Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Травматические кератиты: особенности клинических вариантов и течения, комплексное лечение

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЭ РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДЮШШОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ КЕРАТИТЫ: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ И ТЕЧЕНИЯ, КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

14.00.03 глазные болезни 15.00.01 технология лекарств и организация фармдела

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва ■ 1934

на правах рукописи

Адо Мухаммед Сани

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии Последипломного Образования

Научные руководители - Доктор медицинских наук профессор Л.К.Мошетова - Доктор фармацевтических наук ст. науч. сотрудник Л.П.Истранов Официальные оппоненты - Доктор медицинских наук

профессор Р.А.Гундорова - Доктор фармацевтических наук ст. нау^: сотрудник М.М.Астраканова

Ведущее учреждение: Российский Государственный Универститет

Защита состоится £8 июня 1994 г. в 11 часов на заседании специального совета К 074-04-02 в Российской Медицинской Академии Последипломного образования по адресу: г. Москва, 123836, ул.Баррикадная, 2

с диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии Автореферат разослан (О июня 1994 г.

Ученый секретарь специального совета К.М.Н. доцент

В.И. Лакомкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Повреждение органа зрения является одним из наиболее частых причин слабозидения и слепоты. Анализ исходов глазных травм ^идетельствует о том, что только 54% больных выписывается из стационара с остротой зрения равной 1,0, 5% со светоощущением с неправильной светопроекцией, у 5,7% больных травмированный глаз /даляется (Р.А.Гундорова с соавт. 1986, А.H.Keeney et al 1972, \.Dannenberd, L.Parver 1992).

Социальное значение легких повреждений глаз нельзя недо-эценивать. Каждое из них вызывает обычно кратковременную нетрудоспособность, однако при большом числе сумма вызываемых ими грудопотерь намного превышает трудопотери, связанные с тяжелыми травмами глаз (Б.Л.Поляк 1972, 11.И.Лебехов 1983, Н.А.Пучковская : соавт. 1985, S.A.Vernon 1983, J. Klopfer et al 1992).

Таким образом, в структуре глазных травм амбулаторные слу-1аи так называемой нетяжелой глазной травмы составляют около 37,5% и лишь 2,5% приходится на "госпитальную" травму. При этом 35-47% пострадавшим с амбулаторной травмой выдают лист нетрудоспособности от трех до семи дней (Я.П.Еазилевич 1973, Р.А.Гу-адорова 1986, M.F.Rabb 1972, M.J.Mannis et al 1981, Конгресс Европейского Общества Офтальмологов 1981, H.C.Fledelius, i.J.Lochter 1984). К таким травмам относится траЕма роговицы и зе последствия, в том числе травматические кератиты.

Более 70% пациентов с кератитами и язвали роговицы отмечается у рабочих молодого возраста (В.Ф.Гроец 1968, Г.Ф.Бельтюков L980, Р.С.Соколова 1988, O.G.Gudmundsson et al 1989), что зна-штельно увеличивает их социальную значимость. Более того, 'нойные заболевания роговицы приводят в 30-50% случаев к функ-

циональной и в 8-10% к анатомической гибели глаза (Т.У.Гарги-ладзе 1981, Г.Л.Старков, Р.С.Соколова 1988, Ю.С.Друянова, Р.Г.Бадеева, Е.В.Гудкова 1390, M.Brenner 1984, A.M. di-Biscef-lia, T.R.Carmichael 1987, S.H.Khairallah et al 1992).

