Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение трансуретрального радиочастотного термального лечения у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы

На правах рукописи

ИВАНОВ Владимир Витальевич

ПРИМЕНЕНИЕ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОГО РАДИОЧАСТОТНОГО ТЕРМАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27 - хирургия 14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Б.П. Филенко, доктор медицинских наук, профессор А.Г. Панин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Плотников, доктор медицинских наук, профессор О.Л. Тиктинский.

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова.

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.086.01 Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор /М. С. Команденко/

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) - одно из наиболее распространенных заболеваний среди мужчин пожилого и старческого возраста (Лопаткин Н.А. и др., 2002; Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2000; Гориловский Л.М., 1999; Blute M.L. et al., 1998; Hallin A., 1999; McDonagh R., Pearcy R., 1999; Stoevelaar H.J., McDonnell J., 2001). Это заболевание проявляется симптомами, связанными с нарушением уродинамики: учащением мочеиспускания в дневное и ночное время, затрудненным и прерывистым мочеиспусканием маленькими порциями мочи, слабым напором струи мочи, чувством неполного опорожнения мочевого пузыря и др. (Тиктинский О.Л., 1998; Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2000).

При ДГПЖ развиваются такие осложнения, как хронический цистит и хронический пиелонефрит, которые могут привести к хронической почечной недостаточности (ХПН). Иногда на фоне этого заболевания возникает острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) (Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2000).

Наиболее эффективным методом лечения больных с ДГПЖ является операция - чреспузырная аденомэктомия или трансуретральная электрорезекция (ТУР) предстательной железы. Однако оперативное лечение показано не всем больным этой категории, а только 30-38 % из них. Многим больным, нуждающимся в операции, она противопоказана из-за наличия у них тяжелых сопутствующих заболеваний (Тиктинский О.Л., 1998; Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2000; Moskovitz В. et al., 1998).

В связи с тем, что существует большая группа больных с ДГПЖ, которые не нуждаются в оперативном вмешательстве или имеют противопоказания к нему, приобретает актуальность поиск эффективных консервативных способов лечения с целью ликвидации симптомов заболевания и улучшения качества жизни этих больных (Narayan P., Starling J., 1998).

Для консервативного лечения больных с ДГПЖ было предложено трансуретральное радиочастотное термальное лечение. Суть этого лечения заключается в облучении ПЖ больного радиоволнами, которые излучает электрод, установленный на катетере Фолея. Радиоволны взаимодействуют с полярными и заряженными молекулами в ткани ПЖ; это приводит к выделению вторичного тепла и ее нагреванию. Таким образом оказывается лечебное воздействие. После прогревания ПЖ уменьшается в объеме, что обусловливает снижение степени выраженности инфравезикальнойобструкции

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ

библиотека

(Мазо Е.Б. и др., 1994; Слуцкер Д. и др., 1994; Неймарк А.И., 1995; Аполихин О.И. и др., 1997; Аполихин О.И., Сивков А.В., 1999; Kletscher В.А., Blute M.L., 1996).

Различают 4 методики термального лечения с трансуретральным приложением тепла (Аполихин О.И., Сивков А.В., 1999). Методика трансуретральной радиочастотной гипертермии (ТУРГ) заключается в нагревании ПЖ в пределах 40-45 °С. Методика трансуретральной радиочастотной термотерапии в низкоинтенсивном режиме (ТУРТН) предусматривает нагревание ПЖ от 45 до 50 °С, а в высокоинтенсивном режиме (ТУРТв) - от 50 до 70 °С. При трансуретральной радиочастотной термодеструкции (ТУРТД) (термоаб-лации) ПЖ нагревают в пределах 70 - 90 °С.

В настоящее время вопрос о применении трансуретральных радиочастотных термальных методик для лечения больных с ДГПЖ широко дискутируется. До сих пор не совсем ясно, какое место занимают эти методики в структуре лечения больных с ДГПЖ, можно ли их рассматривать как альтернативу оперативному лечению. Не установлены показания к их применению в каждом конкретном клиническом случае. Отсутствуют сведения об отдаленных результатах лечения и продолжительности терапевтического эффекта (Stravodimos K.G. et al., 1998; Chappie CR. et al., 1999).

Ряд авторов (Abbou C.C. et al., 1994; Fitzpatrick J.M., 1998; Narayan P., Starling J., 1998; Chappie CR. et al., 1999) ставят под сомнение эффективность термального лечения и даже высказывают мнение о нецелесообразности его использования. Другие исследователи (Аполихин О.И., 1996; Аполихин О.И., Сивков А.В., 1999; Yerushalmi A. et al., 1985; Blute M.L. et al., 1998; Eliasson Т., Wagrell L., 2000), наоборот, утверждают, что эти методики эффективны и их необходимо применять при лечении больных с ДГПЖ.

Цель исследования - проанализировать результаты лечения больных с ДГПЖ с использованием трансуретральных радиочастотных термальных методик для. повышения эффективности лечения этих больных.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность применения каждой из трансуретральных радиочастотных термальных методик у больных с ДГПЖ I и II стадий на основании клинических показателей и уточнить показания к применению каждой из них.

2. Проанализировать частоту и характер осложнений, возникающих после лечения больных с ДГПЖ I и II стадий с использованием трансуретральных радиочастотных термальных методик.

3. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных с ДГПЖ с применением трансуретральных радиочастотных

термальных методик и результатов чреспузырнои аденомэктомии и трансуретральной электрорезекции.

4. Изучить возможность использования трансуретральных радиочастотных термальных методик с целью восстановления мочеиспускания у больных с ДГПЖ II стадии с надлобковым дренированием мочевого пузыря, имеющих противопоказания к оперативному лечению.

5. Определить место трансуретральных радиочастотных термальных методик в структуре лечения больных с ДГПЖ.

6. Изучить гистологические изменения в ткани предстательной железы после трансуретрального радиочастотного термального воздействия на нее.

Научная новизна работы. Впервые в отечественной медицинской практике проведен анализ результатов лечения больных с ДГПЖ I и II стадий с использованием всех трансуретральных радиочастотных термальных методик- трансуретральной радиочастотной гипертермии, трансуретральной радиочастотной термотерапии в низкоинтенсивном и высокоинтенсивном режимах, трансуретральной радиочастотной термодеструкции (термоаблации).

Впервые выявлена зависимость результатов лечения больных с ДГПЖ I и II стадий с применением трансуретральных радиочастотных термальных методик от исходных клинических показателей.

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности лечения больных с ДГПЖ с использованием трансуретральных радио -частотных термальных методик и эффективности оперативного лечения больных этим же заболеванием.

Определено место трансуретральных радиочастотных термальных методик в структуре лечения больных с ДГПЖ.

Практическая значимость исследования. Результаты исследования позволили доказать целесообразность применения трансуретральных радиочастотных термальных методик при лечении больных с ДГПЖ I и II стадий, а также целесообразность применения методики ТУРТД (термоаблации) для восстановления мочеиспускания у больных с ДГПЖ II стадии с надлобковым дренированием мочевого пузыря, имеющих противопоказания к операции.

Рекомендовано применение у больных с ДГПЖ I и II стадий только тех трансуретральных радиочастотных термальных методик, которые отвечают требованию безопасности лечения.

Уточнены показания к трансуретральному радиочастотному термальному лечению больных с ДГПЖ I и II стадий, что позволяет назначать терапию, адекватную конкретной клинической ситуации.

Установлено, что использование методики ТУРТД (термоабла-ции) позволяет восстанавливать мочеиспускание у больных с

ДГПЖ II стадии с надлобковым дренированием мочевого пузыря, имеющих противопоказания к оперативному лечению.

