Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование инструментальных методов в комплексной диагностике и определении лечебной тактики у пострадавших с травмами живота

На правах рукописи

003052728

АЛУКАЕВ Марат Ильдарович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ОПРЕДЕЛЕНИИ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ ЖИВОТА (экспериментально-клиническое исследование) /

14.00.27 — хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Казань - 2007

003052728

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Малков Игорь Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Доброквашин Сергей Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Чугунов Александр Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Военно-

медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства обороны РФ»

Защита диссертации состоится « 14 » марта 2007 г. в 10.00 час. На заседании диссертационного Совета Д.208.033.01 Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казанской государственной медицинской академии по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11. Автореферат разослан «13» февраля 2007 г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук,

доцент Л.М. Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Диагностика и лечение травм живота продолжают оставаться одной из наиболее актуальных проблем ургентной хирургии, что обусловлено ростом этого вида травматизма, особенно в сочетании с другими экстраабдоминальными повреждениями (Закурдаев В.Е. 1998; Гайсин А.Ж., Хунафин С.Н. 2005; Dolich М.О., McKenney M.G., Varela J.E. et al. 2001).

Частота повреждений живота в структуре травм в настоящее время составляет от 1,5 - 10% (Анисимов А.Ю. 1996, 2001; Гуманенко Е.К., Сингаевский А.Б., Бадалов В.И. и соавт. 2002; Петров В.П., Лазарев Г.В., Китаев A.B., Столярж А.Б. 2005; Моопеу D.P. 2002).

Несмотря на успехи современной хирургии и анестезиологии летальность при травматических повреждениях органов брюшной полости колеблется от 10,7% до 69,7% (Анисимов А.Ю. 2001; Майстренко H.A. 2001; Алимов А.Н., Исаев А.Ф., Сафронов Э.П. и соавт. 2006; Ипатов П.В., Клюжев В.М., Ардашев В.Н. и соавт. 2006; Oestern H.J. 1999) и является основной причиной смертности в возрастной группе до 45 лет (Лосев Р.З., Кузнецов В.В., Чирков Ю.В. и соавт. 2004; Гульман М.И., Винник Ю.С., Рогов М.Г. 2006; Toutouzas K.G. et al. 2002).

Процент диагностических ошибок продолжает оставаться высоким, достигая 38,9% (Левчук А.Л. 1999; Москин С.С., Шварцман И.М., Ермолаева Н.К. и соавт. 2000; Gastinger J., Schilling H., Recknagel F. 1990). Для их предупреждения многие авторы идут по пути расширения показаний к лапаротомии при малейшем подозрении на повреждение внутренних органов. При этом число напрасных лапаротомий, когда в брюшной полости не обнаруживаются повреждения, составляет 17,5 - 47,9% (Касумьян С.А., Некрасов А.Ю., Покусаев Б.А. 2001; Ситников В.Н., Черкасов М.Ф., Литвинов Б.И. и соавт. 2006; Cardi F., Bucceri A., Petralia G. et al. 1996; Chen R.J., Fang J.F., Lin B.C. et al. 2000).

Таким образом, улучшение диагностики и определение рациональной хирургической тактики при травмах живота является одной из актуальных проблем неотложной хирургии, что определяет необходимость создания лечебно-диагностических алгоритмов путем разработки новых и повышения эффективности существующих методов доказательной медицины.

Исходя из вышеизложенного, были определены цель и основные задачи исследования.

Цель исследования - улучшение результатов лечения пострадавших с травмами живота путём разработки и совершенствования методов лечебно-диагностической лапароскопии.

Задачи исследования.

1. Оценить эффективность традиционных методов диагностики повреждений внутренних органов у пострадавших с травмами живота.

2. Для повышения объективности лапароскопического исследования разработать в эксперименте и применить в клинической практике метод определения газового состава брюшной полости у пострадавших с повреждениями полых органов и аппарат для его осуществления.

3. Разработать и усовершенствовать лапароскопические методы оценки состояния интрамуральной гемодинамики полых органов при их травматических повреждениях.

4. Разработать устройство для эффективного удаления сгустков крови из брюшной полости при лапароскопии.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм при травмах живота с использованием эффективных методов инструментального исследования.

Научная новизна.

- Впервые усовершенствован метод лапароскопической диагностики и лечения пострадавших с травмами живота за счет исследования газового состава брюшной полости и разработки инструментов, позволяющих объективно оценить интрамуральную гемодинамику полых органов и эффективно удалять сгустки крови из брюшной полости.

- Определены критерии изменения газового состава брюшной полости, характеризующие нарушения целостности стенки желудка и кишечника у пострадавших с травмами живота.

- Разработан портативный аппарат для экспресс-анализа газового состава брюшной полости при лапароскопическом исследовании (патент РФ на полезную модель № 57121).

- Модифицировано устройство для изучения состояния интрамуральной гемодинамики полого органа при травматических повреждениях живота, позволяющее лапароскопически оценить степень ее нарушения (патент РФ на полезную модель № 47201).

- Разработано и внедрено в клиническую практику устройство, обеспечивающее эффективную эвакуацию кровяных сгустков при лапароскопии (патент РФ на полезную модель № 30271 и № 36984).

Практическая значимость.

Разработанный и внедренный в клиническую практику аппарат «ИГАН», определяющий газовый состав брюшной полости, позволяет повысить точность лапароскопического исследования с 86,1% до 95,2% (р<0,05) при закрытой и с 71% до 96,7% (р=0,0007) при открытой травмах живота, уменьшить количество напрасных лапаротомий с 26,7% до 14,2% (р<0,05) при закрытой и с 39,4% до 7,1% (р<0,0001) при открытой травмах живота.

Разработано и внедрено в клиническую практику устройство для исследования гемодинамики полых органов у пострадавших с травмами живота.

