Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Травмы органов шеи

£ОССрСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

^Г ---—:---—-

^ На правах рукописи

• #

1о

■ ФОМИНЫХ Татьяна Яковлевна

■ ТРАВМЫ ОРГАНОВ ШЕИ (14.00.04 - болезни уха. горла и носа)

.Автореферат диссертации на ■ соискание учений степени-.кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в. Российской Медицинской Академии Последипломного Образования.

Научный руководитель - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук. ' • .' профессор В. С.. ПОГОСОВ.

официальны^ оппоненты: доктор медицинских наук, .

профессор Н. П. КОНСТАНТИНОВА ■ ' доктор медицинских наук,' профессор Г. Ф. НАЗАРОВА. Ведущее учреждение - Российский'Государственный Медицинский Университет им.,Н.И. Пирогова. •

Защита' состоится " " Ы-Рйг. 199В г. В // " часов-на заседании Диссертационного Совета К 074.04.02. в Российской Медицинской Академии Последипломного Образования по адресу': 123836, Москва,- ул. Баррикадная, д. 2. |

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО. Автореферат разослан " " 199В |г.

Ученый секретарь • Диссертационного Совета доцент

В. И. ЛАКОМКИН

ОБЩАЯ ХАРЛКТЕРКСТ'шСЛ ГАБОТЬ!

Актуальность и цель работа. Травмы органов шеи представляет -собой достато.чно тяжелые повреждения, которые могут вызвать из- . менения. нарушающие трудоспособность, а при отсутствии своевременного лечения - дане быть причиной гибели. Вместе с тем, до настоящего времени имеются значительные трудности классификационного и терминологического порядка. Диагностика повреадений органов шеи не .всегда проста, часты диагностические ошибки, особенно при закрытых травках, когда происходят разрывы полых органов. образуются гематомы в просвете глотки, гортани и трахеи. Отсутствует единая тактика в проведении лечебных мероприятий, определении показаний к операции, выбора сроков и объема хирур-" * гического вмешательства.. Отсутствуют данные, о функции гортани при ее травмах.

Все вышесказанное определяет актуальность проблемы и обусловило цель нашей работы: изучить на большом клиническом материале проявление разнообразных травм органов сей. определить всз-моаностъ применения некоторых современных методов .исследования, выяснить динамику заболевания и результаты лечения. • уточнить возможность применения современных методов профилактика раневой инфекции у оперирозанных больных.

Осуществление поставленной цели потребовало от нас решения следующих задач:

1. Провести .обследование больных с различными видаки трави шеи. .

2. Разработать рациональную клиническую классификацию травн-сеи. '

3. Разработать способы клинико-диагностических исследований

больных с травмами шеи с использованием фкброскопии с цветной зндофотографией. рентгенографии, ретинотомографии, ультразвуковой биолокации.

4. Изучить голосовую и дыхательную функции у больных-с травмами гортани.

5. Провести- микробиологические и цитологические исследования ран у больных с травмами шеи.

6. Определить возможность применения новых современных ма--териалов в профилактике раневых осложнений у больных с травмами органов пек.

Научная новизна работы:

- впервые проведено клиническое изучение иммобилизироганного препарата "Аыбипор-ДХ". определена его терапевтическая активность у~~больных сГтравмами шеи';

- впервые у больных с повреждения!«! органов шеи применен еобкый материал "Капроцед-ДХ". опт.кизир.ован способ его использования:

- впервые приязнен способ комплексной профилактики послеоперационных осложнений с ьопользтеагаем амбипора-ДХ. ■ 'капроаеда-ДХ и гипохлорита натрия; '

- впервые изучена голосовая и дыхательная функция гортани *у больных с-ее травматическими, поврекдениями:

- выявлены роль и место методов.Фиброларингоскопии с Цветной эндофотографией, рентгенографии, рентгенотомографии, ультразвуковой биолокации в комплексном обследовании, больных с травками шен. • ■

Практическая значимость работы:- '

- разработанная наш. классификация поврекдений органов шеи

облегчает не только систематизацию разнообразных травм, но и позволяет ориентировать врача в рациональном и своевременном проведении лечебных мероприятий;

- данные, полученные при фиброларингоскопии с. цветной эндо-фотографией ногут быть использованы как с диагнсстическо-лечеб-ной. так и с учебно-педагогической целы;, позволяя начинающему специалисту совершенствовать свое подготовку;

- исследования голосовой и дыхательной функции гортани позволяет объективизировать показания для определения объема и времени проведения хирургического вмешательства;

- разработанная н&чи система хирургической и медикаментозной профилактики послеоперационных раневых осложнений позволила сократить их .частоту по сравнению с традиционным послеоперационным методом ведения больных..

Реализация результатов работы. Внедрение в практику здравоохранения результатов исследования осуществлялось широким использованием новых современных препаратов для профилактики раневых осложнений у больных с травмами органов шеи.

В ЛОР-отделениях ПШ 67 широко использованы исследования голосовой и дыхательной функций гортани при лече!ши Зольных с •Пэавмами -этого органа. Проводилось знакомство практических врачей и научно-преподавательского состава на кафедре оториноларингологии РМАПО с результатами проведенных исследований и их практическим использованием. Оно. выразилось во внедрении основных результатов исследований в процессе преподавания. Осуществлялось знакомство врачей г. Москвы- с практическими аспектами работ на-Носковскоы городском обществе оториноларингологов.

Публикации. По теле диссертации опубликовано 3 работы.

Апробация работа. Диссертация апробирована на совместной научно-клинической конференции кафедры оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования и врачей ЛОР-отделений ■ Московской городской клинической больницы 67.