Известно, что при лечении заболевания роговицы антибиотики, кортикостероиды, противовирусные и другие лекарственные препараты тормозят процессы регенерации (А.А.Каспаров 1980, Ю.Ф.Маичук, Л.П.Базукина 1991, A.Kupferman 1980). Другой проблемой терапии воспалительных заболеваний роговицы является способ введения антибактериальных и других необходимых средств в зону поражения. Местные и системные способы введения имеют ряд существенных недостатков: неудобства, связанные с частой инс-тилляцией антибактериальных препаратов, токсическое влияние на роговицу при инстилляции препаратов высокой концентрации, ал-лергизация конъюнктивы, а также болезненность, травматичность, риск возникновения осложнений во время инъекции (Т.Д.Самыкина 1986, Ю.Ф.Маичук 1991, A.Kleger 1983, J.Baum 1982). Кроме того,

внутримышечные, парабульбарные и подконъюнктивальные инъекции

*

не обеспечивают необходимую терапевтическую концентрацию препаратов в слезной жидкости и во влаге передней камеры (В.А.Нуриг-динов 1979, Г.Н.Воронцова 1994, J.R.Baum, M.Barza, L.Weinstein 1973).

Коллаген (в разных формах) широко применяется в медицине и, в частности, в офтальмологии, благодаря его многочисленным положительным, свойствам, особенно существованию тесной генетической связи с многими структурными элементами тканей и органов, в том числе глаза (С.Н.Федоров с соавт. 1984, А.В.Свирин, З.П.Милованова, Л.П.Истранов 1987, Л.К.Мошетова, З.С.Исмаидов

1990, С.Н.Багров, Т.И.Ронккна 1991). Отсутствие токсичности, утилизация в организме, его способность стимулировать репара-тивные процессы, совместимость с разными лекарственными веществам и его роль как пролонгатора их действия дают возможность его широкого использования (Л.П.Истрзнов, Е.В.Истранова, И.А.Сычеников 1984, К.М.Львов с соавт. 1989, S.Unterman 1988, M.Baziuk et al 1992).

Гентэмекол (в форме глазной лекарственной пленки)представляет собой комбинацию двух известных препаратов на основе коллагена: губка метуракол (коллаген с метилурацшгам) и губка ген-гацикол (коллаген с гентамицином). Экспериментальные изучения препарата гентамекола доказали, что он обладает Еыраженньм стимулирующим эффектом, лишен побочного раздражающего , токсического и аллергиэпрующего действия. (М.Абу-Лтаиф, 1992). Его клиническое применение показало, что препарат уменьшает воспалительную реакцию, ускоряет процессы регенерации и способствует формированию нежных бессосудистых рубцов роговицы. (Л.К.Машето-за, М.Абу-Лтаиф, 1992).

Учитывая вышеизложенное, мы решили применить для лечения заэлкчных вариантов травматических кератитов пленки гентамекола шстрорастворимой формы (содержащие 2 мг гентамицина, 0,6 мг «етилурацила на пластинку массой 12 мг; время резорбции - 5-10 am).

Пелью этой работы является разработка оптимального варианта комплексного лечения травматических кератитов и профилактика ix осложненного течения.

Задачи исследования:

1. Определение непосредственных причин травматических ке-

ратитов.

2. Установление характера и причин осложненного течения травматических кератитов.

3. Изучение различных вариантов клинического течения травматических кератитов.

4. Оценка эффективности применения при травматических кератитах новой лекарственной композиции гентамицина и метилурацила на основе биополимера коллагена "гентамеко в форме пластинок.

5. Разработка схемы комплексного лечения травматических

кератитов.

Научная новизна: разработка нового варианта лечения травматических кератитов с использованием глазных лекарственных пленок ис гентамицина и метилурацила на основе биополимера коллагена (ГЛП "Гентамекол").

Впервые изучена фармакокинеткческая характеристика гентамицина в слезной жидкости при его применении с метилурацилом на основе коллагена в клинике.

Практическая ценность: внедрение в клиническую практику разработанной схемы лечения травматических кератитов.

Внедрение результатов в практику: введение пластинок ген-тамекола за нижнее веко внедрено в комплексное лечение травматических кератитов в отделении неотложной по:,:ощи, ~ стациона[ Московской Офт*ш,мологической Клинической Больницы и учебно!, процессе кафедры офтальмологии РМАПО.

Апробация работы: основные положения диссертации доложеш и обсуждены на заседании кафедры офтальмологии РМАПО (1994) и I VI съезде офтальмологов России (Москва,22-24 марта 1994).

Публикации: По теме диссертации опубликовано две научные работы.

