Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ранения магистральных сосудов шеи

На правах рукописи

ШАБОНОВ АБДУЛЛО АМИРМУРАТОВИЧ

РАНЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ ШЕИ

14 00 27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03 1777Э5

Санкт-Петербург 2007

003177795

Работа выполнена на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Трунин Евгений Михайлович

Шугаев Анатолий Иванович Седов Валерий Михайлович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С М Кирова»

Защита диссертации состоится « Л1/» &Л 2008г в «_» часов на

заседании совета Д 208 089 02 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул Кирочная, д 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Заневский пр , д 1/82

Автореферат разослан «_/£_» / А 2007г -

Ученый секретарь диссертационного совета /р //

доктор медицинских наук доцент -г^У/П Г Н Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Ранения крупных сосудов шеи представляют большую опасность для жизни пострадавших, которые часто погибают во время эвакуации в лечебное учреждение Ранения магистральных сосудов шеи составляют от 0,2 до 0,4% всех механических травм, но несмотря на столь низкое процентное соотношение, абсолютное число этих весьма опасных повреждений значительно (Киселев ВЯ, 1980, Самохвалов ИМ 1994) Повреждения кровеносных сосудов при ранениях шеи встречаются в 4,6-9% случаев в военное время ( Wiener S L 1986, Размадзе AB , 1996, Левчук А Л и соавт, 2001) и в 19,6-53,6% случаев в мирное время (Абакумов М М и соавт, 1998, Долгоруков МИ и соавт, 1998, Дуданов ИП, 2001, Леменев В Л, 2002, Погодина А Н , 1998, Трунин Е М и соавт, 2004, Завражнов А А, 2005, Wilson RF, 1996, Kendall JL 1998, Nerot С, 2002,) При этом от 10 до 33% всех ранений шеи сопровождаются повреждением ее магистральных сосудов (Flanigan DP, 1992, Леменев В Л, 1998)

До 95% раненых с сосудистыми повреждениями шеи погибают на месте ранения и в ходе транспортировки в лечебные учреждения, а из тех, кто подвергся хирургическому лечению, умирают еще 14-40% (Васютков В Я , 1985, James С А 1997, Швырков М Б , 2001, Nemzek W R 1996, Wilson R F 1996, Gonzales R P , 2003,)

В настоящее время ранняя диагностика повреждений внутренних структур шеи остается такой же сложной, как два века назад По сводной статистике частота диагностических ошибок при выявлении ранений сосудов и органов шеи даже в специализированных хирургических стационарах достигает 7-38% (Абакумов М М 1998, Погодина А Н , 1998, Долгоруков М И, 1999, Трунин Е М , 2004, Walsh М S 1994, Wilson R F, 1996) Современная лечебно - диагностическая тактика в отношении раненых в шею приобрела активный характер, направленный на быстрое и полное выявление всех возможных сосудистых и органных повреждений (Погодина А Н, 1998, Долгоруков М И, 1999, Трунин Е М , 2004, McConnell D В., 1994)

Однако на сегодня все же нет ясности в диагностической тактике Ряд исследователей (Dounell 0, 1979, Hirshberg А, 1994) считают, что у всех пострадавших с ранениями шеи, по возможности, необходимо применять такие диагностические мероприятия, как обзорная рентгенография, ангиография Но характер, объем исследования, его срочность определяются хирургом индивидуально, исходя из конкретной клинической ситуации

Данные литературы указывают на то, что на сегодняшний день нет единой хирургической тактики в ведении пострадавших с ранениями шеи

Не решены вопросы хирургической тактики и определения очередности и последовательности диагностических и лечебных манипуляций при сочетанных и комбинированных травмах с повреждением магистральных сосудов шеи

Все это послужило основанием для выполнения данной работы

Цель работы. Улучшить результаты лечения пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи

Задачи исследования:

1 Изучить структуру и характер повреждений шеи, сопровождающихся ранениями магистральных сосудов

2 Определить вероятность повреждений магистральных сосудов шеи при различной локализации ран шеи

3 Выявить закономерности изменения хода раневого канала при различных положениях головы пострадавшего в момент получении травмы

4 Разработать оптимальную хирургическую тактику у пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи

Научная новизна исследования. Впервые на значительном анатомическом материале показаны закономерности изменения направления раневого канала в разных анатомических отделах шеи, при ране, полученной при повернутой в сторону голове, предложена трехмерная компьютерная модель для визуализации этих изменений, показано изменение хода раневого канала в пространствах между футлярами шеи по В Н Шевкуненко

На основании проведенной экспериментальной работы на нефиксированных трупах установлена прерывистость и извилистость хода раневого канала

В результате сравнительной оценки направления и хода раневого канала при различных локализациях ран шеи разработана рациональная тактика лечения пострадавших с ранениями магистральных сосудов шеи

На клиническом материале выявлена взаимосвязь между локализацией раны и возможностью повреждения различных магистральных артерий и вен шеи

Анатомически и клинически обоснована эффективность ревизии сосудистых пучков и органов шеи из унифицированного хирургического доступа по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Доказана эффективность применения щадящей тактики при оперативных вмешательствах по поводу ранений магистральных сосудов шеи

Практическая значимость работы. Предложена эффективная методика экспериментального изучения изменения направления раневого канала при смене положения тела пострадавшего

На основании результатов сравнительного изучения различных методов диагностики повреждений магистральных сосудов шеи предложена рациональная тактика комплексного предоперационного обследования пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи

Разработан алгоритм хирургической тактики при оперативном вмешательстве у пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи

Обоснована целесообразность перевязки травмированных магистральных вен шеи у пострадавших, доставленных в стационар в состоянии шока

Показана высокая эффективность вакуумного дренирования операционной раны однопросветным дренажем у пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи для профилактики гнойных осложнений

Комплексное применение предложенных методов диагностики и лечения пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи позволяет снизить количество летальных исходов у пациентов с этим видом травмы Основные положения, выносимые на защиту.

1 Повреждения магистральных сосудов шеи относятся к тяжелому виду шокогенной травмы, часто сопровождающейся синдромом острой кровопотери

2 Колото-резанная рана шеи, полученная при повернутой в сторону голове пострадавшего, отличается извитым ходом раневого канала Изменения направления раневого канала более выражены при большей степени поворота головы

3 Наибольшие смещения хода раневого канала на шее, полученного при повернутой в сторону голове происходят в области III и IV фасций шеи по В Н Шевкуненко

4 Наибольший положительный эффект при проведении диагностических манипуляций у пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи дает правильная организация работы экстренной хирургической бригады в виде активной лечебно-диагностической тактики

5 Разработанный алгоритм оказания помощи раненым с повреждениями магистральных сосудов шеи позволяет оптимизировать результаты лечения этой категории пострадавших

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором определены основные идеи исследования, проведены топографо-анатомические

исследования, осуществлялся сбор и анализ клинического материала, результатов инструментальных исследований, статистическая обработка полученных материалов, внедрение результатов в лечебной процесс клиники Автором самостоятельно выполнено 20 операций и в 15 операциях принимал участие в качестве ассистента

