Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Дорожно-транспортный травматизм у детей: медико-организационные аспекты проблемы
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.19
Автореферат диссертации по медицине на тему Дорожно-транспортный травматизм у детей: медико-организационные аспекты проблемы
На правах рукописи
КЕШИШЯН Размик Арамович
ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫЙ ТРАВМАТИЗМ У ДЕТЕЙ: МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ
14.01.19 - Детская хирургия 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
□□343 11ьь
Москва - 2010
003491186
Работа выполнена в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения города Москвы и Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН
НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:
Доктор медицинских наук, профессор Леонид Михайлович Рошаль
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
Доктор медицинских наук,
профессор Алексей Вячеславович Гераськин
Доктор медицинских наук,
профессор Владимир Александрович Бычков
Доктор медицинских наук Светлана Альбертовна Валиуллина
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава
Защита диссертации состоится « 24 » февраля 2010 г. в 13-00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2\62.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН по адресу: г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2\62.
Автореферат разослан « » мк&агьЯ 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук А.Г.Тимофеева
Актуальность проблемы
Дорожно-транспортный травматизм является глобальной проблемой (Всемирный доклад о предупреждении дорожно-транспортного травматизма, ВОЗ - 2004 г., 2008 г.). В России вопросы дорожно-транспортной безопасности стоят особенно остро, в связи с валообразным нарастанием парка автотранспорта, огромной общественной потребности в нем, при неудовлетворительной дорожной инфраструктуре [Кудрявцев Б.П. Яковенко Л.М., 2000 г., Теодоридис К.А., 2000 г., Баранов А.А., Аль-бицкий В.Ю. 2001 г., Манаков Л.Г., 2006 г., Гончаров С.Ф, Розинов В.М., 2009 г.]. Дорожно-транспортные происшествия (ДТП) - вторая по значимости причина смерти среди молодых людей в возрасте от 5-29 лет. Смертность от ДТП в 12 раз выше, чем у других лиц, получивших травму. Пострадавшие вследствие ДТП в 7 раз чаще нуждаются в госпитализации и в 6 раз чаще становятся инвалидами (в том числе дети). В России смертность от ДТП составляет 14,0 на 100 пострадавших в ДТП, что в 5-7 раз больше, чем в развитых странах (Японии, Великобритании, США, Германии, Италии и др.) [Рекомендации общественных слушаний Общественной палаты РФ от 25.06.2009 на тему: «Дорожно-транспортный травматизм - национальная программа»)].
Со стороны государства этой проблеме уделяется огромное внимание, в 2006 г. было принято специальное постановление Правительства РФ от 20.02.2006 г. № 100 «О Федеральной целевой программе «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 г.г.», принят Федеральные законы: от 26 июля 2007 г. «О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях» и от 13 февраля 2009 г за. № 20-ФЗ «О внесении изменения в статью 264 Уголовного кодекса Российской Федерации», направленные на ужесточение ответственности за нарушение Правил дорожного движения, эксплуатацию транспортных средств, не использование защитных приспособлений для детей внутри автомобилей, управление транспортным средством в состоянии опьянения, что сыграло заметную роль в улучшении качественных показателей последствий ДТП в последние годы.
Детский дорожно-транспортный травматизм является составляющей общей проблемы дорожно-транспортных происшествий. Однако возрастные и морфо-функциональные особенности детей, ответ организма ребенка на травму и методология оказания этапной медицинской помощи явились основанием для выделения детского дорожно-транспортного травматизма в отдельный раздел медицины. Гибель детей для общества и государства является не только человечески, но и политически значимой, так как влияет на показатель детской смертности в целом, который в определенно!! степени указывает на уровень развития и бла-
госостояния страны. Вместе с тем, несмотря на предпринимаемые меры, показатель частоты ДТП с участием детей остается высоким.
Это диктует необходимость разработки предложений по дальнейшему совершенствованию оказания медицинской помощи детям при ДДП, внедрению дополнений в систему оказания этапной медицинской помощи детям, что определило актуальность, цель и задачи предпринятого исследования.
Цель исследования:
Снижение медицинских последствий дорожно-транспортных происшествий с участием детей.
Задачи исследования:
1. Изучить основные характеристики детского дорожно-транспортного травматизма на примере мегаполиса (г. Москва) за период 1999 -2008 г.г. и определить вероятный прогноз его динамики.
2. Разработать мультимедийную программу, предназначенную для регистрации, учета и мониторинга многоплановой статистической информации, обработки и анализа данных о детях, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях.
3. Определить проблемы в организации и лечебно-эвакуационного обеспечения детей, пострадавших в ДТП и обосновать эффективные способы их решения.
4. Установить основные причины и выявить факторы, определяющие возникновение неблагоприятных (смертельных) исходов дорожно-транспортных травм у детей.
5. Провести анализ оказания медицинской помощи детям, пострадавших в ДТП в условиях специализированного хирургического стационара и усовершенствовать алгоритм оказания медицинской помощи детям с тяжелой механической травмой на госпитальном этапе.
6. Установить значимость и влияние на исход лечения ранней психологической реабилитации детей, пострадавших в ДТП.
7. Разработать и внедрить совместно с органами просвещения программу обучения школьников правилам дорожного движения и оказанию первой помощи при травмах и оценить ее эффективность в профилактической работе.
8. Предложить современную концепцию роли детского специализированного хирургического стационара в общей системе снижения медицинских последствий детского дорожно-транспортного травматизма.
Научная новизна:
На основании системного и многофакторного анализа различных аспектов проблемы детского дорожно-транспортного травматизма научно обоснованы принципы оказания этапной медицинской помощи детям.
Доказано прогнозируемое увеличение частоты дорожно-транспортных происшествий с участием детей в ближайшие годы. Разработана оригинальная комплексная автоматизированная мультимедийная информационная система «Детская автотравма», предназначенная для регистрации, учета и хранения многоплановой информации, статистической обработки и анализа данных о детях, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях (регистрационное свидетельство № 2009610781 от 04.02.2009 г.) Выявлены основные ошибки и осложнения, возникающие на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи детям, пострадавшим в ДТП, и обоснованы рациональные подходы к их устранению.
Доказано, что введение единых принципов оказания догоспитальной помощи детям с тяжелыми повреждениями в результате ДТП, улучшение координации в работе скорой помощи и стационара, перенос всего объема реанимационных и диагностических мероприятий, в приемное отделение и бригадный метод работы с ребенком, начиная с первых минут поступления больного в стационар, привело в нашей клинике к снижению досуточной летальности в 4,8 раза и она составила в 2006-2008 г.г. 6,25%.
Предложена концепция оказания специализированной помощи детям с тяжелой сочетанной травмой в современном детском хирургическом стационаре, основанная на объективной оценки тяжести состояния и незамедлительного интенсивного лечения с учетом ответа ребенка на проводимую терапию, безотлагательной и всеобъемлющей диагностики частных повреждений, последовательном выполнении оперативных пособий в зависимости от их влияния на функции систем жизнеобеспечения, щадящего подхода (уменьшения болевой агрессии) при выборе метода хирургического лечения. Научно обоснована координирующая роль специализированного стационара в системе организации детской транспортной безопасности - профилактика детского травматизма, преемственное лечение на до- и госпитальном этапах, медико-психологическая реабилитация пострадавших.
Практическая значимость:
На основании анализа многолетнего мониторинга эпидемиологических и статистических показателей детского дорожно-транспортного травматизма определена «фокус-группа» детей, наиболее подверженных данному виду травмы. Устойчиво «группу риска» составляют дети школьного возраста, пик травматизма приходиться на апрель-июнь и конец августа - сентябрь, время суток от 16 до 21 часа. Апробирована и подготовлена для широкого внедрения комплексная автоматизированная мультимедийная информационная система «Детская АВТОТРАВМА», предназначенная для регистрации, учета и хранения многоплановой информации, статистической обработки и анализа данных о детях, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях.
Внедрена в работу двух лицензированных подразделений скорой медицинской помощи (как «пилотный» проект) г. Москвы «Карта транспортировки тяжелого больного», позволяющая фиксировать в динамике состояние больного, лечебные мероприятия в процессе транспортировки, для повышения эффективности преемственности в лечебно-диагностическом обеспечении и ответственности всех служб, участвующих в оказании медицинской помощи.
Определены основные причины, снижающие эффективность медицинской помощи детям при тяжелой дорожно-транспортной травме: несовершенство алгоритма диагностической и лечебной тактики в зависимости от показателей жизнедеятельности ребенка, вида травмы и тяжести повреждения; недостаток практических навыков медицинских работников, что в целом влияет на результат лечения. Предложен алгоритм лечения пострадавших детей с тяжелой сочетан-ной травмой в специализированном детском стационаре, основанный на следующих лечебно-диагностических принципах: одномоментная диагностика всех повреждений, сочетание диагностических и неотложных лечебных мероприятий, начиная с приемного отделения, безотлагательное проведение операций по жизненным показаниям, определение очередности и выполнение других необходимых оперативных вмешательств после стабилизации состояния пострадавшего. Обоснованы организационно-технические принципы структуры специализированного детского хирургического стационара с обязательным выделением противошоковой палаты в приемном отделении, максимальным к ней приближением (в «шаговой доступности») лучевых методов диагностики и других лабораторно-диагностичес-ких служб, расположением операционных рядом с реанимационным блоком, компьютеризацией учреждения для возможности быстрой
передачи информации и консультаций, выделением отдельного подразделения восстановительного лечения, включением в штат сотрудников психологов для работы с пострадавшими детьми и их семьями. В период повышенного риска детского травматизма - усиление дежурных бригад дополнительно хирургами-травматологами, реаниматологами-анестезиологами, нейрохирургами и специалистами лучевой диагностики.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования легли в основу решения общественных слушаний на заседании Общественной палаты Российской Федерации на тему: «Дорожно-транспортный травматизм - национальная программа» в составе членов Общественной палаты, депутатов Государственной Думы Российской Федерации, представителей Совета Федерации Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации, сотрудников ГИБДД России, Москвы и МО, МЧС России, Счетной палаты РФ, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ФМБА России, Российской Академии медицинских наук, руководителей медицинских учреждений субъектов Российской Федерации, станций скорой медицинской помощи субъектов Российской Федерации, экспертов Комиссии по здравоохранению, общественных профессиональных ассоциаций, Москва, июнь 2009 г.
Основные положения работы включены в решение объединенной коллегии исполнительных органов государственной власти Москвы и Московской области от 15.10.2009 г. по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях.
«Карта медицинской транспортировки тяжело больного» внедрена в работу двух лицензированных подразделений скорой медицинской помощи г. Москвы.
Комплексная автоматизированная мультимедийная информационная система «Детская автотравма» внедрена в работу НИИ НДХиТ с 2005г.
Результаты работы используются в лекциях и семинарских занятиях на кафедре «Медицины катастроф» РМАПО, на кафедре «Детской хирургии» факультета последипломного образования Московской медицинской Академии им. Сеченова. Материалы диссертации используются в учебном процессе ряда медицинских ВУЗов.
Разработана и внедрена программа для обучения учащихся старших классов, по оказанию первой помощи при травмах, в рамках преподавания предмета ОБЖ (обеспечение безопасности жизнедеятельности) в работу школы 1065, г. Москвы. Как учебное пособие создан ОУО-видеофильм «Травматизм: правила оказания первой помощи».
Изданы аудиосказки для детей дошкольного и младшего школьно возраста «Дорожные приключения Бама, Бома и Бима», 2009 г.
Апробация работы. Основные положения и результаты работы были доложены на V Конгрессе педиатров России (Москва, 1999), Совещании детских ортопедов-травматологов России (Ростов-на-Дону, 1999), VI Конгрессе педиатров России (Москва, 2000), 1-й Российском научном форуме с международным участием «Неотложные состояния на догоспитальном этапе» (Москва, 2000), XII Всемирном Конгрессе «Медицина катастроф» (Марсель, Франция, 2001), IX Съезде педиатров России (Москва, 2001), Конференции детских ортопедов-травматологов России (Москва, 2001), XXIV Научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов г. Москвы по итогам работы медицинского Совета комитета здравоохранения г. Москвы по экспертизе результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей (Москва, 2001), III Сессии московского научного общества анестезиологов-реаниматологов МНОАР (г. Галицино, 2002), Совещании главных детских ортопедов-травматологов России по актуальным вопросам травматологии и ортопедии, (Калининград-Светлогорск, 2002), VIII Конгрессе педиатров России (Москва, 2003), Всеармянский Международный хирургический конгресс (Армения, Ереван, 2003), 1-й Международном Форуме «Дети в чрезвычайных ситуациях» (Москва, 2003), IX Конгрессе педиатров России (Москва, 2004 г.). Международный форум «Неотложная медицина в Мегаполисе» ( Москва, 2004), Форум «Скорая помощь 2004» (Москва, 2004), Всероссийский форум «Образовательная среда - 2004» «Обеспечение безопасности образовательных учреждений» (Москва, 2004), X Съезд педиатров России, (Москва 2005), Первый Конгресс Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005), Х-ый Конгресс педиатров России, (Москва, 2006), Второй Международный форум «Неотложная медицина в Мегаполисе», (Москва, 2006), XIII съезд хирургов Республики Беларусь «Проблемы хирургии в современных условиях», (Гомель, Беларусь, 2006), Детский травматизм: Современное состояние, эффективные пути совершенствования профилактики и этапной медицинской помощи, (Сессия РАМН, Москва, 2006), XI Конгресс педиатров России, (Москва, 2007), Всероссийская конференция детских травматологов и ортопедов,(Екатеринбург, 2007), XII Конгресс педиатров России, (Москва, 2008), Республиканская конференция «Актуальные вопросы детской хирургии», (Витебск, Беларусь, 2008), Всероссийский симпозиум «Совершенствование травмато-лого-ортопедической помощи детям», (Казань, 2008), Международный конгресс «Неотложная хирургия», (Армения, Ереван, 2008), Х-й Всероссийский научно-образовательный форум «Скорая помощь 2008», (Москва, 2008), Ш-й Конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», (Москва, 2009), Межрегиональная научно-практическая конференция «Неотложная медицинская помощь при дорожно-транспортных происшествиях» (Тверь, 2009).
Личное участие диссертанта. Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора, как на этапе постановки цели и задач, разработки методических подходов и их выполнения, так и при сборе первичных данных, обработке, анализе и обобщении полученных результатов для написания и оформления рукописи.
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 54 печатных работ, в том числе в 7 журналах, рецензируемых ВАК, получены авторские свидетельства на изобретения № 2168956 от 03.08.1999 г. и № 2009610781 от 04.02.2009 г., методических рекомендаций - 1, информационных писем - 2.
Объем и структура диссертации. Общий объем работы составляет . страницы машинописного текста. Диссертация состоит из введения, анализа проблемы на основании обзора литературы, 6 глав собственных наблюдений, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (взяты наиболее значимые работы по данной проблеме - всего 7,\2, источников, из них Ш отечественных и иностранных авторов). Работа иллюстрирована таблицами и ЦО рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Настоящая работа является комплексным медико-организационным и клиническим исследованием детского дорожно-транспортного травматизма и организации этапного медицинского обеспечения детей, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях на примере крупного мегаполиса (г. Москва).
Разработка перспективного прогноза динамики детского дорожно-транспортного травматизма, в том числе и с особо тяжкими последствиями в г. Москве, проводилась на основе анализа и сопоставления открытой информации ГОСКОМСТАТА РФ, официальной статистики Главного управления внутренних дел Москвы и данных Бюро СМЭ ДЗ г. Москвы, за период 1998-2008 гг.
Изучение структуры и тяжести дорожно-транспортной травмы, оценка эффективности системы организации и оказания этапной медицинской помощи травмированным детям в Москве, проводились на основе анализа медицинской документации 3677 детей, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях и доставленных, в остром периоде травмы, для специализированного лечения в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии - НИИ НДХиТ (до весны 2004 г. в ДГКБ №20 им. К.А. Тимирязева), отделении неотложной хирургии и травм детского возраста НИИ педиатрии НЦЗД РАМН и анализа актов патологоанато-мических исследований и судебно-медицинских заключений 351 ребенка, погибших после ДТП на догоспитальном этапе и в различных стационарах г. Москвы в период 1998 - 2008 г.г. Одним из разделов исследова-
ния был метод анонимного неперсонифицированного анкетирования. Опросы были проведены у 105 специалистов выездных бригад СМП со стажем работы по специальности свыше 3 лет, у 58 врачей, работающих в детских специализированных многопрофильных стационарах г. Москвы и непосредственно осуществляющих оказание экстренной медицинской помощи пострадавшим в качестве старшего хирурга или реаниматолога дежурной бригады. Кроме того, проведен краткий анонимный опрос 30 дежурных диспетчеров скорой медицинской помощи.
В процессе выполнения настоящего исследования, для регистрации, учета, хранения и статистической обработки многоплановой информации о детях, пострадавших в ДТП, нами была разработана и внедрена в институте, оригинальная комплексная автоматизированная мультимедийная информационная система «Детская АВТОТРАВМА». Программа позволяет пополнять в оперативном режиме времени интегрированную базу данных и с учетом каждого наблюдения (клинического или судебно-медицинского случая) проводить динамический анализ многоаспектной проблемы детского дорожно-транспортного травматизма более чем по 100 параметрам.
