Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Диагностика и лечение повреждений сосудов шеи в условиях крупного промышленного города

На правах рукописи

РГБ ОД

15 ИЮЛ 200/ КОВАЛЬЧУК ДМИТРИЙ ЕГОРОВИЧ

«ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ СОСУДОВ ШЕИ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА»

14.00.44,- сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск — 2002 г.

Работа выполнена в Уральской Государственной медицинской академии дополнительного образования МЗ РФ (г. Челябинск)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Фокин Алексей Анатольевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Семенов Игорь Иванович

доктор медицинских наук, профессор Яйцев Сергей Васильевич

Ведущая организация:

Иркутский Государственный институт усовершенствования врачей

Защита состоится 05 июня 2002 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при Государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации» Адрес: г. Новосибирск-55, ул. Речкуновская 15.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина Минздрава России

Автореферат разослан 5 мая 2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Е.В. Ленько

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Травма сосудов шеи представляет собой одно из тяжелейших повреждений. В настоящее время в России наблюдается увеличение числа травматических повреждений сосудов (Самохвалов И.М., Завражнов A.A., Пронченко A.A., Карпов А.И. 2001; Левчук А.Л. Брюсов П.Г. 2001). Это во многом отражает социально экономические изменения в обществе за последнее время (Дуданов И.П., 1998). По данным В.В.Замятина и соавт. (1995) в мирное время при повреждении магистральных сосудов 56,5 % пострадавших умерли на месте происшествия, 0,1 % во время транспортировки в машинах "скорой помощи". 1,2 % погибли в экстренном хирургическом стационаре до приезда ангиохирурга. Только 42,2 % пострадавшим оказана специализированная помощь. Четверть эольных погибает от ранения яремных вен (ЯВ), пятая часть от ранения сонных артерий (CA). Исход травмы определяется покализацией ранения магистральных сосудов и наличием тяжелых сочетанных повреждений. Наиболее частой причиной :мерти пострадавших на месте происшествия является повреждение магистральных артерий и вен (Замятин В.В. Якубович Д.Ю., Коньков В.Н. 1995).

Несмотря на высокий уровень современной плановой хирургии брахиоцефальных сосудов, наличие таких методов исследования, как ангиография (АГ), компьютерная томография 'KT), магнито-резонансная томография, дуплексное жанирование (ДС) сохраняется высокая догоспитальная (48%) и ^оспитальная (5-30%) летальность при повреждениях сонных и юзвоночных артерий (AbouljoudM.S., Obeid F.N., Horst Н.М. [993; Bladergroen М, Brockman R., Luna G. 1989; Brailey R.K., Vlurray G.F., Crisler C.1970; Schaff H. V., Brailey R.K.1977; Reid f.D.S., Weigelt J.A. 1988). Основной причиной этого являются сровопотеря, шок, расстройства дыхания, тяжелые

нагноительные процессы. (Самохвалов И.М., Завражнов A.A., Пронченко A.A., Карпов А.И. 2001).

В связи с этим по-прежнему значимыми остаются вопросы диагностики и улучшения результатов экстренной хирургической помощи больным с травмой сосудов шеи. Все вышесказанное определяет актуальность проблемы.

Цель работы

Изучить особенности травматических повреждений магистральных сосудов шеи в условиях крупного промышленного города, определить возможности применения современных методов диагностики, улучшить результаты лечения.

Задачи исследования

1. Определить частоту и особенности повреждений сосудов шеи не ятрогенного характера в мирное время в крупном промышленном городе Российской Федерации

2. Изучить результаты хирургического лечения травматических повреждений сосудов шеи

3. Установить основные направления улучшения результатов лечения повреждений сосудов шеи.

Научная новизна

1. Впервые в условиях многопрофильной больницы крупного промышленного города разработаны вопросы диагностики и оказания экстренной помощи больным с не ятрогенными изолированными и сочетанными повреждениями магистральных сосудов и органов шеи.

2. Выявлена эффективность различных методов диагностики (дуплексное сканирование, ангиография, компьютерная томография) при травматических повреждениях магистральных сосудов шеи.

3. Определена рациональная тактика лечения сочетанных повреждений сосудов шеи, трахеи и пищевода.

