Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Трансуреатральная радиочастотная гипертермальная терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы

УДК 616.65—006.55 - 089.819

На правах рукописи

р?Б СШ !

3 3 СЕН 1ВВ9

ИСКАКОВ Алпбек Ибрагимович

ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ РАДИОЧАСТОТНАЯ ГИПЕРТЕРМАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.40 — урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Республика Казахстан Алматы 1999

Работа выполнена в уронефрологическом отделении Центральной клинической больницы Медицинского Центра Управления Делами Президента Республики Казахстан

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

доктор медицинских наук

Ведущее учреждение -

М.КАЛЧИНБАЕВ Б.С.КУРАЛБАЕВ

М.У.БАЙДИБЕКОВ МА.МАЛИХ Семипалатинская государственная

медицинская академия

Защита состоится «_»___1999 г. в *_»

часов на заседании Диссертационного совета Д 09.15.01. при Научном Центре урологии имени академика Б.У.Джарбусынова (•480060,г.Алмагы,ул.Басенова)2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра урологии им.академика Б.У.Джарбусынова.

Автореферат разослан «_»___1999 г

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент С.М.КУСЫМЖАНОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Доброкачественная

гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) - одно их самых распространенных урологических заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста. По данным эпидемиологических исследований, симптоматическая ДГПЖ наблюдается у 40 % мужчин в возрасте от 50 до 60 лет, у 50 % - после 60 лет и у 90 % - после 80 лет (Б.У.Джарбусынов, Е.К.Сарсебеков, 1992; A.C. Переверзев, 1997; А.Т.Мартов, H.A. Лопаткин, 1997; Л.М. Гориловский, 1997).

Как отмечено выше, от ДГПЖ часто страдают пожилые люди, у многих из которых имеются дополнительные сопутствующие заболевания, что увеличивает степень риска при хирургическом вмешательстве и трансуретральной резекции (ТУР) , связанные с рядом опасностей, включая высокий анестезиологический риск, кровотечение, коагулопатию, легочную эмболию и т.д.. Эти процедуры могут также привести к осложнениям - перфорации мочевого пузыря, недержанию мочи, инфекции, стриктуре уретры или склероз шейки мочевого пузыря, ретроградной эякуляции и т.д. (Б.У.Джарбусынов, 1984; Н.А.Лопаткин с соавт., 1994; А.И. Неймарк с соавт.,1996; М.К.Алчинбаев с соавт., 1997; М.А.Малих,1998; О.И.Братчиков, Е.А.Шумкова,1998).

Большинство пациентов из-за значительной инвазивности существующих методов лечения и обструкции уретры обращаются за помощью несвоевременно. Несвоевременное лечение может привести к серьезным повреждениям структур, прилежащих к обструктирующей патологически измененной простате (например, гипертрофии мочевого пузыря, гидронефрозу, расширению почечной лоханки, хронической инфекции, расширению мочеточников и т.д.). Иначе говоря, значительное число пациентов с тяжелыми симптомами ДГПЖ, достаточными для оперативного вмешательства, могут быть подвергнуты большому риску

при аденомэетомии (Н.А.Лопаткин,1997). У больных с отягощенным соматическим статусом проведение аденомэетомии во многих случаях может быть противопоказанным из-за высокой степени оперативного риска.

В настоящее время среди новых направлений лечения ДГПЖ определенное место занимают малоинвазивные неэндоскопические методы, основанные на воздействии тепловой энергии - гипертермия, термотерапия, термоаблация и т.д. (М.Ф.Трапезникова, В.В.Базаев,1997; Г.Г.Базаринский с соавт.,1997; В.В.Ловцов с соавт.,1998).

В клинической практике применяются разного характера рода, предназначенные для трансуретрального доступа разного диапазона тепловой энергии (от 42° С и выше) и природы ее излучения (радиочастоты, микроволны, ультразвук), базирующихся на различных технических решениях и физических принципах (Н.А.Лопаткин, 1997 ).

К основным методам, основанным на тепловом воздействии на гиперплазированную ткань предстательной железы (ПЖ), относятся трансуретральная микроволновая термотерапия (ТУМ'Г) и трансуретральная радиочастотная гипертермальная терапия (ТУРГТ). Отличительной особенностью указанных методов является то, что если при первом методе основным воздействующим фактором является микроволновое излучение при режиме 434-2050 МГц, то при ТУРГТ -радиочастотное излучение в диапазоне 50-100 МГц (О.И.Аполихлн,1997; Е.Б.Мазо с соавт.,1998; С.Н.Калинина с соавт., 1998). Общими для обоих методов является трансуретральный доступ, повышение температуры в тканях ПЖ выше 45°С. При обоих методах во время термотерапии зона некротических изменений образуется в глубине ткани железы, для чего используются системы охлаждения различной конструкции (О.И.Аполихин с соавт.,1997).

Важной проблемой в сфере отмеченного является то обстоятельство, что если метод ТУМТ в научной плане достаточно широко был проанализирован, в частности, учеными казахстанской школы урологов (Б. У.Джарбусынов, 1994; М.К.Алчинбаев с соавт.,1997; М.А.Малих,1998 и др.), то метод ТУРГТ в научно-клиническом аспекте изучен недостаточно и исследования по этому поводу малочисленны.