Результаты собственных исследований.
Основные показатели (раненые и погибшие) в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) за период с 1999-2008гг взяты из официальных данных УГИБДД ГУВД города Москвы и ГОСКОМСТАТА РФ (табл.1).
Таблица 1.
Динамика основных показателей (раненные и погибшие) ДДТТ (согласно официальным данным УГИБДД ГУВД г. Москвы и Федеральной Службы Государственной Статистики РФ, период 1999-2008 г.г.)
Исходы ДТП Годы
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Ранено: абс. на 100 тыс. * 831 901 941 1033 955 885 1341 1378 1235 1109
76,2 83,2 79,9 87,7 80,4 71,4 108,0 107,4 94,5 81,4
Погибло: абс. На 100 тыс.* 30 38 24 15 18 21 26 16 25 11
2,8 3,5 2,0 1,3 1,5 1,7 2,1 1,3 1,9 0,8
ИТТ** 0,036 0,042 0,026 0,015 0,019 0,024 0,019 0,012 0,020 0,010
* на 100 тыс. детского населения г. Москвы
** ИТТ (индекс тяжести травмы) - соотношение погибших к раненым
Приведенные в табл. 1 данные можно в целом расценивать как благоприятную тенденцию, когда в последние годы в результате усиления ответственности за нарушение правил дорожного движения несколько уменьшилась аварийность, что привело к снижению числа пострадавших. (к 2008 г. по сравнению с 2006 г. - снижение достигнуто на 269 детей или на 26 на 100 тыс. детского населения). Более четкую тенденцию к снижению имеет индекс тяжести травмы. Вместе с тем, изучаемый нами период имел демографические особенности, связанные с тем, что 90-е годы прошлого столетия, в связи с социально-экономическими условиями в стране, характеризовались значительным снижением рождаемости, особенно в 1995-2000 г.г. Это привело к тому, что удельный вес населения подростковой группы примерно с 2000 г., и особенно в 2005 г. имел значимую тенденцию к уменьшению в общем составе детского населения (рис.1). Как следует из рис.1, после 2005 г. это стало особенно заметным, в связи с наметившимся с 2000 г. ростом рождаемости и скачкообразным его увеличением в 2004-2005 г.г.
600000 -| 550000 500000 450000 400000 -350000 -300000 -250000
200000
чО чС> чО чО чО О С> чО чО чО чО чО С) © 1_Л <34 —1 ф чО О у^
^о^о ^о ^о ^о ^ х^э
о о о о с о <2 О С> О О О <3, (>> ^ —1 с/3
■0-3 лет
■4-7 лет
•8-11 лет
■ 12-15 лет
Рис. 1. Возрастной состав детского населения г. Москвы (поданным ГОСКОМСТАТ России)
Группой «риска» среди детей по попаданию в ДТП являются дети 8-15 лет и это положение подтверждено на нашем материале за 10-летний период наблюдения (рис. 2).
10-3 года 0 4 - 7 лет Н 8 - 11 лет И 12 - 15 лет
Рис. 2. Распределение детей, пострадавших в ДТП по возрасту.
В связи с этим и с учетом ежегодного снижения удельного веса этой группы детей в составе общего детского населения г. Москвы, мы посчитали целесообразным вычленить из общего числа пострадавших детей именно эту возрастную группу (группу «риска») и оценить динамику дорожного травматизма в пересчете на 100 тыс. детского населения (рис. 3).
300 -1 250 -200 -150 -100 -50
0
-О-О----
-й--Л--&---&
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 -й-Число раненных на 100 тыс. детского населения —О— Число раненных детей 8-15 лет на 100 тыс. детей данного возраста
Рис.3 Динамика показателей раненных детей в ДТП в возрасте 8-15 лет в пересчете на 100 тыс.детского населения в целом и 100 тыс. населения данного возраста.
Таким образом, уменьшение абсолютных показателей числа пострадавших в ДТП отмечается именно за счет того, что в структуре детского населения г. Москвы снижается число детей наиболее уязвимой группы, а общая численность детского населения растет за счет увеличения рождаемости и группы детей, которые составляют минимальный процент, как участники ДТП. В то же время среди детей 8-15 лет не наблюдается снижения числа попавших в ДТП. Кроме того, общее уменьшение числа пострадавших в ДТП детей может быть обусловлено улучшением качества автотранспортных средств и усилением ответственности взрослых за
использование средств индивидуальной защиты ребенка внутри транспортного средства. Это, безусловно, способствовало уменьшению числа раненных при ДТП детей младшей возрастной группы.
Анализ показателей погибших детей имеет большое значение, так как позволяет судить о частоте тяжелой травмы и о качестве оказания медицинской помощи пострадавшим. При анализе установлен волнообразный и, фактически, как бы случайный характер изменения числа погибших (табл. 1), но с наметившейся благоприятной тенденцией снижения абсолютных показателей детской смертности после ДТП (рис.4).
40 -, 35 -30 -25 -2015 -105 -
0 Т-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Рис. 4. Распределение числа погибших в ДТП детей в период 1999-2008 г.г. согласно официальным данным УГИБДД ГУВД г. Москвы)
Однако, при перерасчете нами абсолютных показателей погибших детей на 100 тыс. детского населения и при вычленении из них детей 815 лет (группа риска), также в перерасчете на 100 тыс. детского населения данной возрастной группы, мы не выявили столь благоприятные тенденции (рис.5).
9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -
1 -
О "1-1-1-1-1-1-:-1-1-1-)
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Рис. 5. Распределение общего числа погибших детей в ДТП на 100 тыс. детского населения и погибших детей 8-15 лет на 100 тыс. детского населения этого возраста (М±5) (собственные данные).
Как видно из приведенных графиков, среди детей группы риска показатель смертности не имеет устойчивой тенденции к снижению.
Таким образом, при сохранении современной ситуации в системе дорожно-транспортной безопасности и оказания помощи пострадавшим детям, с учетом возрастания рождаемости и ростом детей группы риска, в ближайшие годы можно прогнозировать увеличение частоты дорожно-транспортных происшествий с участием детей.
С учетом того, что в нашу клинику ежегодно обращаются от 30 % до 50 % из всех детей, раненных в ДТП мы посчитали правомерным оценить эпидемиологические показатели детского дорожно-транспортного травматизма на этом массиве пострадавших.
В работе подтверждено, что детский дорожно-транспортный травматизм (ДДТ) в условиях города Москвы имеет устойчивые эпидемиологические закономерности и характеризуется тем, что наиболее травмоопасными для московских детей из года в год являются апрель и май месяцы, по-видимому обусловленное в основном погодными факторами (потепление, увеличение светового дня и т.д.) и увеличением числа детей на улицах, и август-октябрь, что определяется возвращением детей после длительных летних каникул в город и недостаточной адаптацией как самих детей к движению в мегаполисе, так и для водителей к возвращению детей (рис. 6).
Рис. 6. Распределение детей, пострадавших в ДТП по месяцам года (М±5) (собственные данные).
Наиболее часто происшествия с детьми происходят в пятницу и выходные дни (рис.7) в период с 15 до 21 часа (рис. 8), т.е. во второй половине дня, после окончания уроков в школе, в период, когда детям меньше уделяется внимания со стороны взрослых, и они предоставлены сами себе.
Рис. 7. Распределение поступления в стационар пострадавших в ДТП по дням недели (М+5) (собственные данные).
9:00-11:59 12:00-14:59 15ЮО~17:59 18:00-20:59 21:00-23:59 0,00-2:59 3:00-5:59 6:00-8:59
Рис. 8. Распределение по времени поступления пострадавших в стационар после ДТП (М+5) в рабочие и выходные дни (собственные данные).
Полученные нами данные по наиболее «травмоопасным» периодам года, дням недели и времени суток являются отправной точкой для ряда организационных мероприятий с детьми на улицах и в специализированных стационарах, в частности в виде усиления в эти периоды дежурных бригад.
При анализе обстоятельств получения травмы за 10-летний период установлено, что практически вдвое возросло число детей - управляющих вело-мототранспортом (велосипеды, мопеды, скутера, квадрациклы, снегоходы и т.п.), что связано, в первую очередь с увеличением этого парка авто средств (рис. 9).
80 70 60 50 40 30 20 10 0
Рис. 9. Распределение детей согласно обстоятельствам получения травмы при ДТП на 100 тыс. детского населения для детей-пассажиров и на 100 тыс. детского населения в возрасте 8-15 лет для детей пешеходов и детей-водителей вело-мототранспортом. (собственные данные).
В то же время, при анализе и сопоставлении соотношения тяжелых травм в зависимости от обстоятельств травмы установлено, что среди детей-пассажиров имеется тенденция к уменьшению тяжести травмы, что мы связываем с конструктивными характеристиками современных автомобилей и с реализацией программ обязательного обеспечения личной защиты пассажиров и детей (рис.10). Вместе с тем установлено, что возрастает частота случаев тяжелых травм среди детей, управляющих вело-мототранспортом («дети - водители»). Травма детей, связанная с вело-мототранспортом. сравнялась по частоте с травмой детей, находящихся в машинах.
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% о%
А / ¿г 4г л- ¿г 4г # Аг / / / / / / / / /
131 Удовлетворительное И Средней тяжелое № Тяжелое
Рис. 10. Распределение детей по тяжести их состояния при обращении в клинику в зависимости от обстоятельств получения травмы
(собственные данные).
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
-О— Пешеходы Пассажиры -О- Водители
Дети - пешеходы Дети — пассажиры Дети - водители - ----г
Полученныенамиданныеявляютсяважнойинформациейдлямногихве-домств, участвующих в системе дорожно-транспортной безопасности, так как позволяют выявить наиболее «узкие места», требующие принятия безотлагательных организационных мер. Например, для снижения частоты и тяжести травм среди детей - водителей вело-мототранспортом, которая по прогнозу в ближайшее время будет нарастать, необходимы меры профилактического характера (СМИ, образование, организация досуга и т.д.), законодательные (регламент использования средств индивидуальной защиты, получение разрешения на использование подростками ряда мотосредств их регистрации в ГИБДД и т.д.), изменения дорожной инфраструктуры. Нами инъецирован специальный закон Мое гордумы, в частости, по проблеме снижения травм у детей и подростков, управляющих вело-мототранспортом. Данные по наиболее «травмоопасным» периодам годаявляются обоснованием для служб Госавтоинспекции по соответствующей организации «месячников безопасности дорожного движения».
Изложенное выше подтверждает важность и правильность основной идеологической концепции, выдвинутой ВОЗ, по проблеме общего улучшения службы дорожной безопасности (Всемирный доклад о предупреждении дорожно-транспортного травматизма, ВОЗ, 2004 г.), о роли межведомственной интеграции с главенствующей позицией общественного здравоохранения, как системы, отвечающей за жизнь и здоровье населения.
Анализ детского травматизма со смертельным исходом, медицинского обеспечения на догоспитальном и госпитальном этапе, позволило нам выявить проблемы, требующие организационных, диагностических и лечебно-тактических преобразований.
Несмотря на то, что в Москве организованы специализированные бригады скорой помощи (реанимационная, травматологическая, педиатрическая) на догоспитальном этапе медицинская помощь пострадавшим детям обеспечивалась любой бригадой по принципу максимальной приближенности к месту ДТП (рис. 11).
0 линейная
И специализированеные
0 фельдшерские □ БИТ
□ реанимационно-травматологические ■ педиатрические
Рис.11. Распределение выездных бригад СМП, оказывающих догоспитальную помощь детям (собственные данные).
При сопоставлении профиля бригады и тяжести травмы выявлено, что преимущественно помощь пострадавшим с тяжелыми повреждениями оказывается силами специализированных бригад (рис.12).
Но они составили только 38,7 % от общего числа вызовов, осуществленных этими бригадами, а 61,3 % детей, доставленных специализированными бригадами, были в удовлетворительном состоянии и состоянии средней тяжести. Вместе с тем каждому пятому ребенку с тяжелой травмой помощь была оказана не специализированной бригадой.
Рис.12. Распределение бригад, принимавших участие в оказании медицинской помощи пострадавшим с тяжелой травмой (собственные данные).
Для определения проблем в организации и лечебно-диагностическом обеспечении пострадавших в ДТП детей на догоспитальном этапе, мы проанализировали за период 2000-2005 г.г. «диагностические ошибки» по расхождениям диагнозов, указанных в сопроводительных листах и выставленных в стационаре, полноту выполнения необходимых лечебных манипуляций в период транспортировки больного, и оценили возможные причины их не выполнения. Для оценки эффективности проведенных нами комплексных мероприятий, повторный аналогичный анализ был проведен за период 2006-2008 г.г..
Сравнительная частота диагностических ошибок, допущенных на догоспитальном этапе специализированными и линейными бригадами СМИ за периоды 2000-2005 г.г. и 2006-2008 г.г. представлена на рис. 13а. 136, 13в. Вместе с тем, за последние 3 года отмечено значительное улучшение качества диагностики повреждений на догоспитальном этапе. Так, если в 2000-2005 г.г. не соответствие диагнозов нами было выявлено в 21,0 % случаев, то в 2006-2008 г.г. таких «диагностических ошибок» было установлено лишь в 10,8 % случаев, т.е. в 2 раза реже. При этом число «диагностических ошибок», допущенных специализированными бригадами сократилось до единичных случаев (рис. 13.6). Особо следует
□ фельдшерские 0 линейные Е специализированные
И 2000-2005 г.г.
□ 2006-2008 г.г.
а)
НИ
ле»0'
1
ли®*
ШИ
ц
Рис.13а. Сравнительная частота диагностических ошибок, допущенных на догоспитальном этапе специализированными и линейными бригадами СМП за периоды 2000-2005 г.г. и 2006-2008 г.г. (собственные данные).
Рис.136. Сравнительная частота диагностических ошибок, допущенных на догоспитальном этапе специализированными бригадами СМП за периоды 2000-2005 г.г. и 2006-2008 г.г. (собственные данные).
Рис.13в. Сравнительная частота диагностических ошибок, допущенных на догоспитальном этапе линейными бригадами СМП за периоды 2000-2005 г.г. и 2006-2008 г.г. (собственные данные).
отметить качественные изменения при диагностике шока у детей. В 20062008 г.г. в целом неправильная диагностика шока уменьшилась в 3,8 раз, причем в основном за счет уменьшения числа недооцененных случаев. Ошибки при диагностике черепно-мозговой травмы, сотрясения и ушиба головного мозга уменьшились в 2,1 раза. Число случаев неправильной диагностики травмы внутренних органов брюшной полости сократилось в 1,8 раза.
При анализе выполнения необходимых лечебных мероприятий различными (линейными и специализированными) бригадами СМП по сопоставлению данных сопроводительных листов и клинического состояния пострадавшего при поступлении в стационар за период 2000-
2005 г.г. нами установлено (рис 14а,146, 14в), что наиболее часто сокращение необходимого объема медицинской помощи выявлялось в части инфузионной терапии (65,5 % детей, нуждающихся в проведении инфу-зионной терапии, не получили ее на догоспитальном этапе), несколько реже обезболивании (не достаточное обезболивание проведено у 47,4 % детей) и респираторной поддержки - не получили адекватную кислородную терапию 48,2 % детей (рис. 14а).
Н 2000-2005 г.г. 0 2006-2008 г.г.
Рис. 14а. Сравнительная частота не выполненных на догоспитальном этапе необходимых лечебных манипуляций специализированными и линейными бригадами СМП за периоды 2000-2005 г.г. и 2006-2008 г.г.(собственные данные). Рис.146. Сравнительная частота не выполненных на догоспитальном этапе необходимых лечебных манипуляций специализированными бригадами СМП
за периоды 2000-2005 г.г. и 2006-2008 г.г.: (собственные данные). Рис. 14в. Сравнительная частота не выполненных на догоспитальном этапе необходимых лечебных манипуляций линейными бригадами СМП за периоды 2000-2005 г.г. и 2006-2008 г.г.: (собственные данные).
Значительно лучше проводилась остановка наружного кровотечения (у 100% пострадавших), иммобилизации при переломах конечностей (у 93,0 % пострадавших детей) и обработка ран (полная обработка и наложение повязок проведена более, чем у половины - 62,2 % пострадавших детей). Прослеживалась практически та же закономерность, что и была установлена нами при анализе частоты «диагностических ошибок». Так, специализированные бригады выполняли необходимые лечебные манипуляции значительно лучше и в более полном объеме, чем линейные бригады, однако, и у них отмечался значимый процент их невыполнения: обезболивание - 29,6 %, респираторной поддержки - 44,1 % и инфузион-ной терапии - 58,3 % случаях (рис.146, 14в.).
Для определения причин неполного выполнения лечебных мероприятий на догоспитальном этапе, в 2004 - 2005 г.г. мы провели анонимное анкетирование 105 специалистов выездных бригад СМП со стажем работы по специальности свыше 3 лет.