Апробация работы Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседаниях кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией и на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург, 2006), на конференции молодых ученых СПб МАЛО (2006г)

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследований внедрены в педагогический процесс и практическую деятельность кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава, хирургических отделений Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Городская больница Святой Преподобномученицы Елизаветы», хирургического отделения Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Городская больница №38 им Н А Семашко»

Публикации результатов исследования. Материалы диссертации опубликованы в 11 работах 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ, 8 работ — тезисы и материалы научно-практических конференций.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций Библиографический указатель содержит 194 источника, в том числе 92 отечественных и 102 иностранных Работа иллюстрирована 14 таблицами и 19 рисунками

Материал и методы исследования Анатомические экспериментальные исследования. Для решения поставленных задач была отработана методика и проведено исследование анатомического материала на базе патологоанатомического отделения городской больницы №38 имени Н А Семашко (Санкт-Петербург) Топографо-анатомические исследования проводили на 86 нефиксированных трупах людей, умерших от патологии, не связанной с органами шеи Среди них мужчин было 38, женщин - 48. Возраст мужчин варьировал от 18 до 84 лет, женщин — от 30 до 86лет

На основании полученных антропометрических индексов исследованный материал был распределен по формам телосложения согласно классификации В Н Шевкуненко Все тела умерших были отнесены к преимущественно следующим типам телосложения брахиморфный - 40 и долихоморфный - 46

Методика проведения анатомического исследования заключалась в следующем труп располагали в горизонтальном положении на спине, поворачивали голову на 22,5° вправо или влево В зоне проекции основного сосудистого пучка шеи проводили прокол шеи пункционной иглой d = 2мм и длиной 120мм, в которую в виде мандрена была введена мягкая медная проволока, окрашенная в контрастный по отношению к тканям организма цвет Иглу проводили таким образом, чтобы формируемый ею канал располагался в виде радиуса воображаемой окружности, представленной поперечным сечением шеи, центром которой являлись передние отделы тел шейных позвонков

Подобные пункции проводились в I, II и III анатомических зонах шеи справа и слева После проведения пункции иглу удаляли, а медную проволоку (мандрен) оставляли в ране Голову трупа возвращали в прямое положение и проводили послойную препаровку тканей по ходу сформированного раневого канала В местах изменения формы мандрена производили измерения направления и угла изгиба мандрена повторяющего смещение раневого канала при изменении положение головы Такие же исследования проводили при повороте головы на 45°

Данные топографо-анатомических исследований вносили в специальный протокол, производили фотографирование и схематическую зарисовку различных этапов анатомической препаровки

В 10 исследованиях вместо мандрена использовали наполнение раневого канала быстро затвердевающей полимерной силиконовой композицией После введения композиции при повернутой на 22,5° или 45° голове, переводили голову в исходное (прямое) положение, давали композиции полимеризоваться и извлекали ее из раны методом анатомической препаровки Таким путем получали слепок раневого канала

Для визуализации хода раневого канала использовали построенную на основе компьютерной томографии упрощенную з* мерную компьютерную модель шеи, выполненную в программе Power SHAPE Для большей наглядности хода раневого канала произвели моделирование контуров шеи, позвонков, магистральных сосудов основного сосудистого пучка и фасций шеи в ее переднем отделе

Для того, чтобы обработать данные компьютерной томографии, использовали программу «ScanIP» Version 2 1 Эта программа предназначена для трехмерного моделирования объектов, построения в формате STL С помощью программы «ScanIP» переводили сегмент поперечного сечения участка шеи в I, II или III анатомической зоне высотой около 1см в программу «Power SHAPE», после чего используя данные анатомических исследований,

производили масштабирование данных и моделирование на описанной з'

мерной компьютерной модели хода раневого канала в I, II или III анатомических зонах шеи

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

Проведен анализ лечения 116 больных с ранениями магистральных сосудов шеи, находившихся на стационарном лечении с 1 01 1995г по 31 12 2005г в больнице Святой Преподобномученицы Елизаветы Санкт-Петербурга Из 116 пострадавших, мужчин был 106(91,4%), женщин- 10(8,6%) Возраст колебался от 16 до 80 лет 59,8% пострадавших были в возрасте до 40 лет —Почти 82,8% ранений в области шеи получено в работоспособном возрасте 2160 лет 18 пострадавших (15,5%) получили ранение в состоянии алкогольного опьянения

Клинический осмотр пострадавших с ранениями магистральных сосудов шеи проводили по специально разработанному алгоритму, включающему комплексное обследование в условиях операционной

Специфические жалобы предъявили 30 пациентов, которые были обследованы в амбулаторных условиях

Ультразвуковые исследование шеи и УЗ - допплерография выполнены у 30 больных из 116 (25,8 % от общего числа наблюдений) Обследование пострадавших проводилось как при поступлении, так и в послеоперационном периоде

Рентгенологические исследование, при поступлении, выполнены 70 пострадавшим (60,3% от общего числа наблюдений) Обследование больных с ранениями шеи проводили в рентгенологическом кабинете приемного отделения (20 наблюдений) и на операционном столе (50 наблюдений)

Фибротрахеобронхоскопия выполнена при поступлении 8 пострадавшим (6,8% от общего числа наблюдений) У 6 больных, имевших клинические признаки повреждения гортани или трахеи, Фибротрахеобронхоскопию проводили одновременно с противошоковыми мероприятиями

При проведении анализа клинических наблюдений для объективизации , получаемых данных применяли современные статистические методики На

первом этапе исследования была составлена карта кодирования данных, куда были занесены данные историй болезни пострадавших с ранениями кровеносных сосудов шеи На основе созданной базы данных был проведен статистический анализ с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 97 и Statistica /w 5 5

Данные, полученные в ходе экспериментальных исследований, также подвергали статистической обработке

Отдаленные результаты изучены на основании опроса пострадавших по составленной нами анкете, в которой изучены медико-биологические и социально-бытовие последствия перенесенной травмы

Результаты собственных исследований.

Анатомические данные.

Анатомическая препаровка по ходу смоделированного раневого канала в I анатомической зоне шеи, выполненная на 40 нефиксированных трупах брахиморфного и долихоморфного телосложения показала, что на уровне кожи и подкожной жировой клетчатки изменения хода раневого канала не происходит (табл 1)

На уровне первой фасции шеи при повороте головы на 22,5 градуса в правую сторону у лиц брахиморфного типа телосложения отмечено изменение хода раневого канала на 3,07 ± 0,03 мм в левую сторону и вверх с углом смещения хода раневого канала 100 ± 0 градусов При повороте головы на 22,5 градуса в левую сторону на уровне первой фасции отмечено смещение раневого канала на ту же величину в противоположную сторону, те в этом случае раневой канал представлял собой зеркальное отображение раневого канала, который был получен при нанесении травмы шеи справа

У долихоморфов при повороте головы на 22,5 градуса в правую сторону в I анатомической зоне на уровне первой фасции шеи выявлено более выраженное смещение раневого канала Величина смещения в этой зоне составила 3,21 ± 0,03 мм Направление смещения раневого канала было следующим, в левую сторону и вниз на 113,75 ± 0,78 градусов Продолжение раневого канала по воображаемому радиусу окружности поперечного сечения шеи, в направлении к позвоночнику При повороте головы на 22,5 градуса в левую сторону на уровне первой фасции смещение раневого канала произошло на ту же величину в противоположную сторону

На уровне второй фасции шеи при повороте головы на 22,5 градуса в правую сторону у лиц брахиморфного типа телосложения отмечено смещение хода раневого канала на 2,91 ± 0,04 мм в левую сторону вверх под углом 107,5 ±

0,69 градусов При повороте головы на 22,5 градуса влево на уровне второй фасции происходит изменение хода раневого канала на ту же величину в противоположную сторону

Таблица 1.