Положения. выносимые на защиту:

Предложенная клиническая классификация обеспечивает рациональную тактику лечения и своевременность его проведения. .

2; При леченйи больных с травмами органов шеи необходимо придерживаться хирургической тактики. Раннее выполнение трахео-• томии Предотвращает развитие асфиксии, улучшает прогноз больных с травмами дыхательного пути.

3. При массивных поражениях гортани целесообразно заканчи---вать-хирургическую обработку "раны наложением ларинго- или ларин-

готрахеостош. с последующей пластикой их.

4. Применение аыбипора-ДХ и капромеда-дх значительно умень-. шает вероятность послеоперационных осложнений у больных с травмами шей.

5. .Наиболее эффективная методика профилактики -гнойно-некротических осложнений заключается в использовании кадюмеда-ДХ для гемостаза и ушивания раны, инсуфляции амбипор'а-ДХ в рану и последующих перевязок с применением раствора' гипохлорита натрия '-(МаСЮ) сильного неорганического окислителя.

6. Результаты исследований голосовой" и дыхательной функции . гортани должны учитываться при определении показаний, выборе

сроков и способа операции.

Объем и структура работы. • Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и .ука--

зателя литературы, насчитывающего- источников. Работа изложена -на страницах машинописи. • • ' СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ . Обшая клиническая характеристика больных. Ниже излагаются результаты исследований. ■ основанных на изучении' 320 бблыгах с различными травмами .органов геи,' находившихся в клинике за последние 10 лет. Мужчин было 218, женщин 102. Возраст наших боль-' ных колебался от 15 до 73 лет, .однако, чаще всего повреждения встречались у лиц в возрасте от 40 до 49 лет.

Нами предложена классификация повреждений органов шеи. ко- у торая отличается от существующих те^, что она охватывает воедино все многообразие травм указанной локализации. Предлагаемая классификация носит выраженйый клинический характер, она ориентирует' врача на целенаправленное-и своевременное проведение хирургического лечения. .• . •

Соответственно принятой, нами классификации наружные повреждения органов шеи наблюдались у 154- больных.' а внутренние у 166. Из наружных повреждений наиболее частыми наблюдали ранения без повреждения полых органов - 49 человек. Несколько реке'встреча-. • лись аочетанные повреждения полых органов-шеи - 37 больных; Изолированные .наружные повреждения глотки, гортани и трахеи отмече- ■ ны нами у 26. 23 и'-19 больных соответственно. *

. Особо обращает внимание, что из 37 пострадавших от сочетай-, • ных травм 10 больных имели огнестрельные ранения различного, прб-исхоздения. ' - ; ■ ■

Из 166 больных с внутренними повреждениями органов ней у 101 были обнаружены инородные тела, у 36 ожоги. 29 человек пост- • радали от тупых травм. . . " '

Соответственно нашим наблюдениям, инородные тела чаще всего застревали в глотке 74 человек, 27 больных обратились за помощью по поводу инородных тел пищевода. Окоги слизистой оболочки органов -шеи мы разделили'на I. II и III степень, согласно глубине порааения тканей.

В общей сложности число больных с различными степенями ожогов составило 25. 7 и 4 человека соответственно.

Травмы органов шеи у многих пациентов протекали на фоне ■ различных форм ншёмической болезни сердца (104 человека), хронических неспецифических заболеваний легких (44 человека).

У 28 больных отмечался сахарный диабет I- и II типа.' у 54 -цирроз печени различного генеза. Хронические заболевания яселу-■ дочно-кипечного тракта мы выявили у 93 пострадавших, у 24 чело-—век'^тше'фалопатию смешанного генеза.

Анализ клинического материала показал, что 48 пациентов страдали хроническим алкоголизмом, а 99.человек получили травмы в состоянии алкогольного опьянения.

Анализ современных методов профилактики раневой инфекции. В настоящее время наиболее распространенным методом - профилактики ракевой инфекции остается массивная антибиотикотерапия. Следует признать, что назначение больших доз антибиотиков приводит к появлению дисбактериоза, подавлению бактерицидной активности лейкоцитов. способствуя тем самым повреждению клеточных структур. Многочисленные побочные эффекты антибактериальной терапии побу-" дили исследователей применять антибиотики непосредственно в ра-.не. ' ' - •

На 'наш взгляд наибольшие перспективы имеют, так называемые, иммобилизированкые антибактериальные препараты.'

Для профилактики нагноений и стимуляции заживления ран у больных с травмами шеи, мы предлагаем использовать амбипор-ДХ, • капромед-ДХ и пшохлсрита .'нйтрия.

Амбипор-ДХ •- пролонгированная Форма иммобилизирозанных ан-' тибактериалышх препаратов - диоксидина и хиноксидина в соотношении 2:3. В конце операции.перед ушиванием раны, ткани обрабатывались несплошным рассеянным слоем порошка "Амбипор-ДХ". Для обработки одной раны было достаточно 150-300 мг препарата.

Помимо амбипора-ДХ ■ для профилактики гнойных осложнений" у больных с■травмами шеи мы использовали антибактериальный шовный материал "Капромед-ДХ". После извлечения.нитей из стерильной установки их на несколько секунд опускали в физиологически^ раст- -вор. Нити надежно завязывали двумя или тремя .простыми узлами.. Случаев самопроизвольного развязывания узлов.мы не наблюдали. Время антибактериального действия- составляло '2-3 суток. Капромед рспользовался при всех видах хирургических вмешательств.

