Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Травматологические аспекты гемо- и нейродинамических изменений при переломах длинных трубчатых костей

5 ^ р/ЩффРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫПЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1 п СЕН №

Пермская государственная медицинская академия

На правах рукописи

ЩЕКОЛОВА Наталья Борисовна

ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГЕМО- И НЕЙРОДИНАМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 1994

' У /, / ; л.- ^

// сг / л / £

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии (ректор - академик РАМН, профессор Е.А.Вагнер).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.С.Денисов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор С.Е.Вогулкин, доктор медицинских наук, В.А.Брунс.

Ведущее учреждение - Московский городской НИИ , скорой помощи им.Н.В.Склифосовского.

Защита состоится "_"_1994г.

в_часов на заседании специализированного ученого совета Д 084.09.02 Пермского государственного медицинского института (614000, г.Пермь, ул.Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_"__1994 года.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.А.Жуков

Актуальность проблемы. Повреждения длинных трубчатых костей занимают одно из основных мест среди причин временной нетрудоспособности, частичной или полной ее утраты. В общей структуре травматизма они составляют около 30 %. Хирургическая тактика их лечения достаточно подробно разработана, определены принципы восстановительного лечения. Однако замедленная консолидация, несросшиеся переломы, ложные суставы и другие неблагоприятные варианты течения травмы по данным разных авторов продолжают составлять 30-50 %. Неудовлетворительные исходы лечения переломов длинных трубчатых костей обусловлены в основном широко известными причинами, среди которых превалируют локальные процессы: недостаточная репозиция, ненадежная стабильность отломков, инфекция, трофические-нарушения. Более сложные негативные моменты, влияющие на течение и исходы повреждения, носят внеочаговьш или системный характер. При этом на первое место выдвигаются патологические механизмы циркуляторного и рефлекторного генеза. Рациональный выбор хирургической тактики, прогнозирование течения и исхода травмы с учетом гемо- и нейродинамических нарушений часто дискутабельны и требуют четкого обоснования. Исследования различных показателей гемодинамики в основном связывают с течением острого периода повреждения, а их последствия отступают на задний план. Не менее многообразны гемические нарушения при переломах длинных трубчатых костей. В первую очередь с этой точки зрения заслуживает пристального внимания синдром ДДК

(посттравматическая дислипидемическая коагулопатия). Слабо освящена связь нарушений липидного обмена при травмах с циркуляторными и нэйродинамическими расстройствами.

К общим причинам неблагоприятного течения травмы чаще относят тяжелые сопутствующие заболевания, интоксикации,

предшествующие травмы и т.д. (Каплан A.B., 1979; Ханина М.З., 1979; Фишкин В.И., Львов С.Е., Удальцев В.Е., 1981; Соков Л.П., 1982; Блинов Б.В., 1987; Капитанский И.С., 1988; Иоффе Д.И. и соавт., 1988; Данилова H.H., 1992; Holmberg S., Dalen N., 1987; Nutz V.. Heitmann H.D., 1989; Hatta M., Vashlda К., Otomo E., 1992). Для клинициста важно,' на основании каких методов диагностики можно предположить опасность развития осложнений и какие существуют факторы риска неблагоприятного течения, и исхода переломов длинных трубчатых костей.

Цель исследования. Изучить гемо- и нейродинамические нарушения'пострадавших с переломами длинных трубчатых костей, их роль в выборе хирургической тактики, течении и исходе повреждения.

Задачи исследования.

1. Уточнить и систематизировать гемо- и нейродинамические изменения пострадавших с переломами длинных трубчатых костей.

2. Уточнить зависимость гемо- и нейродинамических изменений от локализации, "характера повреждения и метода лечения.

3. Изучить влияние циркуляторных, гемических и нейродинамических изменений на сроки консолидации переломов, длительность восстановительного лечения, исходы повреждения.

4. Обосновать принципы лечения переломов длинных трубчатых костей, выбор рациональной хирургической- тактики при вариантах гемо- и нейродинамических нарушений.