Объем и структура работы: диссертация изложена на страницах малшнописн, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения и выводов. Указатель литературы содержит 244 источника: 112 отечественных и 132 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа имеет два раздела: клинический и клинике-лабораторный (микробиологический и биохимический).

Клиническая часть работы включает наблюдение и лечение 145 больных (113 мужчин и 32 женщины), возраст которых от 16 до 81 года, в том числе 6,9% в возрасте до 20 лет, 84,8% от 20 до 59 лет и 8,3* выше 59 лет (рис.1). Пациенты основной группы составляют 70 человек, а контрольной группы 67 человек.

Пациенты основной группы составили 78 человек (53,8%), контрольной - 67 человек (46,2%). В лечении использовались методы: глазные капли и мази, содержащие антибактериальные препараты (чаще всего альбуцид и тетрациклин) и препараты, которые стимулируют репаративные и регенерациенные процессы (тауфон, цитраль, солкосерил или актовегин).

Пациенты основной группы кроме этих препаратов получали дополнительно пленки "Гентамекол" - закладывались за нижнее веко один раз в день.

Как в контрольной группе, так и в осноеной применялась физиотерапия (переменное магнитное поле с раствором Тауфоном:.-ПеМПЗ).

25 пациентов (24,1% всех больных), в том чи:ле 22 (61,9%)

из контрольной группы и 13 (38.IX) из основной были помещены i стационар. Им назначалось интенсивное общее и местное лечение: внутримышечно антибиотики цефалоспориновой группы, препараты, улучшающие метаболические процессы (витамины, глюкоза, уротропин), противовоспалительные (индометацин, бутадион), и десенсибилизирующие (димедрол, супрастин). Местное лечение включадс также подкокъюнктивальное введение антибиотиков и. при показаниях, противовирусных препаратов (интерферон, полудан и другие). В тяжелых случаях больные получали также медицинские пиявки.

В 5,5% случаев осложненного течения кератита потребовалось хирургическое вмешательство - биопокрытие роговицы.

у 15 больных наш были сделаны посевы с роговицы и мазки < конъюнктивы до начала лечения, и, в случаях роста микроба ■ после окончания курса лечения. Чувствительность к антибактериальным препарзтам определялась методом диффузии в агар с применением бумажных дисков, выпускаемых Московским заводом медпре-паратов.

12 больным проведено определение содержания гентамицина : слезной жидкости. Исследования проводились после однократноп введения пленки гентамекола за нижнее веко через 30 мин, 1, 2 4, 6, 8, 10 и 12 часов общепринятым методом диффузии в агар i использованием в качестве тестмикроба Bacillus subtilis Ai 6633. Те же глаза до введения гентамекола составляла контрольная группа.

Нетоды исследования: включают клинические (визометрия, тонометрия - пальпаторная, Сиомикроскопия, офтальмоскопия, рентгенография) и лабораторные (посев с роговицы и мазок конъюнкти

¡Ы).

Результаты исследования.

Группа больных возраста от 20-59 лет, в экономическом от-юшени наиболее важная, была самой многочисленной. Распределе-пге заболевания по профгруппам показало, что 68,ОХ пострадавших 5ыли лица, имеющие отношение к работе с металлом (рис.2). Произ-¡одственные травмы составили 60,8%.

Травма правого к левого глаза встречалась с одинаковой шстотой, соответственно 50,67« и 49,4%.

Основной диагноз при поступлении это: кератоирит (41,5%), сератит (25,3%) и кератоиридоциклиг (12,7%). У 9,5% был герпети-геский кератит (32% первично, 68% повторно) - (рис.3).

Непосредственными причинами заболевания были инородное тега (66,7%) и эрозия роговицы (19,5%). Прочие изменения, включая гашение контактных линз, составили 13,8%.

За помощью в течение первых 72 часов после получения трав-,й! обратились 60% больных, 26,7% на 4-й - 7-й день и 2,3% -гасле 7-го дня. 12,7 не могли указать срок с момента травмы [рис.4) Группу тех, кто обратился позже 7-го дня и тех, кто 1мел неопределенный анамнез, в основном составили лица в состп-шии алкогольного опьянения (19%), пациенты, лечившиеся стероидами (14,3%) или те, у которых воспалительный очаг находился на териферии глаза и значительно не снижал зрения (33,3%).