4. Уточнены показания к использованию пластических материалов при травматических повреждениях магистральных сосудов шеи.

5. Уточнены показания к лигирующим операциям при повреждениях магистральных сосудов шеи.

Практическая-значимость работы

Подробно обсуждены тактические вопросы применения различных методов диагностики травматических повреждений сосудов шеи в дооперационном и послеоперационном периодах. Рассмотрены вопросы хирургического лечения различных повреждений магистральных сосудов шеи в условиях крупного промышленного города. Разработка и внедрение алгоритма диагностики и лечения повреждений сосудов шеи позволили снизить госпитальную летальность до 3,1 %.

Реализация и внедрение результатов исследований

Результаты диссертационной работы используются в практической работе отделения хирургии сосудов AHO МСЧ АГ ЭАО ММК г. Магнитогорска и отделения неотложной сердечнососудистой хирургии МУЗ ГКБ №3 г. Челябинска (клиническая 5аза кафедры неотложной медицины и сердечно-сосудистой шрургии с курсом медицины катастроф УГМАДО).

Апробация

Основные положения доложены на совместном заседании сафедры неотложной медицины и сердечно-сосудистой сирургии УГМАДО, кафедры госпитальной хирургии ЧГМА, сафедры общей хирургии ЧГМА, кафедры онкологии и шдиологии УГМАДО, врачей отделений сосудистой хирургии уГУЗ ГКБ №3, Челябинской областной клинической больницы

Челябинской городской клинической больницы №8, юрожной клинической больницы, сотрудников отделений гаухолей головы и шеи, отделения торакальной и сосудистой :ирургии Челябинского областного онкологического диспансера 17.03.2002 г

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 работы, среди которых 2 статьи и 1 тезисы доклада перечислены в конце автореферата.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 14 таблицами, 16 рисунками. Автор принимал участие в 65 операциях, весь представленный материал проанализирован и обработан лично автором.

Основные положения, выносимые на защиту

1. хорошие результаты лечения при повреждении сосудов шеи могут быть достигнуты при оказании помощи в многопрофильном учреждении, оснащенном современными диагностическими методами исследования: дуплексным сканированием, ангиографией, компьютерной томографией. Помощь должна осуществляться при необходимости совместно рядом специалистов: хирургом, ангиохирургом, оториноларингологом, невропатологом.

2. при колото-резаных, огнестрельных и закрытых повреждениях сосудов в основании шеи и основании черепа у стабильных пациентов для уточнения локализации и протяженности повреждений сосудов показаны дуплексное сканирование и ангиография. При наличии очаговой неврологической симптоматики при повреждениях сонных артерий, для исключения ишемического инфаркта головного мозга показана компьютерная томография.

3. восстановление магистрального кровотока в гемодинамически значимых сосудах является непременным условием для получения хороших ближайших и отдаленных результатов лечения больных с повреждениями сосудов шеи.

4. перевязка внутренней и общей сонной артерий допустима только при отсутствии условий восстановления.

Содержание диссертации

Нами изучены сведения о 129 пациентах с изолированными, множественными и сочетанными повреждениями магистральных сосудов и органов шеи поступивших в отделения хирургии сосудов МСЧ АГ ОАО ММК г. Магнитогорска и отделении неотложной сердечнососудистой хирургии Челябинской городской клинической больницы № 3 с января 1985 по январь 2001г.

У 86 пациентов наблюдались изолированные повреждения одного из крупных сосудов. У 14 пациентов отмечены множественные повреждения сосудов. У 25 пациентов ранения сосудов сочетались с повреждениями воздухоносных путей и пищевода. У 4 пациентов выявлены закрытые повреждения сосудов. Причинами травмы в 87 % случаев были колото-резаные ранения, в 9,3 %. огнестрельные, тупые повреждения представлены наименее часто - в 3,1 %.

Все больные были разделены на 2 группы:

Первая группа 80 (62 %) пострадавших - это раненые с продолжающимся наружным кровотечением, нарастающей гематомой в окружности раны, находящиеся, как правило, в тяжелом состоянии. В этой группе экстренная операция с целью остановки кровотечения является основным противошоковым пособием и выполнялась параллельно с проведением других реанимационных мероприятий.