После наложения кожных швов мы накладывали на райу .салфетку; смоченную раствором гипохлорита натрия. В послеоперационном ' периоде'перевязки выполнялись аналогичным способом. В. ряде случаев раствор гипохлорита натрия '.использовался для прошивания ран, а также им пропитывались тампоны, вводимые в раны у некоторых больных для профилактики кровотечения. Гшохлорит натрия -прозрачный бесцветный раствор без запаха и вкуса. Бактерицидный „, эффект связан с.низкой молекулярной массой гипохлорита натрия -и его способностью свободно проникать через клеточную мембрану и . окислять бактериальные токсины не-только в крови, но и в тканях*: ';

Оценка-эффективности наших манипуляций производилась по'результатам цитологических и бактериологических исследований.

, Больные с наружными повреждениями органов шеи. Больные с изолированными наруд-ныни повреждениями глотки, гортани и-трахеи' составили группу .в 68 пострадавших. - Из них 26 человек имели про- ; никающие ранения глотки. 23 человека имели ранения гортани,, у 19 человек отмечались'-'изолированные повреждения -трахеи. Среди пострадавших преобладали мужчины - 49 человек. .

Жалобы больных были разнообразны и ш разделили субъективные ощущения на 4-группы: . - ■• 1- Болевой синдром - -отмечали все пострадавшие* однако, выраженность его. во многом зависела от 'психо-эмоционального состо-' яния больного. .

2. Нарушение глотания в основном отмечали больные с повреждениями глотки. У-10 больных расстройство глотания было связано с .вытеканием проглатываемого через рану. У больных с повреждениями гортани нарушение акта глотания проявлялось лишь в первые 3-4 . дня. по.сле ранения • и было связано с вовлечением в процесс верхних отделов гортани. . , -

.3. Нарушение ; дыхания отмечали практически все -пострадавшие с,ранениями.гортар - 25 человек.' Выраженность дыхательной -недостаточности-зависела не только от тяжести повреждения..но и-от времени,. прошедшего после травмы: -..■."■

У ■ больных с ранениями .трахеи одышка отмечалась так же достаточно часто (15 человек). Расстройства дыхания у больных с повреждениями глотки наблюдались несколько реже (12 человек).

- 4.Нарушения голоса. Дисфония была постоянным симптомом у больных с проникавшими ранениями гортани. В ряде случаев (9 человек) расстройства фонации были обусловлены нарушениями'- иннервации .гортани.' Среди остальных больных нарушения голосообразова-

ния отметили 18 человек с ранениями трахеи и. 22 человека, пострадавших от проникающих повреждений глотки.

.. Одним из-наиболее тяжелых симптомов ранений-глотки, гортани или трахеи явилось кровотечение. .У 55 больных мы' отмечали наружные кровотечения.,Объем кровопотери колебался от крайне незначительного до массивного, с развитием геморрагического шока. У 7 больных отмечены явления аспирации крови. ' ■

Диагностика травм глотки, гортани и трахеи не всегда была проста, в ряде случаев потребовались дополнительные методы исследования для уточнения локализации повреадения. Наружный осмотр чаще всего выявлял рану в области шеи! у '48 больных . через нее свободно проходил воздух при-дыхании и кашле, у 40 человек мы наблюдали развитие подковной эмфиземы.

При рентгенографии шеи* выполненной в 2 проекциях, выполненной нами у 59-больных мы наблюдали развитие мектканёвой эмфи- . земы практически у всех пострадавших. У 2 больных мы наблюдали расширение тени ретрофарингеального пространства за счет скопления в нем воздуха. При "ранениях глотки на боковой рентгенограмме отмечалось расширение тени этого органа (21 человек). Повреждение гортани характеризовалось деформацией ее контуров, нарушением целостности хрящей гортани, изменением формы воздушного столба. Рентгенограммы больных с повреждением трахеи отличала заметная деформация воздушного столба. Этот симптом наблюдался у 17 пострадавших. ■ ■ '

Ларингоскопическая и фибро'эндоскопическая картина не всегда' были информативными и -характеризовались развитием цистом, отека слизистой оболочки. У 12 больных с ранения® глотки после эвакуации крови из гипофарингса нам удалось рассмотреть источник

■ внутреннего кровотечения.

Всем больным мы выполняли первйчнув хирургическую обработку ран. В первую очередь решекие вопроса.-о необходимости наложения трахеостомы,' Показанием к этому вмешательству служило не только нарушение дыхания, но и сам факт повреждения.стенок гортани или трахеи. Исключение составили 1<1 больных с ранами глотки при ус- ' ловии хорошего гемостаза как со стороны мягких тканей, так и стороны слизистой оболочки. Своевременное выполнение трахеотомии . избавляет больного рт дыхательной недостаточности, облегчает борьбу с аспирацией, позволяет более спокойно закончить обработку рани.

Нами выполнено 57. трахеотомий, что -составило 83,8% от больных этой группы.

—--Резанные раны глотки послойно ушвали', восстанавливали анатомическую целостность передней к боковых стенок этого органа (11 больных). На колотые раны передней стенки глотки накладывали кисетный шов после выполнения гемостаза и иссечения нежизнеспособных тканей (9 человек). ■

Всем больным вводили сэсо-йищевой зонд на 14-20 дней.

Резанные раны гортани ушивали наглухо, этому предшествовала трахеотомия и введение в просвет гортани марлевого валика, который удаляли эндйлариндеально на 2-3 сутки после вмешательства. У 4 больных с массивным поранением гортани первичная хирургическая обработка завершалась положением ларинго-трахеостомы с тампонированием ее просвета тампонами по Микуличу. Сформировавшуюся стому 'закрывали методов Пассова через 4-6 месяцев.

