Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ СОСУДИСТОГО ГЕНЕЗА

На правах рукописи

Мазуренко

Роман Геннадьевич

АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ СОСУДИСТОГО ГЕНЕЗА

14.03.01 - анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

г * янв 2013

Санкт-Петербург - 2012

005048770

005048770

Работа выполнена в Федеральном государственном казённом военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор ГАЙВОРОНСКИЙ Иван Васильевич

Официальные оппоненты:

КОЧИШ Александр Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель директора по научной и учебной работе

КАРЕЛИНА Наталья Рафаиловна, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой анатомии человека

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «<//» февраля 20 3 г. в^ часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.02 при ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, дом 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. академика Леб дом 6.

Автореферат разослан ХЛ- 2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ЧИРСКИЙ Вадим Семенович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. За последние десятилетия отмечается рост числа мужчин страдающих эректильной дисфункцией (Лоран О.Б., 1998; Резник М.И., 2000; Боголюбов C.B., 2007; 2008). К настоящему времени статистически доказано преобладание органической формы эректильной дисфункции, которая составляет до 90% всех случаев (Васильченко Г.С., 1956; Горпинченко И.И., 1984; Боголюбов C.B., 2007; 2008; Рубин П.М. и соавт., 2006; 2007; 2008; Michal V., Kramar R., Pospichal J., 1980; Nicolosi A. et all., 2003; Lewis R.V. et all., 2004; Buvat J. 2006), причем по оценкам некоторых исследователей у 25-70% больных с нарушениями эрекции превалируют расстройства сосудистого генеза (Боголюбов C.B., 2007; 2008; Рубин П.М., 2007; 2008; Zorgniotti A.W. et al., 1980; Nicolosi A. Moreira ED, Shiai M., 2003; Lewis R.V., Fugl-Meyer KS, Bosch R., 2004; Buvat J. 2006). Такое изменение взглядов на природу данного заболевания произошло благодаря детальному исследованию влияния функций кровеносной, нервной и эндокринной систем на формирование и поддержание эрекции. Однако до сих пор остаются невыясненными некоторые вопросы истинной роли тех или иных факторов, обеспечивающих эрекцию.

По современным представлениям эректильная функция полового члена является многофакторным процессом, включающим в себя следующие компоненты: создание в интеграционных центрах головного мозга доминанты на половое возбуждение, включение сосудистых механизмов (централизация притока крови, учащение сердцебиений, повышение давления крови в артериях половых органов, раскрытие мышечно-эластических подушечек в арте-риолах и кавернах, сокращение подушечек в венулах, сдерживание оттока крови по магистральным венам полового члена), сокращение скелетных мышц полового члена и раздражение барорецепторов в стенках вен (Околокулак Е.С., 2004; Гайворонский И.В., 2010). Только перечисление указанных факторов в достижении механизма эрекции свидетельствует о важнейшей многоплановой роли различных звеньев сосудистого русла органа.

Как правило, эректильная дисфункция не является самостоятельным заболеванием, а возникает вследствие сопутствующей патологии (Верткин А.Л., Пушкарь Д.Ю., 2005; Щеплев П.А., Семин Б.А., 2002). D. Hatzichristou (2002) отмечает, поэтому при диагностике эректильной дисфункции важно идентифицировать основные заболевания.

В связи с использованием в клинической практике высокоинформативных методов исследования сосудистого русла и выявлением с их помощью сосудистой патологии органов малого таза и гениталий назрела необходимость проведения комплексных морфологических исследований и выяснения роли различных звеньев кровеносного русла полового члена в обеспечении

эректильной функции (Васильченко Г.С., 1997; Алисейко C.B., 2000; Мазо Е.Б., Зубарев А.Р., Жуков О.Б., 2003; Рубин П.М. и соавт., 2006; 2008; Hellstrom W-J.F, Gittelman M., Karlin G.,2002).

Также малоизученной стороной данного вопроса является влияние возрастных особенностей на строение сосудистого русла полового члена (Тюков А.И., 1968; Боголюбов C.B., Рубин П.М., Дмитриев Б.В., 2008; Nicolosi А. Moreira E.D., Shiai M., 2003; Aversa A., Bruzziches R., Spera G.,2005).

Несмотря на достаточно обстоятельные исследования артериальной и венозной систем полового члена, представленные А.Б. Ходосом (1962) и Е.С. Околокулаком (1993, 2004) и другими авторами, многие аспекты патогенеза эректильной дисфункции сосудистого генеза требуют дальнейшей разработки. В частности, необходимо провести исследования особенностей архитектоники артериального и венозного русла полового члена у взрослого человека в разных возрастных группах и при различных формах телосложения, определить анатомические предпосылки эректильной дисфункции сосудистого генеза и уточнить топографо-анатомические отношения магистральных сосудов.

Особого внимания требует изучение артериальных, венозных и арте-рио-венозных анастомозов, морфологическая и морфометрическая оценка мышечно-эластических подушечек Эбнера в артериолах, венулах и кавернах пещеристых тел, а также клапанного аппарата магистральных вен, обеспечивающих отток крови от полового члена. Указанные нерешенные вопросы свидетельствуют об актуальности данной темы исследования не только для морфологии, но и для клинической медицины.

Цель исследования: провести комплексное многоуровневое изучение всех звеньев кровеносного русла полового члена в различные возрастные периоды у взрослого мужчины и систематизировать основные анатомические предпосылки эректильной дисфункции сосудистого генеза.

Задачи исследования:

1. Изучить вариантную анатомию источников кровоснабжения полового члена у взрослого человека, архитектонику основных его артерий и их анастомозы.

2. Изучить вариантную анатомию основных вен полового члена у взрослого человека, их архитектонику и анастомозы.

3. Изучить особенности строения гемомикроциркуляторного русла полового члена в различные возрастные периоды у взрослого человека.

4. Провести морфометрические исследования различных звеньев кровеносного русла полового члена в различные возрастные периоды у взрослого человека при различных формах телосложения.

5. Систематизировать анатомические предпосылки эректильной дисфункции сосудистого генеза.

Научная новизна исследования

1. Проведено комплексное многоуровневое изучение артериального, венозного и гемомикроциркуляторного русла полового члена, на основании которого определены главные источники кровоснабжения, пути оттока крови и морфологические характеристики гемомикроциркуляторных структур, обеспечивающих эректильную функцию.

2. Продемонстрированы источники формирования артериальных и венозных анастомозов в половом члене и показаны особенности их топографии.

3. Уточнены топографо-анатомические взаимоотношения основных кровеносных сосудов между собой, с нервными стволами, с губчатым и пещеристыми телами.

4. Проведена морфологическая оценка мышечно-эластических подушечек Эбнера в артериолах, венулах и кавернах пещеристых тел полового члена и показаны особенности их строения в пещеристых и губчатом телах.

5. Установлено наличие индивидуальных и возрастных особенностей архитектоники и строения сосудистого русла полового члена у взрослого человека, а также широкий диапазон его вариантной анатомии и наличие аномалий развития.

6. Выявлены индивидуальные различия в строении артериального и венозного русла полового члена, которые могут встречаться при различных формах телосложения.

