Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Хирургическое лечение патологии хрусталика и радужки на основе имплантации комбинированной ИОЛ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

У МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС "МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА"

На правах рукописи ПАШТАЕВ НИКОЛАЙ ПЕТРОВИЧ Г Г Б ОД

- НОЯ ш

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ ХРУСТАЛИКА И РДДУЖКИ НА ОСНОВЕ ИМПЛАНТАЦИЙ КОМБИНИРОВАННОЙ ИОЛ

14.00.08 - глазные болезни

АВТО РЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1999 год

Работа выполнена в ГУ Межотраслевом научно-техническс комплексе " Микрохирургия глаза" МЗ России.

Научный консультант - академик РАМН и РАЕН член-корреспондент РАН, профессор С.Н.Федоров.

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение - Российская медицинская академ! последипломного образования.

Защита состоится 1 ноября 1999года в 14 часов на заседай* диссертационного Совета по защите диссертаций на соискание ученс степени доктора медицинских наук 0.084.42.01 при ГУ Межотраслевс научно-техническом комплексе "Микрохирургия глаза" МЗ Росс! (127486, Москва, Бескудниковский бульвар 59А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Межотраслево научно-технического комплекса ГУ "Микрохирургия глаза" МЗ Росси Автореферат разослан 1 октября 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета при МНТК ГУ"Мщрохирургия глаза",

кандидат медицинских наук ТЛ.Климо!

академик РАЕН доктор медицинских наук, профессор Р.А.Гундорова

академик РАЕН, заслуженный деятель наую; доктор медицинских наук, профессор Е.СЛибман

доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Чеглаков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вопросы реабилитации пациентов с сочетанной хатологией хрусталика и большими дефектами радужной оболочки, до «стоящего времени остаются огкрьпыми. Особую значимость эта троблема приобретает при травматических поражениях органа зрения, проникающие ранения глаза осложняются травматической катарактой i 36-52,9% (Либман Е.С.1976). Поражение радужки при тупой травме габлюдается в 60-70% случаев (Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков VM 1986).

Среди контузий глаза особое место занимают случаи, сопровождающиеся :мещением хрусталика. По данным различных авторов, указанное осложнение встречается в 4,3-12.8% случаев (Белянин А.Ф. и др. 1997). У1ашетова J1.K. с соавт. (1999) на основе анализа большого клиническою материала (426) приводит частоту повреждений радужки и хрусталика з результате тупой травмы глаза: травматический мир паз - 8,16%; разрыв задужки - 18,88%; подвывих хрусталика - 7,69%; вывих хрусталика ->,06%; травматическая катаракта -1,86%.

Современная микрохирургия с использованием микроскопов, |юкоэмульсификаторов и высокоэластичных ИОЛ позволяет с большой зероятностъю полностью реабилитировать пациентов с катарактой. С введением метода ленсэктомии несколько упростилась ситуация с удалением дислоцированного хрусталика. В последние годы, в связи с развитием современной микрохирургии, довольно успешно решается троблема закрытия небольших дефектов радужной оболочки путём её тластики с использованием шовного материала. Но пределы использования этой методики ограничены.

При больших дефектах радужки, появилась необходимость создания искусственной радужной оболочки. Уфимский центр пластической хирургии стал производить искусственную радужку из шгатрансплантата, имитирующего голубую радужку (Муддашев Е., Муслнмов С. 1987). Затем была создана и апробирована в клинике искусственная радужка из сополимера коллагена (Фёдоров С.Н., Багров С.Н. 1992; Багров С.Н. 1994; Фёдоров С.Н., Аксёнов АО.1994,1995,1996). Венгср Г.Е. (1992) предлагает замещать дефекты радужки трансплантатом юнорской радужной оболочки человека. Суркова В.К., Никова Г.Н. [1997) положительно характеризовали сшшковысушенную донорскую радужку, аутоконьюнктиву и сосудистую стенку, как потенциальный материал для закрытия дефектов радужной оболочки в клинике. И, 1аже допустив, что создана идеальная модель искусственной радужки, эна не может решить всю проблему. Дефекты радужной оболочки редко встречаются в самостоятельной форме. Чаще всего, офтальмохирургу приходится встречаться с такими сочетаниями:

И частичная или полная анирвдия + катаракта

И частичная или полная анирвдия + подвывих хрусталика

■ частичная или полная анирвдия + афакия

Таким образом, кроме закрытия дефектов радужной оболочку есть необходимость одномоментной коррекции афакии, т.е. создали блока "радужка-хрусталик". И тут же возникает множество Bonpocoi требующих своею решения.

1. Это, во первых, какая конструкция линзы: жёсткая, мягкая ил полужёсткая.

2. Какой материал приемлем для ИОЛ.

3. Какое покрытие необходимо для создания цвета радужки.

4. Какая технология может бьггь использована при наличии катараюгь дислокации хрусталика, а также при отсутствии радужки и хрусталик;

Одним из распространённых материалов для ИОЛ являете полиметилметакрилат. На протяжении полувекового периода развита гагграокулярной коррекции полиметилметакрилат зарекомендовал себ как биологически инертный, оптически прозрачный материал. За эт время созданы сотни моделей интраокулярных линз (Алексеев Б.Н 1976; Водовозов А.М., 1982; Линник Л.Ф., 1987; Фёдоров С.Н., 196: 1973, 1977; Alpar J.J.,1980, 1986; Anis A.Y., 1980; Barraquer J..196C Binkhoist C.D., 1959; Choyce D.P., 1976; Dannheim H., 1956; Epstei E., 1959; Guerry D., 1960; Holladay J.T., et.al 1996; Mittelvieftaus H 1996; Pearce J.L., 1977; Ridley H., 1952, 1957; Shearing S.P., 197i Simcoe W., 1981; Stiampelly В., 1961; Worst G.F., 1977).

Наряду с большими достоинствами и преимуществами данны моделей ИОЛ, сохраняются и принципиальные недостатка существенным из которых является жёсткость конструкции, что може привести к механическому давлению на ткани глаза (Бененсон ИЛ 1986; Копаев С.Ю., 1991; Чупров А.Д., 1997; Pearce J.L., 1977, 1979;

Мягкие силиконовые ИОЛ (Фёдоров С.Н., Егорова Э.В., Бененео ИЛ., 1985; Фёдоров С.Н., Багров С.Н., 1987; Фёдоров С.Н., Багро С.Н., Тимошкина Н.Т., 1988; Allarakhia L., Knoll R.L., Lindstron R 1987; Mazzocco T.R., 1984, 1985, 1986; Milauskas A.T., 1987; Newman A.C., Mc Carty G.A., Sanders D.A., Raanan M.G., 1989; Scopic С Menapace R.., GnadH.D.,1987; Zheng Y.R., 1981; ZhouLY., 1981, 198: используются в офтальмохирургии также достаточно хорошо. Они такж имеют свои недостатки, но имеют и свои преимущества. Одно и основных достоинств силиконовых ИОЛ - высокая эластичность атравматичность.

Созданная комбинированная силоксано-полиметилметакрилатна (К-ИОЛ) (Фёдоров С.Н., Паштаев Н.П., 1991) сочетает в себ эластичность, мягкость, атравматичность силоксановой шптики 4

прозрачностью и инертностью проверенной уже десятилетиями то лиметилметакр штатной оптической части.

Кроме того, разработаны К-ИОЛ, у которых гаптическая часть токрывается карбином под цвет радужки пациента, что позволяет икрывать дефекты радужной оболочки при травматических катарактах. Конструкция К-ИОЛ позволяет имплантировать её в переднюю камеру тосле удаления дислоцированного хрусталика. Однако, отсутствие юстаточных экспериментальных и клинических данных, позволяющих знедрить К-ИОЛ в широкую клиническую практику, потребовало щльнейших фундаментальных исследований.

Не вызывает сомнения актуальность совершенствования технологии удаления катаракты с учётом создания высокоэффективного угечественного инструментария и оборудования. До настоящего времени решена проблема имплантации ИОЛ при вывихах и подвывихах фусталика, а также при аниридии с афакией.

Цель исследования Целью настоящего исследования является разработка системы сирургических вмешательств при катаракте, дислокации хрусталика и ширидии на основе имплантации комбинированной ИОЛ.

ЗАДАЧИ:

Дня достижения поставленной цели определены следующие задачи: I. Разработать комбинированную ИОЛ для коррекции афакии и

закрытия дефектов радужкой оболочки. I. Провести экспериментальные исследования для определения

биосовместимости линзы. 5. Создать и внедрить в клинику отечественный инструментарий для

экстракции катаракты и имплантации комбинированной ИОЛ. I. Разработать технологию удаления дислоцированного хрусталика и

имплантации комбинированной ИОЛ. ). Разработать технику имплантации комбинированной ИОЛ при

аниридии и афакии. ). Изучить операционные и послеоперационные осложнения и

разработать меры профилактики осложнений. К Определить показания и противопоказания к имплантации комбинированной ИОЛ на основе оценки и анализа полученных результатов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Впервые создана полужёсткая конструкция ИОЛ, где оптическа часть выполнена из полиметилметакрилата, а гаптическая часть и силикона. Созданы технологические условия изготовления силиконово гаптической части линзы с ареакгивной структурой. Впервы использована методика карбиновош покрьгош силиконовой гаптическо части для придания ей цветности и возможности отсечени ультрафиолетовых лучей.

Создан отечественный инструментарий для выполнени экстракапсулярной экстракции катаракты, позволяющий улучшит технологические возможности операции.

Разработана техника имплантации комбинированной ИОЛ поел факоэмульсификации и экстракапсулярной экстракции катаракты.

Усовершенствована технология удаления дислоцированног хрусталика.

Создан отечественный ленсвитреотом для ленсэктомии одновременной витрэктомии. Отработана техника удалени дислоцированного хрусталика в зависимости от склероза и степсн дислокации.

Разработана техника имплантации К-ИОЛ после удалени дислоцированного и впервые определены методы фиксации ИОЛ зависимости от степени поражения радужки.

Впервые разработана техника имплантации комбинированной ИО "радужка-хрусталик" при аниридии. Апробирована в клинике методш интрасклеральной фиксации линзы в зависимости от наличия ил отсутствия капсулы хрусталика.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Созданная комбинированная силоксана-полиметилметакрилатнг линза, где гаптическая силиконовая часть, покрытая карбином мож< служить для закрытия дефектов радужной оболочки. На основам многочисленных экспериментальных исследований доказат ареактивность и пригодность для использования в клинике.

2. Разработанная техника удаления катаракты и имплантащ комбинированной ИОЛ с использованием созданного отечественно микроинструментария и шовного материала, позволяет получи эффективные клинические результаты.

3. Разработанная техника и тактика удаления дислоцированно хрусталика, учитывающая наличие склероза и степень его дислокаци снижает риск послеоперационных осложнений.

4. Применение разработанных методов имплантации и фиксации ]

ИОЛ после удаления дислоцированного хрусталика, позволяет свести к минимуму вероятность смещения линзы.

Разработанная техника имплантации и методика фиксации К-ИОЛ "радужка-хрусталик" при аниридии с афакией, позволяет получить стабильный визуальный и косметический эффект.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Работа выполнена в МНТК "Микрохирургия глаза". Клиническая сть работы выполнена в головной организации и в Чебоксарском шиале МНТК "Микрохирургия глаза". Экспериментальная часть работы ¡полнены на базе малого государственного предприятия "НЭП" при НТК "Микрохнрурптя глаза", на базе Института Химической Физики [ХФ) Академии Наук России, а также Межвузовской лаборатории 1СОКПХ технологий г. Чебоксары.

Основные положения диссертационной работы доложены и суждены на совместных заседаниях научных конференций МНТК Микрохирургия глаза" и кафедры глазных болезней Московского дицинского сто мато ло п г кс ко го института им. НА. Семашко (Москва, 97, 1998),

I Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 95-

летию со дня рождения Т.И. Брошевского (Самара, 1997г.). I Межрегиональной науп го -практической конференции офтальмологов

(Ульяновск, 1998г.). - Научно-практической конференции офтальмологов (Оренбург, 1998г.).