Вторая группа 49 (38 %) пострадавших - это раненые в относительно стабильном состоянии с наличием вероятных признаков повреждения магистральных сосудов шеи. Этим пациентам проводили ряд дополнительных исследований для уточнения диагноза и определения рациональной хирургической тактики.

С целью уточнения состояния магистральных сосудов шеи, головного мозга, функциональной оценки артериального кровообращения в пораженном бассейне использовалось [дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов у 23 щиентов. Компьютерная томография головного мозга в нашем исследовании применена 6 больным.

Селективная трансфеморальная церебральная артериография по методике Селдингера выполнена в 11 случаях. Для диагностики сопутствующих поражений использовалась рентгенография шеи, органов грудной клетки, фиброэзофагоскопия.

Местная анестезия использована в 30 (23,3 %), интубационный наркоз в 99 (76,7 %) случаев.

Нами разработана следующая лечебно-диагностическая тактика:

1) в случае выраженного наружного кровотечения с целью гемостаза показано экстренное хирургическое вмешательство, изначально следует выполнять широкую ревизию сосудистого пучка в проекции ранения для определения источника кровотечения;

2) при отсутствии наружного кровотечения и стабильном состоянии больного дальнейшие действия зависят от топографии раны:

а) при наличии раны во II зоне шеи целесообразно (при наличии условий) выполнить ДС по экстренным показаниям для выявления повреждений сосудов. В случае исключения повреждения сосудов первичную хирургическую обработку раны может выполнять хирург предпочтительно под местной анестезией. При отсутствии условий для диагностических исследований необходимо провести оперативную ревизию раны с осмотром сосудистого пучка.

б) при ранении шеи в зоне основания черепа и основания шеи хирургической коррекции повреждений по возможности должна предшествовать ангиография. Подтверждение при ангиографии травмы сонной артерии или других ветвей дуги аорты, в том числе минимальной, является показанием к их коррекции из-за возможности тромбоза артерии в месте поврежденной интимы или появления тромбоэмбологенных церебральных осложнений Оперативное вмешательство целесообразно производить под общим наркозом

3) при отсутствии наружного кровотечения и наличии нарастающих симптомов поражения центральной нервной системы для уточнения обширности ишемических повреждений показана КТ головного мозга.

Наличие очаговой неврологической симптоматики говорит о возможном повреждении сонных артерий. В этих случаях реконструкция показана при наличии ишемии легкой и средней степени тяжести и отсутствии обширных ишемических повреждений головного мозга по данным компьютерной томографии.

4) при сочетанных ранениях сосудов шеи, гортани и трахеи при наличии признаков асфиксии операций выбора является трахеостомия с последующей реконструкцией сосудов. При сочетанных ранениях сосудов шеи и пищевода первоначально показано восстановление сосудов. Дальнейшая тактика в значительной мере определяется сроком от момента ранения пищевода и выраженностью воспалительных изменений окружающей клетчатки.

На основе принятой нами лечебно-диагностической тактики мы оказывали помощь пациентам со следующими видами повреждений сосудов.

Открытые изолированные повреждения сосудов шеи Колото-резаные открытые изолированные повреждения сосудов шеи мы наблюдали у 74 пациентов, огнестрельные у 12.

Клинические проявления повреждений магистральных сосудов мы разделили на две группы: местные с наличием и без наличия центрального неврологического дефицита. Больным с активным кровотечением проводили экстренную операцию, руководствуясь в подобных случаях следующими клиническими признаками: локализацией повреждения, направлением раневого канала, наличием кровотечения, гематомы, отсутствием пульса. Диагностические методы применяли в зависимости от зоны повреждения. Показанием для АГ служили повреждения в I и III зонах. ДС для диагностики травм сосудов шеи нами использовано в случаях повреждения магистральных сосудов во II зоне.

Виды операций при изолированных повреждениях сосудов шеи представлены следующим образом: боковой шов выполнен у 35 пациентов, аутовенозная заплата - 11, анастомоз «конец в конец» - 6, перевязка сосуда - 22.

