Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Трансуретральное сканирование в комплексной ультразвуковой диагностике стадий рака мочевого пузыря

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ М. Ф. ВЛАДИМИРСКОГО

На правах рукописи

АБДУХАКИМОВ Абдуманнон Фаттахович

ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЕ СКАНИРОВАНИЕ В КОМПЛЕКСНОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКЕ СТАДИЙ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.00.40 - Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА -1991

Работа выполнена в Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор СТЕПАНОВ В. Н.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор ПЕРЕЛЬМАН В. М.

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РСФСР,

доктор медицинских наук, профессор ТРАПЕЗНИКОВА М. Ф.

доктор медицинских наук ИГНАШИН Н. С.

Ведущая организация: Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова.

Защита соостоится 1991 г. в " часов н

заседании специализированного совета (K-084.02.0i) Московского областног ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского институт им. М. Ф. Владимирского (Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, корп. 15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.

Автореферат разослан 1991г.

Ученый секретарь специализированного совета: доктор медицинских наук СУХОНОСЕНКО В. М.

- г -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОШ

Актуальность проблемы. Несмотря на достижения в диагностике и лечении рака, мочевого пузыря, до настоящего времени эта нозологическая форма остается одной из важных проблем современной онкоурологии. В последние годы, наряду с оперативным лечением

ф

больных раком мочевого пузыря, все более широкое применение находят трансуретральная резекция, лучевая и химиотерапия неин-фильтрирующих форм, в связи с чем, решение вопроса ранней диагностики стаций приобретает особую актуальность (Игнашин Н.С., 1989, Baranyai et al., 1990).

Степень местного распространения рака мочевого пузыря является основополагающим фактором при выборе оптимального плана лечения и прогнозирования течения заболевания. Одной из основных причин неудачных результатов лечения рака данной локализации является недооценка степени прорастания опухоли в стенку мочевого пузыря. Ошибки при определении стации рака мочевого пузыря ведут к неадекватной тактике лечения (Шипилов В.И., 1963; Bartels К. et al., 1983; Caeetta G. et al., 1990).

Своевременное и правильное определение стадии местного распространения опухолевого процесса остается сложной и во многом далеко еще не решенной проблемой.

Рентгенологические методы исследования довольно часто не могут разрешить основной вопрос о степени прорастания опухоли в стенку мочевого пузыря и за ее пределы (.Перельман В.Ы., 1962; Переверзев A.C., 1969 и др.).

В последние годы как в зарубежной, так и в отечественной литературе опубликованы отдельные работы, посвященные применению таких современных ультразвуковых методов диагностики, как

трансуретральное, трансректальное и трансвагинальное сканированне мочеього пузыря (Амосов A.B., 19ÖÖ; Devonec Li.,.1987 и др.) Однако, данные, полученные большинством авторов, основаны на небольшом количестве наблюдений и нередко противоречивы.

Работ, посвященных комплексному ультразвуковому изучению степени распространения рака мочевого пузыря с использованием тра.нса0доыинального, трансуретрального, трансректального и транс-ьагиналъного сканирования в отечественной и зарубежной литературе мы не встретили. Все изложенное и определяет актуальность

настоящего исследования.

i

Цаль работы. Изучить возможности ультразвуковых методов сканирования и на основе их комплексного использования улучшить диагностику стадий рака мочевого пузыря, определить наиболее рациональный подход к исследованию больных раком мочевого пузыря с учетом реальных возможностей каждого из применяемых ультразвуковых методов, а также последовательность их выполнения.

Задачи работы:

I. Ультразвуковая семиотика не во всех случаях позволяет сформулировать однозначное диагностическое заключение, в связи с чем, одной из задач нашего исследования было определение ультразвуковых признаков, характерных для каждой из стадий рака мочевого пузыря.

к. Путем сопоставления данных патогистологического исследования операционного материала с результатами проведенных ультразвуковых методов (трансабдоминального, трансуретрального, трансректального и трансвагинального) определить чувствительность каждого из них.

3. Разработать рациональную схему исследования больных с :;..дизрешем на злокачественную опухоль мочевого пузыря.

4. Определить место каащого из применяемых методов диагностики в схеме обследования больных раком мочевого пузыря.

