Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Травматогенез в диагностике и профилактике дорожно-транспортных травм

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА Л/7

КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ имени С. М. КИРОВА /

-

На правах рукописи

НАГНИ БЕДА Анатолий Николаевич

УДК 656:617.001-07-08-084

ТРАВМАТОГЕНЕЗ В ДИАГНОСТИКЕ И ПРОФИЛАКТИКЕ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ

ТРАВМ

Специальность 14.00.22 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ЛЕНИНГРАД — 1990

Работа выполнена в Ленинградском научно-исследовательском институте скорой помощи им. проф. И. И. Джанелидзе.

Официальные оппоненты: член корреспондент АМН СССР доктор медицинских наук, профессор С. С. ТКАЧЕНКО, доктор медицинских наук, профессор В. А. МИХАЙЛОВИЧ, доктор медицинских наук, профессор Н. В. КОРНИЛОВ

Ведущее учреждение: Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова

Защита диссертации состоится « » 1990 г. в час.

на заседании специализированного совета Д-106,03.04. по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной Академии им. С. М. Кирова по адресу: 194175, Ленинград, ул. Лебедева, 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной Академии им. С. М. Кирова.

Автореферат разослан « > 1990 г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук

профессор П. Н. ЗУБАРЕВ

Актуальность проблемы диагностики дорожно-транспортных травм, профилактики осложнений и неблагоприятных исходов и медико-социальной профилактики дорожно-транспортного травматизма определена размерами причиняемого им социального и экономического ущерба. Ежегодное количество пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) в СССР превышает четверть миллиона человек, из которых около 40 тысяч погибает. При этом материальный ущерб превышает три миллиарда рублей. («Здоровье мира», ]986 г., № 1—2, с. 31).

Одной из причин недостаточности мер медицинской и медико-социальной профилактики является отсутствие четких представлений о сущности, характерных особенностях и основных отличиях дорожно-транспортного травматизма и дорожно-транспортных травм, и научного определения этих понятий. Нет исчерпывающего анализа основного отличия дорожно-транспортного травматизма— причинно-следственной связи между транспортом, как повреждающим агентом, и человеком, как объектом причинения повреждений специфической локализации и клинических проявлений.

Из поля зрения медико-социальной профилактики выпал пеше-' ход, на долю которого приходится две трети пострадавших в городах и свыше трети — в сельской местности и на загородных трассах п до 80% летальных исходов (И. К. Коршаков, 1988 г.).

Цель исследования заключалась в разработке, апробации и внедрении мероприятий по медицинской и медико-социальной профилактике дорожно-транспортного травматизма путем уяснения сущности явления на основе изучения его эпидемиологии и прогноза, выработке новых способов диагностики и совершенствования организации оказания помощи пострадавшим на этапах, обосновании новых направлений санитарно-гигиенического воспитания населения.

Задачами исследования явились:

— изучение сущности дорожно-транспортного травматизма, выработка научного определения понятий «дорожно-транспортный травматизм» и «дорожно-транспортная травма»;

— изучение эпидемиологии дорожно-транспортного травматизма в крупном городе, определении тенденций его развития и прогноза;

— изучение состояния оказания помощи пострадавшим при ДТП на догоспитальном этапе и в стационаре;

— разработка и обоснование концепции травматогенеза;

— внедрение концепции травматогенеза в организацию помощи пострадавшим при ДТП, диагностику отдельных видов дорожно-транспортных травм, предупреждение диагностических ошибок, осложнений и неблагоприятных исходов;

— внедрение концепции травматогенеза в медико-социальную профилактику дорожно-транспортного травматизма пешеходов.

Исследование выполнено в соответствии с приказом МЗ РСФСР № 890 от 27.11.88 г. о внедрении в действие «Комплексной программы работ по усилению профилактики заболеваний и улучшению здоровья населения Российской Федерации на 1985— 1990 гг.» и отраслевой научно-технической программой в области медицины на 1986—1990 г.г. С. II «Разработать и внедрить в практику высокоэффективные методы оказания скорой помощи и реанимации при неотложных состояниях» и соответствует научным направлениям Ленинградского научно-исследовательского института скорой помощи им. И. И. Джанелидзе (№ государственной регистрации 0075871).

Научная новизна и практическая значимость работы. На основе изучения сущности явлений определено содержание понятий «дорожно-транспортный травматизм» и «дорожно-транспортная травма». Определены принципы построения математической и географической моделей дорожно-транспортного травматизма. Разработана концепция травматогенеза и способы ее практического применения в виде масштабных, ситуационных и вероятностных моделей дорожно-транспортных травм в качестве объективного эквивалента жалоб и анамнеза для построения предварительного (вероятного) диагноза. Предложено новое направление санитарно-гигиенического воспитания населения, которое заключается в применении оригинальной методики медико-социальной профилактики дорожно-транспортного травматизма пешеходов.

Практическое значение работы. Полученные результаты предназначены для совершенствования лечебно-диагностического процесса, подготовки и усовершенствования врачебного и среднего медицинского персонала, для управления службой скорой медицинской помощи и научного обоснования путей ее развития, санитарно-гигиенического воспитания и обучения населения приемам оказания первой медицинской помощи пострадавшим при ДТП, т. е. в конечном счете для снижения дорожно-транспортного трав-

матизма, профилактики осложнений и неблагоприятных исходов дорожно-транспортных травм.

На защиту выносятся следующие положения диссертации.

1. Дорожно-транспортный травматизм — медико-социальное явление, заключающееся в возникновении с определенной вероятностью повреждений у участников дорожного движения в результате нг.рушений ими правил дорожного движения из-за социологических, психологических, психофизиологических и иных особенностей.

2. Дорожно-транспортная травма — комплекс повреждений у пострадавшего при ДТП в результате и в соответствии с воздействием на него наружных и внутренних частей движущегося транспорта, дорожного покрытия, придорожных предметов.

. 3. Принципы анализа, моделирования и прогноза дорожно-транспортного травматизма.

4. Содержание концепции травматогенеза — триады, объединяющей условия, механизм и вероятность причинения повреждений при ДТП. Принципы моделирования дорожно-транспортных травм.

5. Возможность применения информации о травматогенезе в качестве объективного эквивалента жалоб и анамнеза для построения предварительного вероятного диагноза в условиях дефицита времени и определения оптимальной диагностической, эвакуационной и лечебной тактики.

6. Возможность проведения научно-обоснованной медико-социальной профилактики дорожно-транспортного травматизма пешеходов путем санитарно-гигиенического воспитания населения.

Апробация работы. Результаты исследования апробированы на Ленинградской городской станции скорой и неотложной медицинской помощи, в городском противошоковом центре и больницах скорой помощи Ленинграда, Северо-Запада РСФСР и Украинской ССР путем обучения специалистов, издания методических рекомендаций по планам Минздрава СССР и РСФСР. Опубликовано 24 печатных научных работ и 7 работ по санитарно-гигиеническому воспитанию населения.

Объем работы и ее структура. Диссертация состоит из введения, обзора данных литературы, результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (235 отечественных и 123 зарубежных источников). Работа изложена на 333 страницах машинописи, иллюстрирована 37 таблицами и 25 рисунками.