Хирургическое лечение больных с повреждением шейного отдела трахеи заключалось в наложении трахеостомы таким образом, чтобы.

л " - 1о -

нижний конец трахеотрубки находился ниже места повреждения трахеи. У 12 больных мы просто расширили имеющуюся рану в стенке этого органа,-

Больные с сочетанными наружными повреждениями полых органов шеи. Сочетанными повреждениями органов иеи в литературе называют такие ранения,' когда одновременно с нарушениями воздухопроводного,' выявляются нарушения анатомической целостности пищепроводно-го пути'. Под нашим наблюдением находилось 37 больных с подобными травмами. •

У 14 больных мы наблюдали ранения, проникающие через'щито-подьязычную мембрану. При этом происходило пересечение . надгортанника и смещение его свободного края вверх, вместе с подьязыч-. ной костью. ' . • '

10 больных' пострадали от различных' видов огнестрельного оружия. Эти лица явились наиболее тяжелой группой среди всех на-■ ших пострадавших. . У 7 человек ранения соседних органов располагались топографически на одном уровне. У 6 больных раны.на шее носили извитой характер, у 4 ранения были "слепыми", т.е. имелось только входное отверстие. У некоторых больных ранеёые. кана- -лы прерывались сместившимися фасциальными и мышечными слоями. При этом образовывались замкнутые " пространства, заполненные • кровью, размозженными тканями и инородными.телами. ' Состояние всех поступавших больных с сочетанными нарузшыми повреждениями • органов шеи расценивалось нами'как тяжелое:' у 7 больных отмечался геморрагический шок.. . ■' '•''.•

Диагностические .мероприятия включали- в себя общий'осмотр.' ренгенографию шеи, а при необходимости - черепа и грудной клетки.

Первичная хирургическая обработка этой категории больных выполнялась под" прикрытием реанимационных мероприятий. Всем больным этой группы выполняли трахеотомию. Вопрос о восстановлении п#щепроводного пути решался введением носопищеводного зонда 34 пострадавшим, у 2 зонд был введен прямо в раневое отверстие из-за обширного дефекта стенки глотки и пищевода.. Одному больному наложена гастростома. 5 больным в связи с массивными ранениями гортани мы выполняли ларинготрахеостомию с последующим тампо--нированием просвета гортани. У больных с рассеченной ¡цитоподъ-язычной мембраной мы производили ларингохиоидеопексию с последующей' иммобилизацией шейного отдела позвоночника в положении сгибания. При обширных дефектах стенки глотки и пищевода (3 человека) целесообразно заканчивать первичную хирургическую обработку наложением фарингоэзофагостомы.

Больные с повреждениями мягких тканей вей составили группу в 49 человек. У 26 пострадавших отмечались колотые раны, у 10 -резанные. 3 человек отмечали множественные раны в области- шеи различного характера,, у 5 ранения мягких тканей носили рубленный характер.

Кровотечения у этой группы больных были от. незначительных до крайне тяжелых (23 и 5 человек соответственно).

В плане дифференциальной диагностики всем больным выполнялась рентгенография шеи. при которой мы старались выявить симптомы поражения полых органов, а в некоторых случаях наличие инородных тел. •. ■ •.

Всем больным выполнялась первичная хирургическая обработка с ревизией раневого канала и иссечением нежизнеспособных тканей. У 2 больных выполнялось наложение сосудистого шза на стенку сон-'

ной артерии.

Больные с внутренними повреждениями органов шеи. Инородные' тела мы встречали у 101 пострадавшего. Наиболее часто страдала глотка - 74 человека. Этому способствовала-анатомическая структура данного органа, представляющего собой полую трубку.' богатую лимфоидной тканью и имеющую на своей внутренней поверхности ряд углублений и карманов. Самыми распространенными инородными телами глотки явились рыбьи кости (45 человек).' У 10 больных мы обнаружили отломки мясных и куриных костей-, застревавших в основном в гипофарингах. Среди инородных тел глотки мы встречали деревянные щепки (3 человека), зубные протезы и'их обломке (4 человека).-

Из казуистических находок можно отметить гвозди, кусочки проволоки, щетинки зубных щеток, отломок зубного бора. '

Налобы этой группы пациентов были разнообразны и варьировали' от локализации инородного тела'. Осноеным симптомом являлась . боль' при глотании.. Ее отмечали 70 больных.- У 24 человек боли ир-• .радиировали в' ухо. ' челюсть, шею. 18 наших пациентов сообщили, что'могут нащупать инородное тело языком или'пальцем. У 5 человек инородные тела были столь велики, что вызывали нарушение ды- ■ хания. _ ■-. '•

В 'ходе исследования ' мы наблюдали 27 больных с инородными телами пищевода. Чаще всего ими служили мясные 'и куриные кости -13 человек, мясные "давали" - 6 человек. 4'человека обратились . по поводу крупных-костей от рыбы. 2 пострадали от обломившихся' зубных протезов. • у 1 больного мы- извлекли согнутый металлический гвоздь, у 1 пациента я средней трета пищевода был выявлен алюми-' ниевый значок. . ■ . ' - ■ '

У "большинства пострадавших инородное тело локализовалось в верхней трети пищевода (19 человек).

Кал оС этой категории больных сводились к болям б области соответствующего отдела пищевода, у 14 человек наблюдалось обильное слюнотечение. 7 больных отмечали полную непроходимость пищевода даже при жидкости.

Данные анамнеза, фаринго-, лирнго- и фиброззофагоскопии позволяли локализовать инородное тело и затем удалить .через естественные пути. Исключением явились мясные завалы, которые не извлекались, а обычно низводились в желудок.