Научная новизна. Разработана ультразвуковая семиотика, характерная для кадцой из стадий рака мочевого пузыря. На собственном клиническом материале определена чувствительность ультразвуковых методов в зависимости от стадии опухолевого процесса. Выделены наиболее часто встречающиеся ультразвуковые признаки, которые могут привести к ошибкам в определении стадии рака мочевого пузыря, выработан комплекс ультразвуковых исследований, позволяющий их устранить. При сравнении результатов ультразвукового сканирования с гистологическими данными} определена достоверность проведенных нами исследований. Доказаны диагностические возможности комплексного ультразвукового исследования больных раком мочевого пузыря.

Практическая ценность. Разработаны рекомендации и схема исследования больных с опухолями мочевого пузыря, практическое использование которых сократит сроки обследования больных как в стационарных, так и поликлинических условиях. Они уменыаат количество диагностических ошибок при определении стации местного распространения рака мочевого пузыря. Это значительно облегчит выбор оптимального плана лечения.

Предложен метод интраоперацнонного контроля за радикальностью выполнения "DTP стенки ыочевого пузыря с опухолью, что позволит контролировать толщину мышечной стенки во время операции, а также предотвратит развитие ложных рецидивов в послеоперационном периоде.

В связи с относительной простотой выполнения ультразвуковых методов, они могут быть широко использованы в клинической практике в диагностике стадий рака мочевого пузыря.

Ьиодрение в практику. Ультразвуковые методы г^агностики стадии рака мочевого пузыря (трансабдоминальное, трансуретральное, трансректальное и трансьагинальное сканирована; внедрены ь практику 41*урогинекологического, 20 урологического, гинекологического и радиологического отделений больницы им. С.П.Боткина, ¡материалы работы используются при подготовке клинических ордина-1 о рои, аспирантов, слушателей факультета повышения гьалификации врачей на кафедрах урологии и радиологии Центрального ордена Женина института усовершенствования врачей.

Апробация работы. Основные положения циссертутли доложены на заседаниях кафедры урологии ЦОДИУВ Ц989, 1990, 1391 гг.), на научной конференции кафедры урологии ЦОЛИУВ 110.01.1391 г.), на на^-час.. конференции сотрудников урологической клиш:ы МОНИКИ иь... с.¿.Владимирского (, 11.04.1991 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано I научные работы, имеется I рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изюжена на 138 странных машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендации и ук^лателя литературы, включающего 56 отечественных и 90 иностранны источников, Работа содержит 48 рисунков и 5 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБ0111

Характеристика собственных наблюдений и методоь исследования

Ь основу даннок работы положены результаты набгхдения 12? больных раком мочевого пузыря, находивлихся на стацг:нарноы лечении ь урологическом и урогинекологическом отделе'^шх больниц]

им. С.П.Боткина. Из общего количества больных было 58 мужчин и 69 женщин в возрасте от 38 до 87 лет.

При определении стадии опухолевого рост» мы руководствовались классификацией ТИП предложенной Цеядуш-рсдным противораковым союзом, которая, по нашему мнению, наибохае полно отвечает современным требованиям клиницистов. Целью данной классификации является унифицирование стадийности.

Из рентгенологических методов диагностик щуи использовалась только внутривенная экскреторная урогра^л с нисходящей цистографией с целью исключения папиллярных с'разований лоханки и мочеточников. Исследования проводились Н4 рентгеновских установках "Урограф" и "Синограф - А" фирмы Саменс.

Эндоскопические исследовашя мочевого прырл выполняли с помощью цистоскопов фирмы "Шторц", трансуретршьную биопсию опухолей проводили ригидными щипцами цистоск—ов после проведения трансуретрального ультразвукового сканирования.

Из ультразвуковых методов диагностики н^ш использовались

1

наружнее (трансабдоминальное), внутрипузырное (трансуретральное), трансректальное и трансвагинальное сканирована кочевого пузыря. Причем, трансуретральное сканирование во всех случаях сочеталось с цистоскопией и трансуретральной биопогай.

Для ультразвуковых исследований использсаался медицинские сканер фирмы "Брюль и Къер" модель 1846.

Трансабдошнальное ультразвуковое сканирование мочевого пузыря выполнено всем 127 больным. Исследования проводились со стороны передней брюшной стенки в режиме твального времени с использованием линейного и двойного секторзго датчиков частотой 3,5 и 5 МГц. Ультразвуковое сканирована проводилось в поперечном, продольном и косом направлениях отношению к ми-чевому пузырю. Обязательным являлось исследс-ание верхних «о-

чевых путей на предмет обнаружения обструкции, а также печени с целью выявления отдаленных метастазов.