Личный вклад автора. Обобщены данные трансуретрального радиочастотного термального лечения больных с ДГПЖ I и II стадий и разработаны рекомендации по его применению в урологической практике.

Показана эффективность применения методики ТУ РТД для восстановления мочеиспускания у больных с ДГПЖ II стадии с надлобковым дренированием мочевого пузыря, имеющих противопоказания к оперативному лечению.

Реализация работы. Полученные в результате исследования данные трансуретрального радиочастотного термального лечения больных с ДГПЖ используются в учебном процессе на кафедре урологии СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Результаты исследования, проведенного по теме диссертации, внедрены, в практику урологических отделений Санкт-Петербургского госпиталя для ветеранов войн и лечебных учреждений Санкт-Петербурга.

Получено удостоверение (№ 1550 от 30.05.2003 г., СПбГМА им. И.И. Мечникова) на рационализаторское предложение «Модификация способа оценки эффективности термального лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы ЬП стадий путем проведения урофлоуметрического исследования и определения максимальной скорости мочеиспускания не позднее 5-7-го дня после проведения процедуры».

Апробация работы. Основные результаты и положения исследования доложены и обсуждены на:

-Научно-практической конференции «Перспективы лучевой диагностики и лучевой терапии заболеваний предстательной железы», проводившейся в рамках Всероссийского съезда урологов (Москва, 2002 г.);

-Отчетной научно-практической конференции, посвященной 100-летию больницы Петра Великого (Санкт-Петербург, 2003 г.).

Положения, выносимые на защиту

1. Клиническая эффективность трансуретрального радиочастотного термального лечения больных с ДГПЖ I и II стадий зависит от методики и исходных клинических показателей. Это лечение целесообразно применять у этой категории больных только при умеренно сниженной максимальной скорости мочеиспускания.

2. Трансуретральное радиочастотное термальное лечение уступает по эффективности хирургическому методу лечения. Оно не является альтернативой оперативному лечению и может приме-

няться у больных с ДГПЖ II стадии только при-наличии противопоказаний к операции.

3. Применение методики трансуретральной радиочастотной термодеструкции (термоаблации) позволяет восстанавливать мочеиспускание и заживлять надлобковый мочепузырный свищ у больных с ДГПЖ Нстадии с надлобковым дренированием мочевого пузыря, имеющих противопоказания к операции.

4. После трансуретрального радиочастотного термального воздействия наблюдается деструкция ацинусов и гладкомышечных элементов с разрастанием на их месте соединительной ткани, при этом чем интенсивнее воздействие, тем выраженнее эти явления.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, одной главы анализа и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и 4 приложений. В работе использовано 30 отечественных и 130 иностранных источников литературы. Диссертация содержит 27 таблиц и 23 рисунка.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии № 2 (и. о. заведующего кафедрой - д-р мед. наук, проф. Б.П. Филенко) и на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова (заведующий кафедрой - д-р мед. наук, проф. А.Г. Панин). Непосредственное клиническое исследование проводилось в урологической клинике кафедры медико-социальной экспертизы при хирургических болезнях Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов на базе Санкт-Петербургского госпиталя для ветеранов войн (заведующая кафедрой - д-р мед. наук, проф. Р.Т. Скляренко, заведующий клиникой - канд. мед. наук, доц. B.C. Павлов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 334 больных с ДГПЖ I и II стадий. Больные были в возрасте от 57 до 95 лет (средний возраст 75,3 ± 0,5 года). Больные находились на лечении в период с 1996 по 2000 г. в урологической клинике Санкт-Петербургского госпиталя для ветеранов войн, были госпитализированы в плановом порядке '. Все больные получали лечение с использованием трансуретральных радиочастотных термальных методик.

Показанием к термальному лечению служили: ДГПЖ I стадии при неэффективном медикаментозном лечении; ДГПЖ II стадии при наличии противопоказаний к оперативному лечению; ДГПЖ II стадии с надлобковым дренированием мочевого пузыря при наличии противопоказаний к операции.

К противопоказаниям были отнесены: внутрипузырный рост ДГПЖ; конкременты в мочевом пузыре; дивертикул мочевого пузыря; подозрение на рак ПЖ; нейрогенный мочевой пузырь; макрогематурия; обострение воспалительных заболеваний мочеполовых органов; дилатация верхних мочевых путей; ХПН; наличие металлических предметов в области малого таза.

Все больные с ДГПЖ I и II стадий были разделены на 4 группы. В 1-ю группу вошли 138 больных (средний возраст 74,5 ± 0,8 года), получавших ТУРГ, во 2-ю группу- 121 пациент (средний возраст 76,1 ± 0,8 года), которые получали ТУРТн, в 3-ю группу - 39 человек (средний возраст 73,3 ±2,1 года), получавших ТУРТВ; 4-ю группу составили 36 больных (средний возраст 77,0 ±1,5 года), которым проводили ТУРТД (термоаблацию).

Для объективной оценки результатов лечения больные каждой из этих 4 групп в зависимости от имевшихся у них исходных клинических показателей были разделены на следующие подгруппы:

подгруппа Ai - больные с частотой ночного мочеиспускания (ЧНМ) 3 и менее;

подгруппа Аг - больные с ЧНМ более 3;

подгруппа Bi - больные с максимальной скоростью мочеиспускания (Оти) менее 10 мл/с;

подгруппа Бг- больные с Qmai 10 мл/с и более; подгруппа Bi - больные с объемом ПЖ менее 60 см3;

1 Неоценимую помощь в подборе больных и необходимых для диссертации материалов оказал канд. мед. наук, доц. B.C. Павлов (кафедра медико-социальной

экспертизы при хирургических болезнях Caiпег-Петербургского института усовер-

шенствования врачей-экспертов), которому приношу глубокую благодарность.

подгруппа Вг - больные с объемом ПЖ более 60 см3.

По мнению акад. Н.А. Лопаткина (2002), уменьшение до 10 мл/с является умеренным, а ниже 10 мл/с - значительным.

В исследование также были включены 47 больных с ДГПЖ II стадии в возрасте от 58 до 90 лет (средний возраст 79,5 ± 1,2 года), которым было выполнено надлобковое дренирование мочевого пузыря по поводу ОЗМ. Все эти больные имели противопоказания к оперативному лечению. Они составили 5-ю группу.

Общее состояние у всех больных было отягощено сопутствующими заболеваниями (ИБС, атеросклероз мозговых сосудов, стенокардия напряжения I—III ФК, гипертоническая болезнь I—Ш стадий, хронические заболевания органов дыхания и пищеварения) различной степени тяжести.

Помимо этих 5 групп больных, были обследованы 36 пациентов, оперированных по поводу ДГПЖ II стадии. У 23 из них была выполнена чреспузырная аденомэктомия, у 13 — трансуретральная электрорезекция ПЖ.

С целью изучения морфологических изменений, происходящих в ткани ПЖ после трансуретрального радиочастотного термального лечения, нами были взяты 12 больных в возрасте от 64 до 74 лет (средний возраст 68,4 ±1,0 года) с клиническим диагнозом ДГПЖ II стадии, которые были оперированы после неэффективного термального лечения. Срок, прошедший после проведенного лечения до операции, составлял от 3 мес до 2 лет. Для сравнения с этой группой больных были взяты 10 человек с ДГПЖ II стадии, у которых проведению чреспузырной аденомэктомии не предшествовало термальное лечение.

В связи с тем, что среди находившихся на лечении в госпитале были инвалиды и участники Великой Отечественной войны (ВОВ), изучено соотношение между числом чреспузырных аденомэктомии и числом цистостомий, выполненных у них. Это вызвано тем, что вопросы лечения и реабилитации этой категории больных в научной литературе не освещались в течение последнего десятилетия, а также не проводилось сравнение состояния здоровья участников ВОВ, инвалидов ВОВ и их не воевавших сверстников.