Положения, выносимые на защиту.

1. Варианты гемо- и нейродинамических изменений при переломах длинных трубчатых костей, их значение в диагностике, лечении и прогнозе исхода травмы.

2. Рациональная коррекция хирургической тактики,

медикаментозного обеспечения острого периода переломов длинных трубчатых костей при различных гемо- и нейродинамических ситуациях.

Научная новизна. Изучены и систематизированы гемо- и нейродинамические изменения острого периода переломов длинных трубчатых костей. Выявлена зависимость локализации, характера повреждения, метода лечения и вариантов центральной гемодинамики. Показаны группы риска неблагоприятного течения и исхода травмы. Обоснован выбор хирургической тактики, учитывая гемодинамические особенности и нейродинамические варианты. Представлены принципиальные подходы к назначению программы медикаментозного обеспечения и других методов лечения в остром периоде травмы в зависимости от вариантов гемоциркуляции, некоторых гемических и нейродинамических изменений.

Практическая значимость работы. Практикующему врачу-травматологу предоставлена возможность оценки гемо- и нейродинамических изменений у больных обоснованной группы риска с переломами длинных трубчатых костей. Определены критерии выбора хирургической тактики с учетом характеристики гемо- и нейродинамической ситуации. Разработан "Способ комплексной оценки функциональной активности головного мозга". Оценка адекватности выбранной программы лечения возможна определением динамики ФАГМ.

Апробация работы.

Материалы работы представлены на заседаниях Пермского научного общества травматологов-ортопедов (1988,1994), на Международной конференции "Метод Илизарова - достижения и перспективы" (г.Курган, 1993), на Всероссийской конференции "Патологическая физиология и фармакология боли"(г.Москва, 1993).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы травматологических отделений, отделения анестезиологии и реанимации МСЧ N 9 г.Перми.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, получено удостоверение на рационализаторское предложение, изобретение N 93027113/14.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на /¡-/2) страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендации, списка литературы, включающего 180 отечественных и 70 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Изучено 190 пострадавших с переломами длинных трубчатых костей. Мужчины составили 114 чел. (60 X), женщины - 76 чел. (40 X). По возрасту больные подразделялись так: до 20 лет - 31 чел. (16,3 X), от 21 до 30 лет - 33 чел. (17,4 X), от 31 до 40 лет - 44 чел. (?3,2 X), от 41 до 50 лет - 24 чел. (12,6 X), от 51 до 60 лет - 35 чел. (18,4 X), старше 60 лет - 23 чел. (12,1 X). Средний возраст пострадавших 46 лет. Четверть травмированных (25,3 X) находились в состоянии алкогольного опьянения. Больше половины составили рабочие (52,1 X), служащие и учащиеся соответственно 16,3 X и 13,6 X, не работающие 17,9 X. Производственные травмы (15,3 X) почти в 4 раза уступали количеству бытовых (64,2 X). Автодорожные травмы составили 14,2 X, спортивные - 6,3 X.

Более половины пострадавших имели повреждения голени, в

Таблица 1

■ Локализация повреждения пострадавших с переломами длинных трубчатых костей

Локализация повреждения Количество наблюдений

чел!

Голень 97 51,0

Предплечье 33 17,4

Бедро 31 16.3

Плечо 13 ' 9,5

Переломы 2-х сегментов 11 5,8

ИТОГО 190 100

16,3 % зарегистрированы изолированные травмы бедра, в 17,4 % -предплечья, реже - плеча (табл.1). ,

Открытые переломы составили 13 %. 11,6 % пострадавших доставлены в клинику в состоянии травматического шока II-III степени. У 18,4 7. травмированных выявлены сопутствующие заболевания, такие как ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, бронхиальная астма, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, последствия перенесенного полиомиелита.