Результаты анкетирования показали, что практически каждый второй респондент указывал на отсутствие условий для проведения реанимации и интенсивной терапии в процессе транспортировки, 45% респондентов отмечали неудовлетворительное техническое состояние необходимой аппаратуры для поддержания жизненных функций, а 30% респондентов указывали на отсутствия необходимых навыков оказания реанимационного пособия. Следовательно, в основе отказа от выполнения необходимых мероприятий до 2005 года лежали несовершенство табеля оснащения бригад СМП и несовершенство лечебно-диагностических протоколов по оказанию помощи детям с тяжелыми формами сочетанной травмы.
Полученные данные явились обоснованием для интенсификации комплексной работы по разработке стандартов оснащения машин скорой медицинской помощи, разработке и внедрению алгоритмов и протоколов диагностики и лечения пострадавших детей с различными видами травм. За период 2005 - 2006 г.г. нами разработаны, утверждены и внедрены совместные с специалистами скорой медицинской помощи информационные письма и методические рекомендации: «Состояние и перспективы совершенствования в Москве системы этапной помощи детям, пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях» информационное письмо №14, Москва 2005 г.; «Протокол оказания помощи пострадавшим детям с тяжелой изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе» методические рекомендации № 44. Москва 2006 г.;
Активная работа по переоснащению машин скорой помощи, наращиванию числа специализированных педиатрических и реанимационных бригад, обучению специалистов, проводимое руководством станции
скорой и неотложной медицинской помощи и наша работа по взаимодействию с врачами и администрацией скорой помощи, внедрение алгоритмов оказания помощи детям на догоспитальном этапе привели к значительному повышению качества лечения. Так, в 2006-2008 г.г. необходимую инфузионную терапию получили уже 68,8 % детей, т.е. практически в 3 раза большее число детей, нуждавшихся в инфузии. Полноценную респираторную поддержку получили в 2 раз большее число детей, чем в 2000-2005 г.г. Полная обработка ран проведена в 2008 г. практически у 98% нуждавшихся в этой манипуляции детей (рис.14а). При этом наилучшие результаты отмечены в работе специализированных бригад (рис.146), особенно в части проведения инфузионной терапии и респираторной поддержки. Определенный прогресс в работе, хотя и в меньшей степени, чем у специализированных бригад, отмечается и у врачей линейных бригад (рис.14в).
Следующим важным вопросом является преемственность в оказании помощи между догоспитальным и госпитальным этапами, которая определяется в заблаговременном оповещении о состоянии пострадавшего для незамедлительной подготовки бригады стационара к проведению неотложных мероприятий. Об этом свидетельствует проведенный нами опрос 58 врачей различных детских стационаров г. Москвы (детских хирургов, травматологов, анестезиологов-реаниматологов). По нашим данным в 2003 г. такая информация поступала только в 14 % случаях. Благодаря проведенной работе в 2008 г. заблаговременная информация о транспортировке тяжелого пострадавшего была предоставлена уже в 78 % случаях.
Усиление системы преемственности было обеспечено, также, за счет разработки нами для бригад скорой медицинской помощи специальной формы регистрации динамического наблюдения за пострадавшим ребенком в период его транспортировки - «Карта транспортировки тяжелого больного», которая отражает не только общие сведения, проведенные диагностические и первичные лечебные мероприятия, но и динамику состояния и лечения ребенка на догоспитальном этапе. Особенно важным в данной карте мы считаем акцент на возрастания ответственности медицинского персонала при передачи ребенка от одного звена к другому (например, скорая помощь - стационар или неспециализированный стационар - скорая помощь - специализированный стационар), так как в каждом случае описывается состояние с объективными параметрами жизнедеятельности на каждом этапе передачи ребенка с подписями передавшего и принявшего специалиста. Один экземпляр остается у бригады скорой помощи, а второй вкладывается в медицинскую карту стационарного больного.
Таким образом, в динамике к 2008 г. отмечены благоприятные тенденции в оказании медицинской помощи пострадавшим в ДТП детям на догоспитальном этапе. Безусловно, первостепенное значение имеют законодательные инициативы Правительства РФ, работа Департамента здравоохранения г. Москвы, руководства и коллектива скорой медицинской помощи. Одновременно с этим, проводимый нами и другими крупными детскими специализированными хирургическими клиниками, ежегодный мониторинг и анализ показателей детского дорожно-транспортного травматизма, представление всех полученных данных руководству скорой медицинской помощи с совместным обсуждением результатов и определением первоочередных задач по улучшению качества оказания помощи, работа с диспетчерами скорой медицинской помощи, совместная разработка стандартов оснащения машин скорой помощи с акцентом на оказание помощи детям, совместная разработка и внедрение стандартов и протоколов оказания помощи детям с сочетанной травмой, несомненно, внесли свой вклад в улучшение качества и полноту оказания медицинской помощи детям, пострадавшим в ДТП, на догоспитальном этапе.
Представленный подход подтверждают роль внутриведомственной медицинской интеграции для решения проблем уменьшения тяжести медицинских последствий дорожно-транспортного травматизма. Результаты такого подхода реализовались в городе Москве в снижение абсолютного числа смертельных случаев при ДТП среди детей в 2008 г. (в два раза по сравнению с 2007 г., рис. 4). По данным нашей клиники подтверждением улучшения оказания помощи на догоспитальном этапе, в сочетании с внедрением, разработанных нами организационно-тактических преобразований в работе стационара (описанные ниже) является значительное уменьшение досуточной летальности (досуточная летальность в 2003-2005 г.г. составила 30,3%, в 2006-2008 г.г. - 6.3%, т.е. была сокращена в 4,8 раз). При этом следует отметить, что по данным анализа судебно-медицинских заключений из числа детей, умерших в Москве на госпитальном этапе у каждого третьего (32,7 %) пострадавшего смерть наступала в первые сутки после госпитализации, из числа которых 32,7 % погибали в течение первых 6 часов.
Кроме того, несмотря на достинутые положительные результаты, проведенный анализ позволяет наметить пути дальнейшего совершенствования службы догоспитальной помощи детям:
• внедрение стандарта оснащения ВСЕХ машин скорой медицинской помощи; (с учетом того, что в системе первичного предоставления медицинской помощи при ДТП могут участвовать все выездные бригады - от фельдшерской до специализированной);
• продолжение работы по совместной разработке и внедрению ЕДИНЫХ стандартов и протоколов ведения детей на догоспитальном этапе;
• внедрение системы обучения ВСЕХ специалистов скорой помощи
в виде тренингов на манекенах и решения ролевых задач. Анализируя непосредственные причины смерти у детей погибших после ДТП нами установлено (рис. 16), что шок и кровопотеря (53,7%) являются ведущими по частоте причинами гибели пострадавших. Второй по частоте является нарушение центральной регуляции витальных функций, обусловленных, в первую очередь тяжелой черепно-мозговой травмой (23% случаев) и разрушением жизненно важных органов (10,7%).
Рис. 16. Ведущая причина смерти у детей, погибших после ДТП (собственные данные)
Необходимо отметить, относительно высокую частоту как причину смерти острую дыхательную недостаточность - (внутригрудное напряжение и компрессионная асфиксия, - 7,0%). Исключая разрушение жизненно важных органов, как абсолютно некурабельную травму, на снижение числа смертельных исходов от остальных причин смерти можно влиять повышением качества диагностики и хирургической тактики.
Госпитализация детей, чаще линейными машинами «Скорой помощи», в непрофильный стационар, является вынужденной мерой, но имеющей определённые недостатки. В этих стационарах, как правило, нет достаточного реального опыта в оказании квалифицированной-специализированной хирургической помощи детям с тяжелой сочетанной травмой, нет соответствующего оборудования и аппаратуры и не редко расширены показания к лапаротомии. В результате, летальность при переводе этих детей в реанимационное отделение нашего института соста-
Я Шок и кровопотеря В Разрушения жизненно важных органов Ш Полиорганная недостаточность
В Черепно-мозговая травма й Дыхательная недостаточность □ Сепсис
вила 13,3%, в то время, как летальность в аналогичной по тяжести группе больных, непосредственно доставленных бригадами «Скорой помощи» в институт с места происшествия составляла 1,3 %.
К тактическим и оперативно-техническим ошибкам на госпитальном этапе мы отнесли:
• Отказ от выполнения или задержка хирургических вмешательств у детей по жизненным и неотложным показаниям;
• Расширение объема оперативных вмешательств у больных с явлениями шока и нестабильной гемодинамикой;
• Отказ от дренирования плевральных полостей при проведении искусственной вентиляции легких у больных с травмой груди и явлениями пневмоторакса;
• Недостаточный гемостаз у больных с повреждением внутренних органов и продолжающимся кровотечением;
• Отсутствие адекватной респираторной и инфузионной поддержки;
• Недостаточное использование стабильных методов фиксации костных отломков при полифактуре;
Специфичность течения травматической болезни у детей при тяжелой сочетанной травме обусловлено рядом синдромов: взаимного отягощения, стертостью клинической картины повреждения органа или системы на фоне травмы ЦНС и шока, комплексом ответных реакций на «болевую агрессию», сменой ведущего синдрома и депрессией иммунной системы.
С учетом этого и выявленных нами дефектов в оказании медицинской помощи детям с тяжелой механической травмой на догоспитальном и госпитальном этапах, мы предложили концепцию оказания помощи пострадавшим в ДТП, основываясь на следующих принципах:
• раннее начало интенсивного лечения с использованием дифференцированной инфузионной терапии, при необходимости ИВЛ, иммобилизации и обезболивания, начиная с момента прибытия бригады скорой помощи;
• в приемном покое стационара поддержание жизненных функций с одномоментной и максимально быстрой диагностикой всех повреждений с использованием методов визуализации;
• сочетание диагностических и неотложных лечебных мероприятий, включая неотложные оперативные вмешательства;
• выполнение операций, не связанных с непосредственной угрозой жизни, только по мере стабилизации общего состояния.
Оперативное лечение должно проводиться только по абсолютным показаниям. Последовательность оперативных пособий определяется степенью опасности повреждения для пострадавшего и ее влиянием на функции систем жизнеобеспечения.
При этом необходимо учитывать три фактора: а) состояние ребенка обусловленное непосредственно имеющимися повреждениями; б) возраст, анамнез ребенка, наличие сопутствующих заболеваний; в) последовательность предполагаемы оперативных вмешательств и их травматичность.
Придерживаясь этой концепции, мы разработали общий алгоритм лечебно-диагцостических мероприятий при сочетанной травме для специализированных детских хирургических стационаров (рис. 17).
Хирургические операции
по жизненным показаниям +
Иммобилизация
(временная или окончательная) выявленных переломов
(быстро, стабильно)
И \ / я \ О Стабильно-функциональный
/ состояния \ о остеосинтез
П
8 т и в о ш о к о в а я
т
е
п и я
Ранняя активизация пострадавшего
Медико-социальная реабилитация
Рис. 17. Схема оказания помощи детям при тяжелой сочетанной травме
Особенностью данной схемы является ее обобщающий характер. Если ранее, при исследованиях в этой области, хирурги представляли раздельно лечебную тактику при различных видах повреждений, например, при сочетанной травме груди, живота, ЧМТ, то представленная схема является объединяющей, и не зависит от вида повреждений, а от тяжести травмы и состояния ребенка, его реакции на проводимое лечение, эффективность противошоковых мероприятий, стабилизации гемодинамики, что определяет время, последовательность и щадящий, малотравматичный характер оперативных вмешательств. Таким образом, в основе нашего подхода лежит не нозологический принцип, основанный на терапии отдельных повреждений, а патогенетический.
Внедрение данной концепции потребовало определенных организационных преобразований:
• Организация в приемном отделении противошоковой палаты.
• Максимальное приближение к больному лабораторных и диагностических служб, кабинетов лучевой диагностики в «шаговой» доступности от противошоковой палаты.
• Бригадный метод диагностики и лечения (хирург, реаниматолог, травматолог, нейрохирург, специалисты лучевых и функциональных методов диагностики), начиная с момента поступления больного в приемное отделение.
• Перевод больного в реанимационное отделение либо в операционную только после окончания всех диагностических процедур в приёмном отделении.
• Оснащение стационара современной следящей аппаратурой для мониторинга жизненно-важных функций ребенка.
• Обеспечение операционных и перевязочных системой вентиляции (для снижения риска формирования госпитальной флоры), автономного электро- и водоснабжения.
• Организация системы вызова дополнительных специалистов - хирургов, анестезиологов-реаниматологов, травматологов, нейрохирургов, специалистов лучевой диагностики для усиления при необходимости основной дежурной бригады стационара и выезда для консультаций пострадавших в другие лечебные учреждения.
Проведенные преобразования, включая решение кадровых и технологических вопросов реанимационного отделения, определили возможность расширения показания к переводу в институт наиболее тяжелых пострадавших из других лечебных учреждений, что соответствовало и научному направлению института. Так, за 2008 г. в реанимационное отдлеление института поступило в два раза больше тяжелых больных после ДТП, чем за каждые из предыдущих двух лет. Мы заранее прогнозировали увеличение летальности. По нашей концепции детям должна быть оказана медицинская помощь, вне зависимости от тяжести их состояния, в специализированном стационаре, а не в больницах общего профиля, не имеющих опыта работы с такими детьми. Примером может быть 2008 год, когда погибло почти в два раза больше - восемь детей с последствиями дорожной травмы, переведенных из других лечебных учреждений. Большинство из них было в состоянии инкурабелыюсти. В целом, среди первично доставленных в институт детей, требовавших реанимации за три года погиб один ребенок.
Кроме того, соотношение числа госпитализированных больных в отделение реанимации к общему числу стационированных в период 2000-2007 г.г. было одинаковым и составило 1:8 - 1:10, а в 2008 году данное соотношение стало 1:4.
Налаженная система очных и заочных консультаций врачей-хирургов непрофильных стационаров при поступлении к ним детей, пострадавших в ДТП позволило оказывать этим детям более полную, в ряде и случаев и оперативную помощь на месте и переводить детей в наш стационар только после стабилизации их состояния. Это позволило продлить жизнь в посттравматическом периоде у крайне тяжелого контингента пострадавших, переведенных из «непрофильных» стационаров. В 2008 г. количество консультаций специалистов по телефону и число выездных консультаций увеличилось в 3 раза, по сравнению с 2007 г.
Уменьшение времени, затрачиваемого на диагностику повреждений у ребенка определяет быстроту принятия решений о первоочередных необходимых лечебных мероприятиях, включая оперативные вмешательства. Время, затрачиваемое на обследование и постановку окончательного диагноза в клинике прогрессивно уменьшалось год от года, и к 2008 г. сократилось практически втрое для всех пострадавших как в группе детей с поражением 2-х анатомо-функциональных областей (АФО), так и в группе детей с поражением 3-х и 4-х АФО. Особенно необходимо отметить, что в группе детей с поражением 4-х АФО, на диагностику повреждений в которой в 2000-2004гг затрачивалось более 1,5 часов, к 2008 г. длительность диагностики стала примерно такой же (15-25 минут), как и в группах детей с менее тяжелой сочетанной травмой и повреждением 2-х или 3-х АФО (табл.4).
Это стало возможным благодаря изменению алгоритма использования диагностических методик. Так, в 2000-2004 г.г. основным методом диагностики было рентгенологическое обследование. УЗИ диагностика проводилась только при подозрении на гемоперитонеум, и для проведения исследования вызывался врач - специалист по ультразвуковой диагностике (в вечерние и ночные часы из дому).
Таблица 4.
Время, затраченное на обследование больных с сочетанной травмой в НИИ НДХиТ.
Годы Время обследования у больных с сочетанной травмой
2 АФО* 3 АФО 4 АФО
2000-2004 г.г. п= 331 36 ± 4 мин. п=290 51+6 мин. п=34 73 ± 8 мин. п=7
2005-2007 г.г. п= 196 21 + 5 мин. п= 165 29 + 4 мин. п=22 37 + 5 мин. п=9
2008 г. п = 70 12 + 3 мин. п= 48 14 + 5 мин. п=17 19 ± 4 мин. п=5
Всего п=503 п=73 п=21
* АФО - анатомо-функциональная область.
Компьютерная томография проводилась только детям с черепно-мозговой травмой при подозрении на кровоизлияние. Для проведения исследования также требовался специальный вызов специалиста. Не рациональное использование аппаратуры и промедление во времени для принятия решения о дальнейшей тактики лечения, привело к тому, что в 2002-2003 г.г. было принято решение об обучении всех дежурящих по стационару хирургов методике ультразвуковой диагностики травмы органов брюшной полости. Это позволило вдвое сократить время, затрачиваемое на установление окончательного диагноза по виду и характеру повреждений внутренних органов. В 2005-2006 г.г., для расширения показаний к КТ, обследования всех больных с черепно-мозговой травмой и больных с повреждениями органов груди и живота, было принято решение о круглосуточном дежурстве обученных рентген-лаборантов для проведения данной методики, повышения квалификации дежурных врачей в чтении данных КТ и в случае необходимости передача снимков и результатов исследований по каналам телемедицины врачам лучевой диагностики. (Внедрение этих организационных преобразований также позволило сократить время обследований больного. Наибольшие результаты по снижению затрачиваемого времени при возрастании точности диагностики мы смогли достичь после внедрения метода ядерно-магнитного резонанса в 2007-2008 г.г. и оптимизации методик проведения исследований. Так, если в 2007 г. на получение заключения по одному сегменту МРТ исследования затрачивалось от 45 минут до 1,5 часов, то в 2008 г. для этого требовалось только 10-15 минут, что определялось качеством аппаратуры, оптимизацией протоколов исследований и ростом профессионального мастерства врачей по оценке получаемых при МРТ результатов визуализации.