Кроме того, в связи со сложившейся экономической ситуацией в социальной сфере, в том числе и в здравоохранении, важным является оценка стоимости любого вида медицинских услуг. В этом аспекте недостаточно изученной проблемой в клинической медицине вообще, и в урологии, в частности, является анализ и оценка экономической эффективности различных, особенно малоинвазивных методов лечения широко распространенных заболеваний, в том числе и трансуретральных лечебных технологий, выполняемых при ДГПЖ.

Все изложенные обстоятельства послужили основанием для определения предмета настоящего исследования.

ЦЕЛЬЮ работы является комплексная оценка клинической и экономической эффективности ТУРГТ в лечении ДГПЖ у больных с высоким риском оперативного вмешательства и на этой основе разработка практических предложений по ее совершенствованию.

Для реализации исследования поставлены следующие задачи:

- определить клиническую значимость ТУРГТ в лечении ДГПЖ у больных с высокой степенью оперативного вмешательства;

- дать анализ характера и частоты осложнений при ТУРГТ и на этой основе разработать меры профилактики, уточнить показания к его использованию;

- на основе сравнительного анализа различных малоинвазивных трансуретральных вмешательств у больных с высоким риском

оперативного вмешательства обосновать дифференцированные принципы лечения ДГПЖ;

- разработать практические рекомендации по совершенствованию метода ТУРГТ в лечении ДГПЖ путем сочеганного использования дилятации шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основании комплексного анализа дана оценка клинической эффективности метода ТУРГТ в лечении ДГПЖ у больных с высоким риском оперативного вмешательства и раскрыты особенности течения послеоперационного периода.

Определено место ТУРГТ как малоинвазивного трансуретрального вмешательства в лечении больных с ДГПЖ с высокой степенью оперативного вмешательства.

Произведена систематизация клинических симптомов заболевания после радиочастотного гипертермального воздействия на ПЖ, позволяющих оценить эффективность ТУРГТ и разработать меры профилактики осложнений.

Проведен анализ частоты и структуры осложнений при использовании ТУРГТ и на этой основе разработан комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на снижение риска осложнений.

Разработан и внедрен способ сочетанного использования ТУРГТ, балонной дилятации шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры, направленный на повышение клинической эффективности метода.

Разработаны методологические основы изучения и оценена экономическая эффективность ТУРГТ в лечении ДГПЖ в сравнительном аспекте с методом ТУР.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. На основании результатов исследования уточнены показания и противопоказания к использованию ТУРГТ в лечении ДГПЖ.

Разработан способ лечения ДГПЖ у больных с высоким риском оперативного вмешательства, включающие сочетанное применение ТУРГТ, баллонной дилятащш шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры.

Разработан катетер собственной модификации для дилятации шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры, позволяющий повысить клиническую эффективность ТУРГТ.

Разработаны и внедрены методологические основы расчета стоимости и изучения экономической эффективности методов лечения ДГПЖ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Высокий риск оперативного вмешательства у ряда контингента больных с ДГПЖ диктует необходимость дальнейшего совершенствования и внедрения мапоинвазивных трансуретральных лечебных вмешательств.

Альтернативой ТУР ДГПЖ является метод трансуретрального радиочастотного гипертермального воздействия, позволяющий достичь адекватной социальной и медицинской адаптации больных этой патологией пожилого возраста.

Комплекс лечебных мероприятий, направленный на расширение шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры, в послеоперационном периоде ТУРГТ позволяет повысить клиническую эффективность метода у больных ДГПЖ с высоким риском оперативного вмешательства.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертационной работы доложены на:

-П-конгрессе урологов Казахстана (Алматы, 1995);

-1(У)-съезде врачей Казахстана (Алматы, 1997);

-научно-практической конференции Центральной клинической больницы Медцентра Управления Делами Президента РК (Алматы, 1997);

-III-республиканской конференции урологов Кыргызстана (Бишкек,

1998);

-I - международной конференции молодых ученых-медиков стран СНГ (Алматы, 1998);

- заседаниях проблемной комиссии и Ученого Совета НЦ урологии им. Б.У.Джарбусынова (Алматы, 1998,1999).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертационной работы опубликовано всего 10 научных трудов, в том числе 6 статей в сборниках и периодических изданиях, 2 методические рекомендации, 1 предпатент на изобретение и 1 информационный листок.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материала и методов исследования (глава 2), двух глав собственных исследований (главы 3 и 4), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

Диссертация изложена на ... страницах машинописного текста, иллюстрирована ... таблицами и ... рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа основана на комплексном анализе результатов лечения 275 больных ДГПЖ методом ТУРГТ на аппарате «TERMEX-II» фирмы «Direx» (Израиль).

При анализе возрастной группы больных ДГПЖ установлено, что наибольший удельный вес больных был в возрасте 66-75 лет, на которых приходилось более половины (50,9%) всех пациентов, пролеченных методом ТУРГТ. Больные в возрастных группах 50-55 лет, 56-60 лет и 76 лет и старше были и примерно в одинаковом удельном весе случаев (10,9; 11,6 и 10,5 % соответственно). Небольшой , по сравнению с возрастными группами 66-70 лет и 71-75 лет (26,9 % и 24,0 %), была доля больных в возрасте 61-65 лет (16 %). .

