Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Трансцилиарный широкий доступ в хирургическом лечении дислокаций хрусталика

На правах рукописи

¿90 /Усг^т: УЗ

ДРУГОВ АЛЕКСАНДР ВАЛЕНТИНОВИЧ

ТРАИСЦИЛИАРИЫЙ ШИРОКИЙ ДОСТУП В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДИСЛОКАЦИЙ ХРУСТАЛИКА

к/Г

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1999

Работа выполнена на кафедре глазных болезней Пермской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ю. Е. Горячев Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н. В. Душин

доктор медицинских наук, ст. научный сотрудник А. В. Степанов

Российский Государственный медицинский университет

Защита состоится 02. 11. 1999 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета К 074. 04. 02. в Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123836, Москва, ул. Баррикадная, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования

Автореферат разослан " _1999г.

Ученый секретарь

Ведущая организация:

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Г. Ш. Сабурова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Дислокация хрусталика и осложнения, связанные с данной патологией, являются частым показанием к оперативному лечению. Большое количество разнообразных доступов и видов оперативных вмешательств, применяемых при дислокациях хрусталика, ведет к тому, что многие детали хирургической тактики остаются нерешенными (И.К.Керова, Ю.Ф.Хатминский 1968, Н.А.Прыткова 1970, В.И.Кобзева 1972, С.Н.Федоров с соавт.,1983,1993, РАГундорова 1992, М.И.Алешаев 1992, А.И.Глинчук 1993, R.C.Bartholomew 1971, R. Machemer,1989, C.Moorman 1993 и др.)

К настоящему времени усовершенствование методики закрытой факофрагментации и ленсвитрэктомии (С.Н.Федоров, 1977, 1979, 1982, 1993; Н.П.Паштаев, 1982, 1986; Я.И.Глинчукс соавт. 1982, 1993; G.A.Peyman 1979, L.J.Girard 1981, C.Moorman, A.Sommer, W.Stark, 1990) несколько оттеснили проблемы очень популярных в 70-е годы операций с широким доступом по типу "открытого неба" (В.В.Вопков, А.И.Горбань 1975, В.В.Волков, Р.К.Трояновский 1981, D.Kasner et al 1968, P.E.Lee et al 1974, T.Hirose, C.L.Schepenes 1979,1981 и др). Однако интерес к последним не утрачен. Это направление развивается и значение его сохраняется в офтальмотравматологии.

Применение широкого трансцилиарного доступа в лечении дислокаций хрусталика не изучено. Попыткой решения этого вопроса определяется практическая актуальность настоящего исследования. Работа носит клинический характер.

Цель и задачи исследования Целью работы является изучение возможности применения усовершенствованного трансцилиарного широкого доступа в хирургическом лечении различных степеней дислокаций хрусталика

Для решения этой цели были потавлены следующие задачи:

1.Усовершенствовать известный широкий доступ в плоской части цилиарного тела и применить его для удаления дислоцированных хрусталиков.

2.Апробировать новую методику в клинике, изучить клиническую реакцию глаза, операционные и послеоперационные осложнения, ближайшие и отдаленные результаты.

3.Провести сравнительный анализ клинических данных оперативного вмешательства с использованим традиционного лимбального и широкого трансцилиарного доступа и определить показания к ним.

4. Изучить возможности имплантации ИОЛ (первичной и вторичной) при различных степенях дислокации хрусталиков.

Научная новизна

Впервые разработана и применена в клинике методика трансцилиарного удаления подвывихнутых хрусталиков широким доступом.

Впервые на основе анализа клинических исследований определены показания к применению данной методики для хирургического лечения дислоцированных хрусталиков.

Впервые показана возможность первичной имплантации ИОЛ при вывихах хрусталика в стекловидное тело, удаленных с помощью "гарпуна" через лимбальный разрез и вторичная имплантация ИОЛ после экстракции подвывихнутых хрусталиков трансцилиарным широким доступом.

Выработана тактика лечения дислокаций хрусталиков с использованием лимбального и широкого трансцилиарного доступов.

Практическая значимость

Разработанная методика трансцилиарного удаления подвывихнутых хрусталиков широким доступом, благодаря технической про-

стоте и использованию обычного хирургического инструментария, может быть использована в клинической практике любого глазного отделения.

Установлено,, что наибольшую ценность данная методика имеет при лечении подвывихов хрусталика 11-111 степени в тех случаях, когда есть изменения в переднем отрезке глазного яблока и нет показаний для имплантации ИОЛ.

Выработанная тактика хирургического лечения подвывихов хрусталика с использованием широкого трансцилиарного доступа, первичная и вторичная имплантация ИОЛ значительно уменьшила общее количество осложнений и дала возможность получить более высокие функциональные результаты, обладает высокими реабилитационными возможностями.

Положения выносимые на защиту

1. Трансцилиарный широкий доступ может быть использован в лечении дислокаций хрусталика I-III степени. При полных вывихах хрусталика в стекловидное тело он не применим.

2.Количество операционных осложнений при использовании трансцилиарного широкого доступа по сравнению с традиционным лимбаль-ным значительно меньше. В послеоперационном периоде осложнений со стороны переднего отрезка глазного яблока больше при лимбаль-ном подходе, при трансцилиарном - в заднем отрезке глаза. Экссудация в стекловидное тело - особенность течения послеоперационного периода после удаления дислоцированных хрусталиков трансцили-арным широким доступом.