Материалы и методы исследования. Работа основана на результатах изучения отечественной и зарубежной литературы по

медицине, правоведению, криминологии и материалов санитарной статистики дорожно-транспортного травматизма за 18 лет (1970— 1987 гг.) с применением клинико-статистического анализа и формул теоремы Бейесса по данным 1986 историй болезни ленинградских стационаров, 1590 карт вызовов скорой помощи, 348 актов судебно-медицинского исследования, личном обследовании 251 пострадавшего с применением анкетно-анамнестического метода и психофизиологических проб (хронотестов и тестов на сортировку объектов) для уяснения характера поведенческих реакций. Обработка материала проведена на микро-ЭВМ и микрокалькуляторах. Статистически подтверждена достоверность различных абсолютных (х2; р<0,01) и относительных (^2,5) показателей, вычислены коэффициенты корреляции (—и определения (И — доля — % изменений одного явления при изменении другого) .

Медицинская эффективность результатов оценивалась по динамике уровней диагностических ошибок и летальных исходов, экономическая— с учетом величин экономических потерь в результате лечения и гибели пострадавших при ДТП по методикам ВНИИ безопасности движения МВД СССР, принятым на 1988 год, согласно которым прямые потери от ДТП составляют при смертельной травме 21,6 тыс. руб., при тяжелой травме — 7,5 тыс. руб., при легкой — 320 руб. в расчете на 1 пострадавшего.

Дорожно-транспортный травматизм и дорожно-транспортные травмы. Содержание понятий. Концепция травматогенеза и дорожно-транспортных повреждений.

Происшествие признается дорожно-транспортным, если оно возникло с участием находящегося в движении механического транспортного средства и повлекло за собой гибель или ранение людей и материальный ущерб. Главная особенность дорожно-транспортного травматизма — это его причинно-следственная связь с ДТП, в основе которой лежат социологические, психологические, психофизиологические и анатомо-физиологические особенности лиц, причастных к дорожному движению. Следовательно, дорожно-транспортный травматизм—это медико-социальное явление, заключающееся в возникновении с определенной вероятностью повреждений у участников дорожного движения в результате нарушений ими ПДД из-за их социологических, психологических, психофизиологических и анатомно-физиологических осо> бенностей.

Уяснение этой связи позволяет выделить в качестве источника повреждения части наружного и 'внутреннего устройства движущегося транспорта, способные в силу стандартной конфигурации причинить повреждения типичной локализации, дорожное покрытие и цридорожные предметы, а в качестве объекта поврежде-

ния — соответствующие им по взаимному расположению определенные анатомо-функциональные области (АФО) тела пострадавшего при ДТП. Дорожно-транспортная травма — это нарушение структуры и функции тканей и органов в результате и в соответствии с воздействием частей наружного и внутреннего устройства движущегося транспорта, дорожного покрытия н придорожных предметов на конкретного участника ДТП. Повреждения, полученные на транспорте, но не в связи с ДТП, к дорожно-транспортным не относятся.

Основными отличиями дорожно-транспортного травматизма от прочих его видов являются условия возникновения, механизм причинения повреждений и вероятность реализаци этого механизма. Эта триада отличий составляет содержание концепции травмато-генеза и может быть использована в качестве объективного эквивалента жалоб и анамнеза для диагностики дорожно-транспортных травм, а также в медико-социальной профилактике дорожно-транспортного травматизма, в частности у пешеходов.

Дорожно-транспортный травматизм в крупном городе. Анализ и прогноз явления. Принципы построения моделей. Пьянство и дорожно-транспортные травмы.

Основой достоверного учета пострадавших при ДТП является сверка учетных данных медицинских учреждений и Госавтоинспекции. Ленинград принадлежит к тем регионам СССР и земного шара, где дорожно-транспортный травматизм имеет тенденцию к снижению. Поведение явления определяется функциональной зависимостью вида х = !(Г\[, Р), где х — число пострадавших при ДТП, N — численность населения, Р — величина пробегов городского транспорта. Для Ленинграда эта зависимость имет вид формулы:

х4 = 20406+329 (х,—1971)—3,34 х2—0,996 х3, где х4—х за год, X] — анализируемый (прогнозируемый) год, Хг — численность (тыс.) населения за этот год (фактическая или ожидаемая), х3 — общий пробег транспорта (ожидаемый или фактический). Прогноз численности населения и общего пробега транспорта может быть определен на основе среднего % прироста за год или методом наименьших квадратов.

Приведенная формула является математической аналитической и прогностической моделью дорожно-транспортного травматизма в Ленинграде. На ее основе рассчитываются хронологические, социологические, топологические и иные распределения. Сводные данные могут быть представлены в виде таблиц, а будучи нанесенными на карту (план) города являются географической моделью дорожно-транспортного травматизма. Сравнение прогностических и реальных показателей дало среднее расхождение 7,21%.

Снижение числа пострадавших при ДТП по Ленинграду составило в прогнозе «¿1%, фактически до 2% к уровню предыдущего года.

Среди пострадавших при ДТП преобладают пешеходы (65,1 %). Автомобилисты составили 31,01 %, мотоциклисты — 3,0%, велосипедисты— 0,9%. Уровень летальности равнялся для пешеходов — 13,5%, велосипедистов — 9,5%, автомобилистов — 6,3%, мотоциклистов— 5,7%. Источником транспортной опасности в 45,8% послужил легковой транспорт, в 28,3% — грузовой, в 10,7% —автобусы, в 2,6% —трамваи, в 1,3% —троллейбусы, в 11,3% —остальные виды транспорта, преимущественно мотоциклы. Летальность при ДТП с участием автобусов составила 16,5%, троллейбусов — 41,2%, трамваев — 44,6%, легкового транспорта — 9,43%, грузового— 9,76%, мототранспорта — 4,06%, при среднем многолетнем уровне 11,02%.

Доля лиц в нетрезвом состоянии среди всех пострадавших при ДТП составила 20,63%, в т. ч. среди оставшихся в живых 17,32%, а среди погибших — 41,2%. Летальность среди лиц, пострадавших трезвыми, равнялась 11,89%, среди пострадавших пьяными — 43,22%L

Роль травматогенеза, как основы диагностического алгоритма дорожно-транспортных травм.

Все пострадавшие при ДТП находятся под впечатлением аварийной ситуации, воздействующей на психо-эмоциональную сферу. При этом у 55,1% имеются изменения нервно-рефлекторной деятельности, препятствующие сбору жалоб и анамнеза и извращающие симптомо-комплекс повреждений, что связано с шоком, мозговой комой и потерей сознания, реактивным состоянием после травмы, алкогольным опьянением. В приемных отделениях стационаров диагностике у 9,55% пострадавших препятствует еще и медикаментозный сон — остаточный эффект лечебных мероприятий догоспитального этапа.

Распознавание повреждений, оценка тяжести состояния и определение ее причин происходят в условиях дефицита времени, нередко усугубляемого непониманием сущности дорожно-транспортной политравмы. Поэтому лечение иногда начинают, обнаружив серьезное повреждение одной анатомо-функциональной области (АФО), чаще—нижних конечностей, в то время, как другие повреждения, в т. ч. более опасные, остаются нераспознанными или распознаются несвоевременно. В виду недостаточной осведомленности врачей в вопросах механизма причинения повреждений при ДТП и вероятности его реализации план обследования формируется, исходя из индивидуального врачебного опыта и интуиции, и при их недостаточности может оказаться односторонним или неполным.

Сказанное требует строить план лечебных и диагностических мероприятий на основе тразматогенеза, характерного для данного ДТП. Отсюда обследование необходимо направить не только на поиск, но и на достоверное исключение вероятных, в соответствии с травматогенезом, повреждений. На догоспитальном этапе, когда невозможно достоверно исключить вероятностное повреждение, следует трактовать его имеющимся и этим определять лечебно-эвакуационную тактику. В приемном отделении стационара следует соразмерять риск просмотра повреждений с риском диагностического поиска и этим мотивировать объем диагностических и лечебных мероприятий.

