Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Травма живота

12 1 1 9 МАСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

ХАБАРОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи ИЛЬИЧЁВ Сергей Николаевич

УДК 616.33/38-001.1

ТРАВМА ЖИВОТА '

(клиникадиагностика,некоторые пока эатели неспецифической защиты и имму-нореактивности)

( 14.00.27 - хирургия )

пока- /Н>уу / [п , . и имму— | / \/ ('/¿'0у, у

Я,'Оп Г.

¿У!-' ЛУ

Авто ре ф в р:а т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск - 1992

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней педи-атричеокого факультета (зав. - Заслуженный деятель науки РС1СР, д.и.н., профессор Г.Л.Александрович) Хабаровского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института (ректор - чл.-корр.£оссийской А.М.Н., профессор А.Г.Росляков)

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РСФСР,

доктор медицинских наук, профессор Р.Л.Александрович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Е.И.Кропачева

кандидат медицинских наук, доцент В.С.Верник

Ведущее учреждение, дающее отзыв о научно-практической ценности диссертации - Пермский государственный медицинский институт.

Автореферат разослан

Защита диссертации состоится специализированного совета Д.034,II.01 по защите диссертации при Хабаровском ордена Трудового Красного Знамени государственном медициноком институте.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Хабаровского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского инотитута (680000, г.Хабаровск, ул.Муравьева-Амурского,

Ученый секретарь специализированного совета Д.084.II.01, доктор медицинских наук А.С.Руденко

ро^СГ.ИС'ГО

госл^г'.а-.н.-'ля I

ЙСГг1Шн'оЬтЬ"]1РОБ1ЕШ. В структура экстренной хирургии ор-анов брюшной полости заметное место занимает абдоминальная равма. В последние годи благодаря быстрому темпу роста технического прогресса, увеличении количества и скорости технических редств происходит заметный рост частоты травматических повреж-ений.

По данним ВОЗ, в мире при дорожно-транспортних проиошоот-иях погибазт ежегодно около 300 тно. человек и около 8 млн. тановятоя инвалидами. Актуальность обсуждаемой проблемы оправляется не только возраставшей частотой абдоминальной травми, рудностью оо диагностики, но и значительной тяжеотьв функцио-аяьных расстройств организма, возникающих и результате такой равны (В.Е.Закурдаев,1976; Н.И.Барапков и соавт.,197В; И.Б.Ба-ич, З.ПДоходя,1989; В.Д.Долин,1990).

Трудности диагностики абдоминальной травми связаны, а перу» очорвдь, с тем, что больиинстэо пострадавших поступает в остоянии травматического шока и наличием множественных повраж-еяий органов бркшной полости. Кроме того, одним из факторов, атрудняшцих своевременную диагностику, является высокий проект частоты, поступления пациентов в состоянии алкогольного пьянения (Г.Л.Александрович и соавт.,1981,1987; Б.Д.Комаров и оавт.,1983; А.Д.Пугачев и соапт.,1990 и др.).

Неблагоприятные результата лечения травми живота обуслов-ени не только тяжестью повреждений, большой частотой диагнос-кческих ошибок, но и доводьно частыми послеоперационными ос-ожнениями. К сожаление, эта тема дакэ в монографических рабо-ах, посвященных абдоминальной травме, практически не раскрыта, воевременная диагностика етих осложнений, вибор оптимальной ирургической тактики при них со своевременной релапаротомией

является достаточно трудной задачей, диктующей необходимость дальнейшего изучения этсЯ темы. Исходя из вышеизложенного, мы сочли необходимый дать объокгивнуп оценку ряда аспектов обсуждаемой проблемы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЙ: дать объективную оценку клинической симптоматики изолированных и множественных повреждений органов брвпноВ полости, оценить некоторые показатели иммунного ответа на абдоминальную травму, а также проследить динамику показаге-лей иеспецифической защиты и иммунологической реактивности при развивающихся в результате этой травмы осложнениях.

Для реализации этой цели поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить клиническую симптоматику изолированных и множественных повреждений внутрибршных органов.

2. Оценить динамику неспзцифической защиты и иммунологической реактивности организма в зависимости от характера и вида поврежденного органа.

3. Дать клиническуп оценку наиболее часто возникающим пос

ле траймы живота ранним послеоперационным осложнениям.

