Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Современные вопросы терминологии, классификации, диагностики и лечения некоторых видов закрытых повреждений полового члена

На правах рукописи УДК 616.66-001-089

Карпович Антон Валентинович

Современные вопросы терминологии, классификации, диагностики и лечения некоторых видов закрытых повреждений полового члена.

14.00.40 - «Урология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Щеплев Петр Андреевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Чепуров Александр Константинович Доктор медицинских наук, профессор Винаров Андрей Зиновьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) им. М. Ф. Владимирского» РОСЗДРАВА

Защита состоится

заседании диссертационного совета К 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» РОСЗДРАВА (127006, Москва, ул. Долгоруковская, д. 4).

Л ¿>6 ч

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» РОСЗДРАВА (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан _

200_Д_год.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.М. Умаханова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Травма полового члена справедливо отнесена в группу сложных, многокомпонентных повреждений, в большинстве случаев не представляющих угрозу для жизни пациента, но существенно влияющих на качество их жизни, психоэмоциональную и социальную сферы деятельности. Несмотря на кажущуюся незаурядность травм полового члена, их число в популяции сохраняется достаточно высоким. По данным статистики, из всех больных, поступающих в урологический стационар, 0,1% составляют пациенты с травмой половых органов (Гораш ВА, 1940; Шаповал В.И., 1983). Проводимые профилактические мероприятия, направленные на уменьшение количества пациентов с травмой полового члена, не способны полностью устранить факторы травматизма, этиология которых тесно связана с изменениями социальной сферы жизни людей. Если в начале-середине прошлого столетия основной причиной травматизма (как правило, открытых огнестрельных и осколочных ранений) служили военные действия (Гораш В.А., 1940; Пресайзен, П.З., 1941; Жукова М.Н., 1959), то в конце XX - начале XXI века лидирующие позиции в этиологии травм полового члена заняли повреждения, не связанные с агрессивными обстоятельствами жизни общества. Распространение и абсолютная доступность средств механоэротики привели к увеличению числа молодых пациентов с закрытыми повреждениями полового члена. Особенно часто при обследовании пациентов с травмой половых органов стал встречаться диагноз «разрыв белочной оболочки полового члена».

Накапливаемый опыт диагностики повреждений требовал анализа информативности методик и изменения хода стандартного, рутинного обследования пациентов. Возможность восстановления всех функций полового члена, достижения полноценных реабилитационных мероприятий, возрастающие требования к качеству оперативного пособия, внедрение в мужскую генитальную хирургию эстетических понятий определили перед исследователями новые задачи. Одновременно с развитием практических навыков стали формироваться и закрепляться псевдонаучные термины и

понятия, касающиеся патофизиологии, механизма возникновения закрытых повреждений половых органов. Данные тенденции побудили нас исследовать раздел закрытых повреждений полового члена и, по возможности, способствовать улучшению качества обследования и лечения пациентов.

Полученные в результате нашей работы данные помогли прояснить достоверность используемых в ургентной андрологии понятий, определить целесообразность применяемых диагностических методик, создать рациональный алгоритм обследования пациентов и наиболее полную классификацию травм полового члена. Новая классификация дала возможность рассматривать повреждения уретры и различных структур полового члена как повреждения целого, единого органа.

Наше исследование было направлено на поиск недостающих звеньев в диагностике и лечении закрытых травм полового члена и основано на данных литературы, опыте наших коллег и накопленном в клинике материале. Надеемся, что результаты исследования будут полезны врачам в оказании современной и своевременной помощи пациентам. ЦЕЛЬРАБОТЫ

Целью настоящего исследования являются совершенствование методов диагностики и улучшение результатов лечения и реабилитации больных с закрытой травмой полового члена.

залачиисследования

1. Разработать алгоритм обследования больных с закрытой травмой полового члена.

2. Определить целесообразность выполнения уретро- и кавернозографий в диагностике закрытых повреждений полового члена.

3. Разработать оригинальный вариант классификации травм полового члена.

4. Разобрать понятие «вывих полового члена» и определить вероятность изолированного повреждения фиксирующих половой член связок.

5. Определить абсолютные показания к оперативному вмешательству при закрытой травме полового члена.

6. Определить тактику при комбинированных повреждениях полового члена.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

• Определена целесообразность выполнения уретро- и кавернозографий в диагностике закрытых повреждений полового члена.

• Разработан рациональный алгоритм обследования больных с закрытыми травмами полового члена.

• Разработан оригинальный вариант классификации травм полового члена.

• Изучены условия возникновения повреждений фиксирующего аппарата полового члена, основываясь на анализе механизма травмы.