Улучшение качества диагностики повреждений привело к тому, что с 2006 года не отмечалось расхождений между прижизненными и патоло-гоанатомическими диагнозами.
Исход лечения пострадавшего ребенка, возвращение ему предшествующего качества жизни является комплексной задачей, где само медицинское лечение в остром периоде является только одной из составных частей. Борьба организма ребенка за жизнь и выздоровление во многом определяется его психическим состоянием и психологическим состоянием ухаживающих за ним членов его семьи. Это определяет необходимость введения в штат крупных хирургических детских госпиталей психологов, которые занимаются снятием стресса, депрессии и психотического состояния после аварии у пострадавшего и членов семьи.
В результате проводимой психологами работы в клинике с 2001 года, у подавляющего числа детей был достигнут хороший результат в виде
элиминации первичного стресса от полученной травмы (85% детей), стабилизации эмоционально-волевой сферы (90% детей). У половины детей достигнута полная психологическая реабилитация личности.
Важным этапом в обеспечении эффективного оказания помощи детям, пострадавшим в ДТП, в связи с увеличение числа детей в вегетативном статусе и с другими неврологическими нарушениям, является системная реабилитация, включая раннюю Кроме того, как показывают наши исследования, примерно 15-20 % детей нуждаются в повторных госпитализациях и восстановительном лечении. Вопросы раиней реабилитации в хирургических стационарах в целом полностью не отработаны. Одним из вариантов решения проблемы является организация специальных отделений восстановительного лечения на базе хирургических детских стационаров. Подобное подразделение в настоящее время создается в нашем институте.
Санаторно-курортное лечение сохраняет свое важнейшее место в системе комплексной реабилитации. Но, помещение ребенка в санаторий, не должно быть лишь рекомендацией при выписке ребенка, а должно быть следующим шагом лечения, что требует налаженного контакта между хирургическим стационаром, санаторием и службой социальной защиты населения.
Профилактика детского дорожно-транспортного травматизма является основой в решении проблемы в целом. В последние годы наблюдается некоторое увеличение активности в решении вопросов профилактики ДТП у детей со стороны структур системы образования и просвещения. Появляются плакаты, реклама, видеоролики и т.д. Основными требованиями в решении вопросов профилактики являются:
• Раннее начало обучение ребенка правилам поведения на дорогах.
• Понятные для ребенка формы предоставления информации в соответствии с возрастом.
• Не формальный подход.
• Поддержка усилий по широкому внедрению принципов профилактики ДТП у детей в обществе через законодательства, СМИ, родителей.
В рамках межведомственной интеграции совместно со средней школой 1065 г. Москвы (директор Кушниров С.А. до 2006 г., Марченко М.О. с 2007 г.) была разработана и внедрена учебная программа для старших классов в разделе основ безопасности жизнедеятельности (ОБЖ) по оказанию первой помощи пострадавшим при травмах и несчастных случаях и сделан DVD видео фильм «Травматизм. Правила оказания первой помощи» (рис.18).
ОСНОВЫ БЕЗОПАСНОСТИ
тмэнедЕя г t п ь насти
ОБЖ
ТРАВМАТИЗМ пробила о»ах»*ч
первой помощи
травма тизм
правила оказания первой помощи
Рис. 18. Учебный DVD видеофильм «Травматизм.
Правила оказания первой помощи»
Данная учебная программа позволяет проводить уроки в виде интересных понятных для детей ролевых игр, тренировок на манекенах, что позволило добиться результатов в принятии детьми норм поведения на дорогах и обучении их оказанию первой помощи при травмах. Достижением проводимой работы в средней школе № 1065 г. Москвы явилось отсутствие за 7 лет среди учащихся случаев получения травм в результате ДТП в качестве пешеходов и управляющих вело-мотосредствами.
Еще одним профилактическим направлением работы института является активность в отношении начала обучения правилам поведения на дорогах детей младшего возраста. Совместно с органами просвещения и по нашему предложению выпущены забавные аудио сказки по правилам Дорожного движения «Дорожные приключения Бама, Бома и Бима» для детей дошкольного и младшего школьного возраста (рис. 19).
t
Рис.19. Аудиосказки по правилам Дорожного движения «Дорожные приключения Бама, Бома и Бима»
Суммируя все вышеизложенное, мы считаем, что качественного улучшения в системе детской дорожно-транспортной безопасности можно достичь не только улучшениями и преобразованиями внутри каждого этапа - догоспитальный, госпитальный, медико-социальной реабилитации, а на основе улучшения внутриведомственной интеграции между всеми этими службами.
Мы предлагаем следующую модель внутриведомственной интеграции в области предупреждения, профилактики и оказания медицинской помощи детям при ДТП (рис.20).
ПРОФИЛАКТИКА
Медицинские работники
Дифференцированное
обучение г *
---.-----Население
(ДПС, водители и т.д.)
Рнс. 20. Схема внутриведомственной интеграции
Специализированный детский хирургический стационар должен стать основным звеном, потенцирующим, регулирующим и контролирующим все процессы. Работа детского специализированного стационара должна выйти за рамки лишь оказания медицинской лечебной помощи. В его задачи должны войти решения проблем профилактики дорожно-транспортного травматизма, обучения населения, водителей, служб ГИБДД оказанию первой помощи пострадавшим детям и непосредствен-
ная регуляция этапного медицинского обеспечения. Сюда входят тесные взаимные контакты со службами СМП, Центров экстренной медицинской помощи, со всеми детскими ЛПУ, куда поступают пострадавшие дети, с врачами «непрофильных взрослых» стационаров, а также вся медико-социальная реабилитация пострадавших детей и их семей.
Реализация подобной организационной схемы может стать действенной и привести к устойчивому снижению частоты детского дорожно-транспортного травматизма и тяжести его последствий.
ВЫВОДЫ
1. Анализ основных статистических показателей детского дорожно-транспортного травматизма за истекшие 10 лет по г. Москве выявил отсутствие устойчивой тенденции к их снижению среди основной группы риска (дети в возрасте 8-15 лет). За последние 10 лет в г. Москве в 2 раза увеличилось число травм у детей, управляющих вело-мототранспортом, при увеличении тяжести травмы среди них с 38 % до 69 %.
2. Ожидаемый в ближайшие годы рост числа детей группы «риска» (за счет увеличения рождаемости с 2000 г.) при сохранении современной ситуации в системе дорожно-транспортной безопасности позволяет прогнозировать увеличение в ближайшие годы частоты дорожно-транспортных происшествий с участием детей.
3. Разработанная нами информационная программа «Детская автотравма» позволяет создать единую городскую автоматизированную систему для объективного и достоверного мониторинга статистических показателей детского дорожно-транспортного травматизма, обработки и анализа многоплановой информации о детях, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях и обратившихся в различные лечебно-профилактические учреждения.
4. Основными проблемами в вопросах организации и лечебно-эвакуационного обеспечения детей, пострадавших в ДТП, были: несовершенство стандартов оснащения выездных бригад СМП; отсутствие алгоритмов диагностики и лечения детей с тяжелой сочетанной травмой на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи; недостаточная квалификация и отсутствие практических навыков у работников СМП в проведении реанимационных мероприятий пострадавшим детям; недостаточно отлаженная система преемственности между догоспитальным и госпитальным этапами оказания медицинской помощи детям, пострадавшим в ДТП.
5. За последние 3 года в г. Москве значительно улучшилась диагностика у детей повреждений при ДТТ на догоспитальном этапе. Почти в 2 раза уменьшилась не соответствие диагнозов, в т.ч. улучшилась
диагностика черепно-мозговой травмы, сотрясения и ушиба головного мозга, травмы внутренних органов брюшной полости. Неправильная диагностика шока у детей уменьшилась в 3,8 раз. Общее число ошибок, допущенных специализированными бригадами, было в 2 раза меньше, чем линейными.
6. Внутриведомственная интеграция в решении проблем уменьшения тяжести медицинских последствий дорожно-транспортного травматизма, внедрение разработанных совместно со специалистами станции скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы алгоритмов и протоколов оказания помощи детям с сочетаиной травмой на догоспитальном этапе позволили повысить качество и полноту оказания им медицинской помощи. За последние 3 года число детей, которым была оказана медицинская помощь в полном объеме возросла с 57,2 % до 83,6 %, а частота диагностических ошибок уменьшилось с 21,0 % до 10,8 %, что, в сочетании с ужесточением наказания за нарушение правил дорожного движения, реализовалось в 2008 г. в сравнении с 2007 г. снижением абсолютного числа смертельных случаев при ДТП в г. Москве среди детей в 2 раза.
7. Основными причинами смерти на догоспитальном этапе продолжают оставаться шок и кровопотеря (53,7 %), на втором месте нарушение центральной регуляции витальных функций, обусловленных, в первую очередь тяжелой черепно-мозговой травмой (23,0 %). Разрушение жизненно важных органов, как травма несовместимая с жизнью, составляет лишь 10,7 %. Выявленная структура смертельного травматизма у детей свидетельствует о имеющихся резервах и необходимости дальнейшего совершенствования оказания медицинской помощи : детям пострадавшим в ДТП на догоспитальном этапе.
8. Летальность при переводе детей, доставленных линейными бригадами «Скорой помощи» первично в непрофильные стационары г. Москвы и затем переведенные в реанимационное отделение института составила 13,3 %, в то время, как летальность в аналогичной по тяжести группе больных непосредственно доставленных «Скорой помощью» в институт с места происшествия составляла 1,3%, что подтверждает целесообразность транспортировки пострадавших в ДТП детей в специализированные детские хирургические стационары.
9. Улучшение преемственности «скорая помощь - стационар» и перенос основных диагностических и реанимационных мероприятий в приемное отделение института, с внедрением бригадного метода работы, привели к уменьшению за последние три года досуточной летальности в 4,9 раз.
10. Проведенные организационные мероприятия (обучение всех дежурных врачей использования УЗИ, обучение всех рентгенлаборантов работе на КТ, что позволило круглосуточно использовать аппаратуру, повышение
квалификации дежурных хирургов в оценке КТ и МРТ исследований), позволило уменьшить время, затрачиваемое на обследование и постановку окончательного диагноза в институте в три раза и полностью исключить расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов.
И. Современная концепция оказания помощи детям, пострадавшим в ДТП с тяжелой сочетанной травмой в специализированном детском хирургическом стационаре должна быть основана на следующих лечебно-диагностических принципах: комплексная оценка тяжести состояния ребенка, одномоментная диагностика всех повреждений, сочетание диагностических и экстренных лечебных мероприятий, включая оперативные вмешательства по жизненным показаниям, с учетом оценки ответа ребенка на проводимую терапию, последующее хирургическое лечение повреждений сразу после стабилизации состояния.
12. Введение в штат специализированного хирургического стационара психологов способствует улучшению результатов лечения и исходов травм у детей за счет уменьшения патологического воздействия травматического стресса и позволяет в 90% случаев добиться стабилизации эмоционально-волевой сферы у детей.
13. Внедрение разработанной совместно с органами просвещения специальных учебных программ по профилактике дорожно-транспортного травматизма и правилам оказания первой помощи при травмах в рамках школьных уроков по курсу «Основы безопасности жизнедеятельности» позволило добиться результатов принятия детьми адекватных норм поведения на дорогах, что привело к отсутствию за 7 лет среди учащихся случаев получения травм в результате ДТП в качестве пешеходов и управляющих вело-мотосредствами.
14. Эффективное решение проблем дорожно-транспортной безопасности возможно только при комплексной реорганизации служб на основе принципов меж и внутриведомственной интеграции. Специализированный детский хирургический стационар должен взять на себя координирующую функцию в решении проблем детского дорожно-транспортного травматизма - его профилактики, обучения медицинских работников и населения, организации преемственного лечения на до- и госпитальной этапах, медико-социальной реабилитации детей.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для снижения летальности и улучшения исходов травм у детей, полученных в результате ДТП, необходимо наладить четкую систему информирования врачами Скорой помощи дежурную бригаду специализированного госпиталя о состоянии ребенка, предполагаемом диагнозе и проводимом лечении еще на этапе транспортировки для подготовки
стационара к приему пострадавшего, и внедрить карты динамического наблюдения за пострадавшим в период транспортировки, как обязательную учетную форму.
2. Целесообразно, для обеспечения бесперебойной и слаженной работы детского специализированного многопрофильного хирургического стационара, широко использовать систему дополнительных вызовов специалистов в наиболее «травмоопасные» периоды года, с включением в бригаду хирургов .травматологов, реаниматологов-анестезиологов, нейрохирургов и специалистов лучевой диагностики.
3. Для единообразия регистрации, учета и хранения информации, статистической обработки и анализа данных о детях, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с последующей передачей данных в специализированную службу сбора информации о ДТП, может быть использована во всех детских, хирургических стационарах автоматизированная мультимедийная информационная система «Детская АВТОТРАВМА».
4. Необходимо создать региональные обучающие центры по оказанию первой медицинской помощи пострадавшим в ДТП и разработать единые, утвержденные, дифференцированные программы практических тренинг-семинаров с включением ролевых игр с применением манекенов для медицинских работников и различных групп населения (сотрудники ГИБДД, авто-школы, профессиональные водители и т.д.).
5. При организации специализированного детского хирургического стационара необходимо предусмотреть выделение противошоковой палаты в составе приемного отделения, с размещением диагностических и лабораторных служб в непосредственной близости, размещение операционных рядом с реанимационным блоком, компьютеризацию всех служб для возможности дистанционных консультации.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Кешишян, P.A. Дорожно-транспортный травматизм у детей и перспективы совершенствования этапного лечения / P.A. Кешишян, Л.Б. Пужицкий // Мат.ХХП Научно-практической конференции по итогам работы мед.совета комитета здравоохранения г. Москвы.-Москва, 1999,-С. 32-34.
2. Кешишян, P.A. Социальные и медицинские аспекты дорожно-транс-потного травматизма у детей/ P.A. Кешишян, Л.Б. Пужицкий, Л.М. Рошаль // Материалы Пятого Конгресса педиатров России.-Москва, 1999.-С. 85.
3. Кешишян, P.A. Тяжелая черепно-мозговая травма у детей, особенности лечения и возможности восстановления / P.A. Кешишян,
О.С.Исхаков, Ю.Г.Басенцян, Т.А.Чернышева, Т.Ф.Иванова // Материалы VI Конгресса педиатров России «Неотложные состояния у детей»,-Москва, 2000.-С.124.
4. Кешишян, P.A. Дорожно-транспортный травматизм у детей (проблемы и перспективы совершенствования этапной медицинской помощи) /P.A. Кешишян, М.Г.Вартопетов, О.В.Кригер, Н.С.Селютина и др.// Материалы VI Конгресса педиатров России «Неотложные состояния у детей».-Москва, 2000.-С. 136.
5. Кешишян, P.A. Обоснование хирургической тактики и выбор метода лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей / P.A. Кешишян, Л.Б.Пужицкий, А.С.Афанасьев, С.О.Никишов // Материалы VI Конгресса педиатров России «Неотложные состояния у детей».-Москва, 2000.-С.137.
6. Кешишян, P.A. Лечение диафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей с множественной и сочетанной травмой / P.A. Кешишян, Л.Б.Пужицкий, А.С.Афанасьев, С.О.Никишов // Материалы XXIV Научно-практической конф. ортопедов-травматологов Москвы,-М, 2001.-С. 59.
7. Кешишян, P.A. Тяжелая механическая травма у детей (состояние и перспективы снижения смертности) / P.A. Кешишян, Л.М.Рошаль, Т.А.Чернышева Н.С.Селютина, Л.Б. Пужицкий, М.Г. Вартапетов // Материалы IX Съезда педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегии развития,- Москва, 2001.- С.495.
8. Кешишян, P.A. Проблемы в организации и оказании медицинской помощи детям с тяжелой механической травмой / P.A. Кешишян, Л.М.Рошаль, Н.С.Селютина, Л.Б.Пужицкий, М.Г. Вартапетов // Материалы конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии».-Москва, 2001,-С. 19.
9. Keshishyan, R.A. Treatment of Children with Severe Road Trauma at Prehospital Stage / L.M. Roshai, R.A. Keshishyan, L.B. Pugizkyi // Prehospital and Disaster Medicine.- 2001.-V. 16,- H. 37.
10. Кешишян, P.A Обоснование и выбор оптимального метода лечения диафизарных переломов у детей с политравмой / P.A. Кешишян, Л.Б.Пужицкий, А.С.Афанасьев, С.О.Никишов, С.А. Борисова //Тез. докладов Всероссийского симпозиума детских хирургов «Политравма у детей»,- Самара, 2001,- С. 47-49.
И. Кешишян, P.A. Детский дорожо-транспортный травматизм / Л.М.Рошаль, Р.А.Кешишян, Л.Б.Пужицкий, Т.А.Чернышова и др. // Рос. Педиатрический журнал.- 2001.- № 5.- С. 41-44.