/

Оценить показатели иммунного ответа у пациентов, перенесших абдоминальную травму, уделив особое внимание поолеопера ционноиу периоду, протекающему о ранними внутрибрюшными осложнениями.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На больиом клиническом материале (1257 пострадавших) детально характеризуются особенности клинической симптоматики изолированных и множественных повреждений внутри-брювных органов.

На значительном числе пострадавших (ПО пациентов) проведен углубленный анализ'"динамики иеспецифической защиты и имму-нореактивности организма в зависимости от вида травмы и харак-

тара возникавших в раннем периода послеоперационных осложнений.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В РАЗРАБОТКУ ТЕМЫ. Автор провал большинство иммунологических исследований, приведенных в диссертации. Самостоятельно оперировал часть пострадавших с повреждениями органов бросшой полости, а также осуществил повторные чревосечения при развившихся в ранней послеоперационном периоде осложнениях. Соискатель является автором двух и соавтором трех публикаций по томе диссертации.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты диссертационного исследования внедрен« в практическую деятельность хирургических стационаров 11-ой городской клинической больницы и хирургических отделений больниц г.Комсомольска-на-Аиурэ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТИ. Углубленное изучение клинической картины изолированна и множественных повреждений органов живота позволяет практическому прачу более объективно проводить диагностику абдоминальной травмы, что позволит избежать необоснованных лапаротомий. Существенную помощь в распознавании внутриброиных повреждений приобретает лапароскопия, позволяющая при небольших нарушениях целости паренхимы печени или селезенки провести гемостаз без оперативного вмешательства. При осложненном послеоперационном периоде использование показателей гуморального иммунитета позволяет прогнозировать тяяесть течения развиваихся осложнений, а включение в комплексное лечение препаратов, стимулирующих иммунитет, обеспечивает улучшение результатов лечения.

ОСНОВНЫЕ П0Л01ЕШ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

I. Множественные внутрибрюшные повреждения характеризуются тяжеотьв клинического течения, особенностью послеоперационных осложнений и более высокой летальностьи.

2. При повреждения органов брвпноЯ полости развиваются не однотипные изменения факторов неспецифической защити и иммуно-реактивности организма. Существует прямая коррелятивная связь мовду тяжестьп травмы, величиной кровопотери, тяжестью точения послеоперационного периода и степенью нарушения неспецифичаски факторов защити и иммунореактиниооти организма.

3. Наиболее стойкая гипопрогеинемия и выраженная иммунная депрессия набявдались у пациентов с ряззившмися внутрлбрюины-ми осложнениями Спаритонит, ранняя спаечная кишечная непроходи мость, эвентрация, внутрибршшо абсцессы).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Работа обсуждена на заседании Хабаровского краевого общества хирургов в 1937 году, а также на межгса-фодраиьком совещании в 3-й городской больнице в 1992 году.

ОБЪЕМ К СТРУКТУРА РАБОТУ, Диссертация изложена на Ш страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора ля тератури, пяти глав собственных исследований, заключения, вино доз и практических рекомендаций. Указатель литературы вк.чючает 248 оточоогвенинх и 128 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована I рисунком и 19 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДУ ИССЛЕД0ВА1Ш

Длп реализации поставленных задач изучено 1257 историй бо лезнк и пациентов, опорпровашшх по поводу травмы. живота.

Среди пострадавших мужчин:! составили 70,7£ (889 чал.), жендины - 29,(366 чел.). Иммунологическому исследовании под вергнуто НО человек. Полученные результаты сопоставлялись с данники контрольной группы (30 доноров).

Через б часов с момента травма поступило 702 (55,8;?), поз я;з 6 часов - 555 пострадавших. Иг 1257 оперированных

нами пациентов на доле проникавших ранений причлось 68,за-

сритна повреждения отмечены з 31случаев.

У 270 (63,5$) пострадав!»« причиной закрытой травки бил тряной удар в живот, транопортнив происшествии явились причиной абдоминальной травм» у 57 (1г1;5Й)падониа о шсоти у 26^6» 6$) л у >\1 (10,пациента механизм трзвгш выяснить на удалось.