• Определена тактика ведения больных с разрывом подкожных вен полового члена.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ •

Разработанные диагностический алгоритм и классификация позволили значительно ускорить и упростить ход обследования пациентов, нуждающихся в оказании экстренной помощи. Совершенствование тактики лечения закрытых травм полового члена с использованием рационального алгоритма обследования больных и разработанной классификации значительно повышает эффективность лечения, полноценность реабилитации пациентов, способствует уменьшению тяжести и частоты послеоперационных осложнений, сокращает продолжительность пребывания больных в стационаре.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Ряд симптомов, составляющих понятие «клиническая картина перелома полового члена», является достаточным диагностическим критерием, определяющим лечебную тактику.

2. Кавернозография не является информативным методом диагностики разрыва белочной оболочки полового члена.

3. Понятие «вывих полового члена» не отображает патофизиологии повреждения и способствует закреплению ложных представлений о механизме травмы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Сформулированные в данной работе принципы диагностики и лечения больных с повреждениями полового члена применяются сотрудниками кафедры урологии лечебного факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» РОСЗДРАВА.

Материалы исследования используются в обучении студентов и в постдипломной подготовке специалистов.

Материалы исследования больных с повреждениями полового члена были представлены на X Съезде урологов России в Москве (2002 г.), а также на Конгрессе «Мужское Здоровье и Долголетие» в Москве (2004).

Результаты исследования внедрены в практику деятельности врачей урологических отделений Городской клинической больницы № 50 г. Москвы.

Апробация диссертационной работы состоялась на совместной научной конференции кафедры урологии и кафедры общей хирургии МГМСУ 24.12.2004 г.

СТРУКТУРАМ ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов, 4 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 185 источника (95 отечественных и 90 зарубежных). Работа проиллюстрирована 12 таблицами, 5 схемами и 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы исследования. В основу настоящей работы положен анализ материала, полученного в результате клинического наблюдения, обследования и лечения 43 пациентов с закрытыми повреждениями полового члена, разделенных на 4 группы в соответствии с видом травмы (Таблица 1). Таблица 1. Распределение пациентов по видам закрытых повреждений.

Изолированный разрыв белочной оболочки (I группа) Разрыв белочной оболочки с разрывом уретры (II группа) Разрыв подкожных сосудов (III группа) Изолированный разрыв уретры (IV группа)

Общее число случаев, п 14 7 15 7

% от всех больных (43) 32,6 163 34,9 163

При обследовании пациентов учитывались следующие характеристики: • Возраст пациентов. Наибольшую часть больных, поступивших с закрытыми повреждениями полового члена, составили пациенты в возрасте от 21 до 40 лет. Распределение пациентов по возрастным группам представлено на Схеме 1. Схема 1. Возрастные группы пациентов.

I 1 , . 4 - » С '

',в(Й «-ей»**« аГ <г*< 1« !• «

;> ~ -. к

„ ( ^шш —! "е

С I •«•, .. 5 • ' 1 г

< »ВЦ»

В Разрыв белочной оболочки

■ Разрыв п/к сосудов

□Разрыв уретры

10-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 лет лет лет лет лет лет

• Давность травмы. В первые сутки от момента травмы поступили 28 пациентов (65,1%).

• Этиология травмы. В подавляющем большинстве случаев - 31 пациент (72,1%) - травма полового члена получена во время полового акта.

Методы диагностики. Для определения вида и объема повреждения у пациентов с закрытой травмой полового члена, помимо осмотра и сбора анамнеза, по показаниям применялись следующие диагностические мероприятия:

• Рутинные лабораторные тесты

• Ретроградная уретрография

• Кавернозография

• Спонгиозография

• Ультрасонография

Установленная определенным образом очередность проводимых манипуляций позволила исключить наложение следов предшествующего исследования на оценку результатов последующего у больных с комбинированной травмой полового члена. Обследование данной группы пациентов начиналось с выполнения лабораторных тестов, затем проводилась диагностика повреждений мочеиспускательного канала, после которой осуществлялась диагностика повреждений белочной оболочки, кавернозных тел и сосудов полового члена.

Осмотр пациента и анамнез травмы. Обследование пациента начиналось со сбора анамнеза, выяснения причин и обстоятельств травмы и осмотра. В ходе беседы и осмотра выявлялись симптомы, характерные для закрытых повреждений полового члена, представленные в Таблице 2.

Гематома полового члена выявлена у каждого больного с разрывом белочной оболочки и подкожных сосудов полового члена (100%). У 2 пациентов с разрывом белочной оболочки полового члена нет данных о наличии гематомы ввиду давности травмы (3 мес и 1,5 года от момента травмы до обращения). Разница же заключается в характере гематом (Таблица 3).

