Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Трансцилиарное дренирование задней камеры при вторичных глаукомах с органической блокадой угла передней камеры

Актуальность проблемы

Вторичные глаукомы (ВГ) относятся к наиболее трудно поддающимся лечению, так называемым рефрактерным, глаукомам ( С. Chen, 1990; В. Kirchhof, 1994; F. Valtot et al., 1995; E. Onda et al., 1996). Их причины и патогенетические механизмы крайне разнообразны. Практически любая патология глазного яблока может привести к развитию вторичной глаукомы. По данным В.К. Скрипки (1971), после контузии глаза ВГ развивается в 32,8% случаев в ближайшие сроки и в 50,3% - в отдаленные; страдания переднего отрезка глаза осложняются ВГ в 29,8% и 37%; состояние после сквозной кератопластики - в 24,7% и 33,3%, заболевания роговой оболочки - в 18,9% и 25,9%; прободные ранения глаз - в 17,6% и 25,1%; заболевания сетчатки и хориоидеи - в 6,2% и 14,7%, соответственно. По данным более современных источников, ВГ наблюдалась у 120 (9,6%) из 1254 пациентов с увеитами (J. Merayo-Lloves et al., 1999); ВГ после кератопластики встречается в среднем в 30% случаев (С.М. Kirkness, С. Moshegov, 1988); на долю ВГ приходится 33% всей глаукомы у взрослых (данные популяционного исследования в Финляндии, J.M. Teikari, J. O'Donnell, 1989).

По данным литературы, слепота при различных формах вторичной глаукомы наблюдается в 19-83,5% (О.Б. Ченцова, Ю.М. Корецкая, 1982), что говорит о высокой социальной значимости проблемы ВГ.

Многообразные причины ВГ реализуются через множество патогенетических механизмов. Только при ВГ на артифакичных глазах L.F. Cashwell, J.W. Reed (1986) насчитывали 16 различных патогенетических механизмов. Следуя классификации M.B.Shields et al. (1996), можно сгруппировать патогенетические механизмы ВГ как механизмы открытоугольной глаукомы и механизмы закрытоугольной глаукомы, а последние - как передний механизм закрытия угла и задний механизм. Передний механизм включает контрактуру мембран в области УПК, например при его неоваскуляризации или после травмы, а также контрактуру воспалительных преципитатов. Задний механизм включает зрачковый блок, а также ряд других механизмов, при которых происходит "подпирание" радужки со стороны задней камеры и в результате - блокада УПК. При этом в каждом конкретном случае может иметь место сочетание двух или нескольких механизмов как открытоугольной, так и закрытоугольной глаукомы. Далеко не всегда поэтому удается выбрать патогенетически ориентированный метод лечения. Медикаментозное лечение ВГ, как правило, безуспешно. Традиционные хирургические методы (синустрабекулэктомия и другие фистулизирующие операции) также малоэффективны в силу повышенного рубцевания тканей в зоне операции и часто ведут к осложнениям. Разрабатываемые в последние десятилетия новые методы включают ряд направлений. Прежде всего это модификации хирургической техники, предусматривающие сочетание элементов нескольких антиглаукомных операций (С.А. Якименко, 1979; А.П. Нестеров, JI.H. Колесникова, 1984; A.M. Петруня, М.С. Петруня, 1994), включение воздействия на цилиарное тело различных физических факторов -низких температур (И.Л. Стрюкова, И.С. Максимова, 1996; З.Ф.Веселовская, И.Б. Жеребко, 2001), ультразвука (В.П. Еричев и соавт., 1993), радиочастотного излучения (В.В. Лузьянина, Г.П. Смолякова, 2001). Предложены также различные методы регуляции оттока ВГЖ в послеоперационном периоде с целью предотвращения гипотонии в ближайшие сроки и возможности усиления недостаточной фильтрации в дальнейшем (В.И. Барашков и соавт., 1999; H.D. Hoskins, Jr., С. Migliazzo, 1984; H.A. Quigley, 1985). Активно разрабатываются методы торможения рубцевания с помощью антиметаболитов и других химических веществ - цитокинов, верапамила, сурамина, синтетических пептидов (Н.И. Курышева и соавт.,2001; D.K. Heuer et al., 1984, 1986; E.J. Rockwood et al, 1987; С. Chen et al., 1990; M. Goldenfeld et al., 1994; B. Gupta et al., 1996; M.E. Turaçli et al., 1996; M. Avita et al., 2001; H. Mietz, G.K. Krieglstein, 2001), применение аллотканей и синтетических материалов с целью формирования стойкой фильтрационной подушки (З.И. Мороз и соавт., 1984, 2002; И.О. Денисов, З.И. Мороз, 1989; Ю.А. Чеглаков и соавт., 1989,2001; В.В.Алексеев, В.В. Страхов, 1992; Т.В. Рязанцева, П.И. Сапрыкин, 1993; Z. Zagorski et al., 2000), использование трубчатых шунтирующих устройств, в том числе с клапанными свойствами (Д.С. Животовский, 1966; Б.Н.Алексеев, И.Б. Кабанов, 1986; Н.Н. Нурмамедов и соавт., 1991; В.В. Алексеев и В.В. Страхов, 1992; T. Krupin et al., 1976; А.С.В. Molteno et al., 1979). К сожалению, эти технологии не всегда решают проблемы обеспечения стойкого гипотензивного эффекта, а также чреваты специфическими осложнениями, такими как гипотония, дислокация и прорезание шунтирующих устройств, а при применении антиметаболитов - наружная фильтрация и эндофтальмит в позднем послеоперационном периоде (D.J. Karr et al., 1990; R.C. Tripathi et al., 1991; J.A. Prata, Jr. et al., 1993; R. M. Nuyts et al, 1994; W.J. Waterhouse et al., 1994; F. Billson et al., 1996; S.A.B. Sibayan, M. A. Latina, 1998; K.T. Oh et al., 1999; D.K. Heuer et al., 1984; D.A. Lee et al., 1987; Fluorouracil Filtering Surgery Study Group T, 1989, 1993; К. Lotfield, S.F. Ball, 1991; U. Ticho, A. Ophir, 1993). Предложены также методы хирургии ВГ с формированием оттока ВГЖ из полости стекловидного тела после частичной или субтотальной витрэктомии с применением трубчатых дренажей (W.E. Smiddy et al., 1994; R. Varma et al.,

1995) или без них (Ю.Е. Батманов и соавт., 1985), однако такой подход влечет за собой увеличение объема вмешательства и, следовательно, повышение риска хирургии.