Эффективная аспирация патологического содержимого из брюшной полости полостным аспиратором позволяет сократить время оперативного вмешательства и расширить возможности лапароскопии.

Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационного исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность отделения неотложной и плановой хирургии клинической больницы № 7 г. Казани, отделения общей хирургии клинической больницы № 6 г. Казани.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургии с курсом скорой медицинской помощи ГОУ ДПО КГМА Росздрава.

Апробация работы.

Положения диссертации были доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых учёных ГОУ ДПО КГМА Росздрава (Казань 2002, 2003); научной конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии», посвященной 70-летию профессора О.С. Кочнева (Казань 2002); на республиканской

конференции «Современные проблемы развития регионального здравоохранения», посвященной 50-летию РКБ МЗ РТ (Казань 2003); заседании научного общества хирургов Республики Татарстан (Казань 2004); на научно-практической конференции молодых учёных, посвященной 85-летию Казанской государственной медицинской академии (Казань 2005); межкафедральной конференции сотрудников кафедр хирургии с курсом скорой медицинской помощи; общей и эндоскопической хирургии ГОУ ДПО КГМА Росздрава; кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний; кафедры общей хирургии ГОУ ВПО КГМУ Росздрава от 1 декабря 2006 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 статей, 1 учебное пособие, 1 практическое руководство. Получен: 1 патент РФ на изобретение, 4 патента РФ на полезную модель.

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа изложена на 126 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 160 отечественных и 76 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 17 таблицами.

Положения, выносимые на защиту.

Использование в клинической практике традиционных методов диагностики травматических повреждений живота не позволяет в ряде случаев объективно оценить их характер, что приводит к увеличению числа напрасных лапаротомий.

Анализ газового состава брюшной полости при травмах живота во время лапароскопического исследования повышает точность диагностики при травматических повреждениях полых органов.

Усовершенствованный метод пульсоксиметрии объективизирует степень нарушения интрамуральной гемодинамики при лапароскопии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач нами проведены исследования 380 пострадавших с травмами живота, находившихся на лечении в отделении неотложной хирургии городской клинической больницы № 7 г. Казани с 1998 по 2006 гг.

Все пострадавшие были разделены на 2 группы. Группу сравнения составили 290 пострадавших, у которых использовали традиционные подходы в диагностике и определении тактики лечения (1998 - 2002). Основную группу составили 90 пострадавших, у которых применялся разработанный нами лечебно-диагностический алгоритм (2003 - 2006).

У 120 пострадавших имела место закрытая травма живота (ЗТЖ), у 260 — открытые травмы (ОТЖ). Возраст пострадавших с закрытыми травмами живота колебался от 15 до 87 лет (Ме=37,5), составляя в среднем 39,3±2,8 лет. Возраст пострадавших с открытыми травмами колебался от 18 до 69 лет (Ме=31), составляя в среднем 32,9±1,3 года. Всего мужчин было 314(82,6%), женщин- 66(17,4%).

Большинство пострадавших с ЗТЖ основной (43,4%) и группы сравнения (43,3%) поступили в первые 6 часов и позднее 24 часов (соответственно 23,3% и 23,3%) с момента получения травмы. Пострадавшие с ОТЖ были госпитализированы в основном в первые 2 часа с момента получения травмы. Отмечается статистически значимая разница (р<0,05) по срокам госпитализации между пострадавшими с закрытыми и открытыми травмами живота.

При этом отсутствует достоверная разница (р>0,05) по половому и возрастному признаку, а также срокам госпитализации в отделение неотложной хирургии с момента получения травмы, пострадавших в основной и группе сравнения.

У 76(20%) пострадавших отмечались сочетанные травмы живота. Из них в 12 случаях закрытые, в 64 - открытые травмы. У 6 пострадавших с закрытой травмой повреждение живота сочеталось с травмой органов забрюшинного пространства, у 3 - с повреждением органов малого таза, у 3 - с травмой грудной клетки. У 35 пострадавших с открытой травмой повреждение живота сочеталось с множественными поверхностными колото-резаными ранениями грудной клетки и конечностей, у 21 - были торакоабдоминальные ранения, у 8 сочетались с ранением почки.

В состояние шока или алкогольного опьянения находились 114(30%) пострадавших. При этом наибольший процент (71,9%) приходился на пострадавших с открытыми травмами.

Тяжесть состояния пострадавших оценивалась по шкале «ВПХ-СП» (Гуманенко Е.К. и соавт. 1996).

С целью повышения диагностических возможностей лапароскопии в эксперименте на 12 беспородных собаках обоего пола весом 8 - 20 кг был изучен газовый состав брюшной полости при повреждении стенки полого органа и состояние интрамуральной гемодинамики при ее нарушениях. Исследования выполнялись в виварии Научно-исследовательского Центра травматологии (НИЦТ) Республики Татарстан в соответствии с требованиями приказа Министерства здравоохранения СССР от 12.08.77 г. №755 «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных».

Эксперимент проводился без специальной подготовки животных под эндоплевральным наркозом с применением кетамина гидрохлорида 1,0 мг./кг. Животных из эксперимента выводили путем передозировки кетамина гидрохлорида.

Изучалась газовая среда брюшной полости до и после повреждения полого органа, а также интрамуральная гемодинамика полого органа в условиях нарушенного мезентериального кровообращения.

Параллельно проводились эксперименты по изучению газового состава брюшной полости на 18 небальзамированных трупах, умерших не более чем за 5 часов до исследования. Эксперимент проводился в паталого-анатомическом отделении бюро судебно-медицинской экспертизы Республики Татарстан при консультативной помощи начальника бюро Н.Ш. Нигматуллина.