Одним из основных критериев отбора больных ДГПЖ для лечения указанным методом был высокий риск оперативного вмешательства, т.е. для выполнения аденомэктомии. В этом плане следует отметить, что основной контингент пролеченных нами методом ТУРГТ больных ДГПЖ, как указано выше, был в пожилом и старческом возрасте - старше 66 лет (61,4 %). Кроме того, у 203 (73,8 %) больных выявлены сопутствующие заболевания, явившиеся факторами высокого оперативного риска, серьезные сердечно-сосудистые заболевания (включая свежий инфаркт миокарда), у 13,1 % пациентов отмечена гипертоническая болезнь в тяжелой форме, а у 4,7 % - сахарный диабет и т.д.. Все эти обстоятельства диктовали необходимость отказа от радикального лечения ДГПЖ и в виде альтернативы выбрать метод ТУРГТ. Кроме вышеотмеченных обстоятельств, проведение лечения данным методом основывались с учетом абсолютных и относительных противопоказаний, в основном урологического характера.

Оборудование « Тегтех-2» представляет собой термоэлемент с управлением от микрокомпьютера. Прибор снабжен генератором мощностью 48 ВТ, излучающим электромагнитные волны разной частоты. На расстоянии 0,5 см от периферической части баллона катетера Фолея N 16 по Шарьеру прикрепляется стальной нагревательный элемент, служащий одновременно датчиком. Баллон надувается внутри мочевого пузыря, катетер слегка вытягивается и закрепляется на бедре у пациента. Такой прием обеспечивает быструю и простую локализацию нагревательного элемента (электрода) непосредственно в зоне контакта с простатой. Оба противоэлектрода имеют большую площадь контакта. Один из них помещается в мочевом пузыре, а остальные - в крестцовой области и над лоном больного. Силовые линии электродинамического поля, образующиеся между термоантенной и каждым из противоэлектродов, концентрируются таким образом, что они проходят

через ПЖ и вызывают в последующем поверхностный геморрагический некроз в зоне диаметром до 10 мм в глубину ткани простаты. Контроль температуры и времени нагрева осуществляется с высокой точностью с помощью компьютерной системы. Присутствие в термальной зоне двух независимых датчиков обеспечивают необходимую степень безопасности. Местная процедура требует нагревания простаты при температурном режиме от 44° до 47° С в течение 3-х часов.

Для установления стадии ДГПЖ, ее осложнений, наличия сопутствующих заболеваний проводили тщательный сбор анамнеза. После чего проводили осмотр больного, ректальное обследование ПЖ, применяли комплекс общеклинических, лабораторных, инструментальных и функциональных методов исследования.

Ценные сведения давало ректальное обследование ПЖ. при пальпаторном исследовании которой оценивали границы,

величину,форму, консистенцию, характер поверхности слизистой прямой кишки, наличие участков уплотнений, выраженность болевых ощущений и т.д.

Клинический анализ крови и мочи проводился общепринятыми методами, обращая внимание на наличие лейкоцитурии, эритроцитурии (гематурии), протеинурии. Количественную оценку элементов осадка мочи проводили по пробе Нечипоренко. определение функционального состояния (концентрационной способности) почек осуществлялось по пробе Зимницкого.

Показатели гомеостаза, характеризующего состав внутренней среды организма и свидетельствующие о почечной недостаточности, основывались на определении мочевины, креатинина и остаточного азота. Биохимические исследования крови включали в себя также определение сахара, билирубина, общего белка крови. AJIT и ACT и т.д.

Всем больным выполнены бактериологические посевы мочи на бактериурию с идентификацией возбудителя (микробной флоры или их ассоциации) и с выяснением чувствительности флоры к различным видам антибиотиков.

Использованы различные инструментальные методы исследования больных. Наиболее информативным из них при ДГПЖ было ультразвуковое исследование ПЖ как со стороны передней брюшной стенки, так и трансректально с использованием ректального датчика. Ультразвуковая эхография позволяла* установить направление преимущественного роста ДГПЖ, особенно при ее внутрипузырной форме. Измерение ПЖ дало возможность вычислить ее массу и объем, что было важным при определении основных технических параметров выполнения ТУРГТ.

Для выявления функциональных и анатомических изменений верхних и нижних мочевых путей выполнялись рентген-урологические методы исследования, включавшие обзорную, экскреторную урографию с нисходящей цистографией.

Важным диагностическим методом при ДГПЖ являлась урофлоуметрия. которая была необходима для объективной оценки степени нарушения уродинамики нижних мочевых путей. Урофлоуметрию проводили на аппарате «Дантекс», позволяющим вести как количественную, так и графическую регистрацию параметров мочеиспускания. Оценивали максимальную скорость потока мочи и ее опорожненный объем. В комплексе с ультразвуковой эхографией уродинамическое исследование дает полное представление как о характере, так и о стадии заболевания, служащие основными критериями для выбора тактики лечения.

В работе был использован метод Международной системы суммарной оценки симптомов заболеваний простаты ХРББ. разработанный

и предложенный Комитетом по измерениям Американской урологической Ассоциации и одобренный Международным Согласительным Комитетом под эгидой ВОЗ (Париж. 1994).

Все клинико-лабораторные, функциональные и инструментальные методы исследования проводились до и в разные сроки (2 недели, 6 месяцев и 1 год) после основного метода лечения.