Из-за сложностей в идентификации степени местного распространения рака мочевого пузыря при трансабдоминальном сканировании» нами, как и большинством авторов (Лопаткин H.A. и соавт., I9Ö3; tJalone Р., 1986 и др.) вццелены ультразвуковые стадии А, В и С, которые по системе WK соответствуют: ACTj) - инфильтрация слизистого и подслизистого слоев мочевого пузыря, В^) - инфильтрация поверхностного слон мышечной стенки, С~ инфильтрация глубокого слоя мылечной стенки и параве-зикальнои клетчатки.

Трансуретральное ультразвуковое сканирование произведено 106 больным. Исследование проводилось при помощи эндоскопного ультразвукового зовда со сменными датчиками на 60°, 90° и 135° в зависимости от того, где локализовалась опухоль, разрешающая способность датчиков 5,5 ¡¿Гц.

Противопоказания к проведению трансуретрального сканирования те же, что и к цистоскопии; острые воспалительные заболевания мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, органов мошонки, предстательной железы, аденома или рак ее больших размеров, стриктуры уретры, препятствующие проведению цистоскопа, уменьшение объема мочевого пузыря ниже 50 мл.

Трансуретральное ультразвуковое сканирование позволяет дифференцировать стадии рака мочевого пузыря, в связи с чем, нами использовалась классификация, предложенная Международным противораковым союзом С Tibi ).

После проведения трансуретрального сканирования, под эндоскопическим контролем выполняли трансуретральную биопсию для ■ верификации диагноза.

Метод трансуретрального ультразвукового сканирования приценялся нами также интраоперационно при трансуретральной резекции (ТУР) стенки мочевого пузыря с опухолью. В результате достигается двойной (визуальный и ультразвуковой) контроль за радикальностью выполнения операции, что позволяет контролировать толщину стенки мочевого пузыря и предотвращает образование ложных рецидивов в послеоперационном периоде.

Метод трансректального и трансвагинального ультразвукового сканирования использовался нами в основном при поздних стациях (Т3, Т4) рака мочевого пузыря с локализацией опухоли в области треугольника Льето и дна мочевого пузыря, а также при противопоказаниях к проведению трансуретрального сканирования.

Исследования осуществлялись с помощью эндоскопного зонда с ректальной трубкой и ультразвукового датчика с углом сканирования 90° и частотой 4 МГц.

Ультразвук практически полностью отражается от таких плотных структур, как кальцификаты. В связи с чем, за подобными образованиями появляется дорожка резко ослабленных эхо-сигналов. В тех случаях, когда опухоль расположена в области дна мочевого пузыря, а поверхность ее инкрустирована солями, интерпретация данных, полученных при помощи трансабдоминального и трансуретрального ультразвукового сканирования значительно затруднена, так как основание опухоли, мышечный слой и паравезикальнал клетчатка в этой зоне попадают в зону ослабленных эхо-сигналов. В таких случаях нами применялось трансректальное или трансвагинальное ультразвуковое сканирование, так как ультр*звукоаая волна прежде чем достичь инкрустированной поверхности, проходит через паравезикальную клетчатку, зону основания опухоли и таким образом позволяет ответить на вопрос о стадии опухолевого процесса.

Нами также проанализированы результаты комплексного ультразвукового обследования 120 больных, которое включало все перечисленные выше методы ультразвуковой диагностики.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

фи определении стадии рака мочевого пузыря Tj, по нашим данный, наиболее информативным методом исследования оказалось трансуретральное ультразвуковое сканирование. В 90,5!? наблюде- . ний с его помощью нами была правильно определена начальная стадия опухолевого процесса, тогда как при трансабдоминадьном ультра звуковом сканировании правильно определена стадия А(Тт)|в 76,2Й

I

(таблица I).

Таблица I. •

Результаты сопоставления данных трансабдоминального

УЗС с данными гистологического исследования.

Стадии рака# Данные трансабдоминального УЗИ Данные гистологического исследования Ошибки % соотношение

A(Tj) ы ' 16 5 76, П

В(Т2) 27 21 6 77,8?