12. Кешишян, P.A. Диагностическая эхография при травме живота у детей / Р.А.Кешишян, М.В. Туманова, О.В. Карасева, О.Д. Гранников
// Материалы конференции детских хирургов «Настоящее и будущее детской хирургии»,- Москва, 2002,- С. 76.
13. Кешишян, P.A. Дорожно-транспортная травма как проблема / Л.М.Рошаль, Р.А.Кешишян, М.Г.Вартопетов, Н.С.Селютина // Материалы совещания главных детских ортопедов-тавматологов России «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии»,- С-П, 2002.-С. 32.
14. Кешишян, P.A. Обоснование тактики и выбор оптимального метода лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей / P.A. Кешишян, Л.Б. Пужицкий, С.О.Никишов // Материалы совещания главных детских ортопедов-тавматологов России «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии»,- С-П, 2002.-С. 33.
15. Кешишян, P.A. Лечение диафизарных переломов бедренной кости у детей / P.A. Кешишян, Л .Б.Пужицкий, А.С.Афанасьев, С.О.Никишов, О.Г.Янюшкина // Материалы XXVI Научно-практической конф. Детских ортопедов-травматологов Москвы.- М., 2003.-С. 59-60.
16. Кешишян, P.A. Лечение множественной и сочетанной скелетной травмы у детей / P.A. Кешишян, Л.Б.Пужицкий, А.С.Афанасьев, С.О.Никишов, О.Г.Янюшкина // Материалы Всеармянского Международного хирургического Конгресса.-Ереван, 2003.-С. 201.
17. Кешишян, P.A. Эхографические критерии диагностики повреждений и определение величины кровопотери у детей с закрытой травмой живота / P.A. Кешишян, М.В. Туманова, О.В. Карасева, О.Д. Гранников. P.A. Кешишян, М.В. Туманова, О.В. Карасева, О.Д. Гранников // Материалы Всеармянского Международного хирургического Конгресса.-Ереван, 2003.-С. 204.
18. Кешишян, P.A. Проблемы дорожно-транспортного травматизма у детей / Р.А.Кешишян, Д.В.Кириллов, В.В. Кондаков, Л.Б. Пужицкий и др. // Материалы Первого Международного Форума «Дети в чрезвычайных ситуациях».- Москва, 2003.- С.47.
19. Кешишян, P.A. Оптимизация тактики лечения детей с переломами бедренной кости / P.A. Кешишян, Л.Б. Пужицкий, С.О. Никишов, A.C. Афанасьев, О.Г. Гранников // Материалы смпозиума детских травматологов-ортопедов России «Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения».-С-П, 2003.-С. 122-124.
20. Кешишян, P.A. Дорожно-транспортный травматизм и перспективы совершенствования этапной медицинской помощи / P.A. Кешишян, О.О. Саруханян, Л.Б.Пужицкий, М.Г. Вартапетов и др. // Материалы IX Конгресса педиатров России,- Москва, 2004.-С. 191.
21. Кешишян, P.A. Факторы догоспитального периода лечения, значимо влияющие на длительность бессознательного состояния у детей с
тяжелой ЧМТ / Л.М.Рошаль, P.A. Кешишян, В.Г. Амчеславский, Ж.Б. Семенова, Н.Л. Архнпова // Материалы Международного Конгресса по Неотложной медицине. Москва.-2005,- С. 18.
22. Кешишян, P.A. Диагностика и дифференцированная тактика лечения закрытой травмы живота у детей / Л.М.Рошаль, P.A. Кешишян, О.О. Саруханян, О. Д. Гранников //Материалы I Конгресса Московских хирургов.-Москва.-2005,- С. 187.
23. Кешишян, P.A. Алгоритм диагностики и дифференцированная тактика лечения закрытой травмы живота / P.A. Кешишян, А.Т. Пулатов, 0.0. Саруханян, О.В. Карасева // Материалы Республ. Научно-практической конференции детских хирургов, анестезиологов-реаниматологов «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии у детей».-Ташкент,-2005,- С.47-48.
24. Кешишян, P.A. Состояние и перспективы совершенствования в Москве системы этапной помощи детям, пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях / Л.М.Рошаль, P.A. Кешишян В.Г. Багаев, Т.Ф. Иванова // Информационное письмо,- Москва, 2005.
25. Кешишян, P.A. Анализ смертельного детского травматизма / P.A. Кешишян, О.О. Саруханян, Н.С. Селютина A.A. Андреев, О.Г. Яшошкина // Тез. Доклада Второй Международный форум «Неотложная медицина в Мегаполисе,- М. ГЕОС,- 2006.- С. 46.
26. Кешишян, P.A. Проблемы неотложной помощи детям с тяжелой черепно-мозговой трвмой на догоспитальном этапе и пути их решения / P.A. Кешишян, О.О. Саруханян, Н.С. Селютина A.A. Андреев, О.Г. Яшошкина // Тез. Доклада Второго Международного форума «Неотложная медицина в Мегаполисе»,- М. ГЕОС,- 2006,- С. 52.
27. Кешишян, P.A. Детский дорожно-транспортный травматизм: совершенствование профилактики и этапной медицинской помощи в условиях Москвы / P.A. Кешишян, О.Г. Яшошкина. A.A. Митюшин, Н.С. Селютина, М.Г. Вартапетов, А.А.Андреев // Тез. Доклада V Московской ассамблеи «Здоровье столицы».-Москва, 2006.- С. 14-15.
28. Кешишян, P.A. Тяжелая механическая травма со смертельным исходом / Р.А.Кешишян, Л.Б. Пужицкий, О.Г. Яшошкина, Н.С. Селютина, A.A. Андреев // Тез. Доклада V Московской ассамблее «Здоровье столицы».-Москва, 2006.- С. 15-16.
29. Кешишян, P.A. Протокол оказания помощи пострадавшим детям с тяжелой изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе / Л.М.Рошаль, P.A. Кешишян, Ж.Б. Семенова, О.С. Исхаков и др. // Методические рекомендации,- Москва.-2006.
30. Кешишян, P.A. Магнитно-резонансная томография в изучении нормальной анатомии метаэпифизарных отделов конечностей у детей и подростков / Т.А Ахадов., P.A. Кешишян, Н.В. Гуничева, В.Н. Шуб-
кин, Л.Б. Пужицкий // Вопр. Современной педиатрии.-2007.-№6.-С. 140-141.
31. Кешишян, P.A. Рекомендации или стандарты диагностики и лечения в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей? / P.A. Кешишян, В.Г. Амчеславский, В.Г. Багаев, О.С. Исхаков // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии».-Витебск, 2008,- С. 26-28.
32. Кешишян, P.A. Детский травматизм со смертельным исходом / P.A. Кешишян, В.Г. Амчеславский, О.О. Саруханян, О.С. Исхаков // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии».-Витебск, 2008,- С. 158-160.
33. Кешишян, P.A. Обоснование лечебной тактики у детей с закрытой травмой живота / P.A. Кешишян, А.Т. Пулатов, О.Д. Гранников, A.B. Брянцев, A.A. Максумов, О.Г. Янюшкина // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии» Витебск, 2008, с. 160-163.
34. Кешишян, P.A. Принципы и современные методы лечения скелетной травмы у детей с множественными и сочетанными повреждениями / P.A. Кешишян, Л.Б. Пужицкий, Д.А. Ратин // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии».-Витебск, 2008.-С. 163-166.
35. Кешишян, P.A. Ультразвуковая диагностика повреждений и оценка величины гемоперитонеума у детей с закрытой травмой живота / P.A. Кешишян, М.В. Туманова, О.В. Карасева, О.Г. Янюшкина // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии»,- Витебск, 2008,- С. 289-290.
36. Кешишян, P.A. Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография при травме паренхиматозных органов живота у детей / P.A. Кешишян, Т.А. Ахадов, О.О.Саруханян, А.Ю. Аграфонов // Материалы Международного Конгресса «Неотложная хирургия».-Медицин-ский вестник Эребуни, Ереван.-2008.-№3.-С. 144-145.
37. Кешишян, P.A. Магнитно-резонансная томография при ушибах головного мозга у детей в остром периоде / P.A. Кешишян, Т.А. Ахадов, О.О. Саруханян, В.Г.Амчеславский, Ж.Б. Семенова // Материалы Международного Конгресса «Неотложная хирургия».- Медицинский вестник Эребуни, Ереван.-2008,- №3.-С. 148-149.
38. Кешишян, P.A. Мониторинг детского дорожно-транспортного травматизма в Москве / P.A. Кешишян // Материалы Международного Конгресса «Неотложная хирургия».- Медицинский вестник Эребуни,-Ереван.-2008.- №3.- С. 139-142.
39. Кешишян, P.A. Оптимизация лечения скелетной травмы у детей с множественными и сочетанными повреждениями / P.A. Кешишян, Л.Б.
Пужицкий, Д.А.Ратин // Материалы Международного Конгресса «Неотложная хирургия».-Медицинский вестник Эребуни.-Ереван.-2008.-№3.-С. 149-150.
40. Кешишян, P.A. Пути совершенствования системы оказания этапной медицинской помощи детям с тяжелой механической травмой / Р.А.Кешишян, В.Г.Амчеславский, О.О.Саруханян, Н.С.Селютина // Материалы Международного Конгресса «Неотложная хирургия».- Медицинский вестник Эребуни.- Ереван.-2008.- №3, с. 150-152.
41. Кешишян, P.A. Лечение закрытой травмы живота у детей / P.A. Кешишян, О.В.Карасева, A.B. Брянцев, О.Д. Гранников // Материалы Международного Конгресса «Неотложная хирургия».-Медицинский вестник Эребуни.-Ереван,- 2008,- №3,- С. 152-154.
42. Кешишян, P.A. Интрамедулярый блокируемый остеосинтез у детей / Л.Б.Пужицкий, P.A. Кешишян, Д.А. Ратин и др. // Материалы Международного Конгресса «Неотложная хирургия».- Медицинский вестник Эребуни, Ереван.-2008.-№3.-С. 159-160.
43. Кешишян, P.A. Рекомендации и стандарты в диагностике и лечении синдрома ВЧГ в остром периоде тяжелой механической травмы у детей / P.A. Кешишян, В.Г.Амчеславский, В.Г. Багаев, О.С. Исхаков // Материалы Международного Конгресса «Неотложная хирургия».-Медицинский вестник Эребуни, Ереван.-2008,- №3,- С. 164-166.
44. Кешишян, P.A. Варианты малоинвазивного функционального стабильного металлоостеосинтеза у детей / P.A. Кешишян, Л.Б. Пужицкий, Д.А. Ратин // Материалы Международного Конгресса «Неотложная хирургия».- Медицинский вестник Эребуни, Ереван.- 2008.- №3,- С. 100-103.
45. Кешишян, P.A. Диагностика закрытой травмы живота / P.A. Кешишян, В.Г.Амчеславский, А.Т. Пулатов, Т.А. Ахадов, О.Д. Гранников, М.В. Туманова, О.Г.Янюшкина // Информационное письмо.-2008.
46. Кешишян, P.A. Мультимедийная информационная система «Детская Автотравма» / P.A. Кешишян, A.A. Митюшин, О.Г. Яшош-кина // Вестник новых медицинских технологий,- 2009.- Т. XVI.- №2.-С. 221-223.
47. Кешишян, P.A. Ушибы головного мозга у детей в остром периоде - магнитно-резонансная томография / Т.А.Ахадов, А.Д.Петрейкин, Н.А.Семенова, Ж.Б.Семенова Р.А.Кешишян, С.Ю.Гурьянов // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии.- Москва, 2009,- С. 266-267.
48. Кешишян P.A. Магнитно-резонансная томография при травме органов живота у детей / О.В.Карасева, Т.А.Ахадов, А.Д.Петрейкин, P.A.Кешишян и др. // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии.-Москва.-2009,-С. 345-346.
49. Кешишян, P.A. Диагностика и лечение сочетанной травмы у детей / О.В.Карасева, Р.А.Кешишян, Т.А.Чернышова и др. // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии.- Москва, 2009,- С. 346-347.
50. Кешишян, P.A. Высокоразрешающая эхография при травме почек у детей (клинико-экспериментальная работа) / В.А. Быковский, Р.А.Кешишян, А.А.Митюшин, А.В.Петряйкин // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирур-гии.-Москва.-2009,- С. 370-371.
51. Кешишян, P.A. Формирование единой системы сбора данных при дорожно-транспортных происшествиях с участием детей при помощи автоматизированной программы «Автотравма» / Р.А.Кешишян, А.А.Митюшин, О.Г.Янюшкина // Медико-социальная экспертиза и ре-абилитация.-2009.- №4.-С. 46-49.
52. Кешишян, P.A. Детский дорожно-транспортный травматизм (проблемы и пути решения) / P.A. Кешишян // Вопросы современной педиатрии.- 2009.- Т.8.-№4.- С. 18-22.
53. Кешишян, P.A. Роль службы психологической поддержки детей и их семей в исходах травмы, полученных в дорожно-транспортных происшествиях / Р.А.Кешишян, Н.В.Подхватилин, С.С.Арбузов // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии.-2009.- №4.- С.18-22.
54. Кешишян, P.A. Анализ 10-летнего мониторинга статистических показателей детского дорожно-транспортного травматизма по г. Москва / Р.А.Кешишян // Вопросы практической педиатрии.- 2009.-№6.-С.48-52.
Подписано в печать 18.11.09 г. Формат 60x84/16. Объем 2,75 усл. пл. Тираж 200 экз. Заказ 001. ООО «Инсвязьиздат». Москва, ул. Авиамоторная, 8.
Оглавление диссертации Кешишян, Размик Арамович :: 2010 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫЙ ТРАВМАТИЗМ
ОБЩЕСТВЕННО - СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (Обзор литературы).
1.1. ДТП - КАК МИРОВАЯ ПРОБЛЕМА. АНАЛИЗ ГЛОБАЛЬНЫХ СТАТИСТИЧЕСКИХ И ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ.
1.2. ПРОБЛЕМА ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОГО ТРАВМАТИЗМА В СТРАНАХ СНГ И В РОССИИ.
1.3. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ДИНАМИКИ И ФАКТОРЫ РИСКА, ВЛИЯЮЩИЕ НА УРОВЕНЬ ДОРОЖНО - ТРАНСПОРТНОГО ТРАВМАТИЗМА.
1.4. РОЛЬ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СНИЖЕНИИ ТЯЖЕСТИ ПОСЛЕДСТВИЙ ДТП. МОДЕЛЬ СИСТЕМНОГО ПОДХОДА ПРИ РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМ ДОРОЖНО - ТРАНСПОРТНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ.
1.5. ДЕТСКИЙ ДОРОЖНО - ТРАНСПОРТНЫЙ ТРАВМАТИЗМ, КАК СОСТАВНАЯ ЧАСТЬ ОБЩЕЙ ПРОБЛЕМЫ ДОРОЖНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ.
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Глава 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ДОРОЖНО
ТРАНСПОРТНОГО ТРАВМАТИЗМА В г. МОСКВЕ (за период 1998 - 2008 г.г.).
Глава 4. АНАЛИЗ ДЕТСКОГО ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОГО ТРАВМАТИЗМА У ДЕТЕЙ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ.
Глава 5. ОРГАНИЗАЦИЯ И ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, ПОСТРАДАВШИМ В ДТП, НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ.
Глава 6. ОРГАНИЗАЦИЯ И ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, ПОСТРАДАВШИМ В ДТП НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ. ПО
Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Кешишян, Размик Арамович, автореферат
Дорожно-транспортный травматизм является глобальной проблемой (Всемирный доклад о предупреждении дорожно-транспортного травматизма, ВОЗ - 2004г, 2008г). В России вопросы дорожно-транспортной безопасности стоят особенно остро, в связи с валообразным нарастанием парка автотранспорта, огромной общественной потребности в нем, при неудовлетворительной дорожной инфраструктуре [19, 25, 38, 40, 51, 92]. Дорожно-транспортные происшествия (ДТП) — вторая по значимости причина смерти среди молодых людей в возрасте от 5-29 лет. Смертность от ДТП в 12 раз выше, чем у других лиц, получивших травму. Пострадавшие вследствие ДТП в 7 раз чаще нуждаются в госпитализации и в 6 раз чаще становятся инвалидами (в том числе дети). В России смертность от ДТП составляет 14,0 на 100 пострадавших в ДТП, что в 5-7 раз больше, чем в развитых странах (Японии, Великобритании, США, Германии, Италии и др.) [26].
Со стороны государства этой проблеме уделяется огромное внимание, в 2006 г. было принято специальное постановление Правительства РФ от 20.02.2006 г. № 100 «О Федеральной целевой программе «Повышение безопасности дорожного движения в 2006 — 2012 г.г.», приняты Федеральные законы от 26 июля 2007 г. «О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях» и от 13 февраля 2009 г за № 20-ФЗ «О внесении изменения в статью 264 Уголовного кодекса Российской Федерации», направленные на ужесточение ответственности за нарушение Правил дорожного движения, эксплуатацию транспортных средств, не использование защитных приспособлений для детей внутри автомобилей, управление транспортным средством в состоянии опьянения, что сыграло заметную роль в улучшении качественных показателей последствий ДТП в последние годы.