По характеру виутрибрчзных повреждения пос-градавичэ били распределен^ слодушцш образом (таблица I).-

Таблица I

Характеристика повреждений при тразно ливота

Повреждении! орган ; Всего |Проникапцие{ ! ранения ! гоггш!!___ Закрытая „травка^__

Полые органы '¡20 282 138

Печень 197 160 17

Селезенка 96 13 83

Поджелудочная железа гч II 13

Брыжейка кишечника, аорта, н/полая вена 169 129 '¡0

Мнокоственние-повреждения 187 130 57

Без позрождэшЯ внутренних органов 164 118 16

Всего 1257 863 394

Всей поступившим в клинику о диагнозом травмы живота выполнялись традиционные клинико-лабораторние и рентгенологические исследования, а в неясных случаях у 51 пациента произведена диагностическая лапароскопия, при которой у пострадавших выявлены различного рода внутрибрюшние повреждения.

Для оценки показателей неспецифической защиты и иммунологической реактивности организма нами были изучены бактерицидная активность сыворотки крови (БАСК) по О.В.Смирновой и Т.А.Кузьминой (1966), титр комплемента по А,С.Резниковой (1967), активность сывороточного лизоцима нефэлометрическим методом В.Г.До-рофейчука (1968), ,2-лизинов ускоренным нефелометричесюш методом по О.В.Бухарину, Б.А.Фролову, А.П.Луда (1972), количественное содержание основных классов иммуноглобулинов методом простой радиальной иммунодиффузии по Манчини (1965), Результаты исследований обработаны методом альтернативного варьирования (М.А.Ойвин,1984) по специально разработанной программе на компьютере нПК"-8020 (СССР).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Изучены клинические данные у 282 пациентов, имевших изолированные колото-резаные ранения полых и 333 паренхиматозных органов. Сравнивая клиническую симптоматику, мы пришли к выводу, что непровоцированная боль в животе у пострадавших о проникающим ранением, как и боль паяь-паторная, встречается с одинаковой частотой (соответственно в 92,2 и 90,65? случаев). Симптом Щеткина-Блвмберга наблюдался почти в два раза чаще у пациентов о травмой полого органа.

Наличие наружной раны на передней брюшной стенке, перечисленные симптомы повреждения органов брюшной полости, а также проведенная первичная хирургическая обработка раны несколько упрощает диагностику колото-ресанык ранений живота. В сомнительных случаях рекомендуем диагностическую лапароскопию.

Вопросы распознавания закрытой травмы живота основаны на изучении данных о 29I пациенте. Анализируя имеющиеся результаты, мы пришли к заключению, что боли в животе, появляющиеся вслед за травмой, как и боль, провоцируемая пальпацией, астре-

тияась у 86,9$ пострадавиих. Следующим.по частоте, но первым по своему значению при диагностике закрытых изолированных повреждений полых органов является признак напряжения мышц передней брюшной стенки; он обнаружен у 81,8? пострадавших. У пациентов с нарушением целооти паренхиматозных органов этот симптом обнаружен в 54,2$ случаев. Симптом Щаткина-Блюмбэрга выявлен у 183 (62,8$) пострадавших. Притупление в отлогих неотах брошной полости при повреждении паренхиматозных органов отмечено у 56 (37,ЭД пациентов.

Особое внимание привлекав? к себе вопроса диагностики множественных повреждений внутрибршных органов. В эту группу отнесены 187 пациентов, в том числе 130 - при проникающей и 57 -при закрытой травме живота,

В этой группе пострадавших непровоцированная боль в животе, как и пальпаторная, встречается о одинаковой частотой; она отмечена у 183 (97,ЭД пострадавших. Наблодали наиболее частые и постоянные симптомы: напряжение мышц передней брюшной отенки у 79,1$, положительный симптом 1Деткина-Блюмберга у 64,7$, отсутствие или ослабление шумов кишечной перистальтики у 69,5$, бледность кожного покрова у 61,5%, притупление в отлогих местах брюшной полости у 54,5% пострадавших. Боли в животе сопровождались тошнотой и рвотой в 44,3% случаев.

Состояние неспецифической защиты и иммунораактивности при травме живота Тяжесть течения посттравматичвского и раневого процессов во многом определяет состояние неспецифической защиты и иммунологической реактивности организма пострадавшего.

У ?Эх пострадавших о различным характером повреждений органов брюшной полости до операции и на 1,3,7,10-9 сутки после

нее были изучены: татр сывороточного лиэоцина, комплемента, содержание ДЗ-яизинов, БАСК, а такх:а иммуноглобулины А,М,С|.

В первый день после операции, предпринятой по поводу, трав мы печени, на фоне общего тяжелого состояния пострадавшего ст-иечено, что уровень БАСК и В-лизинов бал ниже, чем в контрольной группе (Р < 0,02). Иммуноглобулины классов А и М были достоверно снитаны за весь период наблюдения (Р 4 0,05).