Изменение хода раневого канала в I анатомической зоне при повороте головы на 25° и 45°.

Фасции Угол Тип Смещение Направление

телосл М±т пип-тах М±т пмп-шах

1 22,5° Б 3,07 ± 0,03 2,9-3 8 100±0 100-100

22,5° Д 3,21 ± 0,03 3,1 -3,9 113,75 ±0,78 110-120

45° Б 3,73 ± 0,02 3,4-3,9 90 ±0 90-90

45° д 3,85 ± 0,01 3,7-4 92 ± 0,64 90-100

2 22,5° Б 2,91 ± 0,04 2,8-4 107,5 ±0,69 100-110

22,5° д 3,1 ±0,04 3-4,1 117,5 ±0,69 110-120

45° Б 4,01 ± 0,01 3,8-4,1 100 ±0,51 90-110

45° д 4,15 ±0,01 4-4,2 100 ±0,72 90-110

3 22,5° Б 3,31 ± 0,04 3,1 -4 99 ± 0,48 90-100

22,5° д 3,94 ± 0,02 3,6-4,1 104,75 ± 0,8 100-110

45° Б 4,08 ± 0,01 4-4,2 90 ±0 90-90

45° д 4,17 ±0,01 4,1-4,2 94,75 ± 0,8 90-100

4 22,5° Б 4,05 ± 0,01 3,9 - 4,2 115 ±0,8 110-120

22,5° д 4,21 ± 0,01 4,1 -4,4 119,5 ±0,35 110-120

45° Б 4,21 ± 0,01 4-4,3 116 ±0,93 100-120

45° д 4,36 ± 0,01 4 1 - 4,4 110 ± 0 110-110

5 22,5° Б 0±0 0-0 0±0 0-0

22,5° д 0±0 0-0 0±0 0-0

45° Б 0±0 0-0 0±0 0-0

45° д 0±0 0-0 0±0 0-0

Б - Брахиморфный Д - Долихоморфный

Более выраженное изменение хода раневого канала в первой анатомической зоне на уровне второй фасции шеи также выявлено у лиц с долихоморфным типом телосложения при повороте головы 22,5 градуса в правую сторону Величина смещения составила 3,1 ± 0,04 мм Смещение раневого канала направлено в левую сторону под углом 117,5 ± 0,69 градусов с продолжением раневого канала по воображаемому радиусу окружности поперечного сечения шеи, по направлению к позвоночнику А при повороте головы на 22,5 градуса в левую сторону отмечены изменения хода раневого канала на ту же величину вправо

На уровне третьей фасции шеи при повороте головы на 22,5 градуса вправо у брахиоморфов ход раневого канала смещается на 3,31 ± 0,04 мм в левую сторону и вверх под углом 99 ± 0,48 градусов При повороте головы на 22,5 градуса в левую сторону на уровне третий фасции отмечено смещение раневого канала вправо на 3,31 ± 0,04 мм и вверх под тем же углом

У долихоморфов при повороте головы на 22,5 градуса в правую сторону в I анатомической зоне на уровне третьей фасции шеи величина смещения составила 3,94 ± 0,02 мм Направление смещения раневого канала было отмечено в левую сторону и вниз под углом в 104,75 ± 0,8 градусов с продолжением хода раневого канала по воображаемому радиусу в направлении к позвоночнику При повороте головы на 22,5 градуса влево на уровне третьей фасции сохранялось смещение раневого канала на ту же величину в противоположную сторону

На уровне четвертой фасции шеи при повороте головы на 22,5 градуса в правую сторону у лиц с брахиморфным типом телосложения отмечено изменение хода раневого канала на 4,05 ± 0,01 мм в левую сторону и вверх под углом 115 ± 0,8 градусов При повороте головы влево на 22,5 градуса смещение раневого канала на том же уровне зафиксировано на равную величину в противоположную сторону

У долихоморфов при повороте головы на 22,5 градуса в правую сторону в I анатомической зоне на уровне четвертой фасции шеи также выявлено более выраженное смещение хода раневого канала Смещение хода раневого канала было направлено вниз и в левую сторону под углом 119,5 ± 0,35 градусов с продолжение раневого канала по воображаемому радиусу окружности поперечного сечения шеи в направлении к позвоночнику и это смещение хода раневого канала в этой зоне составило 4,21 ± 0,01 мм А при повороте головы на 22,5 градуса в левую сторону у долихоморфов на уровне четвертой фасции смешение раневого канала зафиксировано на ту же величину вправо

На уровне пятой фасции изменения хода раневого канала практически не отмечено.

Во II анатомической зоне шеи при повороте головы на 22,5 градусов на уровне первой фасции зафиксировано следующее изменение хода раневого канала Направление смещения в левую сторону и вверх Угол смещения хода раневого канала - 118,5 ± 0,57 градусов Величина смещения составила 3,1 ± 0,02мм

На уровне второй фасции направление смещения в левую сторону и вверх Угол смещения хода раневого канала - 118,5 ± 0,76 градусов Величина смещения составила 2,95 ± 0,02 мм

На уровне третьей фасции направление смещения в левую сторону и вверх Угол смещения хода раневого канала — 101 ± 0,48 градусов Величина смещения составила 4,82 ± 0,01мм

На уровне четвертой фасции направление смещения в левую сторону и вверх Угол смещения хода раневого канала —109 ± 0,48 градусов Величина смещения составила 4,21 ± 0,03 мм

На уровне пятой фасции смещения хода раневого канала не отмечено (табл 2)

Таблица 2.

Изменение хода раневого канала во II анатомической зоне при повороте головы на 22,5° и 45°.