Полученный материал подвергнут статистической обработке с использованием компьютерной техники IBM PC/AT 486 и пакета

прикладных программ "Statgraf». Оценка различий в сравниваемых

♦

группах определялись по t-критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Выполненные до лечения клинико-лабораторные анализы крови и мочи у больных не выявили заметных отклонений и они были в основном в пределах нормальных значений.

При назначении лечения методом ТУРГТ важное значение имели такие параметры, как объем простаты, количество остаточной мочи. При анализе этих параметров установлено, что у более чем 3/4 (80,3 %) больных ДГПЖ, отобранных для лечения методом ТУРГТ, объем простаты составил от 41 до 80 см3. Самой же многочисленной была группа больных с объемом простаты от 61 до 80 см3, составившей более половины (51,2 %) всех пациентов.

По параметру количества остаточной мочи наибольшей (30,5 % ) была группа больных, имевших 51-75 мл такой мочи в мочевом пузыре. Если к данной группе пациентов включить лиц с количеством остаточной мочи 76 - 100 мл, то эти группы вместе взятые составили более половины (54,9 %) всех больных. Установлено, что непосредственно на процедуру ТУРГТ больные реагировали по-разному. Так, во время ее проведения у 88 % наблюдалось чувство жжения в уретре, у 12,4 % отмечено чувство высокой температуры в сочетании с болью в мочеиспускательном канале,

которое проходило при временной ( до 5 минут) остановке подачи температурной нагрузки. 2,5 % больных отмечали резкую боль над лоном и ощущение спазма мочевого пузыря. Все указанные явления купировались назначением спазмолитических и обезболивающих средств. 8 (2,9 %) больных во время процедуры наблюдали боль в области сердца, которые проходили при назначении соответствующего лечения кардиотропные препараты .

Все 275 больных во время процедуры отмечали частые позывы к мочеиспусканию, хотя моча через катетер Фолея поступала в мочеприемник. Обычно после соответствующей разъяснительной беседы пациенты через 20-30 минут адаптировались к этому состоянию.

Исследования, проведенные через 2 недели после лечения, показали, что заметный уровень лейкоцитурии (7 в п/з и более до значения «сплошь» в п/з) наблюдался у 26,7 % больных, который почти не отмечался в более поздние сроки ( шесть месяцев и один год).

Степень эритроцитурии был наиболее высоким и наблюдался у 83,3 % больных в сроки через 2-3 дня после процедуры ТУРГТ. В дальнейшем уровень эритроцитурии постепенно снижался. Хотя, через 2 недели от у 3/4 пациентов сохранялся на достаточно высоком уровне ( от 6 до 20 в п/з), а у 10,2 % больных наблюдалась слабая гематурия. Явления эритроцитурии были связаны, на наш взгляд, повреждением сосудов под воздействием высокого температурного режима и повреждением слизистой нижних мочевых путей, связанным с манипуляциями по проведению основного лечебного пособия. В более поздние сроки эритроцитурия у больных была в пределах нормальных значений или отсутствовала.

В сроки через 2 недели после ТУРГТ у значительного числа пациентов (72,4 %) наблюдалась заметная протеинурия (от 0,034 до 0,1 г/л). По нашему мнению, появление и повышение уровня содержания

белка в моче после ТУРГТ не было связано с клубочковой и канальцевой протеинурией. Она была, на наш взгляд, вне почечного происхождения вследствие распада клеток при геморрагическом некрозе ткани ПЖ, простатического отдела уретры и длительного стояния мочи. Данное явление обычно называется ложной протеинурией. Кроме того, умеренная протеинурия обычно наблюдается также у больных с гипертонической болезнью, каковых среди наших пациентов с заметной протеинурией было 32 человека. В дальнейшем протеинурия имела тенденцию к снижению и в сроки через один месяц после лечения всего у % больных она отмечена на уровне 0,034-0,065 г/л, а через год почти у всех больных [ за исключением 18 (6,6 %)] протеинурия либо отсутствовала, либо была на уровне до 0,033г/л.

Показатель уровня содержания мочевины в крови в 2-недельный срок после лечения всего у 9 (3,3 % ) составил от 8,4 до 9,1 ммоль/л. А у 266 (96,7 %) в эти сроки, также как у всех 275 больных до лечения, после ТУРГТ в дальнейшие периоды наблюдений уровень содержания мочевины составлял от 2,8 до 8,3 ммоль/л. Больным с повышенными значениями мочевины дополнительно к противовоспалительному назначалось соответствующее лечение (леспенефрил, гемодез, раствор Рингера и т.д.), в результате чего этот показатель снизился до нормальных величин.

Анализ показал, что через 2 недели после ТУРГТ также у 9 (3,3 %) содержание креатинина в крови было высоким (131-140 ммоль/л). На наш взгляд, это обстоятельство было связано с экстравезикальной обструкцией мочевых путей после ТУРГТ. Оно было проходящим, которое в результате дезинтоксикационной терапии и назначения лепенефрила снизилось до нормальных величин. В последующие сроки высокое содержание креатинина у больных не наблюдалось. В целом по уровню содержания креатинина в крови у больных ДГПЖ, подвергнутых лечению методом ТУРГТ, можно отметить, что в отдаленные сроки после нее ( через шесть

месяцев и один год) его величина примерно соответствовала таковой до лечения. Число больных с повышенным уровнем креатинина в крови в указанные сроки снизились и было заметно меньше, чем до лечения.