Одномоментная ручная репозиция отломков с последующей их фиксацией гипсовой повязкой выполнена у 27,4 постепенная у 24,7 % больных, оперированы 47,9 % пострадавших. В подавляющем большинстве случаев как метод выбора применен адаптационный остеосинтез винтами с последующей гипсовой иммобилизацией. Реже открытая репозиция завершалась накостным остеосинтезом. При

обширных повреждениях мягких тканей предпочитали внеочагоиы;"; остеосинтез спицевыми, спице-стержневыми или стержневыми аппаратами.

Все больные обследованы травматологически, неврологически и рентгенологически. Проведены специальные исследования циркуляторных и нейродинамических нарушений. Центральная гемодинамика изучена на 1,3,5,7,10 сутки травмы измерением интервалов систолы левого желудочка сердца с помощью аппарата "Мингограф-82" и методом тетраполярной 'дифференциальной реоплетизмографии с помощью аппарата РП 2-02. По стандартным формулам определяли число сердечных сокращений (ЧСС), ударный объем (УО), минутный объем сердца (МОС), ударный индекс (УИ), систолический индекс (СИ), показатель сократимости миокарда. Для характеристики кровотока артериального русла вычисляли общее периферическое сосудистое сопротивление. Характер кровообращения был представлен разными гемодинамическими вариантами. Нормодинамию характеризовали как истинную и переходную. При' гипердинамии различали компенсаторный и патологический варианты. Гиподинамия - компенсированная и декомпенсированная.

Состояние периферического кровообращения исследовали методом тетраполярной реографии. Расчитывали основные показатели кровенаполнения конечностей: ДУ - пульсовое изменение объема сегмента конечности и РМПО - регионарный минутный пульсовой объем.

Количественную характеристику функций головного мозга осуществляли по специально разработанной балльной оценке памяти, внимания и работоспособности (удостоверение на рационализаторкое предложение N 1681 "Способ комплексной оценки функциональной активности головного мозга", выданное в Пермском государственном

медицинском институте). При компьютерной обработке материала по 159 параметрам нами выведено математическое выражение функциональной активности головного мозга (ФАГМ).

' У = 96,68 - 1,15 • X ;

где Y - функциональная активность головного мозга в баллах;

X - сумма баллов памяти, внимания и работоспособности по специальным нейропсихологическим тестам; -

36,68 - максимальная балльная оценка нейродинамики по Ч.Д.Спильбергеру и Ю.Л;Ханину;

1,15 - расчетный коэффициент.

Изучение функциональной активности головного мозга дополнялось данными электроэнцефалографии. По дантлм реоэнцефалографии оценивали состояние тонуса мозговых сосудов и определяли систолическую объемную скорость церебрального кровотока.

Изучение гемо- и нейродинмических нарушений дополненс исследованием общих липидов, в-липопротеидов, фосфолипидов, общего холестерина сыворотки крови и ее вязкости.

Статистическая обработка материала осуществлена на персональном компьютере с помощью специальных программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности и роль гемодинамических нарушений при переломах длинных трубчатых костей.

В 76,3 X центральные гемодинамические ситуации острого периода повреждений длинных трубчатых костей носили компенсаторный характер, в 6,3 Х- случаев возникали изменения переходного порядка, а в 17,4 % регистрировали патологические

ЖГТГММАЯ НОРМОДПЫДМИЯ

переходная но^модигимиа

КЬМПСНСАТО^Н*« ГИПСАИИАМИв ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ГИПСРДИНАМИЯ компснсигое*нмде ГИПОДИНАМИИ декомпснсн^оалпиАя гиподинамия

Рис.1. Динамика ЦГД у пострадавших с переломами длинных трубчатых костей.

процессы.

Диагностированные в 1 сутки травмы переходные или патологические варианты центральной гемодинамики оставались практически без изменений в первые 5 дней. В дальнейшем они переходили в нормодинамию с достаточной долей компенсаторной гипердинамии и компенсированной гиподинамии (рис. 1).

