармакологическую нагрузку обладают характеристики даастолического кровотока. Наличие высокочастотного диастолического потока крови свидетельствует о хорошем анатода-функциональном состоянии артерии. Отсутствие, кровотока в диастолу, либо его незначительная скорость указывает на наличие дефицита артериального притока по исследуемому сосуду. Максимальный уровень даастолического кровотока наблюдается в фазу полной ттмесценцки. С переходом полового члена в ригидное состояние отмечается его уменашешвэ до полного исчезновения с развитием полноценной эрекции,

Дэпплер-сканирование производим на, всем протяжении сосудов. Оценивался характер перераспределегмя кровотока в бассейне внутренних срамных артерий, что наряду с детальным анализом основных показателей позволяло установить уровень- поражения артериальной системы полового члена. Производилось допплер-скантроваяий глубокой дорзаль-ной •вены. При магистральном типе ее строения определяли патологическое увеличение оттсжа крови по ней. В ряде случаев интенсивный !фовоток по глубокой дорзальшй вене отмечался на фоне развившейся эрекции, что подтверждалось данными спшгиозографии и кавернозог-рафии и свидетельствовало о полной несостоятельности ее замыка-телыюго' механизма. Этот симптом является патопюмоничиям для дистальной венозной недостаточности голового члена, ранее в литературе не описан.

Компрессионная перфузия кавернозных тел (КПКГ) - новый метод диагностики форм венозной недостаточности полового члена и склероза кавернозной ткани

Дифференциальная диагностика форм венозной недостаточности, а также склероза кавернозной ткани является до конца нерешенной проблемой. Наличие избыточного венозного сброса устанавливается на основании данных перфуэионной искусственной эрекции. В таких случаях требуется высокая скорость перфузии, необходимая для достижения и поддержания эрекции. Перфуэионная искусственная эрекция не' может служить иф^ренциадьш-даапюстическим тестом, поскольку при ее выполнении устанавливается только факт наличия избыточного венозного сброса .Следует отметить, что несмотря на информативность кавернозо- и спонгиозографии, больней диапазон морфологических изменений, высокий процент сочетания поражений вен полового члена, отсутствие четких параллелей невду выраженностью клинических проявлений и анатомическим состоянием вейозяойг системы существенно затрудняют диагностику венозной неярстаточвэсти. Вместе с тем установление преобладающего пут венозной утечки, а также состояния кавернозной ткани играет

первостепенную рояг* в выборе метода лечения. ..........

Таким, образок, трудности прц, установлении диагноза диктуют на-' обходкмость разработки новых методов диагностики. Предлагаемый нами способ разработай на основе используемой ранее перфуэионной искусст- • венной эрекции;. Принципиальное отличие занимается в блокировании оттока по глубоки* пенильгам венам в момент перфузии путем дигиталь-ной компрессии; ножек полового члена, в области их би&уркации к нижнему краю лонного сочленения и одновременной кавержяографии и кавернозоггоноиетрии. Авторская заявка № 5022209/14.

При проксимальной форме сося» конпрвест ношек происходит снижение необходимой для развития эрекции скорости перфузии до нормальных цифр, повышается китракаверяозное давление. При ди-стальной форма показатели скорости перфузии и интракавернозно- : го давления существенно не ' меняются. На кавернозограммах отмечается стойкое контрастирование системы глубокой дорзаль-ной вены.

Промежуточный вариант указывает на наличие смешанной формы венозной недостаточности. На кавернозограммах при проксимальной венозной недостаточности, выполненных в момент перфузии отмечается стойкое контрастирование вен простато-везикального

- 9 -

сплетения, исчезающее после выполнения компрессии глубоких пенильных вен (рисунок 1 ), что наряду с развитием в этот мо-

гасуюк!