3.Рациональное использование обычного лимбального и широкого трансцилиарного доступов значительно повышает эффективность хирургического лечения дислокаций хрусталика: уменьшает количество операционных и послеоперационных осложнений.

Внедрение работы

Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе врачей всех трех глазных отделений областной клинической больницы, глазном отделении второй клинической г.Перми, глазном отделении МСЧ № 140 г. Перми, Кудымкарского окружного глазного диспансера.

Апробация работы и публикации Основные положения работы неоднократно доложены на обществе офтальмологов Пермской области в 1987-1998 годах, на научно-практической конференции "Хирургия посттравматических осложнений переднего отрезка глаза с последующей диспансеризацией" в апреле 1990 г. в г.Смоленске. Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры глазных болезней и общества офтальмологов 22 ноября 1998г. Полученные результаты отражены в 9 публикациях. В процессе выполнения работы представлено 1 рационализаторское предложение, на которое получено удостоверение, ва-данное Пермской государственной медицинской академией.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 138 страницах машинописи и состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 151 источников (101 на русском языке и 50 на иностранных языках). Работа иллюстрирована 4 рисунками, 18 фотографиями и содержит 35 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Работа проводилась в клинике глазных болезней Пермской медицинской академии на базе трех глазных отделений областной клинической больницы. Под нашим наблюдением находилось 542 больных (554глаза). Для выявления тактики лечения при дислокациях хруста-

лика изучены истории болезни 186 больных (190 глаз) за пятилетний период, предшествовавший применению методики трансцилиарного удаления хрусталика и имплантации ИОЛ - архивный материал (группа А).Проведен анализ собственных наблюдений 356 больных (364 глаза), когда широко проводилась трансцилиарная экстракция подвывихнутых хрусталиков широким доступом и традиционные виды операций удаления люксированных хрусталиков, а так же имплантация ИОЛ (группа Б). Для сравнительной характеристики эффективности трансцилиарной экстракции подвывихнутых хрусталиков и экстракции подвывихнутых хрусталиков через обычный лимбальный разрез из групп А и Б выделены 2 подгруппы: А1 - где подвывихнутый хрусталик удаляли петлей через обычный лимбальный разрез (64 человека, 64 глаза)- контрольная группа и Б1 - где подвывихнутый хрусталик удаляли так же петлей, но через широкий трансцилиарный разрез (101 человек, 105 глаз). Отсутствие достоверных различий по большинству показателей дало основание сравнивать результаты исследований.

Мужчин с дислокациями хрусталиков было примерно в 2 раза больше, чем женщин. Преобладающей причиной дислокации хрусталика была травма - от 63,2% до 74,2% в сравниваемых группах. Количество врожденных и спонтанных дислокаций хрусталика было примерно одинаковым. Примерно у 1/3 больных причина дислокации не установлена. В группах А и Б количество подвывихов хрусталика было более чем у 2/3 поступивших (83,9% и 82,6% соответственно), вывих хрусталика в стекловидное тело в этих группах был 9,7% и 8,4%. Повышение ВГД в сравниваемых группах диагносцировано от 14,1 до 34,9%. Подавляющее большинство дислоцированных хрусталиков были мутными и лишь в 6,3% - 11,5% - прозрачными. Миопия высокой степени и изменения в переднем отрезке глазного яблока- основная сопут-

ствующая патология (21,6% - 41,8%). Основные группы больных по видам помощи и способам оперативных вмешательств представлены в таблице. Таблица.

Распределение больных по основным видам помощи и способам операций_1___

Основной вид помощи и способы операций Группа А Группа В

Всего больных Всего глаз Всего больны X Всего глаз

Ургентная хирургическая помощь 18 18/4* 31 31/5*

Консервативное лечение и отказ больных от операции 12 13 21 21

Плановая хирургия

Только антиглау-коматозные операции 8 8 19 19

ЭЭК 3 3 45 46/3714**

ИККЭ 73 76/12V2*** 76 79/14*/16** 5***

Удаление петлей 64 64/6* 35 35/11*

Удаление "гарпуном" 8 8 18 18/9**/4***

ТЦЭК широким доступом 101 105/9*

Вторич ная имплантация ИОЛ 10 10/4***

Всего 186 190 356 364

*-в том числе в сочетании с антиглаукоматозной операцией

**-в том числе с имплантацией ИОЛ

***-в том числе с иридопластическими вмешательствами

Методы исследования

Обследование больных производилось по общепринятым в офтальмологии схемам. Исследовали: остроту зрения, поля зрения (сферопериметре "Karl Zeis Jena"). Делалась тонометрия(тонометр А.М.Маклакова 10 грамм), тонография (тонограф ОТГ-1), офтальмо-

метрия (офтальмометр ОФ-3).Биомикроскопия и офтальмоскопия проводилась на оборудовании "Karl Zeis Jena". Для эхографии использовали отечественный аппарат ЭХО-22. В некоторых случаях для уточнения положения хрусталика производили транскорнеальные и диасклеральные просвечивания диафаноскопом с волоконной оптикой. Степень подвывиха хрусталика устанавливали по классификации Н.П.Паштаева(1986г).