Некоторые особенности гемодинаыических ситуаций были связаны с методом лечения переломов. Различия обозначались к 3 суткам травмы. По сравнению с одномоментной закрытой и постепенной репозицией скелетным вытяжением при открытой репозиции к этому сроку полностью отсутствовали патологические варианты гемодинамики. При лечении скелетным вытяжением, по сравнению с открытой репозицией, к 10 дню травмы патологическая гипердинамия зарегистрирована в 4 раза чаще.

Декомпенсированная гиподинамия и патологическая

гипердинамия не только определяли тяжесть течения острого периода травмы, но и ухудшали последующее течение репаративного процесса. Нарушения сращения отломков выявлены у 24,7 % . пострадавших. Из них у 9,5 % одновременно были нарушения консолидации, контрактуры суставов, атрофия мышечных массивов, синдром Зудека и т.д.

При благоприятном течении процессов консолидации в 1-е сутки преобладали варианты истинной нормодинамии (41,6 X) и компенсаторной гипердинамии (27,1%). Переходные варианты центральной гемодинамики зарегистрированы у 11,1 %, а патологические только у 4,5 X пострадавших (рис.2 ). При нарушении процессов сращения значительно преобладали в остром периоде травмы по сравнению с предыдущей группой патологические варианты гемодинамики. Они достигали 45,3 %. Причем, декомпенсированная гиподинамия, которая вообще не наблюдалась при позитивном течении процессов консолидации, составила 4,8 X. Для третьих суток травмы при благоприятном течении репаративных процессов была типична истинная нормодинамия (55,1 X), а.в случаях замедленной, длительно замедленной консолидации, несросшегося перелома и ложного сустава доминировал компенсированный гиподинамический вариант (52,4 X). Высокое количество патологических вариантов центральной гемодинамики острого периода травмы говорило о ее влиянии на последующее течение процессов репаративной регенерации. К 10 суткам травмы при благоприятном течении репаративных процессов констатировали только истинную нормодинамию (77,5 X) и компенсаторную гипердинамию (22,5 X). При последующем нарушении процессов сращения преобладала переходная форма нормодинамии (35,7 X) ив

- ю -

ИСТИННАЯ НОРМОДИНАМИЯ ПЕРЕХОДНАЯ НОРМОДИНАМИЯ КОМПЕНСАТОРНАЯ ГИПЕРДИНАМИЯ ПЛТОЛОГИЧЕСКАЯ ГИПЕРДИНАМИЯ КОМПЕНСИРОВАННАЯ ГИПОДИНАМИЯ ДЕКОМПЕНСИРОВ—АЯ ГИПОДИНАМИЯ

Ш V

СУТКИ

Стандартные сроки консолидации отломков

ИСТИННАЯ НОРМОДИНАМИЯ ПЕРЕХОДНАЯ НОРМОДИНАМИЯ КОМПЕНСАТОРНАЯ ГИПЕРДИНАМИЯ Щ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ГИПЕРДИНАМИЯ ' КОМПЕНСИРОВАННАЯ ГИПОДИНАМИЯ ДЕКОМПЕНСИРОВ-АЯ ГИПОДИНАМИЯ

Нарушение процессов консолидации

Рис.2. Сравнительный ретроспективный анализ гемодинамичес-ких вариантов острого периода травмы.

- и -

4,8 % сохранялись патологические варианты гемодинамики.

Достоверное снижение кровенаполнения конечностей острого периода травмы, возникающее вслед патологическим вариантам гемодинамики, наблюдали при неблагоприятных в последующем репаративных процессах (рис.3).

Ценность этого теста несколько снижалась вследствие его запаздывания по сравнению с показателями центральной гемодинамики на 1-2 дня.

Особенности циркуляции были обусловлены сниженным ОЦК, шоком, выраженнш болевым синдромом, травматичными хирургическими пособиями, сложными многооскольчатыми переломами, обширными повреждениями мягких тканей, включая отслойку и дефекты мягкотканных покровов, повреждениями сосудисто-нервного пучка.

По серьезности сопутствующей патологии следует выделить тяжелые формы гипертонической болезни, ИБС, атеросклероз, бронхиальную* астму.