Мы придерживались следующей тактики: при технической возможности восстанавливали целостность артерии боковым швом или анастомозом "конец в конец", для профилактики стеноза применяли аутовенозную заплату. Мы отдаем предпочтение аутовене, учитывая ее более высокую тромборезистентность и потенциальную возможность развития гнойной инфекции. При повреждении наружной сонной артерии (НСА) и ее ветвей накладывали лигатуры при условии, что сохранена проходимость внутренняя сонная артерия (ВСА).

При обширных травматических повреждениях внутренних яремных вен (ВЯВ) выполняли аутовенозную заплату фрагментом большой подкожной вены, а у 3 пациентов выполнены лигирующие операции.

В 7 случаях при тяжелой травме сонных артерий (CA) имел место центральный неврологический дефицит. 1 степень -1 пациент, 2 степень - 2 пациента, 3 степень - 4 пациента (классификация Ф.И. Лифшица и соавт. (1986). Оперативное лечение закончено в 6 случаях восстановлением кровотока по сонным артериям. После операции у 3 пациентов наступил полный регресс неврологической симптоматики, у 1 пациента изменений не наступило, у 3 пациентов неврологический дефицит уменьшился на 1 степень.

Множественные повреждения сосудов

Мы располагаем опытом лечения 14 пациентов с множественными повреждениями сосудов шеи. У 9 человек выявлено одновременное повреждение 2 сосудов, у 5 - трех. Основной причиной травмы сосудов были колото-резаные ранения. Данная категория пациентов отличается тяжестью повреждений. Больные нуждались в срочной доставке в операционную для остановки кровотечения и оказания реанимационных мероприятий. Все оперированы под интубационным наркозом.

При повреждениях ОСА во всех случаях выполнены восстановительные операции (боковой шов - 6, аутовенозное протезирование - 2, аутовенозная заплата - 4). НСА и наружную яремную вену (НЯВ) лигировали.

При наличии линейных ранений ВЯВ выполняли боковой шов (7 пациентов). При обширных ранениях ЯВ, требовавших сложных видов пластики или протезирования предпочтение отдавали наложению лигатуры (7 пациентов). Для уменьшения степени ишемии головного мозга в первую очередь производили реконструкцию артерий. Неврологической симптоматики в дооперационном и послеоперационном периодах в группе множественных повреждений не было.

Огнестрельные ранения сосудов шеи

Мы располагаем опытом лечения 12 (9,3 %) пациентов с огнестрельными пулевыми и дробовыми ранениями сосудов шеи. Выполнены следующие виды операций при огнестрельных ранениях сосудов. Аутовенозное протезирование ОСА у 2-х пациентов, ПодА у 1 пациента. У 7 пациентов выполнены перевязки сосудов. ОСА -1 , позвоночная артерия (ПА) -2, НСА -1, ВЯВ-2, НЯВ-1. У 2-х пациентов с ранениями ВСА и ПА, поступивших в крайне тяжелом состоянии выполнено временная остановка кровотечения -гемостатическое тампонирование раны. Пострадавшие с огнестрельными ранениями сосудов шеи являются тяжелым контингентом. Половина пациентов поступает с клиникой продолжающегося кровотечения в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. Вследствие этого погибло 3 (25%) пациента от острой кровопотери и сопутствующих повреждений. При огнестрельных ранения сосудов шеи операцией выбора является аутовенозное протезирование ОСА и ВСА и лигирование гемодинамически менее значимых сосудов - ПА, ВЯВ. Первостепенной задачей является максимальное сокращение сроков от момента травмы до оказания специализированной хирургической помощи.

Закрытые повреждения сосудов

Мы располагаем опытом лечения 4 пациентов с закрытыми повреждениями магистральных сосудов шеи. Диагностику и лечение проводили совместно с травматологом. Наличие напряженной пульсирующей гематомы, постоянного

систолического шума или дрожания, очагового неврологического дефицита было поводом для активного выявления повреждений сосудов. АГ и ДС проводили у больных с закрытыми травмами, как при первичной диагностике, так и для контроля в послеоперационном периоде. Выполнены следующие операции: сонно-подключичное шунтирование -1, резекция ВСА с анастомозом «конец в конец» - 1, тромбэктомия из ВСА, аутовенозная заплата -1, разобщение артерио-венозного свища правой ПА - 1. Выбранная нами диагностическая и хирургическая тактика позволила своевременно выявить повреждения и выполнить реконструктивные вмешательства с хорошим результатом.