С(Т3_4) 79 64 15 81,1%

Всего 127 101 26 79,

Такое преимущество транурегрального ультразвукового сканирования связано с тем, что оно позволяет исследовать практически все отделы мочевого цузыря.

При ретроспективном анализе ошибок трансабдоминального ультразвукового сканирования установлено, что в 2 случаях причиной ошибок явилась воспалительная реакция в области основания опу-

холи, в I - занижение стадии опухолевого роста было связано с началом поверхностной инфильтрации мышечного слоя ыочевого пузыря и в 2 наблюдениях ыы не смогли определить стадию опухолевого роста при локализации опухолей в области шейки ыочевого пузыря. Большинство из этих ошибок было исправлено после проведения трансуретрального ультразвукового сканирования.

При ретроспективном анализе 2 ошибок, допущенных при проведении трансуретрального ультразвукового сканирования, установлено, что в обоих случаях причины ошибок те же, что и при трансабдоминальном сканировании, т.е. поверхностная инфильтрация стенки мочевого пузыря (определенная путей патогистологическо-го исследования) и выраженная воспалительная реакция в области основания опухоли. Однако, эти ошибки не повлияли на выбор лечебной тактики, так как в обоих случаях опухоли локализовались в непосредственной близости от устьев мочеточников, что и требовало оперативного лечения больных (таблица 2 ).

Таблица 2.

Результаты сопоставления данных трансуретрального УЗС

с данными гистологического исследования.

Стадии рака Данные транс-уретрального Данные гистологического исследования Ошибки .л соотношение

Т1 21 19 2 90,5?

Т2 27 24 3 } 88,9 ъ

Т3 31 28 3 90,41

Т4 20 19 I ' 9Ы,

Всего 99 90 9 90,9"

в

Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование не позволяет определять опухоли, размерами менее 0,5 см. При помощи трансуретрального ультразвукового сканирования мы смогхи выявить опухоль, размерами 0,3 см, что является еще одним доказательством преимущества метода трансуретрального ультразвукового сканирования. Трансуретральное ультразвуковое сканирование позволяет проводить контроль за радикальностью выполнения операции ТУР стенки мочевого пузыря непосредственно во время операции.

Стадия рака мочевого пузыря В(Т£> правильно определена с помощью трансабдоминального ультразвукового сканирования в 21 случае (77,&1) из 27 обследованных больных (таблица I).

Анализируя результаты трансабдоминального ультразвукового сканирования и сопоставляя их с результатами патогистологическо-го исследования, мы установили, что в I случае опухоль прорастала в стенку мочевого пузыря не широкими пластами, а отдельными тяжами, поэтому нами была допущена ошибка в установлении стадии опухолевого роста. В данном случае тяжевидный вариант роста явился непосредственной причиной занижения стадии заболевания. В 3 наблюдениях непосредственной причиной диагностических ошибок явилась инкрустация солями поверхности опухоли, 2 из них локализовались в области шейки мочевого пузыря, а I в области правой боковой стенки.

Стадия рака мочевого пузыря правильно определена у 24 (88,9?) из 27 больных, обследованных при помощи трансуретрального ультразвукового сканирования. При сопоставления результатов гистологического исследования операционного материала с данными трансуретрального ультразвукового сканирования установлено, что в I случае причиной завышения стадии оцухолевого роста явилась выраженная воспалительная реакция слизистой оболочки мочевого

пузыря вокруг основания оцухоли. В 2 случаях причинами диагностических ошибок явилась инкрустация солями поверхности оцухоли, которая не позволяла судить о степени инфильтративного роста при трансуретральном ультразвуковом сканировании.

Как уже указывалось выше, причиной I ошибки в определении стадии В(Т£> заболевания при помощи трансабдоминального ультразвукового сканирования явилась инкрустация солями поверхности опухоли, расположенной на правой боковой стенке мочевого пузыря. Хочется отметить, что при комплексном ультразвуковом исследовании данного больного, только трансуретральное ультразвуковое сканирование позволило правильно определить стадии опухолевогс} роста, тогда как при трансабдоминальном и трансректальном ультразвуковом сканировании были доцущены диагностические ошибки.