» 1-ой Евро-Азиатекой конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 1998г.)

Публикации. По теме диссертация опубликовано 29 научных работ, сновные положения диссертации защищены 17 патентами и авторскими видетельствами 18 рационализаторскими предложениями. По теме иссертацни опубликованы две методические рекомендации.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 315 листах машинописи и состоит из ;едения, обзора литературы, 4-х глав, отражающих собственные :спсрименгальные и клиничсскис исследования, заключения, выводов :писка литературы. Работа иллюстрирована 75 рисунками, 30 таблицами, тисок литературы содержит 373 отечестве]шых и инсклранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Комбинированная интраокулярная линза (К-ИОЛ)

Нами создана комбинированная интраокулярная линза (К-ИОЛ) (Паштаев Н.П. и др. АС СССР № 1707810 22. 09. 91; Фёдоров С.Н., Паштаев Н.П., 1991). Опорный элемент К-ИОЛ выполнен из силикона, в центральном отверстии которою жёстко фиксирована линза диаметром 5.0 мм из полиметилметакрилата. Граница перехода оптической части в гаптичсскую выполнена в виде утолщённого кольца, высота которого 0,1 мм с каждой стороны. Гаптическая часть представлена двумя полулепестками полуовальной формы, расположенными по краям линзы. Толщина полулепестков галтической части постепенно уменьшается по мере удаления от центра к периферии, где достигает 0,1-0,2 мм. Это обеспечивает мягкость, эластичность периферии гаптической части, контактирующей с окружающими тканями глаза. Таким образом, новая модель ИОЛ, сделанная в центральной зоне из жёсткого материала, а на периферии из эластичного, представляет собой полужёсткую конструкцию, рассчитанную на исключение поперечной деформации при "сморщивании" капсулы хрусталика.

Комбинированная ИОЛ имеет длину 11,5 мм, ширину 5,5 мм. Вес в воздухе 17.0 мг, во влаге передней камеры 4.7 мг. Упругая сила силиконовой гаптической части линзы, составляющая 0,75 г/мм2, сопоставима с механическими свойствами не только интакгной (при прозрачном хрусталике - 2,92 г/мм2), но и истончённой (при катаракте) задней капсулы хрусталика - 1,10 г/мм2. Нами также сконструирована другая модификация комбинированной линзы, предназначенная для одновременного закрытия дефектов радужной оболочки вплоть до полной анирвдии. Это комбинированная линза "Радужка-хрусталик". Гаптическая часть из силикона выполнена в виде диска диаметром 10,5 мм, в центре которою жёстко фиксирована линза из полиметилмета}филата диаметром 5,0 мм. В толще силиконовой гаптической части проходят три нити из полипропилена, расположенные на 10, 14 и 18 часах. Каждая нить с одной стороны жёстко фиксирована к торцевой части полиметакрилатной линзы, а с другой стороны заканчивается в виде кольца диаметром 0,25 мм на периферии силиконовой гаптической части. Таким образом, на периферии силиконовой кольцевой гаптической части на 10, 14 и 18 часах имеются три кольца из полипропилена,- которые могут служить основой для фиксации линзы к окружающим тканям глаза.

Нами на силиконовую поверхность гаптической части комбинированной линзы методом ионного напыления в импульсных вакуумных плазменных ускорителях наносилось карбиновое покрытие. В зависимости от толщины карбинового покрытия (0,2-0,5 мкм), гаптическая силиконовая поверхность линзы может приобретать небольшую цветовую гамму: серый, коричневый или черный цвет. При покрытии гаптической части линзы упрочняется сама поверхность

иликона. Поверхность его подвергается ионному облучению, происходит 1астичная деструкция поверхности, как бы "сшивание" молекул ¡иликона и карбина. Покрытие предотвращает возможное токсическое (ействие силикона, препятствуя выходу лёгких фенолъных групп, таким >бразом увеличивая его биосовместимость. Кроме того, при толщине гокрытия 0,15 мкм полностью отсекаются ультрафиолетовые лучи с (линой волны менее 290-300 им.

Гаким образом, силиконовая гаптическая часть комбинированной ИОЛ, юкрытая карбином, может выполнять часть функций радужной )болочки: цветность и защиту от воздействия УФ лучей. Экспериментальные исследования состояли из двух этапов:

I. Физико-химические исследования на этапе изготовления К-ИОЛ

I. Токсикологические, иммунологические и гистоморфологические исследования готового изделия К-ИОЛ.

Эдна из задач на первом этапе исследований состояла в том, чтобы юздать технологические условия изготовления силиконовых имплантатов : ареактивной структурой и высокой прочностью на разрыв и зкручивание, что позволило бы использовать этот материал для лзговления гаптических частей комбинированных силоксано-толиметнлметакрклатных линз.

Для получения готового силиконового изделия использовали исходную ■сомпозиционную смесь отечественного производства (СИЭЛ 159-330).

Производился полный физико-химический анализ силикона, полученного по существующей в МНТК "Микрохирургия глаза" гехнолопш. Были применены следующие методы исследования:

ЕЗ Инфракрасная спектроскопия с целью определения абсолютного

количества Бь Н связей П Озонирование с целью определения количества ненасыщенных

двойных углерод углеродных (С = С) связей ЁЗ Электронный парамагнитный резонанс-спектроскопия (ЭПР -спектроскопия) с целью определения плотности упаковки макромолекул в полимере^

Вышеперечисленные методы исследования являлись основными в комплексной методике физико-химического анализа органоситаксанового полимера. Для определения оптимальных технологических режимов проводились экспериментальные отверждения силикона. Известно, что временные и температурные параметры являются ведущими критериями оптимальных условий гомогенизации исходной композиционной смеси.

В эксперименте изменялись временные и температурные параметр! отверждения и исследовался полученный силикон с помощы вышеперечисленных физико-химических методов. На основе получаемы данных производилась оптимизация условий отверждения, т.е. создавалас система управления технологией изготовления силикона для получени программируемых свойств. Всего было выполнено 609 отдельных физике химических исследований.

В результате экспериментов установлено, что оптимальные услови гомогенизации исходной композиционной смеси исследуемой парти: органосилоксана СИЭЛ 159-330 следующие:

1. Композиционная смесь перемешивается в течении 5 м1ш. Пр постоянной температуре 20 градусов.

2. Затем происходит термическое отверждение в титановой пресс-форм в течении 90 мин при постоянной температуре 75 градусов.

3. Медленное остывание и последующая гамма-стерилизация.

Комплексное физико-химическое исследование отверждённы по данной технологии имплантатов доказало оптимальность условий и изготовления. В полимере практически отсутствовали остаточные БЫ связи (0,033-0,043), относительное количество ЯЬН связей н определялось (менее 1x10-8 Моль/г), количество олефиновых груш содержащих С=С связи было менее 5x10-8 Моль/г, плотность упаковк макромолекул достигала (6,0-6,4x10-9с).

Таким образом, были разработаны технологические услови изготовления силикона с ареактивной структурой и высокой прочности на разрыв и скручивание, что позволило использовать этот материа для изготовления гаптических частей комбинированны с11локсанопац&!етилметакрилатных интраокулярных линз.

Токсикологические, иммунологические и гистоморфологическь исследования готового изделия К-ИОЛ проводили по программ Международного стандарта 10993. В исследованиях были использован: комбинированные ИОЛ, а также пластинки из гаптической части К ИОЛ с карбиновым покрытием. Испытаниям были подвергнуты ка сами К-ИОЛ, так и водные вытяжки, приготовленные из расчёта 1 м воды на 1 см2 площади, в течении 3-х суток в термостате при Т-3 градусов. Были использованы следующие методы исследований:

В Определение рН вытяжки из ИОЛ

в Инфракрасная Фурьс-спсктроскопия

И Ультрафиолетовая спектроскопия

■ Фрактографические исследования надмолекулярной структуры ИО. в модели ускоренного старения в жидком азоте.

I Определение относительного времени выживания семени быка I Раздражающее действие водной вытяжки на глаз кролика I Сенсибилизирующий эффект по реакции дегрануляции тучных клеток I Фагоцитарная активность макрофагов I Изучение лимфоидной ткани молодых крыс

I Изучение аутоиммунной реакции на трансплантацию по оптическим свойствам крови у кролика Определение мутагенности по микроядерному тесту 3 целью изучения реакции тканей глаза экспериментальных животных 1 силикон, покрытый карбином, 25 кроликам породы Шиншилла, ;сом 2,5 кг была произведена имплантация пластин из вышеуказанного атериала. Фрагмент гаптической части К-ИОЛ размером 2x3 мм мплантировали в переднюю и заднюю камеры глаза подопытных ивотаых с последующими биомикроскопическими исследованиями в :ченш! 7 месяцев.

Для изучения состояния поверхности ИОЛ с биоуглеродным хрбиносодержащим покрытием на 5 глазах 5 кроликов была произведена кстракция нативного хрусталика с имплантацией К-ИОЛ в эусталиковую сумку. Через 3 недели, 3 и 7 месяцев наблюдения животных гбивали методом воздушной эмболии и проводили комплекс орфологических исследований.

езультаты токсикологических, иммунологических и «стоморфологических исследований

Н-метрия вытяжек К-ИОЛ с карбиновым покрытием показала, что орог, составляющий отклонение показателя рН в опыте от контроля среднем составил ±0,04 при норме ±0,2.

Исследования на инфракрасном Фурье спектрографе показали, то отношение 51-0-31 к 5ьН находились в пределах 1,4-1,7. Это □ответствовало нормальным показателям. Данные ультрафиолетовой пектроскопии также оказались в пределах нормы (коэффициент ветопоглощения при длинах волн 205 нм-0,05; 210 нм-0,045). 1ри допустимом значении 80% время выживания клеток семени быка оставило 100% от контрольного, что свидетельствовало об отсутствии дияния химических веществ, содержащихся в вытяжках на нергетический обмен клеток.

В процессе изучения реакции лимфовдной ткани у крыс казалось, что соотношение моноцитов, лимфоцитов и нейтрофилов у лытной труппы в сравнении с контролем достоверно не различалось. Ъкже не отмечалось разницы в процентном содержании лимфоцитов и имфобластов в отпечатках местных и отдалённых лимфоузлов опытной [ контрольной групп.

Через 1 месяц после имплантации индекс "Тимус-селезёнка" опытной группе в среднем составил 0,4 и достоверно не отличался с того же показателя у контрольных (0,35) и ложнооперированнь животных (0,33 и 0,31).

Закапывание водной вытяжки в конъюнкгивальный мешок гл; кроликов не вызывало раздражающего действия. Реакция глаз оказалас нулевой. При определении мутагенности по микроядерному тесту спонтанная мутагенная активность составила 0,5%, при допустимо значении не более 5%.

При наблюдении за глазами экспериментальных кроликов пост имплантации К-ИОЛ и фрагментов ИОЛ с карбиновым покрытие воспалительная реакция соответствовала 0-1,1 и II степени. Реакция с 0-1 степени наблюдалась на 14 глазах. Биомикроскопическая картин; глаз спокоен, среды прозрачны, радужная оболочка рельефна, фрагмег ИОЛ с карбиновым покрытием интактен.

Реакция I степени наблюдалась на 11 глазах - отсутств! светобоязни, небольшая инъекция сосудов конъюнктивы, слабы симптом Тиндаля во влаге передней камеры глаза, радужная оболоч» рельефна, сосуды в ней не определяются, зрачок округльш, его рсакщ на свет живая, рефлекс с глазного дна розовый. При этой степен выраженности реакции клиническое успокоение глаза наступало на 3-сутки при обычном консервативном лечении.