При иовролщении селезенки в первые сутки после операции компяеыентарцая активность сыворотки была ниже, чем в контроле (Р <0,05), остальные факторы неспацифическои защити в ааблвда омыо сроки не отличались статистически достоверными изменениям СР >0,1), Наиболее достоверные изменения в исследуемый парно; отмечены со стороны иммуноглобулинов А и М, уровень которых бв ниже как по сравнении с данными контроля, так и показателями, полученными перед операцией 0? 0,01; <0,01).

Иная картина наблюдалась в группе пациентов, получивших травму полых органоз бровной полости. С пераих суток послеоперационного периода все исследуемые параметры гуморального пмм,-китота достоверно превышали как данные контроля, так и доопэрг циошшо показатели (Р"< 0,01; Р| <0,001). Исключением я в ля лае фракция иммуноглобулина С, содержание которого к 10-му дно исследования достигло контроля.

У пациентов, имевших повреждение нескольких органов брюшной полости, титр комплемента на третьи сутки посла операции был достоверно сниженным С? < 0,02), достоверное снижение БАС] наблюдалось в первые трое суток после операции (Р< 0,05), достигнув своего максимального уровня к 10-му дип исследования.

Наибольшего угнетения претерпевали иммуноглобулины А и М Их снижение отмечено перед операцией к в первые трое суток по

ле нее (Р< 0,001; Pj 0,001).

Осложнения, возникшие после операции у бояьних о абдоминальной травмой,' разнообразны как по своему характеру, так и по степени тяжести. Проводимое пооло> операции лечение затушевывает клиническое проявление развивающегося осложнения, делая невозможным его распознавание в ранние сроки.

Паи опкт рэлапаротомий, использованных при трзвне живота, свидетельствует, что они нередко оказывает свое спасительное действие. Из 1257 операций, произведенных по поводу абдоминальной травмы, рэлапаротомий выполнено 133 (10,5$). Своевременно выполненная повторная операция с' одновременной коррекцией иммунной системы способствует, как показали наши исследования, умень-зенив числа неблагоприятных исходов.

У 37 пациентов с развившимся в раннзм послеоперационном периоде перитонитом, внутрибряпными гнойниками, спаечной ккввч-íoB непроходимостью, эвентрацией изучено содержание общего бел-<а сыворотки и состояние гуморального иммунитета. Установлено, ¡то несмотря на достаточную коррекция белковых потерь организма 5 первые семь суток после повторной операции, имела место выра-сенная гипопротеиномия, прячем независимо от характера эозник-iero послеоперационного осложнения (Р < 0,001; Pj- < 0,001).

У 12 пациентов (таблица 2) с послеоперационным перитонитом юследуемые показатели имели наибольиую степонь угнетения. Оказалось, что после повторного вмешательства, то есть в разгар линического проявления этого осложнения, наблюдалось достоэер-09 снижение титра комплемента (Р<0,05). В последующие дни осле релапаротомпи это угнетение усугублялось (Р 4. 0,001). ишь к исходу второй недели этот показатель достиг уровня конт-оля. Наиболее выраженному угнетении подверглась БАСК, что сви-

Таблица 2

Показателя неопецифлчеокоЯ заяиты и иммунологической реактивности организма у пострадавших с послеоперационным перитонитом

Исследуемие показатели ; "' ....... | Контроль | И =30 ■1- и ■ . ¡До повторной | операции После повторной операции, Ч =12