Обследование больных с травматическими повреждениями внутренних органов было комплексным и включало клинико-лабораторные, рентгенографические и ультразвуковые методы исследования. По показаниям выполняли фиброгастро-дуоденоскопию и лапароскопию.

Ультразвуковое сканирование проводилось на аппарате HDI -3500 фирмы ATL (США) с мультилинейным преобразователем 3,5 - 9 МГц.

Лапароскопические вмешательства на органах брюшной полости выполнялись с использованием инструментов и эндовидеокомплексов фирм «Karl-Storz» (Германия), «Auto Suture

Surgical Instruments» (США), «Эндомедиум» (Россия) и «Медфармсервис» (Россия).

Для оценки объема гамоперитонеума во время лапароскопии использовали классификацию И.З. Козлова и соавт. (1988).

Тяжесть повреждения паренхиматозных органов брюшной полости (печени, селезенки) оценивалась по шкале Е.Е. Moore et al. (1989).

Санация брюшной полости при эндовидеохирургических вмешательствах осуществлялась стандартными аквапураторами фирм «Karl-Storz» (Германия), «Эндомедиум» (Россия) и «Медфармсервис» (Россия), а также аппаратом «Брюсан» (Россия).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с вычислением средних величин (М), определением их ошибок (±т), медианы (Me), среднего квадратичного отклонения (о), оценки достоверности различий по критерию Стьюдента (t) с использованием компьютера на базе «Pentium IV» и пакета прикладных программ «Statistica 5,0».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ

У 290 пострадавших, составивших группу сравнения, использовали традиционные подходы в диагностике и определении лечебной тактики при травмах живота. Они включали клинические, лабораторные, аппаратные инструментальные методы исследования.

Пострадавших с ЗТЖ было 90(31,1%), с ОТЖ - 200(68,9%). Возраст пострадавших с закрытыми травмами живота колебался от 16 до 86 лет (Ме=38), составляя в среднем 39,8±3,3 лет. Возраст пострадавших с открытыми травмами колебался от 18 до 69 лет (Ме=31,5), составляя в среднем 33±1,5 года. Всего мужчин было 242 (83,4%), женщин - 48 (16,6%)

Для оценки тяжести повреждения при инвазивном обследовании пострадавших с травмами живота, нами был предложен термин "клинически значимое повреждение". В данное понятие входят такие травмы, которые определяли показания к лапаротомии:

• Гемоперитонеум более 500 мл. и/или продолжающееся внутрибрюшное кровотечение;

• Повреждение полого органа со вскрытием его просвета;

• Повреждение паренхиматозного органа (печени III - VI ст., селезенки II - V ст. по Moore Е.Е. et al. (1989);

• Множественные повреждения внутренних органов;

• Признаки перитонита;

• Забрюшинная гематома больших размеров.

Оценивая результаты аппаратных и инструментальных методов исследования при травме живота мы использовали критерии:

1. истинноположительный (ИПР) результат - результат, при котором выявлено клинически значимое повреждение;

2. истинноотрицательный результат (НОР) - результат, который не потребовал выполнения лапаротомии;

3. ложноположительный результат (ЛПР) - гипердиагностика повреждений;

4. ложноотрицательный результат (ЛОР) - недооценка (гиподиагностика) клинически значимых повреждений, которая привела в последующем к экстренной лапаротомии.

Для определения диагностической значимости методов, применяемых у пострадавших с травмами живота, были использованы следующие критерии, предложенные Р. Неппешап е1 а1. (1990): чувствительность, специфичность и точность метода. Определяли также процент напрасных лапаротомий, которые выполнялись вследствие неправильной интерпретации результатов того или иного диагностического метода.

Положительным результатом диагностического лапароцентеза, УЗИ и диагностической лапароскопии считалось выявление таких признаков повреждения, которые определяли показания к экстренной лапаротомии.

Отрицательным считался результат, который исключал повреждения внутренних органов, требующих выполнения экстренного чревосечения.

Оценивая диагностическую значимость традиционных методов исследования при травмах живота установлено, что чувствительность, специфичность, точность обзорной рентгенографии и ультразвукового исследования органов брюшной полости при травмах живота не превышает 82,6%. Наиболее информативным признаком повреждения полого органа при обзорной рентгенографии явилось наличие свободного газа в брюшной полости, выявленное лишь в 23,9% случаев нарушения целостности стенок полых органов.

Низкая чувствительность ультразвукового метода исследования при открытой травме живота обусловлена большим количеством ложноотрицательных результатов, когда у 26(36,6%) пострадавших

не удалось верифицировать гемопернтонеум объемом от 200,0 до ! 500,0 мл. Использование клинических, лабораторных и лучевых методов исследования не позволило установить характер повреждений у 43,4% пострадавших с закрытыми и у 23% пострадавших с открытыми травмами живота, что явилось показанием к проведению диагностической лапароскопии.

Оценивая ее диагностическую значимость, отметим, что метод обладает 100% чувствительностью, однако специфичность его при ЗТЖ не превышала 80% и 45% при ОТЖ, а точность соответственно - 86,1% и 71%. Процент напрасных лапаротомий при ЗТЖ составил 26.7% и 39,4% при ОТЖ.

Метод обладает высоким показателем ложноположительных результатов, что приводит к уменьшению его специфичности и точности, увеличению частоты напрасных лапаротомий. Это часто происходит из-за субъективностивизма, когда оцениваются в основном косвенные признаки повреждения внутренних органов.

Таким образом, несмотря на то, что рассматриваемый лечебно-диагностический алгоритм с использованием инструментальных методов исследования был общепринятым, комплексным и современным, он не позволил сократить сроки дооперационного обследования, повысить точность инструментальных методов исследования, уменьшить количество напрасных лапаротомий, сократить сроки стационарного лечения и уменьшить число гнойно-воспалительных осложнений (рис. 1).