Эффективность трансуретрального радиочастотного термального лечения больных с ДГПЖ I и II стадий оценивали по субъективным клиническим показателям - суммарному баллу по Международной системе суммарной оценки заболеваний предстательной железы (сум. балл I-PSS), индексу качества жизни (индекс QOL), ЧНМ, наличию неудержания мочи и по объективным показателям -От», объему остаточной мочи (ОМ). Учитывали также продолжительность эффекта лечения. Результаты лечения больных с ДГПЖ

II стадии с надлобковым дренированием мочевого пузыря оценивали по факту восстановления мочеиспускания.

Полученные результаты обрабатывали различными статистическими способами (Гублер Е.В., Генкин А.А., 1973; Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., 2003). Проводили расчет показателей описательной статистики и оценку достоверности различий показателей с использованием параметрического критерия t Стьюдента и непараметрического критерия U Вилкоксона - Манна - Уитни. Данные исследования были подвергнуты обработке на ПК «Pentium III» с помощью статистического пакета «Microsoft Excel».

Для установления диагноза, определения тактики и показаний к термальному лечению всем пациентам были проведены клинические, инструментальные и лабораторные исследования. Их перечень включал: выяснение жалоб больных (отдельно уточняли ЧНМ и наличие неудержания мочи); заполнение пациентами анкеты-опросника по Международной системе суммарной оценки заболеваний ПЖ с целью определения суммарного балла I-PSS и индекса качества жизни; сбор анамнеза; урофлоуметрию; определение объема ОМ ультразвуковым методом; пальцевое ректальное исследование для определения степени увеличения ПЖ и ее консистенции; УЗИ с использованием трансректального датчика (определяли объем ПЖ, наличие участков измененной эхогенности, исключали внутрипузырный рост ДГПЖ).

Для выявления сопутствующей патологии проводили: УЗИ почек и мочевого пузыря; определение уровня простатоспецифиче-ского антигена; общий анализ крови; биохимический анализ крови, включавший определение уровня мочевины и креатинина.

Кроме того, больным с ДГПЖ II стадии с надлобковым дренированием мочевого пузыря выполняли цистографию, по результатам которой оценивали объем и форму тени мочевого пузыря. Необходимость этого исследования была вызвана тем, что проводить восстановление мочеиспускания у этой категории больных можно только при сохранности резервуарной функции мочевого пузыря.

С целью профилактики осложнений воспалительного характера всем больным за 5 дней до начала термального лечения назначали уроантисептики: фурадонин (по 50 мг 3 раза в день) и ципрофлок-сацин (по 500 мг/сут).

Первую процедуру ТУРГ больные получали в стационаре, последующие - амбулаторно, а процедуры ТУРТ в обоих режимах и ТУ РТД - только в условиях стационара.

Для лечения больных применяли аппараты «Thermex II» и «Turapy 70» фирмы «Direx medical systems» (Израиль). ТУРГ проводили с помощью аппарата «Thermex II», а ТУРТ в обоих режимах

и ТУРТД (термоаблацин) - с помощью аппарата «Тигару 70» (иногда его использовали для проведения ТУРГ).

Результаты исследования и их обсуждение

Все больные с ДГПЖ процедуры трансуретрального радиочастотного термального лечения переносили удовлетворительно. Однако почти у всех пациентов наблюдались побочные реакции. Так, все больные во время процедуры отмечали ложные позывы на мочеиспускание, которые, по их словам, были «терпимыми». У 60 % пациентов они сопровождались ощущением легкого жжения в мочеиспускательном канале, но большинство из них считали эти ощущения «приемлемыми».

Болевые ощущения были особенно выраженными в начале процедур ТУРТв и ТУРТД, затем боль быстро утихала, необходимости прерывать лечение ни разу не возникало.

В раннем периоде после термального лечения у всех пациентов с ДГПЖ I и II стадий имелось учащенное и болезненное мочеиспускание. При этом продолжительность дизурических явлений у больных 1-й и 2-й групп составляла от 4 до 7 дней (в среднем 5,6 ± 0,1 дня), а у больных 3-й и 4-й групп - от 8 до 11 дней (в среднем 9,8 ± 0,2 дня). В случае, если дизурические явления приобретали стойкий характер, то они расценивались нами как осложнения.

Продолжительность пребывания больных в госпитале составляла от 6 до 17 дней (в среднем 7,5 ±0,1 дня). При этом больные, у которых применяли методики ТУРГ и ТУРТн, находились в стационаре не более 8 дней.

Исследование показало разную эффективность указанных методик трансуретрального радиочастотного термального лечения у больных с ДГПЖ I и II стадий. Однако у всех больных в разные сроки после лечения отмечалось ухудшение клинических показателей - они возвращались к исходным значениям. Следует признать, что эффект трансуретрального радиочастотного термального лечения больных с ДГПЖ I и II стадий временный.

Результаты трансуретралъногорадиочастотного термального лечения больных с ДГПЖ I и II стадий

Клинические показатели у больных 1-й группы после термального лечения свидетельствовали о симптоматическом и уродинами-ческом улучшении (табл. 1). При этом у всех пациентов симптоматическое улучшение было более выраженным, чем уродинамиче-ское. Результаты лечения зависели от исходных клинических показателей.

Результаты трансуретрального радиочастотного термального лечения больных с ДГПЖI и II стадий

1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

Исследуемый показатель Число больных М ± гп Коэффициент вариации, % Число больных М ± m Коэффициент вариации, % Число больных М±т Коэффициент вариации, % Число больных Mira Коэффициент вариации, %

ЧНМ 138 3,1*0,1 2,2 ±0,1« 46,5 57,0 121 3,4 ± ОД 2,0 ±0,1 • 34,9 54,4 39 3,5 ±0,2 1,6* ОД* 31,7 55,5 36 3,4*0,2 1,1*0,1* 34,9 54,4

Индекс ООЬ 137 3,9 ±0,1 2,8 ±0,1* 40,7 52,0 116 4,2 ± ОД 2,7 ±0,1* 28,8 47,6 36 4,5*0,2 2,0*0,2* 25,9 59,8 29- 4Д * 0,3 1,5 ±0,1* 28,8 47,6

Сум. балл ЬРББ 137 17,1 ±0,8 12,4 ±0,7* 52,4 65,2 111 18Д±0,7 11,4 ±0,6» 38,5 51,8 31 21,1*1,3 9,5*0,9* 33,5 52,5 22 18,5*1,5 6,2*0,6* 38,5 51,8

От.*, МЛ/С 138 8,6 ±0,2 30,0 28,6 119 9,5 ±0,3 36,0 37,2 35 7,5*0,4 31,0 29,6 29 8,5*0,5 36,0 37,2

11,0 ±0,3* 12,6 ±0,4* 11,6*0,6* 14,5*1,0*

Объем ОМ, мл 42 53,8 ±5,2 62,3 72,8 36 61,5 ±6,0 58.1 85.2 9 91,7*11,9 39,0 65,2 6 112,5*13,5 58.1 85.2

39,2 ±4,4* 41,3 ±5,9* 48,9*10,6* 50,0*11,0*

Больные с не- 25 25 - 24 24 - 4 4 - - - -

удержанием мочи Продолжительность эффекта, мес 122 0 5,3 ± 0,3 55,4 108 0 8,1+0,6 80,0 39 0 14,5 ¿ 1,5 64,7 39 19,2 ± 1,2 80,0

Примечание. В числителе - среднее значение показателя до лечения, в знаменателе - посте лечения; р < 0,05.

Субъективное улучшение у больных после процедуры ТУРГ зависело от степени выраженности ирритативных симптомов (в частности, никтурии) до лечения. Однако степень выраженности исходной ирритативной симптоматики на уродинамическое улучшение после лечения, как и на продолжительность эффекта, не влияла.