Циклодеструктивные процедуры, направленные на снижение цилиарной секреции, применяются в лечении ВГ более полувека. Термокоагуляцию цилиарного тела, предложенную Е. Vogt (1936) сменила затем криодеструкция (G. Bietti, 1950), однако и она не получила распространения, так как часто приводила к гипотонии и субатрофии глазного яблока. Различные варианты транссклеральной циклофотокоагуляции (В.В. Волков, А.Б. Качанов, 1993; Н. Beckman et al., 1972; R. Brancato et al., 1989 ; I.L.Immonen et al., 1994; V.E. Raivio et al., 2001) менее чреваты осложнениями, однако их недостаток заключается в том, что они "напоминают охоту на уток в темноте (без радара), так как стрелок не видит ни цель, ни результат выстрела" (D.S. Minckler, 1989). В современной литературе продолжается дискуссия о том, какой тип излучения и какой протокол процедуры являются оптимальными (A. Oguri et al., 1998; J. Youn et al., 1998). Разработаны "прицельные" методики эндолазеркоагуляции (A. Patel et al., 1986; M.A. Zarbin et al., 1988), в том числе микроэндоскопической (М.Т. Азнабаев и соавт., 1998; М. Uram, 1992, 1995), однако эти технологии предполагают большой объем вмешательства (витрэктомия). В последнее время появились сообщения о применении с циклодеструктивной целью новых физических факторов, в частности, гамма-излучения (J.Pilbauer et al1., 2001); метод находится в стадии разработки. Известны также вмешательства, включающие анемизацию цилиарного тела (Б.Н. Алексеев и соавт., 1986) либо его частичную резекцию (Н. Sautter, 1976), однако они широкого распространения не получили.

В Екатеринбургском филиале ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова разработана и успешно внедрена для хирургического лечения первичной хронической закрытоугольной глаукомы принципиально новая антиглаукомная операция - трансцилиарное дренирование задней камеры (ТДЗК) (патент РФ № 2007151, приоритет от 26. 11. 1991, авторы Х.П. Тахчиди, Д.И. Иванов). Нам представляется перспективным исследование возможности ее применения при ВГ (по крайней мере, некоторых ее формах). Такой подход обеспечивает более плавное снижение ВГД, так как объем задней камеры существенно меньше, чем передней: в норме в среднем 0,06 мл и 0,2 мл соответственно (R.S. Snell, M.A. Lemp, 1989). Кроме того, при отсутствии ранее сформированных иридэктомических отверстий и других дефектов радужки последняя препятствует истечению внутриглазной жидкости из передней камеры в заднюю. Следовательно, можно ожидать снижения частоты таких осложнений, как гипотония, цилиохориоидальная отслойка, синдром мелкой передней камеры, гифема, а также самого грозного осложнения фильтрующей хирургии - злокачественной глаукомы. Однако особенности репаративных процессов на глазах с ВГ, ведущие к избыточному рубцеванию, заставляют обратить особое внимание на сведение операционной травмы к минимально возможному объему. Операционная травма приводит к выходу белков плазмы из поврежденных кровеносных сосудов. Эти белки свертываются под воздействием тканевых факторов. Кровь из поврежденных сосудов доставляет дополнительные факторы свертывания, такие как тромбоциты и факторы, привлекающие фибробласты и индуцирующие их деление. Затем следует каскад процессов, завершающийся формированием рубца (R.K. Parrish II, R. Folberg, 1996). Кроме того, операционная травма вызывает разрушение клеток и коллагена, что активирует Т-лимфоциты, а последние через лимфокины оказывают митогенное действие на фибробласты и соответственно усиливают коллагеногенез. Операционная травма, сопровождающаяся рассечением хорошо снабжаемых кровью тканей глаза (конъюнктива и эписклера), характеризуется привлечением в рану макрофагов, оказывающих множественное и опосредованное действие на интенсивность заживления (О.И. Лебедев, 1993). По этим причинам минимальная травматичность по отношению к конъюнктиве, эписклере и радужке стоит на первом месте среди направлений влияния на процесс заживления (R.K. Parrish II, R. Folberg, 1996). Разработаны технологии фистулизирующих операций, в частности трабекулэктомии, с малыми разрезами (S.F. Lerner, 1997). Исходя из этого, представляется целесообразной разработка для применения при ВГ (когда операция и последующее заживление имеют место на глазах с извращенными физиологическими и биохимическими процессами) модифицированной технологии ТДЗК с определением минимальных геометрических параметров вмешательства, достаточных для формирования оттока из задней камеры. Кроме того, при хирургическом лечении ВГ зачастую требуются неоднократные вмешательства (D.K. Wallace et al., 1998). При этом хирург вынужден работать в зоне ранее травмированных тканей (конъюнктивы и теноновой капсулы), что усугубляет тенденцию к избыточному послеоперационному рубцеванию, либо переходить в менее удобные секторы глазного яблока. Поэтому целесообразна разработка такой технологии ТДЗК, которая обеспечит сохранность непосредственно прилежащих к зоне операции покровных тканей, оставляя хирургу возможность выполнения повторных вмешательств в интактной зоне в пределах верхнего сектора глазного яблока. Такой подход к выполнению фистулизирующей хирургии можно назвать микроинвазивной технологией.

В литературе нам встретилось описание дренирования задней камеры при ВГ у 3 пациентов на артифакичных глазах после сквозной кератопластики путем имплантации трубчатых дренирующих устройств через цилиарную борозду (S. Rumelt, U. Rehany, 1998). Такая методика, однако, применима только при отсутствии естественного хрусталика, так как присутствие инородного тела в задней камере неизбежно привело бы к повреждению хрусталика. Кроме того, трубчатым дренажам присущ ряд негативных качеств - гипотония в ближайшем послеоперационном периоде вследствие нерегулируемого оттока (а в позднем послеоперационном периоде, напротив, возможна блокада трубки), смещение или прорезание дренажа. Лабораторными исследованиями, было показано, что только дренаж Ahmed является истинным клапаном, то есть устройством, открывающимся и закрывающимся при определенных значениях давления. Другие же имплантаты являются устройствами, ограничивающими отток с очень высоким пропусканием (Baerveldt, OptiMed Glaucoma Pressure Regulator) или с высоким пропусканием (Joseph Valve, Krupin Eye Valve). Ни одно из исследованных устройств не обладает высоким сопротивлением (D.L. Eisenberg et al., 1999). Кроме того, при имплантации трубчатых дренажей возможна гипотония вследствие фильтрации рядом с дренажом (J. Garcia-Feijoo et al., 2001).

Помимо этого, имеются сообщения о возможности блокады оттока по трубчатому дренажу вследствие неправильной функции клапанного устройства дренажей типа Ahmed, Krupin (R.M. Feldman et al., 1997; J.C. Burchfield et al., 1997), а при имплантации шунтирующего устройства через плоскую часть цилиарного возможен перегиб дренажа (R.F. Rothman et al., 2001). Гистологическими исследованиями показано, что трубчатые дренажи могут вызывать ряд процессов, способных снизить фильтрацию: формирование коллагеновой кисты, миграцию миофибробластов, а также макрофагов и клеток эндотелия роговицы (L. Classen et al., 1996). Данное обстоятельство особенно значимо при ВГ, когда имеется извращение местных иммунологических реакций. Поэтому дренирование задней камеры при ВГ без применения трубчатых устройств представляется более приемлемым в клинической практике.