Сочетанные повреждения магистральных сосудов, глотки, гортани, трахеи и пищевода.

Мы располагаем опытом лечения 25 пациентов с сочетанными повреждениями сосудов и органов шеи. Сочетанное ранение глотки и сосудов - 6 пациентов, гортани и сосудов - 6 , трахеи и сосудов - 7, пищевода и сосудов - 6. Диагностику и лечение пациентов осуществляли совместно с оториноларингологом и хирургом. Причинами травмы во всех случаях были колото-резаные ранения.

Состояние данной категории пострадавших отличалось тяжестью, обусловленной продолжающимся кровотечением у 6 пациентов, тяжелым шоком у 9 пациентов, аспирацией крови у 8 и нарушением дыхания у 11 пациентов. Выраженная аспирация крови наблюдалась в группе проникающих повреждений гортани у 5 пациентов и трахеи у 3 пациентов, сочеталась с ранением ОСА и ВЯВ. В первую очередь решались вопросы остановки кровотечения и восстановления адекватного дыхания. У 7 больных с нестабильной гемодинамикой это достигалось срочной интубацией трахеи. У 2-х пациентов наложена трахеостома. Дальнейшая задача состояла в остановке кровотечения и коррекции шока. Мы отдаем предпочтение в критической ситуации начинать оперативное лечение с интубации трахеи. Это позволило устранить дыхательную недостаточность, облегчить борьбу с аспирацией у 8 пациентов.

При хирургической обработке всегда предпочтение отдавали широкому продольному доступу по краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы в проекции магистральных сосудов. Это позволяет хорошо ревизовать сосуды и органы шеи.

У пациентов с ранениями глотки при ревизии раневого канала в 1 случае выявлено повреждение лицевой вены, в 5 НСА. Поврежденные сосуды перевязывали. Первый ряд на поврежденную стенку глотки накладывали рассасывающимся шовным материалом на атравматической игле и далее послойно ушивали полипропиленом.

Из б пациентов с ранениями гортани в 2 случаях имелось сочетанное повреждение НСА, последняя перевязана. У 4 пациентов выявлено повреждение гортани в сочетании с ОСА и ВЯВ. Вмешательства на магистральных сосудах проводили под интубационным наркозом. После мобилизации на сосуды накладывали атравматические зажимы или турникеты, производили ревизию повреждения, выполняли боковой шов. После восстановления кровотока по сосудам в 2 случаях выявлено повреждение щитоперстневидной связки с вовлечением ткани щитовидной железы. Щитоперстневидная мембрана и капсула щитовидной железы ушиты полипропиленом. В 2-х других случаях края рассеченной пластинки щитовидного хряща сопоставлены, ушиты с соблюдением принципа прецизионности.

Ранения трахеи и сосудов наблюдали у 7 пациентов. Хирургическую обработку проводили под интубационным наркозом, при ревизии у 5 пациентов выявлено ранение ОСА -наложен боковой шов. В 2-х других случаях ранение ВЯВ на 1/3 диаметра. Раны ушиты в поперечном направлении "П" образным швом. При ревизии трахеи в 6 случаях выявлено повреждение межкольцевидных связок, раны ушиты "край в край". В 1 случае выявлено повреждение трахеи на 1/2 диаметра в косом направлении с пересечением мембранозной части и 2-х колец трахеи. Рана ушита полипропиленом за мембранозную часть и межкольцевидные связки, сформирована трахеостома.

Под нашим наблюдением находилось 6 пострадавших с сочетанным повреждением магистральных сосудов и пищевода. Время поступления от 20 минут до 2 часов с момента травмы. В 1 случае пациент доставлен через 12 часов. Диагностические мероприятия включали осмотр, рентгенографию шеи и грудной клетки, фиброэзофагоскопию.