. На циркуляцию существенное влияние оказывали гемические параметры. Статистически достоверное повышение в-липопротеидов отмечено в 1 сутки травмы при повреждении бедра (95,37 ± 7,14 ед.) или 2-х сегментов конечностей (101,36 ±1,74 ед.).Самый высокий уровень обида липидов в течении первых трех суток наблюдался при повреждении двух сегментов длинных трубчатых костей (8,83 ± 0,51 г/л в первые сутки; 8,54 ± 1,17 г/л в третьи сутки).При травме бедра отмечали высокие показатели общих липидов в 1 сутки травмы (7,7 ± 1,2 г/л) с их уменьшением к 3 и 5 дню (р < 0,05). Наиболее высокая вязкость крови зарегистрирована в 1 сутки травмы при повреждении 2-х сегментов конечностей. Высокие показатели еязкости были в 1 сутки травмы

ОБЫЧНЫЕ СРОКИ СРАЩЕНИЯ УДЛИНЕНИЕ СРОКОВ КОНСОЛИДАЦИИ

сутки

Рис.3. Сравнительный ретроспективный анализ пульсового изменения объема сегмента конечности (А) и регионарного минутного пульсового объема (Б) в острый период травмы.

при всех локализациях переломов, затем происходило их снижение.

При внутрикостном остеосинтезе металлическим стержнем отмечали повышенное содержание общих липидов и в-липопротеидов по сравнению с другими методами лечения.

Дислипидемия и патологические варианты гемодинамики острого периода травмы, как правило, в последующем совпадали со случаями нарушения репаративной регенерации. Повышение содержания общих липидов сыворотки крови сочетаюсь с патологическими вариантами центральной гемодинамики у четверти пострадавших и у половины больных - с компенсированным гиподинамическим вариантом. Кроме того, патологические гемодинамические ситуации имели явную тенденцию тяготеть к пониженному содержанию фосфолипидов. У трети больных с повышенной вязкостью крови выявлены патологические гемодинамические ситуации.

Сравнивая показатели липидного обмена с исходами переломов, мы обратили внимание на то, что при последующем нарушении сращения отломков в 1 сутки травмы отмечался высокий уровень общих липидов и в-липопротеидов, который сохранялся и на 3 сутки (табл. 2).

Тесная связь липидного обмена, вязкости крови с патологическими вариантами центральной гемодинамики подтвердили возможность реальной клинической диагностики субклинических вариантов жировой эмболии, имеющих место при переломах гораздо чаще, чем принято считать. Такое предположение подкреплялось обнаружением у пострадавших отчетливой динамики клинических, электроэнцефалографических и биохимических исследований. Если высокие показатели общих липидов и в-липопротеидов сыворотки крови предшествовали классическим вариантам жировой эмболии, то наличие в первые трое суток травмы синдрома ПДК позволяло

Таблица 2

Сравнительная ретроспективная характеристика параметров липидного обмена и вязкости крови при разных исходах переломов длинных трубчатых костей

(М ± 2ш, р - 0,05)

Исход травмы Обшие липиды (г/л) В-липопротеиды (ед.) Фосфолипиды (ммоль/л) Вязкость относит. ■ (ед.)

1 сутки Стандартные сроки консолидации отломков Нарушения консолидации 5,55 ± 0,66 8,41 ± 1,08 60,46 ± 7,3 73,35 ± 2,02 2,02 ± 0,38 2,78 ± 0,12 5,24 ± 0,12 5,78 ± 0,21

3 сутки Стандартные сроки консолидации отломков Нарушения консолидации 5,58 ± 0,64'" 8,66 ± 0,11 55,47 ± 1,8 65,25 ±3,36 2,11 ± 0,28 2,3 ± 0,05 5,09 ± 0,12 5,43 ± 0,15

5 суткк Стандартные сроки консолидации отломков Нарушения консолидации 5,2 ± 2,4 5,8 ± 0,1 • 50,37 + 2,4 54,49 ± 2,41 2,02 ± и,17 2,17 ± 0,21 4,99 ± 0,13 5,32 ± 0,19

диагностировать ее субклинические варианты. Верификация субклинических вариантов жировой эмболии осуществлялась на основании динамики биоэлектрической активности головного мозга. Кроме изменений на ЗЭГ, показания к записи которой при внечерепной травме были обусловлены типичной или легкой общемозговой симптоматикой, церебральные нарушения

характеризовали изменения функциональной активности головного мозга.