По одному из основных параметров оценки эффективности лечения ДГПЖ- объему простаты (таблица 1) можно отметить, что температурное воздействие, вызывая отек тканей в ближайшие после лечения сроки, вело к увеличению числа лиц с более высокими объемами ПЖ. В результате отека мочевых путей у 15 (5,4 %) больных в ближайшем после лечения периоде наблюдалась острая задержка мочи, не отмеченная ни у одного пациента до лечения. Данное явление купировано соответствующим лечением на фоне наложения цистофикса. В более отдаленные сроки наблюдения число больных с небольшими объемами простаты значительно возросло. Так, если удельный вес больных с объемом ПЖ до 60 см3 до лечения было 33,5 %, то через шесть месяцев после лечения он увеличился до 61,8 %, а через один год - до 70,9 %. Соответственно этому значительно снизилось число больных с высокими значениями объема простаты.

На основании этих данных можно отметить, что метод ТУРГТ, хотя и не является радикальным, как ТУР, но все же показывает заметный клинический эффект, облегчая процесс мочеиспускания ( но не полностью восстанавливая) у больных ДГПЖ. Картина, сопоставимая с параметрами объема простаты, получена и при изучении такого важного критерия как количество остаточной мочи (таблица 2 ). Так, в 2-неделышй срок после лечения у 11,6 % больных количество остаточной мочи до 30 мл, тогда как до лечения пациентов с такой остаточной мочой не наблюдалось. Больных со значением остаточной мочи до 30 мл в дальнейшие сроки наблюдения заметно возросло. Так, если их удельный вес через шесть месяцев после лечения составил 17,1 %, то через один год - 28,4 %. Соответственно тому значительно уменьшилось число больных с более высокими значениями

Таблица 1 - Распределение больных ДГПЖ по объему простаты до и в различные сроки после ТУРГТ

Количество До лечения Сроки после лечения

остаточной

мочи

Абс.число % 2 недели 6 месяцев 1 год

больных Абс.число больных % Абс.число больных % Абс.число больных %

40 см' 12 4,4 ±1,2 9 3,3 ± 1,1 52 18,9 ±2,4 57 20,7 ± 2,4

41-50 см3 38 13,8 ±2,1 52 19,2 + 2,4 57 20,7 ± 2,4 67 24,4 ± 2,5

51-60 см3 61-70 см3 71-80 см3 61-90 см3 91 см3 и более 42 66 75 21 21 15,3 ±2,2 24,0 ± 2,6 27,2 ± 2.7 7,6+1,6 7,6 ± 1,6 59 97 34 13 10 21,4 ±2,5 35.3 ± 2,9 12.4 + 2,0 4,7 ± 1,3 3,6 ±1,1 61 64 19 12 10 22.2 ± 2,5 23.3 ± 2,5 6,9 ± 1,5 4,4 ±1,2 3,6± 1,1 71 48 12 9 11 25,8 ± 2,6 17,4 ±2,3 4.4 ± 1,2 3,3 ± 1,1 4,0± 1,2

Всего 275 100,0 275 100,0 275 100,0 275 100,0

Таблица 2 - Распределение больных ДГПЖ по количеству остаточной мочи до и в различные сроки после ТУРГТ

Количество До лечения Сроки после лечения

остаточной Абс.число % 2 недели 6 месяцев 1 год

мочи Больных Абс.число больных % Абс.число больных % Абс.число больных %

До 30 мл - - 32 11,6 ± 1,9 47 17,1 ±2,3 78 28,4 ± 2,7

31-50 мл 51-75 мл 76-100 мл 101-125 мл 126-175 мл 176 мл и более 63 84 67 31 9 22,9 ±2,5 30,5 ± 2,8 24,4 + 2,6 11,3 + 1,9 3,3 + 1,1 78 61 48 18 15 28,4 ± 2,7 22,2 ± 2,5 17,4 + 2,3 6,5 + 1,5 5,4+1,4 89 60 44 19 12 32,4 ± 2,8 21,8 ±2,5 16,0 ±2,2 6,9 ± 1,5 4,4 ± 1,2 76 69 34 11 7 27,6 ± 2,7 25,1 ± 2,6 12,4 + 2,0 4,0+1,2 2,5 + 0,9

3 1,1 ±0,6 2 0,7 + 0,4 - -

С эпицистосто 18 6,5 ± 1,5 6 2,2 ± 0,9 - - - -

мическои

трубкой Острая „ - 15 5,4+1,4 - - - -

задержка

МОЧИ

Всего 275 100,0 275 100,0 275 100,0 275 100,0

количества остаточной мочи. Так, если до лечения число больных с количеством остаточной мочи выше 76 мл было 40,1 %, то через шесть месяцев после лечения их доля снизилась до 27,3 %, а через один год - до 18,9 %. Эти данные еще раз подтверждают определенную клиническую эффективность метода ТУРГТ в лечении ДГПЖ.

Результат лечения в ближайшем и отдаленном периодах у больных проявлялся по разному. Так, в первые сутки у всех подвергнутых лечению данным методом пациентов отмечены дизурические явления ( ежечасно в дневное время и до 7-8 раз в ночно'е время). Дизурия обычно сопровождалась резкими болями в мочеиспускательном канале. Со временем число больных с дизурическими явлениями значительно уменьшалось и через одну неделю они отмечены всего у V* пациентов. В результате антибактериальной, противовоспалительной и спазмолитической терапии они со временем прекращались почти у всех пациентов.