Можно предполагать, что многочисленные патогенетические механизмы ВГ, участвующие в блокаде УПК, и их возможные сочетания способны существенно влиять на топографию иридоцилиарной зоны, что имеет большое значение для определения возможности хирургического дренирования задней камеры при данной патологии. Единственным адекватным методом прижизненного исследования топографии иридоцилиарной зоны на сегодняшний день является ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) - метод ультразвуковой диагностики с высоким разрешением, разработанный C.J.Pavlin et al. (1990 - 1991). Этот метод активно используется в диагностике различных форм первичной и вторичной глаукомы. Однако в литературе нам не встретилось обширных исследований топографии иридоцилиарной зоны при вторичных глаукомах с использованием УБМ. Имеющиеся работы представляют собой описания случаев или небольших групп пациентов с редко встречающимися формами ВГ: при ^А-нефропатии (СЛ. РауПп е1 а!., 1993), синдроме Гранта (Я.О. СоЬеп е1 а!., 1996), синдроме Фогта -Коянаги - Харада (А. КлэЫ е1 а!., 1996), синдроме Стюрдж - Вебера (СБ. Кгапетапп е1 а1., 1998), множественных кистах радужки (I. КисЬепЬескег е1 а!., 2000), персистирующем первичном стекловидном теле ( Н. Бахуаёа е1 а!., 2001), синдроме увеит - глаукома -гифема (Б. Р1ейе е1 а!., 2002), сферофакии (С.Е. \УШо1^ЬЬу, Р.К. Wishart, 2002), на глазах с тампонадой силиконовым маслом (Р. ОепоуеяьЕЬеЛ е1 а!., 1998) и в других столь же исключительных ситуациях. Поэтому необходимым этапом разработки дренирования задней камеры при ВГ является изучение топографии иридоцилиарной зоны методом УБМ.

Все это послужило основанием для проведения настоящего исследования, целью которого является разработка и внедрение в клиническую практику патогенетически ориентированного микроинвазивного метода лечения вторичной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры на основе модификации трансцилиарного дренирования задней камеры.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить топографию иридоцилиарной зоны при вторичных глаукомах с органической блокадой угла передней камеры методом ультразвуковой биомикроскопии.

2. Определить диагностическую значимость ультразвуковой биомикроскопии в выборе хирургической тактики при вторичных глаукомах с органической блокадой угла передней камеры.

3. Разработать особенности технологии трансцилиарного дренирования задней камеры при вторичных глаукомах с органической блокадой угла передней камеры.

4. Изучить клинико - функциональные результаты предложенной операции в различные сроки.

5. Определить показания и противопоказания к применению трансцилиарного дренирования задней камеры при вторичных глаукомах с органической блокадой угла передней камеры.

Научная новизна и практическая значимость работы

1. С помощью прижизненного исследования методом ультразвуковой биомикроскопии определены анатомо-топографические особенности иридоцилиарной зоны при вторичных глаукомах с органической блокадой угла передней камеры различной этиологии.

2. Показана диагностическая значимость ультразвуковой биомикроскопии в выборе хирургической тактики при вторичных глаукомах с органической блокадой угла передней камеры.

3. Разработан и внедрен в клиническую практику микроинвазивный вариант трансцилиарного дренирования задней камеры, обеспечивающий минимальное рубцевание в зоне операции и дающий возможность проведения повторных вмешательств в зоне нетравмированных тканей. Разработанная технология трансцилиарного дренирования задней камеры в лечении вторичных глауком с органической блокадой угла передней камеры открывает новые возможности хирургического лечения данной тяжелой патологии органа зрения.

4. Определена эффективность трансцилиарного дренирования задней камеры при вторичных глаукомах с органической блокадой угла передней камеры наиболее часто встречающейся этиологии.

5. Выявлена относительно низкая частота осложнений при хирургическом лечении вторичных глауком с органической блокадой угла передней камеры методом трансцилиарного дренирования задней камеры.

6. Определены показания и противопоказания к трансцилиарному дренированию задней камеры в лечении вторичных глауком с органической блокадой угла передней камеры.

7. Внедрение результатов исследования в широкую клиническую практику позволит качественно повысить уровень медико-социальной реабилитации пациентов с наиболее распространенными формами вторичной глаукомы.

Основные положения, вынесенные на защиту

1. Разработанная микроинвазивная технология трансцилиарного дренирования задней камеры благодаря патогенетически ориентированному воздействию при минимальном нарушении целостности анатомических соотношений в зоне операции обеспечивает значительное снижение частоты интра- и послеоперационных осложнений и достижение стойкого гипотензивного эффекта у подавляющего большинства больных, включая пациентов с наиболее неблагоприятными формами вторичной У глаукомы.

2. Прижизненное исследование топографии иридоцилиарной зоны методом ультразвуковой биомикроскопии при неоваскулярной, послевоспалительной, послеоперационной и травматической вторичной глаукоме выявило преобладание переднего механизма блокады угла передней камеры и сохранную заднюю камеру с тенденцией к увеличению ее глубины, меньше выраженной при гиперметропическом типе строения глаза.

3. Данные ультразвуковой биомикроскопии иридоцилиарной зоны имеют существенное значение в выборе хирургической тактики при вторичных глаукомах с органической блокадой угла передней камеры, позволяя определить характер вмешательства на этапе планирования операции, а также оценивать состояние хирургически сформированных путей оттока и осуществлять дифференцированный выбор дальнейшей тактики лечения в случае недостаточного гипотензивного эффекта.

4. Микроинвазивная техника трансцилиарного дренирования задней камеры обеспечивает снижение рубцевания в зоне операции и дает возможность выполнения повторных вмешательств в зоне неповрежденных тканей.

5. Трансцилиарное дренирование задней камеры показано во всех случаях вторичных глауком с органической блокадой угла передней камеры со средней или глубокой задней камерой.

Работа выполнена в Екатеринбургском филиале ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию под руководством Генерального директора ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова, доктора медицинских наук, профессора Тахчиди Х.П.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на клинических конференциях врачей Екатеринбургского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Екатеринбург, 1994, 1996, 1997), заседаниях Свердловского областного научного общества офтальмологов (Екатеринбург, 1994,1996), II, III, IV региональных научно-практических конференциях Екатеринбургского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Екатеринбург, 1994, 1995, 1996), XI , XII Конгрессах Европейского Офтальмологического общества (Будапешт, 1997; Стамбул, 2001), I Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 1998), 31-м Всегреческом офтальмологическом конгрессе (Халкидики, 1998), VII Съезде офтальмологов России (Москва, 2000), 3-м Международном симпозиуме по проблемам глаукомы (Прага, 2001), научно-клинической конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (май 2003 г.), 1-м Всемирном конгрессе по глаукоме (Вена, июль 2005 г.)