Фасции Угол Тип Смещение Направление

телосл М±т тш-тах М±т тш-тах

1 22,5° Б 3,1 ± 0,02 3-3,4 118,5 ±0,57 110-120

22,5° д 3,25 ± 0,02 3,1 - 3,4 103,5 ±0,92 100 -120

45° Б 4,01 ± 0,01 3,9-4,1 92,5 ± 0,69 90-100

45° д 4,12 ±0,01 4-4,3 92,75 ±0,71 90-100

2 22,5° Б 2,95 ± 0,02 2,8 - 3,3 118,5 ±0,76 100-120

22,5° д 3,38 ± 0,01 3,2 - 3.6 102 ±0,64 100-110

45° Б 4,17 ±0,01 4-4,2 100,75 ±0,42 100-110

45° д 4,32 ± 0,01 4,2 - 4,5 90 ± 0 90-90

3 22,5° Б 4,82 ± 0,01 4,7 - 4,9 101 ± 0,48 100-110

22,5° д 5,08 ± 0,01 5-5,2 102,5 ± 0,69 100-110

45° Б 5,02 ± 0,01 5-5,3 110 ±0 110-110

45° д 5,18 ±0,01 5,1 - 5,3 90 ± 0 90-90

4 22,5° Б 4,21 ± 0,03 4-4,6 109 ±0,48 100-110

22,5° д 4,71 ± 0,01 4,6-4,8 101,25 ±0,53 100-110

45° Б 4,65 ± 0,01 4,4 - 4,7 100 ±0 100-100

45° д 4,86 ± 0,01 4,7-4,9 90 ± 0 90-90

5 22,5° Б 0±0 0-0 0±0 0-0

22,5° д 0±0 0-0 0±0 0-0

45° Б 0±0 0-0 0±0 0-0

45° д 0±0 0-0 0±0 0-0

Б - Брахиморфный Д - Долихоморфный

В III анатомической зоне шеи при повароте головы на 22,5 градусов на уровне первой фасции отмечены следующие изменения хода раневого канала Направление смещения в левую сторону и вверх Угол смещения хода раневого канала-119±0,48градусов Величина смещения составила 3,07 ± 0,01мм

На уровне второй фасции направление смещения в левую сторону и вверх Угол смещения хода раневого канала -100 ± 0 градусов Величина смещения составила 3,98 ± 0,01 мм

На уровне третьей фасции направление смещения в левую сторону и вверх Угол смещения хода раневого канала - 110 ± 0 градусов Величина смещения составила 3,84 ± 0,01 мм

На уровне четвертой фасции направление смещения в левую сторону и вверх Угол смещения хода раневого канала - 110 ± 0 градусов Величина смещения составила 4,09 ± 0,02 мм На уровне пятой фасции смещения хода раневого канала не отмечено (табл 3)

Таблица 3.

Изменение хода раневого канала в III анатомической зоне при повороте головы на 22,5° и 45°.

Фасции Угол Тип Смещение Направление

телосл М±т тт - шах М±т тт- тах

1 22,5° Б 3,07 ± 0,01 2,9 - 3,3 119 ±0,48 110-120

22,5° д 3,24 ± 0,01 3,1 - 3,4 101,5 ±0,57 100-110

45° Б 4 ± 0,01 3,9 - 4,2 100,25± 0,25 100-110

45° д 4,11 ±0,01 4,1 - 4,3 92,25 ± 0,76 90-110

2 22,5° Б 3,98 ± 0,01 3,8-4,1 100 ±0 100-100

22,5° д 4,14 ±0,01 4-4,3 110±0 110-110

45° Б 5 ± 0 4.9 - 5,1 100 ±0 100-100

45° д 5,18 ±0,01 5-5,2 90,25 ± 0,25 90-100

3 22,5° Б 3,84 ± 0,01 3,8 - 3,9 11040 110-110

22,5° д 4,1 ±0 4-4,1 100 ±0 100-100

45° Б 5,18 ±0,01 5-5,3 100 ±0 100-100

45° д 5,3 ± 0,01 5,2 - 5,4 90,5 ± 0,35 90-100

4 22,5° Б 4,09 ± 0,02 4-4,3 110 ± 0 110-110

22,5° д 4,5 ±0 4,5 - 4,5 100,25± 0,25 100-110

45° Б 4,58 ± 0,01 4,5 - 4,7 91,5 ±0,57 90 -100

45° д 4,87 ± 0,01 4,7-5 109,5 ± 0,5 90-110

5 22,5° Б 0±0 0-0 0±0 0-0

22,5° д 0±0 0-0 0±0 0-0

45° Б 0±0 0-0 0±0 0-0

45° д 0±0 0-0 0±0 0-0

Б - Брахиморфный Д - Долихоморфный

Таким образом, наибольшее смещение раневого канала в I анатомическом зоне составило 4,36 ± 0,01мм При повороте на 45 градусов Такое смещение имело место у лиц долихоморфного типа телосложения, на уровне четвертой фасции шеи

Наибольшее смешение хода раневого канала во II анатомической зоне составило 5,18 ± 0,01мм При повороте на 45 градусов Такие смещение имело место у лиц долихоморфного типа телосложения, на уровне третьей фасции шеи

Наибольшее смешение хода раневого канала в III анатомической зоне составило 5,18 ± 0,01 мм При повороте на 45 градусов Такое смещение имело место у лиц брахиморфного типа телосложения, на уровне третьей фасции шеи

При повороте головы на 22,5 градуса ход раневого канала в большей степени смещался во II анатомической зоне у лиц долихоморфного типа телосложения Минимальные смещение органов и анатомических структур шеи имели место на границе первой и второй фасций шеи у лиц брахиморфного телосложения

Предложенная трехмерная модель раневого канала позволяет визуализировать различные отрезки раны в различных анатомических зонах шеи при разной степени поворота головы Модель показывает, что при повороте головы в результате скручивания происходит неравномерное смещение всех анатомических образований органов и структур шеи, особенно выраженное в зоне разделения глубоких фасциальных футляров шеи В результате этих изменений ход раневого канала, полученный при повороте головы, становится практически непредсказуемым Изменения происходят неравномерно по всем осям координат, причем наибольшая величина смещений возникает в зоне расположения органов и магистральных сосудисто-нервных пучков шеи

Проведенные исследование показывают, что у лиц, получивших ранение шеи при повернутой голове, при ревизии ран могут быть не диагностированы повреждения глубоко располагающихся органов и анатомических структур шеи, в частности магистральных сосудов, т к за тупик раневого канала можно ошибочно принять его слепой отрезок Поэтому целесообразнее проводить ревизию сосудистых пучков шеи при ранении не через раневой канал, а из отдельного хирургического доступа, по переднему краю грудино-ключично-сосцевидный мышцы с одной или с двух сторон Из этого же доступа удобно проводить ревизию всех органов и анатомических структур шеи, которые располагаются в зоне раневого канала

Клинические наблюдения.