Нами разработана схема-алгоритм диагностического поиска инородных тел глотки к пищевода, включающая в себя такие методы обследования как фаринго- и ларингоскопия, ренгенография шейного отдела"пищевода по Земцову с выявлением прямых и косвенных признаков инородного тела, и фиброэзофагоскопия с уточнением локализации и расположения инородного тела пищевода.

Больные с ожогами глотки, гортани и пищевода. По данным-литературы ожоги составляют от 4 до 10% всех травм органов шеи. В нашей работе мы наблюдали £о больных с различными видами ожогов. По глубике поражения тканей все ожоги кы раздел?.™ на 3 степени. Чаще всего встречались ожоги I степени (25 человек), которые проявлялись участками гиперемии слизистой. У 14 больных ожог не ограничивался глоткой, но и отмечался и в различных отделах пищевода. 18 пациентов с ожогам! I степени пострадали от термического фактора. 7 человек от различных едких химических веществ.

Все больные жаловались ка сильные боли в горле и по ходу пищевода, у 5 больных отмечалась дисфония. одышка у 1. Диагностика ожогов обычно не представляла затруднений.'

Ожоги II степени наблюдались у- 7 пациентов: 3 пострадали от нашатырного спирта, 2 от уксусной эссенции, 1 от азотной кислоты и у. 1 пациента этиология ожога осталась для-'нас неизвестной.

У 4 больных с ожогами слизистой'глотая II степени были-также найдены изменения в пищеводе.

Клинически ожог. II степени выглядел как рыхлый струп белого, серого или желтого цвета на отечной, гиперемированной слизистой. ' Чаще всего струп был более обильным в области язычка, небных дужек, валекул. грушевидных синусов.

Ожоги III степени были отмечены нами у-4 больных и характеризовались глубоким некрозом -.тканей' глотки. Струп был более обильным и после его отхожденцп мы наблюдали рубцовые деформации слизистой оболочки глотки, гортани и пищевода. •

Все ожоги III степени-были вызваны нашатырным спиртом. Лечение больных с ожогам.заключалось в предоставлении покоя пораженному, органу, назйачешш протившоспалительных и обезболивайщих препаратов. В случае, необходимости проводились реанимационные мероприятия, направленные на предотвращение последствий, эндогенной интоксикации (7 человек). : * .

При развитии ■дыхательных нарушений мы выполняли срочную трахеотомию.(8 больных). Всем больным*с явлениями ожога пищевода вне зависимости отстепени выполнялся курс' профилактического бу-жирования. Число сеансов зависело от степени ожога и колебалось от 10 до 36. ' Нами предложена-схема лечебно-диагностических мероприятий при ожогах слизистой оболочки, гортани и' пищевода, включающая в себя .порядок выполнения различных исследований, й' манипуляций.' . .

Больные с тупыми травмами шеи составили группу в 29 чело-

' бек. У 16 из них были выявлены ушибы глотки и гортани, у 8 различные виды переломов хрящей гортани. 5 челобек мы наблюдали с тяжелыми сочетаяными повреждениями глотки, гортани, трахеи и пищевода.

• Из 16 больных с ушибами полых, органов у 12 отмечены поражения гортани. Эта группа пациентов' предъявляла жалобы на охриплость. у 7 пострадавших отмечалось болезненное глотание. Кашель беспокоил 4 человек. Одышка отмечена у 3 больных. Ушибы глотки-характеризовались' затруднением глотания, чувства кома в горле. Фа{ушго- и ларингоскопическая картина у больных с ушибами полых • органов шеи характеризовалась гематомами слизистой'оболочки различных локализаций и отеком тканей. При наружном осмотре мягкие ткани могли быть не изменены или имели незначительные поврежде-

— юга:------------------------- "

Переломы хрящей гортани характеризовались сходным с ушибами механизмом травмы, однако, степень повреждения органа была неизмеримо выше. '

Среди всех переломов преобладали продольные переломы щитовидного .хряща (3 человека)-.- Изолированный перелом -дуги перстневидного • хряща наблюдался у 2 пациентов,- у 2 больных отмечены мно'йёственные оскольчатые переломы хрящей гортани.

При поступлении в стационар все указанные больные жаловались на одышку, у.5 отмечалось.кровохарканье.

При осмотре обращало на себя внимание тяжелое состояние больных. Наружный осмотр позволял заподозрить перелом хрящей, гортани вследствие выраженного отека, подкожной эмфиземы.(7 человек) . ' У 5 больных мы выявили патологическую крепитацию'хрящей гортанй.■,

Ларингоскопическая картина характеризовалась отеком слизистой, гематома;®,' а у 2 больных кровотечением в просвет гортани. "

Рентгенологическое и томографическое . исследования в&чвили-деформацию хрящей гортани, утолщение ее стенки вследствие отека слизистой оболочки, изменение формы воздушного столба.

Сочетанные травмы органов шеи наблюдались, у 5 больных. У 2 больных отмечался отрыв гортани от подъязычной кости, у 2 перелом хрящей гортани сочетался с разрывом Глотки и у 1 пациента мы наблюдали множественные подкожные разрывы глотки и пищевода.

Клиническая картина подобных повревдений характеризовалась крайне тяжелым состоянием всех пострадавших. У всех отмечалась ' подкожная и межтканевая эмфизема.

Явления•стеноза гортани так не были характерны для всех пациентов этой ' группы. При ларингоскопии отмечался резкий отек слизистой оболочки, множественные кровоизлияния в ее.толщу. У 2 пациентов в гипофарингсе и гортани были видны -сгустки крови. У 2 больных мы- отметили удлинение надгортанника, неровность его гортанной поверхности, -скопление слюны в грушевидных синусах. У всех пострадавших отмечался полный или частичный парез ■ бо.зврат-ных нервов. ..