Материалы диссертации используются в процессе обучения врачей-курсантов Офтальмологического центра дополнительного профессионального образования Екатеринбургского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на цикле тематического усовершенствования «Современные технологии хирургии глаукомы».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 23 печатных работы, из них 4 в центральной и 13 в зарубежной печати. Основные положения диссертации защищены 2 патентами Российской Федерации.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и списка использованной литературы. Работа изложена на 114 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 23 рисунками. Список использованной литературы включает 189 источников, из них 57 отечественных и 132 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Методом УБМ выявлены особенности строения и топографии иридоцилиарной зоны, характерные для вторичной глаукомы, которые заключаются в преобладании переднего механизма блокады УПК (85,7%); наличии патологических изменений в виде «незамкнутой» задней камеры (14,3%) или полного иридокорнеального сращения (4,8%), вариабельности глубины задней камеры (мелкая - 35% случаев, средняя - 55% случаев, глубокая - 10% случаев).

Выявлены анатомо-топографические особенности вторичной глаукомы при различной клинической рефракции: при эмметропии и миопии имеется четкая тенденция к увеличению глубины задней камеры, тогда как при гиперметропии может наблюдаться как увеличение, так и уменьшение глубины задней камеры.

2. Доказана высокая информативность УБМ в определении и выборе особенностей проведения ТДЗК при планировании оперативного лечения, а также прогностической оценке его эффективности.

В послеоперационном периоде УБМ информативна в оценке состояния функциональной активности хирургически сформированных путей оттока (наличие или отсутствие фистулы в заднюю камеру и интрасклеральной полости). В случае избыточной репарации на основании данных УБМ осуществляется выбор дальнейшей тактики лечения - реконструкции фильтрационной зоны либо повторного вмешательства в другом секторе глазного яблока.

3. Трансцилиарное дренирование задней камеры является патогенетически ориентированным вмешательством при вторичных глаукомах с органической блокадой УПК, т.к. направлено на устранение основного патофизиологического механизма ретенции, детерминирующей развитие вторичной глаукомы.

Выявлена патогенетическая связь эффективности ТДЗК с глубиной задней камеры. Не выявлено достоверной зависимости эффективности ТДЗК от клинической рефракции, этиологии вторичной глаукомы, исходного уровня внутриглазного давления.

Разработанная операция - микроипвазивное ТДЗК позволяет сформировать функционально активные зоны фильтрации и оттока внутриглазной жидкости с длительно сохранной фистулой из задней камеры в 88% случаев.

4. Микроинвазивпое ТДЗК эффективно в лечении различных форм ВГ с достижением стойкого гипотензивного эффекта в 51,4% случаев при I - III стадиях ВГ и органосохраиной цели в 92,6% случаев IV стадии. В интра- и раннем послеоперационном периоде получено значительное снижение частоты осложнений (почти в 3 раза) по сравнению с традиционными технологиями. Отмечена относительно низкая частота осложнений (8,8%) в отдаленном периоде.

5. Определены показания к ТДЗК при ВГ с органической блокадой УПК с учетом выявленной патогенетической связи эффективности операции с глубиной задней камеры, а именно: при глубокой задней камере ТДЗК эффективно в 83,3% случаев, при средней -в 55,0%, при мелкой в 22,2% случаев. В терминальной стадии ВГ оперативное лечение проводится с органосохраиной целью.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вторичные глаукомы относятся к наиболее трудно поддающимся лечению, так называемым рефрактерным, глаукомам. Их причины и патогенетические механизмы крайне разнообразны. Далеко не всегда поэтому удается выбрать патогенетически ориентированный метод лечения.

Современные тенденции развития хирургии вторичных глауком включают несколько направлений, таких как разработка новых фистулизирующих операций (в том числе формирование путей оттока ВГЖ не из передней камеры, а из других отделов глазного яблока), использование веществ, влияющих на рубцевание, использование дренажей, использование новых методов воздействия на цилиарное тело с целью угнетения его секреторной функции и другие. Однако все эти направления не лишены определенных недостатков, поэтому развитие новых направлений хирургии вторичных глауком остается актуальным.

В Екатеринбургском филиале ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова разработана принципиально новая антиглаукомная операция -трансцилиарное дренирование задней камеры (патент РФ № 2007151, приоритет от 26.11.1991, авторы Х.П. Тахчиди, Д.И. Иванов; патент РФ № 2128490, приоритет от 31.12.1996, авторы Х.П.Тахчиди, Д.И.Иванов, Н.В.Стренёв). Представляется перспективным исследование возможности ее применения при ВГ (по крайней мере, некоторых формах). Такой подход может обеспечить более плавное снижение ВГД, так как объем задней камеры существенно меньше, чем передней: в норме в среднем 0,06 мл и 0,2 мл соответственно (Я-Б. БпеИ, М.А. Ьетр, 1989). Кроме того, при отсутствии ранее сформированных иридэктомических отверстий и других дефектов радужки последняя будет препятствовать истечению внутриглазной жидкости из передней камеры в заднюю. Следовательно, можно ожидать снижения частоты осложнений, таких как гипотония, цилиохориоидальная отслойка, синдром мелкой передней камеры, гифема, злокачественная глаукома, поскольку основной причиной этих осложнений является резкая декомпрессия глазного яблока.

Все это послужило основанием для проведения настоящего исследования, целыо которого является разработка и внедрение в клиническую практику патогенетически ориентированного метода лечения вторичной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры на основе модификации трансцилиарного дренирования задней камеры.

При выполнении работы было использовано современное диагностическое оборудование. При обследовании пациентов применялись: механический оптестер Торсоп

VT-SE и проектор знаков Topcon АСР-6 (Япония), автоматический фороптер Nicon ОТ-7А (Япония); автоматический рефрактометр-кератометр Humphrey HARK 599 и автокератометры Humphrey 420 (США), Topcon KR-7100 (Япония); набор пробных линз с оправой Zeiss (Германия); двухдуговой периметр с электронной системой - разработка Екатеринбургского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова (Россия); компьютерный автоматический анализатор полей зрения Humphrey 610 (США); пневмотонометр/тонограф Mentor О&О Classic Model 30 (США); ультразвуковой биометр Humphrey 820 (США), ультразвуковая А/В - сканирующая система Humphrey 835 (США); ультразвуковой биомикроскоп Humphrey Model 840 (США); электростимулятор ES001 (Россия); лазерный ретинометр Rodenstock R02000E (Германия); электроофтальмоскоп с автономным питанием Heine Autofoc 2 с зарядным устройством Heine NicaTron S2 (Германия); щелевая лампа SL 30 М Zeiss (Германия), 1220 - кратное увеличение; универсальная линза Гольдмана OG3M с тремя зеркалами с углом наклона 59, 67 и 73° и широтой обзора угла передней камеры 120° (Ocular Instruments, США). При выполнении хирургических операций применялись: операционные микроскопы Zeiss OpMi - 6 CFR, Zeiss OpMi - MD (Германия); микрохирургический инструментарий: металлические общехирургические лезвия, зажимы, ножницы, пинцеты, иглодержатели, микротупферы и другие инструменты производства фирм «Медин-Урап» (Россия), Hans Geuder (Германия), ЭТП МНТК «Микрохирургия глаза» (Россия); высокочастотный офтальмокоагулятор MIRA TR-4000 (США); диодный лазер Zeiss Visulas Diode II (Германия); атравматический шовный материал - монофиламентный нейлон 10/0, викрил 8/0 фирмы «Eticon» (США).