Компрессионная перфузия кавернозных тел (схема, метода)

мен^ полноценной эрэкции свидетельствует о наличии сброса по глубоким пенилышм венам. Если же после введения и/к 60 мг. папаверина и выполнения компрессии эрекция не развивается, либо для ее достижения и поддержания требуются высокие скорости перфузии (250-300 мл/мин), то в этом случае причиной эректильных расстройств являотся склероз каверозной ткани. Предложенная нами укладка . пациента на рентгеновском столе с использованием валика под поясничную область позволяет четко

визуализировать ножки полового члена. Описанный способ существенно повышает качество диагностики органических" форм эректильной дисфункции, обусловленных венозной утечкой, а также создает предпосылки к разработке принципиально' новых способов ее хирургической коррекции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

В результате проведенного обследования васкулогенный характер эректильной дисфункции, как уже указывалось ранее, был выявлен у 158 пациентов. Возраст пациентов колебался от 22 до 78 лет. Средний воз- : раст 53 года. Все пациенты в зависимости от причин эректильной дисфункции были распределены на 4 группы (см. таблищг 4)

ТАБЛИЦА 4

Причины эректильной дисфункции

I Количество пациентов %

II Артериальная недостаточность 46 . 29,11

III Венозная недостаточность 44 27,85

IV Артерио-венозная недостаточность 37 23,42

V Склероз кавернозной ткани 31 .19,62

ВСЕГО 158 100

Как видно из таблицы, наиболее частой причиной эректильной дисфункции является артериальная недостаточность полового члена. Наименьший средний возраст отмечается у пациентов I группы и составляет 45 лет. Наибольший у пациентов II и IV группы - 58 лет.

По степени выраженности нарушений выделяли компенсированную, субкомпенсировакную и декомпенсированную стадии эректилышх расстройств.

Компенсированная стадия характеризуется начальными клиническими проявлениями эректильных нарушений, относительной сохранностью компенсаторных механизмов, отсутствием грубых морфологических изменений. Наличие функциональных резервов обеспечивает эффективность иштйкавернозного применения вазоактивных препаратов, а также консервативной терапии.

- ■ - - - Ч _ ;

- II -

Распределение пациентов по стадиям эректилышх расстройств

Количество пациентов %

Компенсированная стадия • 48 30,38

Субкомпенсировавдая стадия 62 39,24

Декомпенсированная стадия 48 30,38

ВСЕГО 158 100

В субкомпенсированной стадам на фоне нарастания клинических симптомов заболевания отмечаются морфологические изменения сосудистой системы полового члена. Вместе с тем, частично сохранные адаптационные механизма позволяют большинству пациентов поддерживать определенный ритм половой жизни. В большинстве случаев при интрака-вернозном применении вазоакгивных препаратов в больших дозах удается добиться развития эрекции, что используется в дальнейшем с целью сексуальной адаптации пациентов, а также в комплексе с другими методами консервативного лечения.

Декоипенсировадаая стадия характеризуется резким ослаблением эрекций, дедаициы невозможным коитус. В этой стадии отмечается нарастание морфологических изменений и подрав компенсаторных механизмов. Пациенты, как правило, находятся в состоянии половой абстиненции. Никакие мероприятия с целью достижения эрекции, в том числе и интра-кавернозное применение вазоактивных препаратов, успеха не имеют. Еддаственкым способом сексуальной адаптации пациентов является оперативное лечение.

Распределение пациентов по стадия эректильшх расстройств в разлитие группах больных___

Стадия заболевания Группа бальных Кя-геисирован-пая суЗотепревзн-иая Дзшиорван-ная ВСЕГО

Артериальная нэдэстаточ-нэсть 23(5ОК) 17(36,95«) 6(13,05%) 4б(юо%;

. Вавдзная . ндастают-] гость 15(34,09%) 23(52,27Х) б(13,64Н) 44(100%:

1кявя яедэ-сгазшность 10(27,02%) ' 17(45,96») 10(27,0255) з7(юо%:

ОоЕрсвмэф- тийтаи 5(16,12%) 26(83,8©«) 31(100%,

Обращает на себя внимание большое количество декомпенсированных состояний, объясняющееся значительной долей пациентов со склерозом кавернозной ткани (19,62%) в обследуемой группе больных. Декомпенси-ровадаая стадия заболевания (таблица ) отмечалась у 26 пациентов со склерозом кавернозной ткани, что составляет: 54,16% от общего числа декомпенсированных больных и 16,45% от общего числа пациентов. Помимо склероза кавернозной ткани высокий процент декомпенсированных состояний отмечается при артерио-венозной недостаточности полового члена (см. таблицу ), что объясняется взаимным отягощением недостаточного артериального притока и избыточного венозного .оттока.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАСКУЛОГЁВДОЙ ЭРОШИЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Способ оперативного лечения проксимальной венозной недостаточности полового члена

Как уже указывалось, основным недостатком большинства операций, применяемых при венозной недостаточности, а так же ряда методик ре-васкуляризации полового члена является развитие постоянной гипертен-зии в кавернозных телах: Ее последствиями являются склероз кавернозной ткани, а так яе формирование новых путей венозного оттока, что по сути приводит к рецидиву венозной недостаточности.