■ При рентгенографическом исследовании отмечено смещение дис-тальных отделов пострадавших органов книзу, у 2 отчетливо прослеживалась деформация входа в' гортань и.области голосовых складок. .-.■.'

Основным принципом лечения больных с тупыми повреждениями полых органов шеи является'-перевод закрытых травм в открытые.-Исключения составляют ушибы пслых органов. Борьба с асфиксией проводилась посредством выполнения трахеотомии (16 больных). 5

пациентам мы произвели ларингофиссуру с репозицией отломков хрящей- и формированием ларинготрахеостомы. Дефекты глотки были ушиты у 2 пострадавших, -1 больному восстановлена анатомическая целостность пищевода'. Всем больным с дефектами глотки и пищевода кормление в послеоперационном периоде осуществлялось через носо-пищеводный зонд. ...

функциональное состояние гортани при ее повреждениях. Гортань выполняет голосовую, дыхательную и защитную функции. В дос-.тупной'нам литературе мы не обнаружили данных о . функциональном состоянии гортани при ее повреждениях. Нами впервые произведено исследование голосовой и дыхательной функций гортани у 29 больных с тупыми- травматическими повреждениями.

Для оценки голосовой функции применена электронная стробос-" копияГс использованием электронного стробоскопа (модель ЭДС-3) и осциллография голосовых складок, которая осуществлялась записью гласных звуков на магнитную ленту с анализом; посредством лучевого осциллографа типа Н-117/1 со скоростью движения бумажной ленты. 1000 мм/сек в диапазоне частот 0-10000 Гц. Дыхательную функцию -гортани.определяли по соответствующим показателям внешнего дыхания,■■• которое исследовали на.приборе "Метатест" по общепринятой методике: При анализе спирограмм мы рассчитывали. ЖЕЛ. ОФВ за 1 сек, МОЛ, ■ ИВЛ, индекс Тиффно.

Определение характера звучания -голоса- свидетельствовало, что у 26 больных имелись различные степени нарушения. В основном звучание голова изменяется у больных с локализацией патологических изменений в области голосовых складок. У большинства больных фонаторные колебания отсутствовали или были замедлены на стороне повреждения.

У ряда пациентов колебания носили локальный характер или отсутствовали в зоне выраженного отека складки. Амплитуда колебаний была малой и средней. Смыкание голос-Овой щели у 9 человек ■ было неполным, практически у всех отсутствовал симптом смещения краев голосовых складок.

Время максимальной фонации было резко сокращено до 8+1.9 сек ( 20+1,3 сек) у 21 пострадавшего, что свидетельствовало о пониженной рабо':оспособности голосоеого аппарата.

На осциллограммах больных с повреждениями гортани определялась разная нестабильность параметров колебаний голосовых складок. Резко снижалась амплитуда основного тона. У 24 больных уровень шума в голосе оказался настолько высоким, что осноеной тон его гармоники становились неразличимы®.

Дыхательная функция была нарушена у 18 больных. У 6 человек .нарушения носили резко выраженный характер и проявились асфиксией. Та или иная ст.епень дыхательной недостаточности была выявлена нами у 12 пациентов и выражалась в непроизвольной задержке дыхания в первые секунды форсированного выхода, а также в выраженном снижении объема Форсированного выхода (ОФВ). максимальной вентиляции легких (МВЛ), индекса Тиффно. Эти изменения характерны для обструкции верхних дыхательных-путей.

Эффективность традиционного лечения. С целью определения эффективности предлагаемых нами методик ведения послеоперационного периода больные были, разделены на 4 группы:

Контрольная группа составила 47 человек с различными видами повреждений органов .шеи. В этой группе во время хирургического' вмешательства мы использовали общепринятый шовный материал. Послеоперационную полость- тампонировали марлевыми тампонами.

Изучение температурной реакции у больных этой группы установило. что свыше 10 дней температура дераалась у 25 больных. .У 20 из них повышение температуры было связано с реактивными явлениями в ране. У 4 больных мы наблюдали развитие пневмонии в послеоперационном- периоде. У 1 пациента заболевание закончилось отеком легких, что привело к летальному исходу.

Как отмечалось выше, послеоперационные раны тампонировали марлевыми тампонами. В случае ушивания гортани, в е? просвете • оставлялся марлевый "валик" для профилактики кровотечения. Через 1-2. суток после операции ' тампон извлекался эндоларингеально. Среднее время пребывания больных в- стационаре после ушивания ранений гортани составило 19 дней.

При более тяжелых повреждениях гортани хирургическая обра-ботка~~завёшалась наложением ларинготрахеостомы с тампонадой ее по Микуличу. Во время удаления тампона через 3-4 дня отмечался неприятный запах из раны. . гиперемия и отек коки вокруг стомы. У 2 больных было отмечено развитие гнойного затека вокруг ларин-гостомы. Полное формирование стомы завершалось к 20-26 дню. Время пребывания больных в стационаре составило 30-34 дня.

Первичная, хирургическая ■ обработка ран глотки завершалась формированием ее стенок, тампонированием раны'и ушиванием кожи* Тампон оставляли' в. ране на 1-? суток. При удалении его отмечался неприятный запах, раневое отделяемое•скапливалось под кожей и мешало первичному заявлению раны, а так ке благоприятствовало развитию гнойно-некротических процессов (6 пациентов).-

Вторичное заживление наблюдали у 8 больных, у 11 образовались глоточные свищи, у 5 из них свищи закрылись самостоятельно, а у 6 больных образовались стойкие дефекты глотки. Носо-пшцевод- •

ный зонл удаляли ка 20-26 день после операции, продолжительность пребывания в стационаре составила 39-60 дней.