Многочисленные патогенетические механизмы ВГ, участвующие в развитии блокады УПК, и их сочетания, вероятно, способны вызывать существенные изменения топографии иридоцилиарной зоны. Поэтому для разработки трансцилиарного дренирования задней камеры при ВГ необходимо было изучить топографию иридоцилиарной зоны, в первую очередь задней камеры при данной патологии, так как необходимым условием ТДЗК является сохранность и достаточный объем последней. В противном случае ТДЗК не сможет обеспечить эффективную фильтрацию ВГЖ и стойкое снижение ВГД; при использовании базовой технологии ТДЗК с использованием для формирования фистулы в заднюю камеру игольчатого электрода высокочастотного офтальмокоагулятора возрастает риск осложнений - повреждения хрусталика и выпадения стекловидного тела.

В современных условиях единственным методом, обеспечивающим возможность детальной прижизненной визуализации и измерения структур, формирующих заднюю камеру, в том числе при непрозрачных оптических средах, является ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) (C.J. Pavlin et al., 1990 - 1991). В литературе нам не встретилось обширных исследований топографии иридоцилиарной зоны при вторичных глаукомах с использованием УБМ. Имеющиеся работы представляют собой описания случаев или небольших групп пациентов с редко встречающимися формами ВГ: при IgA-нефропатии, синдроме Гранта, синдроме Фогта - Коянаги - Харада, синдроме Стюрдж - Вебера, множественных кистах радужки, персистирующем первичном стекловидном теле, синдроме увеит - глаукома - гифема, сферофакии, на глазах с тампонадой силиконовым маслом и в других столь же исключительных ситуациях. Поэтому исследование топографии иридоцилиарной зоны при ВГ является актуальным и необходимым для разработки технологии ТДЗК при вторичных глаукомах.

Было исследовано методом ультразвуковой биомикроскопии 63 глаза 60 пациентов с различными формами ВГ (20 - с неоваскулярной, 19 - с послеоперационной, 15 - с посттравматической и 9 - с увеальной). Исследование выполнялось на приборе Humphrey Ultrasound Biomicroscope Model 840 (Humphrey Instruments Inc., США) с использованием датчика 62 МГц по стандартной методике. Определялись следующие параметры: состояние УПК, конфигурация акустического среза задней камеры и глубина задней камеры. Два первых параметра являются описательными. Глубина задней камеры определялась как наибольшее расстояние от задней поверхности радужки до передней капсулы естественного хрусталика (при афакии и артифакии - до капсульного мешка или передней поверхности ИОЛ), измеренное по перпендикуляру, к одной из этой поверхностей - той, конфигурация акустического среза которой ближе к прямой.

В результате исследования состояния УПК в большинстве случаев (49 глаз, 77,8%) выявлен передний механизм блокады УПК. Еще в 5 случаях (7,9%) выявлено состояние, расцененное как развивающийся передний механизм блокады УПК. В 9 случаях (14,3%) выявлено "закругление" УПК за счет его облитерации новообразованной тканью.

Конфигурация акустического среза задней камеры в большинстве случаев (50 глаз, 80,9%) оказалась близкой к нормальной, то есть треугольной, однако в 9 случаях (14,3%) прогрессирующее тракционное воздействие на радужку со стороны задней поверхности роговицы привело к формированию патологической "незамкнутой" конфигурации; еще в 3 случаях (4,8%) этот процесс завершился развитием полного иридокорнеального сращения.

Несмотря на столь грубые изменения, во всех случаях выявлена сохранная задняя камера, причем ее глубина в 55% соответствует средним показателям здоровых глаз, определенным в работе Д.И. Иванова, Д.Б. Бардасова (2002), а в 10% случаев превосходит их. Эти случаи оптимальны для хирургического лечения методом трансцилиарного дренирования задней камеры с вероятным благоприятным прогнозом. При статистическом анализе с помощью критерия х2 не было выявлено зависимости глубины задней камеры от формы ВГ, а также от наличия или отсутствия естественного хрусталика.

В дальнейшем было проведено сравнение полученных методом УБМ данных о глубине задней камеры 60 глаз с ВГ (18 эмметропичных, 22 миопичных и 20 гиперметропичных) с аналогичными данными 60 здоровых глаз с различной клинической рефракцией (22 эмметропичных, 19 миопичных и 19 гиперметропичных). Выявлено преобладание при ВГ глаз с глубокой задней камерой (10,0% по сравнению с 1,7% в норме). При анализе кривых и характеристик распределения (перцентилей) глубины задней камеры в норме и при ВГ отдельно на эмметропичных, миопичных и гиперметропичных глазах установлено, что при эмметропии и миопии ВГ характеризуется четкой тенденцией к увеличению глубины задней камеры, тогда как при гиперметропии ВГ в целом характеризуется меньшей глубиной задней камеры, но в отдельных случаях глубина задней камеры превышает нормальные показатели. Следовательно, при определении показаний к ТДЗК гиперметропичные глаза требуют особого внимания. Дооперационная диагностика состояния задней камеры в современных условиях возможна только методом УБМ, что свидетельствует о его исключительном значении в выборе хирургической тактики при ВГ с органической блокадой УПК, особенно на гиперметропичных глазах.

На основе базовой технологии трансцилиарного дренирования задней камеры была разработана модифицированная микроинвазивная технология ТДЗК для хирургического лечения ВГ с минимальной травматизацией тканей в зоне операции с целью снижения рубцевания вновь сформированных путей оттока и обеспечения возможности проведения повторных вмешательств (при необходимости) в интактной зоне (патент Российской Федерации № 2184514, приоритет от 16.03.2001, авторы Х.П. Тахчиди, Д.И. Иванов, Н.В. Стрепёв). Микроинвазивная технология включает фиксацию глазного яблока с помощью шва-держалки 8/0, проведенного на 2/3 толщины роговицы у лимба; параллельный лимбу разрез конъюнктивы длиной не более 2,5 мм; формирование поверхностного склерального лоскута таким образом, что его края выходят за пределы конъюнктивального разреза; выкраивание под ним глубоких слоев склеры, отступя на 0,1 мм кнутри от краев поверхностного лоскута; выделение кольцевидной связки; формирование фистулы в заднюю камеру глаза с помощью диодного лазера или высокочастотного офтальмокоагулятора (в соответствии с базовой технологией); герметизацию разреза конъюнктивы стягивающим швом.