В лечебно-диагностической практике концепция травматогенеза может быть реализована путем формирования предварительного вероятностного диагноза на основе масштабных, ситуационных и вероятностных моделей дорожно-транспортных травм.

Морфологическое обоснование травматогенеза. Масштабная модель дорожно-транспортных травм.

Масштабная модель отражает локализацию повреждений, причиненных первичным ударом частями наружного (пешеходу) и внутреннего (пассажиру и водителю) устройства транспорта в расположенные соответственно им АФО тела пострадавшего при ДТП. У пешеходов нижние конечности, таз и нижняя половина живота могут быть объектом удара колеса, буфера, передней поверхности крыла и капота легковых автомобилей, а также мототранспорта; грудная клетка, живот, таз — объектом удара капота грузового автомобиля и передней панели транспорта вагонной компановки. Первичный удар в голову может нанести любой крупногабаритный транспорт, высота которого превышает человеческий рост.

У водителя и пассажира повреждения органов и тканей различных АФО могут вызвать соответствующие им по взаиморасположению части внутреннего устройства салона (кабины) транспорта, в частности, травмы грудной клетки, надчревья и верхних конечностей — рулевая колонка или спинка переднего сиденья, черепа — приборный щиток и лобовое стекло, нижних отделов живота и нижних конечностей — рычаги управления и арматура панелей, шеи — подголовник. Неправильно одетый ремень безопасности причиняет травмы в соответствии с его проекцией на тело пострадавшего. Позвоночник и таз, более или менее защищенные подушками сидений — средствами пассивной безопасности, побеждается при достаточно большой разрушительной силе. Для дальнейшего построения диагностического алгоритма необходимо рассмотреть механизм и результаты первичного и вторичного ударов, т. е. обратиться к ситуационным моделям.

Ситуационные модели дорожно-транспортных повреждений. Представление о предлагаемом характере повреждений можно

получить путем проекции на тело пострадавшего действия частей движущегося транспорта, дорожного покрытия и придорожных предметов.

При наезде на пешехода легкового и мототранспорта первичный удар наносится в область нижних конечностей, далее пострадавший либо вначале забрасывается на капот, либо сразу отбрасывается на дорогу, получая дополнительную травму черепа и других частей тела, при наезде грузового автомобиля с выступающим капотом мотора первичный удар буфером приходится, как правило, в область бедер и таза, капотом — в область поясницы н грудной клетки, а падение и удар о дорожное покрытие вызывают травму черепа и усугубляют остальные повреждения. При наезде крупногабаритного транспорта вагонной компановки первичный удар наносится по всей поверхности тела, но с преимущественным повреждением головы, грудной клетки, плечевого пояса.„Повреждения усугубляются при падении на дорогу. Повреждения, полученные автомобилистами, характеризуются травмами грудной клетки, живота, прочих частей тела, причиняемым соответственно им расположенными частями внутреннего устройства кабины, салона. Травмы у мотоциклистов возникают в результате первичного удара в область таза, промежности, нижних конечностей и вторичного — при падении — в область головы, шеи, других частей тела. Повреждения при прочих ДТП соответствуют конкретному механизму аварии. Для построения вероятного предварительного диагноза на основе масштабных и ситуационных моделей, врач должен обладать навыками пространственного воображения, быть ориентированным в вопросах внешнего и внутреннего устройства транспорта, и располагать достаточной информацией с места ДТП. В условиях одного и того же вида ДТП пострадавшие получают разные повреждения, а сходные травмы наблюдаются при различных видах ДТП, но с разной частотой. Травматогенез учитывает частоту (вероятность) реализации механизма повреждений в условиях конкретного ДТП.

Вероятностная диагностика локализации отдельных повреждений на основе иерархии их частоту пострадавших при ДТП. Вероятностные модели дорожно-транспортных травм. Повреждения отдельных АФО у пострадавших при ДТП характеризуются следующей частотой (О): голова — 91,5%, шея — 2,5%, грудная клетка — 41,5%, живот —20,6%, таз —25,6%, верхние конечности — 22,4%, нижние конечности — 56,9%; НО>100%, что соответствует принципиальному рассмотрению дорожно-транспортных повреждений, как политравм. Частота травм головы оказалась наибольшей у всех пострадавших. Частота повреждений прочих АФО определялась видом ДТП и ролью пострадавшего в дорожном движении.

Частота травм нижних конечностей у пешеходов 64,5% была в полтора раза выше, чем у водителей и пассажиров — 45,2%. Почти половине пешеходов повреждения нижних конечностей причиняет легковой транспорт и частота этого вида травм у них достигла 77,5%, У прочих пешеходов была 52,0%.

Частота травм таза у пешеходов 30,3% оказалась почти в 2 раза выше по сравнению с другими пострадавшими при ДТП 17,5%. Этот вид повреждений наиболее часто отмечен у 30,3% пешеходов, сбитых грузовым транспортом, у 22,5% мотоциклистов и у 22,5% водителей <и пассажиров грузового и пассажирского транспорта.

Травма грудной клетки с наибольшей частотой отмечена у пешеходов, сбитых крупногабаритным грузом и пассажирским транспортом — 58,9% и у водителей и пассажиров — 54,5%. Эти повреждения характеризовались значительно меньшей частотой у мотоциклистов— 16,3% и прочих пешеходов — 29,2%.

■ Частота травм живота оказалась наиболее высокой у водителей и пассажиров легкового транспорта — 35,6%, а также у пешеходов, сбитых крупногабаритным транспортом — 26,7%, у сбитых легковым транспортом—13,2%- Среди мотоциклистов повреждения этой АФО отмечены только в 10,2%.

Частота повреждений верхних конечностей у различных участников ДТП составила 26,8% без статистически достоверных различий между ними.

Специфической особенностью мотоциклистов явилась исключительно высокая частота травм шеи — 16,3%, возникающих как при первичном, так и при вторичном ударах.

Представленные частоты молено рассматривать как статистическую модель дорожно-транспортной политравмы.

Обоснование диагноза политравм у пострадавших при ДТП. В соответствии с моделями пострадавшие при ДТП в большинстве получают политравмы, что подтверждается клинической практикой и объясняется травматогенезом. Исходя из статистической модели можно утверждать, что большинство повреждений, полученных при ДТП, это сочетанные черепно-мозговые травмы. Отражение в диагнозе изолированного повреждения является ошибкой, что определяется, в основном, следующими обстоятельствами. В условиях острого дефицита времени обращают внимание на демонстративное повреждение, связывают с ним тяжесть состояния и на этой основе строят лечебную, диагностическую и эвакуационную тактику. Эти обстоятельства усугубляются незнанием травматогенеза и непониманием сущности повреждений при ДТП как политравм. Поэтому ведущие повреждения, не говоря о конкурирующих и сопутствующих, или не распознаются вообще, или

распознаются несвоевременно, что служит причиной неполного объема лечебных мероприятий и неблагоприятных исходов.

Наиболее демонстративными у пострадавших при ДТП являются повреждения нижних конечностей. В сочетании с ними травмы головы встречаются у 96,6% пострадавших, шеи — у 0,8%, грудной клетки — у 29,9%, живота — у 13,6%, таза — у 26,3%, верхних конечностей — у 20,2 % ■

При сочетанных травмах нижних конечностей травмы таза у пешеходов отмечены с частотой 29,2%, У автомобилистов и мотоциклистов— 19,5%; частота травм верхних конечностей у последних была 28,2%, у пешеходов— 16,8%. При этих полнтравмах у пешеходов, сбитых крупногабаритным транспортом, частота травм грудной клетки — 50,5% и травм живота — 26,3% оказалась значительно большей, чем у пострадавших от легкового — 22% и мототранспорта — 8,0%.