Наиболее частой причиной ранений шеи (у 99 пострадавших из 116, что составляет 85,3%) являлись криминогенные действия, у 10 (8,6%)

суицидальные действия и только у 7(6%)- несчастные случаи (падение на стекло, ранения осколками стекла автомобиля, и т д )

В первые 3 часа после ранения шеи поступило 107 (92,2%) больных, причем в течение первого часа - 44 (38%), от 3 до 12часов - 8 (6,9%), 1 (0,9%) пациент поступил в стационар спустя 18 часов

Таким образом, подавляюще число пациентов поступили в стационар в течение первых 3 часов после получения ранения (92,2%)

Колото-резанные раны выявлены у 92 пострадавших (79%) Именно такого рода глубокие ранения были причиной повреждения крупных сосудов, трахеи, пищевода у 28 пострадавших (24,1%) Рвано-ушибленные раны имели место в - 4 наблюдениях (3,4%) Реже всего встречались огнестрельные раны - 3 наблюдения (2,6%) Множественные резаные раны шеи наблюдали у 17(14,7%) больных 14 пострадавших были мужчины в возрасте от 21-50 лет Только в 12 случаях такие раны оказались глубокими, в том числе с пересечением трахеи и пищевода (3 наблюдения)

При проведении ретроспективного анализа данных историй болезни у 116 раненых выявлены в общей сложности повреждения 190 кровеносных сосудов шеи

Повреждения магистральных артерий при ранении шеи были выявлены в 23 (19,8%) наблюдениях Сочетанные повреждения артерий и крупных вен в 97(83,6%) Ранения наружной сонной артерии отмечены у 12 (10,3%) Повреждения других артерий (щитовидной, подъязычной, лицевой) встретилось у 60 (51,7%) пациентов Ранение позвоночной артерии имело место у 1 (0,9%) пострадавшего

Повреждения вен выявлены у 107(92,2%) пациентов Повреждения внутренних яремных вен имело место у 26 (22 4%) Повреждения наружных яремных вен отмечено у 48 (41 3%) Повреждения других вен (щитовидной, подъязычной, лицевой) были обнаружены у 32 (27,5%) пациентов, плечеголовной вены - у I раненого У 10 (8,6%) раненых отмечены одновременные с сосудами повреждения рядом лежащих органов шеи Повреждения слюнных желез - в 2 случаях, ранения нервных стволов в 1, щитовидной железы - в 4, пищевода - в 3 При этом у 4 раненых имелись одновременные ранения нескольких анатомических образований шеи

Локализация входного отверстия раневого канала и частота повреждения магистральных сосудов по треугольникам шеи представлена следующим образом Чаще всего (37%) рана локализовалась в сонном треугольнике где в

основном отмечено повреждение общей сонной артерии и внутренней яремной вены В подчелюстном треугольнике рана была обнаружена в 13,8% В подбородочном треугольнике - в 8,6%, в подъязычном треугольнике - в 11,2% В латеральном треугольнике повреждения выявлены в 7,7%, а в области т 81егпос1е1с1отаз1о1с1еи8 - в 15,5% При ранениях шеи в поперечном горизонтальном направлении частота повреждений сосудов - 4,3% При локализации раны по срединной линии шеи было повреждено наименьшее количества сосудов 1,7%

У обследованных нами пациентов входное отверстие раневого канала находилось в правой половине шеи - в 52 случаях При ранении правой половины шеи было повреждено 89 (46,8%) сосудов разного диаметра Ранение в левой половине шеи имело место - в 61 случае Такое распределение ран, вероятно, связано с тем, что ранение холодным оружием наносил в основном правша При ранении левой половины шеи было повреждено 100 (52,6%) артериальных и венозных сосудов разного диаметра Ранение на задней поверхности шеи было обнаружено — в 3 случаях При локализации раны на задней поверхности шеи отмечено повреждение одного сосуда (0,52%) Частоты повреждения позвоночной артерии составила 0,9%

Распределение количества поврежденных магистральных сосудов по анатомических зонам шеи было представлено следующим образом Чаще всего (75,3%) повреждение магистральных сосудов отмечали при ранениях во II анатомической зоне При ранениях в III анатомической зоне в основном отмечено повреждение наружной и внутренней сонных артерий, а также внутренней яремной вены и их ветвей (16,3%) При ранениях в I анатомической зоне было повреждено наименьшее количество сосудов шеи (8,4%)

При поступлении в стационар тяжесть состояния пострадавшего была обусловлена геморрагическим и травматическим шоком, выявленным у 46(39,7%) раненых из 116 поступивших В 39 (84,8%)наблюдениях пострадавшие поступили с шоком I - II степени Смертельных исходов в этой группе отмечено не было У 7(15,2%) пострадавших был шок III-IV степени и из них 2 больных умерли во время операции от острой сердечно-сосудистой недостаточности, связанной с гиповолемией и постгеморрагической анемией У больных шоком все необходимые реанимационные мероприятия, предоперационная подготовка обследование проводились непосредственно на операционном столе

Квалифицированная медицинская помощь при поступлении в стационар оказана всем 116 раненым в шею Средний койко-день в этой группе пострадавших составил 7,5, летальность 1,7% (2 пациентов)

Анализ результатов лечения 116 пострадавших с ранениями магистральных сосудов шеи позволил нам разработать наиболее удобный в работе хирургов алгоритм действий при этом виде травмы

Алгоритм действий при повреждение магистральных артерий шеи. При поступлении в стационар пострадавшего с проникающим ранением шеи доставляли в противошоковую операционную независимо от состояния на момент поступления

Для адекватной ревизии раны при отсутствии повреждений шейного отдела позвоночника на операционном столе производили специальную укладку для обеспечения разгибания шеи

Анестезиолог-реаниматолог проводил срочные мероприятия для выведения пострадавшего из шока — обеспечение адекватной респираторной поддержки путем интубации трахеи и искусственной вентиляции лехки, восполнение объема циркулирующей крови, адекватное обезболивание

Ранения сонных артерий обычно сопровождались обильным кровотечением из раны шеи, которое перед осмотром в 20,7% случаях не отмечалось из-за резкого падения артериального давления, наличия тромба в просвете сосуда, или сдавления тканями по ходу узкого раневого канала В момент неосторожного осмотра кровотечение как правило возобновлялось

Поэтому необходимо внимательно относится к анамнестическим сведениям о наличии обильного кровотечения из раны шеи

Если позволяет состояние пострадавшего (стабильная гемодинамика, эффективный временный гемостаз, отсутствие нарушения дыхания), на операционном столе проводили комплекс диагностических мероприятий обзорную рентгенографию шеи и грудной клетки, ультразвуковое исследование с допплерографией основного сосудистого пучка шеи

При наличии раны шеи с подозрением на повреждение магистральных сосудов шеи проводили тщательную ревизию органов и анатомических структур шеи доступом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы в 91,4% случаях Это доступ оказался наиболее удобен для обнажения сосудистого пучка шеи на стороне поражения При поперечных ранениях с подозрением на двухстороннюю травму сосудов у 4,3% раненых ревизию сосудистых пучков проводили с обеих сторон При повреждениях устьев

магистральных артерий в первой анатомической зоне в 4,3% случаях использовали торакальный доступ

После установления объема и тяжести сосудистых повреждений производили реконструкцию магистральных артерий, принимающих участие в кровоснабжении головного мозга (общая и внутренняя сонные артерии) После временной остановки кровотечения в/в вводили 5-10 тыс Ед гепарина для предотвращения формирования тромба в дистальном отрезке поврежденной артерии Если имелся протяженный дефект стенки артерии и ее невозможно восстановить наложением шва «конец-в-конец», то до проведения реконструктивной сосудистой операции кровообращение восстанавливали временным сосудистым шунтированием Перед наложением сосудистого шва необходимо выделение и взятие на турникет или в сосудистый зажим поврежденной артерии проксимальнее и дистальнее места повреждения, по возможности, вне зоны гематомы Это связано с тем, что при хорошем развитии большого артериального круга мозга возможно продолжение массивного кровотечения из дистального конца поврежденной артерии Учитывая зону кровоснабжения наружной сонной артерии, особенно при высоком объеме кровопотери и из-за опасности тромбообразования ее ветвей, артерию при травме перевязывали Осуществляли тщательный гемостаз