В течение первых двух дней у 77,8 % больных отмечали тупые, иногда ноющего характера боли в промежности. В результате соответствующего лечения боли у большинства больных проходили и спустя одну неделю наблюдались всего у 1/4, а со временем исчезали у всех пациентов.

Непосредственно после лечения и в течение первых суток боли в уретре при мочеиспускании, вызывающие сильные рези наблюдались у 80,0 %. В результате обезболивающей и спазмолитической терапии в сочетании с инсталляцией уретры смесью раствора новокаина и синтомициновой эмульсии боли в течение одной недели купировались почти у всех пациентов.

В течение первых суток 70,0 % больных отмечали затруднение мочеиспускания, характеризовавшиеся выделением мочи очень малыми порциями ( иногда каплями ) через каждые 20-30 минут. Больным

производилась катетеризация мочевого пузыря, во время которой полностью выводилась остаточная моча и проводилась инсталляция мочевого пузыря и уретры раствором диоксидинона или смесью раствора новокаина и сшггомициновой эмульсии, либо смесью раствора дибунола и новокаина. После этих манипуляций затрудненное мочеиспускание у большинства пациентов проходило. У 42 (15,3 %) больных в течение одного месяца указанные явления не прекращались и состояние больных не улучшалось. 27 больным из указанных 42 дополнительно проводимым мероприятиям было назначено применение проскара, а 15 - пермиксона в течение трех месяцев.

При явлениях значительной гематурии, наблюдавшейся у 3,3 % в первые двое суток после лечения, больным назначалось применение дицинона и викасола. При слабой форме гематурии, а также при микрогематурии, отмеченные у 50,9 % пацеиентов, в основном назначался прием отвара крапивы.

В случаях присоединения инфекции в мочевыводящей системе, которая наблюдалась у 2,9 % пациентов, назначались внутримышечное введение ампициллина, внутривенное введение метрагила, per os 5-НОК и питье почечного чая. Указанный комплекс назначался на 7-8 дней, в результате чего состояние больных нормализовалось и показатели клинико-лабораторных анализов были в пределах нормальных значений.

В целом по параметрам объективной и субъективной оценки (таблица 3) можно отметить, что показатели максимального потока мочи и суммарного балла симптоматики по IPSS через один год после ТУРГТ достоверно снизились по сравнению с соответствующими значениями до лечения. А по параметру количества остаточной мочи достоверные значения ни в один из наблюдаемых сроков не выявлено, хотя снижение показателя было заметным.

Таблица 3 - Параметры объективной и субъективной оценки эффективности ТУРГТ в лечении ДГПЖ.

Показатели До лечения Сроки после лечения

6 месяцев 1 год

Максимальная 10,8 ± 2,7 10,8 ±3,2 16,8 ±3,4

скорость потока мочи,мл/сек

Количество остаточной 82,6 ± 23,8 69,4 ± 18,1 32,7 ± 12,3

мочи,мл

15,5+4,6 9,7 + 4,2 9,6 ± 3,5

Для характеристики общей клинической эффективности метода ТУРГТ в лечении ДГПЖ мы по комплексу объективных и субъективных параметров состояния больных через шесть месяцев и через один год условно оценивали на «хорошее», «удовлетворительное» и «без изменений» (таблица 4).

Таблица 4 - Состояние больных ДГПЖ после лечения методом ТУРГТ по

сумме объективных и субъективных показателей

Состояние больных Сроки после лечения

6 месяцев 1 год

Абс.число % Абс.число %

больных больных

«Хорошее» 186 67,6±2,8 193 70,2±2,9

«Удовлетворительное» 59 21,4±2,5 22 8,0±1,6

«Без изменений» 30 10,9±1,9 60 21,8+2,5

Всего 275 100,0 275 100,0

Было установлено, что в абсолютном большинстве случаев как в шестимесячные, так и в годичные сроки после ТУРГТ, у больных состояние было оценено как «хорошее» (67,6 % и 70,2 % соответственно). Между тем, процент больных с состоянием, оцененным как «удовлетворительное», через один год после лечения (8,0 %) стал в 2,7 раза достоверно меньше, чем через один месяц (21,4 %). Следовательно, через один год после лечения наблюдалось достоверное увеличение лиц с состоянием оцененным «без изменений», т.е. у больных, отмечалась такая же картина заболевания, как и до лечения. Это обстоятельство, по видимому, было связано с тем, что метод все же не является радикальным и в отдаленные сроки у части пациентов (в наших наблюдениях у 60 больных ) может наблюдаться рецидив заболевания.

Последней группе больных в последующем предпринимались и выполнены другие методы лечения. В частности, десяти больным в последующем выполнена ТУР, 8 больным - одномоментная чреспузырная аденомэктомия. 42 больным продолжили лечение консервативными методами, из них 27 - проскаром и 15 - пермиксоном.