Таблица 2. Симптомы различных видов закрытых повреждений

полового члена и частота их встречаемости.

Симптомы Частота встречаемости, п (%)

Разрыв белочной оболочки без разрыва уретры Разрыв белочной оболочки с разрывом уретры Разрыв подкожных сосудов Изолированный разрыв уретры

Боль 7(50) 4(57,1) 9(60) 2 (28,6)

Ощущение хруста И (78,6) 2(28,6) 4 (26,7) -

Быстрая детумесценция 9 (64,3) 5(71,4) - -

Ослабление эрекции - - 2(13,3) -

Отек 11(78,6) 5(71,4) 7 (46,7) -

Гематома 13(92,6) 6(85,7) 15(100) 1 (14,3)

Деформация 6(42,9) 4(57,1) 4 (26,7)

Локальное уплотнение 10(71,4) 2(28,6) 4(26,7) 2(28,6)

Уретроррагия - 5(71,4) - 7(100)

Дизурия - 4(57,1) - 3 (42,9)

Всего случаев 14 7 15 7

Таблица 3. Варианты гематом при закрытых повреждениях полового

члена.

Характер гематомы Разрыв белочной оболочки, п Разрыв подкожных сосудов, п

Тотальная гематома 15 11

Локальная гематома 4 4

Напряженная гематома 19 2

Ненапряженная гематома 13

Всего случаев 19 15

Как видно из Таблицы 3, при разрыве белочной оболочки полового члена всегда имеется напряженная гематома (тотальная или локальная); при разрыве подкожных сосудов напряженная гематома полового члена выявлена лишь у 2 из 15 пациентов (13,3%), составивших 9,5% от всех больных с напряженной гематомой полового члена (21 пациент).

Исходя из данных Таблицы 2, можно сказать, что такие симптомы, как ощущение хруста, деформация, отек полового члена, локальное уплотнение встречаются чаще при разрыве белочной оболочки, реже - при разрыве подкожных сосудов полового члена.

Лабораторные тесты. После сбора анамнеза и осмотра пациенту выполнялся ряд стандартных лабораторных исследований, включавших:

• определение уровня гемоглобина крови;

• подсчет количества лейкоцитов в крови;

• микроскопию осадка мочи.

Ретроградная уретрография. После проведения лабораторных тестов пациентам с подозрением на травму мочеиспускательного канала выполнялось рентгенологическое исследование - ретроградная уретрография.

В наблюдение были включены 14 пациентов с травмой мочеиспускательного канала: 7 (50%) из них имели изолированный разрыв уретры, 7 (50%) - комбинированный с разрывом белочной оболочки полового члена. И при изолированной и при комбинированной травмах выявлены различные по виду и степени повреждения мочеиспускательного канала, представленные в Таблице 4.

Пациентам с комбинированной травмой полового члена по принятой методике вначале проводилась диагностика повреждения мочеиспускательного канала, затем - белочной оболочки полового члена.

Таблица 4. Виды повреждений мочеиспускательного канала.

Количество пациентов, п (%)

Вид и степень повреждения уретры Изолированный Разрыв уретры с разрывом

разрыв уретры белочной оболочки

Непроникающий разрыв

Слизистой оболочки 4(57,1) 1 (14,3)

Слизистой оболочки 1 (14,3)

и спонгиозного тела

Спонгиозного тела и — 1 (14,3)

фиброзной оболочки

Проникающий разрыв

Полный — 2 (28,6)

Неполный 1 (14,3) 2 (28,6)

Неизвестен 1 (14,3) 1 (14,3)

Всего 7 7

Кавернозография. Заключительным этапом обследования пациентов являлась диагностика повреждений белочной оболочки и сосудов полового члена. С этой целью 22 пациентам была выполнена кавернозография.

Показанием для проведения кавернозографии служила гематома полового члена. Предполагалось, что выявление экстравазации контрастного вещества за пределы белочной оболочки или наличие дефекта наполнения кавернозных тел будут свидетельствовать о разрыве белочной оболочки полового члена. Отсутствие же данных признаков расценивалось как повреждение подкожных сосудов полового члена и отсутствие разрыва белочной оболочки.

Спонгиозография, Спонгиозография выполнена 1 пациенту с травмой уретры, по поводу протяженного спонгиофиброза в области стриктуры. Ультрасонография. Ультрасонография полового члена выполнена 4 пациентам с закрытой травмой полового члена.

Лечение. Из 43 пациентов с закрытой травмой полового члена оперативному вмешательству подверглись 29 пациентов (67,4%); в 17 случаях (39,5%) операция выполнена в экстренном порядке (Таблица 5). Таблица 5. Виды лечебной тактики.