При морфологическом исследовании через три недели имгшантаци К-ИОЛ и фрагментов гаптической части ИОЛ в роговице не отмечалос каких-либо изменений. Угол передней камеры свободен. Отмечен некоторая эктазия сосудов радужной оболочки, увеличено количеств мелких сосудов. На поверхности фрагментов ИОЛ с карбиновы покрытием обнаружены единичные макрофаги, содержащие глыбк пигмента. В хориоидее, сетчатой оболочке изменений не выявлено.

Спустя 3 месяца роговица остаётся интактной. Передняя камер и её угол свободны. В радужной оболочке несколько увеличено количесп сосудов, однако их структура и степень кровенаполнения не изменен! Толщина и состояние сосудов отростков цшшарного тела соответствовал норме. На фрагменте ИОЛ количество клеток типа макрофаге уменьшилось. Каких-либо патологических изменений со сторон хориоидеи и сетчатой оболочки не обнаруживались.

Спустя 7 месяцев каких-либо изменений в оболочках гла: подопытных животных не обнаружено.

Результаты проведённых экспериментально-морфологически исследований глаз кроликов с имплантированными в переднюю камер фрагментами ИОЛ с нанесённым на них карбиновым покрытие показали, что во всех глазах оперативное вмешательство вызвал умеренные реактивно-воспалительные изменения в переднем сегмент

13НОГО яблока. На клиническом уровне воспалительная реакция лностью купировалась к концу второй недели. Морфологически к ггьей неделе отмечалась незначительная эктазия сосудов радужной элочки и её отростков, а также единичные макрофаги на карбиновой верхности фрагментов ИОЛ. Со стороны других структур глаза гологни не выявлено. К концу третьего месяца отмечено некоторое гличсние количества сосудов радужной оболочки, на карбиновой верхности фрагментов ИОЛ присутствуют единичные клетки типа крофагов. Строение остальных внутренних оболочек таза соответствует рме. Подобная картина наблюдается и через 7 месяцев.

Таким образом, на фрагменте ИОЛ с нанесённым на них рбиновым покрытием реакция радужной оболочки незначительная, еньшающаяся от 3-х недель к 3-7 месяцам. Со стороны других структур и а реакции нет.

ектрониомикроскопические исследования подтвердили хорошее состояние дотелия роговой оболочки - вся внутренняя поверхность роговицы крыта нормальными неповреждёнными жизнеспособными клетками щего эпителия роговой оболочки. Карбиновая поверхность ИОЛ чистая минимальным отложением белка и единичными клетками типа крофагов. Отмечена хорошая адгезия карбинового покрытия на ликоне.

аким образом, проведённые токсикологические, иммунологические, сгоморфолошческие исследования указали на отсутствие токсичности иммуногенностн К-ИОЛ, подтвердив тем самым инертность и осовместимость к живым тканям.

Клинические исследования

Клинические исследования основывались на результатах естороннего обследования и хирургического лечения 1000 больных с таракгой, 152 больных с дислокациями хрусталика и 21 случай [иридии с афакией.

Основную группу составили 1000 больных, оперированных по >воду катаракты различной этиологии. Всем больным имплантирована )мбинированная линза. Сроки наблюдения от 3-х месяцев до 3-х лет. эзраст больных варьировал от 5 до 89 лет, из них 481 женщина (48,1%) 519 мужчин (51,9%). По эгаалопш заболевания больные распределились юдующим образом: врождённая - 25 (2,5%) глаз, травматическая - 52 ,2%), осложнённая - 370 (37%), старческая - 553 (55,3%). !з сопутствующих заболеваний у 219 больных обнаружены: миопия ■юокой степени - 106 глаз, пигментная дегенерация -14, диабетическая ¡тинопатия - 28, оперированная глаукома - 56 и макулодистрофия -¡глаз.

Большинство больных имело низкую остроту зрения от ¡етоощущения до 0,2 (88,2%). Лишь у 18 больных была острота зрения

0,3 и более. В основном это были больные с сопутствующей миопией высокой степени.

Периметрические исследования показали, что у большинства пациентов поле зрения находилось в пределах возрастной нормы. Исключение составили 56 больных с глаукомой, у которых выявлено сужение поля зрения, соответствующее стадии глаукоматозного процесса.

Тонометрическис и топографические показатели у всех больных были в пределах нормы. Вернее мы их доводили до нормы. В тех случаях, когда наряду с катарактой нами диагностировалась глаукома, мы производили антиглаукоматозную операцию. И лишь после длительного наблюдения от 3-х месяцев до 1 года, когда тонометрические и тонографическис показатели сохранялись в пределах нормы, нами производилась операция по поводу катаракты. Для удаления катаракты использовали два метода: экстракапсулярная экстракция катаракты (705 глаз), факоэмульсификация (295 глаз).

При экстракапсулярной экстракции катаракты использовался ступенчатый лимбальный обратный разрез роговицы. Для формирования разреза роговицы мы разработали специальное тупоконечное алмазное лезвие "Соха". Для удаления ядра хрусталика нами предложен специальный пинцет. Оригинально выполненные бранши пинцета заканчиваются двумя зубцами длиной 2 мм, направленными друг к другу. При выведении ядра, зубцы пинцета фиксируют его в области экватора с двух противоположных сторон. В операционную рапу вводят пинцет, держа бранши в сомкнутом состоянии и раздвигают перед фиксацией ядра в области зрачка, частично расширяя последний. Фактор одномоментного расширения зрачка может быть с успехом использован в случае недостаточного медикаментозного мидриаза. Особенно эффективен пинцет при экстракции относительно плотного ядра хрусталика. Фиксированное в области экватора ядро хрусталика выводится в операционную рану без каких-либо дополнительных движений, при этом кортикальные слои хрусталика служат своеобразным протектором эндотелия роговицы.

Для эвакуации хрусталиковых масс, нами создана и широко апробирована в клинике одноразовая пластмассовая двухканальная канюля. Технические характеристики канюли: диаметр наружной трубки 1,0 мм, внутренней - 0,6 мм; имеет одно ирригационное отверстие и одно аспирационное диаметром 0,3-0,4 мм. Рабочая часть имеет также дугообразный изгиб, что обеспечивает подход к наиболее труднодоступным участкам на периферии капсульного мешка. Принцип действия двухканальной канюли состоит в том, что поток ирригационной жидкости, попадая на поверхность задней капсулы хрусталика, направляется к хрусталиковым массам у свода капсульного мешка, разбивает их и попадает в аспирационное отверстие вместе с хрусталиковыми массами.

Преимущество канюли в её гибкости и эластичности. Одноразовая пластмассовая двухканальная канюля нашла широкое применение во зсех филиалах и подразделениях МНТК "Микрохирургия глаза" в течение тоследних трёх лет.

В процессе эксплуатации такого типа канюль были определены некоторые конструктивные недостатки. В частности, наличие ступенчатого терехода между наружной и внутренней трубками, затрудняет введение забочей части канюли через небольшие разрезы или пространства между зоговичными швами.

Для исключения возможных недостатков пластмассовых двухканальных фригационно-аспирационных канюль нами сконструирована и »пробирована в клинике тонкостенная двухканальная металлическая <анюля. Технические параметры этой канюли близки к пластмассовой. Металлическая канюля имеет плавный переход между внутренней и чаружной трубками. Внутренняя аспирационная трубка выполнена в звде конуса. Постепенное расширение аспирационного канала позволяет А1еныиить сопротивление оттока и тем самым облегчает эвакуацию зязких хрусталиковых масс.

Одноразовая пластмассовая и многоразовая металлическая 1вухканальные канюли взаимно дополняют друг друга и позволяют .;ипургу выбрать наиболее адекватный способ удаления различных по «энсистенции и количеству хрусталиковых масс в зависимости от типа сатаракш, что значительно уменьшает операционный риск.

Фокоэмульсифика ни я катаракт ы нами выполнялась с ^пользованием факоэмульсификатора 'ТГшуег5аГ (США). Оперировано >95 таз.

Предоперационная подготовка больных была такой же как и 1ри зкстракапсулярнои экстракции катаракты. Гипотония 12 мм рт. ст. и медикаментозный мидриаз (не менее 6 мм) являлись обязательным условием для начала операции. Лимбалъный разрез в верхнем отделе разного яблока длиной 5,5 мм и глубиной 300 мк осуществляли алмазным 10зированным лезвием. Тщательный гемостаз. Затем специальным обоюдоострым алмазным лезвием шириной 3,2 мм производили сквозной трокол в середине предыдущего разреза. В 4-6 мм от основного разреза 1ами производился парацентез остроконечным алмазным лезвием, круговой капсулорексис производился с помощью микроцистотома С.Н. Фёдорова 1Ш1 ирригационным цистотомом. Диаметр отверстия в капсуле доставлял 5 мм. Далее, струёй сбалансированного физиологического заствора производили гидродиссекцию для отделения хрусталика от ошсульной сумки и отделения компактной части ядра от менее плотных сортикальных масс. Через разрез 3,2 мм вводили в переднюю камеру иконечник факоэмульсификатора, а через парацентез шпатель. Ядро срусталика удаляли с помощью ультразвукового наконечника факоэмульсификатора, используя бимануальную технику. Остатки

хрусталиковых масс выводили иррипщионно-аспирационной канюлей. Разрез расширяли до 5.5 мм и приступали к имплантации К-ИОЛ.

Независимо от техники удаления хрусталика, имплантация К-ИОЛ осуществлялась по однотипной схеме. Учитывая своеобразное строение линзы, её имплантация имеет технические особенности. Из-за эластичности гагггической части её лепестки могут складываться в виде дубликатуры. Это позволяет уменьшить размеры ИОЛ во время имплантации. Перед имплантацией К-ИОЛ захватывается специальным пинцетом такт! образом, чтобы верхняя гаптическая часть сложилась в виде дубликатуры. В таком виде К-ИОЛ вводится в переднюю камеру после заполнения её визитилом. Введение линзы в нижний свод капсульного мешка не представлялся сложным. Для большей убедительности иногда пользовались направляющим пинцетом. Важный этап имплантации заведение гаптической части в верхний свод капсульного мешка. Для этого линза несколько перемещалась в сторону нижнего свода капсульного мешка, чтобы верхняя часть К-ИОЛ оказалась в зоне зрачкового края. Линза в этот момент прижималась шпателем к задней капсуле, а пинцет удалялся из передней камеры. В силу своей эластичности верхняя гаптическая часть линзы начинала распрямляться, скользя по задней капсуле и устанавливалась в верхнем своде капсульного мешка. При сохранении остатков передней капсулы, последние удалялись ирис пинцетом. Зрачок суживался введением в переднюю камеру 1% раствора ацетилхолина. К-ИОЛ в задней камере имеет три точки соприкосновения с капсулой хрусталика: верхняя и нижняя гаптические части в области сводов и центральная в виде кольца возвышения.

После имплантации К-ИОЛ приступали к герметизации операционной раны. Для этой цели использовался шовный материал нейлон 10-0 авторской конструкции. Созданный нами шовный материал имеет промышленное производство в г. Чебоксары.

Специфических операционных осложнений. характерных для данной модели ИОЛ, нами не выявлено. Во время операции в 12 случаях было выпадение стекловидного тела, связанное с техникой удаления хрусталиковых масс. Разрыв задней капсулы и количество выпавшего стекловидного тела были минимальными и после передней витрэкгомии в каждом случае была имплантирована К-ИОЛ. В 7 случаях при рассечении передних и задних васкулизированных синехий произошло незначительное кровотечение в переднюю камеру глаза.

Передняя камера была промыта, кровоточащие сосуды коагулированы, введено внутривенно 4,0 мл этамзилата натрия. К моменту завершения операции кровотечение полностью прекратилось.

Таким образом, всего отмечено 19 случаев интраоперационных осложнений, что на 1000 операций составляет 1,9%.