Уродинамическое улучшение у больных после ТУРГ зависело от исходной степени инфравезикальной обструкции (табл. 2). При значительном снижении 0тм достоверного изменения объема ОМ после процедуры не наблюдалось, а при умеренно сниженной отмечалось достоверное улучшение уродинамики. В то же время улучшение субъективных показателей не зависело от исходной степени инфравезикальной обструкции. Вместе с тем степень исходной инфравезикальной обструкции у больных на продолжительность эффекта лечения влияла незначительно.

Результаты лечения по методике ТУРГ от исходного объема ПЖ у больных не зависели.

Как показало наше исследование, применение ТУРГ эффективно при лечении больных с ДГПЖ с умеренно сниженной <2тал, особенно при преобладании ирритативной симптоматики.

Результаты лечения больных 2-й группы также свидетельствовали о симптоматическом и уродинамическом улучшении (см. табл. 1). Преобладания субъективного улучшения над уродинами-ческим у них не наблюдалось.

Эффективность лечения больных этой группы зависела от исходных клинических показателей. Так, улучшение субъективных показателей у больных после процедуры ТУРТн зависело от исходной степени выраженности ирритативных симптомов (в частности, никтурии). Однако объективное уродинамическое улучшение, как и продолжительность терапевтического эффекта, от исходной степени выраженности ирритативных симптомов не зависело.

Уродинамическое улучшение у больных после ТУРТн зависело от исходной степени инфравезикальной обструкции (см. табл. 2). При умеренно сниженной 0тах после процедуры этот показатель превышал 16 мл/с, что является нормой, а объем ОМ становился менее 30 мл, что ненамного выше нормы (Лоран О.Б., 1999). В то же время улучшение субъективных показателей после лечения от исходной степени инфравезикальной обструкции у больных не зависело. На продолжительность эффекта лечения исходная степень инфравезнкальной обструкции не влияла.

Исходный объем ПЖ влиял на улучшение субъективной симптоматики, но не оказывал влияния на уродинамику у больных.

Как показало наше исследование, применение ТУРТн дает хорошие результаты у больных с ДГПЖ с I и II стадий при умеренно

Результаты трансуретрального радиочастотного термального лечения больных подгрупп Б( и Б2

I _4_й групп ......= .

Исследуемый 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

показатель подгруппа Б1 подгруппа Б2 подгруппа Б1 подгруппа Бг подгруппа Б1 подгруппа Б| подгруппа Бг

ЧНМ 3,1 ±0,2 3.0 ±0,2 3,5 ± ОД 3,3 ± 0,2 3,6 ±0,2 3,2 ±0,3 3,8 ±0,4

2,2*0,1" 2,2*0,2" 2,0 ± ОД ♦ 2,0 ±0,1 • 1,6 ±0,2 1,0 ±0,2 1,4 ±0,2

Индекс ООЬ 4,0 ±0,2 3,8 ±0,2 2,3 ±0,2 4,0 ±0,2 4,6 ±0,2 3,8 ±0,4 4,6 ±0,4

2,9 ± 0,2 • • 2,8 ±0,2" 2,7 ±0,2 • 2,7 ± 0,2 • 2Д ± 0,2 1,4 ±0,1 1,6 ±0,2

Сум. балл 1-Р85 17,8 ±0,9 16,8 ±1,4 19,9 ±1,0 17,5 ±0,9 21,7 ±1Д 17,2 ±1,9 20,9 ± 2,2

12,4 ±0,8« • 12,3 ±1,3" 11,7 ± 0,8 • 10,9 ±0,8* 7,4 ±0,4 5,6 ±0,6 7,3 ±1,3

Оп,.х, мл/с 7,2 ±0,2 11,4 ±0,2 6,9 ±0,2 12,7 ±0,2 6,9 ±0,3 6,7 ±0,4 11,4 ±0,3

9,5 ± 0,3 • 14Д±0,3* 9,4 ±0,4 16,6 ±0,4 10,8 ±0,5 11,4 ±0,9 19,4 ±0,8

Объем ОМ, мл 54,8 ±7,4" 52,4 ±7,0 85,9 ±8,4 39,7 ±4,3 93,8 ±13,3 - -

41,8 ±6,0" 26,3 ±6^' 63,2 ±8,8 21,6 ±4,5 52,5 ±11,3

Продолжительность эффекта, мес 5,0 ±0,3" 6,0 ± 0,5" 7,5 ±0,6* 8,4 ±0,9* 14,2 ± 1,8 18,7 ± 2,5* 17,0 ±4,6*

Примечание. В числителе - среднее значение показателя до лечения, в знаменателе - после лечения; * р < 0,05; " р > 0,05.

сниженной и особенно при преобладании ирритативной симптоматики.

Клинические показатели у больных с неосложненной ДГПЖ после ТУРТв (3-я группа больных) свидетельствовали о существенном улучшении у них как субъективных, так и объективных показателей (см. табл. 1), причем уродинамическое и симптоматическое улучшение было выражено почти в равной степени.

Результаты лечения по методике ТУРТВ зависели от исходных клинических показателей. Симптоматическое улучшение у больных после процедуры зависело от степени выраженности ирритативной симптоматики до лечения. Уродинамическое улучшение и продолжительность эффекта от исходной степени выраженности иррита-тивной симптоматики у больных не зависели.

Данные, полученные у больных подгруппы этой группы (см. табл. 2), свидетельствовали о том, что эффективность лечения не зависела от применяемой методики, а зависела от исходной величины Отад.

Исходный объем ПЖ влиял на субъективное улучшение, но не оказывал влияния на уродинамическое улучшение у больных.

Таким образом, применение методики ТУРТВ позволяет достигнуть хороших результатов у больных с ДГПЖ при умеренно сниженной Оши и преобладании ирритативной симптоматики.

Анализ результатов лечения больных по методике ТУРТД (4-я группа) продемонстрировал значительное улучшение всех клинических показателей (см. табл. 1). У больных этой группы, как и у пациентов 2-й и 3-й групп, не наблюдалось преобладания субъективного улучшения над объективным.

Эффективность применения термоаблации, как и методик ТУРГ, ТУРТн и ТУРТв, зависела от исходных клинических показателей у больных с ДГПЖ. Субъективное улучшение после процедуры тер-моаблации не зависело от исходной степени выраженности иррита-тивной симптоматики.

Уродинамическое улучшение у больных после лечения по методике ТУРТД зависело от исходной степени выраженности инфраве-зикальной обструкции (см. табл. 2), причем значимое улучшение (с достижением нормальных показателей) наблюдалось, лишь при умеренном снижении Оша*. На продолжительность эффекта лечения исходная степень инфравезикальной обструкции не влияла.

Исходный объем ПЖ у больных влиял только на ирритативную симптоматику.

Таким образом, применение термоаблации у больных с ДГПЖ эффективно лишь при умеренно сниженной Оща*, несмотря,на «жесткий» режим лечения.

Анализ результатов трансуретрального радиочастотного термального лечения больных с ДГПЖ I и II стадий показал, что эффективность лечения и продолжительность эффекта были выше при применении методик с использованием более высоких температур нагревания ПЖ (см. табл. 1).

Коэффициент вариации показателей после лечения свидетельствовал, что результаты лечения этой категории больных зависели не только от самого термального воздействия, но и от других факторов, которые для каждого больного индивидуальны.

Устранение у больных с ДГПЖ I и II стадий симптома неудержания мочи после термального лечения подтверждает данные литературы об его эффективности в отношении ирритативной симптоматики (Аполихин О.И., Сивков А.В., 1999; Naqvi S.A. et э1., 2000; Teгada N. et э1., 2001).