Для предупреждение инфекционных осложнений проводили антибиотикопрофилактику

Алгоритм действий при повреждение магистральных вен шеи. При поступлении в стационар пострадавшего с проникающим ранением шеи доставляли в противошоковую операционную независимо от состояния на момент поступления с проведением необходимо реанимационного и анестезиологического пособия

При ранении крупной вены из раны отмечалось обильное поступление темной венозной крови, и формирование гематомы, в некоторых случаях сдавливающей дыхательные пути

Если позволяло состояние пострадавшего, на операционном столе проводили комплекс диагностических мероприятий обзорную рентгенографию шеи и грудной клетки, ультразвуковое исследование с допплерографией основного сосудистого пучка или селективную ангиографию, в замен допплерографии иногда компьютерную томографию

При подозрении на повреждение магистральных вен шеи выполняли широкую ревизию переднего отдела шеи из стандартного доступа по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (типа Разумовского - Розанова)

со стороны травмы или, по показаниям, с обеих сторон Длина кожного разреза не должна быть менее 12 см Сторона доступа определяется локализацией проникающих ран При большой поверхностной ране шеи с повреждением наружной яремной вены, ее иногда литеровали через рану При повреждениях устьев магистральных вен в первой анатомической зоне удобнее использовать торакальный доступ При повреждении магистральной вены для предотвращения воздушной эмболии, голову больного нужно располагать ниже уровня сердца до тех пор, пока вена не будет перевязана Поврежденные магистральные вены, за исключением подключичной, для уменьшения объема кровопотери перевязывают Если позволяет состояние пострадавшего, небольшие дефекты внутренней яремной вены могут быть ушиты атравматическим швом

Для предупреждений инфекционных осложнений применяли вакуумный дренаж и проводили антибиотикопрофилактику

Алгоритм действий при комбинированных повреждениях шеи.

Пострадавшего с комбинированным повреждением шеи доставляли в противошоковую операционную независимо от состояния на момент поступления

Для адекватной ревизии раны, при отсутствии повреждений шейного отдела позвоночника, на операционном столе производили специальную укладку для обеспечения максимального разгибания шеи

Если позволяло состояние пострадавшего (стабильная гемодинамика, эффективный временный гемостаз, отсутствие нарушений дыхания), то на операционном столе проводили комплекс диагностических мероприятий ультразвуковое исследование, Рентгенологические исследование с использованием контрастных препаратов для выявления проникающих ранений глотки и пищевода, рентгенографию грудной клетки, эндоскопию (фиброларинготрахеобронхоскопия, фиброфарингоэзофагоскопия) В исключительных случаях, при стабильном состоянии пострадавший может быть транспортирован в рентгенологическое отделение для проведения аксиальной компьютерной томографии, ядерно-магнитно-резонансной томографии или селективной ангиографии

При подозрении на повреждение магистральных сосудов или органов шеи во второй анатомической зоне предпринимали широкую ревизию переднего отдела шеи из стандартного доступа по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы (типа Разумовского - Розанова) со стороны травмы или, по показаниям, с обеих сторон При необходимости ревизии брахиоцефальных

сосудов или начального отрезка правой сонной артерии, нижнюю часть разреза продлевали в виде срединной стернотомии При сочетанных повреждениях в первой анатомической зоне, удобнее проводить доступ, параллельно верхнему краю ключицы, с переходом в вертикальный парастернальный с разделением грудино-ключичного сочленения и отсечением от грудины 1-3 ребер и переходом в переднюю торакотомию по третьему межреберью (торакотомия по типу «люка») Если повреждение артерий выявляется в третьей анатомической зоне, близко к основанию черепа, может потребоваться расширение доступа в виде рассечения ветви нижней челюсти При сочетанном повреждении органов шеи после восстановления адекватного дыхания в первую очередь производили реконструкцию магистральных артерий, принимающих участие в кровоснабжении головного мозга Осуществляли гемостаз за счет перевязки других поврежденных сосудов Затем восстанавливали дыхательные пути При невозможности восстановления проходимости верхних дыхательных путей для обеспечения дыхания накладывали трахеостому

Ранение стенки пищевода ушивали на зонде, который затем использовали для проведения энтерального питания Если объем травмы стенки пищевода или сроки от момента получения травмы не позволяли произвести его реконструкцию, то производили эзофагостомию или накладывали гастростому Поврежденные паренхиматозные органы шеи ушивали с обеспечением надежного гемостаза

Операцию заканчивали дренированием раны трубками с активной аспирацией При сочетанном повреждении полых органов шеи проводили антибиотикотерапию

Алгоритм действий при сочетанных повреждениях шеи. При поступлении в стационар пострадавшего с сочетанной травмой, его доставляли в противошоковую операционную независимо от состояния на момент поступления

Анестезиолог-реаниматолог проводил срочные мероприятия по выведению пострадавшего из шока - обеспечение адекватной респираторной поддержки путем интубации трахеи и искусственной вентиляции лехки, по показаниям производили постановку дополнительного катетера и проведение переливания крови и ее компонентов

На операционном столе по показанием проводили комплекс диагностических мероприятий рентгенологические исследование, в том числе с использованием контрастных препаратов, рентгенография грудной клетки, костей черепа и

других анатомических зон, эндоскопию (фиброларинготрахеобронхоскопию, фиброфарингоэзофагоскопию), ультразвуковое исследование, торакоскопию, лапароскопию, если пациента можно транспортировать в рентгенологическим отделение, при возникновении трудностей в диагностике тех или иных повреждений производили аксиальную компьютерную томографию, или ядерно-магнитно-резонансную томографию

Для адекватной ревизии раны при отсутствии повреждений шейного отдела позвоночника на операционном столе производили специальную укладку для обеспечения максимального разгибания шеи

Для исключения повреждения магистральных сосудов или органов шеи во второй анатомической зоне предпринимали широкую ревизию переднего отдела шеи из стандартного доступа по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы со стороны травмы При необходимости ревизии брахицефальных сосудов или начального отрезка правой сонной артерии, нижняя часть разреза продлевалась в виде срединной стернотомии При сочетанных повреждениях в первой анатомической зоне, проводили доступ, параллельный верхнему краю ключицы, переходящий в вертикальный парастернальный с разделением грудино-ключичного сочленения и отсечением от грудины 1-3 ребер и переходом в переднюю торакотомию по третьему межреберью (торакотомия по типу «люка») Если повреждение артерий выявляли в третьей анатомической зоне, близко к основанию черепа, требовалось расширение доступа путем рассечения ветви нижней челюсти

Производили реконструкцию магистральных артерий, принимающих участие в кровоснабжении головного мозга, и восстанавливали целостность органов шеи Осуществляли гемостаз путем перевязки остальных сосудов за исключении подключичной вены Небольшие дефекты магистральных вен ушивали

При выявлении повреждений других анатомических областей угрожающих жизни пострадавшего, помощь оказывали двумя хирургическими бригадами одновременно

Операцию заканчивали дренированием ран трубками с активной аспирацией Для профилактики нагноений ран использовали антибиотики широкого спектра действия

ВЫВОДЫ.