В первую очередь выполняли ревизию реконструкцию поврежденных магистральных сосудов. После восстановления кровотока проводили ревизию пищевода. Последняя во время операции должна осуществляться как с наружной стороны, т.е. через операционную рану, так и со стороны слизистой оболочки при помощи интраоперационной фиброэзофагоскопии. Преимущества одновременного осмотра наружной и внутренней поверхностей пищевода очевидны, так как позволяют детально осмотреть все стенки пищевода на любом уровне, что снижает вероятность диагностической ошибки, резко сокращает сроки обследования.

Дренирование зоны операции определяется сроками с момента ранения. В сроки до 2-х часов дренируется только околопищеводная клетчатка в зоне ушивания раны пищевода. Используем мягкие силиконовые трубки. Учитывая, что фибринозное воспаление при травме пищевода в 100 % случаев развивается через 6-8 часов, у этой категории больных операцию заканчиваем наложением постоянного проточно-промывного дренажа с обязательной активной аспирацией.

В послеоперационном периоде всем нашим больным назначались антибактериальные средства широкого спектра действия. Питание больных осуществляли через назогастральный зонд и в одном случае через гастростому. Среднее время зондового питания 8 суток.

Изучены непосредственные результаты в сроки от момента оперативного вмешательства и до выписки пациента из больницы после хирургического лечения. Оценка

результатов выполненных операций проводилась в зависимости от механизма повреждений, исходного неврологического статуса, использованных методов диагностики, характера выполненных операций.

Результаты у больных перенесших операцию оценивали в виде хороших, удовлетворительных и плохих. Хорошими считали полное восстановление проходимости магистральных сосудов, отсутствие неврологической симптоматики, заживление ран первичным натяжением, отсутствие послеоперационных осложнений. Удовлетворительными считали те случаи, когда имелся неврологический дефицит 1 степени,

послеоперационный период протекал с осложнениями. Плохим считали наличие грубого неврологического дефицита 2, 3 степени или смерть. Для оценки результатов в ближайшем периоде использовали: клинический осмотр больного с динамическим наблюдением невролога, дуплексное сканирование и компьютерную томографию.

В соответствии с нашей первой задачей мы изучили структуру повреждений сосудов (табл.1).

Таблица 1

Частота повреждений сосудов в зависимости от механизма травмы._

Изолированные ранения Множественные ранения Огнестрельные шнения 0 2 U 2 Ё ц л % Он с * 5 « £ , со с Сочетанные ранения Всего сосудов 148 %

ОСА 20 12 4 1 10 47 31,75

ВСА 21 1 1 23 15,5

НСА 5 2 7 14 9,45

ПА 3 3 1 1 8 5,4

ПодА 1 1 1 1 4 2,7

ВЯВ 15 14 2 5 36 24,3

НЯВ 9 5 1 1 16 10,8

Всего пациентов 129 74 14 12 4 25 100

% 57,4 10,9 9,3 3,1 19,4 100

Из представленной таблицы видно, что структура современной травмы сосудов шеи мирного времени выглядит следующим образом: наиболее часто в 37,75% случаев встречались повреждения ОСА. На втором месте в 24,3% -ранения ВЯВ. Далее по убывающей: ВСА в 15,5%, НЯВ -10,8%, НСА в 9,45%, ПА в 5,4%, ПодА в 2,7%. Причиной повреждений в 87,6% случаев являлись колото-резаные ранения, в 9,3% -огнестрельные повреждения, в 3,1% - тупая травма. Сочетанные ранения сосудов и органов шеи встречались в 19,4 % случаев и были связаны с колото-резаными повреждениями.

Результаты лечения в зависимости от механизма повреждений представлены в таблице 2

Таблица 2

Результаты лечения в зависимости от механизма повреждений

Колото-резаные Огнестрельные Закрытые Всего

Хороший 83 (64,3%) 4(3,1%) 3 (2,32%) 90

Удовлетво рительный 29 (22,5%) 5 (3,9%) 1 (0,77%) 35

Плохой 1 (0,77%) 3 (2,32%) - 4

Всего 113 (87,6%) 12(9,3%) 4 (3,1%) 129 (100%)