Нормализация уродинамики после трансуретрального радиочастотного термального лечения была достигнута у 54,9 % больных с умеренно сниженной максимальной скоростью мочеиспускания и только у 3,4 % больных со значительным ее снижением. Следовательно, при значительном ее снижении проводить трансуретральное радиочастотное термальное лечение нецелесообразно.

Применение методики ТУРГ не позволяло достигнуть нормальной величины даже у больных с умеренным ее снижением. В то же время у этих больных было получено существенное улучшение субъективных показателей. Следовательно, ТУРГ целесообразно применять только у больных, у которых в клинической картине ДГПЖ преобладает ирритативная симптоматика при слабовыра-женной инфравезикальной обструкции.

Выраженность исходной субъективной симптоматики на результаты лечения (на улучшение уродинамики) не влияла, поэтому она не может служить критерием для прогнозирования эффективности трансуретрального радиочастотного термального лечения. Уродинамическое улучшение у больных после термального лечения не зависело от объема ПЖ.

Применение методик ТУРГ и ТУРТН у больных с ДГПЖ I и II стадий было безопасным. При использовании ТУРГ каких-либо осложнений у больных не отмечено. При лечении по методике ТУРТн у 2 (1,7 %) из 121 больного наблюдалось осложнение в виде стойкой дизурии, продолжавшейся 9 и 12 дней. Дизурия проявлялась учащенным и болезненным мочеиспусканием. Иная картина была при применении методик ТУРТВ и ТУРТД (табл. 3).

Сравнение эффективности трансуретрального радиочастотного термального и оперативного лечения больных с ДГПЖ I и II стадий позволило выявить, что ЧНМ (критерий оценки выраженности ир-

Осложнения, наблюдавшиеся у больных после лечения по методикам ТУРТ„ и ТУРТД

Осложнение ТУРТв ТУРТД

абс. % абс. %

Острый орхоэпидидимит 2 5,1 7 19,4

Стойкая дизурия 1 2,6 2 5,5

ОЗМ;

мочеиспускание восстановлено. 1 2,6 — -

выполнена эпицнстостомия — — 1 2,8

Макрогематурия - - 1 2,8

Всего 4 103 11 30,5

ритативной симптоматики) и индекс ООЬ у больных после лечения i по методикам ТУРГ и ТУРТн уменьшались до того же уровня, что и у больных, перенесших операцию (табл.4). После применения ТУРТв и ТУРТД эти показатели были даже меньше, чем у оперированных больных. Однако исходные ЧНМ и индекс ООЬ у больных, перенесших операцию, были значительно выше, чем у больных, получавших термальное лечение.

Таблица 4

Результаты трансуретрального радиочастотного термального и оперативного лечения больных с неосложненной ДГПЖ (р < 0,05)

Исследуе- ТУРГ ТУРТн ТУРТв ТУРТД Чреспузыр- Трансуретраль-

мый пока- ная аденом- ная электроре-

затель ЭКТОМИЯ зекция ПЖ

ЧНМ' зд±од 3,4 ± ОД: 3,5 ±0,2 ЗД±0,1 4,3 ±0,2 4,5 ±0,2

2,2 ± ОД 2,0 ±0,1 1,6 ± ОД 2,2 ± ОД 2Д±0Д 2,2 ± ОД

Индекс 3,9 ± ОД 4,2 ± ОД 4,5 ±0,2 3,9 ± ОД 5,6 ±0,2 5,8 ± ОД

ооь 2,8 ± ОД 2,7 ± ОД 2,0 ±0,2 2,8±0Д 23 ± 0,2, 23 ±0,2

Сум. балл 17,5 ±0,8 18,9 ±0,7 21Д±1,3 17,5 ±0,8 28,3 ±1Д 29Д ± 1,4

Г-РБЗ 12,4 ±0,7 11,4 ±0,6 9,5 ± 0,9 12,4 ±0,7 7Д±0,6 8Д ± 0,7

Ошм, мл/с 8,6 ±0,2 9,5 ± 0,3 7,5 ±0,4 8,6 ±0,2: 6Д ± 0,4 6,0 ±0,4

11,0 ±0,3 12,6±0,4 11,6 ±0,6 11,0 ±03 15,3 ± 0,7 14,4 ±1Д

Продол- 5,3 ±0,3 8,1 + 0,6 14,5 ± 1,5 19,2 ± 1,2 - -

житель-

ность

эффекта,

мес

Примечание. В числителе - среднее значение показателя до лечения, в знаменателе - после лечения.

Суммарный балл I-PSS у больных после процедуры ТУРТД достигал того же уровня, что и у оперированных больных. Однако у последних этот показатель до операции был значительно выше, чем у пациентов, получавших термальное лечение. При использовании методик ТУРГ, ТУРТц и ТУРТВ суммарный балл I-PSS после лечения не достигал уровня, который наблюдался у оперированных больных.

Огоах у больных после процедуры термоаблации достигала того же уровня, что и у больных после операции. Однако и исходная величина Оаах У больных, перенесших оперативное вмешательство, была ниже, чем у больных, получавших лечение по методике ТУРТД.

Как было указано выше, трансуретральное радиочастотное термальное лечение дает временный клинический эффект, а оперативное - стойкий эффект с очень низкой вероятностью рецидива заболевания. Поэтому термальное лечение в качестве альтернативы операции рассматриваться не может.

Результаты термального лечения больных с ДГПЖН стадии с надлобковым дренированием мочевого пузыря, имеющих противопоказания к операции

В результате лечения по методике ТУРТД (термоаблации) больных с ДГПЖ, имевших эпицистостомические дренажи (5-я группа больных), у части из них было восстановлено мочеиспускание. При этом выявлена зависимость между сроком, прошедшим после эпи-цистостомии, и количеством больных, у которых удалось восстановить мочеиспускание (табл. 5).

Таблица 5

Восстановление мочеиспускания у больных 5-й группы в зависимости от срока, прошедшего после эпицистостомии

Срок ношения эпицистостомы Число больных с эпицистостомами Количество больных с восстановленным мочеиспусканием

абс. %

2 мес 3 мес 4 мес 5 мес и более 11 15 12 9 9 11 8 4 81,8 73.3 66,7 44.4

Всего 47 32 68,1

Следует отметить, что мочеиспускание после первой процедуры ТУРТД было восстановлено у 22 (68,8 %) больных, после второй - у 8 (25,0 %), после третьей процедуры - у 2 (6,3 %).

В течение первых месяцев после закрытия эпицистостомы у больных отмечалась выраженная днзурия (мочеиспускание каждые 1-1,5 ч), у некоторых из них объем ОМ достигал 100 мл. Однако воспалительные явления в мочевом пузыре при застое мочи менее выражены, чем при наличии цистостомы, следовательно, уменьшается вероятность ухудшения течения хронического пиелонефрита и развития ХПН. Вместе с тем восстановление мочеиспускания предотвращает такое осложнение, как сморщивание мочевого пузыря, которое ускоряет развитие ХПН.

Важно подчеркнуть психологическое значение факта восстановления мочеиспускания для пожилых пациентов. Ношение цистостомы и необходимость ежедневного ухода за ней резко ухудшало качество их жизни, поэтому эта проблема была для них крайне острой. Несмотря на остававшиеся дизурические явления, все больные, которые были избавлены от цистостомы, расценивали свое состояние как удовлетворительное и были очень довольны результатами лечения.

Таким образом, применение термоаблации позволяет восстанавливать мочеиспускание у больных с ДГПЖ11 стадии с надлобковым дренированием мочевого пузыря, имеющих противопоказания к оперативному лечению.