Лечебная тактика Виды повреждений полового члена, п ( %)

Разрыв белочной оболочки без разрыва уретры Разрыв белочной оболочки с разрывом уретры Разрыв подкожных сосудов Изолированный разрыв уретры

Экстренная операция 8(57,1) 5(71,4) 2(13,3) 2(28,6)

Отсроченная операция 4(28,6) 1(14,3) 6(40,0) 1 (14,3)

Консервативная 2(14,3) 1 (14,3) 7(46,7) 4(57,1)

Всего 14 7 15 7

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагностика повреждений. Осмотр пациента и анамнез травмы. Из данных Таблицы 2 следует, что быстрое исчезновение эрекции сразу после травмы возникает лишь в случаях разрыва белочной оболочки полового члена (изолированного или комбинированного), хотя не все пациенты сообщают об этом симптоме (66,7%). Это дает нам право определять данный симптом как патогномоничный для разрыва белочной оболочки.

Ощущение хруста в половом члене, возникающее в момент травмы, отмечено как у пациентов с разрывом белочной оболочки, так и у пациентов с повреждением сосудов полового члена. На него указывают 13 (61,9%) больных с разрывом белочной оболочки, 4 (26,7%) больных с разрывом подкожных сосудов полового члена.

Из 21 пациента с разрывом белочной оболочки гематома полового члена выявлена у 19 (2 пациента поступили через продолжительный период после травмы). Из 15 пациентов с разрывом подкожных сосудов полового члена гематома выявлена в 100% случаев. Отмечено различие в характере гематом в зависимости от вида травмы. Напряженная гематома выявлена у 19 пациентов с разрывом белочной оболочки полового члена (100%) и лишь у 2 из 15 пациентов с разрывом подкожных сосудов полового члена. У 13 пациентов с разрывом подкожных сосудов имела место ненапряженная гематома полового члена (Таблица 3). Таким образом, из 21 пациента с напряженной гематомой полового члена у 19 (90,5%) возникновение гематомы обусловлено разрывом белочной оболочки, что составило. Исходя из этого, можно заключить, что:

• наличие ненапряженной гематомы свидетельствует о разрыве подкожных сосудов и об отсутствии разрыва белочной оболочки полового члена,

• наличие напряженной гематомы в 90,5% случаев свидетельствует о разрыве белочной оболочки полового члена.

Ретроградная уретрография. Анализ результатов применения ретроградной уретрографии выявил следующую закономерность. У 8 из 12 пациентов с травмой мочеиспускательного канала, отмечавших уретроррагию и/или дизурию, при выполнении уретрографии выявлены рентгенологические признаки разрыва уретры, что составило 66,7%. У пациентов, не отмечавших ни уретроррагию, ни дизурию, при выполнении уретрографии рентгенологических признаков повреждения уретры выявлено не было. О травме мочеиспускательного канала у данных пациентов свидетельствовало только наличие микрогематурии. Полученные данные указывают на

нецелесообразность выполнения уретрографии больным с закрытой травме мочеиспускательного канала, не сопровождающейся уретроррагией и/или дизурией и проявляющейся только микрогематурией, так как вероятность выявления повреждений уретры у таких пациентов при рентгенологическом исследовании в нашем исследовании составила 33,3% (2 из 6 пациентов). Мы считаем, что применение эндоскопических методик (фиброуретроскопии) в ходе диагностики повреждений уретры у таких пациентов позволит с большей эффективностью установить локализацию и вид травмы мочеиспускательного канала. Эти данные легли в основу усовершенствованного .алгоритма обследования пациентов с травмой полового члена (Схема 2).

Кавернозография. Кавернозография была выполнена 22 пациентам. У 10 больных при кавернозографии выявлены признаки разрыва белочной оболочки, у 12 - не выявлены. У всех 22 пациентов диагноз был верифицирован в ходе операции и динамического наблюдения: у 15 имел место разрыв белочной оболочки, у 7 - разрыв подкожных сосудов полового члена. Сопоставив данные кавернозографии и верифицированный диагноз, мы получили следующие результаты, представленные в Таблице 6.

Таблица 6. Информативность кавереозографии.