При сочетанных повреждениях грудной клетки частоты травм других АФО составляют: головы — 91,9%, живота — 28,2%, таза — у 21,5%, верхних конечностей— 15,4%, нижних — 40,8%. При этом у пешеходов в сравнении с прочими пострадавшими в качестве конкурирующих или сопутствующих чаще отмечены повреждения таза и нижних конечностей "(27,0% и 13,30%; 47,4% и 30,78% соответственно).

При сочетанных травмах таза повреждения черепа отмечены у 84,0%, нижних конечностей — у* 36,01 %, живота — у 32,4%, верхних конечностей — у 16,0% без статистически достоверных различий по виду ДТП.

При сочетанных травмах верхних конечностей повреждения головы наблюдались у 88,1%, шеи — у 2,1%, грудной клетки — у 29,5%, нижних конечностей — у 51,8% без статистических различий по виду ДТП. Зато частота травм живота и таза у пешеходов 18,3% и 25,0% оказалась значительно большей, чем у других участников ДТП — 2,25% и 10,1% соответственно.

Приведенные частоты сочетаний повреждений отдельных АФО соответствуют травматогенезу и подводят к вероятностной модели дорожно-транспортных повреждений.

Предварительный вероятностный диагноз сочетанных повреждений у пострадавших при ДТП. Вероятностные модели дорожно-транспортных политравм. Из всего теоретически возможного многообразия вариантов дорожно-транспортных политравм в материалах исследования выявлено 42 вида сочетаний повреждений различных АФО, в т. ч. 2 АФО — у 57,9% в 13 вариантах сочетаний, 3 АФО —у 28,6% в 14 вариантах, 4 АФО — 9,0%. и в 10 вариантах, 5 АФО — у 3,8% в 4 вариантах сочетаний и в 6 АФО — у 0,6% в сочетании. У 66,5% пострадавших обнаружено 8 вариантов сочетаний травмы: голова + нижние конечности —

21,9%; голова грудная клетка — 13,8%; голова + грудная клетка + нижние конечности — 7,9%; голова + верхние конечности — 6,0%; голова + нижние конечности + таз — 5,1 %; голова + нижние конечности + верхние конечности — 4,6%; голова + таз— 4,0%; голова + шея—-2,1%. У 20,3% пострадавших имелись 19 вариантов политравмы живота, наиболее часто в сочетаниях: голова + живот — 3,2%; голова + грудная клетка + живот— 2,8%; голова + грудная клетка + живот + таз + нижние конечности — 2,4%- Остальные 15 вариантов политравмы отмечены со средней частотой 0,95% у 12,25% пострадавших.

Эти распределения, соответствующие масштабным, ситуационным и статистическим моделям дорожно-транспортных травм, являются исходными для определения прогностических вероятностей вариантов политравм на основе формул теоремы Байесса, основные значения которых приведены в табл. 1.

Для пешеходов, сбитых легковым и мототранспортом, наиболее велика вероятность сочетанных повреждений головы и нижних конечностей (0,57) также комплекса политравмы живота (0,10).

Таблица 1

Прогностические вероятности основных видов политравм у пострадавших "при различных ДТП

Локализация сочетанных повреждений Категория пострадавших при ДТП Прочие участники дорожного движения

пешеходы, сбитые транспортом водители и пассажиры

легковым и MOTO грузовым вагонной компановки легконого транспорта мототранспорта

1 2 3 4 5 в 7

Голова, нижние конечности Голова, нижние конечности, грудная клетка

Голова, нижние и верхние конечности

Голова, нижние конечности, таз

Голова, грудная клетка Голова, верхние конечности Голова, шея Голова, таз Политравмы живота Наличие шока (всех степеней) у пострадавших Прочие сочетанные травмы

0,57 0,16 0,24 0,39 0,32. 0,09- —0,50

0,05 0,08 0,06 0,06 0,02 0,01- -0,03

0,02 0,02 0,005 0,03 0,04 0,01- -0,02

0,03 0,03 0,01 0,01 0,02 0,01- -0,03

0,07 0,21 0,25 0,22 0,15 0,24- -0,03

0,006 0,01 0,04 0,04 0,06 0,07- -0,03

0,02 0,01 0,01 0,001 0,04 —

0,004 — 0,005 0,001 0,03 —

0,10 0,32 0,17 0,14 0,11 0,33- -0,21

0,'3 0,16 0,21 0,11 0,21 0,24- -0,15

0,37 0,33 0,40 0,22 0,15 0,45- -0,53

Для пешеходов, сбитых грузовым транспортом, наиболее велика вероятность политравм живота (0,32), а также сочетанных повреждений головы и грудной клетки. Для пешеходов, сбитых транспортом вагонной компановки, наиболее велика вероятность сочетанных повреждений головы и грудной клетки (0,25), а также головы и нижних конечностей (0,24). Частота последнего варианта политравм особенно велика для пешеходов, пострадавших при прочих ДТП (0,50).

Для водителей и пассажиров легкового и мототранспорта наибольшей оказалась вероятность сочетанных травм головы и нижних конечностей (0,39 и 0,32 соответственно), головы и грудной клетки (0,22 и 0,15). Прогностическая вероятность сочетанных травм головы и шеи у мотоциклистов (0,03) оказалась наибольшей среди всех жертв ДТП. Для водителей и пассажиров прочих видов транспорта наибольшей оказалась вероятность политравмы живота (0,33), а также сочетаний повреждений головы и грудной клетки (0,24).

Созданные на основе вычислительного эксперимента вероятностные модели полностью совпадают с масштабами и ситуационными моделями, соответствуют механизму причинения повреждений и в комплексе с ними могут служить способом применения концепции травматогенеза для формирования предварительного (вероятного) диагноза и определения диагностической, эвакуационной и лечебной тактики.

В общем виде можно считать, что вероятность дорожно-транспортных политравм в основных сочетаниях составляет: голова и нижние конечности — 0,22; голова, грудная клетка и нижние конечности — 0,08; голова, живот и нижние конечности — 0,02; грудная клетка и нижние конечности — 0,05; голова, верхние и нижние конечности — 0,05; прочие — в среднем 0,01 (от 0,06 и менее).

* Прогностическая вероятность шока у пешеходов составила 0,40; у автомобилистов — 0,33; у мотоциклистов — 0,15. Большая вероятность шока у пешеходов связана с тем, что они абсолютно беззащитны в условиях ДТП, а автомобилисты и мотоциклисты более или менее защищены средствами пассивной безопасности. Однако прогностическая вероятность тяжелого шока оказалась наивысшей у автомобилистов — 0,76; у пешеходов она составила — 0,62; у мотоциклистов — 0,32.

Автомобилисты получают травмы при достаточно большой разрушительной силе аварии, приводящей к возникновению более тяжелых шокогенных политравм.

Повреждения живота у пострадавших при ДТП с позиции травматогенеза. Сочетанные травмы живота отмечены у 52,3% погибших (182 из 348) и только у 13,1% (202 из 1548) оставшихся в живых. Их частота оказалась наибольшей — 32,3% у пешеходов,

сбитых грузовым транспортом, и у водителей и пассажиров крупногабаритного пассажирского и грузового транспорта.

При сочетанных травмах живота повреждения других АФО отмечены со следующей частотой: голова — 87,4%; грудная клетка — 52,6%; таз — 40,6%; верхние конечности—12,0%; нижние конечности— 40,6%; 20>100%. Следовательно, травма живота у пострадавшего при ДТП является составляющей политравмы, причем многокомпонентной.