Предложенная ранее дня лечения дистальной венозной недостаточности операция погружения глубокой дорзальной вены в дуппикатуру белочной оболочки позволяет избежать развития постоянной венной гипертензии. Достичь это удается путем временного прекращения оттока по глубокой дорзальной вена за счет ее компрессии в фазу тумесценции иевду листками белочной оболочки.

Аналогичных способов временного уменьшения дебита крови через ножки полового члена при проксимальной венозной недостаточности не существует. Применяемые в настоящее время датирование, коагуляция глубоких пенильных вен, частичное прошивание ножек полового члена обладают уже перечисленными недостатками. ./

Возможность временного уменьшения оттока по глубоким пенильним векам при выполнении ЮТТ, достигаемая путем дигитальной гаипрессии ыжж полового члена легла в основу разработки нового метода оперативного лечения проксимальной венозной недостаточности. Принцип метода заключается в создании искусственного ныазчного папа, блокирующего отток по глубоким пенильным венам за счет компрессии нотек пшьлаого члена в области их бифуркации. Авторская заявка № £¿322803 : • .

- гз -

Способ осуществляется следующим образом

1. Продольным разрезом на ' промежности выделяется спонгиознсс! тело уретры в области'бифуркации кавернозных тел на протяжен™ 8 -10

см • , ___... •

2. Продольным разрезом 'на медиальной поверхности бедра ии<утя-ется'm.gracilis и отсекается в дасталыюй трети

3. Мязду двумя разрезаю! формируется ппдкстьгг тоннель, по ¡"г.Г] рему мышечный лоскут выводится на промежность. В тцюксималыюЯ т}»;ти

.лоскут фиксируется к большой приводящей мьшде бедра, что позволяет избежать'возможного натяжения сосудистой нояки ' -

4. Лоскут проводится под уретрой над местом бифуркации кавернозных тел и фйксируется к надкостнице верхней ветви седалищной кости с противоположной стороны

Техническая разработка операции была произведена на 5 трупах 'взрослых мужчин. Испытания метода с целыо подтверждения его эффективности и изучения влиянии на живой организм были проведены в условиях эксперимента, произведенного на 4 собаках-самцах в возрасте от 1,5 до 4 лет. С целью пред- и послеоперационного обследования животных использовалась перфузионная искусственная эрекция и каверноэог-рафия.

'В результате проведения контрольной перфузии выявлено уменьшение необходимой дои достижения эрекции скорости перфузии на 15-20 мл/мин. На послеоперциондах кавернозограммах при сравнивании с ис-* ходной картиной без изменений. Формирования новых, образования дополнительных путей венозного оттока не отмечается, что свидетельствует об отсутствии постоянной венной гипертензии

,Гистологические исследования, проведенные через 3-4 мае. выявило нормальное строение кавернозной ткани. Признаки ее склерозирования отсутствуют

Обнадеживающе результаты эксперимента, сввдетельствущиз о высокой эффективности использования временного проксимального венозного блока позволили внедрить предлагаемый способ в клиническую практику.

По описанной методике оперировано • 4 пациента с проксимальной венозной недостаточностью, у двоих сочетающейся с артериальной недо-' статочностью полового члена.

Возраст пациентов колебался от 39 до 50 лет.

Все пациенты на момент обращения находились в декоипенсироваи-ном состоянии. Поступим! с жалобами на отсутствие спонтанных и адек- ' ватных эрекций: Анамнез эректильных расстройств длительностью от 7 -до 20 лег. Продолжительность периода половой абстиненции от 3, до 15. ле*\ Все пациенты ранее получали консервативную терапию,'в том числе гормональную, сеансы иглорефлексотераоти, курсовое лечение хрониче- '.. ^ского простатита с применением, массажа, грязевых ванн, антибакгери-^ альных препаратов. Неврологическое обследование, исследование гормонального фона организма каких-либо отклонений от нормы не выявило. Б психоэмо15Юнальной сфере у 2 пациентов следует отметить чув-стао .безнадежности, отчаяния, сопрововдавдееся у одного пациента потерей интереса к жизни на почве рада супружеских измен.'