Указанные геометрические параметры вмешательства определены на практике. Так как диаметр применяемого нами для доставки лазерного излучения световода и соответственно диаметр фистулы составляет 0,9 мм (а диаметр игольчатого электрода высокочастотного коагулятора еще меньше), указанные размеры операционного поля вполне достаточны для выполнения основного этапа операции. Кроме того, они дают хирургу возможность "прицельных" манипуляций в необходимой зоне, исключая излишнюю травматизацию окружающих тканей, так как гарантированно обеспечивают доступ в зону проекции цилиарной борозды. Теоретически возможное дальнейшее уменьшение размера поверхностного склерального лоскута (например, до 2x2 мм) сопряжено с техническими сложностями на основных этапах операции. Кроме того, герметизация разреза конъюнктивы кисетным швом без излишнего натяжения тканей осуществима при длине разреза не более 2,5 - 3 мм, что также определено на практике. Следовательно, определенные нами геометрические параметры микроинвазивной технологии ТДЗК являются оптимальными.

Микроинвазивная технология обеспечивает минимальное рубцевание по ходу вновь сформированных путей оттока. Кроме того, тенонова оболочка и конъюнктива в непосредственной близости от краев склерального лоскута остаются интактными, что позволяет при необходимости повторных вмешательств неоднократно выполнять их в зонах, свободных от рубцов, оставаясь в пределах наиболее удобного верхнего сектора. Не менее существенным преимуществом микроинвазивной технологии является исключение самых болезненных для пациента моментов операции - ретробульбарной анестезии и наложения уздечного шва на верхнюю прямую мышцу.

Эффективность трансцилиарного дренирования задней камеры определена на клиническом материале 123 операций, проведенных 118 пациентам в возрасте от 7 до 82 лет. Выделены следующие формы вторичной глаукомы (по классификации А.П.

Нестерова, 1995): сосудистая (неоваскулярная) - 57 глаз (46,3%) у 53 больных, 1 послеоперационная - 30 глаз ( 24,4%, 30 больных), травматическая - 21 глаз (17,1%, 21 человек), воспалительная и послевоспалительная (увеальная) - 15 глаз (12,2%, 14 больных). Выделение основного этиологического фактора в некоторой степени условно, так как у многих пациентов имело место сочетание нескольких факторов, способных привести к вторичной глаукоме. Например, из 15 случаев глаукомы после сквозной кератопластики 14 глаз были афакичными или артифакичными. Средний возраст был самым молодым у пациентов с травматической глаукомой (34,36 года), затем следуют пациенты с увеальной (41,29 года), неоваскулярной (51,36 года) и послеоперационной (56,43 года) глаукомой.

Начальная стадия глаукомы наблюдалась на 19 глазах (15,5%), развитая - на 37 (30,1%), далеко зашедшая - на 24 (19,5%) и терминальная - на 43 (35,0%). Учитывая, что цель и исходы лечения при терминальной глаукоме, а также критерии оценки его эффективности (органосохранная операция) кардинально отличаются от таковых на зрячих и перспективных глазах, были выделены две подгруппы пациентов: 1 группа - 77 больных (80 глаз) с глаукомой I - III стадий и 2 подгруппа - 41 человек (43 глаза) с терминальной глаукомой (оперативное лечение выполнялось с органосохранной целью). Компенсации ВГД (тонометрическое давление не более 26 мм рт. ст.) на фоне гипотензивной терапии не было ни в одном случае. В 1 подгруппе субкомпенсация ВГД (тонометрическое давление не менее 27 мм рт. ст. и не более 31 мм рт. ст.) наблюдалась только в 7 случаях (8,8%); декомпенсация (тонометрическое давление 32 мм рт. ст. и выше) имела место в 73 случаях (91,2%), причем на 55 глазах (67,5%) ВГД составляло 40 мм рт. ст. и выше. Во 2 подгруппе декомпенсация ВГД отмечена в 100% случаев, ВГД 40 мм рт. ст. и выше наблюдалось в 41 случае (95,3%). Среднее значение ВГД в 1-й подгруппе составило 44,74 мм рт. ст., во 2-й - 58,53 мм рт. ст. Болевой синдром присутствовал на всех глазах с терминальной глаукомой и на 6 глазах с сохранным зрением, всего в 39,8% случаев. В обеих подгруппах имела место тяжелая сочетанная патология органа зрения. В связи с этим даже в 1 подгруппе отмечена низкая острота зрения: почти две трети пациентов (50 случаев, 62,5%) имели зрение ниже 0,1, почти у четверти (18 случаев, 22,5%) отсутствовало предметное зрение.

В результате оперативного лечения в 1 подгруппе снижение ВГД в 1-е- 2-е сутки после операции наблюдалось в 77 случаях на величину от 5 до 58 мм рт. ст., в среднем на 30,15 мм рт. ст., что составило в среднем 64,5% от исходного уровня. Среди пациентов 2 подгруппы снижение ВГД отмечено в 36 случаях на величину от 7 до 63 мм рт. ст., в среднем на 36,86 мм рт. ст., что составило в среднем 62,2% от исходного уровня. Таким образом, значительное снижение ВГД отмечено у 96,3% пациентов с I - III стадиями заболевания и у 83,7% пациентов с терминальной глаукомой; компенсация ВГД в ближайшем послеоперационном периоде (1-2 сутки) наблюдалась в 75 случаях (93,8%) 1 подгруппы и 24 случаях (55,8%) 2 подгруппы. Микроинвазивная технология ТДЗК обнаружила относительно низкую частоту интра- и ранних послеоперационных осложнений, которые наблюдались в 23 из 80 случаев 1 подгруппы и в 17 из 43 случаев 2 подгруппы.

Отдаленные результаты (до 7,5 лет) прослежены в 72 случаях 1 подгруппы и 30 случаях 2 подгруппы. Компенсация внутриглазного давления достигнута в 51,4% случаев 1 подгруппы и 28,6% - 2 подгруппы; субкомпенсация - в 11,1% и 14,3%; декомпенсация -в 37,5% и 57,1%, соответственно. Указанный уровень ВГД получен после проведения дополнительных мероприятий для его снижения в 50 из 72 случаев 1 подгруппы ив 16 из 30 случаев 2 подгруппы. Дополнительные мероприятия включали назначение местной гипотензивной терапии, реконструкцию фильтрационной зоны, повторные антиглаукомные операции (ТДЗК или другие) или их сочетание.

В отдаленном периоде у пациентов 1-й подгруппы отмечено 4 случая отслойки сетчатки и 1 случай субатрофии. Во 2-й подгруппе наблюдалось по два случая отслойки сетчатки и субатрофии. Следует отметить, что из 6 случаев отслойки сетчатки 4 произошло на глазах с пролиферативной диабетической ретинопатией, которая, вероятно, и явилась причиной отслойки. Еще в одном случае отслойка сетчатки развилась на увеальном глазу после экстракции катаракты. Осложнения, наблюдаемые во 2 подгруппе, не препятствовали достижению органосохранной цели у данных пациентов.