Кавернозография, п (%)

Верифицированный диагноз Признаки разрыва белочной оболочки Отсутствие признаков разрыва белочной оболочки Всего

Разрыв белочной оболочки 8(53,3) 7(46,7) 15

Разрыв подкожных 2(28,6) 5(71,4) 7

сосудов

Опираясь на полученные данные кавернозографии, мы считаем выполнение данного исследования больным с закрытой травмой полового члена нецелесообразным ввиду большого количества дезориентирующих ложноотрицательных и ложноположительных результатов, наглядно представленных в Таблице б. Для выявления разрыва белочной оболочки достаточно данных клинической картины и анамнеза травмы: быстрая детумесценция является патогномоничным симптомом разрыва белочной

оболочки полового члена и выявлена нами у 66,7% больных; напряженная гематома полового члена в 90,5% случаев свидетельствует о разрыве белочной оболочки полового члена.

Диагностический алгоритм. Полученные результаты позволили нам рационализировать диагностический алгоритм обследования пациентов с повреждениями полового члена, сократив ряд рутинных методик (Схема 2). Схема 2. Алгоритм обследования больных и выбор лечебной тактики при закрытой травме полового члена.

Исходя из данного алгоритма, лечебная тактика при комбинированной травме полового члена включает в себя совокупность действий, направленных как на коррекцию повреждений уретры, так и на коррекцию повреждений белочной оболочки полового члена.

Как видно из представленного алгоритма, в основу диагностики повреждений мочеиспускательного канала легла характеристика акта мочеиспускания. Уретроррагия и/или дизурия являются противопоказанием для исследования осадка мочи у пациентов с травмой полового члена из-за возможности инфильтрации мочой парауретральных тканей при проникающих разрывах уретры. Обследование данной категории пациентов начинается с выполнения ретроградной уретрографии. Опровергая распространенное мнение о вреде, ретроградной уретрографии, на собственных наблюдениях мы смогли убедиться, что экстравазация контрастного вещества за пределы уретры не приводит к инфильтрации парауретральных тканей.

Пациентам с травмой полового члена, нормальным мочеиспусканием и микрогематурией для диагностики повреждения уретры целесообразно выполнение фиброуретроскопии. Применение «слепой» катетеризации мочевого пузыря пациентам при подозрении на травму уретры мы считаем недопустимым ввиду возможного усугубления повреждения.

Диагностика повреждений белочной оболочки полового члена осуществляется на основании данных клинической картины и анамнеза повреждения, без применения кавернозографии, приводящей к дезориентирующим ложноотрицательным и ложноположительным результатам в 40,9% случаев (Таблица 6). Диагностика разрыва белочной оболочки на основании интерпретации клинической картины травмы и определения характера гематомы полового члена дает возможность установить правильный диагноз в 90,5% случаев (Таблица 3). Из этого следует, что наличие напряженной гематомы полового члена можно считать показанием к оперативному вмешательству - ревизии белочной оболочки полового члена.

Лечебная тактика.

Из 43 пациентов с повреждениями полового члена хирургическое вмешательство выполнено 29 пациентам (67,4%), 17 больным (39,5%) операция выполнена в экстренном порядке (Таблица 5).

Разрыв белочной оболочки полового члена интраоперационно выявлен у 18 пациентов. Один пациент с разрывом белочной оболочки отказался от оперативного вмешательства. 2 пациента с разрывом белочной оболочки полового члена поступили в отдаленные сроки после травмы. Из 18 пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу разрыва белочной оболочки полового члена, 9 пациентов (50%) были опрошены в разные сроки после операции (от 6 до 30 месяцев). Результатом оперативного лечения разрыва белочной оболочки полового члена явилось сохранение у всех пациентов эректильной функции. В дальнейшем периоде пациенты для обследования не обращались.

8 пациентам оперативное вмешательство выполнено по поводу разрыва подкожных сосудов полового члена (Таблица 5). Показанием к экстренной операции у 2 из них явилась напряженная гематома полового члена. Отсроченному оперативному вмешательству подверглись 6 человек; из них 3 - в связи с рецидивом кровотечения, 2 больных, вследствие неадекватности антибактериальной терапии, - в связи с нагноением подкожных гематом. 7 из 15 пациентам с разрывом подкожных сосудов полового члена успешно проведена консервативная терапия (46,7%). Таким образом, у пациентов с ненапряженной гематомой полового члена оправдана консервативная тактика лечения, включающая обязательное проведение антибактериальной и гемостатической терапии; показанием же к оперативному вмешательству служат нарастание или нагноение гематомы.

Из 14 пациентов двух групп изолированных и комбинированных повреждений мочеиспускательного канала оперативному лечению подверглись 9 человек. Одному пациенту с комбинированной травмой полового члена оперативное вмешательство выполнено только по поводу разрыва белочной оболочки полового члена: незначительное повреждение

слизистой уретры не требовало хирургического лечения (Таблица 7). 4 пациентам с изолированными разрывами слизистой уретры проводилась консервативная терапия, в двух случаях - с использованием уретрального катетера.