Субъективная симптоматика при поступлении: слезотечение (100%), светобоязнь (100%), снижение зрения (92,9%) п боль в лпазу (78,2%).

У тех, кто лечился в стационаре больше 2-х недель, наблюдалась сопутствующая патология (55,6% - сахарный диабет, 34,5%

- злоупотребление алкоголем).

Для оценки и сравнения эффективности лечебных мероприятий в основной и контрольной группах нами был избран ряд критериев:

1. Длительность пребывания в стационаре. Все пациенты основной группы находились на стационарном лечении более недели, в то время как 28,6Х из контрольной группы лечились в больнице меньше одной недели (рис.5) Зто связано с тем, что пациенты основной группы имели более тяжелые формы заболевания при поступлении (т.е. низкая острота зрения, выражена клиническая симптоматика, отдаленный срок обращения и отягощенный анамнез).

2. Время обращения за лечебной помощью. Чем позже пациенты, получившие травму, обратились за медицинской помощью, тем дольше они находились в больнице (рис.6). Все стационарные больные из основной группы обратились не раньше, чем через 5 дней после получения травмы. Пациенты в контрольной группе, обратившиеся также после пятого дня, находились в стационаре две недели и больше, в то время как пациенты из основной группы, которые лечились в больнице больше двух недель, относились только к тем, кто имел неясный анамнез длительности заболевания.

3 Длительность больничного листа. Чем позже после получения травмы обратились пациенты, тем дольше они имели больничный лист. Однако пациенты основной группы имели больничный лист меньшей продолжительности (рис.7). Пациенты ив контрольной группы вообще не освобождались от работы меньше чем на 4 дня, а пациентов из основной группы было 8,3% от всех нетрудоспособных больных.

4. Динамика процесса. Данные клиники как в основной, так и

в контрольной группе сравнивались при поступлении, на третий день и через неделю после назначения лечения. В основной группе было очевидным улучшение на третий день после начала лечения по следующим симптомам: дефект роговицы, инфильтрация, запотелость эндотелия, десцеметит и отек. Через неделю результаты также были лучше в основной группе, за исключением десцеметита и ¡га-фильтрации, где не было никакой разницы.

Заметной разницы не было и в отношении рассасывания преципитатов и гипопиона после первых трех дней лечения в обеих группах, но уже через неделю в основной группе отмечалось заметное улучшение.

5. Острота зрения. В основной группе пациентов, поступивших с остротой зрения 0,5 и выше, было всего лишь 31,9%, в контрольной группе с такой же острогой зрения было 77,5%. Однако, на момент выписки 31,8% больных в основной и 79% в контрольной группах имели остроту зрения 0,7 и выше (рис.8 а,б).

Основная группа тоже тлела постоянные и надежные результаты в улучшении остроты зрения после первого, третьего, седьмого и четырнадцатого дня лечения.

В обеих группах, чем раньше обратился больной после травмы, тем быстрее он выздоравливал и тем выше острота зрения была при выписке. Пациенты, поступившие в первые три дня после травмы, при Еыписке имели острогу зрения 0,9, 4-7-го дня - 0,6-0,8, а поступившие позже 7-го дня имели остроту зрения менее 0,1.

Результат клкнкко-лабораторного исследования.

Из 15 обследованных больных у одного при посеве роговицы был получен рост сапрофитной микрофлоры. У второго больного была выделена культура эпидермального стафилококка. После оконча-

ния курса лечения с гентамеколом, при повторном посеве рост культуры не получен.

У остальных 13 больных посев рогсвицы дал отрицательный результат.

Мазок конъюнктивы обнаружил у всех больных значительное количество эпителиальных клеток, лейкоцитов (в подавляющем большинстве нейтрофильных) и слизи.

У двух больных были получены единичные пневмококки. При повторном к.азке после окончания лечения ничего не выявилось.