Среди случаев 1 подгруппы с компенсацией или субкомпенсацией ВГД (45 глаз) острота зрения повысилась в 17,8% случаев, не изменилась в 53,4% и снизилась в 28,8% случаев. Из 13 глаз, на которых отмечено снижение остроты зрения, в 9 случаях оно объясняется прогрессированием диабетической ретинопатии, по 1 случаю приходится на отслойку сетчатки и врастание эпителия на артифакичном глазу. Лишь в 1 случае снижение остроты зрения явилось следствием прогрессирующей атрофии зрительного нерва, еще в 1 имела место субатрофия глазного яблока. Из 32 случаев с сохранной или повысившейся остротой зрения расширение полей зрения отмечено в 7 случаях, сужение -в 4, в 20 поля зрения не изменились.

Из 30 наблюдавшихся в отдаленном периоде случаев 2 подгруппы органосохранная цель операции достигнута в 28. Только у 2 пациентов больной глаз был удален через 2 недели и 2,5 года после операции соответственно. В первом случае глаз был удален в другой клинике с целью профилактики симпатической офтальмии.

В ближайшем послеоперационном периоде (от 1 недели до 1 месяца после операции) на 30 глазах с нормальным ВГД было проведено исследование гидродинамических показателей методом тонографии. Получены следующие данные. Среднее значение Pi составило 18,1 ± 1,1 мм рт. ст., Ро - 14,9 ± 1,2 мм рт. ст., коэффициента легкости оттока (С) - 0,22 ± 0,06 мм3 / мм рт. ст. / мин., скорости продукции внутриглазной жидкости (F) - 2,1 ± 0.27 мм 3 / мин., критерия Беккера (КБ) - 74 ± 8,2. Следовательно, трансцилиарное дренирование задней камеры обладает гипотензивным эффектом за счет снижения сопротивления оттоку, то есть фистулизирующим механизмом действия.

В отдаленном периоде (в сроки до 2-х лет после ТДЗК) у части пациентов проведено исследование фильтрационной зоны методом ультразвуковой биомикроскопии: на 30 глазах с компенсированным ВГД и 20 глазах с декомпенсированным ВГД. При компенсированном ВГД во всех случаях определялась фистула в заднюю камеру через толщу цилиарного тела и признаки субконъюнктивальной фильтрации внутриглазной жидкости различной степени выраженности. При декомпенсации ВГД фистулу удалось акустически дифференцировать в 14 случаях (70%). В целом в 88% случаев при ультразвуковой биомикроскопии получено изображение фистулы из задней камеры глаза. Это свидетельствует о том, что сформированная методом ТДЗК фистула способна функционировать длительное время.

Таким образом, проведенные исследования обнаружили характерные особенности топографии иридоцилиарной зоны при отдельных формах ВГ. Выяснено, что ведущим механизмом блокады УПК является передний механизм блокады с сохранением в 65% достаточно объемной задней камеры, что определяет возможность применения трансцилиарного дренирования задней камеры в этих случаях. Эмметропичные и миопичные глаза с ВГ отличаются от нормы большей глубиной задней камеры, тогда как гиперметропичные глаза с ВГ в целом имеют меньшую глубину задней камеры, хотя в некоторых случаях задняя камеры глубже по сравнению с нормой.

Разработанная для хирургического лечения ВГ микроинвазивная технология ТДЗК показала свою эффективность в отдаленном периоде в 51,4% случаев вторичной глаукомы I — III стадий (хотя в 50 из 72 случаев для этого потребовались дополнительные мероприятия) и органосохранную эффективность в 28 из 30 случаев органосохранного лечения терминальной глаукомы с болевым синдромом, при относительно низкой частоте осложнений. Наиболее высокая эффективность получена при послеоперационной глаукоме (65,0%), ниже при увеальной (44,4%), неоваскулярной (42,9%) и посттравматической (40,0%) ВГ. При начальной стадии заболевания компенсация получена в 58,8%, при развитой - в 50,0% и при далеко зашедшей - в 47,6%.

Эффективность ТДЗК оказалась практически одинаковой при различном исходном уровне ВГД - ниже 35 мм рт. ст., 36 - 45 мм рт. ст. и 46 мм рт. ст. и выше - 50,0%; 50,0% и 53,6% соответственно. Эти данные свидетельствуют о применимости ТДЗК при любом исходном уровне ВГД, даже очень высоком.

При гиперметропической рефракции эффективность ТДЗК составила 50,0%, при эмметропической - 60,7% и при миопической - 41,7%, то есть ТДЗК принципиально применима при любом типе клинической рефракции.

Наибольший клинический интерес представляют данные об эффективности ТДЗК при различной глубине задней камеры.

ТДЗК оказалось эффективным на глазах с мелкой задней камерой в 22,2% случаев, со средней задней камерой в 55,0% случаев и с глубокой - в 83,3%. Таким образом, прослеживается четкое повышение эффективности ТДЗК с увеличением глубины задней камеры, что подтверждает теоретические предпосылки о том, что наличие достаточно емкой задней камеры является важным условием для эффективного ТДЗК. При мелкой задней камере эффективность операции явно недостаточна, хотя количество наблюдений невелико.

Для адекватной оценки полученных результатов необходимо их сравнение с результатами других хирургических методов лечения данной патологии. Нами проведен ретроспективный анализ ближайшего послеоперационного периода у пациентов небольшой контрольной группы, состоявшей из 24 пациентов (28 глаз), которым в период 1989 — 1991 годов проводилось хирургическое лечение вторичных глауком с органической блокадой УПК методом глубокой склерэктомии. Кроме того, проведено сравнение полученных нами результатов с доступными литературными данными о результатах хирургического лечения ВГ с применением методов, предусматривающих формирование путей оттока без имплантации дренирующих устройств.

При сравнении гипотензивного эффекта на первые - вторые сутки после операции существенных различий между исследуемой и контрольной группой обнаружено не было. Так, снижение ВГД отмечено в 79,0% случаев исследуемой группы и 82,1% случаев контрольной; ВГД не более 26 мм рт. ст. - в 63,4% и 64,2% случаев соответственно. При этом ВГД снизилось в среднем на 63,4% от исходного уровня в исследуемой группе и на 64,2% в контрольной; среднее ВГД составило соответственно 22,01 и 20,64 мм рт. ст.

Вместе с тем частота осложнений оказалась существенно выше в контрольной группе по сравнению с исследуемой. Осложнения геморрагического характера отмечены в 21,9% случаев исследуемой группы и в 50,0% контрольной; цилиохориоидальная отслойка в 5,7% и 14,3%; иридоциклит - в 4,9% и 7,1% соответственно. Кроме того, в исследуемой группе не наблюдались такие осложнения, как гипотонический синдром и синдром мелкой передней камеры, тогда как в контрольной группе они составили соответственно 14,3% и 10,7%. Таким образом, общая частота осложнений в исследуемой группе составила 32,5%, а в контрольной - 96,4%, причем в некоторых случаях контрольной группы отмечалось сочетание осложнений. Эти данные подтверждают теоретические предпосылки о том, что ТДЗК по сравнению с операциями, заключающимися в формировании путей оттока в области угла передней камеры, обеспечивает более плавный отток ВГЖ и связано с меньшим риском смещения иридохрусталиковой диафрагмы кпереди.