Оперативное вмешательство произведено ш описанной методикр. Еии-жаГшй послеоперационный период у всех пациентов протекал гладко. Заживление ран первичным натяжением. Субъективно, а также по данным урофлзуметрш расстройств мочеиспускания не отмечалось. Функции нижней конечности восстанавливались в папизм объеме через 1,5-2 мес. после' операции. Все пациенты начиная с раннего гУо периода применяли лечебно-4изкультурный комплекс с использованием упражнений, направленных на тренировку приводящей группы мшц бедра и промежности, у з пациентов в -ближайшем послеоперационном периоде отмечено появление спонтанных эрекций. Через 3-4 недели после операции гроизводилась контрольная фармакологическая искусственная эрекция ' -------------.

У троих пациентов имело место увеличение максимального фармаколо-' • < гического ответа до степени Ег4. У всех пациентов отмечалось увеличение продолжительности фармакологического ответа на 25-30' и появление плато на стадии максимально достигнутой эрекции. Следует отметить увеличение напряжения полового члена после произвольного напряжения мшц промежности и бедер, чего не жйлкдалэсь до операции.

Пациенту В (3) го поводу артерильнсй издэстатотности в дальнейшем быта хрсизведена реваа^лурвацяя mrrsoro чпет. по методике Михал-2. Пациент возобнззда лотовую жизнь. Хорошй |}5дакцнайлыый результат сгсмэчался в течение 1,5 лет, посте чего реадоивированиа эректкшьк расстройств готребоваю псдожяешя матсдая эугсиньекций гвгаверша, а через 2,5 года штолнекия ■ эвдогрэтезироваяя полового члена. Вцз сщгму шциеету так ав в связи с ре-цвднвсм эрекгильшх кар^чиений' эвдогрэтез^хвадаз произведя*) через 2 гсда. Дюз пациентов адаптированы , в сексуальном отношении с помощью методики аутоиггьекций до настоящего времени.

Способ ревзс.купкризации полового члена

Высокая эффекпшность различных методик реваскуляризации в ■ одних и явно недостаточная в других, на первый взгляд идентичных ' случаях объясняется целым рядом причин. Помимэ неадекватной функции анастомозов, одной из возможных' причин низкой эффективности или кратковременности эффекта реваскуляризации является недооцененная или невыявленная венозная-недостаточность полового члена. При 'ее налички происходит шунтирование подведенной через дополнительный сосуд крови. В зависимости от способа реваскуляризации и типа венозной недостаточности, условия этого шунтирования бывают , различными, что в ряде случаев может определять' нйзкуп эффективность оперативного вмешательства. С другой стороны, яри отсутствии сброса избытка притекавдей крови в кавернозных телах рязЕИваотся постоянная гипертензия,.приводящая к склерозу кавернозной тн-т-т,

Следует отметить, что увеличение притока крови к члену при всех описанных в настоящее время методиках реваскуляризации достигается за счет увеличения базального кровотока, что по существу, физиологически является неоправданным. Методик реваскуляризадии, обеспечивающих аналогичное ч физиологическому многократное увеличение притока только в стадии развития эрекции, в настоящее время не описано.

Целью предложенного способа является повшение эффективности лечения артериальной и артериовенозной недостаточности полового чле-. на. Поставленная цель достигается созданием саморегулирующейся гемо-данамической системы с изменящимся кровотоком. Авторская заявка № 50222X0.

Предложенный способ осуществляется следующим образом (рисунок 2):

1. Выделяется дорзальная артерия полового члена.и глубокая до-рэальная вена в проксимальной и средней трети.

2. Нижняя эпигастральная артерия вцделяется на всем протяжении от места отховдания. до дистальной трети,, где она пересекается и по подкожному тоннелю после разворота выводится на дорзальную поверхность полового члена.

3. Формируется задняя губа анастомоза меэду дорзальной артерией и веной, максимально дистально с тем, чтобы обеспечить выполнение последующих этапов операции.

4. К созданному из двух сосудов соустью подводится нижняя эот-гастраЛьная артерия конец в бок.

5. Отступив 0,5-1см от анастомоза в проксимальном направлении глубокая дорзальная вена погружается в дуплдаатуру белочной оболочки двумя-тремя нерассасыващимися лигатурами.