7. Проанализированы возможные анатомические предпосылки возникновения эректильной дисфункции сосудистого генеза и доказано, что они могут быть связаны с любым звеном кровеносного русла полового члена -артериальным, венозным и гемомикроциркуляторным.

Практическая значимость работы

Полученные сведения существенно расширяют представления об индивидуальных особенностях кровоснабжения полового члена, дополняют известные ранее данные по анатомии мужской половой системы, позволяют глубже оценить роль сосудистого фактора в патогенезе эректильной дисфункции и наметить пути предупреждения и эффективного лечения данного заболевания.

Данные о вариантной анатомии источников кровоснабжения полового члена и путей оттока венозной крови, особенностях архитектоники и топографо-анатомических взаимоотношений магистральных кровеносных сосудов полового члена у взрослого человека могут быть использованы в

клинической практике при проведении диагностических и хирургических вмешательств.

Результаты исследований о возрастных изменениях гемомикроцирку-ляторного русла полового члена у пожилых мужчин (уменьшение количества артериоло-венулярных анастомозов, фиброзные изменения гладкомышечных подушечек) позволяют понять механизм возникновения импотенции сосудистого генеза. Систематизированные сведения об анатомических предпосылках эректильной дисфункции сосудистого генеза представляют интерес для специалистов-сексопатологов, судебных медиков и специалистов по лучевой диагностике, т.к. они позволяют проводить комплексную оценку кровеносного русла полового члена.

Полученные данные используются в учебном процессе ряда морфологических кафедр, а также на кафедрах урологии и курсах сексопатологии.

Положения, выносимые на защиту

1. Источники кровоснабжения и артерии полового члена характеризуются широким диапазоном вариантной анатомии и имеют морфометрические особенности в различные возрастные периоды у взрослого человека.

2. Венозное русло полового члена представлено поверхностными дорсальными венами, глубокой дорсальной веной полового члена и луковично-губчатым венозным сплетением, для которых также характерен широкий диапазон вариантной анатомии и развитые сети анастомозов.

3. Во II зрелом и пожилом возрасте у взрослого человека в кровеносном русле полового члена происходят морфологические изменения, касающиеся архитектоники, величины просветов и строения гладкомышечных подушечек.

4. Крайние варианты диапазона нормы и аномалии развития кровеносного русла полового члена являются анатомическими предпосылками эректильной дисфункции сосудистого генеза.

Апробация и практическая реализация работы

По теме диссертации опубликовано 12 работ, их них 5 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Внедрено 4 рационализаторских предложения.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Наследие Пирогова - прошлое и настоящее» (Санкт-Петербург, 2010), XIV Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием) (Санкт-Петербург, 2011), XI конгрессе международной ассоциации морфологов (Самара, 2012), XV всероссийской конференции молодых исследователей (с международным участием) «Фундаментальная наука и клиническая медицина

(Санкт-Петербург, 2012), а также международной научной конференции, посвященной памяти профессора Р.И. Асфандиярова (Астрахань, 2012).

Основные результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр нормальной анатомии Военно-медицинской академии и морфологии Санкт-Петербургского университета, в практическую работу хирургического отделения медицинского центра ФГУП «Адмиралтейские Верфи», а также хирургического отделения 40-й городской больницы Курортного района г. Санкт-Петербурга.

Личный вклад автора

Автор непосредственно участвовал в заборе материала, выполнении инъекции сосудистого русла, изготовлении анатомических и гистологических препаратов и их комплексной оценке. Кроме того, автор самостоятельно выполнил статистическую обработку собранных морфометрических данных, сформулировал выводы и положения, выносимые на защиту, разработал практические рекомендации. Личный вклад автора в исследование составляет более 80%.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 269 источника: 178 отечественных и 91 иностранных. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 45 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование состояло из двух частей. В первой части материалом исследования служили 75 трупов мужского пола в возрасте от 22 до 72 лет и органокомплексы мужской половой системы от этих трупов. Следует отметить, что в данной части исследования специально отбирались органокомплексы, соответствующие по строению кровеносного русла мужского полового члена диапазону нормы, в пределах которого изучалась вариантная анатомия. Для распределения исследуемого материала по возрастным группам, использовалась схема возрастной периодизации, принятая на 7-ой Всесоюзной конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии АМН СССР (Москва, 1965), а по типам конституции - классификация, предложенная В.Н. Шевкуненко, Геселевич A.M., (1935) и дополненная Бу-накомВ.В. (1941).

Таким образом, исследуемый материал распределялся по возрасту: зрелый I период - 14 (18,6%), зрелый II период - 26 (30,7%), пожилой - 35 (46,7%); по формам телосложения: долихоморфная - 15 (20%) мезоморфная -34 (45,3%), брахиморфная - 26 (34,7%).

Во второй части исследования изучены органокомплексы мужской половой системы от 32 трупов, у которых были обнаружены аномалии развития сосудов полового члена, способные нарушать нормальную гемодинамику в органе и являться анатомическими предпосылками эректильной дисфункции сосудистого генеза.

Следует отметить, что 12 органокомплексов относились ко II зрелому возрасту. Что составило 37,5 %. 20 органокомплексов принадлежали лицам пожилого возраста, что составило 62,5 %. Распределение материала по форме телосложения во второй части исследования не проводилось, т.к. количество объектов исследования было недостаточным для статистических суждений.

Методы исследования.

Методы исследования сосудов полового члена разделены на 4 группы: анатомические, инъекционные, гистологические и статистические.

Анатомические методы использовались для определения особенностей архитектоники артериального и венозного русла, анатомо-топографических взаимоотношений сосудов полового члена, а также источников формирования и локализации макроскопически видимых анастомозов. Они проводились с помощью следующих методик:

а) антропометрия проводилась для определения форм телосложения и выявления возможных корреляций с особенностями архитектоники сосудистого русла;

б) препарирование сосудов и нервов, непосредственно распределяющихся на половом члене, изучение мест их вступления в орган;

в) полимерное бальзамирование препаратов полового члена после предварительного препарирования сосудов и нервов.

В некоторых случаях сосуды и пещеристые тела полового члена инъецировали отвердевающими двухкомпонентными силиконовыми массами, окрашенными для артерий в красный, а для вен в синий цвет.

Инъекционные методы применялись для выявления особенностей архитектоники экстраорганных и внутриорганных сосудов полового члена. В качестве методик исследования были избраны: а) инъекция сосудистого русла рентгенконтрастными массами (свинцовым суриком, 10% колларголом) с последующей ангиографией артерий и вен полового члена; б) транскапиллярная инъекция с последующим макро-микроскопическим препарированием сосудов и нервов полового члена с помощью стереоскопического микроскопа

МБС-2 и бинокулярной лупы. Для транскапиллярных инъекций использовались следующие инъекционные массы: тушь с желатином, 1% водный раствор колларгола. Следует отметить, что для выявления зон кровоснабжения нами проводились селективные инъекции - масса вводилась в отдельные катетеризованные сосуды, а для выявления анастомозов - бихромные инъекции (различными по цвету массами).