Перед операцией вечером и утром больным назначали седативные препараты типа элениума, за 1,5-2 часа до операции больным per os давался глицерин в дозе 1,0 грамм на 1 кг веса. Большинство больных оперировалось под местной анестезией. Обработка операционного поля производилась спиртовым раствором бриллиантовой зелени. Местная анастезия заключалась в инстилляции в конъюнктивальную полость 0,5% раствора дикаина, для акинезии век использовали 2% раствор новокаина или лидокаина в количестве 5-6 мл и 1,5-2,0 мл этих же растворов делались ретробульбарно. С целью расширения глазной щели использовали различные типы блефаростатов. Полная иммобилизация глазного яблока достигалась наложением уздечного шва на сухожилие верхней прямой мышцы.Для оперативного вмешательства применялись офтальмологический операционный микроскоп фирмы "Karl Zeis Jena"n отечественный микроскоп "ЛОМО". Для операций использовался обычный отечественный микроинструментарий и шовный материал. Для удаления хрусталика использовали: экстра-капсулярную экстракцию катаракты, интракапсулярную криоэкстрак-цию или хрусталик удаляли с помощью катарактальной петли через обычный лимбальный или роговичный разрез в меридианах от 9 до 3 часов. При выпадении стекловидного тела производили переднюю витрэктомию, вводили в переднюю камеру стерильный воздух или 0,9% физиологический раствор. Рану герметизировали наложением 6-

10 узловатых швов 8-00 (шелк, супрамид, нейлон). На конъюнктиву накладывался непрерывный шелковый шов. Под конъюнктиву вводились антибиотики широкого спектра (гентамицин) и 0,3-0,5 мл декса-зона. Накладывалась асептическая монокулярная повязка. При полных подвижных вывихах хрусталика в стекловидное тело применялась методика удаления с фиксацией хрусталика с помощью "гарпуна", предложенная профессором Ю.Е.Горячевым (1971). Кроме того, производили имплантацию ИОЛ (различных моделей) и иридопластику (ушивание колобом, подшивание иридодиализа, формирование зрачка).

Предложенный и апробированный разрез в плоской части цилиарного тела от 170 градусов до 240 градусов (H.S.Liu, F.J.Tolentino et al 1975), а затем примененный в клинике для доступа к измененному стекловидному телу, для лечения тяжелых отслоек сетчатки, мы несколько видоизменили (рац.предложение No1730 от 16 марта 1994 г.Пермский медицинский институт), значительно его упростив:

1. Уменьшили длину разреза до 90-100 градусов.

2. Отказались от выкраивания склерального козырька.

3. Гемостаз производили термокоагуляцией сосудов впереди и позади склерального разреза, а не диатермокоагуляцией.

4. Цилиарное тело вскрывали непосредственно над местом разреза склеры, т.е. примерно в 3,5-4 мм от лимба.

5. Отказались от специальных проволочных поддерживателей склеры.

6. Отказались от послойного ушивания раны, а накладывали только 79 узловых швов на склеру.

7. На конъюнктиву накладывали шелковые (иногда супрамидные), а не биологические швы.

Для удаления хрусталика использовали обычную катарактальную петлю без крестовины и насечек.

С целью получения собственных данных о местонахождении разреза в плоской части цилиарного тела нами произведены на 10 трупных глазах круговые разрезы, параллельные лимбу с носовой стороны в 3,5 мм, а с височной в 4 мм от лимба. Нами произведены измерения ширины пояска плоской части цилиарного тела от разреза до зубчатой линии. Измерение ширины кольца производили под операционным микроскопом (увеличение 7,5) с помощью циркуля. Измерения производили на 12 час.,1.30, 3, 4.30, 6, 7.30, 9 и 10.30. Средняя ширина этой полоски составила с височной стороны 2,9 ± 0,2 мм, с носовой стороны 2,1 мм ±0,2 мм. Во всех случаях мы не вышли за пределы ora serrata.

Таким образом, место разреза в плоской части цилиарного тела, производимое с носовой стороны в 3,5 мм, а с височной в 4 мм от лимба, является оптимальным, не выходящим за пределы ora serrata и не ранящим отростчатую часть цилиарного тела.

Используя трансцилиарный доступ (именуемый в дальнейшем "широкий"), мы приступили к клиническим исследованиям и наблюдениям за этой группой больных. Обследование и предоперационная подготовка мало чем отличалась от используемых при удалении хрусталика через лимбальный разрез.

Кроме обычной предоперационной подготовки, с цепью повышения свертывания крови и уменьшения кровоточивости назначали викасол в/м за 1-3 дня до операции. В день операции вводили в/м дицинон 2,0. При удалении подвывихнутых хрусталиков I-II степени, после иммобилизации глазного яблока, чаще всего в верхненаружном или в верхневнутреннем сегменте, в 5 мм от лимба и параллельно ему, производили разрез конъюнктивы длиной 14-17 мм. В области разреза конъюнктиву отсепаровывали кпереди и кзади, обнажая участок склеры с предполагаемым разрезом. Отступя 3,5 - 4,0 мм от лимба и па-