Количество хороших и удовлетворительных результатов преобладает в группе колото-резаных повреждений. Самыми неблагоприятными являются огнестрельные повреждения. Это обусловлено тем, что современная огнестрельная рана характеризуется обширностью, глубиной, множественностью повреждения тканей и органов. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях сосудов, прежде всего зависела от обширности травмы. Производили полноценную хирургическую обработку с удалением всех разрушенных и нежизнеспособных тканей. Восстановительные операции произведены нами в 3

случаях - выполнено аутовенозное протезирование сосудов. Это было обусловлено обширным разможжением сосудистой стенки, выполнить пластическую операцию не представлялось возможным. Только у крайне тяжелых больных предпочтение отдавали перевязке сосуда. Эта операция выполнена в 7 случаях. При анализе послеоперационного периода у пациентов после перевязки внутренних яремных вен и позвоночных артерий неврологического дефицита не выявлено. При анализе непосредственных причин смерти двое пациентов погибли от острой кровопотери, один пациент от несовместимой с жизнью травмы сердца.

В соответствии с нашей задачей мы изучили непосредственные исходы лечения в зависимости от локализации травматических повреждений сосудов (табл. 3).

Таблица 3

Результаты лечения в зависимости от локализации повреждения

Топография Хороший Удовлетворительный Плохой Кол-во наблюдений

1 зона 13 6 1 20

2 зона 56 25 - 81

3 зона 21 4 3 28

Всего: 90 (69,8%) 35 (27,1%) 4 (3,1%) 129 (100%)

Наибольшие трудности в лечении повреждений возникают в I и III зонах. Больным со стабильной гемодинамикой при повреждениях в I и III зонах целесообразно проводить ренгенконтрастную ангиографию для уточнения диагноза и составления плана операции; при травмах в I зоне — аортографию дуги, в III зоне — трансфеморальную АГ с селективной катетеризацией СА. Травмы сосудов в I зоне характеризуются скудной клинической картиной, а III зона

отличается сложной анатомией и трудностью проведения адекватного доступа. АГ следует проводить и у больных с закрытыми травмами, особенно при обширных повреждениях мягких тканей и наличии центрального неврологического дефицита необъяснимого компьютерной томографией. ДС позволяет оценить проходимость сосуда, состояние сосудистой стенки, наличие пристеночных тромбов. К достоинствам метода следует отнести неинвазивность и высокую информативность. Отрицательным моментом является отсутствие квалифицированной круглосуточной службы функциональной диагностики, владеющей ДС сосудов. В экстренном порядке это обследование показано больным со стабильной гемодинамикой при отсутствии кровотечения с ранениями в зоне 2. В плановом порядке - как метод контроля проходимости магистральных сосудов после реконструктивных операций.

При анализе осложнений (табл. 4) следует отметить, что на первом месте находятся инфекционные осложнения. Учитывая большой риск инфекционных осложнений в послеоперационном периоде считаем, применение синтетических протезов для реконструкции магистральных сосудов шеи при их травматическом повреждении не целесообразным. Оптимально применение большой подкожной вены.

Принятая нами диагностическая и лечебная тактика позволила снизить госпитальную летальность при травматических повреждениях сосудов шеи до 3,1 %.

Таблица 4

Эсложнения после операций при травматических повреждениях юсудов и органов шеи.

Гематома Кровотечение Тромбоз сосуда Инфильтрат Поверхностное нагноение Флегмона Пневмонии

Изолированные колото-резаные ранения. 88 пациентов 1 2 1 5 6 - 2

Огнестрельные ранения 12 пациентов - 2 - 3 6 - 1

Сочетанные ранения сосудов и органов шеи. 25 пациентов - - - 5 7 1 6

Закрытые повреждения 4 пациента

Всего 129 1 4 1 13 19 1 9

Выводы

1. Структура современной травмы сосудов шеи выглядит следующим образом: наиболее часто в 31,75 % случаев встречались повреждения общих сонных артерий. На втором месте 24,3 % - ранения внутренних яремных вен. Далее по убывающей: внутренние сонные артерии - 15,5 %, наружные яремные вены - 10,8 %, наружные сонные артерии - 9,45 %, позвоночные артерии - 5,4 %, подключичные артерии -2,7 %. Причиной повреждений в 87,6 % случаев являлись колото-резаные ранения, в 9,3 % - огнестрельные повреждения, в 3,1 % - тупая травма. Сочетанные ранения сосудов и органов

шеи встречались в 19,4 % случаев и были связаны с колото-резаными повреждениями.