Течение послеоперационного периода у большинства больных

растеризовался слабой воспалительной реакцией , что связано с лимальной травматичностью операции. На первый день, как правило, мечался очень слабый отёк сгромы роговицы в области операционного бца. Без специальных методов лечения отёк уменьшался с каждым »следующим днём и совсем исчезал на 5-7 день после операции, лальные отделы глаза в этих случаях, оставались интактными. Ведение слеоперационных больных в не осложненных ситуациях заключалось «значении только инстилляций антибиотиков и кортнкостероидов 4 раза в день в течении 1-1,5 месяца.

Средний койко день составит 5 дней. Через месяц после операции аза были спокойные и больные возвращались к профессиональной стельности.

раннем послеоперационном периоде наблюдались следующие пожнения:

отёк роговицы II степени - 18 глаз транзиггорная птертензия - 9 глаз гифема - 2 глаза

ирндоциклит - 2 глаза

децентрация ИОЛ - 6 глаз

Все эти осложнения не были связаны с имплантацией К-ИОЛ. я лечения осложнений проводилась активная медикаментозная терапия, центрация К-ИОЛ нами отмечалась в 6 случаях. Мы связывали это ложнение с несоответствием размеров капсульного мешка размерам тгической части ИОЛ. Учитывая, что существенного влияния на [цельные функции лёгкая форма смещения не оказала, каких-либо ешательств на этих глазах нами не проводились.

Таким образом, осложнения раннего послеоперационного риода составили 37 случаев на 1000 операций (3,7%) и существенно повлияли на послеоперационную остроту зрения. позднем послеоперационном периоде в сроки от 4-х месяцев до 1 года -х случаях (0,3%) нами наблюдался отёк макулярной области. Лечение оводилось с учётом обшей терапии, так как данная патолотя развилась 1-х случаях на фоне гипертонической болезни, а в одном случае на »не атеросклероза. Курс консервативной терапии включал гидратационную терапию: диамокс (1 таблетка 2 раза в день) или ;теор лазикса (2,0 мл в/м в течении 3-4 дней совместно с препаратами тия). Под коньюктиву вводился 0,5мл дексазона (5-10 инъекций), утримышечно 10 мл 10% раствора глюканата кальция. В течении 2-х цель назначался индометацин в таблетках.

Фиброз задней капсулы хрусталика развился на 38 (3,8%) глазах, ипичная вторичная катаракта с шарами Элыннига выявлена лишь на лазах (0,6%). Низкий процент формирования вторичной катаракты ;бует отдельного объяснения. Конструктивная особенность данной

17

линзы заключается в том, что на 1ранице перехода оптической части в гаптическую имеет утолщение - "кольцо" - высотой 0,1 мм. После имплантации комбинированной линзы в капсульный мешок "кольцо" непосредственно контактирует с задней капсулой, а оптическая часть контакта не имеет. Между ними существует свободное пространство, которое создаст оптимальные условия для лазерной дисцизии задней капсулы. С другой стороны, наличие "кольца", имеющего плотное соприкосновение с задней капсулой, создаёт препятствие для проникновения хрусталиковых волокон в оптическую зону.

VAG - лазерная хирургия при фиброзе задней капсулы и наличии вторичной катаракты восстановили зрительные функции всем этим больным. У всех 3-х больных с отёком макулярной области в течении года после начала заболевания развилась макулодистрофия и острота зрения составила от 0,05 до 0,1.

Исследование зрительных функций проводилось перед выпиской из стационара, а также в различные сроки наблюдения в амбулаторных условиях. При определении остроты зрения, в качестве контроля нами проведены сравнительные исследования результатов имплантации К-ИОЛ и ИОЛ Т-26. Сравнивалась острота зрения при выписке из стационара. Контролем служили результаты имплантации ИОЛ Т-26 на 2924 глазах, оперированных в Чебоксарском филиале МНТК ''Микрохирургия глаза" в течении одного года.

Техника операции удаления катаракты как в основной, так и в контрольной ipynnax была совершенно одинаковой, различия были лишь в технике имплантации ИОЛ.

Исходное состояние больных по возрасту, по этиологии заболевания по исходной остроте зрения в обеих группах было практически одинаковым. Послеоперационная острота зрения в основной и контрольной группах получилась практически одинаковой. Острота зрения от правильной свстопроскщш до 0,09 в основной группе составила 4,4%, в контрольной - 4,0%. Острота зрения 0,1-0,2 в основной группе -11,1%, в контрольной - 12,3%. Острота зрения от 0,3-0,4 в основной группе -15,2%, в контрольной -14,9%. Острота зрения 0,5-0,6 в основной группе 25,4%, в контрольной 25%. Острота зрения 0,7-1,0 в основной группе 43,9%, в контрольной 43,8%.

Таким образам, в результате имплантации комбинированной ИОЛ получена высокая острота зрения 0,5-1,0 в 69,3% случаях. В сравнении с остротой зрения после имплантации ИОЛ Т-26 статистически достоверных различий не обнаружено.

Функциональные результаты в отдалённом послеоперационном периоде определялись в сроки 6 месяцев, 1, 2,3 года.

В позднем послеоперационном периоде острота зрения до 0,09 в процентном отношении выше (4,8%) по сравнению с ранним послеоперационным периодом (4,4%). Это связано с развитием в 3-х

случаях послеоперационного макулярного отёка, которые завершились макулодистрофией и падением остроты зрения. Острота зрения 0,1-0,2 сохранилась на прежнем уровне. Острота зрения 0,5-1,0 наблюдалась на 69,1% глазах.

Изменение полей зрения отмечено у 4-х больных. Одна относительная и две абсолютные центральные скотомы диагностированы в период от 1 года до 2-х лет. Это явилось следствием вышеописанных макулярных отёков.

В одном случае в течении 3-х лет мы наблюдали постепенное сужение полей зрения до 10 градусов. За 6 месяцев до экстракции катаракты больному была произведена антиглаукоматозная операция по поводу первичной открытоугольной глаукомы. Центральное зрение оставалось высоким и стабильным, тонометрические и тонографические показатели также находились в пределах нормы. В этом случае сужение поля зрения мы расценили как продолжение глаукоматозного процесса и не связано с имплантацией К-ИОЛ.

Гидродинамические показатели внутриглазного давления оперированных глаз у всех наблюдаемых нами больных оставались стабильными.

Влияние имплантации К-ИОЛ на клетки заднего эпителия роговицы изучалось на 120 пациентах, которым производилась эндотелиальная микроскопия в сроки 6-12 месяцев после операции. Причём, 85 пациентам была произведена ЭЭК с имплантацией К-ИОЛ, а 35 пациентам факоэмульсификация с имплантацией К-ИОЛ.

В качестве контроля исследовали 30 пациентов, которым произведена экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ Т-26 производства МНТК "МГ".

Потеря эндотелиальных клеток после экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией К-ИОЛ составила в среднем (14,1±0,19)%, а с имплантацией ИОЛ Т-26 составила в среднем (14,5+0,21)%. Достоверной разницы в потере эндотелиальных клеток при экстракапсулярной экстракции катаракты и имплантации сравниваемых моделей ИОЛ не обнаружено. Потеря эндотелиальных клеток после факоэмульсификащш с имплантацией К-ИОЛ составила (10,2+0,1)% и сопоставима с данными других авторов (Малюгин Б.Э., Тимошкина Н.Т.идр, 1997).

Методом флюоресцентной иридоаншографии обследовано 22 глаза, с имплантацией К-ИОЛ до и в различные сроки после операции. Временные параметры флюоресцентной иридоангиографии у всех эбследованных больных уже к третьему месяцу после операции приближались к нормальным показателям.

Таким образом, многочисленные современные клинико-функциональные исследования показали положительные результаты имплантации К-ИОЛ после удаления катаракты. На большом

клиническом материале доказана жизнеспособность и целесообразность использования комбинированной ИОЛ в хирургии катаракты.

Удаление дислоцированного хрусталика и имплантация комбинированной ИОЛ

Имплантант иптраокулярной линзы при дислокации хрусталика является одной из актуальных проблем в офтальмохирургии. Нет единого мнения

0 месте фиксации интраокулярной линзы.

Нами проведена имплантация К-ИОЛ на 152 глазах с дислокацией хрусталика. Среди оперированных было 99 мужчин и 53 женщины в возрасте от 12 до 79 лет. Клинический материал разделён на две 1руппы. Первую группу составили 92 глаза, которым одновременно с удалением дислоцированного хрусталика имплантировали комбинированную ИОЛ. Вторую группу составили 60 глаз, которым имплантация К-ИОЛ произведена вторым этапом через 3-6 месяцев после удаления дислоцированного хрусталика. Практически исходным состоянием перед имплантацией К-ИОЛ во второй группе была афакия с полным отсутствием задней капсулы хрусталика. В первой группе больные были распределены по этиологии и по степени дислокации хрусталика. Дислокация врождённой этиологии обнаружена на 14 глазах, травматической на 60, а спонтанная дислокация диагностирована на 18 глазах. Из травматичсскои дислоьсздип в 10 случаях диагностирован полный вывих хрусталика, а в 50 случаях подвывих адсталикаразличной склкн] 1.

При дооперационном обследовании больных первой группы выявлена следующая острота зрения: до 0,09 диагностирована на 85 (92,4%) глазах, 0,1-0,2 на 5 (5,4%), 0,3-0,6 на 2 (2,2%) глазах.

Острота зрения больных второй группы до операции была довольно высокой. Так острота зрения 0,05-0,09 диагностирована на 4 (6,6%) глазах, 0,1-0,2 на 10 (16,6%) глазах, 0,3-0,4 на 19 (31,6%) глазах, а острота зрения 0,5-1,0 на 27 (45%) глазах. Исследование полей зрения проводили всем больным. На 130 глазах периферические границы поля зрения были в норме, на 22 глазах отмечалось сужение различной степени.

Внутриглазное давление во всех случаях до операции находилось в пределах нормы.

В соответствии с предложенной нами классификащтей больные первой группы распределились следующим образом.

Подвывих хрусталика первой степени диагностирован на 51 глазу, второй степени на 22, а третьей степени на 9 глазах. Вывих хрусталика в стекловидное тело диагностирован на 9 глазах, а в переднюю камеру на

1 глазу. При обследовании выявлена сопутствующая патология в обеих группах больных (152 глаза).

торичная оперированная глаукома диагностирована на 22 (14,5%) пазах, миопия на 24 (15,8%), синехии передние и задние на 16 (10,5%), мблиопия на 18 (11,8%), частичная врожденная колобома хориовдеи а 4 (2,6%), врожденная колобома радужки на 8 (5,2%), грыжа текловидного тела 21 (13,8%), частичный гемофтальм на 9 (5,9%) лазах. Гониоскопические исследования произведены у всех перированных больных. Это исследование являлось одним из тестов ля имплантации ИОЛ. Больным имплантировалась комбинированная ЮЛ лишь в том случае, если угол передне]! камеры был широкий и редней ширины.

В своих исследованиях мы применяли специально созданный [ами лснсвитрсотом с автоматизированной системой отсоса (Гуськов СЛ., Паштаев Н.П., Хмелеве кой Л.Е., РФ Патент № 2056822 27. 03. 6). Конструктивна рабочая часть этого аппарата представляет собой рубочку диаметром 1,0 мм с боковым отверстием на конце. Вход бокового >твсрстия регулируется специальным винтом. Внутри этой трубочки |ро изводит возвратно-поступательное движение еще одна более тонкая рубочка, заточенная в торцевой части. Во время ленсэкгомии через юковое отверстие засасываются хрусталиковые массы, а острая в орцевой части внутренняя трубочка срезает их за счет возвратно-юступатслъного движения. В отличии от известною аппарата "Осикэт", [аконечник нашей конструкции снабжен электромагнитом и при ¡динаковои притирке режутцих частей имеет большую силуг.удара, что 01учшаст режущие свойства.