1-е сутки 3-й СУТКИ 7-е сутки ;14~е сутки

1 М+ м ; М+ М+ М+ М ' М+ ! М+

I ! 2 ! з 4 5 ! 6 ! 7

Титр сывороточ- 53,7+1,1 52,8+1,0 50,5+0,9 50,2+1,0 51,9+1,0 52,8+0,8

ного лизоцимаД Р > 0,1 '? < 0,05 Р < 0,05 Р >0,1 Р >0,1

Рх 0,1 Р1>0,1 л >0.1 Р1>0,1

БАС крови, % 75,9+0,9 69,1+0,86 67,6+1,8 68,6+1,7 69,9+0,94 72,5+0,5

Р < 0,001 Р < 0,01 Р < 0,001 ? <0,001 Р < 0,01

Рт>0,1 X ' Р_т>0,1 ?х>0,1 ?х <0,001

Титр комплемента 51,8+0,44 49,3+0,8 45,2+0,92 40,5+1,6 46,2+1,3 51,5+1,3

гемолитических Р <0,001 Р < 0,001 Р < 0,001 Р < 0,02 ? >0,1

ед/л 0,001 0,001 Рт <0,02 ?1>0,1

.Э-лизинн, % 71,8+0,65 69,8+1,3 67.5+1,5 68,4+1,5 70,0+1,1 70,4+0,73

? < 0,05 Р < 0,02 Р <0,02 ? <0,05 Р <0,05

Рх>0,1 Рх>0,1 ?!>0,1 ?! >0Д ?! >0,1

Продолжение таблицы 2

I ,2 3 4 5 с 7

Обчий белок крови, г/л 72,2+2,3 62,5+1,1 Р < 0,001 60,2+0,96 Р <0,001 ?! >0,1 56,5+0,89 Р <0,001 Рг <0,001 50,7+0,7 Р <0,001 >од 69,5+0,9 Р < 0,01 Р1 <0,001

Иммуноглобулин г/л 1,77+0,05 . 1,2+0,02 ? -¿0,001 0,9+0,03 ? <0,001 Рх ¿0,001 1,1+0,05 Р <0,001 ?г <0,01 1,05+0,03 Р <0,001 <0,001 1,31+0,03 Р <0,01 Р1 <0,001

ЙММ\'НОГЛОбуЛИН м, г/л 1,33+0,03 1,2+0,05 Р г 0,02 1,01+1,04 Р < 0,001 <0,01 1,1+0,02 Р <0,001 Р^ <0,05 1,2+0,03 , Р <~0,02 ?! >0,1 1,2+0,02 Р <0,02 ?1 >0,1

Иммуноглобулин а, г/л 10,48+0,17 10,1+0,07 Р <0,05 9,6+0,07 Р <~0,001 Рг С0,001 9,9+0,04 р <~о,оо: ?! <0,02 10,0+0,03 Р <0,01 ?! >0.1 10,1+0,09 Р < 0,05 ?1>0,1

Примечание: ? -

сравнение с контролем; Р|

- сравнение-с исходными данными до повторной операции.

детельствовало о неблагоприятном прогнозе. Так, если в контроле она была равна 75,9+0,%, то'на следующий день после повторной операции - 67,6+1,8%, к третьему дни - 68,6+1,7$ (Р<0,001) Аналогичные изменения выявлены и в содержании В-лиэинов, уровень которых к 14-му дню оставался нике контроля (Р -С 0,05).

У этой категории пациентов особое внимание уделялось динамике показателей иммуноглобулинов, все три класса которых на протяжении всего периода исследования с высокой степенью достоверности были снижены. Уровень иммуноглобулина А перед повторной операцией был на 22,3% ниже, чем в контроле. В последующие 1,3 и 7-е сутки указанного периода это снижение было соответственно на 49,2-37,9£. Даже к исходу второй недели второго послеоперационного периода этот показатель нике контроля на 24$. Иммуноглобулины классов М и С| за весь период исследования с высокой степенью достоверности были ниже, чем в контрольной группе (Р<0,01).

У 9 пациентов с внутрибрюшныни абсцессами (таблица 3) наиболее отчетливо и о высокой степенью достоверности снижались БАСК и титр сывороточного лизоцима. Это снижение отмечено как перед повторной операцией, так и на протяжении последующих I, 3,7-х суток второго послеоперационного периода. Однако к 14-му дню исследования БАСК достоверно превышала данные контроля (Р ^0,02), а титр сывороточного лизоцима к этому сроку так и остался ниже контроля (Р <,0,05).

Иммуноглобулины класса А в период проявления клинических признаков внугрибрюшных абсцессов были ниже контрольных цифр на 32,7^. Однако к седьмым суткам после повторного оперативного вмешательства он достоверно превышал показатель контроля (Р 4 0,05), а к исходу второй недели этот показатель превшая

контроль на 14%. Иммуноглобулин И а разгар клинического проявления был ниже контроля на 25%, ш, начиная с третьих суток после рзлапаротомии, этот показатель начинал постепенно нарзс-тать, достигнув к концу недели наблюдения 1,5+0,03 г/л, против 1,33+0,03 г/л в контроле (Р < 0,01).