При выполнении операции по предлагаемой методике вне эрекции происходит сброс избытка артериальной крови через систему глубокой дорзальной вены. В фазу тумесценции за счет компрессии последней .происходит перераспределение кровотока в зоне анастомоза, и увеличение артериального притока к кавернозным телам (рисунок 3 ).-Подобная саморегулирующаяся система обладает редей преимуществ по сравнению с существующими аналогами. Возможность кратковременного максимального .усиления притока к органу, в состоянии .эрекции, не приводящая к постоянной гипертенэин обеспечивает более высокую эффективность предлагаемой методики. ,

'Предложенный способ внедрен в клиническую практику

- г? -

l¡

^Ne - ' V Ч .

S -^-a.epfg. Inf. ^^

v. dors, penis prof.

dors, penis

РИСУНОК* 2

Оперировано 12 пациентов с артериальной недостаточностью полового члена. У 7 из них в сочетании с избыточной венозной утечкой ■ преимущественно по дастальнаму типу. 3 пациента перенесли травм/ с переломом костей таза и повреждением задней уретры. У. 5 причиной' эректияыюй дисфункции явилось атеросклеротическое поражение артерий полового члена. В одном случае имела место врожденная гипоплазия вр-терий полового члена. В 3 случаях артериальная недостаточность носила ияиопатический характер .

- 18 -

t ВНРЭРЕКИИИ

II R СОСТОЯНИИ ЭРЕК1.1ИИ

Причшш артеркашю! недостаточности

Количество пациентов %

травма■ 3- 25%

атеросклероз 5 41,66%

врожденная гипоплазия . ' 1 8,333%

, идеопат 3 25%

■ всего 12 ' 100%

Возраст пациентов колебался от 23 до 54 лет. Средний ^оэраст 40,3 года. Все пациенты обратились с жалобами на резкое ослабление или отсутствие спонтанных и адекватных эрекций. У пациентов с венозной 'недостаточностью в процессе развития заболевания имели место эпизоды д<зтумесценцик без эякуляции. На момент обращения все пациенты находились в состоянии половой абстиненции, продолжительностью от б месяцев до 8 лет. Давность заболевания от 1,5 до 12 лет.

При обследования гормональных: отклонений от норка выявлено не " было. У 4 пациентов имели место вторичные психогенные расстройства в виде синдрома ожиданда неудачи, а такие депрессивных состояний, свя-• занных с угрозой распада семьи. Интракавернозное введение 60 мг. йа-Каверина во' всех случаях приводило к развитка тумесцевдии, в большинстве случаев непродолжительной

Доютлерографическое исследование, выполненное до и после фармакологической нагрузки выявило наличие дефицита артериального притока. У 6 пациентов имело место одностороннее поражение бассейна внутренней срамной артерии. -Градиент ПШ не превышал 0,05. При абсолютных значениях от 0,6 до 0,85. Акустические характеристики кровотока увеличивались не более, чем в 1,2 раза.

У Двух пациентов имело место снижение кровотока по трем чртери-ям, у 4-х т всем четырем артериям полового члена

, Двум пациентам из последней группы 'было произведено ангиографическоа исследование, в обсек случаях выявившее билатеральную окклюзию внутренних срамшх артерий. В одном случае 'причиной явился агеросклеротический процесс, в другом - травматическое их повреждение

Хороший функциональный результат каблвдаяся в 11 случаях (92%./. Пациенты возобновили половую жизнь через 1-1,5 месяца после операции, 2 пациента из 11 в качестве дополнительного средства использовали га первом этапе аутошгъекцет папаверина в нншз/ллышх дозах. У 9 пациентов Сексуальная адаптация достигнута без использования каких-либо дополнительных мероприятий. Срок наблюдения от 6 мес. до 3-х лет. Неудовлетворительный результат оперативного лечения в одном,' случае (6К) объясняйся имеячимся склерозом кавернозной ткани, признаки которого были выявлены при ретроспективном анализе результатов -Компрессионной перфузия кавернозных тел (см. таблицу 16 -' 1 пациент) 1* подтвержденный пгаледушим гистологическим исследованием

Пациенту было произведено эндокавернозное протегпцхжагко полового члена.

________________________________________^шча» методов оперативного лечения

васкулзгекной эректильной дисфункции.