2. Результаты хирургического лечения зависят от механизма повреждения и локализации ранения. Большинство негативных результатов связано с огнестрельными и сочетанными повреждениями сонных артерий. Наиболее неблагоприятными являются ранения в основаниях шеи и черепа. Очаговую неврологическую симптоматику при ранениях сонных артерий имели 10 % пациентов. Госпитальная летальность при травматических повреждениях сосудов шеи обусловлена острой кровопотерей и составляет 3,1 %.

3. Хорошие результаты лечения больных с повреждениями сосудов шеи в мирное время достигаются в условиях крупного многопрофильного лечебного учреждения с использованием современных методов диагностики. При необходимости формируется бригада с участием ангиохирурга, хирурга, оториноларинголога. Повреждения магистральных артерий требуют обязательной попытки восстановления кровотока.

Практические рекомендации

1. Экстренные оперативные вмешательства при травматических повреждениях магистральных сосудов шеи целесообразно выполнять в многопрофильном лечебном учреждении, оснащенном современными диагностическими методами исследования: дуплексным сканированием, ангиографией, компьютерной томографией. Помощь должна осуществляться при необходимости совместно рядом специалистов: ангиохирургом, хирургом, оториноларингологом, невропатологом.

2. При закрытых повреждениях сосудов и открытых ранениях в основании шеи и основании черепа для уточнения локализации и протяженности повреждений сосудов необходимо применение дуплексного сканирования и

нгиографии. Для исключения ишемического инфаркта оловного мозга показана компьютерная томография. 5. Больным с повреждениями общих и внутренних сонных артерий, внутренних яремных вен показаны реконструктивные восстановительные операции, в качестве пластического материала целесообразно применение большой подкожной вены.

\. Перевязка поврежденной наружной сонной артерий возможна при сохраненной проходимости внутренней сонной артерии. Перевязка внутренней и общей сонной артерий допустима только при отсутствии условий восстановления.

5. Наличие очаговой неврологической симптоматики говорит о возможном повреждении сонных артерий. В этих случаях реконструкция показана при наличии ишемии легкой и средней степени тяжести и отсутствии обширных ишемических повреждений головного мозга по данным компьютерной томографии.

6. При сочетанных ранениях сосудов шеи, гортани и трахеи при

наличии признаков асфиксии операций выбора является трахеостомия с последующей реконструкцией сосудов.

7. При сочетанных ранениях сосудов шеи и пищевода первоначально показано восстановление сосудов. Дальнейшая тактика в значительной мере определяется сроком от момента ранения пищевода и выраженностью воспалительных изменений окружающей клетчатки.

8. Операции при ранениях шеи должны выполняться под общей анестезией с применением средств защиты головного мозга (управляемая артериальная гипертензия, применение гепарина, средств улучшающих метаболизм тканей и реологические свойства крови).

Публикации

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Хирургическая тактика и результаты оперативного лечения больных с травмами сосудов шеи при наличии центрального неврологического дефицита // Международный медицинский журнал 1999.- № 3-4.- с. 209-212 (в соавторстве с Погосовым В.С, Гунчиковым М.В.)

2. Успешное лечение сочетанного повреждения бифуркации сонной артерии и гортани // Организация медицинской помощи работникам промышленных предприятий в условиях реформирования здравоохранения. Сборник научных трудов сотрудников медико-санитарной части администрации г. Магнитогорска и открытого акционерного общества «Магнитогорский металлургический комбинат» Выпуск 2. Магнитогорск - Екатеринбург 1999.- с. 37-40 (в соавторстве с Кусень М.П., Емельяновым В.В., Тагановым М.Ю.)

3. Хирургическая тактика при повреждениях магистральных сосудов шеи // Проблемы патологии сосудов у онкологических больных. Сборник научных трудов под редакцией профессора Ал.Ан. Фокина и Заслуженного врача Российской Федерации профессора A.B. Важенина. Челябинск 2002.- с. 58 (в соавторстве с Фокиным Ал.Ан., Вардугиным И.В.)

Соискатель

Ковальчук Д.Е.