У б пациентов о овентрагдиэй, развивкеПея поело перенесенной операции, обнаружено, что титр комплемента сывороточного лизоцииа, В-лизииы и БЛСч били снижены в первые семь суток второго послеоперационного периода не только по сравнения с. данными контроля (Р< 0,01), но и показателями перед релапаротомией (Р^-с 0,001). В разгар клинического проявления эвентрации сс-держание иммуноглобулинов Л,М,С были достоворно снижены. Ко второй неделе указанные параметра находились укв на уровне контрольных цифр.

Ведущее МОСТи в структуре ранней послеоперационной кишечной непроходимости занимает ее спаечная форма. У Ю пациентов с этой формой осложнения в разгар клинической картины отмечена выраженная гипопротеиномия по сравнению с показателями' контроля (Р< 0,01). В'эти сроки происходит достоверное снижение показателей титра комплемента и БАСК (Р< 0,91). Уровень иммуноглобулинов всех трех классов в рассматриваемой группе изменялся незначительно. В нервно трое суток после рзлапаротомии более отчетливое еникешге отмечено леть в отношении иммуноглобулина А (Р<0,01).

Подводя итог исследованиям состояния неспецифичзскоЯ эащи-•тн и иммунологической реактивности организма у пострадавших с послеоперационными внутрибрюшними осложнениями, можно отметить существенные изменения з азотистом обмене и показателях гуморального иммунитета. Эти изменения находятся в прямой завися-

Таблица 3

Показатели неспецифичвекой защити и иммунологической реактивности организма у пострадавших с внутрибрпвныии гнойниками

Исследуемые показатели [Контроль ! Н =30 } До повторной операции После рзлапаротомии, Ч *=9

1-е сутки ; 3-й сутки ; 7_д сутки 14-э сутки

1 М + | М+ т М+ ! М+ ; М+ М+

I ! 2 ! 3 4 ! 5 !. 6 7

Титр сывороточного 53,7+1,1 50,5+0,46 49,8+1,0 50,2+0,66 50,9+0,7 52,0+0,6

лизоцша, % Р < 0,05 Р <0,05 Р < 0,05 Р <0,05 Р <0,05

?1>0,1 Р1>0,1 . Р1 >0,1 >0,1

БАС крови, % 75,9+0,9 72,9+0,5 70.5+0,4 71,3+0,5 72,5+0,5 78,8+0,4

Р <0,05 Р < 0,001 Р < 0,001 Р <0,05 Р < 0,02

Рх<0,001 Р:<0,05 Рт>0,1 Р: <0,001

Титр кокплемента, 51,8+0, 50,0+0,5 49,7+0,6 50,8+0,4 51,0+0,4 58,6+0,6

гемолитических Р <0,05 Р <0,05 Р > 0,1 Р >0,1 Р <0,01

ед/л ?1>0,1 *1>0,1 ?1>0,1 ?! <0,001

^-ЛИЗ'.ШЫ, % 71,6+0,65 68,8+0,8 67,4+1,0 68,8+0,9 70,6+0,9 • 71,3+0,6

Р 0,05 Р < 0,01 Г» «ч Г\ т Р < 0,05 "П ^ п т Р >0,1 Л ^П ГЦ Р >0,1 тэ /п т

Продс яжение таблицы 3

I 2 3 4 5 6 7

Обздя белок крови, г/л 72,2+2,3 62,1+1,1 Р < 0,001 60,2+1,1 Р <0,001 Рх>0,1 61,6+0,93 ? <0,001 ?1>0,1 61,9+1,1 Р <0,001 Рх >0,1 76,4+0,7 Р <0,05 ?£ <0,001

Иммуноглобулин А, г/л 1,77+0,05 1,2+0,04 Р <0,001 1,4+0,05 Р <0,001 . Р1 <0,001 1,5+0,04 Р <0,001 Рх <0,001 1,91+0,03 Р <0,05 <0,001 1,05+0,06 Р <0,001 Рх <0,001

Иммуноглобулин м. г/я 1,33+0,03 1,01+0,02 Р 4.0,001 1,05+0,01 Р <0,001 РХ>0,1 1,3+0,02 Р >0,1 Р1 <0,001 1,6+0,03 Р <0,001 <0,001 1,53+0,03 ~ Р <0,01 Рх <0,001

Иммуноглобулин Ч. г/д 10.48+0,17 10,3+0.02 Р >0,1 10,2+0,03 Р < 0,05 <0,001 10,5+0,05 Р >0,1 Р1 <0,001 ю,е+о,о2 Р <0,02 Рх <0,001 11,0+0,15 Р <0,001 Рх <0,001

Примечание: Р - сравнение с жонтрояем;, Р^ - сравнение о исходными данными до роаапаротомиа.