Экспериментальным путем на 9 трупных глазах нами определено >птималъное место операционного доступа: верхе-наружном квадранте щлиарного тела в 4,4 мм от лимба, а в верхне-внутреннем в 4,0 мм от ншба. Разрез склеры длиной 1,0 мм производили обоюдоострым ножом 1ли специально созданным нами устройством для формирования юзированных сквозных отверстий (Паштаев Н.П., Захаров В.Д., Царский В.И., 1988). Затем, через проделанный прокол склеры вводили удлиненный обоюдоострый нож, которым формировали канал в (русталике. Формирование канала в хрусталике являлось критерием щенки склерозирования хрусталика. Через разрез склеры вводился наконечник ленснитреотома в сформированный в хрусталике канал. С 1ругой стороны, в верхне-внутреннем квадранте также через плоскую тасть цилиарного тела вводилась одноразовая тонкая инъекционная игла, связанная посредством силиконовой трубки с системой подачи физиологического раствора.

Хрусталиковые массы засасывались в режуще-аспирационное этверстие, отсекались внутренней режущей трубкой наконечника за счет возвратно-поступательных движений и выводились из глаза. Одновременно подавался физиологический раствор через инъекционную иглу, чтобы поддержать внутриглазное давление на постоянном уровне.

Удаление хрусталика начинали с ядерных, а затем с кортикальных масс Таким образом, операция осуществлялась бимануально: в одной рук наконечник ленсвитреотома, а в другой - инъекционная игла Инъекционная шла помимо подачи физиологического раствора, играл двоякую роль: во-первых, служила для фиксации хрусталика в боле стабильном положении; во-вторых, при удалении хрусталиковых мае в непосредственной близости от радужки, ограничивала последнюю о наконечника ленсвитреотома, предохраняя от повреждения. Поел удаления хрусталиковых масс в последнюю очередь удалялась капсул; хрусталика, при этом неизбежна частичная вгарэктомия. Втрэкгоми расширялась при наличии грубой деструкции стекловидного тела. Поел завершения ленсэкгомии наконечник ленсвитреотома и инъекционная игла удалялись из полости глаза. Затем накладывали 1-2 узловых шва 8 О на разрез склеры для наконечника ленсвитреотома. Место прокол; инъекционной иглы обычно не зашивалось.

После завершения ленсэкгомии, приступали к имплантации К ИОЛ. Для этого алмазным лезвием производили корнеосклеральньп разрез в верхнем отделе глазного яблока длиной 6 мм. В переднюк камеру вводили 0.2 мл ацетилхолина с целью сужения зрачка Имплантацию К-ИОЛ производили с помощью специального пинцета Через корнеосклеральный разрез вводилась сначала нижняя гаптическаз часть, а затем и вся Л1шза. За счет эластичности гапгические части И01 легко становились в нижний и верхний отделы угла передней камеры. I случаях, коща размеры К-ИОЛ были больше размеров передней камеры верхняя гаптическая часть ИОЛ фиксировалась интрасклерально ] операционной ране. Причем, операционная рана герметизировалас] полностью за счет прочного смыкания краев в эписклеральной зоне Тагам образом, даннач модель ИОЛ отличается своим местонахождение?, в передней камере тем, что эластичная гаптическая часть находится ] углу перед ней камеры, а центральная в виде кольца утолщения прилежи: вокруг зрачка. Перед завершением операции производилас] периферическая иридэктомия. Операционная рана герметизировалас] узловыми швами шелк 8-0.

Вышеописанная техника операции применима для пациентов дс 40 лет. У большинства пациентов старше 40 лет хрусталик имеет довольнс плотное ядро, которое невозможно удалить методом ленсэкгомии. В такш случаях ядро удалялось через корнеосклеральный разрез 3,2 мм методов факоэмульсификации, а капсула и часть кортикальных масс - чере: разрез 1 мм в плоской части цилиарного тела методом ленсэкгомии. Е данном случае сохранялся основной принцип нашей методики -исключить тракции со стороны стекловидного тела и внутренню оболочек глазного яблока.

Перед имплантацией К-ИОЛ, через корнеосклеральный разрез вводит; 0,2 мл ацетилхолина с целью сужения зрачка. Затем алмазным

упоконечным лезвием "Соха" расширяли кориеоеклеральный разрез о размеров 5,5 мм и имплантировали К-ИОЛ по ранее описанной [етодике. Техника удаления склерозированного подвывихнутого русталика с имплантацией К-ИОЛ апробирована на 18 глазах.

Удаление вывихнутого в стекловидное тело хрусталика с мплантацией К-ИОЛ в переднюю камеру произведено на 9 глазах, ехника операции состояла из следующих этапов:

3 витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела

3 поднятое хрусталика с глазного дна и перевод его в переднюю камеру с помощью наконечника ленсвитреотома или введением в витреальную полость перфтордикалнна

а выведение хрусталика через корнеосклералънып разрез и имплантация

К-ИОЛ в переднюю камеру 3 герметизация раны.

Имплантация К-ИОЛ в афакичнып глаз, через 3-6 месяцев после даления дислоцированного хрусталика, произведена на 60 глазах, "ехника имплантации и фиксации К-ИОЛ в передней камере во всех геречисленных случаях была одинаковой.

Имплантированная в переднюю камеру К-ИОЛ в нижнем отделе имеет гантакт своей гаптической частью с углом передней камеры, в верхнем >тделе гаптическая часть К-ИОЛ фиксирована в корнеосклеральной ¡перационной ране, а в центре переходное кольцо контактирует с >адужкой в зрачковой зоне.

Вышеописанная методика фиксации К-ИОЛ в передней камере 1спользовалась только при наличии нормального размера зрачка. При юличии травматического мидриаза, когда отсутствует опора для гснтралыюй части К-ИОЛ в области зрачка, данная методика фиксации ¡тановилась неприемлемой. В силу эластичности гаптической части, лсутствие жесткой фиксации в нижнем отделе утла передней камеры и )тсутствии опоры на радужку в области зрачка, центральная часть К-ТОЛ "провисает" в сторону витреальной полости. Данное обстоятельство .гожет сильно искажать расчеты оптической силы К-ИОЛ и прогнозы юслеоперационной рефракции глаза.

"Тоэтому при наличии травматического мидриаза мы меняли методику фиксации К-ИОЛ. Суть метода заключалась в том, что кроме 5,5 мм

-----------___________ .___.___- 1 "1 _______ ___ ______г______ с ...

усирс-зи па ирилльидмлся Л1М

сорнеосклеральный разрез на 6 часах. При герметизации операционных >ан гаптические части ИОЛ фиксировались в корнеосклеральной зоне 1а 6 и 12 часах.

благодаря эластичности гаптической части легко достигалась »измеримость размеров К-ИОЛ и размеров передней камеры глаза. Интраоперационные осложнения нами разделены на осложнения, :вязанные с удалением дислоцированного хрусталика и с имплантацией

К-ИОЛ. Осложнения, связанные с техникой удаления хрусталика нами получены в 7 случаях: повреждение радужки с кровотечением из ее сосудов в 2-х случаях, неполное удаление хрусталиковых масс в 3-х случаях и попадание хрусталиковых масс в стекловидное тело в 2-х случаях. При удалении подвывихнутых хрусталиков довольно специфическим для ленсэктомии осложнением является повреждение радужной оболочки. Данное осложнение по данным различных авторов встречается в 2,3-3,85% случаев (Паштаев Н.П., 1986, Рыдевский С.Т., 1983).

Нами это осложнение получено на 2-х глазах с выраженным иридодонезом. Повреждался зрачковый край радужки. Повреждение связано с попаданием ее в режуще-аспирационное отверстие ленсвшреотома во время аспирации. Повреждение зрачкового края и кровотечение в обеих случаях оказались незначительными и на послеоперационное течение не повлияло, а имплантированная в переднюю камеру К-ИОЛ закрыла дефект радужки. С целью исключения повреждения радужки мы в дальнейшем стали использовать следующую методику. При удалении передних слоев хрусталика, когда наконечник ленсвитреотома находится в непосредственной близи с радужкой, режуще-аспирашюпиое отверстие стали направлять в сторону, противоположную радужке или под углом к ней. Такое осложнение, как неполное удаление хрусталиковых масс может приводить в послеоперационном периоде к иридоциклитам и, как правило, удлиняют сроки послеоперационной реабилитации пациентов. По данным одних авторов (Азнабаев М.Т., 1976) это осложнение встречается в 28%, по данным других (Пашгасв Н.П., 1986) встречается в 6,9% . При удалении подвывихнутого хрусталика мы встретились с этим осложнением у 3-х больных. У больных с травматическим подвывихом хрусталика нам не удалось удалить уплотненные полурассасавшиеся массы хрусталика, спаянные с радужкой у края зрачка. Оставшиеся хрусталиковые массы в 2-х случаях отяготили послеоперационное течение развившимся иридоциклитом, который длился 15 дней. В лечении это) о осложнения в послеоперационном периоде в 2-х случаях проводилась консервативная терапия, а в одном случае пришлось провести повторную операцию по удалению остатков хрусталиковых масс. Попадание хрусталиковых масс в стекловидное тело во время ленсэктомии С.Т. Рьщевский (1983) отмечает в 2% случаев при удалении осложненных катаракт и в 1% - при удалении врожденных катаракт. Мы встретились с этим осложнением в 2-х случаях при удалении подвывихнутых хрусталиков третьей степени. Это осложнение связано с преждевременным иссечением капсулы хрусталика и усиленной подачей ирригационной жидкости. При этом происходит "вымывание" хрусталиковых масс за пределы капсулы хрусталика и попадание их в стекловидное тело. Величина и количество хрусталиковых масс были

езначительными и находились в задних отделах витреальной полости, [опавшие в стекловидное тело хрусталиковые массы не повлияли на ослеоперационное течение и полностью рассосались через 1,5 месяца осле операции.

Входе подготовки к имплантации К-ИОЛ в переднюю камеру, ри рассечении передних васкулизированных синехий в 4-х случаях из 52 произошло кровотечение в переднюю камеру глаза. Передняя камера ыла промыта, кровоточащие сосуды коагулированы, введено нугривенно 4,0 мл этамзилата натрия. К моменту завершения операции ровотечение полностью прекратилось. Таким образом, в ходе удаления русталика нами получено 7 осложнений, а в ходе подготовки к мпланташш К-ИОЛ получено 4 осложнения, что на 152 операции оставило (7,2%). В то же время, специфических операционных сложнений, характерных для данной модели ИОЛ, нами не выявлено. 1ами в ходе обследования больных после операции в течении первых -х месяцев выявлено 12 (7,9%) осложнений: отек роговицы II степени 5, иридоциклит - 2, повышение внутриглазного давления - 2, ислокация ИОЛ - 3.

Отек роговицы II степени сопровождался смешанной инъекцией глазного блока, феноменом Тиндаля, притом, такое реактивное течение было вязано с трудностью удаления склерозированного ядра хрусталика. 1мснно в этих случаях ядро полностью не удалось удалить методом >акоз?>г/льсификащш и пришлось воспользоваться петлей, а это привело : потере энлотелиальных клеток и ухудшило послеоперационное течение. I этих случаях нами проводилась активная противовоспалительная терапия.

Послеоперационный иридоииклит отмечен в 2-х случаях в раннем юслеоперационном периоде. В обеих случаях причиной иридоциклита вилось неполное удаление хрусталиковых масс, которые на 2-ой день юсле операции вышли в область зрачка. Причем, на одном глазу с швтгвшимся иридоциклитом оставшиеся хрусталиковые массы были в ¡ольшом количестве, что с целью их удаления потребовало ополнительного оперативного вмешательства.