При помощи трацсректального и трансвагинального ультразвукового сканирования обследовано 5 больных раком мочевого пузыря^ В одном случае была исправлена ошибка в определении стадии опухолевого роста, доцущенная при проведении трансуретрального ультразвукового сканирования. Однако, трансректальное и трансвагинальное ультразвуковое сканирование информативно только в тех случаях, когда опухоль локализуется в области треугольника Льето и дна мочевого пузыря. В тех же случаях, в которых опухоль расположена на боковых передней или задней стенках мочевого пузыря, в области верхушки или шейки информативность этих методов гораздо ниже. Информативность трансректального сканирования может уменьшаться при аденоме предстательной железы больших размеров, которая будет препятствовать проведении ректальной трубки с ультразвуковым датчиком.

Мы не проводили сопоставления результатов трансректального и трансвагинального ультразвукового сканирования с результатами

патогистологического исследования из-за малого количества исследованных этими методами больных в стадии заболевания Т£.

В группу больных с клинической стадией и ультразвук ковыми признаками С вошло 79 больных. В 64 наблюдениях (.81,1%) нами правильно определена стадия опугзлевого роста при трансабдоминальном ультразвуковом сканировании. В 15 наблюдениях допущены ошибки в определении стадии опухолевого роста. Причинами ошибок были сгустки крови (в 2 наблвдениях), маленькая емкость мочевого пузыря (у 5 больных со стадией Т^), конкременты (в 2 наблвдениях) и инкрустация повергности опухоли солями (в б наблвдениях). |

Трансуретральное ультразвуковое гканирование произведено 31 больному со стадией рака мочевого пузыря Тд. В 28 случаях (90,4^) нами правильно определена стьдия опухолевого роста. В 3 случаях были допущены ошибки в опредеаении стадии заболевания. Во всех 3 случаях причиной диагностических ошибок явилась инкрустация солями поверхности опухоли, ты как за подобными образованиями появляется дорожка резко осл£1ленных эхо-сигналов, что препятствует получению ультразвукового отображения области основания опухоли, стенки мочевого пузыря и паравезикальной клетчатки в этой зоне.

В стадии Тд рака мочевого пузыря трансректальное и трансвагинальное ультразвуковое сканирование применялось в б и 3 наблюдениях соответственно. Причем, у 4 бсдьных в этой груше достаточно было проведения трансабдоминал ьного и трансректального ультразвукового сканирования для того, чтобы правильно определить стадию опухолевого роста. Эти бсхьные не были включены в группу исследованных методом трансурегрального ультразвукового сканирования. Следовательно, методом грансректального и транс-

вагинального ультразвукового сканирования обследовано 9 больных. В 2 наблюдениях нам удалось исправить ошибки в определении стадии опухолевого роста, допущенные при трансуретральном ультразвуковом сканировании. В I наблюдении, при проведении трансректального ультразвукового сканирования, нами была недооценена стадия опухолевого роста.

Таким образом, методом трансректального и трансвагинального ультразвукового сканирования правильно определена стадия опухолевого роста Тд у 8 (88,9%) из 9 обследованных больных (таблица 3). Однако, мы не считаем эти данные абсолютными, так как информативность метода трансректального и трансвагинального ультразвукового сканирования будет значительно ниже при локализации опухолей в области боковых, передней и задней стенок мочевого пузыря.

Комплексное ультразвуковое исследование проведено 35 больным со стадией рака мочевого пузыря Тд и в 34 случаях (97,2:5) нами была правильно определена стадия заболевания. Комплексное •исследование больных в этой стадии заболевания позволило допустить минимальное количество ошибок в определении стадии заболевания.

В группу больных с клинической стадией рака мочевого пузыря Т^ вошло 29 больных, исследованных при помощи трансуретрального ультразвукового сканирования. Из общего количества больных, включенных в данную клиническую группу, у 20 результаты обследования подтверждены патогистологическими исследованиями или при аутопсии. При сопоставлении данных трансуретрального ультразвукового сканирования с результатами патогистологического исследования учитывалось только это количество больных (см. таблицу 2).

Причиной диагностической ошибки в установлении стадии опу-

холевого роста Т^ при помощи трансуретрального ультразвукового сканирования явилась инкрустация солями поверхности опухоли.

Таким образом, в 95^ случаев при помощи трансуретрального ультразвукового сканирования нами правильно определена стадия опухолевого роста Т^.