У пострадавших с сочетанными травмами живота повреждения 4-х и более АФО отмечены в 44,0%, у остальных пострадавших — только в 13,4%, в том числе при сочетанных травмах грудной клетки у 26,0%, при сочетанных травмах таза — у 36,1%. Травма живота в сочетаниях с травмой грудной клетки отмечена у 30,8%, с травмой таза — у 13,7%, с травмой обоих смежных АФО — у 26,9%, всего — у 71,4%, т. к. причиняется деталям« наружного и внутреннего устройства, площадь которых больше поверхности живота. Отсюда возникают условия для повреждений органов живота при травмах грудной клетки и таза. Повреждения грудной клетки имели 75,9%, пострадавших с травмой печени и 78,3% с травмой селезенки. У всех пострадавших с травмой мочеполовых органов была травма таза. Повреждения поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта сопутствовали наиболее тяжелым травмам всех трех АФО. Это требует направленного поиска повреждений органов живота при выявлении у пострадавших переломов ребер и таза даже при отсутствии клинических симптомов внутрибрюшной катастрофы.

В условиях острого дефицита времени и затруднений с использованием традиционных способов вероятностная диагностика повреждений по травматогенезу'является основанием для интенсивного использования методов лабораторной, инструментальной и рентгенодиагностики.

Среди умерших несовместимые с жизнью повреждения отмечены у 16,8%, тяжелые сочетанные травмы, осложненные шоком и кровопотерей послужили причиной смерти у 69,7%, пневмония, перитониты и другие гнойно-септические осложнения (начиная с пятых суток)—у 13,5%. Нераспознанные или позднораспознанные повреждения при неоказании или несвоевременном оказании соответствующего пособия у 46,0% умерших стали причиной смерти. Обоснованная травматогенезом интенсификация диагностического процесса способствовала снижению уровней диагностических ошибок с 50,0% до 3,2%, летальных исходов — с 62,0% до 46,4%.

Клинико-статистический анализ некоторых причин летальности пострадавших при ДТП. Ни одному из погибших первая медицинская помощь на месте ДТП оказана не была, хотя 32,2% из них нуждались в ней. Причиной смерти послужили у 6,3% погиб-

г

.1

ших—-острая кровопотеря из-за неостановленного до прибытия скорой помощи наружного кровотечения, у 52,0% — повреждения головного мозга в сочетании с травмами внутренних органов, в т. ч. — у 21,6% осложненные пневмонией, в развитии которой особую роль играли аспирация крови и рвотных масс, неустраненная па догоспитальном этапе.

У 44,3% причиной смерти послужили сочетанные повреждения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, осложненные шоком« кровопотерей, у 3,74% —гнойно-септические осложнения. В первые 2 часа пребывания в стационаре умерло — 7,4%, от 3 до 6 часов — 8,9%, от 7 до 24 часов — 20,0%, на 2—3 сутки — 19,2%, на 4—7 сутки—14,9%, в более поздние сроки—17,1%. Сдери погибших в стационаре в первые сутки нераспознанные и позднораспознанные повреждения, послужившие причиной смерти, отмечены — у 31,5%, среди погибших в более поздние сроки — У 8,7%.

Политравмы — у 6,03% погибших были несовместимы с жизнью, и просмотр отдельных повреждений не влиял на исход. Однако, у 10,6% нераспознанные при жизни и у 2,9% позднораспознанные повреждения повлекли за собой неоказание или несвоевременное оказание соответствующего пособия при повреждениях печени, селезенки, кишечника, легких, головного и спинного мозга.

У 14,9% отмечен просмотр шокогенных травм мягких тканей, у 14,6%—повреждений ребер и костей голени, что отрицательно сказалось на течении травматической болезни и ее исходе.

В специализированных противошоковых стационарах просмотр повреждений отмечен у 9,2% умерших, в больницах скорой помощи— у 28,6%, что связано с различиями в опыте и квалификации персонала, интенсивности организации лечебно-диагностического процесса, использования средств точной инструментальной диагностики в соответствии с концепцией травматогенеза.

Профилактика гибели пострадавших при ДТП должна быть многофакторной и включать меры медико-социального характера.

Травматогенез в медико-социальной профилактике дорожно-транспортных травм. Дорожно-транспортные травмы являются результатом нарушений правил дорожного движения (ПДД) его участниками, среди которых только водители находятся под регламентированным контролем. Пассажир является пассивным участником дорожного движения и не может самостоятельно влиять на его ход; в противном случае его действия носят противоправный характер. Иное дело — пешеход, наряду с водителем активно формирующий транспортные потоки и являющийся вероятным источником и возможной жертвой транспортной опасности.

Социологическими особенностями пострадавших при ДТП пе-

шеходов явились слабое знание ими ГЩД в сочетании с отрицательным отношением к их целесообразности. Психологическими особенностями пострадавших при ДТП пешеходов явились склонность к риску, неспособность к объективной по отношению к себе оценке транспортной опасности, склонность или благосклонное отношение к пьянству.

Неблагоприятными психофизиологическими особенностями пострадавших при ДТП пешеходов явились торопливость и нетерпеливость, что оценивалось по неспособности к адекватной оценке и воспроизводству заданных интервалов времени, а также «мыслительный» тип высшей нервной деятельности, устанавливаемый на основе теста на группировку объектов, который в сравнении с «художественным» медленнее реагирует в экстремальной ситуации из-за необходимости осмыслить ее (В. Л. Деглин, 1976 г.).

Наличие благоприятных показателей по одному из индикаторов у пострадавших при ДТП сопровождалось отрицательными результатами обследования по прочим индикаторам. У 96% лиц, не участвовавших в ДТП, неблагоприятные показатели по какому-либо индикатору компенсировались положительными результатами остальных проб. Среди пострадавших при ДТП свыше трети оказались обсолютно неадаптированными к-транспортной опасности, в контрольной группе таковых оказалось только 4%.'

Среди пострадавших при ДТП лишь 40% к моменту получения травмы были здоровыми людьми. Остальные имели хронические заболевания органов зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата, либо их обострение, либо острые и хирургические и стоматологические болезни и получили травмы вслед за посещением поликлиник.

Выявленные неблагоприятные личностные особенности, приводящие к невозможности успешно противостоять дорожно-транспортной опасности можно использовать для профилактики дорожно-транспортного травматизма пешеходов путем санитарно-гигиенического воспитания населения.

Медицинская эффективность учета траматогенеза в лечебно-диагностической практике. Критерием медицинской эффективности учета травматогенеза к практике догоспитального этапа может служить снижение уровня диагностических ошибок, в практике госпитального этапа — уровней летальных исходов.

В 1986—1987 гг. концепция травматогенеза настойчиво внедрялась в практическое здравоохранение с использованием всех форм и способов внедрения. До 1986 года сведения, относящиеся к травматогенезу, нередко учитывались, но в диагностическом процессе не использовались в виду отсутствия в тот период как самой концепции, так и методики ее применения. Поэтому материалы 1986—1987 гг. характеризовались как материалы исследуемого

периода, а материалы предшествующего времени 1980—1985 гг.— как материалы контрольного.

На догоспитальном этапе в исследуемом периоде травматоге-нсз был учтен у 88,7% пострадавших, что способствовало снижению уровня диагностических ошибок с 32,1% до 18,7% (в полтора раза), во всем объеме изученного материала.