мостя от характера возникшего осложнения. Наиболее выраженные угнетения отмечены у пациентов с послеоперационным перитонитом и внутрибрашшнл абсцессами. Общей закономерностью для всей группы, имевшей послеоперационные осложнения, является скикешю реактивности организма-в период развития осложнений и в первые трое суток второго послеоперационного периода.

Следовательно, для обеспечения более благоприятного исхода предпринимаемого ле.чения необходимо наряду со своеврзмеано выполненной ролапаротомией в комплексе лечебных мероприятий включать средства, усиливающие иммунную защиту (иетииурацил, тима-лин, Т-актишш, гипар.шмунную плазму).

выводи

1. Абдоиинальная травма в настоящее время остается вакней-вей медико-социальной проблемой современной реаниматологии и

. хирургии.

2. Ведущими признаками внутрибрвашых повраа;дений являются изменение качества пульса, склонность к гипотонии, регидность передней брвшной стенки, выраженность симптомов раздражения бршины .при повреждения полого органа, наличие зоны притупления целости паренхиматозных органов.

3. Изолированные повреждения органов бршной полости сопровождались в 31,4$ случаев признакам« гнповолемического шока, множественные ваутрибрюшные повреждения - в 54,5$.

4. Лапароскопия при трудно диагностируемой травме кивота не только остается выоокоинформативной в этом плане, но и может быть испояьэоваиа для лечебных манипуляций при небольших повреждениях печени, селезенки.

5. Характерным ддя реакции иммунной системы на абдоминаль-

!ук> травму в раннем послеоперационном периоде является снижение ¡е способности к иммунному ответу на антиген.

6. Повреждения печени и селезенки сопровождаются изменени-ми чммунореактивности организма в виде снижения уровня иммуно-лобуяинов'А и М в первые трое суток послеоперационного перио-,э. Нарушение целости полого органа приводит к активизации этих акторов, что следует рассматривать как адекватный иммунный от-ет на бактериальную агрессию.

7. Тяжесть травмы живота и рано возникающие послеоперацион-ае осложнения сопровождаются зараженной гкпопротоинемией и от-етливой иммунной депрессией, могут служить фактором прогнози-ования ее исхода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. В трудных случаях распознавания закрытой травмы живота зальную помощь ноквт оказать срочно выполненная лапароскопия, ри отсутствии такой возможности следует прибегать к лапароцен-эзу или диагностической лапаротомии.

2. для ранней диагностики послеоперационных внутрибрюшных ;ложнений должны широко использоваться клинические, лаборатор-ш и современные инструментальные методы исследования.

3. В связи с тем, что развитие послеоперационных осяокне-¡3 у пострадавших с абдоминальной травмой сопровождается выра-!нн0й гипо-диспротеииеиией и отчетливым нарушением показателей '.специфической защиты и иммунореактивности, необходимо наряду комплексным лечением проводить адекватную иммунокоррекцию с язятельным включением белковых препаратов крови и аиинокис-т.

и. Снижение послеоперационной летальности у перенесших

абдоКЕнакьнув травму может бить обеспечено ранней повторной лапаротомией и адекватной комплексной терапией.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Повреждения полых органов при травме живота // Тезисы докл дов 12 итоговой научной оассии.-Иркутск,23-25 апреля 1985,-С,226-227,

2. Некоторые аспекты повреадения печени // Патология и травмы органов гепатопанкреатодуодадтльной зоны (сб.науч.тр.).-Хабаровск,1985.-С.70-73.

3. Диагностика и лечебная тактика при повреждении органов брк ной полости Ц Травма груди и живота (сб.науч.тр.).-Хабаровск, 1987,-С.57-66 (соавтор Г.Л.Александрович). Повреадения паренхиматозных органов // Травма груди и жиы та (об.науч.тр.).-Хабаровск,I987.-С.84-88.

5. Повреадения поджелудочной железы // Материалы конференции 11-12 октября 1990 г. Ошибки и осложнения при травме живо -Новосибирск,1990.-С.101-103 ( в соавт. о Г.Л.Александров чем, И.И.Руденко).