Детский дорожно-транспортный травматизм является составляющей общей проблемы дорожно-транспортных происшествий. Однако возрастные и морфо-функциональные особенности детей, ответ организма ребенка на травму и методология оказания этапной медицинской помощи явились основанием для выделения детского дорожно-транспортного травматизма в отдельный раздел медицины [54, 198, 199, 205]. Гибель детей для общества и государства является не только человечески, но и политически значимой, так как влияет на показатель детской смертности в целом, который в определенной степени указывает на уровень развития и благосостояния страны [25, 115, 117, 193]. Вместе с тем, несмотря на предпринимаемые меры, показатель частоты ДТП с участием детей остается высоким.
Это диктует необходимость разработки предложений по дальнейшему совершенствованию оказания медицинской помощи детям при ДДП, внедрению дополнений в систему оказания этапной медицинской помощи детям, что определило актуальность, цель и задачи предпринятого исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Снижение медицинских последствий дорожно-транспортных происшествий с участием детей.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить основные характеристики детского дорожно-транспортного травматизма на примере мегаполиса (г. Москва) за период 1999 - 2008 г.г. и определить вероятный прогноз его динамики.
2. Разработать мультимедийную программу, предназначенную для регистрации, учета и мониторинга многоплановой статистической информации, обработки и анализа данных о детях, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях.
3. Определить проблемы в организации и лечебно-эвакуационного обеспечения детей, пострадавших в ДТП и обосновать эффективные способы их решения.
4. Установить основные причины и выявить факторы, определяющие возникновение неблагоприятных (смертельных) исходов дорожно-транспортных травм у детей.
5. Провести анализ оказания медицинской помощи детям, пострадавших в ДТП в условиях специализированного хирургического стационара и усовершенствовать алгоритм оказания медицинской помощи детям с тяжелой механической травмой на госпитальном этапе.
6. Установить значимость и влияние на исход лечения ранней психологической реабилитации детей, пострадавших в ДТП.
7. Разработать и внедрить совместно с органами просвещения программу обучения школьников правилам дорожного движения и оказанию первой помощи при травмах и оценить ее эффективность в профилактической работе.
8. Предложить современную концепцию роли детского специализированного хирургического стационара в общей системе снижения медицинских последствий детского дорожно-транспортного травматизма.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
• На основании системного и многофакторного анализа различных аспектов проблемы детского дорожно-транспортного травматизма научно обоснованы принципы оказания этапной медицинской помощи детям.
• Доказано прогнозируемое увеличение частоты дорожно-транспортных происшествий с участием детей в ближайшие годы.
• Разработана оригинальная комплексная автоматизированная мультимедийная информационная система «Детская автотравма», предназначенная для регистрации, учета и хранения многоплановой информации, статистической обработки и анализа данных о детях, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях (регистрационное свидетельство № 2009610781 от 04.02.2009г.)
• Выявлены основные ошибки и осложнения, возникающие на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи детям, пострадавшим в ДТП, и обоснованы рациональные подходы к их устранению.
• Доказано, что введение единых принципов оказания догоспитальной помощи детям с тяжелыми повреждениями в результате ДТП, улучшение координации в работе скорой помощи и стационара, перенос всего объема реанимационных и диагностических мероприятий в приемное отделение и бригадный метод работы с ребенком, начиная с первых минут поступления больного в стационар, привело в нашей клинике к снижению досуточной летальности в 4,8 раза, и она составила в 2006-2008 г.г. 6,25%.
• Предложена концепция оказания специализированной помощи детям с тяжелой сочетанной травмой в современном детском хирургическом стационаре, основанная на объективной оценки тяжести состояния и незамедлительного интенсивного лечения с учетом ответа ребенка на проводимую терапию, безотлагательной и всеобъемлющей диагностики частных повреждений, последовательном выполнении оперативных пособий в зависимости от их влияния на функции систем жизнеобеспечения, щадящего подхода (уменьшения болевой агрессии) при выборе метода хирургического лечения.
• Научно обоснована координирующая роль специализированного стационара в системе организации детской транспортной безопасности -профилактика детского травматизма, преемственное лечение на до- и госпитальном этапах, медико-психологическая реабилитация пострадавших.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:
• На основании анализа многолетнего мониторинга эпидемиологических и статистических показателей детского дорожно-транспортного травматизма определен «фокус-группа» детей, наиболее подверженных данному виду травмы. Устойчиво «группу риска» составляют дети школьного возраста, пик травматизма приходиться на апрель-июнь и конец августа - сентябрь, время суток от 16 до 21 часа.
• Апробирована и подготовлена для широкого внедрения комплексная автоматизированная мультимедийная информационная система «Детская автотравма», предназначенная для регистрации, учета и хранения многоплановой информации, статистической обработки и анализа данных о детях, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях.
• Внедрена в работу двух лицензированных подразделений скорой медицинской помощи (как «пилотный» проект) г. Москвы «Карта транспортировки тяжелого больного», позволяющая фиксировать в динамике состояние больного, лечебные мероприятия в процессе транспортировки, для повышения эффективности преемственности в лечебно-диагностическом обеспечении и ответственности всех служб, участвующих в оказании медицинской помощи.
• Определены основные причины, снижающие эффективность медицинской помощи детям при тяжелой дорожно-транспортной травме: несовершенство алгоритма диагностической и лечебной тактики в зависимости от показателей жизнедеятельности ребенка, вида травмы и тяжести повреждения; недостаток практических навыков медицинских работников, что в целом влияет на результат лечения.
• Предложен алгоритм лечения пострадавших детей с тяжелой сочетанной травмой в специализированном детском стационаре, основанный на следующих лечебно-диагностических принципах: одномоментная диагностика всех повреждений, сочетание диагностических и неотложных лечебных мероприятий, начиная с приемного отделения, безотлагательное проведение операций по жизненным показаниям, определение очередности и выполнение других необходимых оперативных вмешательств после стабилизации состояния пострадавшего.
• Обоснованы организационно-технические принципы структуры специализированного детского хирургического стационара с обязательным выделением противошоковой палаты в приемном отделении, максимальным к ней приближением (в «шаговой доступности») лучевых методов диагностики и других лабораторно-диагностических служб, расположением операционных рядом с реанимационным блоком, компьютеризацией учреждения для возможности быстрой передачи информации и консультаций, выделением отдельного подразделения восстановительного лечения, включением в штат сотрудников психологов для работы с пострадавшими детьми и их семьями. В период повышенного риска детского травматизма - усиление дежурных бригад дополнительно хирургами-травматологами, реаниматологами-анестезиологами, нейрохирургами и специалистами лучевой диагностики.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
• Проведенный мониторинг основных показателей детского дорожно-транспортного травматизма в городе Москве за период 1999-2008 г.г. в сопоставлении с демографическими показателями рождаемости и структуры детского населения позволяет предполагать в ближайший временной период увеличения частоты дорожно-транспортных происшествий с участием детей, что определяет необходимость принятия срочных мер по качественному улучшению службы детской дорожно-транспортной безопасности.
• Качественное улучшение в решении проблем дорожно-транспортной безопасности возможно только при комплексном подходе на основе внедрения идеологии внутри и межведомственной интеграции.
• Специализированный детский хирургический стационар должен обладать главенствующей и координирующей функцией в борьбе с дорожно-транспортным травматизмом у детей, включая вопросы профилактики, преемственного лечения на до- и госпитальном этапах, медико-социальной реабилитации, а так же создания системы дифференцированного обучения медицинских работников и населения оказанию медицинской помощи детям при несчастных случаях.
Заключение диссертационного исследования на тему "Дорожно-транспортный травматизм у детей: медико-организационные аспекты проблемы"
ВЫВОДЫ
1. Анализ основных статистических показателей детского дорожно-транспортного травматизма за истекшие 10 лет по г. Москве выявил отсутствие устойчивой тенденции к их снижению среди основной группы риска (дети в возрасте 8-15 лет). За последние 10 лет в г. Москве в 2 раза увеличилось число травм у детей, управляющих вело-мототранспортом, при увеличении тяжести травмы среди них с 38 % до 69 %.
2. Ожидаемый в ближайшие годы рост числа детей группы «риска» (за счет увеличения рождаемости с 2000 г.) при сохранении современной ситуации в системе дорожно-транспортной безопасности позволяет прогнозировать увеличение в ближайшие годы частоты дорожно-транспортных происшествий с участием детей.
3. Разработанная нами информационная программа «Детская автотравма» позволяет создать единую городскую автоматизированную систему для объективного и достоверного мониторинга статистических показателей детского дорожно-транспортного травматизма, обработки и анализа многоплановой информации о детях, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях и обратившихся в различные лечебно-профилактические учреждения.
4. Основными проблемами в вопросах организации и лечебно-эвакуационного обеспечения детей, пострадавших в ДТП, были: несовершенство стандартов оснащения выездных бригад СМП; отсутствие алгоритмов диагностики и лечения детей с тяжелой сочетанной травмой на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи; недостаточная квалификация и отсутствие практических навыков у работников СМП в проведении реанимационных мероприятий пострадавшим детям; недостаточно отлаженная система преемственности между догоспитальным и госпитальным этапами оказания медицинской помощи детям, пострадавшим в ДТП.
5. За последние 3 года в г. Москве значительно улучшилась диагностика у детей повреждений при ДТТ на догоспитальном этапе. Почти в 2 раза уменьшилась не соответствие диагнозов, в т.ч. улучшилась диагностика черепно-мозговой травмы, сотрясения и ушиба головного мозга, травмы внутренних органов брюшной полости. Неправильная диагностика шока у детей уменьшилась в 3,8 раз. Общее число ошибок, допущенных специализированными бригадами, было в 2 раза меньше, чем линейными.
6. Внутриведомственная интеграция в решении проблем уменьшения тяжести медицинских последствий дорожно-транспортного травматизма, внедрение разработанных совместно со специалистами станции скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы алгоритмов и протоколов оказания помощи детям с сочетанной травмой на догоспитальном этапе позволили повысить качество и полноту оказания им медицинской помощи. За последние 3 года число детей, которым была оказана медицинская помощь в полном объеме возросла с 57,2 % до 83,6 %, а частота диагностических ошибок уменьшилось с 21,0 % до 10,8 %, что, в сочетании с ужесточением наказания за нарушение правил дорожного движения, реализовалось в 2008 г. в сравнении с 2007 г. снижением абсолютного числа смертельных случаев при ДТП в г. Москве среди детей в 2 раза.
7. Основными причинами смерти на догоспитальном этапе продолжают "оставаться шок и кровопотеря (53,7 %), на втором месте нарушение центральной регуляции витальных функций, обусловленных, в первую очередь тяжелой черепно-мозговой травмой (23,0 %). Разрушение жизненно важных органов, как травма несовместимая с жизнью, составляет лишь
10,7 %. Выявленная структура смертельного травматизма у детей свидетельствует об имеющихся резервах и необходимости дальнейшего совершенствования оказания медицинской помощи детям, пострадавшим в ДТП на догоспитальном этапе.
8. Летальность при переводе детей, доставленных линейными бригадами «Скорой помощи» первично в непрофильные стационары г. Москвы и затем переведенные в реанимационное отделение института составила 13,3 %, в то время, как летальность в аналогичной по тяжести группе больных непосредственно доставленных «Скорой помощью» в институт с места происшествия составляла 1,3%, что подтверждает целесообразность транспортировки пострадавших в ДТП детей в специализированные детские хирургические стационары.
9. Улучшение преемственности «скорая помощь - стационар» и перенос основных диагностических и реанимационных мероприятий в приемное отделение института, с внедрением бригадного метода работы, привели к уменьшению за последние три года досуточной летальности в 4,9 раз.
10. Проведенные организационные мероприятия (обучение всех дежурных врачей использования УЗИ, обучение всех рентгенлаборантов работе на КТ, что позволило круглосуточно использовать аппаратуру, повышение квалификации дежурных хирургов в оценке КТ и МРТ исследований), позволило уменьшить время, затрачиваемое на обследование и постановку окончательного диагноза в институте в три раза и полностью исключить расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов.
11. Современная концепция оказания помощи детям, пострадавшим в ДТП с тяжелой сочетанной травмой в специализированном детском хирургическом стационаре должна быть основана на следующих лечебно-диагностических принципах: комплексная оценка тяжести состояния ребенка, одномоментная диагностика всех повреждений, сочетание диагностических и экстренных лечебных мероприятий, включая оперативные вмешательства по жизненным показаниям, с учетом оценки ответа ребенка на проводимую терапию, последующее хирургическое лечение повреждений сразу после стабилизации состояния.
12. Введение в штат специализированного хирургического стационара психологов способствует улучшению результатов лечения и исходов травм у детей за счет уменьшения патологического воздействия травматического стресса и позволяет в 90% случаев добиться стабилизации эмоционально-волевой сферы у детей.
13. Внедрение разработанной совместно с органами просвещения специальных учебных программ по профилактике дорожно-транспортного травматизма и правилам оказания первой помощи при травмах в рамках школьных уроков по курсу «Основы безопасности жизнедеятельности» позволило добиться результатов принятия детьми адекватных норм поведения на дорогах, что привело к отсутствию за 7 лет среди учащихся случаев получения травм в результате ДТП в качестве пешеходов и управляющих вело-мотосредствами.
14. Эффективное решение проблем дорожно-транспортной безопасности возможно только при комплексной реорганизации служб на основе принципов меж и внутриведомственной интеграции. Специализированный детский хирургический стационар должен взять на себя координирующую функцию в решении проблем детского дорожно-транспортного травматизма - его профилактики, обучения медицинских работников и населения, организации преемственного лечения на до- и госпитальной этапах, медико-социальной реабилитации детей.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для снижения летальности и улучшения исходов травм у детей, полученных в результате ДТП, необходимо наладить четкую систему информирования врачами Скорой помощи дежурную бригаду специализированного госпиталя о состоянии ребенка, предполагаемом диагнозе и проводимом лечении еще на этапе транспортировки для подготовки стационара к приему пострадавшего, и внедрить карты динамического наблюдения за пострадавшим в период транспортировки, как обязательную учетную форму.
2. Целесообразно, для обеспечения бесперебойной и слаженной работы детского специализированного многопрофильного хирургического стационара, широко использовать систему дополнительных вызовов специалистов в наиболее «травмоопасные» периоды года, с включением в бригаду хирургов, травматологов, реаниматологов-анестезиологов, нейрохирургов и специалистов лучевой диагностики.
3. Для единообразия регистрации, учета и хранения информации, статистической обработки и анализа данных о детях, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с последующей передачей данных в специализированную службу сбора информации о ДТП, может быть использована во всех детских, хирургических стационарах автоматизированная мультимедийная информационная система «Детская АВТОТРАВМА».
4. Необходимо создать региональные обучающие центры по оказанию первой медицинской помощи пострадавшим в ДТП и разработать единые, утвержденные, дифференцированные программы практических тренинг-семинаров с включением ролевых игр с применением манекенов для медицинских работников и различных групп населения (сотрудники ГИБДД, автошколы, профессиональные водители и т.д.).
5. При организации специализированного детского хирургического стационара необходимо предусмотреть выделение противошоковой палаты в составе приемного отделения, с размещением диагностических и лабораторных служб в непосредственной близости, размещение операционных рядом с реанимационным блоком, компьютеризацию всех служб для возможности дистанционных консультации.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Кешишян, Размик Арамович
1. Абакумов, М.М. Последипломное образование врачей по проблеме сочетанной травмы / М.М. Абакумов, Л.Н. Костюченко // Скорая помощь-2002: тез. Третьей Всероссийской науч.-практ. конф. М., 2002. - С. 5.
2. Багненко, С.Ф. Экстренная медицина как специализированный вид медицинской помощи / С.Ф. Багненко, А.Г. Мирошниченко, В.В. Архипов // Скорая помощь-2002: тез. Третьей всероссийской науч.-практ. конф. -М., 2002. -С. 7-8.
3. Багненко, С.Ф. Дорожно-транспортный травматизм. Алгоритмы и стандарты оказания скорой медицинской помощи пострадавшим вследствие ДТП (догоспитальный этап) / С.Ф. Багненко. М., 2006. - 265 с.
4. Барыкина, Н.В. Практическое руководство по травматологии для фельдшеров / Н.В. Барыкина. М., 2009. - 474 с.
5. Болотников, А.И. Диагностика и хирургическая тактика при сочетанной дорожно-транспортной травме живота : автореф. дис. . канд. мед. наук / А.И. Болотников. М., 1999. - 28 с.
6. Бояринцев, В.В. Определение лечебной тактики у раненых с тяжелыми сочетанными ранениями и травмами на основе объективной оценки тяжести состояния : автореф. дис. . канд. мед. наук / В.В. Бояринцев. СПб., 1995. - 19 с.
7. Брунс, В.А. Хирургическая тактика при тяжелой сочетанной травме груди в раннем периоде травматической болезни (диагностика, лечение, исходы): автореф. дис. . д-ра. мед. наук (в форме научного доклада) / В.А. Брунс. -Пермь, 1993. 40 с.