Наиболее подготовленным к распознаванию политравм оказались работники РХБ. Наименьшие трудности для диагностики имелить у пострадавших с сохраненным сознанием и без расстройств нервно-рефлекторной деятельности. Уровень диагностических ошибок в практике работы РХБ с этой категорией пострадавших в исследуемом и контрольном периодах 12,3±1,9% — является на сегодняшний день наиболее низким для догоспитального этапа. Дальнейшее снижение уровня диагностических ошибок возможно лишь путем создания и применения принципиально новых диагностических приемов и способов.

Использование данных о травматогенезе позволило снизить уровень диагностических ошибок в практике РХБ у пострадавших в шоке с потерей сознания в 2 раза — с 32,6% до 15,08%, а в практике ЛБ у пострадавших без шока и нервно-рефлекторных нарушений — в 3 раза — до 10,3%- Это статистически на 4,1 и 4,9% было связано с учетом травматогенеза при распознавании повреждений.

В практике ЛБ при оказании помощи пострадавшим в шоке с потерей сознания снижение уровня диагностических ошибок при учете травматогенеза не получило статистического подтверждения. Следовательно, сам по себе учет травматогенеза не в состоянии компенсировать недостаточный уровень подготовки медперсонала в диагностике политравм.

Снижение уровня диагностических ошибок при учете травматогенеза не получило статистического подтверждения в практике работы обоих видов бригад по оказанию помощи пострадавшим с нарушенной способностью к контакту из-за реактивного состояния, алкогольного опьянения, ретроградной амнезии. В основе этого лежит причина психологического порядка, заключающаяся в неумении части врачей скорой помощи работать с такими больными.

При анализе материалов городских стационаров из числа пострадавших при ДТП были исключены 6,8% —лица, получившие заведомо смертельные повреждения, где исход был определен самими травмами, а не ошибками, допущенными при их распознавании. У остальных имевшиеся повреждения теоретически не должны были бы служить при правильном лечении причиной смерти.

Уровни диагностических ошибок в стационарах, конечно, формировались не только за счет затруднений со сбором жалоб, анамнеза н недостаточной информативности физикальных симптомов, но, главным образом, из-за ошибок и неточностей в трактовке результатов рентгеновских, лабораторных и инструментальных методов исследования, позднего применения их, а в ряде случаев — неприменения в полном объеме, а летальные исходы определялись неадекватной тактикой лечения как самой травматической болезни, так и ее осложнений и интеркуррентных заболеваний.

В ПШЦ по сравнению с БСМП лечился более тяжелый и трудный для диагностики контингент. Вне зависимости от периода наблюдения шокогенная травма в ПШЦ отмечена — у 75,7%, а в БСМП — у 21,0%. Однако, общий уровень летальности в ПШЦ — 12,5% не отличался от БСМП — 12,3%, хотя в исследуемом периоде 8,9% и 6,9% был ниже, чем в контрольном—15,7% и 16,1.%.

Среди пострадавших с сохраненной способностью к контакту без утраты сознания и нарушений нервно-рефлекторной деятельности уровень летальности 2,3% без различий по группам ЛПУ и периодам наблюдений определялся не просмотром повреждений, не имевших шокогенного характера, а гнойно-септическими осложнениями и пневмониями. Уровень диагностических ошибок составил 5,98% и был сформирован в основном за счет БСМП. В этой группе пострадавших регистрация травматогенеза не способствовала изменению уровня диагностических ошибок, хотя и могла служить средством объективизации информации, полученной в ходе сбора жалоб, анамнеза и физикальных данных.

Учет травматогенеза в лечебно-диагностической практике у пострадавших с нарушениями способности к контакту и нервно-рефлекторной деятельности из-за причин, не связанных с шоком и мозговой комой, позволил избежать летальных исходов и свести уровень диагностических ошибок к минимуму (0,7%).

При отсутствии данных о травматогенезе умерло 20,2% пострадавших. У всех умерших отмечено нераспозпание или несвоевременное распознание отдельных повреждений, что статистически на 13,7% связано с неприменением концепции травматогенеза в лечебно-диагностическом процессе.

Учет травматогенеза у пострадавших с шоком и потерей сознания способствовал снижению уровня диагностических ошибок на 8,7%;, что на 3,7% связано с регистрацией травматогенеза. Доля учета травматогенеза в снижении уровней диагностических ошибок и летальных исходов составила 6,8%.

Таким образом, в стационарах применение концепции травматогенеза не влияет на качество лечебно-диагностического про-

2 3«ка? 68

17

цесса при сохраненном сознании пострадавших, но способствует снижению уровней диагностических ошибок и летальных исходов при лечении лиц с нарушениями контакта и нервно-рефлекторной деятельности вне зависимости от вызвавших их причин. Регистрация травматогенеза в БСМП позволила снизить первоначальный уровень летальности 57,4% в 2 раза, что на 7,32% определено применением этой концепции. Однако в ПШЦ учет травматогенеза статически достоверного снижения летальности не дал.

Отсутствие достоверного снижения уровня летальности в ПШЦ, несмотря на учет травматогенеза, не противоречит целесообразности использования концепции в лечебно-диагностическом процессе.

Диагностика дорожно-транспортных политравм в ПШЦ, исходя из накопленного опыта, строится на основе-распознавания и объяснения имеющихся расстройств функций жизнеобеспечения и жизнеопасных повреждений путем их активного поиска и достоверного исключения возможных травм с использованием всего непрерывно совершенствующегося лечебно-диагностического арсенала. Концепция травматогенеза раскрывает содержание этого опыта и способствует переводу организации диагностики и лечения пострадавших при ДТП с эмпирической основы на прочный научный фундамент.

В среднем в ПШЦ на одного пострадавшего при ДТП в шоковом периоде травматической болезни приходится: рентгеновских исследований различных АФО (кроме конечностей)—2,18; рент-геноконтрастных исследований мочевыводящих путей 0,67; лапа-роцентезов и лапароскопии — 0,53; торакоцентозов — 0,19; диагностических люмбальных пункций — 0,21. В БСМП в исследуемом периоде значения этих показателей приближались к ПШЦ, п контрольном периоде были значительно меньше, т. е. хуже.

Экономическая эффективность учета травматогенеза в лечебно-диагностической практике по материалам исследования округленно составила 82 тыс. рублей за год, а при применении в масштабах всех больниц скорой помощи Ленинграда могла бьг достичь 196 тыс. рублей без дополнительных материальных затрат.

Медико-социальный и экономический эффект борьбы с дорожно-транспортным травматизмом. Долю Ленинградского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе в результате выполнения решения Исполкома Ленсовета «О мероприятиях по предупреждению дорожно-транспортных происшествий в Ленинграде на 1986—1990 гг.» № 785 от 30.12.85 г. определить не представляется возможным, поэтому ограничиваемся приведением результатов работы, проведенной всеми ее участниками, организациями и ведомствами.

В 1983—1987 гг. по прогнозу всего должно было бы пострадать 26 636 человек, в среднем 5327 в год, погибнуть 551 человек в год; из числа выживших иметь тяжелые травмы 12 013 человек или 2402 в год. Среднегодовые экономические потери в прогнозе могли бы составить 14 млн. 381 тыс. рублей за счет погибших, 13 млн. 882,5 тыс. — за счет тяжелопострадавших, 936,0 тыс.— за счет легкопострадавших, всего 29 млн. 199,5 тыс. рублей в год. Фактически среднегодовые потери за 5 лет составили за счет погибших 11 млн. 59,2 тыс. руб., за счет тяжелопострадавших — 12 млн. 877,5 тыс. рублей, за счет легкопострадавших — 868,8 тыс. рублей, в сумме 24 млн. 805,5 тыс. рублей. Следовательно, предотвращенный экономический ущерб в результате мер социальной и медико-социальной профилактики может быть оценен в 4 млн. 394 тыс. рублей.