раллельно ему делали несквозной разрез склеры лезвием бритвы, длиной 14-16 мм, то есть до 90-100 градусов в угловых величинах, не пересекая меридианы 3 и 9 часов. После чего делали гемостаз коагуляцией эписклеральных сосудов. Центр надреза маркировали бриллиантовой зеленью. В центре надреза производили сквозной разрез склеры до 2 мм и затем ножницами Ваннаса по надрезу делали сквозной разрез таким образом, чтобы не повредить цилиарное тело. После чего еще раз делали гемостаз термокаутером . Этими же ножницами у лимбального края разреза вскрывали цилиарное тело и разрез продолжали в обе стороны. Петля для извлечения хрусталика подводилась под сместившийся хрусталик и вместе с ним, слегка прижимая его к радужке осторожно выводилась из полости стекловидного тела. Часть волокон стекловидного тела, тянущихся за хрусталиком, отсекалась. На маркированную часть в центре разреза накладывался су-прамидный шов 8-0, затем рана герметизировалась еще 6-8 швами или непрерывным швом (по Пирсу). Передняя камера уже к концу операции начинала восстанавливаться самостоятельно или в редких случаях в нее вводился пузырек воздуха или физиологический раствор канюлей Симка между швами в разрезе склеры.На конъюнктиву накладывали непрерывный шелковый шов. Операцию заканчивали введением под конъюнктиву гентамицина 20 мг и 0,5 мл дексазона. Закапывали альбуцид 30%, на глаз накладывали стерильную марлевую повязку.

Вышеописанная методика несколько видоизменялась при удалении подвывихнутых хрусталиков III степени, когда хрусталик находился на грани полного отрыва от цинновых связок и при этом был очень подвижен. Разрез в плоской части цилиарного тела производили в квадранте, противоположном максимальному смещению хрусталика в стекловидное тело. При этом в большинстве случаев после разреза у

лиц с достаточно выраженной фибриллярной структурой стекловидного тела хрусталик "подплывал", принимая положение, близкое к меньшей степени подвывиха, или край его достаточно перемещался в сторону разреза и был виден через зрачок, что способствовало его захвату петлей. После удаления хрусталика петлей дальнейший ход операции не отличался от вышеописанной методики удаления подвы-вихнутых хрусталиков 1-И степени. В тех случаях, когда подвывих хрусталика сочетался с глаукомой, не компенсированной с помощью терапевтических средств, производили комбинированные виды оперативных вмешательств: глубокую скперэктомию или синусостробе-кулэктомию с трансцилиарной экстракцией хрусталика широким доступом. При этом, после надреза склеры в 3,5-4,0 мм от лимба в соот-ветсвующем квадранте выкраивали Зх-угольной формы полоску склеры, шириной 5 мм в сторону лимба и производили типичную сину-сотрабекулэктомию или глубокую аслерэктомию с базальной иридэк-томией. После чего делался разрез склеры и цилиарного тела и удалялся хрусталик, накладывали узловые швы на склеру и на разрез, на конъюнктиву - непрерывный шелковый шов.

Полученные результаты исследований обработаны статистическим методом с использованием персонального компьютора и микро ЭВМ с набором программ. Вычисляли: среднее арифметическое (М), среднее квадратичное отклонение (5), среднюю ошибку арифметического (т), коэфициент достоверности (Р).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенных нами клинических наблюдений за несколькими группами больных с дислокациями хрусталика, оперированных традиционным доступом через лимбальный разрез и трансцилиарный широким доступом, подтвердили, что эта патология глаз относится к

разряду тяжелой, сопровождается серьезными осложнениями как до так и во время операции и в послеоперационном периоде . Выявлена необходимость условного разделения больных на группы по характеру и степени дислокации хрусталика, а также по наличию сопутствующей патологии: глаукомы, высокой осложненной миопии, изменений сосудистой оболочки и сетчатки , патологии стекловидного тела. Важна роль временного фактора. Так, практически все виды тяжелых операционных и послеоперационных осложнений наблюдались в случаях длительного развития патологических изменений и наличия таких признаков , как стойкая гипертензия , высокая осложненная близорукость, грубые изменения стекловидного тела и отслойка сетчатки. Традиционный лимбальный и роговичный доступ для экстракции катаракты до настоящего времени является самым распространенным в мире. А заболевания хрусталика, требующие хирургического лечения, постоянно растут. Так, по данным В.Т11у1е1г8, А.О.№дге1 (1989) 16 млн. неоперированных катаракт приходится только на долю развивающихся стран. Значительный процент травматических смещений хрусталика, требующих оперативного вмешательства, от общего количества больных с катарактами составляет по данным Р.А.Гундоровой (1987) 3%, а по нашим данным 3,5%, что определяет важность лечения больных с данной патологией. Таким образом, по самым скромным подсчетам только травматических смещений хрусталика в развивающихся странах около 500 тыс. и большинство из них будут оперированы с использованием традиционного доступа через лимб или роговицу без использования факоэмульсификаторов и лен-свитреотомов, применяемых в хирургии "малых" разрезов. Поэтому широкий доступ исключить из практики офтальмохирургов невозможно.

Корнеосклеральный (лимбальный) разрез имеет значительную протяженность, которая зависит от метода экстракции хрусталика и величины его ядра. При этом нарушается первоначальная сферичность роговицы, разрушаются нервные волокна и перилимбальная сосудистая сеть, участвующая в питании роговицы, страдает на значительном протяжении фильтрационная зона угла передней камеры. Большая величина разреза и манипуляции на радужке создают опасность кровотечения в переднюю камеру и стекловидное тело. Так, по нашим данным, кровотечение из сосудов радужки при использовании лимбального подхода мы наблюдали от 1,3% до 2,5%, что согласуется с данными ряда авторов (Р.А.Гундорова с соавт,1987, Л.Л.Устименко с соавт., 1977, М.М.Логай, Т.А.Красновид, 1987, \ЛШаф1аи5, 1984 и др.), которые имели такое осложнение от 1,1% до 9,3%.