Рис, I. Эффективность традиционной лечебно-диагностической программы при травмах живота.

Полученные результаты подтвердили необходимость проведения исследований, направленных на разработку и совершенствование методов инструментальной диагностики повреждений органов брюшной полости у пострадавших с травмами живота.

В соответствии с поставленными задачами, нами проведены исследования у 90 пострадавших находившихся на лечении в отделении неотложной хирургии городской клинической больницы № 7 г. Казани с 2003 по 2006 гг.

Пострадавших с закрытыми травмами живота 6е>1ло 30(33,3%), с открытыми - 60(66.7%). Возраст пострадавших с ЗТЖ колебался от 15 до 87 лет (Ме=36), составляя в среднем 37,7±5.8. Возраст пострадавших с ОТЖ колебался от 18 до 68 лет (Ме=31). составляя в среднем 32,8±2.8 года.

С целью повышения диагностических возможностей лапароскопического исследования нами был изучен газовый состав брюшной полости у пострадавших с Травмами живота. Для этого совместно с кафедрой приборов и информационно-измерительных систем Казанского государственного технического университета им. А.Н. Туполева, был создан портативный аппарат «ИГАН», представленный на рис. 2 (патент РФ на полезную модель № 57121).

Рис. 2. Инграабдоминальный газовый анализатор - «ИГАН».

Для определения диаг ностических возможностей аппарата и его градуировки были выполнены экспериментальные исследования на

12 беспородных собаках и 18 небальзамированных трупах, умерших не более чем за 5 часов до исследования

В результате изучения газового состава брюшной полости с помощью аппарата «ИГАН» выяснено, что в интактной брюшной полости отсутствуют примеси метана и это подтверждено данными хроматографа «J1XM-80» (Россия), и хромато-масс-сrteкгрометра «Clarus 500 GC - Pcrkin Elmer jnstrum» (США).

За нулевую отметку шкалы прибора принята концентрация метана во вводимом в брюшную полость атмосферном воздухе (164,1±10,3). После повреждения полого органа (желудка, тонкой или ободочной кишки) газовый состав менялся в сторону статистически значимого {Р<0,0001 ) увеличения концентрации метана (8б7,2±71.б) (табл. 1).

Таблица I

Концентрация метана в брюшной полости до и после повреждения

полого органа.

Газовый состав брюшной полости Концентрации метана в брюшной ПОЛОСТИ

По «ИГАН» ÎYCJ1. ед.) По хроматографу ( м г/см.3)_

Интактной 164,1±10,3 1,6±0,1

После повреждения полого органа 867,2±71.6 10±],7

Концентрация метана нарастает уже к 10-й минуте эксперимента и становится максимальной на 30-й минуте (рис. 3). Отметим, что наибольшая концентрация метана наблюдается при повреждении

желудка и толстой кишки.

~ 1000 V

_; тоо £ «оо

? ТОО га

ь 600

4*

* 500 я

■ 400

*>о = 200 = 100 i О

о ю го зо м

Время (ннн.)

Рис. 3. Динамика изменений газового состава брюшной полости после повреждения тонкой кишки.

Для Изучения газового состава интактной брюшной полости человека была выделена контрольная группа, состоящая из 20 пациентов с ЖКБ в возрасте от 46 до 57 лет, которым выполнялась лапароскопическая холецистэктомия.

В результате исследования также установлено отсутствие примесей метана в интактной брюшной полости у всех пациентов.

Комплексная диагностика с использованием лапароскопии с исследованием газового состава брюшной полости применялась у 52 пострадавших в возрасте от 15 до 87 лет {у 21 с закрытой и у 31 с открытой травмами живота).

Использование аппарата «ИГАН» расширило показания к диагностической лапароскопии в следующих случаях:

♦ у пострадавших с проникающим ранением живота при стабильной гемодинамике и отсутствии перитонеальных симптомов;

• у пострадавших с сочетай ной травмой, когда превалирует экстраабдоминальная симптоматика.

В результате клинических, лабораторных и лучевых методов исследования пострадавших с ЗТЖ в 7(23,3%) случаях повреждения внутренних органов были исключены, в 2(6,7%) - установлены показания к лапаротомии. У 21(70%) пострадавшего были выставлены показания к лапароскопии с исследованием газового состава брюшной полости (комбинированная лапароскопия) (рис. 4).

□ Повреждения исключены после шшнико-лабораторных и

7%} лучевых методов исследования

(23,3%)

□ Лапаротомии мосле клинике-лабораторных и лучевых методов исследование (6,7%)

□ Комбинированная лапароскопия (70%)

Рис. 4. Варианты тактических решений после диагностических исследований у пострадавших с закрытой травмой живота.

Согласно проведенным лапароскопическим исследованиям пострадавших разделяли на три группы:

1 группа — пострадавшие, у которых лапароскопически не выявлены повреждения внутренних органов или установлены незначительные повреждения, при уровне метана в брюшной полости до 164,1 усл. ед. Хирургическое вмешательство не производили.

2 группа - пострадавшие, у которых лапароскопически либо не выявлены визуальные признаки повреждения внутренних органов либо верифицированы их незначительные повреждения при уровне метана в брюшной полости 164,1 - 867,2 усл. ед. Лапароскопию завершали введением в брюшную полость дренажной трубки для динамического наблюдения и контроля газового состава.

3 группа - пострадавшие, у которых лапароскопически выявлены повреждения внутренних органов, требующие хирургического вмешательства либо уровень метана в брюшной полости превышал 867,2 усл. ед. при неустановленном повреждении. Производилась лапаротомия.

В результате комбинированной лапароскопии у пострадавших с закрытой травмой живота установлено, что 1-ю группу составили 10, 2-ю - 6 и 3-ю - 5 пострадавших. В процессе динамического наблюдения с исследованием газового состава брюшной полости за пострадавшими второй группы осложнения в послеоперационном периоде не выявлены.