1 Частота ранений шеи, сопровождающихся повреждением магистральных сосудов, составляет 18,4% Ранение артерий имеет место в 19,8%, причем на

ранения магистральных артерий, участвующих в кровоснабжении головного мозга, приходится 2,6%

2 При колото-резанных ранах шеи, полученных при повернутой в сторону голове пострадавшего, происходит отклонение от прямолинейного хода раневого канала Причем более выраженные отклонения, составляющее 5,18 ± 0,01мм возникает у лиц долихоморфного типа при максимально (на 45°) повернутой голове

3 Наибольшие отклонения хода раневого канала происходят на границе футляров шеи, более выраженные в области III и IV фасций шеи по В Н Шевкуненко

4 При подозрении на травму магистральных сосудов шеи используемый хирургический доступ по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, выполненный с одной или с двух сторон, позволяет более эффективно диагностировать и устранять повреждения магистральных сосудов шеи

5 Предложенный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших с ранением магистральных сосудов шеи позволяет оптимизировать лечебные мероприятия у этой группы пострадавших, сократить сроки пребывания больных в стационаре и снизить число послеоперационных осложнений и количество летальных исходов до 1,5%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 При оказании помощи пострадавшим с подозрением на повреждение магистральных сосудов шеи необходимо использовать активную лечебно-диагностическую тактику

2 Помощь пострадавшим с подозрением на повреждение магистральных сосудов шеи целесообразнее оказывать в условиях противошоковой операционной

3 Хирургическое вмешательство этой категории пострадавших следует производить под общим, лучше эндотрахеальным обезболиванием

4 Для хирургической ревизии сосудистых пучков и органов шеи оптимален хирургический доступ по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы

5 При сочетанном повреждении органов шеи необходимо в первую очередь восстанавливать магистральные артерии, участвующие в кровоснабжении головного мозга

6 Поврежденные магистральные вены шеи при тяжелом состоянии пострадавшего следует перевязывать

7 Операцию при повреждении магистральных сосудов шеи следует заканчивать вакуумным дренированием раны однопросветным силиконовым дренажем по Редону

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Трунин ЕМ, Хирургическая тактика при ранениях магистральных сосудов шеи /ЕМ Трунин, А П Михайлов, А А Шабонов // Сб трудов научн - практ конф «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости» - СПб , -2005 - С 261-264

2 Трунин Е М Рациональная тактика лечения ранений шеи в условиях многопрофильной клинической больницы скорой медицинской помощи / Е М Трунин, В Ю Смирнов, А А Шабонов // Скорая медицинская помощь -2006 -Т 7 - №4 -С 59-64

3 Трунин ЕМ Колото-резанные ранения области шеи с повреждением магистральных сосудов /ЕМ Трунин, А А Шабонов // Матер конф , посвящ 145-летию ФГУ «Северо-Западный окружной медицинский центр федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» - СПб, -2006 - С 291-292

4 Шабонов А А Алгоритм действий при повреждении магистральных сосудов шеи / А А Шабонов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины Сб тез к научн - практ конф молодых ученых - СПб , - 2006 - С 53

5 Шабонов А А Тактика при комбинированном повреждении крупных сосудов и органов шеи / А А Шабонов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины Сб тезисов к научн -практ конф молодых ученых -СПб,-2006 - С 119

6 Шабонов А А Тактика лечения сочетанных ранений шеи в условиях многопрофильной клинической больницы скорой медицинской помощи/А А Шабонов // Актуальные вопросы клинической и экспериментально медицины Сбтез к научн -практ конф молодых ученых - СПб , - 2007 - С 257-259

7 Шабонов А А Уровень, структура и результаты лечения ранений, сопровождающихся повреждениями крупных сосудов шеи, на опыте городской многопрофильной больницы скорой медицинской помощи / А А Шабонов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной

медицины Сб тез к научн - практ конф молодых ученых - СПб , 2007 -С 266-267

8 Трунин Е М Диагностика и хирургическое лечение ранений шеи / Е М Трунин, А П Михайлов, А А Шабонов // Здравоохранение Таджикистана -2007 -№1 -С 24-28

9 Трунин Е М Экспериментальное обоснование хирургической тактики в связи с изменением хода раневого канала при смещении органов и фасций шеи /ЕМ Трунин, А А Шабонов, А И Волокитин // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии - Томск - 2007 - №3-4 - С 109-111

10 Трунин Е М Клинико-экспериментальное обоснование хирургической тактики при ранение магистральных сосудов шеи / ЕМ Трунин, А А Шабонов, А И Волокитин//Здравоохранение Таджикистана -2007 -№4 -С 56-60.

11 Трунин Е М Ранения магистральных сосудов шеи / Е.М Трунин, А П Михайлов, А А Шабонов, В Ю Смирнов // Сб трудов научн - практ конф «Современные проблемы хирургии». - СПб ,-2007 -С 591-596

Подписано в печать 04.12.07 г. Формат 60x84 1/16.

Объем 1.О п.л. Тираж ЮО эка. Заказ 453.

Типография "СПбМАПО" 191015,СПб.,ул.Кирочная д. 41

Актуальность исследования

Ранения крупных сосудов шеи представляют большую опасность для жизни пострадавших, которые часто погибают во время эвакуации в лечебное учреждение. Ранения магистральных сосудов шеи составляют от 0,2 до 0,4% всех механических травм, но, несмотря на столь низкое процентное соотношение, абсолютное число этих весьма опасных повреждений значительно [36, 77]. Повреждения кровеносных сосудов при ранениях шеи встречаются в 4,6 — 9% случаев в военное время [6, 40, 42, 49,

72, 77, 86,166, 189] и в 19,6 - 53,6% случаев в мирное время [2, 11, 19,.23, 25, 30, 44, 62, 68, 82, 139, 160, 177, 191]. При этом от 10 до 33% всех ранений шеи сопровождаются повреждением её магистральных сосудов [43, 119]. До 95% раненых с сосудистыми повреждениями шеи погибают на месте ранения и в ходе транспортировки* в лечебные учреждения, а из тех, кто подвергся' хирургическому лечению, умирают еще 14 — 40% [6, 11, 49, 86, 130, 134, 159J 191].

В настоящее время ранняя диагностика повреждений внутренних структур шеи. остается такой же сложной; как два века назад. По сводной статистике частота диагностических ошибок при выявлении ранений сосудов и органов шеи даже в специализированных хирургических стационарах достигает 7- 38% [2, 11, 24, 51, 54, 82, 112, 113, 187, 191].

Современная лечебно-диагностическая тактика в отношении раненых в шею приобрела активный характер, направленный' на быстрое и полное выявление всех возможных сосудистых и органных повреждений [1, 24; 39; 62,82,97,137,152,154,187].