Прозрачность роговицы в послеоперационном периоде во многом зависит от степени ее травматизации при проведении последующих этапов операции. При ЭЭК степень травматического повреждения эн-дотелиальных клеток больше, чем при интракапсулярном методе удаления хрусталика, что связано с большим количеством манипуляций в передней камере во время операции: вскрытие передней капсулы, выведение ядра хрусталика, эвакуация хрусталиковых масс. В свою очередь, удаление хрусталика в капсуле чревато большей опасностью возникновения неблагоприятного операционного осложнения -выпадения стекловидного тела. В таком случае требуется дополнительное хирургическое вмешательство- витрэктомия. По данным большинства отечественных и зарубежных авторов это осложнение встречается при удалении подвывихнутых хрусталиков более чем у половины оперируемых (от 53% до 62%). По нашим данным в зависимости от вида операции и степени смещения хрусталика - от 40,4% до

81,1%. Это осложнение нередко препятствует имплантации ИОЛ и приводит к возникновению в послеоперационном периоде децентра-ции зрачка, зрачкового блока, вторичной глаукомы, синдрома Ирвина-Гасса, тракционной отслойки сетчатки, дистрофии роговицы (С.Н.Федоров с соавт., 1983, J.G.Worst et al., 1977 и др.) Получившая широкое распространение в последнее время имплантация ИОЛ требует дополнительных манипуляций в передней камере и вызывает дополнительную травму эндотелия в момент имплантации (М.М.Краснов, 1982, G.W.CIeasby, 1980 и др.). Правда, в последние годы довольно широко стали применяться протекторы эндотелия: вискоэластики и препараты типа "Hialon", которые несомненно улучшили качество проведения операций и их исходы. Но до настоящего времени они не получили доминирующего использования в большинстве клиник и относятся к дорогостоящим препаратам. Течение послеоперационного периода после традиционного корнео-склерального удаления хрусталика сопровождается, как правило, изменениями роговой оболочки, может осложняться возникновением отслойки сосудистой оболочки, макулярным отеком, отслойкой сетчатки, а при экстракапсулярной экстракции - развитием вторичной катаракты. Общее количество послеоперационных осложнений с применением лимбального подхода, по нашим данным, колеблется от 51,7% до 56,7% в сравниваемых группах. Большая часть их - это изменения в переднем отрезке глазного яблока (десцеметит, иридоциклит, гифема) и они составляют 29,7%, а наиболее тяжелые осложнения (отслойка сетчатки, гемофтальм, грубые изменения стекловидного тела) - 6,9%. Одним из характерных последствий корнеосклерального разреза является возникновение послеоперационного астигматизма, который снижает функциональные результаты операций (Д.Ф.Иванов, 1976,А.И.Ивашина, 1979). Влияние роговичного астигматизма особен-

но проявляется у больных с ИОЛ, когда имеется низкая острота зрения без коррекции, а необходимая сфероцилиндрическая коррекция не всегда хорошо переносится больными.

ЛИМБАЛЬНЫЙ ДОСТУП

1. Недостатки данной локализации разреза: -нарушение фильтрационной зоны угла передней камеры -нарушение сферичности роговицы

-нарушение иннервации и перилимбальной сосудистой сети

2.Рпасность возникновения операционных и послеоперационных

осложнений:

-геморргические осложнения - 3.2%

-выпадение стекловидного тела - 62%

-десцеметиты, дистрофии роговицы, астигматизм - 21,7%

-иридоциклиты- 7,8% -отслойка сетчатки, сосудистой оболочки,

изменения стекловидного тела - 14,1%

Таким образом, степень травматичности операций экстракции дислоцированных хрусталиков при традиционном подходе и их исходы определяются локализацией, повреждающим действием на эндотелий роговицы ряда манипуляций в передней камере и осложнениями, возникающими в ходе операции и в послеоперационном периоде.

Трансцилиарный широкий доступ для удаления подвывихну-тых хрусталиков в литературе практически не освещен. Поэтому, нам нужно было начинать с поиска подходящего доступа. Прототипом нашей методики трансцилиарного широкого доступа послужила методика, предложенная Н.Э.Ы е1 а1. в 1975 году для доступа к измененному стекловидному телу и для хирургического лечения тяжелых видов

отслойки сетчатки. Мы модифицировали данный вид разреза и применили его при экстракции подвывихнутых хрусталиков.

Преимуществом трансцилиарного подхода широким доступом, производимым в 3,5-4 мм от лимба, является сохранность анатомической целостности структур роговицы и зоны угла передней камеры -фильтрационного аппарата глаза на всем его протяжении. Манипуляции по удалению хрусталика осуществляются в задней камере глаза, вдали от эндотелия роговицы. Через этот же разрез с минимальной травмой для эндотелия может быть произведено рассечение синехий, а при необходимости - удаление части измененного стекловидного тела или отсечение выпавшего стекловидного тела. По нашим данным выпадение стекловидного тела при трансцилиарном подходе встречается в 2,5 раза реже, чем при удалении подвывихнутых хрусталиков петлей через лимбальный разрез. Выпадение стекловидного тела через разрез в плоской части вблизи его основания, не дают тех неблагоприятных и часто встречающихся в послеоперационном периоде осложнений, особенно со стороны переднего отрезка глазного яблока. Так, в послеоперационном периоде, мы в данной группе больных не встретили выраженных десцеметитов и дистрофии роговицы, децентрации зрачка, отслойки сосудистой оболочки, высоких и осложненных грыж стекловидного тела. Мы склонны объяснять это тем, что даже ущемившиеся в разрезе волокна стекловидного тела, не имея дополнительной точки опоры, (так бывает в случаях с перекидыванием их через радужку при лимбальном разрезе), при возникновении тракций, лишь способствует уменьшению грыжи стекловидного тела и не имеют тех тяжелых последствий как при ущемлении в лимбе или роговице. А разрез склеры и цилиарного тела является профилактикой отслойки сосудистой оболочки.