На основании анализа данных доступной литературы и результатов собственных исследований, нами составлена сравнительная характеристика осложнений, наблюдающихся после традиционной ТУР и использованного в нашей работе метода - ТУРГТ. Было установлено, что отмечаемые после ТУР такие явления как осложнения во время наркоза, требующее гемотрансфузионных мер; уросепсис; ТУР-синдром; затрудненная дефекация; ретроградная эякуляция; импотенция; недержание мочи; стриктура уретры после ТУРГТ не наблюдаются. Единственным явлением, могущим иметь место при всех сравниваемых методах, была инфекцня мочевых путей. Эти данные показывают минимальность тяжелых осложнений после ТУРГТ по сравнению с общепринятыми и более радикальными методами лечения ДГПЖ, хотя, по

последнему параметру (т.е. радикальности) использованный нами метод несколько уступает указанным способам.

Важным вопросом было изучение (кроме клинической ) и экономической эффективности метода ТУРГТ в лечении больных ДГПЖ по сравнению с ТУР.

Анализ показал, что в 1994-1996 г.г. число больных ДГПЖ, пролеченных методом ГУРГТ было в 5,4 раза больше, чем традиционный ТУР (206 и 38 пациентов соответственно). Кроме того, при лечении больных ДГПЖ методом ТУРГТ средний койко-день статистически достоверно было меньше (6,4 ± 1,4 дней), чем при лечении традиционным методом (21,8 ± 3,5 день). Эти данные также показывают высокую медико-социальную эффективность новой малоинвазивной лечебной технологии при ДГПЖ.

Расчеты, произведенные с учетом всех затрат по всем статьям бюджетной калькуляции на выполнение ТУРГТ и ТУР по отдельности, показали, что стоимость лечения одного случая ДГПЖ методом ТУРГТ составляет 2180,35 тенге, тогда как традиционного хирургического удаления - 12894,04 тенге. Эти расчеты показали, что стоимость традиционно выполняемой ТУР ДГПЖ была в 5,9 раза выше , чем малоинвазивного метода - ТУРГТ.

Расчеты, выполненные по установлению условной экономической эффективности метода ТУРГТ в 1994-1996 г.г. с учетом инфляционных процессов на основе суммации всех затрат, показали, что за этот период условный суммарный экономический эффект составил бы порядка один миллион триста пятьдесят четыре тысячи сто двадцать четыре тенге.96 тиын.

ВЫВОДЫ

1. Метод ТУРГТ, основанный на тепловом воздействии радиоволновой энергии, может быть использована как малоинвазивная лечебная технология у больных ДГПЖ с высокой степенью оперативного риска и оптимальных объемах простаты от 35 до 110 см и количестве остаточной мочи от 50 до 100 мл.

2. Метод ТУРГТ в лечении ДГПЖ показал достаточно высокую клиническую эффективность, существенную малоинвазивность, невысокое число тяжелых осложнений, хорошую переносимость больными, минимальный риск развития инфекций мочевых путей, отсутствие необходимости в анестезиологических и реанимационных мероприятиях.

3. Клиническое использование метода ТУРГТ у больных ДГПЖ достоверно улучшал показатели 1Р55 и максимального потока мочи и заметно улучшал параметры количества остаточной мочи. При применении данного метода частота тяжелых осложнений была значительно меньше, чем при ТУР, хотя по радикальности он заметно уступал последней.Сочетанное использование ТУРГТ, баллонной дилятации шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры способствовало заметному повышению клинической эффективности метода.

4. В отдаленные после лечения сроки методом ТУРГТ у абсолютного большинства больных состояние здоровья, связанное с клиникой ДГПЖ, было оценено как «хорошее». Из-за нерадикальности метода у определенной части больных в отдаленный период отмечены рецидивы заболевания, потребовавшие применения более радикальных методов.

5. Метод ТУРГТ показал высокую экономическую эффективность при лечении больных ДГПЖ, способствуя значительной экономии средств по сравнению с ТУР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При высокой степени оперативного риска у больных ДГПЖ пожилого и старческого возраста метод ТУРГТ, рекомендуется использовать как малоинвазивная и достаточно эффективная лечебная технология, с учетом абсолютных и относительных противопоказаний.

2. Для повышения эффективности метода ТУРГТ рекомендуется его сочетанное использование с баллонной дилятацией шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры, для чего разработан катетер собственной модификации.

3. При явлениях, связанных с последствиями воздействия радиоволновой тепловой энергии при ТУРГТ (дизурия, обострение симптомов, связанных с оттоком мочи, боли в уретре, гематурия, острая задержка мочи), комплекс мероприятий должен быть направлен на их скорейшее устранение.

4. Больные после лечения из-за нерадикалыюсти методаТУРГТ должны быть взяты под диспансерное наблюдение и подвергнуты периодическим комплексным осмотрам для своевременного выявления и лечения возможного рецидива заболевания.

5. Для практического использования предлагаются методические основы расчета стоимости оперативного и малоинвазивного методов лечения ДГПЖ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ IIO ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клименко С.Н., Искаков А.И. Гипертермальная терапия предстательной железы. Методические рекомендации. - Алматы.- 1993. -5 с.

2. Клименко С.Н., Искаков А.И., Танатаров Н.Т., Тулегенов С.Т., Нурбердиев A.M. Гипертермальная терапия аденомы предстательной железы аппаратом «Термекс -II» // Здравоохранение Казахстана.-1994.-№2.-С.60-62.

3. Курапбаев Б.С., Алчинбаев М.К.,Искаков А.И., Саркулова М.Н., Бегалин А.К. Трансуретральная термотерапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы аппаратом «Термекс - II» . Методические рекомендации,-Алматы,-1997 .-Юс.