Анализ результатов использования комбинированных хирургических вмешательств при артерио-венозной недостаточности полового члена

За период с 1989 по 1992 г. оперировано 35 пациентов с органическими формами эректильной дисфункция, что составляет 22,15% от общего числа даскулогенных расстройств и 14,4% от общего -числа обратившихся пациентов. Возраст пациентов от 23 до 62 лет. Средний возраст 50 лет.

Причины эректильной дисфункции в группе пациентов, подвергшихся оперативному лечению

количество пациентов %

артериальная недостаточность 7 .20

венозная недостаточность 3 8,57

артерио-венозная недостаточность (диет ф) 6 22,85

артерио-Венозная недбостаточность (пркс ф) 4 11,43

склероз кав. ткани 13 37,14

всего 35 100%

Было произведено 40 оперативных вмешательств

Оперативное лечеи» васкуяогеншй эректильной дисфункции

Вид произведенного хирургического вмешательства Количество пациентов

Формирование мышечного жома при проксимальной венозной недостаточности 4

Спонгиолизис ' 1

Реваскуляризация по М1сЬа1-2 ( г

Реваскуляризация ш оригинальной методике . 12

Фалэцдопротезироваяиа 21

• ВСЕГО 40 (из низ комбинированных - 14)

4 операции по тр-шспозиции ш.gracilis с целью формирования мышечного нома при проксимальной венозной утечке. Одному больному в комбинации с ровяскуляризацией по Michal-2 в связи с имеющейся артериальной недостаточностью.

'В сочетании со споклюлизисом реваскуляркзация по Muchal-2 произведена одному пациенту. По предложенной методике реваскуляризации оперировано 12 пациентов. !!з них у 7 артериальная недостаточность' . сочеталась с дастаяыюй венозной утечкой. Эндопротезярование полового члена произведено 13 пациентам со склерозом кавернозной ткани, 5 пациентам с аргерио-венозной (2), артериальной (2) и венозной (1) недостаточностью в далеко эапеданх случаях при сомнительных перспективах физиологичных методик {возраст старше 55 лет, наличие сахарно■ го диабета, гапертстояеской болезни в сочетании с распространен!ом , атеросклерозом). .

Двоим пациантал протез:1розание произведено в связи с рецидивом эректнльных расстройств чгрээ 2 и 2,5 года после выполнения коррекции проксимальной венозной недостаточности по предложенной методике (в одном случае после Kcwiraiaisra с реваскуляризацией по !.(ichal-2). Одному пациенту в связи с неудопяетзорительшм результатом реваску-лгтризацет эндопротезированле произведено через 4 месяца после опера- ■ ции, • ' -

Таким образом, 13 пацке(ггам с артериальной недостаточностью, у 8 из которых имела место «змбинация с дистальной венозной утечкой, произведены комбшс!ровакше хх:рургические вмешательства. Хороший ' функциональный результат оп«гчен в 12 случаях (92,3%). Максимальный -срок наблюдения - 3 гида.

Отдаленные результаты хирургического лечения проксимальной венозной недостаточности, с покозьа врэдяпгеююй нами методики, хуже (50%). Вместе с тем, кебольиоз чясш собственных наблвдекий, хорошие результаты на сроках пзблсденкя ДО' 1-1,5 лзт, а так же большое количество сочетанкьяс поражений артериальной и венозной систем полового члена оправдывают ее псгазльзосмгяб с целью' хирургической коррекции артерга-венозной недостаточности в.комплексе с различными методиками розаскуляризаади. Кэибинкрозанш рвздичгаве оперативках пособий, создание коибигпфсзанноЯ методики не только гвзывает эффективность т.е.- ■ чеиия артериальной недостаточности тлсвсго члена, яр и позволяет эффектив!ю испсшьзст^агь их при тякедах сочетвнных поратс! птл сосудов полового члена. что сус!ественно расширяет диапазон возне«гого приме-»гения ¡¡«экологичных методов хирургического лаченкя васкулогетюй эректальной дисфункции.

- 22 -г

швода

1. Прирост осное(-шх показателей ¡;рсзотока в 2-2,5 раза, наличие активного диастолического кровотока, увеличение значений пено-брахиалького индекса на ОД-0,15, выявляемые при допгшерографш артегрий полового члена, свидетельствуют об удовлетворительном ана-

' томо-функциональном состоянии исследуемого сосуда.

2. Наличие активного кровотока по глубокой дорзальной вене, выявляемое при доплйерографическом исследовании в состоянии эрекции, а также стойкое ее контрастирование на кавернозограимах являются патопгомошчньгми симптомами дистальной венозной недостаточности полового члена.