Повышение внутриглазного давления ошечалось в 2-х случаях. В одном лучае наблюдалась клиническая картина зрачкового блока, развившаяся [а третий день после операции с подъемом внутриглазного давления 40 ш рт. ст. Этот случай мы связывали с несостоятельностью периферической :олобомы радужки и блоком зрачка интраокулярной линзой. Это остояние потребовала срочного хирургического вмешательства с Армированием дополнительной периферической колобомы радужки. -1а следующий день ВГД нормализовалось без каких-либо последствий I будущем. В другом случае отмечалась транзиторная гипертензия с юдъемом ВГД до 29 мм рт.ст. у больного с ранее оперированной ггоричной глаукомой. Лечение заключалось в назначении гипотензивной терапии (фурасемвд, диамокс), а также активной противовоспалительной

терапии. Нормализация ВГД наступила через две недели. Дислокация ИОЛпш переднекамерных линз довольно редкое явление Мы имели три случая дислокации ИОЛ на первых этапах имплантации когда размер гаптической части выпускаемой К-ИОЛ составлял 10,; мм.

В позднем послеоперационном периоде диагностированы два осложнение (1,3%). В одном случае выявлена развитая форма глаукомы, ранс< оперированная. Декомпенсация ВГД с подъемом до 30 мм рт.сг. произошл; в отдаленном послеоперационном периоде через девять месяцев посл< операции, что можно было расценить как неэффективност! предшествующей антиглаукоматозной операции с прогрсссирование:\ глаукоматозного процесса. С целью компенсации ВГД нами произведен; проникающая глубокая склерэктомия. В результате операции ВГД удалое] компенсировать и сохранить остаточные зрительные функции.

В другом случае диагностирована вторичная некомпенсированная глаукома через один год после операции у больной с сахарным диабетом Из анамнеза выяснилось, что через год после операции произошлк быстрое снижение зрения и появились болевые ощущения ] оперированном глазу. При биомикроскошш отмечался отек роговицы мелкая передняя камера, рубеоз радужки, заращение зрачка 1 периферической колобомы. При обследовании выявлена неуверенна.! проекция света, ВГД - 40 мм рт.ст. После суточной активно! гипотензивной терапии было произведено удаление линзы < формированием зрачка. В результате операции ВГД удалос1 компенсировать, но зрение, к сожалению, сохранилось лишь на уровне неуверенной проекции света

Течение послеоперационного периода у большинства больны; характеризовался слабой воспалительной реакцией, что связано с малог операционной травмой. На глазах, где одновременно с удаление?, подвывихнутого хрусталика была произведена имплантация ИОЛ, ш первый день после операции отмечался слабый отек стромы роговицы Без специальных методов лечения отек уменьшался с каждым днем у совсем исчезал на 5-6 день после операции. Остальные отделы глаза, как правило, оставались интактными. На глазах, где имплантация К-ИОЛ производилась вторым этапом, т.е. имплантация в афакичныт глаз через 3-6 месяцев после удаления подвывихнутого хрусталика, какой-либо реакции со стороны роговицы и других оболочек глазг практически не было. Ведение послеоперационных больных £ неосложненных случаях заключалось в назначении только инсталляций антибиотиков и кортикостероидов 3-4 раза в день в течении 1 месяца Средне -. койко день у пациентов первой группы составил 5 дней, а второй группы - 4. Через месяц после операции глаза были спокойные и больные возвращались к профессиональной деятельности. Острота зрения до 0,3 в послеоперационном периоде отмечена на 43

!8,3%) глазах, выше 0,3 на 109 (71,7%) глазах. В большинстве случаев шные результаты прогнозировались еще во время предоперационного □следования. Следует учесть, что более чем у 50% больных до операции иагностировалась различная сопутствующая патология: вторичная пер про ванная глаукома, миопия, амблиопия, частичная врожденная элобома хориовдеи, травматический мидриаз, частичный гемофтальм ДР-

Функциональные результаты в отдаленном послеоперационном периоде пределялись в сроки 6 месяцев, 1, 2, 3 года. В эти сроки обследовать далось 123 пациента. Острота зрения до 0,3 в отдаленном ослеоперационном периоде отмечена на 35 (28,5%) глазах, 0,3 и выше а 88 (71,5%) глазах, а 0,5 и выше на 54 (43,9%) глазах. Тонометрия и монография также проводилась веем 123 больным, которых цалось обследовать в отдаленном послеоперационном периоде, идродшгамическис показатели внутриглазного давления оперированных таз у 98,4% больных оставались стабильными.

Эндотелиальная микроскопия проводилась на 50 глазах с целью изучения тияния К-ИОЛ на клетки заднего эпителия роговицы. Причем, на 30 тазах с одномоментной имплантацией К-ИОЛ и на 20 глазах с мплантацией К-ИОЛ вторым этапом т.е в афакичный глаз. Анализ езулътатов показывает, что существует незначительная разница в потере ндотелиальных клеток роговицы между первой и второй группами ациентов. Так при использовании метода удаления подвывихнутого русталика с одномоментной имплантацией процент потери ндотелиальных клеток составляет 12,4%. В то же время, если сначала цалить подвывихнутый хрусталик, а затем через 3-6 месяцев мплантировать К-ИОЛ в афакичный глаз, потеря эндотелиальных леток от двух раздельных оперативных вмешательств увеличивается и среднем составляет 13,6%. Таким образом, при имплантации К-ИОЛ торым этапом, травма нанесенная глазу двумя оперативными мешательствами несколько увеличивается. Но в то же время, меньшается риск, потому что в течении 3-6 месяцев можно онтролировать ВГД и наблюдать за состоянием глазного дна. При еобходимости, можно произвести профилактическую лазеркоагуляцию етчатки. А в случае появления осложнений легче бороться с ними. В алънейише 2 года наблюдения №1 не выявили прогрессирующей потери ндотелиальных клеток роговицы, превышающей физиологический ровень 1-2% в год (Толчинская А.И., 1988).

аким образом, на основе клинико-функциональных исследований 152 ольных с вывихами и подвывихами хрусталика доказана высокая ффективность разработанной технологии удаления дислоцированного русталика и имплантации комбинированной ИОЛ.

Им плантация комбинированной ИОЛ "радужка-хрусталик" при аниридни с афакией

Для закрытия крупных дефектов радужной оболочки, вплоть до полной аниридии, нами использовалась вторая модель комбинированной линзы "радужка-хрусталик" (РФ Свидетельство №7855 от 16.10.1998; РФ Свидетельство №7856 от 16.10.1998) (рис. 3).

Под нашим наблюдением находился 21 глаз, которым имплантировали блок "радужка-хрусталик". Среди оперированных были 3 женщины и 18 мужчин, в возрасте от 9 до 74 лет. Сроки наблюдения от 3-х месяцев до 3-х лет. Результаты определения остроты зрения до операции: - острота зрения до 0, 09 определена на 11 глазах

В 0,1 - 0,2 на 6 глазах

И 0,3 - 0,4 на 3 глазах

В 0,5 - 0,6 на 1 глазу Высокая острота зрения определялась у больных с афакией. Исследование полей зрения проводили всем больным. На 17 глазах периферические границы полей зрения были в норме, на 4-х глазах отмечалось сужение различной степени.

Биометрические исследования позволили диагностировать: рубец роговицы спаянный с остатками радужки или хрусталика - 12 глаз, полная аниридия - 10 глаз, аниридия с остатками радужки - 11 глаз, афакия -7 глаз, катаракта с сохранением целостности хрусталика - 3 глаза, пленчатая катаракта - 11 глаз, грубая деструкция стекловидного тела -12 глаз.

Из сопутствующей патологии имела место оперированная вторичная глаукома на 4-х глазах.

При исследовании рефракции роговицы на 15 глазах диагностирован астигматизм от 2,ОД до 8,ОД. Прямой астигматизм выявлен на 7 глазах, обратный на 8 глазах.

Плотность эндотелиальных клеток, исследованная на всех 21 больных с аниридией находились на низком уровне, в среднем составила 1750 кл/ мм.

При анализе гидродинамических показателей выяснилось, что внутриглазное давление по данным тонометрии в среднем составило (М±т) 18,5±0,75 мм рт.ст., варьируя от 17 мм рт.ст. до 23 мм рт.ст. Основные гидродинамические показатели в среднем были следующие: истинное ВГД (Ро)=16,29±0,49, коэффициент легкости оттока (С)=0,17±0,02, продукция внутриглазной жидкости (1?)=1,57x0,29ммЗ/ мин, коэффициент Беккера=95,82±19,2.

Несмотря на то, что средние гидродинамические показатели находились в пределах нормы, но они находились в пограничной зоне от нормальных. 28

Ретинографические исследования больных с аниридией показали та понижение амплитуды "а" и "В" волн ЭРГ в белом и красном свете, по говорило о наличии изменений в фоторецепторах сетчатки; средние токазатели (М±ш) волн ЭРГ были следующие: волна "а" 47,4±5,2, юлна "В" 172,0+6,2 в белом свете; волна "а" 18,1±4,2, волна "В" 52,3±3,4 в красном свете.

Электроокулографические исследования проведенные у всех лациентов выявили снижение средних показателей (М±ш) коэффициента Ардена (160,0±3,85)%. Это говорит об изменениях в чомплексе взаимодействующих структур (пигментный эпителий, фоторецепторы, хориоидея).

Средняя величина порога (М+т) 90,4+2,36 мка и лабильности (М+т) 31,5+2,35 гц говорило о нормальном состоянии зрительного нерва и :редних слоев сетчатки.

Техника операции была следующей. Конъюнктивальными ножницами производили разрез конъюнктивы от 10 до 14 час.

Прежде чем сформировать основную операционную рану, в зерхне-наружном квадранте в 4,0 мм от лимба обоюдоострым ножом производили разрез склеры и плоской части цилнарного тела. Этот эперационный доступ для витреальной хирургии часто необходим либо во время основною оперативного вмешательства, либо при его завершении. Создание разреза в плоской части цилиарного тела после формирования зеновной операционной раны на пшетоничком глазу трудно выполнимо и чревато своими осложнениями. Перед формированием основного эперационного доступа, производили тщательный гемостаз в гарнсосклеральной зоне от 10 до 14 час. Алмазным лезвием выполняли торнеосклеральный разрез длиной 8 мм. Через него при наличии катарактального хрусталика производили его экстракцию, по возможности экстракапсулярно. При экстракапсулярной экстракции появлялась редкая идеальная возможность для имплантации блока :'радужка-хрусталик" в интракапсулярное отверстие. При отсутствии возможности сохранить полностью капсулу хрусталика, старались сохранить ее остатки, которые могли стать опорой при фиксации линзы. Ножницами Ваннас рассекали передние и задние синехии, освобождая пространство для имплантации К-ИОЛ. При рассечении пленчатой катаракты в некоторых случаях в передней камере появлялось л'еклошщное тсло. В этих случаях через разрез в плоской части цилиарного гела вводился наконечник витреотома и производилась частичная витрэктомия. После подготовки пространства для блока "радужка-фусталик" приступали к его имплантации. На пштической части ИОЛ целали послабляющие надрезы ножницами Ваннас до 7- миллиметровой юны для облегчения имплантации диска через разрез и создания Пополнительных путей для свободного тока внутриглазной жидкости в артифакичном глазу. Затем подготовленную таким образом ИОЛ

имплантировали в капсульный мешок при его сохранности. В случае его отсутствия была необходима дополнительная фиксация ИОЛ тремя швами к склере. Для этого через три упомянутые ранее отверстия, имеющиеся в гаптической силиконовой части диска, проводили и фиксировали нити. Иглу с карбиновой нитью 10-0, прошитой через нижнее отверстие, при помощи специального проводника вводили в глаз и выкалывали тотчас в корнеосклеральной зоне на 6 часах, где затем и фиксировали на склере под конъюнктивой. Две верхние карбиновые нити 10-0 удерживают ИОЛ соответственно на 10 и 2 часах в корнеосклеральном разрезе таким образом, чтобы концы нитей были погружены. Затем ушивали склеральный, а вслед за ним и конъюнктивальный разрез.