Послеоперационный период у большинства оперированных данным способом больных протекает с интактным состоянием роговицы, более быстрым клиническим успокоением оперированных глаз, отсутствием послеоперационного роговичного астигматизма и достижением более высоких функциональных результатов. В то же время, для данного вмешательства присущи тяжелые осложнения, которые встречаются и при традиционном широком лимбальном доступе: кровоизлияния в стекловидное тело, экспульсивная геморрагия. Особенностью течения послеоперационного периода у больных, оперированных трансципиарным широким доступом, является экссудация в стекловидное тело. Данное осложнение мы отметили в той или ини иной степени выраженности у большинства оперированных больных и подразделили его на 2 вида: осложнения, не влияющие и значительно влияющие на исход операции.

Экссудацию в стекловидное тело наблюдали ряд авторов (Г.Е.Венгер, И.М.Логай 1977, 87; С.Н.Федоров, Э.В.Егорова 1986), которую связывали с потерей стекловидного тела во время операций и замещением его сбалансированными растворами, а также развитием коллапса глазного яблока во время операций по удалению травматических и дислоцированных катаракт, и наблюдали его у 16-20% больных. Выраженную экссудацию и деструкцию стекловидного тела мы наблюдали у 21,8% больных. Возникновение и развитие данного явления связываем с разрезом склеры и плоской части цилиарного тела, возникновением незначительного кровотечения из сосудов, попадающих в разрез, а также механическим воздействием на стекловидное тело хрусталиковой петли, вводимой в его полость при удалении хрусталика. Кроме того, в первые сутки после операции продолжающееся незначительное кровотечение и плазморрагии ведут к развитию экссудации в стекловидное тело.

Выраженные явления иридоциклита мы наблюдали всего в 4,6%. Массивные геморрагии в стекловидное тело мы склонны объяснять несколько аномальным расположением крупных артериальных сосудов как в склере, так и в самом цилиарном теле и индивидуальными особенностями кровоснабжения цилиарного тела, попаданием в разрез более крупных сосудов, чем у большинства оперированных больных. Кроме того, данные осложнения были получены в первый год освоения методики, а в последующие годы не встречались.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ВИДЫ ДОСТУПОВ

Лимбальный Трансцилиарный

1 .Осложнения со стороны переднего

отрезка глаза(десцеметит,иридоциклит, 29,7% 7,5%

грыжа стекловидного тела, гифема) 2.Осложнения со стороны заднего

отрезка глаза(гемофтальм, экссудация 14,1% 21.9%

в стекловидное тело,отслойка сетчатки)

К недостаткам трансцилиарного широкого доступа можно также отнести невозможность иридопластических вмешательств и имплантации широко доступных ИОЛ через данный разрез. Для этого нужно делать дополнительный разрез в роговице и проводить иридопластику и имплантацию ИОЛ, а все это - дополнительная травма для глаза. Лучше бы, используя трансцилиарный доступ, иметь специальные типы линз, годные для имплантации через данный разрез и специальный инструментарий.

Мы пошли по пути вторичной имплантации ИОЛ и иридопластических вмешательств, кажущийся нам более рациональным.

И, наконец, при данном доступе практически невозможно удаление полностью вывихнутых хрусталиков в стекловидное тело. В противоположность мнению ряда авторов (С.Н.Федоров 1978, Р.Е.1.ее et а1, 1974), что большие разрезы в плоской части цилиарного тела ведут в тяжелым изменениям переднего отрезка глаза, частым гемофтальмам, гипотонии, мы считаем, что примененный нами усовершенствованный трансцилиарный широкий доступ для удаления подвывихнутых хрусталиков не дает таких тяжелых и частых осложнений. Длительные наблюдения за оперированными больными (в сроки до 8 лет и более) не выявили каких-либо тяжелых и атрофических изменений в переднем отрезке глаза и большинство оперированных больных имеют высокую остроту зрения, что говорит о хороших реабилитационных возможностях данной методики.

Примененный в клинике трансцилиарный широкий доступ для удаления подвывихов хрусталика явился важным этапом в решении задачи повышения эффективности хирургического лечения дислокаций хрусталика без применения ленсвитрэктомической техники. Комплексное применение широких доступов (лимбального и трансцилиар-ного), рациональное их использование в хирургии дислокаций хрусталика, значительно уменьшает общее количество как операционных, так и послеоперационных осложнений. Выбор доступа и вида оперативного вмешательства при этом имеет решающее значение.