При сравнении полученных нами результатов с литературными данными нужно иметь в виду следующее.

Вследствие чрезвычайного разнообразия форм и патогенетических механизмов ВГ затруднительно найти в литературе описание результатов лечения группы пациентов, соответствующей исследованной в данной работе.

Исследована группа пациентов, относящихся к наиболее тяжелой категории ВГ - с полной органической блокадой УПК. В литературных источниках при описании групп пациентов с ВГ состояние УПК либо вообще не описывается, либо указывается, что закрытый УПК имеется у незначительной части пациентов, то есть прогноз лечения в исследованной нами группе изначально хуже.

Представляется оправданным сравнение полученных результатов только с результатами фильтрующих операций без манипуляций на стекловидном теле, без применения дренажей и, в идеале, без антиметаболитов. Вместе с тем в литературе последних лет большинство работ по хирургическому лечению ВГ посвящено как раз имплантации различных дренирующих устройств, как правило, с интра - или послеоперационным применением веществ, влияющих на рубцевание.

Различные авторы не всегда пользуются одинаковыми критериями оценки результатов лечения. Наиболее распространены в зарубежной литературе критерии «полный успех» - истинное ВГД не более 21 мм рт. ст. без гипотензивной терапии - и «квалифицированный успех» - истинное ВГД не более 21 мм рт. ст. с гипотензивной терапией либо без нее. Вместе с тем некоторые авторы пользуются другими критериями, например «маргинальный успех» - истинное ВГД не более 25 мм рт. ст. с гипотензивной терапией (D.K. Wallace et al„ 1998).

Обычно потребность в дополнительных вмешательствах расценивается как безуспешность первой операции. Однако для исследуемой тяжелой категории пациентов такой подход представляется не вполне оправданным, поскольку здесь важен не только полученный долговременный результат, но и промежуточный, то есть обеспечение определенного промежутка времени, в течение которого зрительный нерв не подвергается воздействию крайне высокого ВГД и предотвращается быстрое разрушение зрительных функций. При исследуемых тяжелых формах глаукомы повторные вмешательства зачастую неизбежны. Так, D.K. Wallace et al. (1998) в работе, посвященной лечению вторичных глауком у детей, сообщают о 130 различных хирургических вмешательствах, выполненных на 58 глазах.

Итак, обратимся к литературным данным о результатах лечения ВГ с применением операций фильтрующего типа без манипуляций на стекловидном теле, без дренажей и без антиметаболитов. Эти данные очень разнообразны и варьируют от крайне оптимистичных до очень скромных. Н.М. Сергиенко, Н.В. Торчинская (1999,2001) сообщают о результатах разработанной ими микротрепанации лимба при неоваскулярной глаукоме: через 12 месяцев у 67% пациентов было нормальное ВГД без гипотензивных капель, причем в 4-х случаях потребовалась ревизия фильтрационной зоны. В.И. Лапочкин и соавт.(2001) сообщают о нормальном ВГД в 95,1% случаев без терапии и 100% компенсации с гипотензивными каплями через год после лимбосклерэктомии с клапанным дренированием супрацилиарного пространства при рефрактерных глаукомах (при афакии, артифакии, многократно оперированных). В.И.Барашков и соавт. (1999) добились нормального ВГД через 6 месяцев после синустрабекулэктомии с регулируемой фильтрацией в группе из 8 пациентов с неоваскулярной, травматической, увеальной, афакической глаукомой III - IV стадий. В.В. Лузьянина, Г.П. Смолякова (2002) выполняли синустрабекулэктомию с множественными склерэктомиями с помощью радиохирургического аппарата "Surgitron" при неоваскулярной глаукоме и получили нормальное ВГД без терапии в 92,8% случаев через 1 год и в 87,9% случаев через 4 года.

С другой стороны, A.M. Gilvarry et al. (1989) выполняли синустрабекулэктомию на 35 глазах при глаукоме после сквозной кератопластики; в ближайшие 6 месяцев в 32 случаях потребовалась гипотензивная терапия, в течение 3-х лет в 17 случаях были проведены повторные операции (то есть по общепринятым критериям безуспешны 48,6% операций). R.L. Gross et al. (1988) сообщают, что через 9 месяцев после операции успешными оказались только 4 из 15 синустрабекулэктомий, выполненных по поводу глаукомы на афакичных и артифакичных глазах. М.А. Ali et al (1990) применяли синустрабекулэктомию для лечения глаукомы, ассоциированной с синдромом Стюрдж -Вебера; в отдаленном периоде лишь в 2 из 7 случаев было нормальное ВГД без капель; одному из пациентов было проведено три синустрабекулэктомии. Аналогичным образом проводили лечение 18 пациентов с этой же патологией Н.С. Agarwal et al. (1993); в сроки от 1 до 8 лет нормальное ВГД наблюдалось в 11 случаях (61,1%), в трех случаях потребовались повторные операции с применением 5-фторурацила. Авторы называют результат «многообещающим». К более свежим сообщениям относится работа P. Stavron, P.I. Murray (1999) о результатах трабекулэктомии без антиметаболитов у пациентов с увеальной глаукомой. В сроки от 33 до 84 месяцев авторы наблюдали «квалифицированный успех» в 78% случаев и «полный успех» в 53% случаев.

Таким образом, по литературным данным эффективность фильтрующей хирургии без антиметаболитов и дренажей оценивается в очень широких пределах - от 27 до 100%.

Не менее важным вопросом является безопасность хирургического лечения ВГ, то есть риск осложнений. Об этом имеется следующая информация из упомянутых выше и других источников. Н.М. Сергиенко и Н.В. Торчинская сообщают об имевших место осложнениях в 35% случаев. В.В. Лузьянина, Г.П. Смолякова (2002) наблюдали осложнения в 19,5% случаев, причем в контрольной группе, где операция выполнялась обычным инструментарием, частота осложнений возрастала до 79,3%. В.И.Барашков и соавт. (1999) наблюдали синдром мелкой передней камеры в 2 из 8 случаев. Суммарная частота осложнений по данным Н.С. Agarwal е1 а1. (1993) составляет 61,2%.

Анализ полученных результатов и их сравнение с результатами «традиционной» фистулизирующей хирургии в контрольной группе, а также с достаточно разноречивыми литературными данными позволяет сделать заключение о том, что модифицированная микроинвазивная технология ТДЗК является достаточно эффективным и безопасным методом хирургического лечения исследуемых форм ВГ, прежде всего послеоперационной и увеальной, в том числе при терминальной глаукоме с органосохранной целью. Показаниями к проведению данной операции следует считать случаи ВГ с задней камерой средней и большой глубины. Более благоприятные результаты получены при I - II стадиях глаукомы, а также на глазах с эмметропической рефракцией.