Расчет оптической силы ИОЛ производили в зависимости от предполагаемого места фиксации линзы. Если линза имплантировалась строго в заднюю камеру в капсульный мешок, то оптическая сила ИОЛ рассчитывалась как для обычной заднекамерной линзы. Если линза имплантировалась на остатки радужки, то она могла занять переднекамерное положение. Соответственно рассчитывалось и значение оптической силы ИОЛ.

В ходе проведенных операций было одно операционное осложнение г виде кровотечения из цилиарных отростков. Кровотечение явилос! результатом травмы цилиарных отростков в момент прокалывания фиксационной итой с нитью 10-0 на 6 часах. Кровотечение прскратилос£ после герметизации раны и создания нормотонуса глазного яблока. Е послеоперационном периоде в этом случае диагностирован частичный гемофтальм по поводу которого через неделю выполнена вигрэкгомия Больной выписался из клиники через 15 дней после операции с остротой зрешш 0,2. На дальнейшее послеоперационное течение это осложнение не повлияло.

В послеоперационном периоде б 2-х случаях диагностирована гифема Оба случая расценили как результат интраоперационного рассеченш синехий, проросших сосудами. Через 5-7 дней гифемы самостоятельно рассосались на фоне лечения. В одном случае в раннем послеоперационное периоде у пациента былатранзигорная гипертензия, сохранявшаяся дс 4-х недель и купированная консервативно. В одном случае в позднех послеоперационном периоде через 4 месяца после операции развила« вторичная глаукома, с подъемом ВГД до 39 мм рт.ст.. Массивна* гипотензивная терапия оказалась неэффективной. Также неэффективно! оказалась и первая антиглаукоматозная операция, когда ВГД держалос! в пределах нормы лишь в течении месяца. После второт антиглаукоматозной операции с аллодренированием ВГД удалое] компенсировать, но острота зрения сохранилась на уровне 0,01. Ещ< одно осложнение позднего послеоперационного периода наблюдали чере: 10 месяцев после имплантации линзы "радужка-хрусталик". На фош предыдущего спокойного отмеченного течения стало периодически

овышаться внутриглазное давление до 28 мм рг. ст. с прогрессирующей ютерей клеток эндотелия роговицы. Несмотря на активную онсервативную терапию, стабилизировать патологический процесс не далось. В итоге пришлось удалить линзу. После операции внутриглазное ,явление компенсировалось, зрительные функции сохранены. Течение послеоперационного периода характеризовалось более выраженной оспалительной реакцией, чем при имплантации К-ИОЛ после удаления лтаракгы или под вывих! гугого хрусталика. Отмечалась перикорнсальная (нъекция глазного яблока, отек роговицы II степени, легкая экссудация ; переднюю камеру иногда с отложениями фибрина на К-ИОЛ. Такое линическое течение обычно наблюдалось у больных, где в процессе шерации было рассечение массивных синехий, удаление пленчатой атаракты. В этих случаях в первые дни после операции требовалась етивная противовоспалительная, гипотензивная, антибактериальная ерапия с включением инъекций дексазона и антибиотиков под соньюкгиву. Больные находились на лечении в клинике до 2-х недель. Три полной аниридии и афакии, где оперативное вмешательство >граничивалось имплантацией блока "радужка-хрусталик", кущшяеское ечение послеоперационного периода характеризовалось слабой юспалительной реакцией.

На первый день после операции отмечался слабый отек стромы юговицы, который без активного специфического лечения постепенно кчезал на 5-6 день после операции. Ведение послеоперационных больных 5 не осложненных ситуациях заключалась в назначении только шетилляций антибиотиков и кортикостероидов 3-4 раза в день в течении : месяца. Больные находились в клинике в этих случаях до 7 дней.

В отдаленном периоде наблюдений роговица оставалась интакгной. Дистрофических изменений роговицы ни в одном случае не отмечено. Передняя камера оставалась равномерной глубины. При биомикроскопии толожение блока "радужка-хрусталик" в течении трехлетнего периода габлюдения оставалось стабильным у всех пациентов. Клинических признаков раздражения переднего увеальиогс тракта не наблюдалось.

Анализ результатов определения остроты зрения после операции, ¡а первый взгляд, не даст оснований для оптимизма. Острота зрения до ),1 осталась на 5 (23,8%) глазах, а 0,1-0,2 на 9 глазах (42,9%) глазах. Но необходимо учитывать тяжелое исходное состояние глаз, а также то обстоятельство, что больные часто соглашались на оперативное лечение ю косметическим соображениям. Острота зрения с проекцией света осталась на прежнем уровне у одного больного, у которого в тослеоперациошюм периоде подтверждена макулодистрофия. Такой же жончательный диагноз поставили еще двум больным с травматической ширидией, в послеоперационном периоде у которых острота зрения

осталась на уровне 0,01-0,09. В остальных случаях причиной низко остроты зрения до 0,2 в основном явился травматический астигматиз\ также сопутствующая амблиопия. Грубые рубцовые изменения роговиць сопровождающиеся астигматизмом высокой степени, диагностирован] перед операцией на 12 глазах. Поэтому перед операцией допускалас возможность получение низкой остроты зрения и больные об это предупреждались заранее. В то же время, у 7 (33,3%) больных получен острота зрения 0,3 и выше.

В отдаленном послеоперационном периоде острота зрения у основно группы пациентов оставалась стабильной. У одного больного развившийся вторичной глаукомой, по поводу которой дважд; проведены антитлаукоматозные операции, острота зрения снизилась 0,3 до 0,01.

Проведенные электрофизиологические исследования указывают н отсутствие отрицательного влияния К-ИОЛ "радужка-хрусталик" и сетчатку и хориоидею, а точнее на такие структуры как пигментны эпителий, фоторсцепторы и хориоидея.

Эндотелиальная микроскопия роговицы проводилась на все оперированных глазахдо и в отдаленные сроки после операции. Средня потеря эцдотелиальных клеток составила 13,2% В процессе трехгодично! периода наблюдения зрительные функции оставались стабильным! прогрессирующей потери клеток эндотелия роговицы не обнаружено.

Несмотря на тяжелое исходное состояние глаз в 33,3% случаев получег острота зрения выше 0,3, а в 95,3% случаев больные остались довольным косметическими результатами операции.

Таким образом, анализ результатов имплантации К-ИО "радужка-хрусталик" показал результативность и косметическу эффективность в лечении афакин с аннридней. В то же время, имеющиес факты появления вторичных глауком (9,5%) в послеоперационно периоде поз тол ил и выработать некоторые рекомендации к практическое подходу в лечении этой категории больных. Предоперационнс обследование должно производиться с использованием современнь методов диагностики. Особо тщательное исследование необходимо г предмет выявления глаукомы, которая является абсолютны противопоказанием к имплантации К-ИОЛ.

Во время имплантации линзы необходима тщательная фиксация сё внутренним структурам глазного яблока. Именно на глазах, где имех место повышенная подвижность линзы, в послеоперационном пержу диагностирована вторичная глаукома.

Учитывая тяжёлое исходное состояние и тяжесть операционной нагрузи больные с линзой "радужка-хрусталик" должны находиться пс диспансерным наблюдением.

выводы

Впервые создана комбинированная линза для коррекции афакии и закрытия дефектов радужной оболочки. Гаптическая часть К-ИОЛ выполнена из силикона, а оптическая из полиметилметакрилата. Силиконовая гаптическая часть покрывается карбином и получает возможность выполнять часть функций радужки: цветность и защиту от воздействия УФ лучей..

Проведенные токсикологические, иммунологические и гастоморфологические исследования показали отсутствие токсичности ц ишг/ногенности К-ИОЛ, хорошую переносимость линзы тканями глаза, подтвердив тем самым высокую биосовместимость. Создана новая технология удаления катаракты с имплантацией комбинированной ИОЛ, где в основу положен отечественный инструментарий и шовный материал.

Разработана новая технология удаления дислоцированного хрусталика с имплантацией К-ИОЛ, на основе использования отечественного оборудования. Отработана техника удаления дислоцированного хрусталика в зависимости от склероза и степени смещения. Определена этапность имплантации линзы в зависимости от наличия сопутствующей патологии, а также методика фиксации линзы в зависимости от степени поражения радужки. Впервые разработана техника имплантации К-ИОЛ "радужка-хрусталик" при анирвдии, апробирована методика фиксации линзы в зависимости от наличия или отсутствия капсулы хрусталика. Изучены операционные и послеоперационные осложнения и разработаны меры профилактики осложнений. На основе оценки и анализа полученных результатов определены противопоказания к имплантации К-ИОЛ.

Результаты клинических исследований в послеоперационном периоде свидетельствуют о эффективности имплантации комбинированной ИОЛ при катаракте, дислокации хрусталика и аниридии с афакией.

ПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ . Федоров С.Н.; Захаров ВД.; Рыдевский С.Т.; Паштаев Н.П. Удаление иодвыиилнушги и вывихнутого б стекловидное тело хрусталика, травматической этиологии методом ленсэктомии. // Тез. докл. 4-й межобл. конф. посвящ. 60 летаю профессора Волкова. Псков.,; 1981; (т.1.): 77-79.

;. Федоров С.Н.; Захаров В Д.; Паштаев Н.П. Удаление подвывихнугого и вывихнутого в стекловидное тело хрусталика методом ленсэктомии. Акт. вопросы микрохирургии и клинического применения лазеров вофтальм. - Уфа.,; 1981:10-11.

3. Федоров С.Н.; Захаров В.Д.; Глинчук Я.И.; Рыдевский С.Т.; Паштаев Н.П. Результаты удаления вывихнутого в стекловидное тело хрусталика методом ленсэктомии. // Вестн. офтальмологии.,; 1981; (N6): 34-38.

4. Паштаев Н.П.; Козлов В.И. К вопросу вторичной глаукомы при дислокациях хрусталика в стекловидное тело. Трансцилиарная хирургия хрусталика и стекловидного тела. - М.,; 1982:76-83.

5. Паштаев Н.П. Результаты удаления подвывихнутого хрусталика с помощью ленсвитреотома. // 4-й Всерос. съезд офтальм. М.,; 1982:416417

6. Федоров С.Н.; Захаров ВД.; Глинчук Я.И.; Рыдевский С.Т.;Паштаев Н.П. Удаление травматических катаракт через плоскую часть цилиарного тела. // Офтальмол. журнал.,; 1982; (N 2): 85-88.

7. Паштаев Н.П.; Кузьмин Б.В. Причины снижения зрения при подвывихе прозрачного хрусталика. Трансцилиарная хирургия хрусталика и стекловидного тела. - М.,; 1982:24-29.

8. Паштаев Н.П. Результаты удаления вывихнутого в стекловидное тело хрусталика методом лснсэктошш. Трансцилиарная хирургия хрусталика и стекловидного тела. - М.,; 1982: 84-91.

9. Паштаев Н.П.; Кузьмин Б.В. Определение зависимости рефракции глаза и остроты зрения от изменения хрусталика и вида его смещения. Физиология и патология механизмов адаптации органа зрения. -Владивосток.,; 1983; (т.2.): 128-129.

10. Паштаев Н.П. Удаление подвывихнутого и вывихнутого в стекловидное тслохрусгалика травматической этиологии методом ленсэктомии. Акт. Вопросы повреждений и заболеваний глаз,-Ижевск.,; 1984: 66-67.

11. Захаров В.Д.; Паштаев Н.П.; Аксенов А.О. Офтальмологический криоаппликатор для операции по поводу отслойки сетчатка?. Изобретательство и рационализация в медицине. - М.,; 1985:104105.

12. Захаров В.Д.; Паштаев Н.П.; Витхун Висоннавонг. Техника имплантации заднекамерной линзы с интракапсулярной фиксацией. //

Депонирован, рукопись. N 10215-85. М.,; 1985:5с. (МРЖ. 1986. N 1).

13. Зубарева Л.Н.; Вильшанская О.Э.; Паштаев Н.П. Эндотелиалъная микроскопия в хирургии врожденной патологии хрусталика у детей. Хирургия роговой оболочки: Сб. науч. тр. М.,; 1986: 44-47.