Методом трансректального и трансвагинального ультразвукового сканирования нами обследовано 18 больных со стадией заболевания Т^ и локализацией опухоли в области треугольника Льето и дна кочевого пузыря. Правильно определена стадия опухолевого роста у Есех 18 больных, однако хочется еще раз подчеркнуть, что информативность этих методов будет гораздо ниже при локализации опухолей в области передней, задней и боковых стенок мочевого пузыря.

Диагностические ошибки, допущенные при определении стадий Т4 рака мочевого пузыря, по сравнению с ранними стадиями болезни, были минимальными и легко устранялись на этапе комплексного обследования больных. При этом взаимодополняемость методов ультразвуковой диагностики при стадировании опухолевого процесса являлась убедительной и достоверной. В результате стадия Т4 заболевания при использовании комплексного обследования была правильно определена в 100^ наблюдений.

Одним из самых объективных показателей диагностической эффективности метода является чувствительность. Чувствительность - возможность метода давать минимум ложноотрицательных результатов, то есть чем меньше ложноотрицательных ответов, тем выше чувствительность. Другими словами это способность определять болезнь среди тех, кто действительно болен (согласно классифи-ках^и ВОЗ, 1980 г).

В таблице 3 отображена чувствительность методов ультразвукового сканирования в зависимости от стадии опухолевого процесса. Мы не определяли чувствительность трансректального и трансвагинального ультразвукового сканирования при стадиях опухолевого роста и Т£, так как этими методами обследовано только 5 больных в стадии Данные о чувствительности метода трансректального и трансвагинального ультразвукового сканирования нельзя считать абсолютными, так как эти методы информативны только при локализации опухолей в области дна мочевого пузыря и треугольника Льето. Однако, эти методы существенно дополняют данные трансабдоминального сканирования| при комплексном ультразвуковом исследовании стадий рака мочевого пузыря.

Таблица 3.

Чувствительность методов ультразвуковой диагностики в зависимости от стадии опухолевого роста.

Методы ультразвуково! исследования ■■о Ст Т1 ад и и оп Т2 ухолевог Т3 о роста Т4 ^вствитель-ность УЗ методов

Трансабдоминальное сканирование 80, 81,8% 84^ ' Е2%

Трансуретральное сканирование 91,3% 90% 91,1% 95,2"$ 91,6-Й

Трансректальное и трансвагинальное сканирование 90% 100^

Комплексное УЗ исследование 91,31 93,1% 97,21 100*,

Показания к различным методам ультразвукового обследования больных раком мочевого пузыря определяются диагностическими возможностями каждого из них. Современные методы ультразвуковой диагностики, такие, как трансабдоминальное, трансуретральное, трансректальное и трансвагинальное сканирование являются безопасными, малотравматичными методами исследования и могут с успехом применяться для определения степени местного распространения злокачественной опухоли мочевого пузыря, дополняя при этом друг друга. Такие преимущества методов, как относительная простота и быстрота исследования, возможность многократного иссле-! дования за относительно короткое цземя, высокая информатйвность, позволяют рассматривать их как оптимальные при исследовании опухолей мочевого пузыря. И, наконец, мы считаем, что только комплексное ультразвуковое исследование больных раком мочевого пузыря позволит допустить минимальное количество ошибок в определении стадии опухолевого роста.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковые исследования высокоинформативны и могут с успехом применяться для определения степени местного распространения рака мочевого пузыря. Чувствительность трансабдоминального сканирования 83%, трансуретрального - 91,6%, комплексного ультразвукового исследования - 96л.

2. При трансабдоыинальном ультразвуковом сканировании не выявляются опухоли, локализующиеся в области шейки и верхушки мочевого пузыря, а при трансуретральном исследовании визуализируются новообразования во всех отделах мочевого пузыря.

3. Трансуретральное ультразвуковое сканирование расширяет

диагностические возможности метода в определении опухолей кочевого пузыря размерами менее 5 мм, который является пределом для трансабдоминального исследования.

4. Интраоперационное трансуретральное ультразвуковое сканирование позволяет проводить контроль за радикальностью выполнения операции - трансуретральной резекции стенки мочевого пузыря с опухолью.

5. Цистоскопия должна сочетаться с трансуретральным ультразвуковым сканированием как на этапе первичного осмотра больных раком мочевого пузыря, так и при контрольном исследовании после проведения различных видов оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕШ21ДАЦИИ

Оценивая возможности применявшихся нами методов ультразвуковой диагностики э определении стадий рака мочевого пузыря, мы рекомендуем следующее:

1. Первичный осмотр больных с подозрением на рак мочевого пузыря должен включать в себя:

а. Ультразвуковое исследование верхних мочевых путей на предает обструкции и исследование печени с целью выявления отдаленных метастазов.