Гистологические методы служили для выявления внутриорганных сосудов и, в частности, для изучения сосудов гемомикроциркуляторного русла и каверн губчатого и пещеристых тел полового члена. Применялись: а) окраска гематоксилином-эозином, по Ван-Гизону; б) окраска орсеином; в) импрегнация по Билыповскому-Грос.

Морфометрия и методики статистической обработки применялись для измерения диаметров микрососудов и каверн губчатого и пещеристых тел полового члена. Исследования проводились на импрегнированных препаратах (толщина среза 60 мкм) с помощью винтового окулярмикрометра. Полученные данные обрабатывали на персональном компьютере методом вариационной статистики. Вычисляли среднюю арифметическую (х), среднее квадратическое отклонение (<тх), ошибку среднего (тх), коэффициент вариации (vx). В тех случаях, когда при сопоставлении доверительных границ трудно было сделать заключение о наличии или отсутствии существенных различий между средними величинами, определяли критерий значимости Стьюдента (t).

Результаты исследования и их обсуждение

Для изучения анатомических предпосылок эректильной дисфункции, т.е. анатомических факторов, которые в определённых условиях могут послужить причиной импотенции нами проведено комплексное многоуровневое исследование сосудистого русла полового члена.

Изучение артериального русла полового члена на 75 препаратах, соответствующих диапазону нормы показало, что половой член получает кровь из четырёх пар магистральных артерий (дорсальных, глубоких, уретральных и артерий луковицы полового члена). Эти данные подтверждают работы А.Б. Ходоса, 1962; Е.С. Околокулака, 1997, 2004; А.Н. Селиванова, 2003; G. Conti, 1982 и др.

Следует обратить внимание, что все четыре магистральных артерии происходят из одного источника - внутренней половой артерии.

Проведённое нами селективные транскапиллярные инъекции каждой из магистральных артерий показали, что вышеуказанные артерии имеют определённые зоны кровоснабжения, а в обеспечении эректильной функции принимают участие только дорсальные и глубокие артерии полового члена. Причём, эрекция (заполнение каверн пещеристых тел) достигается как при

селективном введении транскапиллярной массы через дорсальные артерии, так и при её введении только через глубокие артерии полового члена. Селективная инъекция через уретральные артерии или артерии луковицы полового члена полной и быстрой эрекции не даёт.

Изучение особенностей архитектоники и топографии внутренней половой артерии и магистральных артерий полового члена позволило установить, что указанные артерии имеют широкий диапазон вариантной анатомии. Этот диапазон касается длины и диаметра стволов и особенностей их топографо-анатомических отношений с окружающими тканями. Исследование морфо-метрических характеристик магистральных артерий позволило выявить прямую их зависимость от размеров самого органа. При небольших размерах полового члена не только длина, но и диаметр артерий были в 1,5-2 раза меньшими, чем морфометрические показатели данных артерий у полового члена больших размеров. Для оценки роли каждой из артерий полового члена в кровоснабжении органа нами была оценена площадь внутреннего их просвета. Наибольший средний просвет имели глубокие артерии (0,81 ± 0,2 мм2), на втором месте - дорсальные артерии (0,49 ±0,1 мм2), на третьем - артерии луковицы полового члена (0,24 ± 0,08 мм2) и на четвёртом - уретральные артерии (0,02 ± 0,01 мм2). Полученные данные указывают, что главными артериями в эректильной функции являются глубокие артерии полового члена.

С помощью селективных транскапиллярных инъекций нами выявлены анастомозы между магистральными артериями полового члена. Важнейшая роль принадлежит анастомозам между ветвями дорсальной и глубокой артерии полового члена и, прежде всего, межсистемным анастомозам с контрлатеральных сторон.

Данные анастомозы локализуются в области головки полового члена и его пещеристых тел. Вместе с тем, крупных прямых соустий между сосудами пещеристых тел и головки нет.

При селективном заполнении пещеристых тел капиллярной массой головка практически не заполняется и наоборот. Нами выявлены микроскопические соустья между уретральной артерией и артерией луковицы полового члена. Они обеспечивают быстрое заполнение губчатого тела. Наше исследование свидетельствует об отсутствии понятия единого артериального русла полового члена, что совпадает с данными И.Н. Полякова (1953). Автор также указывал, что в половом члене существуют две изолированные системы кровоснабжения, практически автономные, для пещеристых и губчатого тел. Результаты наших исследований противоречат полученным данным А.Н. Селиванова (2003), который подчёркивал, что артериальное русло полового члена - единое. Наши обоснования основываются на фактическом материале, полученном при селективных инъекциях, которых А.Н. Селиванов не проводил. Следует подчеркнуть, что наиболее хорошо развиты межсистемные анасто-

мозы в белочной оболочке и перегородке между пещеристыми телами контр-латсральных сторон, поэтому пещеристые тела при транскапиллярной инъекции заполняются быстро и равномерно. Таким же важным межсистемным анастомозом является артериальная дуга в области головки, образованная дорсальными артериями контрлатеральных сторон.

Изучение морфометрических характеристик сосудов малого таза и мужского полового члена при различных формах телосложения взрослого человека позволило выявить определённые закономерности. Так, у лиц с долихоморфным телосложением средние показатели длины внутренней половой артерии и магистральных артерий полового члена достоверно больше, чем у лиц с брахиморфным телосложением. Средняя длина ствола внутренней половой артерии составляла соответственно 74,4±1,1 мм и 63,8±1,7 мм, длина ствола дорсальной артерии от сухожилия луковично-губчатой мышцы до головки полового члена в эректильном состоянии в этих группах была равна 18,8 ±2,4 см и 14,5 ± 2,6 см.

В то же время средний диаметр данных артерий в сравниваемых группах имеет обратную зависимость и для внутренней половой артерии при крайних формах телосложения составлял соответственно 3,6 ± 0,3 мм и 4,4 ± 0,2 мм, для дорсальной артерии - 1,4 ± 0,07 мм и 2,1 ± 0,09 мм. Сходные данные о зависимости морфометрических характеристик артерий полового члена от формы телосложения приводит Е.С. Околокулак (2004).

Также нами установлена особенность архитектоники ветвей внутренней половой артерии при различных формах телосложения, наиболее выраженные при крайних формах - долихо- и брахиморфной. При долихоморфном телосложении внутренняя половая артерия разветвляется уже в полости малого таза, т.е. здесь берут начало магистральные артерии полового члена. При брахиморфном телосложении разветвление внутренней половой артерии как правило происходит за пределами малого таза под крестцово-бугорной связкой, т.е. после выхода из подгрушевидного отверстия.

Основными ветвями дорсальных артерий являются огибающие артерии, количество которых значительно варьирует и составляет от 3 до 10 у каждой из артерий. Нами установлена зависимость количества огибающих артерий от размеров полового члена и формы телосложения. Выявлено, что при большей длине полового члена (18 — 21 см) их количество составляет 8 -10, при малой длине (10 - 12 см) их количество составляет только 4 - 5. У лиц с долихоморфным телосложением количество огибающих артерий больше, чем у лиц с брахиморфным телосложением.