Выводы:

1. Дорожно-транспортный травматизм можно рассматривать как медико-социальное явление, заключающееся в возникновении с определенной частотой (вероятностью) повреждений у участников дорожного движения при нарушении его правил вследствие социальных, психологических, психо-физиологических и анатомо-физиологическнх особенностей лиц, причастных к дорожному движению.

Дорожно-транспортная травма — это нарушение структуры и функций тканей и органов пострадавших при ДТП в результате и в соответствии с воздействием частей движущегося транспорта, дорожного покрытия и придорожных предметов на конкретного участника дорожного движения.

Ошибки в распознавании дорожно-транспортных травм связаны с затруднениями со сбором жалоб и анамнеза и извращением симптоматики повреждений у пострадавших.

2. Травматогенез — это триада, объединяющая условия, механизм и вероятность возникновения травм у пострадавших при ДТП.

Сведения о травматогенезе с места ДТП при условии их достоверности служат объективным эквивалентом жалоб и анамнеза, сбор которых у пострадавших часто затруднен или невозмо-

Ипформация о травматогенезе' должна поступать с места ДТП, учитываться в медицинской документации и содержать сведения о виде ДТП, транспорте, причинившем повреждения и роли п дорожном движении пострадавшего. В качестве алгоритма выбора вероятного диагноза травматогенез позволяет спланировать

2*

19

оптимальную лечебно-диагностическую тактику и избежать просмотра повреждений.

3. Учет травматогенеза в лечебно-диагностической практике возможен путем использования масштабных, ситуационных, статистических и вероятностных моделей дорожно-транспортных травм.

Масштабная модель дорожно-транспортных повреждений прогнозирует возможную их локализацию путем сопоставления мор-фометрических (анатомических) и технических (ТУ и ГОСТ) параметров. Ситуационные модели прогнозируют возможную локализацию повреждений у пострадавших путем воссоздания механизма их причинения. Статистические модели отражают частоты повреждений анатомо-функциональных областей у пострадавших при различных видах ДТП.

Вероятностные модели прогнозируют возникновение различных видов дорожно-транспортных политравм в процентах, долях единицы или в виде нечетких множеств.

Повреждения, полученные на транспорте, но не в результате ДТП, к дорожно-транспортным не относятся и не могут рассматриваться с точки зрения дорожно-транспортного травматогенеза.

4. Исходя из концепции травматогенеза и моделей дорожно-транспортных травм все пострадавшие при ДТП должны рассматриваться как возможно получившие политравмы, наиболее частыми из которых являются сочетанные повреждения головы и нижних конечностей. Повреждения прочих анатомо-функциональных зон возможны с большей или меньшей вероятностью, определяемой видом ДТП и ролью пострадавшего как участника дорожного движения.

5. Диагноз у пострадавших следует ставить не только на основании выявления соответствующих симптомов, но и путем достоверного исключения вероятных с точки зрения травматогенеза повреждений. Невозможность достоверного исключения вероятного повреждения следует расценивать как его наличие и на этом основании строить лечебно-эвакуационную тактику на догоспитальном этапе. На госпитальном этапе такой подход требует комплексного использования всех лечебно-диагностических приемов, включая инвазивные методы диагностики с учетом возможных ошибок в трактовке их результатов.

6. Поверхностные повреждения у пострадавших при ДТП могут служить опознавательными знаками жизнеопасных травм глубже лежащих органов и тканей. Их локализация соответствует воздействию повреждающих частей наружного или. внутреннего устройства-транспорта, дорожного полотна, придорожных предметов.

7. Травматогенез выявляет причины дорожно-транспортного травматизма и служит методологической основой санитарно-гигиенического воспитания населения в плане его профилактики, в т. ч. у пешеходов. Залогом успешной профилактики дорожно-транспортного травматизма является осведомленность медицинских работников в вопросах наружного и внутреннего устройства, основных видов транспорта как источника повышенной опасности, организации и безопасности дорожного движения.

8. Применение концепции травматогенеза в медицинской и медико-социальной профилактике способствует снижению дорожно-транспортного травматизма, улучшению качества диагностики и организации лечения пострадавших при ДТП, снижению числа диагностических ошибок и летальных исходов.

Предложения практическому здравоохранению:

1. Постановке предварительного вероятного диагноза у пострадавших при ДТП ¡препятствуют затруднения со сбором жалоб и анамнеза. Их объективным эквивалентом, алгоритмом выбора рациональной диагностической и лечебно-эвакуационной тактики является травматогенез.

2. Содержанием травматогенеза являются научно обоснованные представления о механизмах повреждений и вероятностях их реализации, выраженных в процентах, долях единицы или в виде нечетких множеств и конкретные сведения о ДТП, транспорте, причинившем повреждения, и пострадавшем в качестве участника дорожного движения.

3. Источником этих сведений для догоспитального этапа является информация с места ДТП, получаемая от инспектора ГАИ и свидетелей. Информация, содержащаяся в сопроводительных документах выездных бригад скорой помощи, уточняемая в личном контакте с ними и в ходе сверки с органами Внутренних дел, является источником сведений о травматогенезе на госпитальном этапе.

4. В силу особенностей состояния пострадавших при ДТП, исходящая от них информация не всегда может считаться достоверной.

5. Травмы, полученные на транспорте, но вне связи с ДТП, к дорожно-транспортным не относятся и не могут рассматриваться " с позиций дорожно-транспортного травматизма.

6. Повреждения отдельных анатомо-функциональных облабтей возникают при первичном ударе в результате воздействия соответствующих им по взаимному расположению частей наружного или внутреннего устройства движущегося транспорта, а в моменты вторичных ударов — в результате воздействия-дорожного по-

лотна и придорожных предметов. Врач должен хорошо представлять особенности наружного и внутреннего устройства транспорта и быть эрудированным в вопросах безопасности дорожного движения.

7. При наезде транспорта на пешехода травмы нижних конечностей и таза могут быть причинены колесами, буфером, капотом и крыльями легкового транспорта; травмы бедер, таза, живота, грудной кдетки, верхних конечностей — буфером, крыльями и капотом грузового транспорта, а также плоской передней панелью транспорта вагонной компановки. Далее тело пострадавшего отбрасывается на дорогу, при этом в результате удара о полотно и придорожные предметы возникают травмы головы и любых других частей тела.

У водителей и пассажиров при столкновениях источником повреждений грудной клетки, живота и верхних конечностей могут служить рычаги управления, спинка переднего' сиденья, неправильно одетый ремень безопасности; головы — приборный щиток п стекла кабины, салона; нижних конечностей—-рычаги, педали, элементы конструкции кабины, салона. Поясница и таз, более или менее защищенные средствами пассивной безопасности, могут стать объектом причинения повреждений при достаточно большой разрушительной силе аварии.

У мотоциклистов объектом первичного удара может стать любая часть тела, при этом таз, промежность и нижние конечности — при ударе рамой самого мотосредства. Голова и шея обычно повреждаются при вторичном ударе о дорожное покрытие.

Повреждения при других видах ДТП соответствуют конкретному механизму аварий.