Состояние оперативного лечения инвалидов Великой Отечественной войны, страдающихДГПЖ

У инвалидов Великой Отечественной войны (ВОВ) состояние здоровья значительно хуже, чем у их сверстников. Сравнительный анализ соотношения числа операций, выполненных по поводу ДГПЖ в 1997-2002 гг. у участников и инвалидов ВОВ, позволил выявить следующую тенденцию. Как у тех, так и у других с возрастом уменьшается число аденомэктомий, но увеличивается число эпицистостомий. Это связано, с одной стороны, с ухудшением общесоматического состояния этих больных, а с другой - с утяжелением по мере увеличения возраста течения ДГПЖ. При этом разница между числом выполненных аденомэктомий и числом эпицисто-стомий у инвалидов войны значительно больше, чем у участников ВОВ, причем у инвалидов войны эта разница увеличивается гораздо быстрее (табл. 6). Отмечено, что число аденомэктомий, выполненных в этот период как у инвалидов, так и у участников войны, уменьшалось примерно одинаково, однако эпицистостомий у инвалидов войны было выполнено больше, чем у участников ВОВ. По-видимому, большее число эпицистостомий у инвалидов ВОВ связано не столько с противопоказаниями к операциям, сколько с особенностями течения ДГПЖ, которая у них протекает тяжелее, и ве-

роятность развития полной задержки мочеиспускания у них выше.

Таким образом, при лечении и реабилитации инвалидов ВОВ, страдающих ДГПЖ, особое внимание следует уделять профилактике развития у них полной задержки мочеиспускания путем применения трансуретральных радиочастотных термальных методик.

Таблица 6

Соотношение между числом аденомэкгомий и числом эпицистостомий, выполненных в разные годы у инвалидов и участников ВОВ

Категория больных Операция Год

1997 1998 1999 2000 2001 2002

Инвалиды ВОВ Дценомэктомия 110 58 77 58 44 27

Эпицистостомия 81 89 102 114 124 139

Участники ВОВ Аденомэктомия 76 82 70 67 37 36

Эпицистостомия 42 45 56 73 83 76

Морфологические изменения в ткани предстательной железы после трансуретрального радиочастотного термального воздействия

При гистологическом исследовании препаратов ПЖ после термального лечения было выявлено следующее. Почти у всех больных, независимо от режима воздействия и сроков, прошедших после процедуры, морфологические изменения в ПЖ были идентичны: на фоне аденоматозной и фиброматозной гиперплазии наблюдались дегенеративно-деструктивные изменения во всех тканях - в эпителиальной, мышечной и соединительной. В эпителии ацинусов отмечались пикноз ядер, некроз отдельных ацинусов, в гладкомы-шечной ткани- дистрофия миоцитов, вакуолизация цитоплазмы, пикноз ядер, в соединительной ткани - отек, деструкция коллагено-вых волокон. Наблюдались изменения и сосудов ПЖ: периваску-лярный отек, склероз и тромбоз сосудов, их полнокровие. Чем выше была температура нагревания ПЖ, тем выше была степень выраженности дегенеративно-деструктивных изменений. Отмечено, что во всех препаратах, взятых у больных с ДГПЖ, у которых было неэффективным термальное лечение, в ткани ПЖ стромальный компонент преобладал над эпителиальным. Это подтверждает литературные данные о том, что эффективность термального лечения зависит от соотношения между стромальным и эпителиальным компонентами (d'Ancona F.C., 1999; Bursa В., 2000).

Кроме деструктивно-дегенеративных изменений, в ПЖ больных после термального лечения наблюдались и процессы регенерации. Наиболее активно происходила организация в зоне термального воздействия, в периурстральной области ПЖ. Отмечалась регенера-

ция мышечных волокон и отдельных мышечных клеток. Среди разросшейся соединительной ткани в отдельных случаях встречались маленькие неразветвленные ацинусы, то есть происходила регенерация железистых элементов. Процессы регенерации служат объяснением временного эффекта трансуретрального радиочастотного термального лечения.

ВЫВОДЫ

1. Применение трансуретрального радиочастотного термального лечения при доброкачественной гиперплазии предстательной железы I и II стадий позволяет достигнуть нормализации значения максимальной скорости мочеиспускания у 54,9 % больных с умеренным ее снижением и у 3,4 % больных со значительным ее снижением. Продолжительность клинического эффекта составляет в среднем 8,6 ± 0,4 мес.

2. Методика термоаблации является самой эффективной из трансуретральных радиочастотных термальных методик, так как она позволяет у больных с умеренным снижением максимальной скорости мочеиспускания достигнуть наибольшего значения этого показателя.

3. Эффективность хирургического лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы II стадии выше, чем эффективность термального лечения. Вместе с тем термоабла-ция также является высокоэффективной методикой лечения: у больных отмечается значительное увеличение максимальной скорости мочеиспускания (с 8,5 ± 0,5 до 14,5 ± 1,0).

4. Применение трансуретральной радиочастотной термодеструкции (термоаблации) у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы II стадии с надлобковым дренированием мочевого пузыря, имеющих противопоказания к оперативному лечению, позволяет восстановить мочеиспускание и заживить надлобковый мочепузырный свищ у 68,1 % больных.

5. После термального воздействия в ткани предстательной железы у больных наблюдаются деструкция ацинусов и гладкомышеч-ных элементов и формирование на их месте соединительной ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение процедур трансуретрального радиочастотного термального лечения показано больным с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в период компенсации сопутствующей патологии, при отсутствии обострения воспалительных заболеваний мочеполовых органов.

2. Трансуретральная радиочастотная гипертермия и трансуретральная радиочастотная термотерапия в низкоинтенсивном режиме показаны больным с доброкачественной гиперплазией предстательной железы I стадии, с ирритативным синдромом, при умеренно сниженной максимальной скорости мочеиспускания. Использование методики трансуретральной радиочастотной термотерапии в высокоинтенсивном режиме показано больным с доброкачественной гиперплазией предстательной железы II стадии, имеющим противопоказания к операции.

3. Применять методику трансуретральной радиочастотной термодеструкции (термоаблации) у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы I и II стадий следует осторожно, из-за опасности развития осложнений инфекционно-воспалительно-го характера (19,4 %).

4. Методику трансуретральной радиочастотной термодеструкции (термоаблации) целесообразно применять у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы II стадии с надлобковым дренированием мочевого пузыря, имеющих противопоказания к оперативному лечению, с целью восстановления мочеиспускания и заживления цистостомы.

5. Современные урологические клиники целесообразно оснащать аппаратами, с помощью которых можно осуществлять трансуретральное радиочастотное термальное лечение. В учреждениях, специализирующихся на амбулаторном лечении урологических больных, желательно иметь аппараты для проведения трансуретральной радиочастотной гипертермии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванов В.В. Восстановление мочеиспускания у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и цисто-стомой методами трансуретральной радиочастотной термотерапии и термоаблации / Р.Т. Скляренко, B.C. Павлов, В.В. Иванов // Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России: Сборник научных трудов. - СПб, 2001. - С. 360-362.

2. Иванов В.В. Опыт восстановления мочеиспускания при ДГПЖ и цистостоме методами трансуретральной радиочастотной термотерапии и термоаблации / Р.Т. Скляренко, B.C. Павлов, Е.В. Грицкевич, В.В. Иванов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. - СПб, 2001. - С. 113.

3. Иванов В.В. Неоперативное лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы, осложненной острой задержкой

мочеиспускания // Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды. - СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2002. -С. 100-101.

4. Иванов В.В. Трансуретральная радиочастотная термотерапия в лечении ДГПЖ: ближайшие и отдаленные результаты / А.Г. Панин, В.В. Иванов, B.C. Павлов, Е.В. Грицкевич // Перспективы лучевой диагностики и лучевой терапии заболеваний предстательной железы: Тезисы науч.-практ. конф. - М., 2002. - С. 18-20.