Оценивая диагностическую ценность комбинированной лапароскопии при ЗТЖ, установлено, что метод обладает 100% чувствительностью, его специфичность приближается к 94,1%, а точность составляет 95,2%. Во всех случаях было верифицировано повреждение полого органа.

Лапаротомия у пострадавших с закрытой травмой живота произведена у 7(23,3%). При этом в 1(14,2%) случае выполнена напрасная лапаротомия у пострадавшего с повреждением печени (II ст. по Moore Е.Е. et al. (1989).

В результате клинических, лабораторных и лучевых методов исследования, ревизии раны у пострадавших с ОТЖ у 8(13,4%) повреждения внутренних органов исключены, у 21(35%) установлены показания к лапаротомии, у 31(51,6%) к лапароскопии с исследованием газового состава (рис. 5).

□ I 1о&режленпя исключены пееле клин и ко-лабораторных и лучевых методов исследования, ревизии раны (13,4%)

■ Лапаротомия после клипико-лабораторных и лучевых методов исследования, ревизии раны (35%)

□ Комбинированная лапароскопия (51,6%)

Рис. 5. Варианты тактических решений после диагностических исследований у пострадавших с открытой травмой живота.

Было установлено, что 1-ю группу составили 10, 2-ю — 15 и 3-ю • 6 пострадавших.

При динамическом наблюдении за пострадавшими второй группы с исследованием газового состава брюшной полости у i пациента выявлено нарастание уровня метана в брюшной полости, ввиду чего установлены показания к лапаротомии, на которой верифицировано повреждение тонкой кишки. В 1 случае выявлен ложноноложительный результат, когда у пострадавшего 3-й группы при лапаротомии диагностированы незначительные повреждения печени (II ст. по Moore Е.Е. et а). (1989), не требующие хирургических вмешательств. У i 4 пострадавших второй группы лапаротомия не проводилась, и они были выписаны в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, чувствительность комбинированной лапароскопии при ОТЖ составила 100%, специфичность - 96.1%, точность - 96,7%. Следует отметить, что повреждение полых органов верифицировано во всех 4 случаях.

Лапаротомия произведена у 28(46,6%) пострадавшего с открытой травмой живота, i Три этом напрасных лапаротомии было 2(7.1%),

Таким образом, лапароскопия, дополненная исследованием газового состава брюшной полости, позволяет достоверно повысить специфичность и точность исследования и тем самым увеличивает диагностическую ценность метода при травмах живота.

С целью объективизации состояния интра м у рал ьнШ гемодинамики полого органа при диагностической лапароскопии у пострадавших с травмами живота нами разработано «Устройство для исследования гемодинамики внутренних органов» (патент РФ на полезную модель № 47201), общий вид которого представлен на рис. 6.

Датчик устройства

__и _ _

Рис. 6. Устройство для исследования гемодинамики внутренних органов (пул ьсо кс и метр кишечный).

Для изучения диагностических возможностей устройства и выработки критериев жизнеспособности полого органа, при гемодинамических нарушениях, проведены эксперименты на 12 беспородных собаках обоего пола.

Объектом исследования служили иитактные участки тонкой кишки и её сегменты с моделированной ишемией.

Для сопоставления результатов полученных с помощью пульсоксиметрии, во время экспериментального исследования параллельно проводилась ангиотензиометрия устройством, разработанным проф. М.З. Сигалом и соавт. (1972).

Результаты исследования ннтрамуральной гемодинамики полого органа до и после моделированной ишемии представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели интрамуральной гемодинамики тонкой кишки до и после

моделированной ишемии.

регистр. Учаегки"^^ полого «р 1а н гГ^^ 11ульеокси метрия (Р^ЭпОг) Ангиотензиометри я (артериальное АД В мм рт ст.)

Интактный участок кишки 115.6±9.6/97.9±0,4 82,5±7.3

Зона обратимой ишемии 61,5±11/68.2±9.4 46.4*4.2

Зона необратимой ишемии 0/0 23.6±2,6

Показатели уровня пульсации (Рэ) и сатурации (5п02) в интактном участке кишки и в зоне моделированной ишемии

достоверно различны (р=0,0002), что подтверждено данными ангиотензиометрии (р<0,0001).

Исходя из проведенных исследований с использованием кишечной пульсоксиметрии и сопоставлением результатов с данными ангиотензиометрии, мы выработали критерии обратимой ишемии полого органа:

1. снижение пульса в интрамуральных сосудах не ниже 50% по сравнению с интактной зоной;

2. сатурация 68,2% и выше;

3. наличие пульсовой волны на фотоплетизмограмме.

Таким образом, кишечный пульсоксиметр по сравнению с

устройством для ангиотензиометрии позволяет объективно оценить состояние интрамуральной гемодинамики полого органа даже в условиях, когда не визуализируются сосуды (наличие гематомы). Отсутствие компрессии на стенку полого органа не вызывает дополнительной травматизации слизистой оболочки кишки. Конструкция позволяет использовать устройство при лапароскопии.

Для повышения диагностической значимости лапароскопии при нарушениях интрамуральной гемодинамики полых органов вследствие травмы живота, метод был дополнен пульсоксиметрией у 18 пострадавших в возрасте от 21 до 72 лет (у 5 с закрытой и у 13 с открытой травмами).

Согласно полученным данным у 5 (у 1 с закрытой травмой и у 4 с открытой) пострадавших достоверно определены необратимые гемодинамические нарушения в стенке полого органа и выставлены показания к ее резекции.

Оценивая диагностическую значимость лапароскопии дополненную кишечной пульоксиметрией, можно отметить, что метод обладает 100% чувствительность. Его специфичность 92,8%, точность составила 94,4%.