При ревизии непроникающих ранений выполнялся гемостаз, ис-. сёчение жизнеспособных тканей и послойное ушивание раны.. У 4' больйых отмечалось нагноение в послеоперационном периоде несмотря на массивную антибиотикотеоапш.

Эффективность применения'амбипора-ЛХ. Для целенаправленной местной профилактики нагноений послеоперационных ран у 40 больных, перенесших хирургические вмешательства мы использовали пролонгированную Форму иммобилизованных антибактериальных препаратов - амбипор-ДХ. . • •

Всем больным этой группы на значительном этапе операции ткани хирургической раны обрабатывали амбйпором-ДХ. Местная терапевтическая ' активность .препарата начиналась с момента нанесения его на рану и длилась не менее 2 суток. Перевязки осуществлялись ежедневно. . -

Температурная реакция свыше 10 дней отмечалась у 5 человек. В -8 случаях мы наблюдали образование инфильтрата вокруг послеоперационной раны, у 4 пациентов образовались фаринго- и* ,ларин-госвищи. У 3 больных свищи закрылись, самостоятельно, у 1 образовалась' стойкая фарингостома. ' '

При выполнении первичной хирургической обработки-у 10 больных раны заживали первичным натяжением, к 6-7 дню. Случаев нагноения мы.не отмечали. . • .

При наложении ларингостомы по поводу повреждений- гортани . в среднем к 12-14 дню формировалась стойкая, стома правильной формы. На 16-18-день больные деканулировались (12 человек).- Нагноений мы также не отмечали. ■ -

Среди остальных больных этой группы с ранениями трахеи, сочетаниями повреждениями в послеоперационном периоде отмечалось быстрое заживление ран, отсутствие местных гнойно-некротических осложнений, нормализация общего состояния не позднее 10 дня от момента травмы:

Эффективность кагтромеда-ДХ. Антибактериальный шовный мате-, риал капромед-ДХ был использован нами у 44 больных для ушивания послеоперационных ран и остановки кровотечения в них. 1.4 больным .мы выполнили первичную хирургическую обработку без ревизии полых органов'. 9 больным выполнена срочная трахеостомия. при тупых .'травмах гортани и трахеи.' 8 пациентам сформирована ларингостома, 7 пострадавшим ушита стенка глотки. Капромед-ДХ также использовался и при некоторых других вмешательствах.

Ср"ёда"больных, которым выполнялась хирургическая обработка непроникающих ранений шеи, а также формировалась ларинготрахеос-тома осложнений местного, характера мы не .отметили.

. ' Из 7 человек, которым выполнялась пластика стенки глотки .отмечено образование.фарингостомы (1 человек) и фарингосвища (1 человек). Удаление носопищевого зонда.у.этих пациентов приходи. лось на 12-16 день после операции. Во время 'перевязок отмечалось почти полное отсутствие раневого отделяемого., ■

Результата применения -"гипохлорита натрия в сочетании с ам-:бипором-ДХ и капромедом-ДХ.

Раствор гипохлорита натрия в сочетании с амбипором-ДХ и капромедом-ДХ был использован нами у 42 больных.. Из них 12 больных после хирургической обработки непроникающих раненир ■ шеи, 7 после ушивания гортани. 8 после пластики стенки глотки и другие вмешательства.

В послеоперационном периоде только у 1. больного образовался точечный глоточнМ свищ. У 1 больного отмечен, ларингосвищ. В остальных, случаях раны зажили первичным натяжением. Общее состояние больных этой группы нормализовалось'к 5-8. дав после операции, общих осложнений мы не отмечали.

Виды и частота послеоперационных осложнений представлены в таблице.

Послеоперационные осложнения Группы больных

контроль амбипор -ДХ ■ капромед-' ДХ амб1шор+ капромед+ гипохлорит натрия

Общие пневмонии . 4 - -• -

Местные нагноения ■ 6 3 1 1- •

раны

Инфильтрат 2 8 4 -* . '

Кровотечения 2 . - .1' -

Дефект -кожи - ' 11 1- 1 2

Микробиологические исследования ран. Для оценки эффективности и подтверждения преимуществ наших мероприятий мы 'проводили' бактериологические исследования раневого отделяемого на 3-й и 5-й день после операции. '•."••■ '

В контрольной группе, . где были использованы традиционные зовные материалы и общепринятые методики послеоперационного ве-

• дения больных во. всех случаях имел место рост микробной флоры. Преимущественно это были стафилококки. На 3-й день после .опера-, ции они высевались в 36,155' случаев. К 6-му-дню их количество . несколько уменьшилось до 31,8%.' . -

• Следует отметить, что если на- 3-й день преобладал золотистый стафилококк, то к 6-му дню чаще обнаруживался стафилококк' .■ эпидермальный .■ Число больных, у которых мы обнаруживали синег-нойную палочку не только не уменьшилось к 6-му дню, но даже име- '. ло тенденцию к увеличению. Так на 3-ий день мы встречали ее в 21,2% случаев, а к 6-му дню уже в 25.5%. У-4,2% больных на 6 сутки в; ране определялись"грибы рода Candida. -

■ В группе больных. • где с целью профилактики послеоперацион-. ных осложнений применялся амбипор-ДХ к 3-му дню после операции —-кишечная палочка была выявлена у 25% больных. К 6-ыу дню ее уровень не' снизился и также составил 25%. Число больных, у Которых

• из раны был выделен эпидермальный стафилококк с 3-го по 6-й день увеличилось с 25 до 27,5%.'