Оценка нейродинамических изменений при внечерепных травмах

При переломах костей боль, а также связанные с ней автономные рефлекторные, либо циркуляторные изменения вели к нарушению функционального состояния нервной системы. Варианты необычного психо-эмоционального ответа обуславливались тяжелыми травматическими повреждениями, затруднениями в репозиции отломков, грубыми гемодинамическими и гемическими сдвигами и мало зависели от локализации травмы и способа лечения.

Церебральную патологию при травме опорно-двигательного аппарата мы рассматривали как нейродинамические изменения, тяжесть которых оценивали по функциональной активности головного мозга (ФАГМ).

Выделяли три степени ФАГМ. Высокая - от О до 60 баллов. Средняя - от 61 до 80 баллов. Низкая - от 81 до 98 баллов. Зависимость от суммы баллов памяти, внимания и работоспособности обратно-пропорциональная. Количественная оценка функциональной активности головного мозга явилась надежным и удобным способом характеристики функций мозга, участия и роли последнего б травматическом процессе при внечерепных повреждениях.

Низкая функциональная активность головного мозга в остром периоде травмы обычно наблюдалась при тяжелых многооскольчатых переломах, при затруднении в сопоставлении отломков, когда репозиция длительно не удавалась, была многократной и травматичной.

Верификация ФАГМ достоверно осуществлялась изучением ЭЭГ. В 1-е сутки травмы при физиологических и функциональных вариантах ЭЭГ ФАГМ была средней степени. Более 80 % пострадавших этих групп имели благоприятные исходы переломов. При патологических вариантах ЗЗГ ФАГМ была низкой и благоприятный исход переломов отмечен только в 37,5 % наблюдений. Улучшение нейродинамики мозга у больных подтверждалось нормализацией биоэлектрической активности головного мозга. В 1 сутки травмы I и II типы ЭЭГ составляли 14,5 % всех наблюдений, III тип - 36,6 ФАГМ у этих пострадавших составляла соответственно 72,5 ± 1,7 балла и 77,4 ± 1,4 балла. У 48,9 % больных были зарегистрированы патологические варианты ЭЭГ и ФАГМ составляла 84,7 ± 0,8 балла. Через месяц преобладали физиологические и функциональные варианты ЭЭГ (89,7 %). В 11,3 % констатировали патологические варианты ЭЭГ. Средние величины ФАГМ в этот период при I и II типах ЭЭГ составляли 58,7 ± 1,6 балла, при III - 60,3 ± 1,4 балла, а при IV и V типах - 80,2 ± 1,8 балла.

Анализ показателей липидного обмена и функциональной активности головного мозга показал, что при низкой ФАГМ в течение первых пяти суток травмы отмечались более высокие уровни общих липидоз, в-липопротеидов и вязкости крови, при этом происходил рост общих липидов и вязкости на 3 сутки и снижение на 5-й день (табл. 3).

Показатели нейродинамики оказались более устойчивыми и

Таблица 3

Сравнительная оценка показателей липидного обмена и вязкости крови при разной степени ФАГМ (М ± 2м, р=0,05).

Степень ФАГМ Общие липиды (г/л) В-липопротеи-ды (ед.) Относит.вязкость крови (ед.)