У остальных больных микрофлора не выявлена.

Биохимический анализ слезы до введения пленок гентамекола показал, что сама слезная жидкость обладает некоторым бактери-остатическим действием в отношении тест-штамма, используемого при определении концентрации гентамицина (В-айШз АС 3366). В среднем эта активность соответствовала 1,5 - 1,8 мкг/мл.

Однократное введение пленки гентамекола создало в слезной жидкости высокие, длительно сохраняющиеся концентрации гентамицина (рис?). Через 30 мин после введения наблюдалась очень высокая концентрация: 25,3мкг/мл. Через 1,2 и 4 часа она начинала постепенно снижаться (13,5; 9,3 и 7,2 мкг/мл соответственно), оставаясь на одном, достаточно высоком уровне через 6 и 8 часов (6,4 мкг/мл), что значительно превышает средние концентрации, необходимые для подавления большинства микроорганизмов, являющихся основными этиологическими факторами при воспалительных процессах роговицы (4мкг/мл). Через 10 и 12 часов антибиотик еще обнаруживался з количествах 2,8 и 1,85 мкг/мл соответственно.

Распределение больных по возрасту

20 30 ' 40 ' 50 60 5 60

Возраст больных (лет) Рис.1

Распределение больных по профессиям

7%

17%

К\\\\1 - служащие

— неработающие

— пенсионеры

— металлические работы

68%

Рис.2

Основной диагноз при поступлении

50 10 30 20 10 0

41.5?

25,32

1 )кератоирит 2)кератит

3 )каратоиридоциклит

4)герпетическии кератит

5)кератоувеит

6)язва роговицы ?)ранение роговицы

12.7?

6,5%

5,45

7

Рис.3

Срок поступления больных, с >юй11зита' •• '.: полумсншг:травмы::х:::':::]

1 г з л. 6 . в . срок с момента травмы (дней)

7 В

Рис.4

Срок госпитализации вольных (недели)

котсо—день (недели) Рис.5

Зависимость: срока: :госпиталкэац11и: от

.';.'.;: времени;.' ;ПрМ^ПЛёНИЯ:;:.ПОС^^

время поступления после травмы (днеп) Рис.8

Зависимость срока боШшчного листа от х/ времени:

время поступления после травмы (дни) Рис.7

Острота зрения при поступлении в основногг и контрольной группах

Острота зрения при выписке в основной и контрольной группах

Содержание гентамицина в слезноя жидкости после введения ГЛП "Гентамекол" за нижнее веко

концентрация гетамииина (мкг/мл)

минимальная подавляющая концентрация

2 4. в В 10 12

время после введения гентамикола (час)

14

Рис.А

выводы

1. Установлено, что травматические кератиты являются преимущественно результатом производственной травмы (60,8%) и несоблюдением мер защиты глаз на производстве.

2. Выявлено, что одним из основных факторов, определяющих исходы травматических кератитов, является "фактор времени": низкая острота зрения при выписке связана с задержкой обращения (больше 72 часов). Наличие общего заболевания (сахарный диабет) или злоупотребление алкоголем отягчают течение процесса.

3. Доказано, что в 60% случаев травматические кератиты имеют осложненное течение и сопровождаются вовлечением в патологический процесс увеального тракта.

4. Изучение применения пленок гентамекола в комплексном лечении травматических кератитов показало, что они ускоряют процессы заживления и регенерации ткани роговицы, уменьшают срок пребывания в стационаре и время нетрудоспособности, обеспечивают высокую остроту зрения при Еыписке.

5. Биохимические исследования показали, что гентамекол дает длительно сохраняющееся высокие концентрации гентамииина в слезе (в течение 8 часов после введения). Это обеспечивает пролонгированный антибактериальный эффект гентамекола и позволяет рекомендовать его клиническое применение 3 раза в день.

6. На основании многопланового анализа результатов лечения 145 больных с травматическими кератитами доказана целесообразность включения в лечебный комплекс пленок гентамекола, который оказывает антибактериальное действие и стимулирует процессы ре-паративной регенерации.