Уровень золотистого стафилококка уменьшился с 17.5 до 5%. ' На 3-день. после операции у .. 5% больных раны были стерильными, а к 6-му дню число таких больных составило 20%.

В группе пострадавших, которым в качестве профилактики гнойно-некротических процессов применялся капромед так же -отмечалось снижение уровня золотистого стафилококка, преобладали штаммы кишечной палочки и. эпидермального стафилококка. Стерильные раны мы обнаружили у 11,3S5 больных к 3-им суткам и у 4,535 больных к 6 суткам.

При использовании комбинированного метода, профилактики' раневых осложнений с применением амбипора-ДХ. кайромеда-ДХ и ги- ■

похлорида- натрия в раневом . отделяемом преобладали сапрофитные Форш микроорграйизмоз - эпидермальный стафилококк, кишечная.па- •• дочка. . К 3-му дню в этой группе у 3-5; 7Ж больных .'в ране-не отме-.-чался рост микрофлоры. К 6-му дню число пациентов со .стерильными' ранами увеличивалось до 45,22.

Следует подчеркнуть, что развитие микрофлоры ран. у больных : контрольной и основных-групп заключались в видовом составе ^микрофлоры и частоте ее высевания. ' • -

Так. з контрольной - группе преобладали условно-патогенные кокки (золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк/ синег-нойная,'палочка): В основных группах*чаще'мы обнаруживали сапрофита без признаков патогенности. Эти микроорганизмы не оказывали отрицательного воздействия на заживление ран.

• Результата- цитологического 'исследования. Для- изучения течения раневого процесса мы приводили цитологические' исследования. Определяли'различные клеточные элементы, .учитывали их состояние' и количество: Для -облегчения описаюм цитограмм нами' выделены три .периода в развития раневого процесса. . -'

1. Период начальных дегенеративных изменений. .'■ -' . ' . ;

2. Период нарастания- воспалительных реакций в ране. '

- - 3". Период репаратявных процессов.. '■•''.

В контрольной -группе больных изучение цитологической карта- " ны раневого экссудата в динамике показало, что "в. большинстве случаев длительно, иногда в течение 10 суток и более держалась '.гакрофагальная-и.грануловдтарная реакция. -Таким образом отмё.ча- -пась. задержка развития фаз клеточной реакции.- Лишь к 9-ну дню-в.. датограмме на фоне единичных эритроцитов, и .большого количества . ¡ейтрофилов обнаруживались фибропласты. ; фиброциты и эпителиоид-

ные клетки.

Б основных группах больных к 3-му дню после операции в ци-тограмме отмечались эритроциты; лейкоциты от 1 до 20. Микробная флора была скудная";или отсутствовала. У большинства больных этих груш уже. в Начальном периоде обнаруживались регенеративные клеточные элементы. К 9 суткам в мазках преобладали про- и фибропласты. фиброциты, эпителиоидные клетки. Количество нейтрофилов и макрофагов было незначительным. Определялось большое _ количество нитей фибрина.

•. Таким образом цитологические исследования экссудата показали. что у больных основных групп раневой процесс характеризуется быстрой последовательной сменой фаз клеточной реакции. Активная регенерация начиналась уже к 3-му дню после вмешательства более чем" у~50Х "больных. "

В то же время в контрольной группе мы наблюдали выраженную задержку фаз клеточной .реакции.

' В Ы.В О Д Ы ..

. 1. Проведенные исследования 320 больных с различными видами травм органов шеи позволили установить, что наружные повреждения отмечались у 154 человек, а внутренние у 166. Наиболее часто-мы наблюдали пострадавших от инородных тел - 101 больной. Среди наших пациентов мужчин было 218. женщин - 102.

2. Травмы органов шеи отмечаются у лиц всех возрастов,' однако, наиболее часто встречаются у мужчин 40-50 лет. Сложный комплекс возникающих при этом нарушений зависит от вида и'тяжести повреждений, а также от сопутствующих заболеваний. - ■

з! В предложенной клинической классификации объединены все повреждения органов шеи.■ что обеспечивает рациональную тактику

о

лечения и своевременность его проведения.

4. При лечении больных с травмами органов шеи необходимо придерживаться хирургической-тактики. Раннее выполнение трахео-' томии предотвращает развитие асфиксии улучшает прогноз больных с травмами дыхательного пути.

5.'При массивных поражениях гортани целесообразно заканчивать хирургическое вмешательство наложением-ларинго- или ларин-готрахеостомы с последующей пластикой дефекта кожи.

6. Результаты исследований голосовой и дыхательной функций гортани должны учитывать.при определении показаний, выборе-сроков и способа операции. *

7. Применение амбипора-ДХ и капромеда-ДХ значительно уменьшают вероятнбсть послеоперационных осложнений у больных с трав-' мами органов шей.

8. Наиболее эффективная-методика профилактики гнойно-некро-- тических осложнений заключается в использован™ капромеда-ДХ для •гемостаза и ушивания раны, инсуфляции амбипора-ДХ в рану и последующих перевязок с применением раствора гилохлорита натрия.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. "профилактика гнойно-некротических осложнений у бЬльных с травмами органов шеи."- Вестник оториноларингологии. 1996 г.. . 4

2. "Голосовая функция у больных с травмами гортани"- В книге "Актуальные вопросы диагностики и лечения некоторых заболеваний ЛОР-органов.-- Сборник докладов VII научной-конференции ЦНИАГ"-1996 г.. Москва. ' ■ •

3. "Осциллография голосовых складок при тупых травмах гортани. " Депонировано в НПО "-Мединформ".