Таблица 7. Объем хирургического вмешательства при различных видах разрывов уретры.

Объем оперативного пособия

Вид разрыва уретры Троакарная Ушивание Уретро-уретро-

цистостомия дефекта анастомоз

Непроникающий внутренний +

Непроникающий наружный +

Проникающий неполный + + (отсроч.)

Проникающий неполный + +

Проникающий неполный + (отсроч.) +(отсроч.)

Проникающий полный + +

Проникающий полный +

Неопределенный +

У одного пациента с разрывом белочной оболочки полового члена и проникающим неполным разрывом уретры сформировалась стриктура мочеиспускательного канала, не нарушающая акт мочеиспускания; у остальных пациентов при контрольном исследовании структурных изменений не выявлено.

Основываясь на данных проведенного исследования, можно утверждать, что:

• пациентам с разрывом слизистой оболочки уретры показана консервативная терапия без дополнительного дренирования мочевого пузыря;

• уретральный катетер, как мы убедились в собственных наблюдениях, служит дополнительным фактором травматизации уретры и препятствует купированию уретроррагии;

• самостоятельное мочеиспускание при разрыве только слизистой оболочки мочеиспускательного канала не приводит к развитию инфильтрации парауретральных тканей в связи с непроникающим характером повреждения уретры;

• в случаях разрыва спонгиозного тела уретры показано выполнение троакарной цистостомии как способа деривации мочи; .

• при проникающих разрывах мочеиспускательного канала оправдано применение «первичного шва» уретры с дополнительным дренированием мочевого пузыря путем троакарной цистостомии.

Особо хотим отметить, что в практике любого хирурга встречаются нетипичные, сомнительные ситуации, когда диагностические методики не приносят исчерпывающую информацию о виде (степени) повреждения. В таких случаях оправданным, с нашей точки зрения, является выполнение оперативного вмешательства, имеющего цель не пропустить возможное повреждение полового члена. В сомнительных ситуациях при закрытых повреждениях полового члена эксплоративное вмешательство может применяться с диагностической и лечебной целью, как это принято в хирургии закрытых повреждений мошонки.

Анализ механизма повреждения фиксирующих половой член связок -редкого вида сочетанной травмы полового члена, позволил установить неправомочность используемого в отечественной литературе понятия «вывих полового члена». Мы пришли к выводу, что разрыв фиксирующих половой член связок возможен только в результате сочетанной травмы, включающей перелом седалищных и/или лонных костей таза, и не является одним из видов изолированных или комбинированных закрытых повреждений полового члена. Использование термина «вывих полового члена» способствует закреплению неверных представлений о патанатомии и патофизиологии травмы полового члена.

Полученные в результате нашего исследования данные позволяют завершить работу публикацией ряда выводов, послуживших основой для формирования практических рекомендаций, следование которым, как мы надеемся, поможет улучшить результаты лечения и реабилитации больных с закрытой травмой полового члена.

ВЫВОДЫ:

1. Разработанный диагностический алгоритм сокращает и упрощает процесс обследования пациентов с повреждениями полового члена.

2. Пациентам с травмой уретры, не сопровождающейся дизурией и уретроррагией и выявленной при наличии микрогематурии, целесообразно выполнять не ретроградную уретрографию, а фиброуретроскопию. Кавернозографию нецелесообразно применять в диагностике повреждений белочной оболочки полового члена ввиду большого количества дезориентирующих результатов (40,9%).

3. Разработанный вариант классификации травм полового члена включает в себя большинство видов и степеней повреждений полового члена и способствует выбору необходимой лечебной тактики.

4. Повреждение фиксирующего аппарата полового члена возникает только в случаях сочетанной травмы, сопровождающейся переломом костей таза.

5. Абсолютными показаниями к оперативному вмешательству являются:

• выявление экстравазации контрастного вещества за пределы слизистой оболочки уретры при ретроградной уретрографии (восстановление целостности уретры и/или троакарная цистостомия);

• наличие напряженной или нарастающей гематомы, свидетельствующей о разрыве белочной оболочки полового члена в 90,5% случаев (ревизия белочной оболочки полового члена).

Наличие ненапряженной гематомы полового члена при отсутствии травмы уретры требует наблюдения и проведения консервативной терапии; нарастание гематомы служит показанием к отсроченному оперативному вмешательству - ревизии сосудов полового члена.

6. При комбинированной травме полового члена лечебная тактика включает в себя совокупность действий, направленных как на коррекцию повреждений уретры, так и на коррекцию повреждений белочной оболочки полового члена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Наличие напряженной гематомы полового члена является абсолютным показанием для экстренного оперативного вмешательства - ревизии белочной оболочки полового члена. Отсутствие рентгенологических признаков повреждения выявлено в нашем исследовании у 46,7% больных с разрывом белочной оболочки полового члена.