По нашим данным основным артериальным анастомозом полового члена в обеспечении эректильной функции является артериальная дута. Данный анастомоз в 18,7 % наблюдений имел форму кольца. Артериальная дуга головки полового члена образована главным образом конечными отделами

дорсальных артерий полового члена. В неё могут вливаться конечные ветви уретральных и глубоких артерий полового члена. Именно этот анастомоз объединяет главные источники кровоснабжения органа и тем самым способствует быстрому и первоочередному заполнению каверн головки полового члена. Данный анастомоз располагается на глубине 5 мм от дорсальной поверхности головки, его диаметр составляет от 1,0 до 1,5 мм.

Следует отметить, что просвет всех магистральных артерий полового члена (дорсальных, глубоких, уретральных и артерий луковицы полового члена) по направлению от проксимальных отделов к дистальным постепенно изменяется. Так, просвет дорсальной артерии полового члена изменялся от 0,49 ±0,1 мм2 у корня органа до 0,19 ± 0,1 мм2 на границе тела и головки, а просвет глубокой артерии полового члена - от 0,81 ± 0,2 мм2 до 0,24 ± 0,03 мм2 соответственно. При этом толщина стенок артерий уменьшилась пропорционально уменьшению их внутреннего просвета. Так, у дорсальной артерии полового члена в области корня она составляет 0,71 ± 0,31 мм, на границе тела и головки — 0,22 ± 0,04 мм, у глубокой артерии головки члена соответственно 0,34 ± 0,04 мм и 0,13 ± 0,03 мм.

Проведённые нами гистологические исследования (изучение продольных и поперечных сосудов пещеристых и губчатого тел, окрашенных гематоксилином эозином, импрегнированных по методике Билыновского - Гросс или предварительно инъецированных 10 % раствором колларгола) позволили изучить особенности гемомикроциркуляторного русла органа. Магистральные сосуды полового члена образуют 4-5 порядков ветвления. Самые мелкие артерии (4-5 порядка) разветвляются на завитковые артериолы, которые могут иметь 3 варианта архитектоники: открываться непосредственно в каверны, формировать артериоло-венулярные анастомозы или через посредство прекапиллярных артериол распадаться на капилляры.

По нашим данным 92% завитковых артерий открывается в каверны, 7% участвуют в формировании капиллярных сетей в белочной оболочке и соединительнотканных перегородках, 1% образует артериоло-венулярные анастомозы. Последние играют очень важную роль в кровенаполнении венозного русла органа, они обеспечивают непосредственный сброс крови из артериального русла в венозное.

Прежде всего необходимо обратить внимание, что завитковые артериолы в специальной литературе именуются завитковыми артериями (А.Б. Хо-дос, 1962; Г. Вагнер, Р. Грин 1985; Г.С. Кротовский, 1988). По строению стенки, в которой, как свидетельствуют данные гистологических исследований, выявляется только один слой миоцитов, данные сосуды являются арте-риолами.

При изучении гистологических препаратов в просвете завитковых артериол были обнаружены подушкообразные выбухания, так называемые,

мышечно-эластические подушечки Эбнера. Их количество варьировало от 1 до 3. Они выступают в просвет артериолы. Подобного рода подушечки также обнаруживаются в кавернах и просвете венул. Указанные мышечно-эластические подушечки - важнейший элемент механизма эрекции. Уменьшение их объёма в завитковых артериолах и кавернах способствует кровенаполнению органа, а его увеличение в венах способствует задержке крови в кавернах. Следует обратить внимание, что в пожилом и старческом возрасте значительно уменьшается плошадь мышечно-эластических подушечек Эбнера в кавернах и венозных сосудах (А.Н. Селиванов, 2003).

Изменяется их структура, вместо гладкомышечных клеток развивается плотная соединительная ткань, т.е. отмечаются явления фиброза.

Проведённые нами гистологические исследования свидетельствуют о развитии в пожилом и старческом возрасте морфологических изменений не только в стенке артерий полового члена, но и в стенках вен. Отмечается значительное увеличение просветов магистральных вен полового члена, истончение их стенок и увеличение количества межвенозных анастомозов. Аналогичные данные приводят А.И. Тонков (1966), А.Н. Селиванов (2003) и Е.С.Околокулак (2004).

Анализ результатов собственных исследований, специальной литературы и клинических материалов показал, что эректильная дисфункция сосудистого генеза может быть обусловлена нарушениями в любом звене кровеносного русла - артериальном, гемомикроциркуляторном и венозном. В данной части исследования были изучены органокомплексы мужской половой системы от 32 трупов взрослых людей, у которых были обнаружены аномалии развития сосудов.

На изученных объектах были выявлены следующие аномалии развития артериальных сосудов полового члена: аплазия (отсутствие одной из внутренних половых артерий), гипоплазия (недоразвитие, чрезмерно тонкий или локально суженный ствол обеих внутренних или одной половых артерий), прохождение внутренней половой артерии через грушевидную мышцу, резко суженный половой канал (канал Алькокка), через кольцо, образованное расщеплением полового нерва, отсутствие одной из парных дорсальных или глубоких артерий полового члена, уменьшение количества огибающих артерий, незамкнутая артериальная дуга в головке полового члена, наличие прямых артерио-венозных анастомозов и др. В совокупности указанные аномалии развития и возрастные изменения в артериальном русле обнаружены и представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Количественная характеристика возможных анатомических причин эректильной дисфункции артериального генеза

№ п/п Причины Количество наблюдений

1. Отсутствие одной из половых артерий: - правой - левой 1

2. Гипоплазия одной из половых артерий: - правой - левой 1

3. Гипоплазия обеих половых артерий 2

4. Совместное отхождение внутренней половой артерии и нижней прямокишечной, при котором основным стволом является последняя артерия 2

5. Прохождение внутренней половой артерии через грушевидную мышцу 3

6. Прохождение внутренней половой артерии через кольцо, образованное расщеплением внутреннего полового нерва 1

7. Компрессия внутренней половой артерии в стенке полового канала за счет его фиброзных стенок 2

8. Отсутствие одной из глубоких артерий полового члена 1

9. Отсутствие одной из дорсальных артерий полового члена 1

10. Уменьшение количества огибающих артерий, связывающих дорсальную и глубокие артерии 3

11. Незамкнутая артериальная дуга на головке полового члена 4

Изменения в гемомикроциркуляторном русле полового члена обусловлены, как правило, возрастными преобразованиями мышечно-эластических подушечек в артериолах, кавернах и венулах. В пожилом и старческом возрасте гладкомышечные волокна замещаются соединительной тканью. Также происходит фиброзное утолщение стенок самих каверн. Второй причиной микроциркуляторных нарушений является достоверное уменьшение у пожилых мужчин по сравнению с взрослыми мужчинами зрелого возраста, количества артериоло-венулярных анастомозов. Данные анастомозы способны обеспечивать быстрый сброс артериальной крови в венозное русло и созда-

вать кровенаполнение органа. Уменьшение количества анастомозов можно связать с процессами фиброза белочной оболочки, стенках каверн и перегородке полового члена. Систематизированные данные об анатомических предпосылках, способных вызвать эректильную дисфункцию микроциркуля-торного генеза представлены в табл. 2.