Внутрибрюшное кровотечение при травмах живота, следствием которого является гемоперитонеум и образование кровяных сгустков, значительно затрудняет лапароскопическое исследование.

В связи с этим, принимая во внимание актуальность данной проблемы, нами, при участии сотрудников Всероссийского научно-исследовательского проектного института медицинских инструментов (г. Казань), был разработан полостной аспиратор (патент РФ на полезную модель № 30271 - рис. 7.).

Рис. 7. Полостной аспиратор.

Лапароскопическая санация брюшной полости при травмах живота потребовалась 28 пострадавшим (в 10 случаях у пострадавших с ЗТЖ и в 18 - с ОТЖ) в возрасте от 17 до 62 лет. После аспирации патологического содержимого была произведена визуальная оценка источника кровотечения и состояние гемостаза. В результате у 2 пострадавших с закрытой и 4 - с открытой травмой живота выполнена лапаротомия по поводу повреждения печени (II -- V ст. по Moore Е.Е. et al. (1989) и брыжейки тонкой кишки. При этом источник кровотечения обнаружить не всегда представлялось возможным. Так в 2 случаях лапаротомия была напрасной ввиду того, что не удалось адекватно оценить степень повреждения печени и состояние гемостаза (гипердиагностика повреждения II ст. по Moore Е.Е. et al. (1989) по диафрагмальной поверхности).

Таким образом, предложенный нами полостной аспиратор обладает следующими преимуществами по сравнению с традиционными аспирационными устройствами:

• высокой скоростью эвакуацией сгустков (в 2,5 раза эффективнее традиционных устройств);

• возможностью использования в эндохирургии;

• простотой изготовления и эксплуатации;

• высокой надежностью.

Использование полостного аспиратора у пострадавших с гемоперитонеумом сократило время исследования и расширило возможности лапароскопии.

Итогом исследования явилась разработка лечебно-диагностического алгоритма у пострадавших с травмами живота (рис. 8 - 9).

Легкая степень

Оценка тяжести состояния пострадавших

V

Средняя степень*

Тяжелая степень

1-я группа

А

Копссрна г нниые методы лечения, динамическое наблюдение

Комбинированный лапароцентез,

лапароскопия ^

2-м группа

А

3-я группа

I

Лалароюмия ( л апаротомия-ь торакотомня)

* УЗИ брюшной полости, обзорная Р-гр брюшной полости. Но показаниям обзорная Р-гр грудной клетки, ЭКГ, ФГДС, экстренна« уро-инсто!рафия, консультация смежных специалистов ** Транспортировка в операционную, интенсивная предоперационная подготовка с минимальной диагностической программой (УЗИ. пункция плевральной полости, лапароцентез)

Рис. 8. Лечебно-диагностический алгоритм при закрытых травмах

живота.

Опенка тяжести

| состояния пострадавших |

Легкая степень

Средняя степень

Ревизия раны

Не 11ро 11 и кающес ранение

Не установлен Проникающее

^ характер * * | ранение

Комбинированный ланароиеш ел, л ал ароскопия

1-я группа

ф

Консервативные методы лечения, динамическое наблюдение

7.-я группа

43-е группе

I

Лапаротомия

(лаиарогомия+

торакотомня)

* Ревизия не производится при наличии достоверных признаков

ттронкигающет характера ранения ** УЗИ брютиой полости, обзорная Р-гр. брюшной полости

По показаниям обзорная Р-гр грудной клетки, ЭКГ, ФГДС, экстренная уро-I рафии, консультация смежных специалист о» * * • 1 райсиортироам в операционну ю, интенсивная прелоиерациоянш подачнов-ка с минимальной диагностической программой (УЗИ, пукюдия плевральной полости, лапароиектез)

Рис. 9. Лечебно-диагностический алгоритм при открытых травмах

живота.

Использование разработанных инструментов у пострадавших с травмами живота во время лапароскопии позволило повысить точность исследования, уменьшить при этом количество напрасных лапаротомий и сократить сроки пребывания стационаре (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная оценка диагностических возможностей лапароскопии _ у пострадавших с травмами живота.__

Пострадавшие группы Пострадавшие основной

Показатели сравнения группы

Закрытая Открытая Закрытая Открытая Р

травма (п=90) травма (п=200) травма (п=30) травма (п=60)

Лапароскопических исследований 36(40%)* 46(23%)* 21(70%)* 31(51,6%)* р'"3=0,0069; р2"'=0,0001.

Чувствительность лапароскопии 100% 100% 100% 100% р'~3>0,05; р2~4>0,05.

Специфичность лапароскопии 80%* 45%* 94,1%* 96,1%* р1_3<0,05; р2"4<0,0001.

Точность лапароскопии 86,1%* 71%* 95,2%* 96,7%* р'"3<0,05; р2'=0,0007.

Количество лапаротомнй 30(33,3%) 165(82,5%)* 7(23,3%) 28(46,6%)* р'-3>0,05; р2*4<0,0001.

Напрасных лапаротомий 8(26,7%)* 65(39,4%)* 1(14,2%)* 2(7,1%)* р1_3=0,0357; р24<0,0001.

Гнойно-воспалит. осложнения 10(20%)* 60(34,5%)* 1(4,3%)* 7(13,4%)* р'"3=0,0278; р2'4=0,0003

Койко-дней 10,7±1,7* 14,2±1,4* 6,0±0,8* 8,3±0,9* р'3=0,0093; р24=0,0007.

* Статистически достоверные различия.

ВЫВОДЫ

1 Использование традиционных методов исследования в диагностике травм живота показало их недостаточную информативность, особенно при повреждениях полых органов.