Значение видов доступа к дислоцированным хрусталикам и

результаты лечения

лимбальный комбинация

лимбального и трансцилиарного

Операционные осложнения Послеоперационные осложнения Компенсация ВГД Высокое зрение (0,3-1,0)

62,4% 45,6%

51,7% 44%

85.6% 90%

58,7% 67,1%

При определении показаний и противопоказаний к экстракции дислоцированных хрусталиков широким доступом, а также места наилучшего подхода к ним, исходили прежде всего из степени подвывиха хрусталика, наличия сопутствующей патологии, состояния зрительных функций парного глаза, длительности существования данной патологии и осложнений. Место разреза и подхода к дислоцированному хрусталику выбиралось в зависимости от степени его смещения и возможности имплантации ИОЛ. То есть в каждом конкретном случае тактика была индивидуальной. Для практического использования выбора операции при дислокациях хрусталика мы предлагаем следующую схему:

ПОДВЫВИХ 1 СТЕПЕНИ Операция не показана при высоком зрении и отсутствии осложнений Показания: катаракта, глаукома.

Виды операций: ЭЭК, ЭЭК+ИОЛ, ИККЭ+ИОЛ, ТЦЭК(метод выбора), сочетание с антиглаукоматозными

ПОДВЫВИХ ХРУСТАЛИКА II СТЕПЕНИ

Является показанием к операции

Виды операций: ЭЭК, ИККЭ +ИОЛ, ТЦЭК(метод выбора), сочетание с антиглаукоматозными и иридопластическими.

ПОДВЫВИХ ХРУСТАЛИКА III СТЕПЕНИ Является показанием к операции. Относительное противопоказание: единственный глаз,высокое зрение.

Виды операций: ТЦЭК .сочетания с антиглаукоматозными Имплантация ИОЛ вторичная.

ПОЛНЫЙ ПОДВИЖНЫЙ ВЫВИХ ХРУСТАЛИКА В СТЕКЛОВИДНОЕ ТЕЛО.

Противопоказания: единственный глаз, хорошее зрение. Показания: угроза или появление осложнений

Вид операции: предварительная фиксация "гарпуном"( методика проф. ГорячеваЮ.Е.), комбинации с иридопластическими и ИОЛ. Оперативные вмешательства стараемся производить до появления осложнений (стойкой гипертензии, иридоциклита). При наличии нестойкого повышенного ВГД, при хорошем состоянии угла передней камеры, производим только удаление хрусталика с возможной имплантацией ИОЛ. В таких случаях, в послеоперационном периоде у подавляющего боьшинства видим нормализацию ВГД (90%).

При наличии стойкой гипертензии, плохо поддающейся консервативному лечению, производим комбинированные операции: удаление хрусталика в сочетании с антиглаукоматозными операциями. Стойкий эффект получен в 86%. При хорошей компенсации ВГД и высоких зрительных функциях вторичную имплантацию производим спустя 2-3 месяца после операции.

Благодаря выработанной тактике лечения нам удалось снизить количество операционных осложнений с 64,2% до 45,6%, послеоперационных осложнений с 51,7% до 47%, добиться компенсации ВГД у 90,8% вместо 85,6% и увеличить количество больных с высокой остротой зрения (от 0,3 до 1,0) с 58,7% до 67,1%.

Функциональные результаты операций с применением широкого доступа и хороший уровень компенсации ВГД, достигнутые просто удалением подвывихнутых хрусталиков или в сочетании с антиглаукоматозными операциями, а также меньшее количество операционных и послеоперационных осложнений позволяют рекомендовать ее в широкую практику.

24

ВЫВОДЫ

1. Предложен и апробирован в клинике модифицированный широкий трансцилиарный доступ для удаления подвывихнутых хрусталиков I-III степени с помощью хрусталиковой петли, который значительно уменьшил общее количество операционных и послеоперационных осложнений, улучшил функциональные результаты операций.

2.На основе общей оценки и сравнительного анализа использования традиционного лимбального и трансцилиарного широкого доступа, а также функциональных результатов операций в раннем и позднем послеоперационном периоде, определены показания и противопоказания к операции с использованием трансцилиарного широкого доступа, выработаны меры борьбы и профилактика осложнений.

3.Использование традиционного лимбального и роговичного доступов дает положительные результаты и высокие зрительные функции лишь при подвывихах хрусталика I степени, а использование их при дислокациях II-III степени не оправдано из за большого количества осложнений.

4. Выбор доступа к дислоцированным хрусталикам должен быть строго индивидуальным и зависит от степени подвывиха или вывиха, сопутствующей патологии, зрительных функций оперируемого и парного глаза.

5.Хирургическое лечение дислокаций хрусталика нужно проводить до возникновения осложнений (глаукомы, иридоциклитов, грубых изменений стекловидного тела), так как данные осложнения ведут к значительно худшим результатам операций.

6.Интраокулярная коррекция афакии после удаления дислоцированных хрусталиков может быть выполнена либо одномоментно при подвывихах хрусталика l-ll степени и вывихах хрусталика в стекловидное

тело, либо в виде вторичной имплантации спустя 3 месяца после трансцилиарной экстракции подвывихнутых хрусталиков. /.Примененная тактика лечения дислоцированных хрусталиков, полученные высокие и стабильные функциональные результаты после рационального использования модифицированного широкого трансци-лиарного и традиционного лимбального или роговичного доступов, а также использование обычного микроинструментария без дорогостоящей ленсвитрэктомической техники, позволяют рекомендовать этот метод в офтальмологическую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с дислокациями хрусталика должны находиться на диспансерном наблюдении с обязательной тонометрией не реже 1 раза в квартал. Появление или угроза осложнений - показание для госпитализации.