Таблица 2.

Количественная характеристика анатомических предпосылок эректильной дисфункции микроциркуляторного генеза

№ п/п Причины Количество наблюдений

1. Уменьшение количества артериоло-венулярных анастомозов, обеспечивающих сброс артериальной крови в венозное русло (минуя пещеристые тела) 3

2. Фиброзные изменения гладкомышечных подушечек в завитковых артериолах, кавернах и венулах 3

Важная роль в обеспечении кровенаполнения полового члена принадлежит его венозному руслу. Для обеспечения эректильной функции в венозном русле имеются различные структуры, обеспечивающие временную задержку оттока крови от органа и её перераспределение.

На изученных нами объектах выявлены следующие аномалии развития и изменения в венозном русле полового члена: прохождение ствола глубокой дорсальной вены полового члена над сухожилием луковично-губчатой вены, непосредственное её впадение в ствол внутренней половой вены, минуя простатическое сплетение, наличие макроскопически видимых анастомозов у глубокой дорсальной вены с поверхностными дорсальными венами, поверхностной надчревной веной и большой подкожной веной ноги, впадение части огибающих вен в поверхностные дорсальные вены, впадение части огибающих вен в глубокую дорсальную вену после прохождения под сухожилием луковично-губчатой мышцы, анастомозы луковично-губчатого венозного сплетения с системой поверхностных вен полового члена или с глубокой дорсальной веной, после ее прохождения под сухожилием луковично-губчатой мышцы, а также различные изменения в строении клапанного аппарата глубокой дорсальной вены. Указанные анатомические предпосылки эректильной дисфункции венозного генеза представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Количественная характеристика возможных анатомических

причин эректильной дисфункции венозного генеза_

№ п/п Причины Количество наблюдений

1. Наличие макроскопически видимых анастомозов между глубокой дорсальной веной полового члена и поверхностными венами полового члена 2

2. Наличие макроскопически видимых анастомозов между глубокой дорсальной веной полового члена и поверхностной надчревной веной полового члена 1

3. Наличие макроскопически видимых анастомозов между глубокой дорсальной веной полового члена и большой подкожной веной ноги 1

4. Прохождение ствола глубокой дорсальной вены полового члена над сухожилием т. ЬиШозрогщюзиэ 1

5. Разделение ствола глубокой дорсальной вены полового члена на два самостоятельных, один из которых проходил над сухожилием т. ЬиНювро^ювш 3

6. Впадение глубокой дорсальной вены непосредственно в ствол внутренней подвздошной вены (минуя простатическое венозное сплетение) 2

7. Впадение части огибающих вен в поверхностную дорсальную вену полового члена 2

8. Впадение части огибающих вен в глубокую дорсальную вену полового члена после места ее прохождения под сухожилием ш. ЬиШоБропйюыиз 2

9. Прохождение луковично-губчатых вен не через мышцы мочеполовой диафрагмы, а через ее собственные фасции 2

10. Наличие макроскопически видимых анастомозов между лу-ковично-губчатым венозным сплетением и системой поверхностных (подкожных) вен 3

11. Наличие макроскопически видимых анастомозов между лу-ковично-губчатым сплетением и глубокой дорсальной веной полового члена в ее проксимальном отделе (после прохождения под сухожилием луковично-губчатой мышцы) 1

12. Отсутствие клапанов в стволе глубокой дорсальной вены полового члена 3

13. Отсутствие типичных полулунных клапанов (имелись только складки интимы) в просвете глубокой дорсальной вены 3

14. Расположение створок клапанов в просвете глубокой дорсальной вены полового члена на различных уровнях 4

15. Чрезмерное расширение просвета ствола глубокой дорсальной вены и обусловленная этим несостоятельность клапанов 5

Таблицы 1,2,3 представляют собой оригинальные классификации возможных нарушений в строении кровеносного русла полового члена.

Таким образом, анатомические предпосылки эректильной дисфункции у взрослого человека могут наблюдаться в любом звене кровеносного русла полового члена - в артериальном, микроциркуляторном и венозном. Данные структурно-функциональные изменения кровеносного русла являются либо аномалиями развития (гипоплазия, изменение количества сосудов и т.д.), либо приобретенными, обусловленными возрастными особенностями (превращение анастомозов в окольные пути кровотока, увеличение просвета венозных сосудов, фиброзные изменения гладкомышечных подушечек и изменения клапанного аппарата магистральных вен).

ВЫВОДЫ

1. Мужской половой член имеет множество парных источников кровоснабжения (дорсальные артерии полового члена, глубокие артерии полового члена, уретральные артерии, артерии луковицы полового члена), для каждой из которых характерен широкий диапазон вариантной анатомии как в плане архитектоники, так и топографо-анатомических отношений. Среди большого числа источников кровоснабжения эректильную функцию обеспечивают глубокие и дорсальные артерии полового члена, которые доставляют кровь к кавернам пещеристых тел и головке полового члена.

2. Между магистральными артериальными стволами полового члена существует развитая сеть анастомозов, большинство из которых являются внутрисистемными, т.к. все анастомозирующие артерии происходят из одного источника - внутренней половой артерии. Межсистемные анастомозы формируются соустьями одноименных артерий контрлатеральных сторон. Главным межсистемным анастомозом является артериальная дуга в области головки полового члена - макроскопически видимый анастомоз, играющий важную роль в обеспечении эректильной функции.

3. Венозное русло мужского полового члена образуют три венозные системы - (система глубокой дорсальной вены, поверхностных дорсальных вен и луковично-губчатое сплетение), каждая из которых характеризуется широким диапазоном вариантной анатомии. В обеспечении эректильной функции полового члена важная роль принадлежит глубокой дорсальной вене полового члена и луковично-губчатому сплетению, отток крови по которым может уменьшаться при сокращении луковично-губчатой мышцы и мышц мочеполовой диафрагмы. Парные поверхностные дорсальные вены осуществляют отток крови от кожи и поверхностной фасции полового члена.

4. Каждая из трёх венозных систем (система глубокой дорсальной вены, поверхностных дорсальных вен и луковично-губчатое сплетение) имеет хорошо развитую сеть внутрисистемных анастомозов. Межсистемные ана-

стомозы между поверхностными и глубокой дорсальной веной, а также между луковично-губчатым сплетением и глубокой дорсальной веной в норме развиты очень слабо и представлены только микроскопически видимыми сосудами. Венозные анастомозы локализуются, главным образом, в области ствола полового члена, луковицы губчатого тела, а также в коже крайней плоти и лобковой области.

5. Архитектоника и морфометрические характеристики собственных сосудов полового члена у лиц с крайними формами телосложения существенно отличаются. Для каждой формы телосложения (долихо-, мезо- и брахиморфная) характерны индивидуальные особенности строения кровеносного русла, заключающиеся в изменении числа, длины, диаметра собственных сосудов полового члена и степени выраженности внутрисистемных или межсистемных анастомозов.