4. Искаков А.И., Саркулова М.Н., Куралбаев Б.С., Бегалин А.К., ИсщановаР.А. Гипертермальная терапия аденомы предстательной железы аппаратом «Термекс-2» \\ Здравоохранение Кахсзатана.-1997.-№9.-С.59-61.

5. Куралбаев Б.С., Алчинбаев М.К., Искаков А.И., Саркулова М.Н., Исщанова P.A., Базарбаева М.Б. Гипертермия доброкачественной гиперплазии простаты аппаратом «Термекс-2» // «Проблемы социальной медицины и управления здравоохранением» (Совершенствование организации медицинской помощи государственным служащим).-1998,-№7.-С.77-80.

6. Искаков А.И. Трансуретральная радиочастотная термотерапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Новые организационные и лечебно-диагностические технологии в медицине (Сб.

трудов конференции молодых ученых-медиков стран СНГ).-Алматы.-1998.-С.158-160.

7. Алчинбаев М.К., Сарсебеков Е.К., Битеуов Ш.А.,Искаков А.И. Инновационное сопровождение реформирования урологической службы в Казахстане // Актуальные проблемы урологии (Материалы трудов 3-республиканской научно-практической конференции урологов Кыргызстана).-Бишкек,-1998.-С.21 -25.

8.Сарсебеков Е.К., Куралбаев Б.С., ИскаковА.И. Экономичекая эффективность радиочастотной термотерапии в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Актуальные проблемы урологии (Материалы трудов 3-республиканской научно-практической конференции урологов Кыргызстана).-Бишкек.-1998.-С.243-247.

9.Искаков А.И., Алчинбаев М.К., Куралбаев Б.С.Организация трансуретральной радиочастотной гипертермальной терапии больным с доброкачественной гиперплазией простаты и оценка эффективности лечения. Информационный листок.-Алматы.-1998. - № 68-98 (КазГосИНТИ).

Ю.Алчинбаев М.К., Искаков А.И., Куралбаев Б.С., Способ лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Патент на изобретение № 2248/2 от 03.05.1999г.

ЫСКДКОВ 9Л1БЕК ИБРАГИМ¥ЛЫ

Куык; асты безшщ катсрс13 гиперплазиясыныц трансуретальды радиожиЫюч гипертермальды тсрапиясы

Медицина гылымдарынын кандидаты рылыми дорежес/н алу упин

14.00.40 - урология мамандыгы бойынша

Трансуретальды радиожи|/икт( гипертермальды терапиясы (ТУРГТ) эдгамон емделген куык асты безЫщ катераз гиперплазиясымен (КАБКГ) сырк;аттанушылардыц 275-1 кешенд1 зерттеуден ет. Зерттеу нэтижеанде операциялыц кау!п дэрежесп жогары болган «АБКГ-мен сыркаттанушыяарга цолданылатын томен инвазив-п емдеу технологиясы ретнще ТУРГТ эдганщ тш'мдшИ аныкталды.

ТУРГТ-нын клиникальк; колданылу барысында аск;ыну жагдайыныч жогары еместш корсоттд!. Емд1 сырк;ат адамдар жаксы котерд1, нессп жолдары инфскциясынын даму кауш ете томен, аностезиологиялык; жэне реанимациялык шаралар кажстп болмады. КАБКГ-мон сыркаттанушнларды ТУРГТ э/иЫмен емдоу, нэкт ысында, 1РЗЭ, несет ¡ц ото коп агысы мои несептщ к;алдык; молшср! кэрсешштсрт жаксартты. ТУР-мен салыстырганда, ТУРГТ ксЫнде ауыр аскыну жиЫп элдекайда аз болды.

ТУРГТ, куык мойнын жопе урн! арнасыныц куык; 1\СУ/ бел'/пн баллондык кенейту тосшдср1н б1рлест1ре емдсу ТУРГТ-тщ клиникалык; тсимдиипн б1ршама арттыруга ык.пал еттК

ТУРГТ адга КАБКГ-мен сыркаттанушыларды емдеуде ТУР -мон салыстырганда жогары ти1мдш)к корсетл жэне шыгын мелшерщ айтарлык;ай унемдеуге ыкпал егп.

I5KAKQV ALIBEK IERAGIMOVICH

Transurethral radiofrequency hyperthermal therapy of prostate benign hyperplasia

Thesis for a candidate's degree in medicine Speciality: 14.00.40 - Urology

275 patients suffering from prostate benign hyperplasia (PEH) subject to transurethral radiofrequency hyperthermal therapy (TURHT) were put to comprehensive examination. As a result of examination the efficiency of using TURHT method as low-invasive treatment technology on PBH patients with high degree of operative risk is determined.

At clinical use of TURHT the complications are not great in number. Good endurability by patients, minimum risk of development of urinary tracts infection, absence of necessity of anesthesiologies! and resuscitation measures taken in treatment of PEH patients using TURHT method positively improved indices of IP5S, maximum flow of urine and amount of residual urine. Frequency of severe complications at TURHT was less enough as compared at TUR.

Combination of using TURHT, balloon dilatation of the neck of the urinary bladder and prostatic urethra section contribute to marked enhancement of TURHT clinical efficiency.

TURHT method showed high economic efficiency at treatment of patients suffering from PEH thereby contributing to considerable economies of means as compared to TUR PBH.