8. Прак1ически для всех пострадавших при ДТП характерны сочетанные травмы черепа. Различные виды политравм обычно соответствуют конкретному механизму аварии, принципиально возможны у любой категории пострадавших, но с наибольшей вероятностью возникают: сочетанные повреждения головы и нижних конечностей — у всех пешеходов и мотоциклистов, головы, живота и таза — у пешеходов, сбитых крупногабаритным грузовым и изссажирским транспортом; головы, грудной клетки, живота и верхних конечностей — у пешеходов, сбитых этим же транспортом, а также у водителей и пассажиров, промежности и шейного отдела позвоночника в сочетаниях с прочими повреждениями — у мотоциклистов.

9. Отражение в диагнозе только изолированного, чаще наиболее демонстративного повреждения является ошибкой, источник которой кроется в незнании травматогенеза.

10. Так называемые «поверхностные» повреждения со значительной вероятностью следует рассматривать с учетом их лока-

лизации как опознавательные признаки жизнеопасных травм внутренних органов и тканей.

11. Диагноз у пострадавших при ДТП следует строить не только на основании поиска и находок соответствующих симптомов, но и путем достоверного исключения вероятных по травма-тогенезу повреждений. При невозможности этого на догоспитальном этапе следует трактовать их имеющимися и этим определять лечебно-эвакуационную тактику. В стационаре исключение возможных повреждений, учитывая недостоверность физикальной симптоматики, следует проводить путем целенаправленного использования всех средств точной инструментальной диагностики, включая инвазивные, соразмеряя риск диагностического поиска с риском просмотра повреждений.

12. Объектом профилактики дорожно-транспортного травматизма наряду с водителем должен стать пешеход — полноправный участник дорожного движения, вероятный источник и возможная жертва дорожно-транспортной опасности.

Список опубликованных трудов по теме диссертации:

1. Состояние дорожно-транспортного травматизма по Ленинграду за 1971 —1983 г.г. и возможности его профилактики н совершенствования оказания помощи пострадавшим на основе его прогноза до 1990 года // Актуальные проблемы профилактики травматизма при дорожно-транспортных происшествиях. Тезисы докладов Всесоюзной конференции. Горький, 1984. — С. 186—188 (соавт. Б. Г. Апанасенко).

2. Анализ летальности пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях и пути ее снижения // Рссп. сб. научи, тр. Нарушение функций важнейших систем организма при травме и шоке н их коррекция. — Л., 1984.— С. 9—18 (соавт. И. Н. Ершова).

3. Анализ причин летальности при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) . и особенности их распознавания // Вести, хир., 1984. — №8. — С. 80—83 (соавт. Е. И. Зайцев).

4. Пути совершенствования организации догоспитальной медицинской помощи пострадавшим при ДТП в Ленинграде//Здравоохранение РСФСР, 1984. — № 10.— С. 22—24.

5. Анализ и прогноз дорожно-транспортного травматизма в Ленинграде // Ортопед., травматолог. — 1985. — №6. — С. 49—56 (соавт. Ю. К. Пмшенецкий, Н. И. Алехина, Б. Н. Ярошевич).

6. О возможностях улучшения распознавания дорожно-транспортных травм (диагностика по травматогенезу) //Респ. сб. научн. тр. Клиника, диагностика, лечение тяжелых механических повреждений применительно к данным прогноза. — Л., 1985. — С. 21—26 (соавт. Б. Г. Апанасенко).

7. Дорожно-транспортный травматизм в большом городе. Возможности моделирования и прогноз//Респ. сб. научн. тр. Роль организационных и медицинских АСУ в диспансеризации населения. — М., 1985. — С. 104—109.

8. Травматогенез и диагностика дорожно-транспортных травм//Вести, хир., — 1985. -— № 9. — С. 80—84 (соавт. Б. Г. Апанасенко).

9. Методические рекомендации для врачей скорой помощи по механогенезу и распознаванию дорожно-транспортных травм и оказанию помощи пострадавшим.— Л., 1985 (соавт. В. Н. Яковлев).

10. Особенности диагностики и лечения травм живота у пострадавших при ДТП // Вестн. хир., 1986. — № 9. — С. 94—97 (соавт. Б. Н. Саламатин, Е. И. Зайцев, В. А. Петров).

11. Социально-гигиенические и психо-физиологические предпосылки тяжелых сочетанных дорожно-транспортных травм, осложненных шоком у пешеходов // Политравма. Харьков, 1986.— С. 13—15.

12* Травматогенез и вероятностные модели сочетанных травм. Распознавание повреждений у пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях на основе травматогенеза и вероятностных 'моделей травмы//Политравма. Харьков, 1986.— С. 23—25 (соавт. Б. Г. Апанасенко). ■ ■

' 13! Травматогенез— путь преодоления ошибок в распознавании дорожно-транспортных политравм при оказании скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе .и в стационаре //.Ошибки.,и осложнения в. хирургии/тезисы паучно-практич. конф., Новгород, 1987. — С. 37 (соавт. Б. Г. Апанасенко).

14; Учет, сверка, распознавание! повреждений1'по травматогенезу и организации лечения пострадавших при ДТП // Методические рекомендации МЗ РСФСР. — Л., 1987. — 18 с.

,15. Пути преодоления ошибок в распознавании дорожно-транспортных политравм при оказании скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе й в стационаре//Материалы первой научно-практической конференции врачей скорой медицинской помощи Молдавской ССР. Кишинев: Тимпул, 1987. — С. 51—58 (соавт. Б. Г. Апанасенко).

16. Опыт научного обоснования профилактики дорожно-транспортного травматизма на основе изучения пострадавших с полнтравмой с позиций травматогенеза // Респ. сб. науч. тр. Осложнения раннего постшокового периода травматической болезни (патогенез, клиника, профилактика, лечение). — Л.,

1987.— С. 20—28.

17. Травматогенез и вероятность сочетанных повреждений и шока в диагностике дорожно-транспортных травм // Сб. науч. тр. Актуальные вопросы военной травматологии. — М., 1987.— Вып. 18 — С. 8—12 (соавт. Д. Г. Фай-зулин, Н. А. Нагиибеда).

18. Роль травматогенеза в диагностике и- профилактике дорожно-транспортных травм//Рукопись. Дсп. ВНИИМИ. — № Д-14379). МРЖ. — Р.1У. —

1988. — № 3. — С. 60 — № 831 (соавт. Б. Г. Апанасенко, .Д. Г. Файзулин, Н. А. Нагиибеда).

19. Скорая медицинская помощь при политравмах на догоспитальном этапе пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП)//Методические рекомендации МЗ СССР. — Л., 1988.— 16 с. (соавт. Н. Ю. Александров, Б. Г. Апанасенко, В. В. Булага, В. А. Танькут).

20.-Прогноз дорожно-транспортного травматизма на основе моделирования и пути его снижения//Тезисы докл. Всесоюзн. конф. / Актуальные аспекты прогнозирования в травматологии хирургии. — Л., 1988. — С. 83.

21. Прогноз локализации повреждений и характера политравм у пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) на основе травматогенеза и моделей//Тезисы докл. Всесоюзн. конф. / Актуальные аспекты проблемы прогнозирования в травматологии и хирургии. — Л., 1988. — С. 84.

2. Исходы и профилактика дорожно-транспортных политравм по данным службы скорой помощи // Респ. сб. науч. тр. / Сочстанная травма и травматический шок.— Л., 1988.— С. 132—134 (соавт. Н. В. Лашина).

23. Научное обоснование профилактики дорожно-транспортного травматизма пешеходов. // 3-я Всесоюзная конференция по автодорожной медицине./Тезисы докладов. — Горький, 1989.— С. 133—135.

24. Травматогенез — основа алгоритма выбора наиболее вероятного диагноза у пострадавших с дорожно-транспортными политравмами.//Вестн хир.. 1990,-№ 1, —С. 69—71.