6. Трансабдоминальное сканирование мочевого пузыря.

в. Экскреторную урогра^ию с целью исключения папиллярных образований мочеточников.

2. При проведении трансабдоминального ультразвукового сканирования оценивается форма и объем мочевого пузыря, целостность строения мышечной стенки и ее толщина, взаимоотношение мочевого пузыря с органами малого таза.

3. В случае обнаружения опухоли при помощи трансабдоминаяь-ного ультразвукового сканирования, определяются размеры ее, форма, ширина основания и, по возможности, определяется степень инфильтрации стенки мочевого пузыря, что является отправным пунктом для дальнейшего целенаправленного исследования.

4. Если опухоль не обнаружена при трансабдоминальном сканировании мочевого пузыря, ми рекомендуем провести цистоскопию

и трансуретральное ультразвуковое сканирование, которое позволяет определять опухоли, локализующиеся в области шейки мочевого пузирп, а также диагностировать опухоли, размерами не менее 5 км, что является пределом для трансабдоминального сканирования.

5. При стадиях или установленных при помощи трансабдоминального ультразвукового сканирования, ми считаем необходимым проведение цистоскопии и трансуретрального сканировани для уточнения степени распространения опухолевого процесса, так как трансуретральное сканирование, по результатам наших исследований, наиболее информативно (в сравнении с трансабдоминальным, трансректальным или трансвагинальныы) при этих стадиях заболевания а также для решения вопроса о трансуретральной резекции стенки мочевого пузыря с опухолью.

6. При стадиях рака Тд или Т^, когда опухоль локализуется в области дна мочевого пузыря и треугольника Льето, мы считаем, что для уточнения степени распространения опухолевого процесса достаточно проведения трансабдоминального сканирования с транс-ректалышм или транс вагинальным.

7. При проведении исследования необходимо добиваться перпендикулярного раепротсранения ультразвуковых волн по отношению к внутренней поверхности мочевого пузыря и основанию опухоли, проведению сканирования на всем протяжении опухоли, что поз-

волит избежать ошибок в определении стадии роста.

8. Мы считаем необходго/км интраопз;;лпиочное иримен-гк.к трансуретрального ультразвукового сканирования при ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью, что позволит избежать таких осложнений, как перфорация мышечной стенки и образование ложных рецидивов, а также сочетание цистоскопии с трансуретральным сканированием при проведении контрольного исследования в послеоперационном периоде.

9. В случае обнаружения опухоли мочевого пузыря с инкрустированной солями поверхностью, необходимо проведение всего комплекса ультразвуковых методов исследования, если же это не позволит ответить на вопрос о стадии рака, мы предполагаем следующую схему:

а) Подготовить больного к операции.

б) В операционной производится трансуретральная резекция поверхностных слоев опухоли мочевого пузыря, то есть удаляется инкрустированная поверхность и производится трансуретральное ультразвуковое сканирование. Если обнаруживается поверхностная инфильтрация мышечного слоя мочевого пузыря, то операция ТУР продолжается. В случае полного поражения мышечной стенки мочевого пузыря опухолевым процессом, производится опфация -чреэпузырная резекция стенки мочевого пузыря.

СПЖОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трансуретральное ультразвуковое исследование рака мочевого пузыря // Возможности современной лучевой диагностики в медицине.- М., 1989.- с. 182-183 (соавт. В.Н.Степанов, В.М. Перельман).

2. Трансабдоминальное и трансуретральное сканирование в

диагностике стадий рака мочевого пузыря // Урол. и не5рол.-1991.- .V 2,- с.33-37 (соавт. В.Н.Степанов, В.М.Перельман).

3. Достоверность ультразвуковой диагностики стадий рака мочевого пузыря по результатам патоморфологического исследования// У1 Всемирный конгресс ■ по ультразвуку (Всемирная федерация ультразвука в медицине и биологии).- Копенгаген, 1991 (подана в печать, соавт. В.Н.Степанов, О.В.Теодорович).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ

Модифицированный способ контроля за радикальностью выполнения операции ТУР мочевого пузыря. № 91/90 от 14.12.90 г.