3. Компрессионная перфузия кавернозных тел (КПКТ) -метод, позволяющий дифференцировать формы венозной недостаточности полового члена, а также склероз кавернозной ткани.

4. Операция по созданию искусственного мышечного »ома, блокирующего отток по глубоким пенильнш венам - новый физиологичный метод оперативного' лечения проксимальной венозной недостаточности полового члена, позволяющий избежать развития постоянной гвдертен-зии в кавернозных телах.

5. Способ .реваскуляризацин полового члена, заключающийся в создании саморегулирупцзйся гемодинамической систола с измекявдим-

-сп кровотоком • эффективный способ оперативного лечения артериальной и .артерио-венозной недостаточности полового члена, позволяадий . добиться аналогичного физиологическому увеличения притока крови к кавернозным телам только на этапе развития.эрекции.

6. Сочетание артериальной недостаточности полового члена с избыточной венозной утечкой требует выполнения комбинированных хирургических вмешательств, направленных на увеличение притока к кавернозным телам и ка уменьшение венозного оттока от них.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки характера нарушений гемодинамики полового члена допплерографическое исследование следует выполнять до и после фармакологической нагрузки папаверином с целью определення градиента показателей кровотока. '

2. При подозрении на венозную недостаточность полового члена, а также для оценки структурно-функционалыюго состояния кавернозной ткани целесообразно использование комплексных методик (компрессионной перфузии кавернозных тел), позволяющих идентифицировать преобладающий путь венозной утечки, а также склероз кавернозной ткани.

3. При оперативном лечении артерио-венозной недостаточности полового члена следует использовать комбинированные хирургические вмешательства, выбор которых должен определяться характером нарушений гемодинамики кавернозгшх тел.

4. При наличии артериальной недостаточности полового члена а комбинации с проксимальной венозной утечкой на первом этапе комплексного хирургического лечения целесообразна коррекция венозшй . недостаточности с помощью формирования искусственного мшенного жопа в области бифуркации ножек полового члена, с последующим выполнением реваскуляркзации га второй этапе лечении.

5. При артериальной недостаточности полового члена, а также при' ее сочетании с дастальной венозной утечкой целесообразно использование предложенной нами методики реваскуляризации.

СШ1ССХ ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ,СШБЕК©АШ№ 110 TELE. ДИССЕРТАЦИИ

1, Коыблкировшишв опсроцал rp:i артерио-вепозпо.'! недостаточности полового члена. /мат. 4 Всесоюзного съезда урологов, Москва,15£0г. стр. 594/. В соавторстве.

2, Каш опыт реваскуляризащш полового члена по методу Хьурл, Д1ат. 4 Всесоюзного съезда урологов, г.Цоскса, ШОг.

стр. 590 - 591/, 3 соавторстве.

3, ULTRA-SOUNO OOPPLER-SCANNING OF ARTERIES OF PENIS JntzrnationQe. Jourr>q£ of Jmpotc-nzt. Яе$С£>Го4

' voe.4t 5u/>p£. 21 Se-fit. /9$2\ P-S2.-

Д1ат. 5 Всемирного Конгресса по вкпотевдди, 8 Сннпознума по реваскулярчзздш каверяозлкх ?ьл. ;.глг>л,- Г„'£2г./.1! соавторстве.

The METHOD of MICROSURGICAL PENILE UEVASCULAJUSATION Jnt^rMt-ion^e Jour no, £ of Jhipo^esice /¿esevrcA

Vet. 2u/>/>£.2, Sept. mi, P-m А'ат. 5 Bc-jr гр::ого_Ко.:гросса по шпотешям, 6 Симпозиума no реваежулярпзащш кавернозных тел, Милан, IS92r./.B соавторств®.

USEING of COMBINED SURGICAL METHODS m CASES Of ARTERIAL-VEMOSIS

с

INSUFFICIENCY of PENIS.

3nte.rri<xt}Ohae Jcur/\tt£ of Уплройе-мсе. /¿eseqrcA Vot.Q, Sufipe.2, Se.pt. /ЗЗг/P'/SS-

№ат. 5 Всемирного Конгресса no импотенции, 8 Симпозиума по

резаскулярияашш кавернозных тел. Милан, 1992г./.В соавторстве.