6. В пожилом и старческом возрасте отмечаются выраженные морфологические изменения кровеносного русла полового члена, в частности, сужение просветов и увеличение толщины стенки магистральных артерий, уменьшение количества артерио-артериальных и артериоло-венулярных анастомозов, фиброзные преобразования мышечно-эластических подушечек каверн и сосудов, увеличение просветов и истончение стенок венозных сосудов, увеличение количества и диаметров межвенозных анастомозов.

7. Анатомические предпосылки эректильной дисфункции у взрослого человека могут наблюдаться в любом звене кровеносного русла полового члена - в артериальном, микроциркуляторном и венозном. Данные структурно-функциональные изменения кровеносного русла являются либо аномалиями развития (гипоплазия, изменение количества сосудов и т.д.), либо приобретёнными, обусловленными возрастными особенностями (превращение анастомозов в окольные пути кровотока, увеличение просвета венозных сосудов, фиброзные изменения гладкомышечных подушечек и изменения клапанного аппарата магистральных вен).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с эректильной дисфункцией необходимо исключить анатомические предпосылки данного заболевания, обусловленные аномалиями развития или органическими изменениями сосудов.

2. В пожилом и старческом возрасте происходят возрастные изменения всех звеньев кровеносного русла полового члена - артериального, венозного и гемомикроциркуляторного, которые могут служить причиной эректильной дисфункции.

3. Возможными анатомическими причинами эректильной дисфункции артериального генеза является отсутствие одной из внутренних половых артерий, их гипоплазия, нетипичное отхождение ствола внутренней половой артерии, сопровождающееся сужением просвета, прохождение внутренней половой артерии через грушевидную мышцу, сдавление её просвета в облас-

ти полового канала, отсутствие одной из дорсальных или глубоких артерий полового члена, уменьшение количества огибающих артерий, незамкнутая артериальная дуга головки и наличие артерио-венозных анастомозов.

4. Возможными анатомическими причинами эректильной дисфункции венозного генеза является прохождение ствола глубокой дорсальной вены полового члена над сухожилием луковично-губчатой мышцы, впадение данной вены непосредственно в ствол внутренней половой вены (минуя простатическое сплетение), впадение огибающих вен в глубокую дорсальную вену после сухожилия луковично-губчатой мышцы, наличие макроскопически видимых анастомозов у глубокой дорсальной вены и луковично-губчатого сплетения с поверхностными венами полового члена, а также структурно-функциональные нарушения клапанного аппарата глубокой дорсальной вены.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гайворонский И.В. Вариантная анатомия сосудистого русла мужского полового члена / И.В. Гайворонский, Р.Г.Мазуренко // Мат. научн. конф. ученых-морфологов Санкт-Петербурга, поев. 200-летию со дня рождения профессора Н.И.Пирогова «Наследие НИ. Пирогова: прошлое и настоящее». - СПб.: ВМедА, 2010. - С. 79-82.

2. Гайворонский, И.В. Вариантная анатомия артериального русла полового члена / И.В. Гайворонский, Р.Г.Мазуренко // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2011. - № 4 (36). -С. 117-121.

3. Гайворонский, И.В. Устройство для приготовления мелкодиспер-стной рентгенконтрастной отвердевающей массы для инъекции сосудов кожи / И.В. Гайворонский, И.В.Крайник, Р.Г.Мазуренко // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобрет. и рац. предложений. - СПб: ВМедА, 2011. - Вып. 42. - С. 44.

4. Гайворонский, И.В. Способ дифференцировки компонентов дорсального сосудисто-нервного пучка мужского полового члена / И.В. Гайворонский, Р.Г.Мазуренко // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобрет. и рац. предложений. - СПб: ВМедА, 2011.-Вып. 42.-С. 105.

5. Гайворонский, И.В. Способ селективной инъекции артерий и вен мужского полового члена / И.В. Гайворонский, Р.Г.Мазуренко // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобрет. и рац. предложений. - СПб: ВМедА, 2011. - Вып. 42. - С. 105-106.

6. Мазуренко, Р.Г. Архитектоника и морфометрические характеристики артериального русла мужского полового члена взрослого человека //

Р.Г.Мазуренко // Фундаментальная наука и клиническая медицина - человек и его здоровье: Тез. докл. XIV Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием). - СПб.: изд-во СПбГУ, 2011. - С. 165-166.

7. Гайворонский, И.В. Морфологическая характеристика и то-пографо-анатомнческие особенности вен полового члена / И.В. Гайворонский, Г.И. Ничипорук, Н.К.Хабибуллина, Р.Г.Мазуренко // Астраханский медицинский научно-практический журнал. - 2012. - Т. 7, № 2. - С. 36-39.

8. Гайворонский, И.В. Вариантная анатомия венозного русла полового члена взрослого человека / И.В. Гайворонский, Р.Г.Мазуренко // Морфология. - 2012. - Т. 141. - № 1. - С. 47-51.

9. Мазуренко, Р.Г. Особенности строения венозного русла полового члена - возможные анатомические причины эректильной дисфункции сосудистого генеза // Мат. XV юбилейной Всеросс. медико-биол. конфер. молодых исследователей (с международным участием) «Фундаментальная наука и клиническая медицина - человек и его здоровье». - СПб., 2012. - С. 175-176.

10. Гайворонский, И.В. Источники кровоснабжения полового члена и их анастомозы / И.В. Гайворонский, Р.Г.Мазуренко // Вестник Санкт-Петербургского университета. - Серия 11: Медицина. - 2012. -Вып. 2.-С. 109-115.

11. Гайворонский, И.В. Прикладные морфометрические исследования кафедры нормальной анатомии военно-медицинской академии / И.В. Гайворонский, Г.И.Ничипорук, А.И.Гайворонский, Р.Г.Мазуренко // Морфология. - 2012. - Т. 141. - № 3. - С. 42-43.

12. Гайворонский, И.В. Методика определения архитектоники сосудов и их анастомозов / Г.И. Ничипорук, A.C. Сотников, К.В. Товмасян, Р.Г. Мазуренко // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобрет. и рац. предложений. - СПб.: ВМедА, 2012. - Вып. 43. -С. 148-149.

Подписано в печать 21.12.2012г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ № 2932.

Отпечатано в ООО «Издательство "JIEMA"» 199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д. 24 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lemaprint.ru

За последние десятилетия отмечается рост числа мужчин страдающих эректильной дисфункцией (Лоран О.Б., 1998; Резник М.И., 2000; Боголюбов C.B., 2007; 2008). К настоящему времени статистически доказано преобладание органической формы эректильной дисфункции, которая составляет до 90% случаев (Васильченко Г.С., 1956; Горпинченко И.И., 1984; Боголюбов C.B., 2007; 2008; Рубин П.М., Боголюбов C.B., Дмитриев Б.В., 2006; 2007; 2008; Michal V., Kramar R., Pospichal J., 1973, 1980; Nicolosi A., Moreira ED, Shiai M., 2003; Lewis R.V., Fugl-Meyer K.S., Bosch R., 2004; Buvat J. 2006), причем по оценкам некоторых исследователей у 25-70% больных с нарушениями эрекции превалируют расстройства сосудистого генеза (Боголюбов C.B., 2007; 2008; Рубин П.М., Боголюбов C.B., Дмитриев Б.В., 2007; 2008; Zorgniotti A.W., Lizza E.F., 1980; Nicolosi A. Moreira ED, Shiai M., 2003; Lewis R.V., Fugl-Meyer KS, Bosch R., 2004; Buvat J. 2006). Такое изменение взглядов на природу данного заболевания произошло благодаря детальному исследованию влияния функций кровеносной, нервной и эндокринной систем на формирование и поддержание эрекции. Однако до сих пор остаются невыясненными некоторые вопросы истинной роли тех или иных факторов, обеспечивающих эрекцию. T.F. Lue, S.J. Zeineh, R.A. Schmidt, E.A. Tanagho (1984; 2001) считают, что эрекция полового члена имеет нейроваскулярную природу.