2 Использование метода газового анализа брюшной полости с помощью аппарата «ИГАН» во время лапароскопического исследования позволяет объективизировать повреждения полых органов и повысить точность лапароскопии до 95,2% при закрытых и до 96,7% при открытых травмах живота.

3 Разработанное и усовершенствованное «Устройство для исследования гемодинамики внутренних органов» дает возможность объективно изучить состояние интрамуральной гемодинамики полых органов во время лапароскопии и определить дальнейшую тактику лечения.

4 Разработанный и усовершенствованный полостной аспиратор эффективно санирует брюшную полость. При этом производительность модифицированного аспиратора в 2,5 раза

превышает скорость эвакуации сгустков традиционными устройствами.

5 Предложенный лечебно-диагностический алгоритм с использованием разработанных методов объективизации лапароскопической диагностики уменьшает количество напрасных лапаротомий в 1,8 раза при закрытых и в 5,5 раза при открытых травмах, в 4,6 раза снижает количество местных гнойно-воспалительных осложнений при закрытых и в 2,5 раза при открытых травмах, что сокращает пребывание пострадавших в стационаре с 10,7±1,7 до 6,0±0,8 при закрытых и с 14,2±1,4 до 8,3±0,9 при открытых травмах живота.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Анализ газового состава брюшной полости с определением уровня метана рекомендуется применять как объективный критерий повреждения полых органов во время лапароскопии.

2 Для исследования состояния интрамуральной гемодинамики полого органа, с целью определения её жизнеспособности, рекомендуется использовать кишечную пульсоксиметрию.

3 Эвакуацию крупных сгустков крови из брюшной полости во время лапароскопии следует проводить с помощью разработанного аспиратора.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Габитов И.М. Оптимизация диагностической и лечебной тактики при аппендикулярном синдроме у женщин / М.И. Алукаев, М.И. Шакиров. // Тез. докл. Науч.-практич. Конф. молодых ученых. -Казань, 2002. - С. 102 - 103.

2. Алукаев М.И. Лапароскопическая диагностика острой хирургической патологии органов брюшной полости. / И.М. Габитов. // Тез. докл. Науч.-практич. конф. молодых ученых. -Казань, 2002. - С. 105 - 106.

3. Малков И.С. Лапароскопия в ургентной абдоминальной хирургии. / М.И. Алукаев, И.М. Габитов. // Каз. мед. журнал -2002. - №5. - С. 357 - 359.

4. Малков И.С. Лечебно-диагностические аспекты тактики при аппендикулярном синдроме у женшин. / И.М. Габитов, A.M.

Зайнутдинов, М.И. Алукаев. // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: материалы конф., посвященной 70-летию профессора О.С. Кочнева. - Казань, 2002. - С. 71 - 72.

5. Малков И.С. Лапароскопическая диагностика травматических повреждений внутренних органов. / М.И. Алукаев, И.М. Габитов. // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: материалы конф., посвященной 70-летию профессора О.С. Кочнева. -Казань, 2002. - С. 90 - 92.

6. Малков И.С. Эндохирургические вмешательства при остром аппендиците. / A.M. Зайнутдинов, И.М. Габитов, М.И. Алукаев. // Тез. докл.: 7-й Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии. - М., 2003. - С. 227 - 228.

7. Габитов И.М. Новый способ лечения острых воспалительных гинекологических заболеваний. / М.И. Алукаев, М.И. Шакиров. // Тез. докл. Науч.-практич. конф. молодых ученых. — Казань, 2003. -С. 119-120.

8. Алукаев М.И. Лечебно-диагностическая тактика при травме живота. / И.М. Габитов. // Тез. докл.. Науч.-практич. конф. молодых ученых. - Казань, 2003. - С. 124 - 126.

9. Малков И.С. Современные аспекты диагностической и лечебной тактики при аппендикулярном синдроме у женщин. / И.М. Габитов, A.M. Зайнутдинов, М.И. Алукаев. // Эндоскопическая хирургия. Приложение. - 2003. - С. 89 - 90.

10. Малков И.С. Современная лечебно-диагностическая тактика при остром аппендиците. / И.М. Габитов, М.И. Алукаев. // Современные проблемы развития регионального здравоохранения. Сборник науч. трудов посвященный 50 - летию РКБ МЗ РТ. - Казань, 2003. - С. 347 - 348.

11. Малков И.С. Ургентная абдоминальная хирургия: Новый метод лечения воспалительной генитальной патологии. / И.М. Габитов, М.И. Алукаев, М.И. Шакиров, A.M. Зайнутдинов. // Современные проблемы развития регионального здравоохранения. Сборник науч. трудов посвященный 50 - летию РКБ МЗ РТ. - Казань, 2003. - С. 425 - 426.

12. Алукаев М.И. Лечебно-диагностическая тактика при травматических повреждениях органов брюшной полости. / И.М. Габитов, Р.К. Козлов. // Тез. докл.. Науч.-практич. конференции молодых ученых. - Казань, 2005. - С. 161 - 162.

13. Алукаев М.И. Повышение эффективности аспирации при эндохирургических вмешательствах. / Р.К. Козлов, A.M. Закиров.

// Тез. докл.. Науч.-практич. конференции молодых ученых. -Казань, 2005. - С. 163.

14. Малков И.С. «Оптимизация лапароскопической диагностики у пострадавших с травмами живота. / М.И. Алукаев, Р.К. Козлов. // Тюменский медицинский журнал. - 2006. - №2. - С. 7 - 11.

15. Малков И.С. Методы объективизации лапароскопической диагностики при травмах живота. / М.И. Алукаев, Р.К. Козлов. // Сборник научных трудов, посвященных 65 - летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 75 - летию со дня рождения профессора Маркса Израилевича Гульмана. - Красноярск. - ООО «Версо», 2006. - С. 512 - 519.

Методические издания.