2. Наличие ненапряженной гематомы полового члена при отсутствии травмы уретры требует наблюдения и проведения консервативной терапии, показанием к оперативному вмешательству служит нарастание гематомы.

3. Пациентам с травмой уретры, не предъявляющим жалобы на дизурию и уретроррагию, выявленную при наличии микрогематурии, показано выполнение фиброуретроскогаш.

4. При выполнении ретроградной уретрографии экстравазация контрастного вещества за пределы слизистой оболочки уретры является показанием для выполнения троакарной цистостомии.

5. При выполнении ретроградной уретрографии экстравазация контрастного вещества за пределы спонгиозного тела уретры является показанием для наложения «первичного шва» уретры и троакарной цистостомии.

6. Пациентам с разрывом слизистой оболочки уретры деривация мочи не показана.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Щеплев П.А., Карпович А.В., Гагарина СВ. Перелом полового члена.// Материалы научных трудов I Конгресса ПАА России 22-26 апреля 2001 г. Кисловодск. Приложение к журналу «Андрология и Генитальная Хирургия». С. 145.

2. Нестеров С.Н., Сидоров Д.В., Епифанова ЕА, Карпович А.В. Опыт длительного применения препарата силденафила цитрат («виагра») в лечении эректильной дисфункции различного генеза.// «Андрология и Генитальная Хирургия». 2001. №3. С. 81-84.

3. Щеплев П.А., Нестеров С.Н., Сидоров Д.В., Карпович А.В. Перелом полового члена в сочетании с разрывом уретры.// Материалы X Российского Съезда урологов 01-03 октября 2002 г. Москва. С. 642-643.

4. Щеплев П.А., Нестеров С.Н., Сидоров Д.В., Карпович А.В. Синдром «пенильного турникета».// Материалы X Российского Съезда урологов 0103 октября 2002 г. Москва. С. 644-645.

Заказ №508. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз..

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность работы. Травма полового члена справедливо отнесена в группу сложных, многокомпонентных повреждений, в большинстве случаев не представляющих угрозу для жизни пациента, но существенно влияющих на качество их жизни, психоэмоциональную и социальную сферы деятельности. Профилактические меры безопасности не способны полностью устранить факторы травматизма, изменяющиеся вместе с социальной жизнью общества. По данным статистики 0,1% от всех урологических больных составляют пациенты с травмой половых органов [24, 92].

Этиология и характер повреждений во многом определяются социальными факторами. Ведение войн в начале - середине XX столетия послужило главной причиной многочисленных огнестрельных и осколочных ранений половых органов [24, 52, 104, 32]. Теневой стороной научно-технического прогресса и автоматизации во второй половине того же века стал рост сопутствующих повреждений, обусловленных отсутствием опыта, навыков работы с быстро меняющимися, не всегда безопасными механизмами.

Осваивание новых эндоскопических технологий в медицине в конце прошлого столетия сопровождалось ростом ятрогенных осложнений, достигшим 9,6% от всех повреждений половых органов, обусловленных, в основном, повреждениями уретры [60].

В современном мире лидирующие позиции заняли повреждения, связанные с сексуальной сферой жизни общества. Распространение и абсолютная доступность средств механоэротики привели к увеличению числа закрытых повреждений полового члена. Особенно часто в ургентной андрологии стал встречаться диагноз «перелом полового члена».

Постепенно накапливаемый опыт диагностики повреждений требовал анализа информативности методик и изменения хода стандартного, рутинного обследования пациентов. Возможность достижения полноты реабилитационных мероприятий, восстановления всех функций полового члена, возрастающие требования к качеству оперативного пособия, внедрение в хирургию эстетических понятий определили перед исследователями новые задачи. Наряду с этим стали формироваться и закрепляться псевдонаучные термины и понятия в области закрытых повреждений половых органов. Данные тенденции побудили нас исследовать раздел закрытых повреждений полового члена и, по возможности, способствовать улучшению качества обследования и лечения пациентов.

Полученные в результате нашей работы данные помогли прояснить достоверность используемых в ургентной андрологии понятий, определить целесообразность применяемых диагностических методик, создать рациональный алгоритм обследования пациентов и наиболее полную классификацию травм полового члена. Новая классификация дала возможность рассматривать повреждения уретры и различных структур полового члена как повреждения целого, единого органа.