Однако на сегодня все же нет ясности в диагностической тактике. Ряд исследователей [115, 121, 132,, 190] считают, что у всех пострадавших с ранениями шеи, по возможности, необходимо применять такие диагностические мероприятия, как обзорная рентгенография, ангиография.

Но характер, объем исследования, его- срочность определяются хирургом индивидуально, исходя из конкретной клинической ситуации.

Данные литературы указывают на то, что на сегодняшний день нет единой хирургической тактики в ведении пострадавших с ранениями шеи.

Не решены вопросы хирургической тактики и определения очередности и последовательности диагностических и лечебных манипуляций при сочетанных и комбинированных травмах с повреждением магистральных сосудов шеи.

Все это послужило основанием для выполнения данной работы.

Цель работы

Улучшить результаты лечения пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи.

Задачи исследования

1. Изучить структуру и характер повреждений шеи, сопровождающихся ранениямимагистральных сосудов.

2. Определить вероятность повреждений магистральных сосудов шеи при различной локализации ран шеи.

3. Выявить закономерности изменения хода раневого канала при различных положениях головы пострадавшего в момент получении травмы.

4. Разработать оптимальную хирургическую тактику у пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи.

Научная новизна исследования

Впервые на значительном анатомическом материале показаны, закономерности изменения направления раневого > канала в разных анатомических отделах шеи при ране, полученной при повернутой'в сторону голове; предложена трехмерная компьютерная модель для визуализации этих изменений; показано изменение хода раневого канала в пространствах между футлярами шеи по В.Н. Шевкуненко.

На основании проведенной экспериментальной работы на нефиксированных трупах установлена прерывистость и извилистость хода раневого канала.

В результате сравнительной оценки направления и хода раневого канала при различных локализациях ран шеи разработана рациональная тактика лечения пострадавших с ранениями магистральных сосудов шеи. На клиническом материале выявлена взаимосвязь между локализацией раны и возможностью повреждения различных магистральных артерий и вен шеи.

Анатомически и клинически обоснована эффективность ревизии сосудистых пучков и органов шеи из унифицированного хирургического доступа по переднему краю грудино-юпочично-сосцевидной мышцы.

Доказана эффективность применения щадящей тактики при оперативных вмешательствах по поводу ранений магистральных сосудов шеи.

Практическая значимость работы.

Предложена эффективная методика экспериментального изучения изменения направления раневого канала при смене положения тела пострадавшего.

На основании результатов сравнительного изучения различных методов диагностики повреждений магистральных сосудов шеи предложена рациональная тактика комплексного предоперационного обследования пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи.

Разработан алгоритм хирургической тактики при оперативном; вмешательстве у пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи.

Обоснована целесообразность перевязки травмированных магистральных вен шеи у пострадавших, доставленных в стационар" в состоянии шока.

Показана высокая эффективность вакуумного дренирования операционной раны однопросветным дренажем у пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи для профилактики гнойных осложнений.

Комплексное применение предложенных методов диагностики и лечения пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи позволяет снизить количество летальных исходов у пациентов с этим видом травмы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Повреждения магистральных сосудов шеи относятся к тяжелому виду шокогенной травмы, часто сопровождающейся синдромом острой кровопотери.

2. Колото-резанная рана шеи, полученная при повернутой в сторону голове пострадавшего, отличается извитым ходом раневого канала. Изменения направления раневого канала более выражены при большей степени поворота головы.

3. Наибольшие смещения хода раневого канала на шее, полученного при повернутой в сторону голове происходят в области Ш и IV фасций шеи по В.Н. Шевкуненко.

4. Наибольший положительный эффект при проведении диагностических манипуляций у пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи дает правильная организация работы экстренной' хирургической бригады в виде активной лечебно-диагностической тактики.

5. Разработанный алгоритм оказания помощи раненым с повреждениями магистральных сосудов шеи позволяет оптимизировать результаты лечения этой категории пострадавших.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором* определены основные идеи исследования, проведены топографо-анатомические исследования, осуществлялся сбор и анализ клинического материала, результатов инструментальных исследований, статистическая обработка полученных материалов, внедрение результатов в лечебной процесс клиники. Автором самостоятельно выполнено 20 операций и в 15 операциях принимал участие в качестве ассистента.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседаниях кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической,. анатомией и на заседании проблемной комиссии1 «Хирургия и сопутствующие заболевания» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург, 2006), на конференции молодых ученых СПб МАЛО (2006 г.).

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследований внедрены в педагогический процесс и практическую деятельность кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава, хирургических отделений Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Городская больница Святой Преподобномученицы Елизаветы», хирургического отделения Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Городская больница № 38 им: Н. А. Семашко».

Публикации результатов исследования

Материалы диссертации опубликованы в 11 работах: 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ, 8 работ - тезисы и материалы научно-практических конференций.

Объем> и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного- текста, состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 194 источника, в том числе 92 отечественных и 102 иностранных. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 19 рисунками.

выводы

1. Частота ранений шеи, сопровождающихся повреждением магистральных сосудов, составляет 18,4%. Ранение артерий имеет место в 19,8%, причем на ранения магистральных артерий, участвующих в кровоснабжении головного мозга, приходится 2,6%.

2. При колото-резанных ранах шеи, полученных при повернутой в сторону голове пострадавшего, происходит отклонение от прямолинейного хода ранёвого канала. Причем более выраженные отклонения, составляющие 5,18 ± 0,0 Шм, возникает у лиц долихоморфного типа при максимально (на 45°) повернутой голове;

3. Наибольшие отклонения хода раневого канала происходят на- границе футляров шеи, более выраженные в области Ш и IV фасций шёи по В.Н-Шевкуненко.

4. При подозрении на травму магистральных сосудов шеи используемый хирургический доступ по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы; выполненный с одной или с двух сторон, позволяет более эффективно диагностировать и устранять повреждения магистральных сосудов шеи.

5. Предложенный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших с ранением магистральных сосудов шеи позволяет оптимизировать лечебные мероприятия у этой группы пострадавших, сократить сроки пребывания больных в стационаре и снизить число, послеоперационных осложнений и количество летальных исходов до 1,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При оказании помощи пострадавшим с подозрением на повреждение магистральных сосудов шеи необходимо использовать активную лечебно-диагностическую тактику.

2. Помощь пострадавшим с подозрением на повреждение магистральных сосудов шеи целесообразнее оказывать в условиях противошоковой операционной.

3. Хирургическое вмешательство этой категории пострадавших следует производить под общим, лучше эндотрахеальным, обезболиванием.

4. Для хирургической ревизии сосудистых пучков и органов шеи оптимален хирургический доступ по переднему краю грудино-юпочично-сосцевидной мышцы.

5. При сочетанном повреждении органов шеи необходимо в первую очередь восстанавливать магистральные артерии, участвующие в кровоснабжении головного мозга.

6. Поврежденные магистральные вены шеи при тяжелом состоянии пострадавшего следует перевязывать.

7. Операцию при повреждении магистральных сосудов шеи следует заканчивать вакуумным дренированием раны однопросветным силиконовым дренажем по Редону.