1. Биряльцев В.Н. Закрытые травмы живота. / И.С. Малков, Х.М. Халилов, М.И. Алукаев. // Учебное пособие. - Казань. - «ТАЙП», 2004. - 50 с.

2. Биряльцев В.Н. Открытые повреждения живота. / В.Н. Коробков, Х.М. Халилов, H.A. Велиев, М.И. Алукаев. // Практическое руководство. - Казань. - «ТАЙП», 2006. - 158 с.

Список полученных патентов по теме диссертации.

1. Малков И.С. «Полостной аспиратор». / М.И. Алукаев, Р.К. Козлов. // Патент на полезную модель №30271 приоритет от 16.12.02 г. Зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации. - М., 27.06.03 г.

2. Малков И.С. «Полостной аспиратор». / М.И. Алукаев, Р.К. Козлов, З.И. Чагаева. // Патент на полезную модель №36984 приоритет от 22.12.03 г. Зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации. - М., 27.08.05 г.

3. Малков И.С. «Устройство для исследования гемодинамики внутренних органов». / М.И. Алукаев, С.А. Чернов, Р.К. Козлов, A.M. Закиров, A.M. Зайнутдинов, М.И. Шакиров. // Патент на полезную модель № 47201 приоритет от 28.03.05 г. Зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации. - М., 27.08.05 г.

4. Малков И.С. «Способ диагностики патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства». / М.И. Алукаев, A.M.

Зайнутдинов, И.Ф. Шарафисламов, А.П. Киршин. // Патент на изобретение № 2262303 приоритет от 7.07.03 г. Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации. -М„ 20.10.05 г.

5. Малков И.С. «Интраабдоминальный газовый анализатор -ИГАН». / М.И. Алукаев, Р.К. Козлов, A.B. Бердников, В.Н. Биряльцев, М.В. Семко. // Патент на полезную модель № 57121 приоритет от 7.12.05 г. Зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации. - М., 10.10.06 г.

Отпечатано в ООО «Печатный двор» г. Казань, ул. Журналистов, 1/16 оф. 207 Тел.: «272-74-59, 241 -76-41, 241 -76-51.

Лицензия ПД №7-0215 от 01.11.01 Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ. Подписано к печати 10.01.2007 Усл. п.л. 1,5. Заказ № К- 3572. Тираж 100 экз Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная.

Использование в клинической практике тра шциопных методов диагностики травматических повреждений живота не пoJвoллeт в ряде случаев объективно оценить их характер что приводит к vBeiH4eHHro числа напрасных лапаротомии Анализ газового состава брюшной полости при травмах живота во время лапароскопического исследования повышает точность диai ностики при травматических повреждениях ПОЛЬЕХ органов Усовершенствованный метод пульсоксиметрии объективизирует степень нарушения интрамчралыюи гevloдинaмики при лапароскопии Апробация.Положения диссертации были доложены и обсуждены на научнопрактической конференции молодых ученых ГОУ ДПО КГМА Росздрава (Казань 2002 2003), научной конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии», посвященной 70-летию профессора ОС Кочнева (Казань 2002), на республиканской конференции «Современные проблемы развития регионального здравоохранения», посвященной 50-летию РКБ МЗ РТ (Казань 2003), заседании научного общества хирургов Республики Татарстан (Казань 2004), на научно-практической конференции МОЛОДЬЕХ ученьЕХ, посвященной 85-летию Казанской государственной медицинской академии (Казань 2005), межкафедральной конференции сотрудников кафедр хирургии с курсом скорой медицинской помощи обшей и эндоскопической хирургии ГОУ ДПО КГМА Росздрава кафедры травмато (огии ортопедии и хирургии экстремальных состояний, кафедры общей хирургии ГОУ ВПО К Г М У Рос здрава от I декабря 2006 года Публикации.По теме диссертации опубликовано 15 егатеЯ. 1 учебное пособие, 1 практическое руководство Г1ол>чен I патент РФ на изобретение. 4 патента РФ на полезную модель

1 Использование традиционных методов исследования в диагностике травм жизота показало их недостаточную информативность особенно при повреждениях полых органов 2 Использование метода газового анализа брюшной полости с помощью аппарата «ИГАН» во время лапароскопического исследования позволяет объективилкровать повреждения полых органов и повысить точность лапароскопии до 95 2% при закрытых и до 96 7% при от крытых травмах 3 Разработанное и усовершенствованное < Устройство для исследования гемодинамики внутренних органов» дает возможность объективно изучить состояние иитрамуральнои гемодинамики полых органов во время лапароскопии и определить дальнейшую тактику лечения 4 Разработанный и усовершенствованный полостной аспиратор эффективно санирует брюшную полость При этом производительность модифицированного аспиратора в 2 5 раза превышает скорость эвакуации сгустков традиционными устройствами 5 Предлагаемый лечебно диагностический алгоритм с использованием разработанных методов объективизации лапароскопической диагностики уменьшает количество напрасных лапаротомии в 1 8 раза при закрытых и в 5 5 раза при открытых травмах в 4 6 раза снижает количество местных гнойно воспалительных остожнении при закрыть[х и в 2 5 раза при открытых травмах что сокращает пребывание пострадавших в стационаре с 10 7±1 7 до 6 0±0 8 при закрытых и с 14 2±1 4 до 8 3±0 9 при открытых травмах живота ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1 Анализ газового состава брюшной полости с определением уровня метана рекомендуется применять как объективный критерий повреждения полых органов во время лапароскопии 2 Для исследования состояния интрамуральной гемодинамики полого органа, с целью определения ее жизнеспособности рекоменд\ется использовать кишечную пульсоксиметрию 3 Эвакуацию крупных сгустков крови из брюшной полости во время лапароскопии следует проводить с помощью разработанного аспиратора