Важная роль в генезе импотенции придается в настоящее время не только психогенным (Кочетков В.Д., 1968), но и органическим причинам (Васильченко Г.С., 1956; Горпинченко И.И., 1984; Мазо Е.Б., Зубарев А.Р., Жуков О.Б., 2003; Пушкарь Д.Ю., Верткин А.Л., 2005; Michal V., Kramar R., Pospichal J., 1973, 1980; Andersson K.E., 2001; Brooks J.D., Eggener S.E., Chov W-M, 2002; Bucaille M., 2003), среди которых важнейшими являются сосудистые расстройства (Ходос А.Б., 1962; Герасимов В.Б., 1989; Исламбеков Х.И., Лихачева Т.А., Калиниченко C.B., Геллер М.И., 1989; Околокулак Е.С., 2004; Боголюбов C.B., 2007; 2008; Рубин П.М., 2007; 2008;

Virag R., 1988; Lewis R.V., Fugl-Meyer KS, Bosch R., 20004; Saenz de Tejada I., Angulo J., Cellek S., 2004). Как правило, эректильная дисфункция не является самостоятельным заболеванием, а возникает вследствие сопутствующей патологии (Верткин А.Л., Пушкарь Д.Ю., 2005; Щеплев П.А., Семин Б.А., 2002). D. Hatzichristou (2002) отмечает, поэтому при диагностике эректильной дисфункции важно идентифицировать основные заболевания.

В связи с использованием в клинической практике высокоинформативных методов исследования сосудистого русла и выявлением с их помощью сосудистой патологии органов малого таза и гениталий назрела необходимость проведения комплексных морфологических исследований и выяснения роли различных звеньев кровеносного русла полового члена в обеспечении эректильной функции (Васильченко Г.С., 1997; Алисейко C.B., 2000; Мазо Е.Б., Зубарев А.Р., Жуков О.Б., 2003; Рубин П.М., Боголюбов C.B., Дмитриев Б.В., 2006; 2008; Hellstrom W-J.F, Gittelman M., Karlin G.,2002).

Также малоизученной стороной данного вопроса является влияние возрастных особенностей на строение сосудистого русла полового члена (Тюков А.И., 1968; Боголюбов C.B., Рубин П.М., Боголюбов C.B., Дмитриев Б.В., 2008; Nicolosi A. Moreira E.D., Shiai M., 2003; Aversa A., Bruzziches R., Spera G.,2005).

Несмотря на достаточно обстоятельные исследования артериальной и венозной систем полового члена, представленные А.Б. Ходосом (1962) и Е.С. Околокулаком (1993, 2004) и другими авторами, многие аспекты патогенеза эректильной дисфункции сосудистого генеза требуют дальнейшей разработки. В частности, необходимо провести исследования особенностей архитектоники артериального и венозного русла полового члена у взрослого человека в разных возрастных группах и при различных формах телосложения, определить анатомические предпосылки эректильной дисфункции сосудистого генеза и уточнить топографо-анатомические отношения магистральных сосудов. Особого внимания требует изучение артериальных, венозных и артерио-венозных анастомозов, морфологическая и морфометрическая оценка мышечно-эластических подушечек Эбнера в артериях, венах и кавернах пещеристых тел, а также клапанного аппарата магистральных вен, обеспечивающих отток крови от полового члена.

Цель исследования: провести комплексное многоуровневое изучение всех звеньев кровеносного русла полового члена в различные возрастные периоды у взрослого мужчины и систематизировать основные анатомические предпосылки эректильной дисфункции сосудистого генеза.

Задачи исследования:

1. Изучить вариантную анатомию источников кровоснабжения полового члена у взрослого человека, архитектонику основных его артерий и их анастомозы.

2. Изучить вариантную анатомию основных вен полового члена у взрослого человека, их архитектонику и анастомозы вен.

3. Изучить особенности строения гемомикроциркуляторного русла полового члена в различные возрастные периоды у взрослого человека.

4. Провести морфометрические исследования различных звеньев кровеносного русла полового члена в различные возрастные периоды у взрослого человека при различных формах телосложения.

5. Оценить гистоструктуру стенок артерий, вен, каверн пещеристых и губчатого тел полового члена в зрелом и пожилом возрасте и выявить возможные морфологические предпосылки эректильной дисфункции.

6. Систематизировать анатомические предпосылки эректильной дисфункции сосудистого генеза.

Научная новизна.

1. Проведено комплексное многоуровневое изучение артериального, венозного и гемомикроциркуляторного русла полового члена, на основании которого определены главные источники кровоснабжения, пути оттока крови и морфологические характеристики гемомикроциркуляторных структур, обеспечивающие эректильную функцию.

2. Изучены источники формирования артериальных и венозных анастомозов в половом члене, показаны особенности их топографии.

3. Уточнены топографо-анатомические взаимоотношения основных кровеносных сосудов между собой, с нервными стволами, с губчатым и пещеристыми телами.

4. Проведена морфологическая оценка мышечно-эластических подушечек Эбнера в артериолах, венулах и кавернах пещеристых тел полового члена, а также сравнительный анализ указанных подушечек в пещеристых и губчатом телах.

5. Установлено наличие индивидуальных и возрастных особенностей архитектоники и строения сосудистого русла полового члена, а также широкий диапазон его вариантной анатомии и наличие аномалий развития.

6. Выявлены индивидуальные различия в строении артериального и венозного русла полового члена, которые могут встречаться при различных формах телосложения.

7. Проанализированы возможные анатомические предпосылки возникновения эректильной дисфункции сосудистого генеза.

Практическая значимость работы.

Полученные сведения существенно расширяют представления об индивидуальных особенностях кровоснабжения полового члена, дополняют известные ранее данные по анатомии мужской половой системы, позволяют глубже оценить роль сосудистого фактора в патогенезе эректильной дисфункции и наметить пути предупреждения и эффективного лечения данного заболевания. Данные о вариантной анатомии источников кровоснабжения полового члена и путей оттока венозной крови, особенностях архитектоники и топографо-анатомических взаимоотношений магистральных кровеносных сосудов полового члена у взрослого человека могут быть использованы в клинической практике при проведении диагностических и хирургических вмешательств.