1 сутки

высокая средняя низкая 5,73 7,10 8,26 ± 0,43 ± 0,74 + 0,66 45,6 ± 1,6 68,54 + 2,6 104,22 ± 5,03 5,0 4,9 5,7 ± 0,68 + 0,86 + 0,54

высокая средняя низкая 5,60 7,4 8,46 3 сутки ± 0,36 50,45 ± 2,66 ± 0,7 52,34 ± 2,42 ± 0,8 99,87 ± 3,27 4,9 4,98 5,89 ± 0,88 ± 0,68 ± 0,8

высокая средняя низкая 5,36 6,14 8,01 5 сутки ± 0,5 40,6 ± 0,8 ± 0,8 54,66 ± 0,68 ± 0,56 64,24 ± 0,6 4,3 4,5 5,54 ± 0,54 ± 1,2 ± 0,78

надежными, чем гемодинамические сдвиги при прогнозировании неблагоприятного течения повреждения. Параллелизм показателей ФАГМ, ЭЭГ, центральной гемодинамики, параметров показателей липидного обмена и вязкости крови при патологии позволил сделать ряд практических выводов.

Простая и доступная методика определения ФАГМ у группы риска больных с переломами длинных трубчатых костей помогает Солее четкой детализации контингента пострадавших, которым

необходимо контролировать центральную и периферическую

/

гемодинамику, исследовать биоэлектрическую активность головного мозга, определять показатели липидного обмена.

Функциональная активность головного мозга - это

неспецифические параметры ответа на повреждение и связанные с ним моменты, начиная с характера и объема первой помощи, хирургической тактики, технически грамотного выполнения пособий и кончая реабилитацией. Низкая ФАГМ обычно говорила о неблагоприятном течении травмы, которое обуславливалось тяжестью повреждения, травматичной или безуспешной репозицией отломков, субклиническими вариантами жировой эмболии, различными экзо- и аутоинтоксикациями и т.д. Особо следует подчеркнуть, что часто нейродинамические сдвиги опережали другую тревожную клиническую и лабораторную симптоматику. ФАГМ очерчивала группу риска неблагоприятного течения травматического процесса. Позитивная динамика ФАГМ помогала оценить адекватность выбранной программы лечения.

Основные принципиальные моменты коррекции гемо- и нейродинамических нарушений мы связывали с улучшением реологических свойств крови, рациональной инфузионно-трансфу-зионной терапией, назначением антиагрегантов, ГБО, купированием болевого синдрома, назначением транквилизаторов и т.д. Выбор хирургической тактики, медикаментозное и другое обеспечение пострадавшего с повреждениями длинных трубчатых костей не носит какого-то специфического оттенка. Тем не менее, четкое определение группы риска неблагоприятного течения травмы, своевременная целенаправленная медикаментозная терапия, рациональный выбор хирургической тактики дает основание снизить количество осложнений после перелома длинных трубчатых костей. В группах риска расширялись показания для накостного и внеочагового остеосинтеза, что позволило снизить неблагоприятные исходы травмы до 6,5 X.

Проведенные исследования позволили сделать ряд

- 19 -

выводов и сформулировать практические рекомендации.

выводы

1. Гемодинамические варианты острого периода повреждений длинных трубчатых костей в 76,3 % носят компенсаторный характер, в 6,3 % случаев возникают изменения переходного порядка, а в 17,4 % регистрируют патологические процессы травмы.

2. Декомпенсированная гиподинамия и патологическая гипердинамия не только определяют тяжесть течения острого периода травмы, но и ухудшают условия последующего репаративного процесса. Высокие показатели общих липидов, в-липопротеидов и вязкости крови указывают на дислипидемическую патологию, которая верифицируется по динамике ЭЭГ.

3. Группа риска неблагоприятных исходов травмы включает переломы бедра или двух сегментов длинных трубчатых костей; пострадавших, доставленных в шоке, с выраженным болевым синдромом, сложными многооскольчатыми переломами, обширными повреждениями мягких тканей или сосудисто-нервного пучка; серьезной сопутствующей патологией. У таких больных необходим детальный контроль гемодинамики, липидов и вязкости крови с целью своевременной адекватной коррекции и рационального выбора хирургической тактики.

4. Количественная оценка функциональной активности головного мозга отражает характер воздействия на его структуры афферентного потока из зоны повреждения, циркуляторных и гемических нарушений. ФАГМ показывает как общий негативный ответ на травму, так и неблагоприятные локальные процессы в зоне повреждения.