8. Брюсов, П.Г. Прогнозирование в медицине катастроф / П.Г. Брюсов, Г.И. Назаренко, В.Н. Жижин. Томск, 1995. - 240 с.
9. Брюсов, П.Г. Острая кровопотеря: классификация, определение величины и тяжести : (Сообщение 1) / П.Г. Брюсов // Военно-медицинский журнал Т. 318, №1.- С. 46-52. •
10. Вартапетов, М.Г. Интенсивная терапия пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном этапе : автореф. дис. . канд. мед. наук / М.Г. Вартапетов М., 1997. - 32 с.
11. Веретехин, Е.Г. Практикум по юридической психологии / Е.Г. Веретехин, Т.Ю. Виноградова, С.Ю. Якушин. Казань, 1991. - 326 с.
12. Всемирный доклад о предупреждении дорожно-транспортного травматизма : пер. с англ. / под ред. М. Педен [и др.] ; [ВОЗ, Всемир. банк]. М. : Весь Мир, 2004. - 258 с.
13. Гаспарян, С.А. Медико-социальный мониторинг в управлении здравоохранением / С.А. Гаспарян ; Акад. мед. информациологии на правах Междунар. акад. информатизации. М. : Форсикон, 2007. - 151 с.
14. Гнедушкин, Ю.Н. Систематизация осложнений при сочетанной травме органов брюшной полости и длинных трубчатых костей при дорожно-транспортных происшествиях / Ю.Н. Гнедушкин // Хирургия. 1992. - №7-8. -С. 75-79.
15. Гончаров, С.Ф. Современное состояние и перспективы развития Всероссийской службы медицины катастроф / С.Ф. Гончаров // Медицина катастроф. Служба медицины катастроф. 1997. - № 1. - С. 4-10.
16. Гончаров, С.Ф. Мероприятия медицинской защиты при возникновении чрезвычайных ситуаций в условиях большого города / С.Ф. Гончаров, Л.Г. Костомарова // Безопасность больших городов : тез. докл. науч.- практ. конф. — М., 1997.-С. 28-32.
17. Гуманенко, Е.К. Сочетанные травмы с позиции объективной оценки тяжести травмы : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е.К. Гуманенко. — СПб., 1992.-50 с.
18. Гуманенко, Е.К. Проблемы оказания догоспитальной помощи при тяжелой сочетанной травме и пути их решения / Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалов, А.Б. Сингаевский // Скорая помощь-2002 : тез. Третьей Всероссийской науч.-практ. конф. М., 2002. - С. 20-21.
19. Данилова, О.Ю. Повышение эффективности медицинской помощи на догоспитальном этапе при дорожно-транспортных повреждениях : автореф. дис. . канд. мед. наук / О.Ю. Данилова. Владивосток, 2005. - 120 с.
20. Демографический ежегодник России. 2007 : Стат.сб. / Росстат. М., 2007. -551 с.
21. Демографическая ситуация в современной России: проблемы и перспективы / под ред. акад. РАМН д.м.н., проф., А.Ф. Цыб. М., 2009. - 523 с.
22. Детская смертность (тенденции, причины и пути снижения) / под ред. акад. РАМН А.А. Баранова и проф. В.Ю. Альбицкого. М., 2001. - 255 с.
23. Дорожно-транспортный травматизм национальная программа / Рекомендации общественных слушаний от 25.06.2009 // Здравоохранение. -2009.- 10.-С. 73-85.
24. Дорфман, А.Г. Принципы организации и оказания реанимационной помощи при дорожно-транспортных происшествиях // Фельдшер и акушерка. — 1991. — №4. С. 50-54.
25. Евдокимов, Е.А. Дорожно-транспортный травматизм и неотложная медицина / Е.А. Евдокимов // Анестезиология и реаниматология. — 2007. — № 4. С. 4-6.
26. Ерюхин, И.А. Экстремальное состояние организма : Элементы теории и практические проблемы на клинической модели тяжелой сочетанной травмы / И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников. СПб. : Эскулап, 1997. - 294 с.
27. Журавлев, С.М. Смертность при множественных и сочетанных травмах / С.М. Журавлев, П.Е. Новиков, Н.А. Теодоридис // Анналы травматологии и ортопедии. 1995. -№1. - С. 59-68.
28. Журавлев, С.М. Медико-демографические аспекты травматизма, связанного с мототранспортными несчастными случаями / С.М. Журавлев, Н.А. Теодоридис, П.Е. Новиков // Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова. 1996. - №3. - С. 61 -64.
29. Исследование причин и условий совершения ДТП с участием детей и подростков в возрасте до 16 лет / под ред. Ю.М. Шелегеда. М., 2000. - 81 с.
30. Истомин, Г.П. Организация лечения пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях : автореф. дис. . д-ра. мед. наук / Г.П. Истомин ; ЦНИИ травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. М., 1990. - 53с.
31. Истомин, Г.П. Особенности современного дорожно-транспортного травматизма (ДТТ), оказания медицинской помощи и лечения пострадавших при ДТП / Г.П. Истомин // Медицина катастроф. 1990. —№ 2. - С. 85.
32. Кинос, Н.А. Характер повреждений при дорожно-транспортных происшествиях, их этапное лечение и профилактика в сельском районе : автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.А. Кинос ; Смол. гос. мед. акад. — М., 1995. -31 с.
33. Клебельсберг, Д. Транспортная психология / Клебельсберг Дитер. М. : Транспорт, 1989. - 367 с.
34. Клинико-экономический анализ / под ред. проф. П.А. Воробьева. Изд. 3-е, доп., с прил.. - М. : НЬЮДИАМЕД, 2008. - 778 с.
35. Кудрявцев, Б.П. Организационные аспекты оказания медицинской помощи при дорожно-транспортных катастрофах / Б.П. Кудрявцев, JI.M. Яковенко // Медицина катастроф. 1999. -№1 (25). - С. 5-7.
36. Кудрявцев, Б.П. Дорожно-транспортные происшествия как проблема медицины катастроф / Б.П. Кудрявцев, JI.M. Яковенко // Скорая медицинская помощь. 2000. -№1. - С. 38-41.
37. Кузьмин, Е.С. Некоторые социально-психологические аспекты безопасности дорожного движения / Е.С. Кузьмин, Ю.П. Степкин // Психологический журнал. 1982. - Т.З, №5.
38. Латышев, М.П. Повреждения груди и живота в результате дорожно-транспортных происшествий : (структура, особенности диагностики и оказания медицинской помощи) : автореф. дис. . канд. мед. наук / М.П. Латышев. -Пермь, 2005.-22 с.
39. Левенец, В.Н. Догоспитальная помощь пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях / В.Н. Левенец, Г.Г. Герцен // Клиническая хирургия. 1995. -№1. - С. 25-27.
40. Летальность при сочетанной травме и возможности ее снижения / В.В. Кузьменко, Д.И. Сальников, С.Г Гришин и др. // Ортопедия и травматология и протезирование. 1986. — №9. - С. 50-53.
41. Лукашев, A.M. Дорожно-транспортный травматизм, его последствия и пути снижения в Москве / A.M. Лукашев // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1998. - №1. - С. 45-48.
42. Лутковский, О.А. Медицинское обеспечение последствий дорожно-транспортного травматизма в Москве в 1999-2003 гг. / О.А. Лутковский // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2005. № 2. - С. 53-54.
43. Лутковский, О.А. Медицинские, социальные и экономические аспекты дорожно-транспортного травматизма в г. Москве : автореф. дис. . канд. мед. наук / О.А. Лутковский. — М., 2005. 25 с.
44. Магомедов, З.М. Оптимизация лечебно-диагностической тактики при дорожно-транспортных травмах таза : автореф. дис. . канд. мед. наук / З.М. Магомедов. М., 2002. - 32 с.
45. Макеева, Т.И. Причины смерти лиц, получивших тяжелую черепно-мозговую травму в сочетании с переломами конечностей / Т.И. Макеева, Р.А. Палферова // Врачебное дело. Киев, 1991. - № 3. - С. 81-82.
46. Манаков, Л.Г. Дорожно-транспортный травматизм : эпидемиология, профилактика, организация медицинской помощи / Л.Г. Манаков, Н.В. Кулешова ; Рос. акад. мед. наук, Сиб. отд-ние и др.. Благовещенск : Зея, 2006. -163 с.
47. Масхулия, Е. Помощь при дорожно-транспортных происшествиях / Е. Масхулия, П. Новиков // Врач. 1994. - № 3. - С. 56-57.
48. Маноцкова, С.С. Возможности социальной реабилитации детей с двигательными нарушениями в условиях школы при ортопедичесой клинике /
49. С.С. Маноцкова, М.Н. Тихонова // Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям : сб. ст. СПб., 2008. - С. 37-38.
50. Михайлов, Ю.М. Организация оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий : автореф. дис. . канд. мед. наук /Ю.М. Михайлов. — СПб, 2007. -20 с.
51. Нагнибеда, А.Н. Клинико-статистическая характеристика дорожно-транспортных травм и экспериментальное развитие концепции травматогенеза в службе скорой помощи : автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.Н. Нагнибеда. -М., 1992. 34 с.
52. Небосенко, B.JI. О путях снижения дорожно-транспортного травматизма / B.JI. Небосенко, Л.М. Лукьянов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986.-№5.-С. 51-53.
53. Пахомова, Н.П. Анализ медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном и госпитальном этапах / Н.П.
54. Пахомова, В.Г. Троицкий, С.С. Сальников // Скорая медицинская помощь. -2001.-№3.-С. 47-48.
55. Пенин, Е.Е. Дорожно-транспортный травматизм в густозаселенном регионе Юго-Запада страны : автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.Е. Пенин. — М., 1990. — 22 с.
56. Предупреждение дорожно-транспортного травматизма : Обзорная информация. Вып. 18. - М.: НИЦ БДД МВД России, 2006. - 68с.
57. Применение полупроводникового лазерного скальпеля в лапароскопичекой хирургии детского возраста : метод, рекоменд. / под ред. проф. JI.M. Рошаля. -М., 2008. 34 с.
58. Процык, А.И. Дорожно-транспортный травматизм (ДТТ) и особенности медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе : автореф. дис. . канд. мед. наук / А.И. Процык ; Киев. НИИ ортопедии. Киев, 1989. - 16 с.
59. Профилактика детского дорожно-транспортного травматизма / под ред. Ж.П. Дешам. М.: Европейское региональное бюро ВОЗ, 1991. - 75 с.
60. Профилактика детского дорожно-транспортного травматизма / под ред. В.Н. Кирьянова. — М.: Третий Рим, 2008. 160 с.
61. Радушкевич, B.JI. Перспективы совершенствования экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе / B.JL Радушвич, Л.И. Дежурный // Скорая помощь. 2000. - №1. — С. 34-37.
62. Руденко, М.И. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе / М.И. Руденко, А.В. Белов // Военно-медицинский журнал 1996. - Т. 317, №3. -С. 20-23.
63. Русаков, А.Б. Классификация тяжести повреждений и посттравматических состояний / А.Б. Русаков, Д.Е. Малаховский // Вестник хирургии. 1998. — Т. 124, №3.- С. 80-83.
64. Сайдаховский, Ю.Я. Диагностика и тактика при сочетанной травме / Ю.Я.Сайдаховский, Я.Е. Яцкевич, Е.Н. Лабай // Хирургия. 1994. - №12. - С. 38-42.
65. Салахов, Э.Р. Научное обоснование совершенствования мониторинга травматизма и смертности от дорожно-транспортных происшествий : автореф. дис. . канд. мед. наук / Э.Р. Салахов. — М., 2006. 170 с.
66. Сарпонг-Пепра Самсон. Оказание медицинской помощи пострадавшим с повреждением опорно-двигательной системы в дорожно-транспортных авариях : автореф. дис. . канд. мед. наук / Сарпонг-Пепра Самсон ; Моск. мед. акад. им. И.М. Сеченова. М., 2004. - 24 с.
67. Сахно, В.И. Медико-тактическая характеристика чрезвычайных ситуаций на транспорте / В.И. Сахно, И.И. Сахно, И.А. Смирнов // Медицина катастроф. -1998.-№3-4.-С. 34-36.
68. Сельцовский, А.П. Медицинские аспекты защиты населения Москвы при авариях, катастрофах и стихийных бедствиях / А.П. Сельцовский, Л.Г. Костомарова // Проблемы безопасности при чрезвычайных ситуациях : инф. обз. М.: ВИНИТИ, 1997. - №3. - С. 69-71.
69. Скорая медицинская помощь при дорожно-транспортных травмах в Омской области / Ю.Г. Божнков и др. // Скорая медицинская помощь. 2001. - №3. -С. 9-10.
70. Соколов, В.А. Сочетанная травма / В.А. Соколов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 1998. - №2. - С. 54-65.
71. Соловьев, В. М. Анализ оказания помощи пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий / В.М. Соловьев // Становление и развитие 1 Республиканской клинической больницы : сб. ст. — М., 1997. С. 126-128.
72. Сочетанная травма и травматическая болезнь / С.А. Селезнев и др. ; Под ред. С.А. Селезнева, В.А. Черкасова. — Пермь : Перм. гос. мед. акад., 1999. -331с.
73. Стандарты оказания медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова. М., 2006. - 196 с.
74. Столяренко, A.M. Психологическая подготовка личного состава сотрудников ОВД / A.M. Столяренко. М., 1988. - 124 с.
75. Тактика оказания скорой медицинской помощи при тяжелой сочетанной травме на догоспитальном и госпитальном этапах / Е.Е. Волосевич и др. // Скорая медицинская помощь. 2001. -№3. - С. 13-15.
76. Тарасов, В.И. Организация экстренной травматологической помощи детям в Московской области / В.И. Тарасов, Р.А. Хошибаев, А.Б. Страхов, И.Р. Силадий // Материалы VI Конгресса педиатров России «Неотложные состояния у детей». -М., 2000. С. 280-281.
77. Теодоридис, К.А. О состоянии дорожной безопасности в странах Европейского Союза / К.А. Теодоридис // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 1998. -№3. - С. 48-53.
78. Теодоридис, К.А. Медико-социальные аспекты дорожных мототранспортных несчастных случаев в России : дис. . д-ра мед. наук / К.А. Теодоридис. М., 2000. — 36 с.
79. Тиляков, Б.Т. Профилактика инвалидности при дорожно-транспортных и производственных травмах / Б.Т. Тиляков // Актуальные проблемы клинической хирургии : сб. ст. — М., 1991. С. 189-190.
80. Трубников, В.Ф. Первая врачебная помощь пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях / В.Ф. Трубников. Харьков : Основа, 1991. — 127 с.
81. Фархатов, А.З. Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема : дис. . канд. мед. наук / А.З. Фархатов. - Краснодар, 1999.-172 с.
82. Федоров, Ю.С. Организационные аспекты оказания специализированной медицинской помощи больным с политравмой в условиях крупного промышленного региона Сибири : автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю.С. Федоров. Кемерово, 2000. - 24 с.
83. Филимонов, B.C. Первая медицинская помощь на дороге / B.C. Филимонов.- М.: Эксмо, 2009.-128 с.
84. Филонов, Л.Б. Тренинги делового общения сотрудников органов внутренних дел с различными категориями граждан / Л.Б. Филонов. — М., 1992.- 129 с.
85. Хапалов, Е. Формирование системы спасения пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях / Е. Хапалов // Гражданская защита. — 2002. — №3.-С. 93-94.
86. Черненилов, В.И. Применение методов психолого-педагогического воздействия при решении оперативно-служебных задач / В.И. Черненилов, В.В. Юстицкий. Минск, 1989. - 215 с.
87. Шайхутдинов, И.И. Смертность от травм детского населения Республики Татарстан / И.И. Шайхутдинов // Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям : сб. ст. СПб., 2008. — С. 52-54.
88. Шайхутдинов, И.И. Сравнительная оценка смертности от травм городского и сельского населения Республики Татарстан / И.И. Шайхутдинов // Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям : сб. ст. — СПб., 2008.-С. 49-51.
89. Шахриманьян, И.К. Психологические проблемы обеспечения безопасности дорожного движения / И.К. Шахриманьян // Психологический журнал. 1980. - Т. 1, №5. - С. 86-89.
90. Шипунов, Д.А. Дорожно-транспортный травматизм как проблема здоровья населения. Пути решения / Д.А. Шипунов // Медико-социальные аспекты здоровья и воспроизводства населения России в 90-е годы : сб. ст. — М., 1997.-4.1.-С. 140-142.
91. Шипунов, Д.А. Эпидемиологическая модель дорожно-транспортного травматизма крупного промышленного центра : автореф. дис. . канд. мед. наук / Д.А. Шипунов. Волгоград, 2001. - 26 с.
92. Элькис, И.С. Мониторинг и интенсивная терапия пострадавших с тяжелой транспортной травмой на догоспитальном этапе / И.С. Элькис, М.Г. Вартапетов // Вестник интенсивной терапии. 1997. - №4. - С. 8-9.
93. Элькис, И.С. Организация экстренной медицинской помощи больным и пострадавшим в Москве / И.С. Элькис, Т.С. Микульская // Рос. науч. конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 8-12 апреля 1997 г.) : тез. докл. М., 1997. - С. 148.