Наше исследование было направлено на поиск недостающих звеньев в диагностике и лечении закрытых травм полового члена и выполнено с использованием литературы, опыта наших коллег и накопленного в клинике материала. Надеемся, что результаты исследования будут полезны врачам в оказании современной и своевременной помощи пациентам.

Целью настоящего исследования являются совершенствование методов диагностики и улучшение результатов лечения и реабилитации больных с закрытой травмой полового члена.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Разработать алгоритм обследования больных с закрытой травмой полового члена.

2. Определить целесообразность выполнения уретро- и кавернозографий в диагностике закрытых повреждений полового члена.

3. Разработать оригинальный вариант классификации травм полового члена.

4. Разобрать понятие «вывих полового члена» и определить вероятность изолированного повреждения фиксирующих половой член связок.

5. Определить абсолютные и относительные показания к оперативному вмешательству при закрытой травме полового члена.

6. Определить тактику при комбинированных повреждениях полового члена.

Новизна исследования

1. Определена тактика ведения больных с разрывом подкожных вен полового члена.

2. Разработан рациональный алгоритм обследования больных с закрытыми травмами полового члена.

3. Изучены условия возникновения повреждений фиксирующего аппарата полового члена, основываясь на анализе механизма травмы.

Практическая значимость

Разработанные диагностический алгоритм и классификация позволили значительно ускорить и упростить ход обследования пациентов, нуждающихся в оказании экстренной помощи. Совершенствование тактики лечения закрытых травм полового члена с использованием рационального алгоритма обследования больных и разработанной классификации значительно повышает эффективность лечения, полноту реабилитации пациентов, способствует уменьшению тяжести и частоты послеоперационных осложнений, сокращает продолжительность пребывания больных в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ряд симптомов, составляющих понятие «клиническая картина перелома полового члена», является достаточным диагностическим критерием, определяющим лечебную тактику.

2. Кавернозография не является информативным методом диагностики разрыва белочной оболочки полового члена.

3. Понятие «вывих полового члена» не отображает патофизиологии повреждения и способствует закреплению ложных представлений о механизме травмы.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику деятельности врачей урологических отделений ГКБ №50 и сотрудников кафедры урологии лечебного факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» РОСЗДРАВА. Материалы диссертации используются также в обучении студентов и в постдипломной подготовке специалистов.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедры урологии и кафедры общей хирургии МГМСУ 24.12.2004 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 3 научные работы; 2 — приняты в печать.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов, 4 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы,

Выводы:

1. Разработанный диагностический алгоритм сокращает время и упрощает ход обследования пациентов с повреждениями полового члена.

2. Пациентам с травмой уретры, выявляемой на основании микрогематурии и не сопровождающейся дизурией и уретроррагией, целесообразно выполнять не ретроградную уретрографию, а фиброуретроскопию. Кавернозографию нецелесообразно использовать в диагностике повреждений белочной оболочки полового члена ввиду большого количества ложных результатов (40,9%).

3. Разработанный вариант классификации травм полового члена включает в себя большинство видов и степеней повреждений полового члена.

4. Повреждение фиксирующего аппарата полового члена возникает в случаях сочетанной травмы, сопровождающейся переломом костей таза.

5. Абсолютными показаниями к оперативному вмешательству являются: выявление экстравазации контрастного вещества за пределы слизистой оболочки уретры при ретроградной уретрографии; наличие напряженной или нарастающей гематомы, в 90,5% случаев свидетельствующей о разрыве белочной оболочки полового члена. Относительным показанием к операции является ненапряженная гематома полового члена.

6. При комбинированной травме полового члена лечебная тактика определяется суммарными действиями, необходимыми для восстановления каждого из видов повреждения.

Практические рекомендации.

1. Наличие напряженной гематомы полового члена является абсолютным показанием для экстренного оперативного вмешательства. Отсутствие рентгенологических признаков разрыва белочной оболочки выявлено у 46,7% больных с переломом полового члена.

2. Наличие ненапряженной гематомы полового члена при отсутствии травмы уретры требует наблюдения и проведения консервативной терапии, показанием к оперативному вмешательству служит нарастание гематомы.

3. Пациентам с выявленной микрогематурией, не предъявляющим жалобы на дизурию и уретроррагию, показано выполнение фиброуретроскопии.

4. При выполнении ретроградной уретрографии экстравазация контрастного вещества за пределы слизистой оболочки уретры является показанием для выполнения троакарной цистостомии.

5. При выполнении уретрографии экстравазация контрастного вещества за пределы спонгиозного тела уретры является показанием для наложения «первичного шва» уретры и выполнения троакарной цистостомии.

6. Пациентам с разрывом слизистой оболочки уретры дополнительная деривация мочи не показана.

110