5. ФАГМ определяется простыми нейро-психологическими тестами памяти, внимания'и работоспособности. Она опережает по времени появление других патологических признаков циркуляторного и гемическогс порядка, более мобильна и может быть использована для очерчивания группы риска, неблагоприятного течения траЕмы. Кроме того, она помогает оценить адекватность хирургической тактики и качество' репаративной регенерации.

6. Прогнозирование неблагоприятного течения процессов репаративной регенерации в остром периоде повреждений длинных трубчатых костей позволяет своевременно включить в программу лечения целенаправленную медикаментозную коррекцию, выбрать рациональную хирургическую тактику. Шире использовать в группах риска открытую репозицию и внеочаговый стабильный остеосинтез, доведя тем самым неудовлетворительные исходы до 6,5 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение группы риска неблагоприятного течения повреждений длинных трубчатых костей может быть проведено простыми нейропсихологическими тестами в любом лечебном учреждении практического здравоохранения. По функциональной активности головного мозга (ФАГМ), определяемой по формуле

У = 96,68 - 1,15 • X ;

где X - суммарная балльная оценка памяти, внимания и работоспособности, возможно контролировать течение общих и локальных изменений при травме.

2. У пострадавших из группы риска показано определение в первые 5 дней травмы центральной гемодинамики. При констатация ее патологических вариантов необходима коррекция

гемоциркуляторных нарушений.

3. При наличии патологических гемодинамических ситуаций показано определение общих липидов, в-липопротеидов и вязкости крови. Высокие их показатели являются критериями субклинических вариантов жировой эмболии.

4. Изменения биоэлектрической активности головного мозга дополняют диагностику субклинических вариантов жировой эмболии. Показанием к записи ЗЭГ при внечерепной травме является необычное поведение больного, типичная или легкая общемозговая симптоматика.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО 'ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности биоэлектрической активности головного мозга при переломах длинных трубчатых костей // Изолированные и сочетайные механические травмы. Сборник научных трудов. -Пермь, 1990. -С.8-10.

2. Критерии оценки функционального состояния головного мозга при травмах // Актуальные вопросы клинической хирургии. Сборник научных трудов. -Пермь, 1993. -С.99-100. (соавт. A.C.Денисов, B.c.Шелудько).

3. Характеристика некоторых гемодинамических показателей при изолированных и сочетанных повреждениях опорно-двигательного аппарата // Актуальные вопросы клинической хирургии. Сборник научных трудов. -Пермь, 1993. -С.113-114.

4. Сопоставление функциональных, циркуляторных и гемических изменений при переломах длинных трубчатых костей // Тезисы докладов международной конференции "Метод Илизарова - достижения и перспективы". -Курган, 1993. -С.63. (соавт. А.С.Денисов).

5. Регионарная анальгезия клофелином в травматологии // Тезисы докладов IX пленума анестезиологов и реаниматологов России. -Москва, 1993. -С.117. (соавт. А.Т.Матвеев, А.С.Денисов, С.Г.Шумейко).

6. Эпидуральная анальгезия клофелином // Тезисы докладов I конференции "Патологическая физиология и фармакология боли". -Москва, 1993. -С.92. (соавт. А.Т.Матвеев, А.С.Денисов, С.Г.Шумейко).

7. Рационализаторское предложение ' "Способ комплексной сценки функциональной активности головного мозга" N 1681 от 22.01.93г., принятое Пермским государственным медицинским институтом.

ИЗОБРЕТЕНИЕ, разработанное по теме диссертации.

Способ коррекции посттравматических церебральных нарушений (N 93027113/14), соавт... А.Т.Матвеев, А.С.Денисов, С.Г.Шумейко.

Сдано в печам. 22.8.9t. Формат 60x84/16. Заказ 1277. Тираж 100. Od*eu 1,5 п.л.

Ротапринт Пермского государственного технического университета