Результаты исследований о возрастных изменениях гемомикроциркуляторного русла полового члена у пожилых мужчин (уменьшение артериоло-венулярных анастомозов, фиброзные изменения гладкомышечных подушечек) позволяют понять механизм возникновения импотенции сосудистого генеза. Полученные данные могут быть использованы в учебном процессе на морфологических кафедрах, а также на кафедрах урологии и сексопатологии

Положения, выносимые на защиту:

1. Источники кровоснабжения и артерии полового члена характеризуются широким диапазоном вариантной анатомии и имеют морфометрические особенности в различные возрастные периоды у взрослого человека.

2. Венозное русло полового члена представлено поверхностными дорсальными венами, глубокой дорсальной веной полового члена и луковично-губчатым венозным сплетением, для которых также характерен широкий диапазон вариантной анатомии и развитые сети анастомозов.

3. Во II зрелом и пожилом возрасте у взрослого человека в кровеносном русле полового члена происходят морфологические изменения, касающиеся архитектоники, величины просветов и строения гладкомышечных подушечек.

4. Крайние варианты диапазона нормы и аномалии развития кровеносного русла полового члена являются анатомическими предпосылками эректильной дисфункции сосудистого генеза.

Апробация работы и внедрение результатов исследования.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Наследие Пирогова - прошлое и настоящее» (Санкт-Петербург, 2010), XIV Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием) (Санкт-Петербург, 2011), XI конгрессе международной ассоциации морфологов (Самара, 2012), XV всероссийской конференции молодых исследователей (с международным участием) «Фундаментальная наука и клиническая медицина (Санкт-Петербург, 2012), а также международной научной конференции, посвященной памяти профессора Р.И. Асфандиярова (Астрахань, 2012).

Основные результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр нормальной анатомии Военно-медицинской академии и морфологии Санкт-Петербургского университета, в практическую работу хирургического отделения медицинского центра ФГУП «Адмиралтейские Верфи», а также хирургического отделения 40-й городской больницы Курортного района г. Санкт-Петербурга.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 печатных научных работ, из них 5 в рецензируемых изданиях ВАК РФ, оформлено 3 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 269 источников (178 отечественных и 91 иностранных). Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 45 рисунками.

Выводы

1. Мужской половой член имеет множество парных источников кровоснабжения (дорсальные артерии полового члена, глубокие артерии полового члена, уретральные артерии, артерии луковицы полового члена), для каждой из которых характерен широкий диапазон вариантной анатомии как в плане архитектоники, так и топографо-анатомических отношений. Среди большого числа источников кровоснабжения эректильную функцию обеспечивают глубокие и дорсальные артерии полового члена, которые доставляют кровь к кавернам пещеристых тел и головке полового члена.

2. Между магистральными артериальными стволами полового члена существует развитая сеть анастомозов, большинство из которых являются внутрисистемными, т.к. все анастомозирующие артерии происходят из одного источника - внутренней половой артерии. Межсистемные анастомозы формируются соустьями одноименных артерий контрлатеральных сторон. Главным межсистемным анастомозом является артериальная дуга в области головки полового члена - макроскопически видимый анастомоз, играющий важную роль в обеспечении эректильной функции.

3. Венозное русло мужского полового члена образуют три венозные системы - (система глубокой дорсальной вены, поверхностных дорсальных вен и луковично-губчатое сплетение), каждая из которых характеризуется широким диапазоном вариантной анатомии. В обеспечении эректильной функции полового члена важная роль принадлежит глубокой дорсальной вене полового члена и луковично-губчатому сплетению, отток крови по которым может уменьшаться при сокращении луковично-губчатой мышцы и мышц мочеполовой диафрагмы. Парные поверхностные дорсальные вены осуществляют отток крови от кожи и поверхностной фасции полового члена.

4. Каждая из трёх венозных систем (система глубокой дорсальной вены, поверхностных дорсальных вен и луковично-губчатое сплетение) имеет хорошо развитую сеть внутрисистемных анастомозов. Межсистемные анастомозы между поверхностными и глубокой дорсальной веной, а также между луковично-губчатым сплетением и глубокой дорсальной веной в норме развиты очень слабо и представлены только микроскопически видимыми сосудами. Венозные анастомозы локализуются, главным образом, в области ствола полового члена, луковицы губчатого тела, а также в коже крайней плоти и лобковой области.

5. Архитектоника и морфометрические характеристики собственных сосудов полового члена у лиц к крайними формами телосложения существенно отличаются. Для каждой формы телосложения (долихо-, мезо- и брахиморфная) характерны индивидуальные особенности строения кровеносного русла, заключающиеся в изменении числа, длины, диаметра собственных сосудов полового члена и степени выраженности внутрисистемных или межсистемных анастомозов.

6. В пожилом и старческом возрасте отмечаются выраженные морфологические изменения кровеносного русла полового члена, в частности, сужение просветов и увеличение толщины стенки магистральных артерий, уменьшение количества артерио-артериальных и артериоло-венулярных анастомозов, фиброзные преобразования мышечно-эластических подушечек каверн и сосудов, увеличение просветов и истончение стенок венозных сосудов, увеличение количества и диаметров межвенозных анастомозов.

7. Анатомические предпосылки эректильной дисфункции у взрослого человека могут наблюдаться в любом звене кровеносного русла полового члена - в артериальном, микроциркуляторном и венозном. Данные структурно-функциональные изменения кровеносного русла являются либо аномалиями развития (гипоплазия, изменение количества сосудов и т.д.), либо приобретёнными, обусловленными возрастными особенностями (превращение анастомозов в окольные пути кровотока, увеличение просвета венозных сосудов, фиброзные изменения гладкомышечных подушечек и изменения клапанного аппарата магистральных вен).

Практические рекомендации

1. При обследовании больных с эректильной дисфункцией необходимо исключить анатомические предпосылки данного заболевания, обусловленные аномалиями развития или органическими изменениями сосудов.

2. В пожилом и старческом возрасте происходят возрастные изменения всех звеньев кровеносного русла полового члена - артериального, венозного и гемомикроциркуляторного, которые могут служить причиной эректильной дисфункции.

3. Возможными анатомическими причинами эректильной дисфункции артериального генеза является отсутствие одной из внутренних половых артерий, их гипоплазия, нетипичное отхождение ствола внутренней половой артерии, сопровождающееся сужением просвета, прохождение внутренней половой артерии через грушевидную мышцу, сдавление её просвета в области полового канала, отсутствие одной из дорсальных или глубоких артерий полового члена, уменьшение количества огибающих артерий, незамкнутая артериальная дуга головки и наличие артерио-венозных анастомозов.

4. Возможными анатомическими причинами эректильной дисфункции венозного генеза является прохождение ствола глубокой дорсальной вены полового члена над сухожилием луковично-губчатой мышцы, впадение данной вены непосредственно в ствол внутренней половой вены (минуя простатическое сплетение), впадение огибающих вен в глубокую дорсальную вену после сухожилия луковично-губчатой мышцы, наличие макроскопически видимых анастомозов у глубокой дорсальной вены и луковично-губчатого сплетения с поверхностными венами полового члена, а также структурно-функциональные нарушения клапанного аппарата глубокой дорсальной вены.