14. Паштаев Н.П. Ленсэктомия подвывихнутого и вывихнутого в стекловидное тело хрусталика: Автореф. дис. М.,; 1986:23с.

15. Захаров В Д.; Паштаев Н.П.; Витхун Висоннавонг. Метод имплантации заднекамерной линзы с интракапсулярной фиксацией. // Вестн. офтальмологии.,; 1986; (N 4): 17-20.

5. Федоров С.Н.; Паштаев Н.П. Хирургические методы удаления люксированных в стекловидное тело хрусталиков. // 1-й Московский междунар. симпозиум по имплантации интраокулярных линз и рефракционной хирургии. М.,; 1986:96с.

7. Паштаев Н.П.; Бессарабов АН. Подвывих прозрачного хрусталика второй степени и обоснование его удаления. Актуальные проблемы хирургии хрусталика, стекловидного тела и сетчатки: Сб. науч. тр.М.; 1986:38-44.

0. Паштаев Н.П. Классификация дислокаций хрусталика, современная тактика лечения. Актуальные проблемы хирургии хрусталика, стекловидного тела и сетчатки: Сб. науч. тр. М.; 1986: 34-37.

9. Захаров В Д.; Паштаев Н.П.; Дроздова И.А. Результаты удаления прозрачного подвывихнугого хрусталика второй степени при синдроме Марфана. //Депонирован, рукопись.N 14336-87. М.; 1987: 6с. (МРЖ, 1988, N 3).

:0. Паштаев Н.П. Современная технология экстракапсулярной экстракции катаракты. 5-ьш Вссрос. съезд офтальмологов: Тез. докл. М.; 1987: 333-335

1. Федоров С.Н.; Паипаев Н.П. Комбинированная силоксано-полиметилметакрилатная интраокулярная линза с фиксацией в капсульном мешке. // Офтальмохирургия; 1991; (3): 3-5.

12. Паштаев Н.П., Зархина Т.С., Назаренко Г.Б. Экспериментальные исследования и физиохимкческая характеристика полиорпшсилоксана, используемого для изготовления интраокулярных линз. "Международный симпозиум по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва" // 2-й тез.доклад М.;1991: ч.Нстр. 157.

13. Паштаев Н.П.; Назаренко Г.Б.; Семенов C.B. Применение микрохирургического инструментария в технологии экстракапсулярной экстракции катаракты. // Офтальмохирургия; 1993; (2): 17-21.

24. Паипаев Н.П.; Назаренко Г.Б.; Семенов C.B. Техника имплантации комбгашрованной силоксанополимепсс^етащзтатной ишраокутарной линзы. // Офтальмохирургия; 1993; (3):10-13.

25. Паштаев Н.П., Назаренко Г.Б. Опыт 400 имплантаций комбинированных силаксанополиметилметафилатньк интраокулярных линз. // Съезд офтальмологов России, 6-й Тез докл. М., 1994; стр.57.

26. Федоров С.Н., Егорова Э.В., Паштаев Н.П., Назаренко Г.Б. Комбинированные интраокулярные линзы с окрашенной пштической

частью. (Актуальные вопросы офтальмологии; Научно-практичес конференция; Тез.докл) -.Ижевск, 1995; стр.164

27. Паштаев Н.П., Сусликов C.B. Отдаленные результаты 10 имплантаций

удаления катаракты с имплантацией комбинированной ИОЛ. // Офтальмохирургия 1997 (2) стр. 20-24.

28. Паштаев Н.П., Петрова H.A., Новиков Н.Д. Перспекгш применения углеродных алмазоподобных карбиносодержащ] покрытий в офтальмологии // Офтальмохирургия 1997, № 3 стр.7 77.

29. Н.П.Паштаев, H А. Петрова Имплантация комбинированной ИОЛ «радужка-хрусталик» при аниридии с афакией // Офтальмохирургия 1998, № 3 стр.11-16.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ

1. Федоров С.Н., Паштаев Н.П.,Турчин A.B., Хомкалс АВ.,Толчинский С.Е. Ермоишн АН. Назаров Р.Г. Каральский В. Алфаров A.B. "Канюля аспирационно-ирригационна) Положительное решение Государственной научно-техническс экспертизы изобретений от 21.09.89 по заявке N° 4700716/30-1' 080246, дата подачи заявки 20.06.89г.

Z Паштаев Н.П., Олешко Н.И., Царский В.И. "Устройство да имплантации интраокулярной линзы в заднюю камеру глаза". А СССР № 1440496 , 01.08.88г.

3. Федоров С.Н., Паштаев Н.П., Беликова Т.В. "Искусственнь хрусталик глаза" АС СССР № 1732965 1988 г.

4. Паштаев Н.П., Захаров В Д., Царский В.И., Стрельцов В.Ф. Дроздо: И А " Устройство для формирования сквозных отверстий" АС ССС № 1412781 01.04.88г.

5. Паштаев Н.П.,Товве Л.И., Сергиенко Е.В., Соловьева Н.Е Смиренская М.С. Румянцев Л.И.,Федоров С.Н., Егорова Э.Е МарченховаТ.Е., Бубнов AB., Морозов АС. "Устройство для удалеш хрусталиковых масс". АС СССР № 1572614 22.02.90г.

6. Паштаев Н.П., и др. указанные в описании. "Искусственный хрусташ глаза". АС СССР № 1707810 22.09.91r.

7 rtV>nr.T«-4T> О 14 По UTTOPD ТД П PoTTPUßPD Г <Т» «ЛЛгпО

РФ Свидетельство на полезную модель № 1794 приоритет 24.11.94

8. Паштаев Н.П., Турчин A.B. и Карельский В.В. "Аспирационнг канюля" РФ Патент № 2067855 20Л0.96г.

9. Паштаев Н.П., Турчин AB. и Карельский В.В. " Аспирационн< ирригационная канюля" РФ Патент № 2069552 27.11.96г.

10. Федоров С.Н., Бакуновец Н.И., Паштаев Н.П., Веденеев Г.Ф. "Ип атравмапгическая" РФ Свидетельство на полезную модель № 50Î приоритет 04.09.96г.

. Федоров С.Н., Бакуновец Н.И., Пашгаев Н.П., Веденеев Г.Ф."Игла атравматичеекая" РФ Свидетельство на полезную модель № 5083 приоритет 04.09.96г. : Федоров С.Н., Бакуновец Н.И., Пашгаев Н.П., Веденеев Г.Ф."Игла атравматичеекая" РФ Свидетельство на полезную модель№ 5084 приоритет 04.09.96г.

Паштаев Н.П., Бакуновец Н.И., Веденеев Г.Ф. "Устройство для ирригации и аспирацшГ РФ Свидетельство на полезную модель № 5085 приоритет 04.09.96г. •. Гуськов И А., Паштаев Н.П. и Хмелевской JI.E. "Аспирационный аппарат для хирургических операций" РФ Патент № 2056822 27.03.96г.

I. Федоров С.Н., Бакуновец Н.И., Паштаев Н.П. и Веденнев Г.Ф. «Атравматичеекая игла» РФ Свидетельство на полезную модель № 7832 приоритет 04.09.96г. >. Паштаев Н.П., Новиков Н.Д. и Петрова H.A. « Кератопротез» РФ Свидетельство на полезную модель № 7852 приоритет 18.12.97г.

Паштаев Н.П., Новиков НД. и Петрова H.A. « Искусственный хрусталик глаза» РФ Свидетельство на полезную модель № 7853 приоритет 18.12.97г. !. Паштаев Н.П., Новиков Н.Д. и Петрова H.A. «Кератопротез» РФ

Свидетельство на полезную модель Д'5 /834 приоритет 18.1^.9/г. ), Паштаев Н.П., Новиков Н.Д. и Петрова H.A. « Искусственная иридохрусталиковая диафрагма» РФ Свидетельство на полезную модель № 7855 приоритет 18.12.97г. ). Паштаев Н.П., Новиков Н.Д. и Петрова H.A. «Искусственная радужка» РФ Свидетельство на полезную модель № 7856 приоритет 18.12.97г

I. Паштаев Н.П., Новиков НД. и Петрова НА. «Устройство для офтальмологических операций» РФ Свидетельство на полезную модель № 7857 приоритет 18.12.97г.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ . Паштаев Н.П.; Рузанков Б.И.; Барабаш Н.С. Тупоконечное алмазное

лезвие № 0-2934 от 19.06.1987 принято МЗ РСФСР. . Паштаев Н.П.; Рузанков Б.И.; Барабаш Н.С. Тупоконечное алмазное

лапе

№ 650 от 17.12.1986 принято НИИ МНТК «МХГ». . Паштаев Н.П.; Зуев A.B.; Царский В.И. Двухканальная канюля с регулятором аспирации № 675 от 5.02.88 принято НИИ МНТК «МХГ».

. Паштаев Н.П.; Захаров В Д. Витхун В. Инструмент для имплантации ИОЛ № 439 от 12.03.1985 принято НИИ МНТК «МХГ».

5. Паштаев Н.П.; Захаров ВД. Витхун В. Заднекамерная интраокулярная линза № 441 от 12.03.1985 принято НИИ МН1

«МХГ».

6. Паштаев Н.П.; Захаров В Д. Витхун В. Метод экстракапсупярной экстракции катаракты № 443 от 12.03.1985 принято НИИ МН1

«МХГ».

7. Паштаев Н.П.;Коваленко Ю.Ф. Маркелов В.И. Суровцев АА Лободинская И.А. Способ обезболивания при операциях по пово

отслойки

сетчатки № 728 от 5.02.88 принято НИИ МНТК «МХГ».

8. Паштаев Н.П.; Зуев A.B. Пинцет для имплантации ИОЛ в заднюю камеру № 649 от 17.12.86 принято НИИ МНТК «МХГ».

9. Паштаев Н.П.; Зуев AB. Заднекамерная интраокулярная линза № 6 от 17.12.86 принято НИИ МНТК «МХГ

10. «Паштаев Н.П.; Балашова Н.Х.; Дроздова НА. Комбинированш метод

лечения больных с врожденным подвывихом хрусталика и сопутствующей прогрессирующей близорукостью № 698 от 31.07. принято НИИ МНТК «МХГ». И. Паштаев Н.П. Заднекамерный искусственный хрусталик глаза с ирндокапсулярной фиксацией, №125 от 04.09.81 принято НИИ МН1 «МХГ».

12. Паштаев Н.П. Заднекамерный искусственный хрусталик глаз; иридокапсулярной фиксацией, № 124 от 04.09.81 принято НИ МНТК «МХГ»

13. Паштаев Н.П. Метод фиксации ИОЛ к краю зрачка № 442 Ш85

принято НИИ МНТК «МХГ».

14. Паштаев Н.П.; Сорина Л.И. Хейло Т.С. Белов Е.В. Назаренко Г. Способ остановки кровотечения во время глазных операций помощью раствора тромбина. № 804 от 25.09.89 принято НИИ МН1 «МХГ».

15. Паштаев Н.П.; Захаров В Д. Стрельцов В.Ф. Ленсвитреотом -2.. 440 от 12.03.85 принято НИИ МНТК «МХГ».

16. Паштаев Н.П.; Захаров В Д. Царский В Д. Стрельцов В.Ф. Дроздо И.А. Устройство для формирования сквозных кзлкбровакн! отверстий в оболочках глаза. № 616 от 11.06.86 принято НИИ МН1 «МХГ».

17. Паштаев Н.П.; Царский В Д. Дроздова И А Устройство для пода ирригационной жидкости в полость глаза № 656 от 29.12.86 приня НИИ МНТК «МХГ».

18. Паштаев Н.П.; ГлинчукЯ.И. Удаление вывихнутого в стекловидн

тело хрусталика методом ленсэктомии. №74 от 28.03.86 при-,в НИИ МНТК «МХГ».