94. Юргель, Н.В. Меры по обеспечению качества экстренной медицинской помощи детскому населению / Н.В. Юргель, В.И. Завалев, Л.Н. Серобян и др. // Метод, рекомендации. М., 2008.
95. Юрковский, О.И. Медико-социальные проблемы травматизма вследствие дорожно-транспортных происшествий и локальных военных конфликтов» и система комплексной реабилитации пострадавших : автореф. дис. . д-ра мед. наук / О.И. Юрковский. М., 2005. - 38 с.
96. A 5-year WHO strategy for traffic injury prevention / edited by M.M. Peden et al. Geneva : WHO, 2001. - p. 17.
97. A cost recovery system for speed and red light cameras — two-year pilot evolution / A. Gains et al.; Department for Transport. London, 2003.
98. Aare, M. Injuries from motorcycle and moped crashes in Sweden from 1987 to 1999 / M. Aare, H. von Hoist // Injury Control and Safety Promotion. 2003. - V. 10.-P. 131-138.
99. Accident-related mortality in 5 to 9-year old children / A. Syrovatka, L. Pelech, V. Tosovsky, Z. Roth// Cas. Lec. Cesk. 1996. -N 135(24). - P. 786-788.
100. Aim, H. The effects of a mobile telephone task on driver behavior in a car following situation / H. Aim, L. Nilsson // Accident Analysis and Prevention. 2005. -V. 27.-P. 707-715.
101. Analysis of childhood pedestrian deaths in New Mexico, 1986-1990 / L.M. Olson, D.P. Sklar, L. Cobb, R. Sapien, R. Zumwalt // Ann. Emerg. Med. 1993. - N 22(3).-P. 512-516.
102. Andersson, A.-L. High rates of psychosocial complications after road traffic injuries / A.-L. Andersson, O. Bunketorp, P. Allebeck // Injury. 1997. - V. 28. - P. 539-543.
103. Baguley, C. The importance of a road accident data system and its utilisation / C. Baguley // Proceedings of the International Symposium on Traffic Safety, Strengthening and Accident Prevention. 2006.
104. Bicycle accidents in childhood / J. Nixon et al. // British Medical Journal. -2002. V. 294. - P. 1267-1269.
105. Breen, J. Protecting pedestrians / J. Breen // British Medical Journal. 2002. -V. 324.-P. 1109-1110.
106. Brown, I.D. Interference between concurrent tasks of driving and telephoning / I.D. Brown, A.H. Tickner, D.C.V. Simmonds // Journal of Applied Psychology. -2002.-V. 27.-P. 419-424.
107. Bryan-Brown K. The effects of a children's traffic club / K. Bryan-Brown // Road accidents: Great Britain 2004 The Casualty Report. London, 2004. - P. 55-61.
108. Coffman, S. Bicycle injuries and safety helmets in children: review of research / S. Coffrnan // Orthopedic Nursing. 2003. - V. 22. - P. 9-15.
109. Crandall, J.R. Designing road vehicles for pedestrians protection / J.R. Crandall, K.S. Bhalla, J. Madely // British Medical Journal. 2005. - V. 324. - P. 1145-1148.
110. Cross sectional survey of socio-economic variations in severity and mechanism of childhood injuries in Trent 1992-1997 / J. Hippesley-Cox et al. // British Medical Journal. 2002. - V. 324. - P. 1132-1134.
111. Driver sleepiness and risk of serious injury to car occupants: population-based control study / J. Connor et al. // British Medical Journal. 2006. - V. 324. - P. 1125-1127.
112. Duperrex, O. Safety education of pedestrians for injury prevention: a systematic review of randomized controlled trials / O. Duperrex, F. Bunn, I. Roberts // British Medical Journal. 2002. - V. 324. - P. 1129-1133.
113. Economic incidence of road traumatology in Ivory Coast / A. Amonkou et al. // Urgences Medicales. 1996. - V. 15. - P. 197-200.
114. Effectiveness of bicycle helmets in preventing head injury in children: case control study / S. Thomas et al. // British Medical Journal. 2005. - V. 308. - P. 173-176.
115. Effectiveness of prehospital care: a report by the Cochrane Injuries Group for World Health Organization / F. Bunn et al. ; The Cochrane Injuries Group. -London, 2001.
116. Elvik, R. How much do road accidents cost the national economy? / R. Elvik // Accident Analysis and Prevention. 2002. - V. 32. - P. 849-851.
117. Elvik, R. A metaanalysis of studies concerning the safety effects of daytime running lights on car / R. Elvik // Accident Analysis and Prevention. 2003. - V. 28. -P. 685-694.
118. Epidemiological aspect of traumatic brain injury in Northeast Italy / V. Baldo et al. // European Journal of Epidemiology. 2003. - V.18. -P. 1059-1063.
119. European social statistics: accidents at work and work-related health problems 1994-2000 / European Commission. Brussels, 2002.
120. European Road Safety Action Program. Halving the number of road accident victims in the European Union by 2010: a shared responsibility / Commission of the European Communities. — Brussels, 2003.
121. Evans, L. Restraint effectiveness, occupant ejection from cars and fatality reductions / L. Evans // Accident Analysis and Prevention. 2002. — V. 22. - P. 167175.
122. Factors that affect fatigue in heavy truck accidents / National Transportation Safety Board. Washington, DC, 1995.
123. Global health statistics: a compendium of incidence, prevalence and mortality estimates for 200 conditions / edited by CjL. Murray, A.D. Lopez ; Harvard School of Public Health. Boston, MA, 1996.
124. Global road safety crisis: report of the Secretary-General (7 August. 2003) // United Nations General Assembly. N-Y. : United Nations, 2004.
125. Guidelines for essential trauma care / edited by C. Mock et al. Geneva : WHO, 2004.-p. 106.
126. Guidelines for post injury management, emergency medical service and integrated trauma service / W. Chadbunchachai et al. ; Khon Kaen Regional Hospital. Khon Kaen, 2006. - p. 586.
127. Haddon, J.W. The changing approach to the epidemiology, prevention, and amelioration of trauma: the transition to approaches etiologically rather than descriptively / J.W. Haddon // America J. of Public Health. 1968. - V. 58. - P. 1431-1438.
128. Hauswald, M. Designing a pre-hospital system for a developing country: estimated costs and benefits / M. Hauswald, E. Yeoh // American Journal of Emergency Medicine. 2005. - V. 15. - P. 600-603.
129. Henderson M Public health and road safety: why can't we live with our roads? / M. Henderson // Report on conference "Keeping patients and doctors together" (Sydney 29-30 March, 1990). Sydney, 1990.
130. Hussain, I.M. Are prehospital deaths from accidental injury preventable? / I.M. Hussain, A.D. Redmond // British Medical Journal. 2004. - V. 308. - P. 1077-1080.
131. Hyder, A.A. Health research investments: a challenge for national public health associations / A.A. Hyder // Journal of the Pakistan Medical Association. — 2002. -V. 52.-P. 276-277.
132. Injury: a leading cause of the global burden of disease. 2000-2006 / edited by M.M. Peden et al. Geneva : WHO, 2007.
133. Injury surveillance / K. McGee et al. // Injury Control and Safety Promotion. -2003. -V. 10.-P. 105-108.
134. Introduction: the global challenge of road traffic injuries: can we achieve equity in safety? / V.M. Nantulya et al. // Injury Control and Safety Promotion. -2003.-V. 10.-P. 3-7.
135. Is it safest to travel by bicycle, car or big truck? / T. Miller et al. // Journal of Crash Prevention and Injury Control. 2003. - V. 1. - P. 25-34.
136. Judd, L.I. The effect of antipsychotic drugs on driving and driving-related psychomotor functions / L.I. Judd // Accident Analysis and Prevention. 2006. — V. 17.-P. 319-322.
137. Keall, M.D. The influence of alcohol; age and number of passengers on the night-time of driver fatal injury in New-Zealand / M.D. Keall, W.J. Frith, T.L. Patterson // Accident Analysis and Prevention. 2005. - v. 36. - P. 49-61.
138. Kopits E, Cropper M Traffic fatalities and economic growth / E. Kopits, M. Cropper ; The World Bank. Washington, DC, 2003.
139. Laflamme, L. Social differences in traffic injury risks in childhood and youth: a literature review and research agenda / L. Laflamme, F. Diderichsen // Injury Prevention. 2000. - V. 6. - P. 293-298.
140. Leaf, W.A. Literature review on vehicle travel speeds and pedestrians injuries / W.A. Leaf, D.F. Preusser ; National. Highway Traffic Safety Administration. -Washington, DC, 2005.
141. Lerner, E.B. The golden hour: scientific fact of medical «urban legend» / E.B. Lerner, R.M. Moscati // Academic Emergence Medicine. 2006. - V. 8. - P. 758760.
142. Mackay, M. Engineering in accidents: vehicle design and injuries / M. Mackay // Injury. 2004. - V. 25. - P. 615-621.
143. Mayhew, D.R. New to the road. Young drivers and novice drivers: similar problems and solutions / D.R. Mayhew, H.M. Simpson ; Traffic Injury Research Foundation. Ottawa, 2000.
144. Mayou, R. Outcome in consecutive emergency department attendees following a road traffic accident / R. Mayou, B. Bryant // British Journal of Psychiatry. 2001. -V. 179.-P. 528-534.
145. Mayou, R. Consequences of road traffic accidents for different types of road user / R. Mayou, B. Bryant // Injury. 2003. - V. 34. - P. 197-202.
146. McKenna, F.P. The human factor in driving accidents: an overview of approaches and problems / F.P. McKenna // Ergonomics. 2002. - V. 25. - P. 867877.
147. Millar, W.J. Accidents in Canada, 1988 and 1993 / W.J. Millar // Health. Rep. -1995.-N7(2).-P. 7-16.
148. Motor vehicle driver injury and marital study with prospective and retrospective injuries / G. Whitlock et al. // Journal of Epidemiology and Community Heath. 2003. - V. 57. - P. 512-516.
149. Nantulya, V.M. The neglected epidemic: road traffic injuries in developing countries / V.M. Nantulya, M.R. Reich // British Medical Journal. 2002. - V. 324 -P. 1139-1141.
150. Norman, L.G. Road traffic accidents: epidemiology, control and prevention / L.G. Norman // Health Papers No. 12. WHO. New York : Columbia University Press, 1962.-110 p.
151. Odero, W. Road traffic injuries in developing countries: a comprehensive review of epidemiologic studies / W. Odero, P. Garner, A. Zwi // Tropical Medicine and International Health. 1997. - V.2. - P. 445-460.
152. O'Neill, B. Reducing motor vehicle crash deaths and injuries in newly motoring countries / B. O'Neill, D. Mohan 11 British Medical Journal. 2002. - V. 324.-P. 1142-1145.
153. Ossenbruggen, P.J. Road-way safety in rural and small urbanized areas / P.J. Ossenbruggen, J. Pendharkar, J. Ivan // Accident Analysis and Prevention. — 2005. -V. 33.-P. 485-498.
154. Post-license driver education for the prevention of road traffic crashes / K. Ker et al. // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2003. - (CD003734).
155. Prehospital trauma care systems / edited by S. Sasser. Geneva : WHO, 2005. -p. 8.
156. Productivity loses from injury in China / Y. Zhou et al. // Injury Prevention. -2003.-V. 15.-P. 124-127.
157. Reducing traffic injuries from inappropriate speed / edited by R.E. Allsop ; European Transport Safety Council. Brussels, 2005.
158. Reinhardt, G. Bicycle accidents. A retrospective study 1986-1991 / G. Reinhardt, U.J. Scholz // Versicherungsmedizin. 1996. - N 48(11). - P. 15-17.
159. Relative risk of injury and dearth in ambulance and other emergency vehicles / L.R. Becker et al. // Accident Analysis and Prevention. 2003. - V. 35. - P. 941948.
160. Reviews of evidence regarding interventions to increase use of child safety seats / S. Zaza et al. // American Journal of Preventive Medicine. 2003. - V. 21. -P. 31-43.
161. Road safety strategy 2010: a consultation document / Land Transport Safety Authority. Wellington, 2000.
162. Road safety as a social construct / L. Lonero et al. // Transport Canada Report N8080-00-1112.-2002.
163. Roberts, I. Why have child pedestrian deaths fallen? / I. Roberts // British Medical Journal. 1993. - V. 306. - P. 1737-1739.
164. Roberts, I. Child pedestrian deaths: sensitivity to traffic volume evidence from the USA / I. Roberts, I. Crombie // Journal of Epidemiology and Community Health.-2005.-V. 49.-P. 186-188.
165. Roberts, I. Does the decline in child injury death rates vary by class? / I. Roberts, C. Power // British Medical Journal. 2006. - V. 313. - P. 784-786.
166. Rural pre-hospital trauma systems improve trauma outcome in low-income countries: a prospective study from north Iraq and Cambodia / H. Husum et al. // Journal of Trauma. 2005. - V. 54. - P. 1188-1196.
167. Schioldborg, P. Children, traffic and traffic training: analysis of the Children's Traffic Club / P. Schioldborg // The voice of the Pedestrian. 1999. - V. 6. - P. 1219.
168. Smeed, E.W. Some statistical aspects of road safety research / E.W. Smeed // Journal of the Royal Statistical Society. 1949. - V. 1. - P. 1-23.
169. Soderlund, N. Traffic-related mortality in industrialized and less developed countries / N. Soderlund, A.B. Zwi // Bulletin of the World Health Organization. -1995.-V. 73.-P. 175-182.
170. Sosin, D.M. Pediatric head injuries and deaths from bicycling in the United States / D.M. Sosin, J.J. Sacks, K.W. Webb // Pediatrics. 2006. - V. 98. - P. 868870.
171. Statistical considerations for the interpretation of commonly utilized road traffic accident indicators: implications for developing countries / S.I. Bangdiwala et al. // Accident Analysis and Prevention. 1985. - V. 17. - P. 419-427.
172. Study of the physical, psychological and material secondary damage inflicted on the victims and their families by road crashes / Federation Europeenne des Victimes de la Route. Geneva, 1993.
173. Sunflower: a comparative study of the development of road safety in Sweden, the United Kingdom and the Netherlands / M. Koornastra et al. // Report of Institute for road safety research. — 2002.
174. Systematic reviews of strategies to prevent motor vehicle injuries / F.P: Rivara et al. // American Journal of Preventive Medicine. — 1999. — V. 16. — P. 1-5.
175. The injury chart book : a graphical overview of the global burden of injuries / edited by M.M. Peden et al. Geneva : WHO, 2002. - p. 76.
176. Traffic flow and safety: need for new models for heterogeneous traffic / edited by D. Mohan, G. Tiwari; Injury prevention and Control. London, 2006. - p.71-88.
177. Traffic safety facts 2002: children / National Highway Traffic Safety Administration. DOT HS-809-607. - Washington, DC, 2002.
178. Transport safety performance in the EU: a statistical overview / European Transport Safety Council. Brussels, 2003.
179. The carnage wrought by major economic change: ecological study of traffic-related mortality and the re-unification of Germany / F.K. Winston et al. // British Medical Journal. 2006. - V. 318. - P. 1647-1650.
180. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020 / edited by CjL. Murray, A.D. Lopez ; Harvard School of Public Health. Boston, MA, 1996.
181. The Vision Zero and its consequences / M.A. Belin et al. // Proceedings of the 4th International Conference on safety and the environment in the 21st century (Israel, 23-27 November, 1997). Tel Aviv. - 1997. - p. 1-14.
182. Trauma mortality patterns in three nations at different economic levels: implications for global trauma system development / C.N. Mock et al. // Journal of Trauma. 2006. - V. 44. - P. 804-814.
183. Trauma outcome improves following the advanced trauma life support program in developing country / J. Ali et al. // Journal of Trauma. 1993. - V. 34. -P. 898-899.
184. Unintentional injuries in childhood: analysis and recommendations / L.W. Deal et al. // The Future of Children. 2000. - У. 10. - P. 4-22.
185. Urban/rural differences in child passenger deaths / W.D. King, M.E. Nichols, W.E. Hardwick, P.A. Palmisano // Pediatr. Emerg. Care. 1994. -N. 10 (1). - P. 3436.
186. Van Rooyen, M.J. International Emergency Medical Services: assessment of developing prehospital system abroad / M.J. Van Rooyen, T.L. Thomas, K.J. Clem // Journal of Emergency Medical Services. 2005. - V. 17. - P. 691-696.
187. Vasconcellos, E.A. Reassessing traffic accidents in developing countries / E.A. Vasconcellos // Transport Policy. 1996. - V. 2. - P. 263-369.
188. Vehicle year and the risk of car crash injury / S. Blows et al. // Injury Prevention. 2006. - V. 9. - P. 353-356.
189. Weber, K. Rear-facing restraint for small child passengers / K. Weber // Transport Policy. 2005. - V. 25. - P. 12-17.
190. Williams, A.F. Teenage drivers: pattern of risk / A.F. Williams // Journal of Safety Research. 2003. - V. 34. - P. 5-15.
191. Zador, P.L. Alcohol-related relative risk of fatal driver injuries in relation to driver sex and age / P.L. Zador // Journal of Studies on Alcohol. 2001. - V. 52. - P. 302-310.