2. При подвывихах хрусталика 1степени при высоком зрении и отсутствии осложнений оперативное лечение не показано. Показанием к хирургическому лечению служит возникновение катаракты и глаукомы При хороших зрительных функциях и наличии повышенного ВГД предпочтение отдается антиглаукоматозным операциям. При возникновении катаракты для удаления хрусталика используется лимбаль-ный или трансцилиарный подход, который является методом выбора. При наличии показаний к имплантации ИОЛ предпочтение отдается ЭЭК или криоэкстракции с одномоментной имплантацией ИОЛ, а при наличии повышенного ВГД - сочетанию антиглаукоматозных операций с экстракцией катаракты. Если есть изменения в переднем отрезке глазного яблока - помутнение на роговице, начальные дистрофические изменения в ней (comea guttata) - то трансцилиарный подход широким доступом с возможностью сочетания с антиглаукоматозными

операциями. Разрез в верхненаружном или верхневнутреннем квадранте глаза.

3. При подвывихе II степени - хирургическое лечение. Предпочтение отдается корнеосклеральному подходу с одномоментной имплантацией ИОЛ со зрачковой фиксацией или чаще - линзы Сергиенко. Возможны сочетания экстракции катаракт с антиглаукоматозными. Если глаз единственный и есть изменения в переднем отрезке глазного яблока - предпочтение отдается трансцилиарному доступу. Подход через верхненаружный и верхневнутренний сегмент.

4. При подвывихе III степени: если острота зрения с афакической коррекцией высокая, глаз единственный - ограничиваемся наблюдением за такими больными. В большинстве случаев предпочитаем трансци-лиарный подход с возможным сочетанием с антиглаукоматозными операциями и в дальнейшем вторичную имплантацию по показаниям и с согласия больного. Разрез для удаления хрусталика - противоположный квадрант месту наибольшего смещения хрусталика, если большая часть хрусталика находится внизу - верхние квадранты; если вверху - нижненаружные квадранты.

5. При полных подвижных вывихах хрусталика в стекловидное тело предпочтение отдается методике профессора Ю.Е.Горячева с предварительной фиксацией хрусталика. Затем, через корнеосклеральный разрез удаляем его петлей с последующей витрэктомией, пластикой радужки (чаще всего накладываем кисетный шов) и имплантацией ИОЛ Т19 или линзы Сергинко.

6. После операции больные находятся также на диспансерном наблюдении в течение года с периодичностью осмотра 1 раз в квартал и последующим снятием с учета .

27

СПИСОК

научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Возможности реабилитации больных с люксированными хрусталиками (соавтор Ю.Е.Горячев) В сборнике "Вопросы лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями глаз" г.Свердловск 1987 г. стр.11-15.

2. К сравнительной характеристике экстракции подвывихнутых хрусталиков через обычный корнео-склеральный разрез и трансцилиарный широким доступом. В сборнике "Микрохирургия глаза" Ленинград, "Медицина" 1990 г. стр.68.

3. Практика оказания первой хирургической помощи при дислокациях хрусталика. В сборнике Тезисы докладов научно-практической конференции "Хирургия посттравматических осложнений переднего отрезка глаза с последующей диспансеризацией" 16-21 апреля 1990 г. г.Смоленск Москва 1990 г., стр.62-63.

4. Отдаленные результаты трансцилиарной экстракции подвывихнутых катаракт широким доступом. В сборнике: Травмы глаза, Москва, 1993 г., стр.55

5. Одномоментные операции вывихнутого хрусталика и имплантации ИОЛ (соавторы Ю.Е.Горячев, И.Н.Субботина) Тезисы докладов VI съезда офтальмологов России Москва, 1994.,стр.31.

6. Первичная и вторичная имплантация ИОЛ при дислокациях хрусталика (соавторыЮ.Е.Горячев, И.Н.Субботина) В сборнике: Материалы II научно-практической конференции Екатеринбургского центра МНТК "Микрохирургия глаза" (22 декабря 1994 года, Екатеринбург, 1995г. стр.9-11.)

7. Особенности течения послеоперационного периода и осложнения после трансцилиарного удаления подвывихнутых хрусталиков широким доступом. В сборнике: Материалы II научно-практической конфе-

ренции Екатеринбургского центра МНТК "Микрохирургия глаза" (22 декабря 1994 года, Екатеринбург, 1995г. стр.17-19.)

8. Трансцилиарный широкий доступ в хирургическом лечении конту-зионных дислокаций хрусталика (соавтор Л.Г. Веретенникова). В сборнике "Боевые повреждения органа зрения" (Материалы научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. Б.Л.Поляка. С-Петербург, 1999г. стр.29-30.

9. Тактика и хирургическое лечение дислокаций хрусталика с использованием обычного лимбального и трансцилиарного широкого доступа (соавтор И.Н.Субботина). В сборнике "Боевые повреждения органа зрения" (Материалы научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. Б.Л.Поляка. С-Петербург, 1999г. стр.96-97.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

по теме диссертации 1. Способ хирургического лечения подвывихнытых хрусталиков. (Удостоверение № 1730 от 09.03.1994, выдано Пермским государственным медицинским институтом).