5. Иванов В.В. Трансуретральная термотерапия в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы / А.Г. Панин, М.Э. Топузов, В.В. Иванов // Вестн. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2002.- № 1-2. - С. 231-232.

6. Иванов В.В. Гипертермия, термотерапия и термоаблация в лечении больных с доброкачественной гиперплазией простаты / B.C. Павлов, В.В. Иванов, А.Г. Панин, М.Э. Топузов // Вестн. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2003. - № 1-2. - С. 143-145.

7. Иванов В.В. Лечение заболеваний предстательной железы термальными методами: Учебное пособие для студентов IV курса /

A.Г. Панин, B.C. Павлов, Б.П. Филенко, М.Э. Топузов, В.В. Иванов, Е.В. Грицкевич. - СПб: СПбГМА, 2003. - 16 с.

8. Иванов В.В. Применение трансуретрального радиочастотного термального лечения у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы: Информационное письмо / А.Г. Панин,

B.В. Иванов, B.C. Павлов, Р.Т. Скляренко, М.Э. Топузов. - СПб: СПбГМА, 2003. - 14 с.

9. Иванов В.В. Лечение больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы с использованием трансуретральных радиочастотных термальных методик: Методические рекомендации / А.Г. Панин, Р.Т. Скляренко, Б.П. Филенко, B.C. Павлов, М.Э. Топузов, В.В. Иванов, Е.В. Грицкевич. - СПб: СПбГМА, 2003. -17 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы ИБС - ишемическая болезнь сердца

Индекс QOL - индекс качества жизни (англ. «quality of life») ОЗМ - острая задержка мочеиспускания ОМ - остаточная моча ПЖ - предстательная железа

Сум: балл I-PSS- суммарный балл по Международной системе суммарной оценки заболеваний предстательной железы (англ; «International prostate symptom score» - I-PSS) ТУР -трансуретральная электрорезекция ТУ РГ - трансуретральная радиочастотная гипертермия ТУРТВ - трансуретральная радиочастотная,термотерапия в высокоинтенсивном режиме ТУРТН- трансуретральная радиочастотная термотерапия в низкоинтенсивном режиме ТУРТД- трансуретральная радиочастотная термодеструкция (тер-

моаблация) УЗИ - ультразвуковое исследование ХПН - хроническая почечная недостаточность ЧНМ - частота ночного мочеиспускания Qarn - максимальная скорость мочеиспускания

Подписано в печать 19.01.2004. Усл. печ. л. 1,0. Заказ № 17. Тираж 100 эю. Тип. СПбГУ

€ 32*3

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из наиболее распространенных заболеваний среди мужчин пожилого и старческого возраста (Лопаткин Н.А. и др., 2002; Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2000; Гориловский Л.М., 1999; Blute M.L. et al., 1998; Hallin A., 1999; McDonagh R., Pearcy R., 1999; Stoevelaar H.J., McDonnell J., 2001). Клинически это заболевание проявляется симптомами, связанными с нарушением уродинамики: учащением мочеиспускания в дневное и ночное время, затрудненным и прерывистым мочеиспусканием маленькими порциями мочи, слабым напором струи мочи, чувством неполного опорожнения мочевого пузыря и др. (Тиктин-ский О.Л., 1998; Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2000).

При ДГПЖ развиваются такие осложнения, как хронический цистит и хронический пиелонефрит, которые могут привести к хронической почечной недостаточности. Иногда на фоне этого заболевания возникает острая задержка мочеиспускания (Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2000).

Единственным радикальным методом лечения больных с ДГПЖ служит операция — чреспузырная аденомэктомия или трансуретральная электрорезекция (ТУР) предстательной железы. Однако оперативное лечение показано не всем больным этой категории, а только 30—38 % из них. Многим больным, нуждающимся в операции, она противопоказана из-за наличия у них тяжелых сопутствующих заболеваний (Тиктинский О.Л., 1998; Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2000; Moskovitz В. et al., 1998).

В связи с тем, что существует большая группа больных с ДГПЖ, которые не нуждаются в оперативном вмешательстве или имеют противопоказания к нему, приобретает актуальность поиск эффективных консервативных способов лечения с целью ликвидации симптомов заболевания и улучшения качества жизни этих больных (Narayan P., Starling J., 1998).

Для консервативного лечения больных с ДГПЖ было предложено трансуретральное радиочастотное термальное лечение. Суть этого лечения заключается в облучении предстательной железы больного радиоволнами, которые излучает трансуретральный аппликатор — электрод, установленный на катетере Фолея. Радиоволны взаимодействуют с полярными и заряженными молекулами в ткани ПЖ по принципу нерезонансного поглощения; это приводит к выделению в ткани вторичного тепла и ее нагреванию. Таким образом оказывается лечебное воздействие.

После прогревания ПЖ в ней происходит ряд процессов, в результате которых она уменьшается в объеме, что обусловливает снижение степени выраженности инфравезикальной обструкции (Мазо Е.Б. и др., 1994; Слуцкер Д. и др., 1994; Неймарк А.И., 1995; Аполихин О.И. и др., 1997; Аполихин О.И., Сивков А.В., 1999; Kletscher В.А., Blute M.L., 1996).

В зависимости от диапазона температуры нагревания ПЖ различают 4 методики термального лечения с трансуретральным приложением тепла, которые приведены в табл. 1 (Аполихин О.И., Сивков А.В., 1999).

Таблица 1

Классификация методик трансуретрального термального радиочастотного лечения больных с ДГПЖ

Методики Температура нагревания ПЖ

Трансуретральная радиочастотная гипертермия (ТУРГ) 40 - 45 °С

Трансуретральная радиочастотная термотерапия (ТУРТ) Низкоинтенсивный режим 45 - 50 °С

Высокоинтенсивный режим 50-70 °С

Трансуретральная радиочастотная термодеструкция (термоаблация) (ТУРТД) 70 - 90 °С

Первые две методики считаются «мягкими», последние две — «жесткими», при этом каждая последующая методика является более «жесткой» по сравнению с предыдущей.

В настоящее время вопрос о применении трансуретральных радиочастотных термальных методик при лечении ДГПЖ широко дискутируется. До сих пор не совсем ясно, какое место занимают эти методики в структуре лечения больных с ДГПЖ, являются ли они радикальными или паллиативными, можно ли их рассматривать как альтернативу оперативному лечению. Не установлены показания к их применению в каждом конкретном клиническом случае. Отсутствуют сведения относительно отдаленных результатов лечения и продолжительности терапевтического эффекта (Stravodimos K.G. et al., 1998; Chappie C.R. et al., 1999).

Ряд авторов (Abbou C.C. et al., 1994; Fitzpatrick J.M., 1998; Narayan P., Starling J., 1998; Chappie C.R. et al., 1999) ставят под сомнение эффективность термального лечения и даже высказывают мнение о нецелесообразности его использования. Другие исследователи (Аполихин О.И., 1996; Аполихин О.И., Сивков А.В., 1999; Yerushalmi A. et al., 1985; Blute M.L. et al., 1998; Eliasson Т., Wagrell L., 2000), наоборот, утверждают, что эти методики эффективны и их необходимо применять при лечении больных с ДГПЖ.

Цель исследования — проанализировать результаты лечения больных с ДГПЖ с использованием трансуретральных радиочастотных термальных методик для повышения эффективности лечения этих больных.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность применения каждой из трансуретральных радиочастотных термальных методик у больных с ДГПЖ I и II стадий на основании клинических показателей и уточнить показания к применению каждой из них.

2. Проанализировать частоту и характер осложнений, возникающих после лечения больных с ДГПЖ I и II стадий с использованием трансуретральных радиочастотных термальных методик.

3. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных с ДГПЖ с применением трансуретральных радиочастотных термальных методик и результатов чреспузырной аденомэктомии и трансуретральной электрорезекции.

4. Изучить возможность использования трансуретральных радиочастотных термальных методик с целью восстановления мочеиспускания у больных с

ДГПЖ II стадии с надлобковым дренированием мочевого пузыря, имеющих противопоказания к оперативному лечению.

5. Определить место трансуретральных радиочастотных термальных методик в структуре лечения больных с ДГПЖ.

6. Изучить гистологические изменения в ткани предстательной железы после трансуретрального радиочастотного термального воздействия на нее.

Научная новизна исследования. Впервые в отечественной медицинской практике проведен анализ результатов лечения больных с ДГПЖ I и II стадий с использованием всех трансуретральных радиочастотных термальных методик — трансуретральной радиочастотной гипертермии, трансуретральной радиочастотной термотерапии в низкоинтенсивном и высокоинтенсивном режимах, трансуретральной радиочастотной термодеструкции (термоаблации).

Впервые выявлена зависимость результатов лечения больных с ДГПЖ I и II стадий с применением! трансуретральных радиочастотных термальных методик от исходных клинических показателей.

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности лечения больных с ДГПЖ с использованием трансуретральных радиочастотных термальных методик и эффективности оперативного лечения больных этим же заболеванием.

Определено место трансуретральных радиочастотных термальных методик в структуре лечения больных с ДГПЖ.

Практическая значимость исследования. Результаты исследования позволили доказать целесообразность применения трансуретральных радиочастотных термальных методик при лечении больных с ДГПЖ I и II стадий, а также целесообразность применения методики трансуретральной радиочастотной термодеструкции (термоаблации) для восстановления мочеиспускания у больных с ДГПЖ II стадии с надлобковым дренированием мочевого пузыря, имеющих противопоказания к оперативному лечению.

Рекомендовано применение у больных с ДГПЖ I и II стадий только тех трансуретральных радиочастотных термальных методик, которые отвечают требованию безопасности лечения.

Уточнены показания к трансуретральному радиочастотному термальному лечению больных с ДГПЖ I и II стадий, что позволяет назначать больному терапию, адекватную конкретной клинической ситуации.

Установлено, что использование методики трансуретральной радиочастотной термодеструкции (термоаблации) позволяет восстанавливать мочеиспускание у больных с ДГПЖ II стадии с надлобковым дренированием мочевого пузыря, имеющих противопоказания к оперативному лечению.

Личный вклад автора. Обобщены, данные трансуретрального радиочастотного термального лечения больных с ДГПЖ I и II стадий и разработаны рекомендации по его применению в урологической практике.

Показана эффективность применения методики трансуретральной радиочастотной термодеструкции (термоаблации) для восстановления мочеиспускания у больных с ДГПЖ II стадии с надлобковым дренированием мочевого пузыря, имеющих противопоказания к оперативному лечению.

Реализация работы. Полученные в результате исследования данные трансуретрального радиочастотного термального лечения больных с ДГПЖ используются в учебном процессе на кафедре урологии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Результаты исследования, проведенного по теме диссертации, внедрены в практику урологических отделений Санкт-Петербургского госпиталя для ветеранов войн и лечебных учреждений Санкт-Петербурга.

Апробация работы. Основные результаты и положения исследования доложены и обсуждены на:

Научно-практической конференции «Перспективы лучевой диагностики и лучевой терапии заболеваний предстательной железы», проводившейся в рамках Всероссийского съезда урологов (Москва, октябрь 2002 г.);

- Отчетной научно-практической конференции, посвященной 100-летию больницы Петра Великого (Санкт-Петербург, апрель 2003 г.).

Положения, выносимые на защиту

1. Клиническая эффективность трансуретрального радиочастотного термального лечения больных с ДГПЖ I и II стадий зависит от методики и исходных клинических показателей. Это лечение целесообразно применять у этой категории больных только при умеренно сниженной максимальной скорости мочеиспускания.

2. Трансуретральное радиочастотное термальное лечение уступает по эффективности хирургическому методу лечения. Оно не является альтернативой оперативному лечению и может применяться у больных с ДГПЖ II стадии только при наличии противопоказаний к операции.

3. Применение методики трансуретральной радиочастотной термодеструкции (термоаблации) позволяет восстанавливать мочеиспускание и заживлять надлобковый мочепузырный свищ у больных с ДГПЖ II стадии с надлобковым дренированием мочевого пузыря, имеющих противопоказания к операции.

4. После трансуретрального радиочастотного термального воздействия наблюдается деструкция ацинусов и гладкомышечных элементов с разрастанием на их месте соединительной ткани, при этом чем интенсивнее воздействие, тем выраженнее эти явления.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, одной главы анализа и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и 4 приложений. В работе использовано 30 отечественных и 130 иностранных источников литературы. Диссертация содержит 27 таблиц и 23 рисунка.

ВЫВОДЫ

1. Применение трансуретрального радиочастотного термального лечения при ДГПЖ I и II стадий позволяет достигнуть нормализации значения максимальной скорости мочеиспускания у 54,9 % больных с умеренным ее снижением и у 3,4 % больных со значительным ее снижением. Продолжительность клинического эффекта составляет в среднем 8,6 ± 0,4 мес.

2. Методика термоаблации является самой эффективной из трансуретральных радиочастотных термальных методик, так как она позволяет у больных с умеренным снижением максимальной скорости мочеиспускания достигнуть наибольшего значения этого показателя.

3. Эффективность хирургического лечения больных с ДГПЖ II стадии выше, чем эффективность термального лечения. Вместе с тем термоаблация также является высокоэффективной методикой лечения: у больных отмечается значительное увеличение максимальной скорости мочеиспускания (с 8,5 ± ±0,5 до 14,5 ± 1,0).

4. Применение трансуретральной радиочастотной термодеструкции (термоаблации) у больных с ДГПЖ II стадии' с надлобковым дренированием мочевого пузыря, имеющих противопоказания к оперативному лечению, позволяет восстановить мочеиспускание и заживить надлобковый мочепузырный свищ у 68,1 % больных.

5. После термального воздействия в ткани предстательной железы у больных наблюдаются деструкция ацинусов и гладкомышечных элементов и формирование на их месте соединительной ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение процедур трансуретрального радиочастотного термального лечения показано больным с ДГПЖ в период компенсации сопутствующей патологии, при отсутствии обострения воспалительных заболеваний мочеполовых органов.

2. Трансуретральная радиочастотная гипертермия и трансуретральная радиочастотная термотерапия в низкоинтенсивном режиме показаны больным с ДГПЖ I стадии, с ирритативным синдромом, при умеренно сниженной максимальной скорости мочеиспускания. Использование методики трансуретральной радиочастотной термотерапии в высокоинтенсивном режиме показано больным с ДГПЖ II стадии, имеющим противопоказания к операции.

3. Применять методику трансуретральной радиочастотной термодеструкции (термоаблации) у больных с ДГПЖ I и II стадий следует осторожно, из-за опасности развития осложнений инфекционно-воспалительного характера (19,4%).

4. Методику трансуретральной радиочастотной термодеструкции (термоаблации) целесообразно применять у больных с ДГПЖ II стадии с надлобковым дренированием мочевого пузыря, имеющих противопоказания к оперативному лечению, с целью восстановления мочеиспускания и заживления цистостомы.

5. Современные урологические клиники желательно оснащать аппаратами, с помощью которых можно осуществлять трансуретральное радиочастотное термальное лечение. В учреждениях, специализирующихся на амбулаторном лечении урологических больных, желательно иметь аппараты для проведения трансуретральной радиочастотной гипертермии.